Rev. bras. ortop. vol.52 número1

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Osteotomia

artroscópica

de

realinhamento

subcapital

no

tratamento

da

epifisiólise

proximal

do

fêmur

crônica

e

estável:

resultados

precoces

夽

Bruno

Dutra

Roos

∗

_,

_Marcelo

_Camargo

_de

_Assis,

_Milton

_Valdomiro

_Roos,

Antero

Camisa

Júnior,

Ezequiel

Moreno

Ungaretti

Lima

e

Rodolfo

Cavanus

Pagani

UniversidadedePassoFundo,HospitalOrtopédicodePassoFundo,FaculdadedeMedicina,PassoFundo,RS,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem1defevereirode2016 Aceitoem29demarçode2016 On-lineem15dejulhode2016

Palavras-chave: Epífisedeslocada Quadril

Cabec¸adofêmur Artroscopia Crianc¸a

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarosresultadosclínicoseradiográficos,bemcomoascomplicac¸õesda oste-otomiaderealinhamentosubcapitalporviaartroscópicaparatratamentoda epifisiólise proximaldofêmur(EPF)crônicaeestável,relativosaumasérieinicialdepacientes. Con-formeanálisedaliteratura,oestudoapresentaaprimeiradescric¸ãodetécnicaartroscópica dessetipodeosteotomia.

Métodos:Entrejunhode2012adezembrode2014,setepacientesforamsubmetidosà oste-otomiaderealinhamentosubcapitalporviaartroscópicaparatratamentodaEPFcrônicae estável.Aidademédiadospacientesfoide11anosequatromeses.Oseguimentomínimo foideseisa36meses(médiade16,5meses).Ospacientesforamavaliadosclinicamente de acordocomoHarrisHipScoremodificadopor Byrderadiograficamenteconformea classificac¸ãoquantitativadeSouthwickeoânguloepifisio-diafisário.Complicac¸ões pós--operatóriasforamanalisadas.

Resultados: Comrelac¸ãoàavaliac¸ãodoescoreclínicoHarrisHipScoreModificadoporByrd, observou-semédiapré-operatóriade35,8pontosepós-operatóriade97,5pontos(p<0,05). Radiograficamente,cincopacientesforamclassificadoscomograuIIedoiscomograuIII

deSouthwick.Observou-secorreçãomédiadoânguloepifisio-diafisáriode40o_._Não_houve complicaçõespós-operatóriasimediatas.Umpacienteevoluiucomnecroseavascularda cabeçafemoral,semcolapsooucondrólisenoúltimoseguimento(22meses).

Conclusão:AtécnicaartroscópicaapresentadapelosautoresparatratamentodaEPFcrônica eestávelresultouemmelhoriaclínicaeradiográficadospacientesnestasérieinicial.

夽

TrabalhodesenvolvidonaCirurgiadoQuadril,HospitalOrtopédicodePassoFundo(HOPF),PassoFundo,RS,Brasil. ∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:brunodroos@gmail.com(B.D.Roos).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.03.010

(2)

slipped

capital

femoral

epiphysis:

early

results

Keywords: Epiphyses,Slipped Hip

Femurhead Arthroscopy Child

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Thisstudyaimedtoevaluatetheclinicalandradiographicoutcomes,aswellas thecomplicationsofarthroscopicsubcapitalrealignmentosteotomyinchronicandstable slippedcapitalfemoralepiphysis(SCFE).Asindicatedbytheliteraturereview,thisisthe firsttimethistypeofarthroscopicosteotomywasdescribed.

Methods: BetweenJune2012andDecember2014,sevenpatientsweresubmittedto arth-roscopicsubcapitalrealignmentosteotomyinchronicandstableSCFE.Themeanagewas 11yearsand4months,andthemeanfollow-upperiodwas16.5months(6-36).Clinical resultswereevaluatedusingtheModifiedHarrisHipScore(MHHS),whichwas measu-redpre-andpostoperatively.RadiographswereevaluatedusingtheSouthwickquantitative classificationandtheepiphysis-diaphysisangle(pre-andpostoperatively).Complications wereassessed.

Results: ThemeanpreoperativeMHHSwas35.8points,and97.5pointspost-operatively (p<0.05).Radiographically,fivepatientswereclassifiedasSouthwickclassificationgrade

IIandtwoasgradeIII.Themeancorrectionoftheepiphysis-diaphysisanglewas40o_._No immediatepostoperativelycomplicationswereobserved.Onepatientpresentedfemoral headavascular necrosis,without collapseor chondrolysisatthemostrecentfollow-up (22months)

Conclusion: Thearthroscopictechniquepresentedforsubcapitalrealignmentosteotomy inchronicandstableSCFEshowedsatisfactoryclinicalandradiographicoutcomesina 16.5monthsfollow-upperiod.

Introduc¸ão

Aepifisióliseproximaldofêmur(EPF)éadoenc¸amaiscomum no quadril do adolescente, com frequência estimada em 10,8 a cada 100.000 indivíduos.1 _Estudos _recentes _da

bio-mecânica do impacto femoroacetabular (IFA) indicam que pequenasdeformidadesanatômicasquepodemdecorrerda EPFsãopotenciaiscausadorasdedanoscondraisacetabulares permanentes2,3_e_levam_à_osteoartrose_precoce.

Não há consenso com relação à melhor opção de tratamento da EPF, especialmente seconsiderarmos escor-regamentos de alto grau (grau II e III da Classificação de Southwick).4 _Alguns _autores _indicam _o _tratamento _com

fixação in situ nesses casos por tratar-se de procedimento combaixoíndicedecomplicações.Acreditamqueo remode-lamentodadeformidaderesidualdoquadrilduranteo cresci-mentopermitafunçãoadequada.5,6_Outros,_como_os

presen-tes,indicamcorreçãonofocodadeformidade(osteotomiade realinhamentosubcapital)parareduçãoanatômicadaepífise ediminuiçãodoriscodedegeneraçãocondralsubsequente.7

Asprincipaiscríticasdosautorescontráriosaousoda téc-nicadeosteotomiaderealinhamentosubcapitalsãoorisco decomplicac¸ões,comonecroseavasculardacabec¸afemoral (NACF)econdrólise,quepodemvariaraaté28%doscasos.8

Porém,ocrescentenúmerodeestudosnessaáreatem permi-tidoreduzirascomplicações,éfundamentalaobservaçãode detalhestécnicosdepreservaçãodosuprimentovascularda epífiseduranteoprocedimento.7

O objetivo dopresente trabalho é avaliar os resultados clínicoseradiográficos eascomplicac¸õesdaosteotomiade realinhamento subcapital por via artroscópica para trata-mentodaEPFcrônicaeestávelrelativosaumasérieinicial depacientes.

Conformeanálisedaliteraturaexistente,estaéaprimeira descric¸ãodaosteotomiaderealinhamentosubcapitalporvia artroscópicaparatratamentodaEPFcrônicaeestável.

Material

e

métodos

Estudo retrospectivode pacientes queforam submetidos a osteotomia de realinhamento subcapital por via artroscó-picaparatratamentodaEPF,operadosentrejunhode2012a dezembrode2014.ForamincluídospacientescomEPFcrônica (maisdetrêssemanasdeevoluc¸ão,semagudizac¸ãodos sinto-mas),estável,3_de_grau_II_ou_III_de_Southwick,_sem_tratamento

(3)

Proximal

B

A

L

C

CF

Lateral

Distal Medial

Medial

CF D

Figura1–A,imagemtransoperatóriadeartroscopiadequadrilpararealinhamentosubcapitalnotratamentodaEPFcrônica eestávelqueevidenciaaexposiçãodolabrum_(L),_da_cabeça_femoral_(C)_e_do_colo_femoral_(CF)._B,_{caracterização}_de_corte

axialdoquadrilesquerdoqueevidenciaacabec¸afemoral(C),ocolofemoral(CF)eadeformidadetipoCAMEdocolofemoral (D)decorrentedacronicidadedaEPF.

Quantoaosaspectosclínicos,ospacientesforamavaliados préepós-operatoriamentedeacordocomoHarrisHipScore modificadoporByrd(MHHS)apudGuimarãesetal.9

Radiograficamente avaliaram-se os casos nas incidên-ciasanteroposterior de pelve ebatráquio. Para determinar o grau de escorregamento pré-operatório, os critérios de Southwick4_foram_usados_e_os_casos_foram_{classificados}_em

grau I (até 30o_), _grau _II ₍₃₀o _a ₆₀o₎ _e _grau _III _(acima _de 60o_)._O_grau_de_correc¸ão_do_{escorregamento}_também_foi afe-rido,compararam-seasmedidasdoânguloepifisio-diafisário4

(ÂED) pré e pós-operatoriamente na incidência batráquio. Duranteoseguimento,a presenc¸adenecroseavascularda cabec¸afemorale/oucondrólisefoianalisada.

Ométodoestatísticoempregadoparaanálisedasvariáveis pareadas(MHHS,ÂED)foiotestedeWilcoxon,considerado estatisticamentesignificativoquandop<0,05.

Técnica

cirúrgica

Nessescasos,anestesiageralcombloqueiodonervofemoral éusada.Oexamefísicodoquadrilcomopacientesob anes-tesiaéfeitoparaavaliarpassivamenteoarcodemovimento bilateralmente.

Opacienteécolocadonaposic¸ãosupinaemmesa radio-transparente.Nãousamosmesadetrac¸ãoortopédicadevidoà necessidadedemaiormobilidadedoquadrilparaasmúltiplas manobras transoperatórias. A pelve é levemente inclinada paraoladocontralateraleusa-seumcoximradiotransparente sobahemipelveaseroperada.

As referências anatômicas são demarcadas com caneta apropriada.Umalinhaverticalapartirdaespinhailíaca ante-rossuperior é delimitada em direc¸ão ao centro da patela. Demarca-seabordaanterior,posterioreproximaldotrocanter maiordofêmur.Osportaissãoposicionadoscomassistência de fluoroscopia. O primeiroportal estabelecidoé o médio--anterior (MAP),que é o da câmera.Subsequentemente, o

médio-anteriorproximal(PMAP),queéodetrabalho,é esta-belecido emlocalizac¸ãoque permita acessoparalelo à fise proximaldofêmur.

A abordagem artroscópica que usamos para o reali-nhamento subcapital é a extracapsular,10 _que _segue _o

acesso ao compartimento articular periférico descrito por Sampson.11

Comomembroaseroperadoemposiçãoneutraeapóso estabelecimentodosportaisartroscópicos,faz-seadissecção dacápsulaarticularanterioredomúsculoiliocapsular,com radiofrequênciaeshaveratéobtençãodeexposiçãoadequada. Faz-seentãoacapsulotomiaemTnocolofemoral,quepode serestendidaconformeanecessidade.Aseguir,faz-sea cap-sulectomiaatéqueseobtenhaexposiçãoadequadadaregião anterior da metáfise e epífise do fêmur proximal, em sua extensãomédio-lateral.Comaradiofrequênciaprocede-seà aberturalongitudinaldoperiósteoeaseudescolamentojunto aocolofemoral,oquepermiteformarumflapretinacularem conjuntocomaepífise(fig.1).

Após exposição adequada faz-se a osteocondroplastia femoraldatransiçãocolo-cabeça,quepermiteressecçãoda deformidadetipoCAMEformadapelacronificaçãodaEPFe melhoridentificação dafise (fig.2). Emgrausmaisseveros deescorregamento,podesernecessáriaarotaçãoexternae a extensão domembro para exposição da placa epifisária. Aosteotomiaéfeita 2mmdistaisàfise(parafacilitar pos-teriorencurtamentodocolo)comosteótomocurvoespecífico emdiferenteslocaisdaplacaepifisáriaatécompletaseparação da epífise eda metáfise. Todos os pacientes apresentavam placaepifisáriaaberta,nãohouvedificuldadesduranteesse momentocirúrgico(fig.3).

(4)

C

CF Lateral

Lateral

Distal Medial

Medial

Posterior C

CF

Figura2–A,imagemtransoperatóriadequadrilesquerdoapósosteocondroplastiadocolofemoralparacorreçãoda deformidadetipoCAMEqueevidenciaacabeçafemoral(C)eocolofemoral(CF).B,caracterizaçãodecorteaxialdoquadril esquerdoqueevidenciaacabeçafemoral(C)eocolofemoral(CF)apósosteocondroplastiadocolofemoralparacorreção dadeformidadetipoCAME.

Proximal

B

A

OC

CF

Lateral

Distal Medial

Medial

CF

FC

Figura3–A,imagemtransoperatóriadequadrilesquerdoqueevidenciaocolofemoral(CF)eoosteótomocurvo(OC) duranteosteotomiadocolononíveldafisedecrescimento.B,caracterizac¸ãodecorteaxialdoquadrilesquerdoque evidenciaacabec¸afemoral(C),ocolofemoral(CF),afisedecrescimento(FC)eoosteótomocurvo(OC)posicionado paraosteotomiadocolo.

Porfim,faz-seamanobradeabduçãoerotaçãointernado quadrilparareduçãodaosteotomia(fig.5).Umparafuso6.5 esponjosoderoscaparcialéusadoparafixaçãopercutânea (figs.6–8).

Parareduzirorisco denecroseavascularda epífise pro-ximaldofêmuréfundamental,nomomentodaosteotomia docolo,queseeviteodirecionamentodoosteótomoparao retináculoposterossuperior(quecontémosramosterminais daartériacircunflexamedial)eaartériaretinacularinferior (quesedirecionaàepífiseporforadotecidoretinaculardo colodofêmurnoligamentomedialdeWeitbrecht),quenão sãovisualizadosduranteaartroscopia.Damesmaforma,o encurtamentodo colo femoral e a ressecçãoadequada da neoformaçãoósseaposteromedialsãofundamentaispara evi-tartensionamentoexcessivodosvasosduranteamanobrade reduçãodaosteotomia.

Pós-operatoriamente, mantemos o paciente internado durante 24 horaspara observac¸ão de suaevoluc¸ão clínica.

Usamos Naproxeno durante 30 dias para prevenção de ossificação heterotópica e orientamos o uso de mule-tas sem apoio do membro inferior operado pelo mesmo período, sem restrições ao arco de movimento doquadril. Aos 30 dias de pós-operatório fazemos exames radiográfi-cos de controle, quandoapoio total do membroinferior é permitido.

Resultados

(5)

Proximal

B

A

CA

CF

Lateral

Distal Medial

Medial

C CF

CA

Figura4–A,imagemtransoperatóriadequadrilesquerdoqueevidenciaocolofemoral(CF)eacuretaartroscópica(CA) durantecuretagemdocolofemoralparaencurtamentodeleeressecc¸ãodaneoformac¸ãoósseaposteroinferior.

B,caracterizac¸ãodecorteaxialdoquadrilesquerdoqueevidenciaacabec¸afemoral(C),ocolofemoral(CF)eacureta artroscópica(CA).

Lateral Medial

CF

Figura5–Caracterizaçãodecorteaxialdoquadrilesquerdo queevidenciaacabeçafemoral(C)eocolofemoral(CF) apósreduçãodaosteotomia.

Quanto à avaliac¸ão radiográfica, classificaram-se pré--operatoriamenteconformeSouthwick4_cinco_pacientes_como

grau II e dois como grau III. Observou-se ÂED4

pré--operatóriomédiode51,2o_(DP₌_12,4,_variac¸ão_de₃₂o_a₆₈o₎_e

pós-operatório médio de 11,2o _(DP₌_5,1, _variação _de ₆o _a 18o_),_com _correção_{pós-operatória}_média_de ₄₀o_. Observou--se diferença estatisticamente significativa (p<0,05) na comparaçãodasaferiçõesradiográficaspréepós-operatória doÂED4₍_tabela₁_).

Nãoseobservaramcomplicac¸õespós-operatórias imedia-tas.Umpaciente(caso2)evoluiucomNACFaos60diasapós acirurgia,semcolapsooucondróliseatéoúltimoseguimento (22meses).Essecasoapresentavaumagrandeneoformac¸ão ósseaposteromedial nocolofemoral,quejulgamostersido ressecadainsuficientemente.

Discussão

A EPF é a doenc¸a mais comum no quadril do ado-lescente, com frequência estimada em 10,8 a cada 100.000 indivíduos.1 _Estudos _recentes _da _biomecânica _do

IFAindicamquepequenasdeformidadesanatômicasdo qua-drildecorrentesda EPFsãopotenciais causadorasdedanos condraisacetabularespermanentes2 _e_levam_à_osteoartrose

precoce.

Odeslocamentoanterossuperiordametáfisefemoral oca-sionadopeloescorregamentoleveoumoderado(classificac¸ão deSouthwick)4_leva_à_IFA_tipo_CAME_e_gera_lesão_progressiva_da

Tabela1–Representaçãodoscasosoperados,descriçãoemédiadasaferições

Paciente Sexo Idade(meses) Lado Seguim(meses) MHHSPré-op MHHSPós-op ÂEDpré-op ÂEDpós-op Complic.

1 M 147 E 36 30,8 93,5 62 18

2 M 130 D 22 30,8 93,5 42 6 NACF

3 M 132 D 20 34,1 100 54 8

4 M 133 E 12 37,4 97,9 56 12

5 F 134 E 10 38,5 97,9 68 18

6 M 135 E 10 41,8 100 32 11

7 F 146 E 6 37,4 100 45 6

Média 136,7 16,5 35,8 97,5 51,2 11,2

(6)

Figura6–Pacientemasculino11anos.Dornoquadrildireitohaviadoismeses,deambulavasemmuletas.RIquadril bloqueada,flexão80o_._A_e_B,_radiografias_{pré-operatórias}_que_evidenciam_EPF_à_direita_grau_II_de_Southwick,_ÂED₅₄o_.

CeD,radiografiaspós-operatóriascom20mesesdeseguimento,queevidenciamcorrec¸ãodadeformidade,ÂED8o_.

Figura7–Pacientefeminina,12anosedoismeses.Dornoquadrilesquerdohaviaummês,deambulavasemmuletas.RI quadrilbloqueada,flexão90o_._A_e_B,_radiografias_{pré-operatórias}_que_evidenciam_EPF_à_esquerda,_grau_II_de_Southwick,_ÂED

45o_._C_e_D,_radiografias_{pós-operatórias}_com_seis_meses_de_seguimento_que_evidenciam_correc¸ão_da_deformidade,_ÂED₆o_.

junc¸ãocondrolabraldevidoàforc¸adecisalhamentoexcessiva sobre essa estrutura. Já na EPF severa, o mecanismo bio-mecânico degenerativo é de IFA tipo PINCER, visto que a grandedeformidadegeracompressãoefalhaprimáriadolábio

acetabular,alémdelesãoemcontragolpedacartilagem pos-teroinferiordoacetábulo.8

Leunigetal.2 _evidenciaram_lesões_labiais_e_condrais

(7)

Anterior X X Proximal Posterior Distal

∗

Figura8–Aspectodasincisõesfeitasqueevidenciaos portaisartroscópicos(X)eaincisãoparafixac¸ãopercutânea docolofemoral(*).

tratamentocirúrgico comatécnicade luxac¸ãocirúrgica do quadril eobservaram que essas lesões ocorriam quando a metáfisefemoralestavaaonívelouultrapassavaalinhada epífise. Damesma forma,Sink et al.,12 _com _a _mesma

téc-nica,demonstraramapresenc¸adelesõesintra-articularesem 39pacientescomEPF,34labiaise33condrais.

OprocedimentooriginaldeDunnparatratamentodaEPF, descritoem1964,consistiaemosteotomiatrapezoidal pro-ximal docolo femoral paraposterior reduc¸ão efixac¸ão do escorregamento.13_Seus_resultados_foram_publicados_pela

pri-meira vezem 1978, com 78 quadris tratados(25 agudos e 48crônicos)eevoluc¸ãodenovecasosparaNACF(duas necro-sescompletasdaepífise).14

Ganz et al.15 _descreveram _o _uso _da _técnica _de _luxac¸ão

cirúrgicadoquadrilnaosteotomiadeDunnmodificada (osteo-tomiaderealinhamentosubcapital)notratamentodasEPFde altograu.4_Conforme_os_autores,_a_abordagem_permite_acesso

aoquadrilepreservaosuprimentovascularepifisárioea ade-quadaressecçãodaneoformaçãoósseaposteromedialdocolo femoral,alémdereduçãosatisfatóriadaepífise.Comisso,e alcançadoo objetivoderestauraçãoda anatomiadofêmur proximalcomtécnicaquediminuaoriscodeNACF.15

Leunigetal.16 _publicaram_os _primeiros_resultados_dessa

técnicaem2007,com30quadristratadosemmédiade segui-mento de 55 meses. Desses, 24 casos foram considerados escorregamentoscrônicosenãofoiobservadaevoluc¸ãopara NACF.Doiscasos(6,66%)foramreoperadosporfalhadafixac¸ão comparafusos.Ziebarthetal.7_também_avaliaram

retrospec-tivamenteessa técnicaem40 pacientes,divididosemduas coortesdecentrosdistintoscomseguimentomédiode5,4e 2,2anos.Houvenormalizac¸ãodoânguloalfaedoângulode escorregamentoemtodososcasosenãoseobservou-seNACF oucondrólise.7

Outrosautorespublicaram os resultados dousoda téc-nicadescritaporGanzeapresentaramummaiornúmerode complicac¸ões.Sankaretal.,17 _em_estudo_{multicêntrico}_que

avaliou27pacientescomEPFinstável3_em_seguimento_médio

de22,3meses,observaramquatropacientes(15%)com neces-sidadedereoperaçãoporfalhadafixaçãoesetecasos(26%)de NACF.Amédiadeevoluçãopós-operatóriaparaosteonecrose

foide21,4semanas,ospacientesquenãoevoluíramparatal complicac¸ãoapresentaramescoreclínicodedor significati-vamentemenoremaiorsatisfac¸ãopós-operatória.17_Upasani

etal.18_apresentaram_os_resultados_de₄₃_pacientes_tratados

com essa técnica, 60% dos casos eram portadores de EPF instável,3_40%_considerados_agudos_e_86%_{classificados}_como

escorregamentosevero.4_{Observaram-se}₂₂_{complicac¸ões}_em

16pacientes,com15reoperaçõesporNACF,falhadafixação eluxaçãopós-operatóriadoquadril.Emdoispacienteshouve necessidadedeindicaçãodeartroplastiatotaldoquadril.

Dois autores nacionais relataram o tratamento artros-cópico da EPF crônica-agudizada (instável).3 _Akkari _et _al_.19

apresentaramosresultadosdecincocasosartroscópicos tra-tadoscomosteotomiatrapezoidal,commédiapré-operatória doânguloepifisio-diafisário4_de₈₂o_e_{pós-operatória}_de₁₄o_e comumcasoqueevoluiuparaNACF.19_Dobashi_et_al_.20

apre-sentaramumrelatodecasodeumpacientede12anosem quefoifeitotratamentoartroscópicodeosteotomiadocolo femoral descrita como tipo Dunn e obteve-se correc¸ão do escorregamentode70o_para₃₀o_.

Osautoresdopresentetrabalhoapresentamumaopc¸ão àstécnicasclássicasderealinhamentosubcapitalpara trata-mentodaEPFcrônicaeestável3_que_permite_acesso_adequado

à articulaçãodoquadril ereduçãoadequadado escorrega-mento, alémdavantagem teóricaderápidareabilitaçãodo paciente.Otempodeevoluçãodoescorregamentonãoéfator limitanteparaaaplicaçãodessatécnica,porémaindicamos somenteemcasoscomplacaepifisáriaaberta.

Conformeanálisedaliteratura,estaéaprimeiradescric¸ão deosteotomiaderealinhamentosubcapitalporvia artroscó-picaparatratamentodaEPFcrônicaeestável.Reiteramosque, previamenteàtécnica artroscópicadescrita,éfundamental que o cirurgião tenha adequado treinamento em artrosco-piadequadril,alémdeexperiêncianaosteotomiasubcapital aberta, devido às múltiplas dificuldades técnicas do trata-mentoproposto.

Conclusão

A técnica artroscópica apresentada pelos autores para tra-tamentodaepifisióliseproximaldofêmurcrônicaeestável resultou em melhoria clínica e radiográfica dos pacientes nesta série inicial, com seguimento médio de 16,5 meses. Observou-seumcasodeNACF,semcolapsooucondróliseaos 22mesesdeseguimento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

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