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UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE PSICOLOGIA
HÁBITOS DE SONO E ESTRATÉGIAS FACILITADORAS DO ADORMECIMENTO EM CRIANÇAS DE IDADE ESCOLAR
ESTUDO COM CRIANÇAS E PAIS
Andreia Ribeiro
MESTRADO INTEGRADO EM PSICOLOGIA SECÇÃO DE PSICOLOGIA CLÍNICA E DA SAÚDE
Núcleo de Psicologia Clínica da Saúde e da Doença 2013
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UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE PSICOLOGIA
HÁBITOS DE SONO E ESTRATÉGIAS FACILITADORAS DO ADORMECIMENTO EM CRIANÇAS DE IDADE ESCOLAR
ESTUDO COM CRIANÇAS E PAIS
Andreia Ribeiro
Dissertação orientada pela Professora Doutora Margarida Custódio dos Santos
MESTRADO INTEGRADO EM PSICOLOGIA SECÇÃO DE PSICOLOGIA CLÍNICA E DA SAÚDE
Núcleo de Psicologia Clínica da Saúde e da Doença 2013
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Agradecimentos
À Professora Doutora Margarida, pelos conhecimentos transmitidos, pelo apoio, pelas palavras de encorajamento, por me ter feito ir sempre mais além,
À Professora Elisabete pelo seu contributo fundamental,
À Patrícia Januário pelas palavras de encorajamento e compreensão,
À Inês Mendes pela amizade constante, pelo carinho e motivação,
Às minhas amigas e irmãs, Mara e Patrícia, para quem eu estive tão ausente,
Aos meus pais, pela paciência, pelo amor, e por me terem permitido concluir este curso,
Ao João, por todo o carinho e compreensão, meu companheiro de todas as horas,
À minha equipa de trabalho pela compreensão, apoio e incentivo, sem o qual não teria sido possível terminar esta dissertação.
Dedico este trabalho ao meu Pai, que nunca baixou os braços e não desistiu de acreditar em mim, por todas as noites de sono que lhe tirei. Pai, conseguimos!
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Resumo
O sono é uma necessidade básica e um importante determinante do desenvolvimento físico, cognitivo e emocional da criança.
Este estudo surge da revisão de literatura e da escassa informação sobre as crenças infantis acerca do sono, surgindo no seguimento da dissertação de Januário (2012) que destacou a importância das estratégias adormecimento na qualidade de sono da criança. Deste modo, este estudo visa compreender a forma como as crianças em idade escolar percebem e reconhecem as estratégias de adormecimento que utilizam e que significações têm sobre as mesmas.
Assim, a amostra foi recolhida na Escola de Ensino Básico da Flamenga, situada no Concelho de Loures, e no Externato Champagnat, situado no Concelho de Lisboa. Numa primeira fase participaram 303 pais, que responderam a um questionário sociodemográfico, preencheram o Children´s Sleep Habits Questionnaire (Owens, 2000, adaptação portuguesa de Silva, 2011) e o Questionário de Hábitos de Sono, elaborado para este estudo. Na segunda fase deste estudo, foi aplicado o Sleep Self Report a todas as crianças sendo que posteriormente foram seleccionadas aleatoriamente 45 crianças a quem foi realizada uma entrevista semiestruturada que pretendia compreender quais as estratégias por elas utilizadas para adormecer. Finalmente, recolheu-se informação sobre as crenças das crianças acerca das estratégias parentais para a promoção do adormecimento.
Dos resultados, 12% dos pais desta amostra referem acreditar que os seus filhos têm algum problema de sono, sendo que indicam as 22 horas como média de hora de deitar e que os seus filhos dormem em média 9 horas por noite. 22% Das crianças inquiridas consideram ter problemas de sono. Os resultados indicam pouca correlação entre as respostas de pais e crianças. Enquanto os pais dizem que os seus filhos raramente procuram suporte na hora de adormecer, a maioria das crianças refere procurar suporte na hora de adormecer, recorrendo também bastante a estratégias de distracção e relaxamento. A maioria considera que as melhores estratégias que os pais poderão empregar se reportam a suporte (e.g. companhia, carinho, levar para a sua cama) como meio facilitador do adormecimento dos seus filhos.
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Abstract
Sleep is a basic need and is an important determinant of the physical, cognitive and emotional development of children.
This study arises from the literature review and the few studies about children's beliefs about sleep, emerging of the study of Januário (2012) which reported the importance of strategies of falling asleep. This study aims to understand how the school-aged children perceive and recognize the strategies they use to fall asleep.
Thus, the sample was collected in the Primary School of Flamenga, located in Loures, and Externato Champagnat, located in Lisbon. Initially, in the first phase were involved 303 parents who answered a sociodemographic questionnaire, completed the Children's Sleep Habits Questionnaire (Owens, 2000 Portuguese adaptation of Silva, 2011) and the Sleep Habits Questionnaire, developed for this study. In the second phase of this study, we applied the Sleep Self Report to all children and were subsequently randomly selected 45 children whom we performed a semi - structured interview which was designed to explore what strategies they use for falling asleep. Finally, information was collected on children's beliefs about the parenting strategies for promoting sleep.
12% of the parents indicate that their children have sleep problems, that they sleep 9 hours by night and that the estimated time to go to sleep is 10pm. 22% of the children which were asked, referred that they believe having some kind of sleep problem. The results show little correlation between the answers of parents and children. Most children say they seek support in sleep time, using also quite distraction strategies and relaxation. The majority believes that the best strategies that parents can use report to support (attendance, affection, take to their bed) as a facilitator in falling asleep to their children.
iv Índice Geral Agradecimentos ... i Resumo ... ii Abstract ... iii Índice Geral ... iv
Índice de Quadros ... vii
1. Introdução ... 1
2. Enquadramento Teórico ... 3
2.1. Definição de sono ... 3
2.2. Aspectos fisiológicos do sono – diferenças entre a criança e o adulto ... 4
2.3. Determinantes do sono ... 5
2.4. Compreensão do sono na infância ... 7
2.5. Perturbações do sono na infância ... 11
2.5.1. Estratégias de adormecimento e a sua relação com as perturbações do sono 15 3. Metodologia e Objectivos... 17
3.1. Objectivos Gerais e Específicos ... 17
3.2. Tipo de Estudo ... 17
3.3. Instrumentos de Recolha de dados ... 18
3.3.1. Questionário Sociodemográfico ... 18
3.3.2. Children’s Sleep Habits Questionnaire ... 18
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3.3.4. O Sleep Self Report ... 20
3.3.5. Entrevista Semiestruturada ... 21
3.4. Procedimento de Recolha de Dados e Análise de Resultados ... 23
4. Resultados ... 25
4.1. Resultados do questionário sociodemográfico ... 25
4.2. Resultados referentes ao objectivo 1) Identificar hábitos e qualidade de sono referidos pelos pais ... 25
4.2.1. Children’s Sleep Habits Questionaire ... 25
4.2.2. Questionário de Hábitos e Rotinas de Sono ... 30
4.3. Resultados referentes ao objectivo 2) Identificar hábitos e qualidade de sono referidos pelas crianças ... 32
4.3.1. Sleep Self Report ... 32
4.4. Resultados referentes ao objectivo 3) Comparar respostas dos pais e das crianças 33 4.5. Resultados referentes ao objectivo 4) Explorar as estratégias de adormecimento das crianças ... 34
4.5.1. Análise da Entrevista Semiestruturada ... 34
4.6. Resultados referentes ao objectivo 5 - Percepção de estratégias parentais referidas pelas crianças na promoção do adormecimento ... 44
5. Discussão de Resultados ... 46
6. Conclusão ... 50
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Anexos – Suporte Informático
Anexo I – Consentimento Informado
Anexo II – Instrumentos Utilizados
Anexo III – Outputs Estatísticos
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Índice de Quadros
Quadro 1: Consistência Interna do Children’s Sleep Habits Questionaire e do Sleep Self
Report ... 21
Quadro 2: Children’s Sleep Habits Questionaire - Considera que o seu filho tem algum problema de sono? ... 26
Quadro 3: Children’s Sleep Habits Questionaire – Consistência Interna, média dos scores, mínimo e máximo ... 26
Quadro 4: Resultados do teste t para 2 amostras emparelhadas (Children’s Sleep Habit Questionaire) ... 27
Quadro 5: Children Sleep Habits Questionaire “Comportamento antes de adormecer” 28 Quadro 6: Children Sleep Habits Questionaire – Frequências (%) “Comportamento durante o sono” ... 29
Quadro 7: Children Sleep Habits Questionaire – Frequências (%) “Acordar durante a noite” ... 29
Quadro 8: Questionário de hábitos e rotinas de sono: Onde adormece a criança (Frequências) ... 30
Quadro 9: Questionário de Hábitos e Rotinas de sono - O que faz a criança para adormecer (Frequências) ... 31
Quadro 10: Sleep Self Report – Frequências (%) ... 32
Quadro 11: Correlação entre as respostas da criança e dos pais (CSHQ e SSR) ... 33
Quadro 12: Percepção das dificuldades de adormecimento (“quando te deitas dormes logo?”) ... 34
Quadro 13: Estratégias para adormecimento (“o que fazes para dormir?”) ... 35
Quadro 14: Vinhetas de Estratégias de Adormecimento – Ver Televisão ... 37
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Quadro 16: Vinhetas de Estratégias de Adormecimento – Utilização de objecto securizante ... 39 Quadro 17: Vinhetas de Estratégias de Adormecimento – Pais lerem um livro ... 40 Quadro 18: Vinhetas de Estratégias de Adormecimento – Centração de Pensamentos Positivos ... 41 Quadro 19: Vinhetas de Estratégias de Adormecimento – Cama dos pais ... 41 Quadro 20: Vinhetas de Estratégias de Adormecimento – Ler livro ... 42 Quadro 21: “Percepção de estratégias referidas pelas crianças na promoção do adormecimento” – a exploração das estratégias referidas pelas crianças para a ajuda parental no adormecimento ... 44
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1. Introdução
Esta dissertação foi elaborada no âmbito do Mestrado Integrado em Psicologia, no núcleo de Psicologia da Saúde e da Doença, da Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa.
Tem como principais objectivos identificar hábitos de sono em crianças em idade escolar, referidos pelas mesmas e pelos seus pais, bem como avaliar as suas estratégias de adormecimento e as suas significações acerca das mesmas. Tem também como objectivo identificar quais as estratégias parentais promotoras do adormecimento indicadas pelas crianças, permitindo assim extrair um panorama geral sobre a compreensão que as crianças têm sobre o sono e mais especificamente sobre as estratégias de adormecimento.
A revisão de literatura no âmbito deste tema indica a importância da investigação sobre o sono infantil em várias categorias tais como o desenvolvimento físico da criança, a regulação do humor, da cognição e da própria interacção da criança com a sua família. Ainda assim, quando a pesquisa incide sobre a compreensão infantil do sono, e mais especificamente sobre as suas crenças em relação a estratégias de adormecimento, a literatura é escassa. Este trabalho tem também como objectivo contribuir para o conhecimento sobre o sono da criança e também sobre as significações que as crianças têm sobre dormir e sobre adormecer.
Este trabalho encontra-se estruturado em 5 capítulos. O primeiro refere-se ao enquadramento teórico em que será apresentada a revisão bibliográfica que fundamenta esta investigação. Começa por se fazer uma abordagem do sono em termos da sua fisiologia, passando pela sua relação com a saúde, os seus determinantes e depois a especificidade do sono infantil e das crenças que existem sobre o mesmo.
O segundo capítulo refere-se à metodologia e objectivos gerais e específicos desta dissertação, em que se incluem também o tipo de estudo, a população a apresentação dos instrumentos de recolha de dados, o procedimento de investigação e o procedimento de análise de dados. No terceiro capítulo encontram-se os resultados apresentados de acordo com os objectivos específicos. Assim, temos os resultados referentes ao objectivo 1) Identificar hábitos e qualidade de sono referidos pelos pais
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das crianças, relativamente ao objectivo 2) Identificar hábitos e qualidade de sono referidos pelas crianças, ao objectivo 3) Explorar estratégias de adormecimento referidas pelas crianças, ao objectivo 4) Identificar estratégias parentais promotoras do adormecimento referidas pelas crianças. No quarto capítulo é realizada a discussão dos resultados, em que estes são discutidos tendo em conta a análise bibliográfica realizada bem como os objectivos do presente estudo, procurando-se retirar as conclusões mais pertinentes e responder às questões iniciais.
Por fim, no quinto capítulo é apresentada a conclusão, em que são apresentadas também as limitações deste trabalho bem como são tecidas as considerações finais e se apresentam as principais implicações deste estudo para o conhecimento sobre o tema alvo.
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2. Enquadramento Teórico
2.1.Definição de sono
O sono é uma condição fisiológica de actividade cerebral, natural e periódica, caracterizada pela modificação do estado de consciência, redução da sensibilidade aos estímulos ambientais, com características motoras e posturais próprias. O sono ocorre em ciclos previsíveis, sendo um estado reversivo (sono-vigília), permitindo estas condições distinguir o sono de estados de perda de consciência patológicos. (Gomes, Quinbones & Engelbardt, 2010; Chokroverty, 2010)
A existência do sono ocorre em praticamente todos os vertebrados, de peixes a mamíferos. Foram identificados dois padrões específicos de EEG associados ao sono – o de movimentos oculares rápidos (rapid eye movement - REM) e sem movimentos oculares rápidos (non-rapid eye movement - NREM). Sabe-se que no adulto, 75% do sono é NREM e 25% é REM – a cada 4 estádios NREM surge um REM formando um ciclo de sono completo. Metade do sono REM ocorre no último terço da noite sendo aí os ciclos REM mais longos (30-50min). Um ciclo REM é seguido de pelo menos 30 minutos de sono NREM, sendo que este último não gera normalmente sonhos complexos, em EEG os ritmos são lentos e de grande amplitude. O sono NREM é o sono de repouso, pois a tensão muscular está reduzida em todo o corpo, o movimento é mínimo e só existe a comando do cérebro para ajustar a posição do corpo. A frequência cardíaca, a função renal e a respiração ficam mais lentas, enquanto os processos digestivos aumentam. Os 4 estádios do sono NREM são progressivos em termos de profundidade do sono, a frequência das ondas cerebrais chega ao seu valor mínimo – 2hz (Stores, 2001; Gleitman, Fridlund & Reisberg, 2003; Gomes, Quinbones & Engelbardt, 2010).
O Sono REM não é a única altura do sono em que se sonha – embora a maior parte dos sonhos aconteçam aqui - também acontecem em sono NREM. Uma explicação do sonho reside na hipótese de “activação/síntese” de Hobson e McCarley (1977) em que os sonhos são associações e memórias do córtex cerebral causadas por descargas aleatórias durante o sono REM. Assim, alguns neurónios são activados produzindo imagens e emoções, tentando o córtex posteriormente sintetizar a informação e produzindo histórias com sentido. No entanto esta teoria não explica como
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é que alguns sonhos produzem histórias com nexo e complexas e também não explica a repetição do mesmo sonho noite após noite. (Stores, 2001)
A função do sono continua a ser explorada. Entre as hipóteses existentes, Mignot (2008), refere o sono como meio de promover/facilitar a conservação de energia, a aprendizagem e a memória através de mudanças na plasticidade cerebral e sinaptogénese, o processo restaurativo de componentes celulares chave da biossíntese de macromoléculas (Mignot, 2008; Maquet, 2001; cit. por Jemmi & O’Connor, 2005).
O sono é uma necessidade vital – pessoas privadas de sono, adormecem mesmo contra vontade, e sabe-se também que a privação total de sono conduz à morte (Stores, 2001; Leitz, 2005).
O sono e a vigília contam com sistemas independentes, porém ligados entre si. Através de um sistema de despertar/vigília e outro de adormecer/sono, que se alternam periodicamente. O ciclo sono-vigília, regido pelo ciclo circadiano, encontra-se relacionado com o fotoperiodismo decorrente da alternância dia-noite e está sob o controlo do núcleo supraquiasmático (NSQ) do hipotálamo. O NSQ funciona como o “relógio” e é responsável pela organização cíclica e temporal do organismo e do ciclo sono-vigília. O NSQ é influenciado pela luz durante o dia e pela melatonina durante a noite. A secreção da melatonina é máxima durante esse período e sua acção no NSQ têm sido implicada no início e manutenção do sono. A necessidade do sono, o seu nível de profundidade e duração, além de hábitos pessoais, é regulada por factores circadianos e factores homeostáticos (Gomes, Quinbones & Engelbardt, 2010).
2.2.Aspectos fisiológicos do sono – diferenças entre a criança e o adulto
Os ciclos de sono sofrem alterações ao longo da vida da pessoa. O recém-nascido deve dormir entre 16/18h por dia (Stores, 2001; Marcelli, 2005; Williams et al., 1964; 1966; cit. Por Ross, Agnew, Williams & Webb, 1968) faseadas em períodos de 3 em 3 horas, sem distinção de dia e noite. Aos 3 meses o bebé dorme em média 15 horas, passando a ter um sono mais longo durante a noite, até 7 horas seguidas, e dormindo menos horas durante o dia. No fim do 1º ano a criança dormirá em média 13 horas, decrescendo para 12 horas de sono até aos 5 anos e passando a uma média de 9 horas
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dos 6 aos 12 anos. O período de sono diurno acaba por desaparecer até aos 4 anos, sendo que algumas crianças mantêm o hábito de dormir a sesta (Marcelli, 2005). A alteração mais profunda no sono das crianças ocorre na duração do sono necessário para poderem funcionar correctamente. Há um decréscimo de 18horas para 8 na adolescência.
Enquanto normalmente num adulto, uma noite de sono com pouca qualidade o deixará sonolento, nas crianças o efeito poderá ser contrário, ficando irrequietas, irritadiças e mais alerta. Já os adolescentes costumam estar sonolentos durante o dia, porque embora a sua hora de deitar seja biologicamente adiada, eles continuam a ter necessidade fisiológica de dormir, no entanto a sua rotina (e.g. escola) pode impedir que isso aconteça. (Stores, 2001; Smedje, Broman e Hetta, 2001)
A evolução do sono prende-se com a diferenciação e organização de fases do sono, menor duração, mas ciclos de sono mais longos. Entre os 3 e os 6 meses, adormecer é muito fácil assim como atingir um sono profundo (Marcelli, 2005), até que se começa a desenvolver um ciclo circadiano e os ciclos de luz e escuridão. Este ciclo circadiano volta a alterar-se no início da adolescência quando a libertação de melatonina é retardada. Durante a infância, os despertares nocturnos são muito frequentes, mas por norma a criança consegue voltar a adormecer sozinha (Busse & Baldini, 1994).
Os ritmos circadianos de acordar-dormir alteram-se completamente até aos 12 meses, passando de uma total indiferenciação para acordado o dia inteiro (excepto uma sesta) e dormir durante a noite toda (Stores, 2001).
Também ao nível dos ciclos REM e NREM, sabemos que uma criança passa 50% do seu sono em REM sendo que este valor decresce para 20% na idade adulta. Os ciclos de sono também são bastante mais curtos nas crianças, em média um ciclo de sono completo numa criança tem 60 minutos, já num adulto o ciclo tem aproximadamente 120 minutos (Marcelli, 2005).
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Segundo o Modelo Transaccional (Coloumbe, 2010; Tikotzky, Sadeh & Hirsch, 2010; Spruyt et al., 2005; Reine et al., 2010; Dodd et al., 2012) o sono infantil é determinado pela relação entre a criança e factores que lhe são externos. Os determinantes de sono envolvem, deste modo, aspectos fisiológicos, culturais, parentais, emocionais e cognitivos da própria criança e do próprio sono.
A cultura tem influência directa na estrutura familiar, nas crenças, nas práticas parentais e rotinas, sendo que serão estes que determinarão o meio da criança e também algumas das suas interacções com o mesmo. Sabe-se que o stress cultural e a biologia podem ter um papel importante no desenvolvimento infantil (Jenni et al., 2005). Os determinantes de sono quer biológicos quer culturais têm um papel major no estabelecimento de normas comportamentais e crenças sobre o sono infantil. Biologia e cultura são duas variáveis interdependentes e por isso muitas vezes impossíveis de separar (Owens, 2005). Os problemas de sono bem como as práticas de sono nas crianças são um bom ponto de análise para verificar a interacção entre a cultura e a biologia, pois grande parte das variáveis que culminam nos problemas de sono é baseada na cultura (Owens, 2005).
Na tentativa de comparar sociedades industrializadas, relacionaram-se as crenças acerca do sono em diferentes países, sendo que os resultados demonstram a importância da cultura (Owens, 2005). A título de exemplo, no Japão a insónia não é considerada um problema – as crianças são encorajadas a dormir pouco, já nos EUA a criança dorme em média 9/10 horas por noite e a insónia é considerada um problema sério. Em Itália os pais preferem que os filhos durmam consigo no mesmo quarto, enquanto censuram os pais americanos que preferem que os seus filhos tenham o seu próprio quarto (Stearns & Rowland, 1996; Liu et al., 2005). Muitos dos problemas de sono das crianças estão também relacionados com práticas culturais que podem ser incongruentes com a biologia ou o desenvolvimento da criança (Steger, 2003; Owens, 2005).
Em relação às características parentais, os resultados de investigação neste âmbito incluem a idade dos pais, as suas habilitações literárias, traços de personalidade, crenças que têm sobre o sono, a vinculação com a criança e o tipo de práticas educativas que utilizam, bem como as características psicossociais desta família (e.g. se estão empregados, se têm uma família unida, se têm uma boa rede de apoio social). Tentando compreender qual a influência das crenças parentais no sono da criança, Tikotzky e
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Shaashua (2011) recrutaram famílias ainda durante a gravidez, utilizando uma metodologia em que combinaram questionários e métodos de medição do sono, pretendendo demonstrar a ligação entre os factores parentais e o sono da criança. Analisando os resultados obtidos, confirmaram que as cognições da mãe eram muito influentes e inferiram ainda a importância de reflectir sobre as dificuldades dos pais e também o envolvimento parental nas rotinas do sono dos seus filhos (Tikotzki e Shaashua, 2011).
As características da criança integram factores como a idade da criança, o sexo, o desenvolvimento cognitivo, o temperamento, o tipo de vinculação que tem com os pais, a sua saúde física e mental e o funcionamento geral desta criança (Coloumbe, 2010). Assim, não pode ser encarado cada determinante de forma individual mas sim como um sistema de interacções que ocorrem de forma recíproca entre si e que influenciam o sono da criança (Coloumbe, 2010; Sadeh & Anders, 1993; Morrell & Steele, 2003).
É importante perceber que, as crenças que a criança tem sobre o sono, irão influenciar a forma como esta se comporta perante o mesmo, e torna-se imperativo percepcionar como compreendem as crianças o sono a fim de se poder estudar a forma como estas lidam com o mesmo.
2.4.Compreensão do sono na infância
As crianças percepcionam o sono como um fenómeno fisiológico, ligado ao corpo e às suas funções (Januário, 2012). Posto isto, é muito importante compreender que outras concepções estas têm sobre o seu corpo e como as interpretam, para que se possa compreender o valor de cada processo físico na sua compreensão de cada fenómeno. Assim, crenças sobre saúde e doença são importantes para entender a percepção que as crianças têm do sono e dos seus problemas, pois são questões fisiológicas que nos permitirão compreender de que modo processa uma criança a informação.
Nos anos 40 e 50 foi introduzida a ideia de doença infantil como um acontecimento traumatizante, associada a depressão, ansiedade, problemas de
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comportamento e regressão desenvolvimental. (Prugh, 1971 cit. por Barros, 2003). No entanto, estudos com crianças portadoras de doença crónica mostram que a vivência da doença não está necessariamente relacionada com problemas de comportamento, problemas emocionais, ou perturbações de desenvolvimento (Varni & Wallander, 1988 cit. por Barros, 2003).
A doença produz sensações internas que tornam alguns processos físicos até ali desconhecidos mais presentes e os processos de tratamento inerentes criam a necessidade da compreensão da mesma (Palomo, 1995 cit. por Barros, 2003). Para as crianças, a forma como percebem a saúde e a doença depende do seu desenvolvimento cognitivo (Koopman et al., 2004; Hense et al., 2011; Bysse et al., 2010; Barros, 2003).
A teoria da construção das crenças infantis sobre a doença, saúde e morte obedece aos mesmos fenómenos do conhecimento do mundo físico e social, definidos por Piaget (Barros, 2003).
Assim, Bibace e Walsh (1979) referiram como primeiros estádios, correspondente ao Pré-operatório, o Fenomenismo, em que a doença é definida em termos de experiência sensorial externa associada com a doença por contiguidade espacial ou temporal mas sem relação lógica com a mesma, em segundo o Contágio, em que a doença é definida em termos de pessoas, objectos ou acontecimentos exteriores, e sem definir a relação entre estes e a doença. No período Operatório, incluem-se os dois seguintes estádios, a Contaminação, a definição de doença já contém sintomas múltiplos, o locus da doença é a superfície do corpo, mas com referência a processos internos que se percepcionam externamente, e a Interiorização em que a doença é localizada no interior do corpo e a sua definição centra-se nos processos de interiorização. No período Formal, existem dois outros estádios, o Fisiológico, em que a compreensão da doença em termos de estruturas e funções internas cujo mau funcionamento se manifesta exteriormente em sintomas que podem ser múltiplos e diversificadas, e o Psicofisiológico em que continua a explicar a doença em termos de funcionamento fisiológico interno, mas existe a consciência de uma etiologia alternativa, isto é, de origem psicogénica ligada a pensamentos e sentimentos (Barros, 2003).
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Koopman e colaboradores (2004) levaram a cabo um estudo para perceber como era processado o conhecimento infantil acerca da doença. Deste modo, basearam-se na teoria de Bibace e Walsh (1979) para desenvolver o modelo TEC – trough the eyes of children, numa tentativa de descrever a perspectiva infantil sobre a doença. Na primeira fase - “Invísivel”, compreendendo idades desde os 0 aos 2 anos, e sendo coincidente com o estádio Sensório-Motor de Piaget, a criança não se preocupa com o porquê, como, o quê, mas faz uma associação “fico doente quando vou à rua”. Na segunda fase - “Distância”, dos 2 aos 7 anos, coincidente com o período pré-operatório, a doença é definida por coisas externas, há um pensamento mágico e alguma dificuldade em diferenciar o próprio corpo do mundo exterior, “quando deixam a janela aberta entra vento que me põe constipado”. Na fase - “Proximidade”, ainda no pré-operatório, a criança desenvolve a noção de contágio “quando me aproximo de alguém doente também fico doente”. Na fase - “Contacto”, dos 7 aos 11 anos, durante o operatório concreto, a criança desenvolve o conceito de germe e por isso também o de contaminação, “há bichinhos onde tocas, quando tocas nesses bichos ficas doente”. A fase de - “Internalização”, ainda no operatório concreto, “quando tosses, os germes ficam no ar e alguém os respira e fica doente. Depois tu também ficas”. Na fase - “dentro do corpo”, dos 11 anos em diante, coincidente com o estádio operatório formal, “quando tenho germes, as células brancas combatem-nos e se elas perderem fico doente”. Finalmente a fase - “Mente e corpo” em que “posso ficar doente de muitas formas, às vezes uma gripe não é assim tão má, depende de como nos sentimos.” (Koopman et al., 2004).
Koopman e colaboradores referem ainda que quanto maior a escolaridade dos pais maior a consciência dos filhos sobre a saúde sendo que, também as crianças de classes socioeconómicas mais elevadas são mais independentes nas suas atitudes de saúde. Quanto maior o controlo que a criança tiver na sua saúde mais elaborada será a sua significação de doença (Koopman et al., 2004; Hense et al., 2011)
Sabe-se também, que as crianças tendem a basear o seu comportamento em experiências passadas. De um modo geral, para uma criança, ter saúde é ser feliz, ser activo, sentir-se bem, ausência de dor, desempenhar actividades promotoras de saúde (e.g. lavar os dentes, praticar desporto). Quando questionadas sobre o que as torna saudáveis, muitas referem a dieta saudável, comer fruta e vegetais, fazer desporto e dormir bem. Para as crianças, fumar, comer alimentos maus, a poluição ambiental,
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álcool, ir ao médico e violência englobam comportamentos ou situações prejudiciais à saúde (Koopman et al., 2004; Hense et al., 2011).
Sabe-se hoje que as crenças erradas sobre o sono aumentam o risco de patologia (Koopman et al., 2004; Hense et al., 2011). Embora não haja consenso sobre o que determina as crenças infantis sobre o sono, demonstrou-se que existe correlação entre as crenças dos pais e filhos (Dodd et al., 2012; Tikotzky & Shaashua, 2011; Sadeh et al., 2007; Owens, J., Stahl, J, Patton, A., Reddy, U., & Crouch, M., 2006). Crianças cujas mães têm crenças disfuncionais também tendem a ter crenças disfuncionais. Assim, Dodd e colaboradores (2012) apuraram que as crenças disfuncionais das mães estão relacionadas com os problemas de sono dos filhos mas o contrário também é plausível, os problemas dos filhos podem influenciar as crenças das mães. Crianças que exigem mais atenção durante a noite são identificadas como mais difíceis pelo pai, sendo os hábitos de sono dos filhos igualmente um descritor da sua personalidade para o pai (Sadeh et al., 2007). A preponderância das crenças das mães sobre as dos pais poderá acontecer devido a um menor envolvimento do pai na hora de deitar o filho, ou uma menor externalização emocional (Dodds et al., 2012).
Num estudo realizado por Januário (2012) sobre as crenças das crianças acerca do sono, foi utilizada uma entrevista semiestruturada a crianças em idade escolar para investigar quais as suas crenças sobre o sono. A grande maioria das crianças baseou a sua explicação do sono centrando-se em sintomas e sensações gerais concretas, referindo que ter sono é “estar muito cansado”, “é não estar com energia, “é não ter força”. Muitos referiram também um conjunto de sintomas físicos associados ao sono e.g. “é doer os olhos” e também sinais exteriores “ficar com olheiras”.
De um modo geral, nesse estudo as crianças referem que dormir serve para descansar o corpo. Ainda nesta categoria algumas crianças referem o descanso da mente e.g. “para as pessoas descansarem umas horas e não pensarem em mais coisas”. Um número muito significativo referiu, sem conseguir explicar, que dormir servia para ter saúde, ter energia e crescer e.g. “porque faz bem, temos mais saúde” “dormir serve para crescer”. Estas crianças centram-se muito em factores fisiológicos para explicar o sono e relacionam-no com um período em que se sonha e.g. “é quando se sonha. Sonham e podem reflectir o seu dia na cabeça”. Este estudo concluiu que as crianças nesta fase de desenvolvimento, utilizam especialmente esquemas concretos e as suas
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experiências pessoais para interpretar e descrever a realidade, justificando assim que o descrevam através de sintomas e sinais externos que elas próprias sentem quando têm sono (Januário, 2012).
Assim, tendo como base aquilo que as crianças pensam, é muito importante quando se tenta compreender e alterar hábitos de vida de algumas crianças, conhecer bem o seu desenvolvimento cognitivo, especialmente do grupo alvo, sendo impressionante a similaridade de crenças interculturais (Owens, 2005). As crianças também encaram a saúde como multidimensional, complexa, biológica, psicológica, social e espiritual (Bak & Piko, 2006).
2.5.Perturbações do sono na infância
A hora de deitar parece ser uma altura particularmente conturbada. Pode estar associado com a tensão entre o confronto pais/criança, punição ou experiências desagradáveis, incluindo o medo do escuro, medo de adormecer ou ansiedade relacionada com eventos do dia-a-dia (Mendes, Fernandes & Garcia, 2004). Esta situação é comum e faz parte do desenvolvimento normal da criança, particularmente entre os 2 e os 6 anos. Nesta idade a criança está em plena conquista motora, aceitando dificilmente a imposição de ausência de movimento necessária para o adormecer, também o facto de surgirem aqui os primeiros pesadelos fazem com que o sono possa tornar-se inquietante sendo que a criança chora e reclama um objecto contrafóbico (luz acesa, objecto securizante) (Marcelli, 2005).
A parentalidade também tem um papel preponderante no risco de perturbação do sono infantil. O termo parentalidade refere-se a um conjunto complexo de comportamentos, deveres, papéis, expectativas, cognições e emoções relacionadas com acarinhar, cuidar, formar e educar. A maior parte dos pais com queixas a nível de problemas de sono dos seus filhos, queixa-se especialmente da dificuldade da criança em adormecer e de despertares nocturnos que se prolongam no tempo provocando stress na família, deixando-a perturbada (Sadeh, Tikotzky e Scher, 2009). Sabe-se que os problemas do sono têm elevada co-morbilidade com problemas do comportamento, de
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aprendizagem e mesmo perturbações do desenvolvimento como défice de atenção, depressão, hiperactividade e défice cognitivo (Sadeh, Tikotzky e Scher, 2009).
Vários estudos referem que entre 20 a 40% das crianças da infância à adolescência têm problemas de sono considerados significantes por si ou pelos seus pais (Mindell, 1993; Davis, Parker, & Montgomery, 2004; Adair & Bauchner, 1993; Owens, 2005; Owens, 2004; Waumans et al., 2010; Januário, 2012).
Determinar a etiologia de uma perturbação do sono numa criança pode ser difícil e exige muitas vezes um trabalho em equipa, bem como conhecimento sobre o sono nas crianças e o seu desenvolvimento cognitivo e emocional. (Werner, Molinari, Guyer, & Jenni, 2008) Os pais são informadores preciosos, já que ninguém conhece a sua criança melhor que eles (Hamilton, 2009). Problemas de sono severos têm uma ocorrência mais elevada na adolescência, relacionado com a incapacidade de adormecer a horas adequadas e desfrutar de uma boa noite de sono (Hamilton, 2009)
As perturbações do sono são classificadas em dissónias e parassónias (American Academy of Sleep Medicine, 2001).
As dissónias definem-se como desordens associadas ao adormecimento e à manutenção do sono. Dentro das dissónias encontram-se as perturbações do sono intrínsecas – aquelas que têm causas fisiológicas; perturbações do sono extrínsecas – aquelas têm origem externa, por exemplo ambiental; e finalmente perturbações do ritmo circadiano em que a perturbação se associa ao tempo em que o sono ocorre. As
parassónias são perturbações fisiológicas que se relacionam com o sono em si e não
estão associadas com o desenvolver ou manter do sono (American Academy of Sleep Medicine, 2001).
Entre as perturbações de sono infantil mais referidas na literatura, dentro das
dissónias encontram-se a higiene do sono desadequada; resistência ao deitar; as
dificuldades em adormecer seja no início ou durante a noite, sonolência diurna, os medos nocturnos, dificuldade em acordar e despertares nocturnos. Dentro das
parassónias os mais referidos em crianças em idade escolar são o sonambulismo,
terrores nocturnos, pesadelos e perturbações respiratórias. (American Academy of Sleep Medicine, 2001; Owens et al., 2000).
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A higiene do sono diz respeito a ter rotinas adequadas (Owens et al., 1999). Exemplos de rotinas de sono são, escovar os dentes, receber um beijinho dos pais na hora de deitar, vestir o pijama, deitar-se e adormecer. A higiene do sono desadequada é a perturbação das actividades consistentes com a manutenção da boa qualidade do sono e boa funcionalidade diária. (American Academy of Sleep Medicine, 2001). Muitas vezes as crianças não têm uma boa higiene do sono, isto é, adormecem fora da sua cama (e.g. adormecer no sofá), ou adormecem na sua cama a assistir televisão, consomem bebidas energéticas, não têm um horário de deitar nem regras definidas. A higiene do sono engloba também os padrões de sono como, o tempo que demora a adormecer, o número de vezes que acorda durante a noite e a duração do sono (Mindell et al., 2008).
A resistência ao deitar, a criança recusa permanecer na cama, grita, agita-se, levanta-se de novo e só depois de um período de “luta” acaba por adormecer (Marcelli, 2005) Esta resistência a deitar-se acaba por se traduzir num adormecimento conturbado e tardio. Um estudo de Mindell e colaboradores (2008), realizado com 1473 pais de crianças com idades compreendidas entre os 0 e os 10 anos, revela que deitar tarde ou ter o cuidador presente quando se adormece pode contribuir para o desenvolvimento de problemas de sono. Se a criança se deita tarde, vai acumulando a perda de horas de descanso, que se irá reflectir no seu desempenho cognitivo, na sua disposição geral e capacidade funcional.
Os medos nocturnos são comuns desde o início da infância (Busse & Baldini, 1994). As crianças podem mesmo ter aversão a ficar sozinhas no seu quarto e insistirem permanentemente para ir para o quarto dos pais. À medida que crescem, o conteúdo dos medos vai-se alterando, inicialmente envolvem o ambiente que as circunda (sombras, barulhos), depois objectos imaginários (fantasmas, monstros) e o escuro. Mais tarde os medos envolvem a sua própria saúde, o medo que algo aconteça aos pais. Na maior parte das crianças, estes medos exigem algum conforto por parte dos pais mas acabam por desaparecer ou tornar-se menos presentes. Os medos devem ser explorados e as suas causas percebidas (Stores, 2004). Estes medos podem assumir formas mais extremas como a fobia de deitar em que a criança entra em pânico assim que se aproxima a hora de adormecer. Essas crianças acabam por pedir a presença dos pais, para além de luzes acesas e objectos securizantes. Os medos nocturnos estão associados com terrores nocturnos e são mais frequentes entre os 2 e os 3 anos de idade (Marcelli, 2005).
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Acordar durante a noite é normal em qualquer idade, e entre os 6 e os 12 meses a criança deve aprender a adormecer sozinha (Coloumbe, 2010). O problema surge quando a criança não consegue auto-acalmar-se e necessita sempre de uma presença confortante no quarto. Os despertares nocturnos são comuns entre as crianças e é difícil distinguir o normativo do patológico. Assim, são tidos em conta critérios como a idade da criança, a frequência (e.g. quantos despertares por noite e por semana), a duração, a percepção que os pais têm desses despertares como problemáticos e o comportamento dos pais em resposta aos despertares nocturnos. (Gaylor, Burnham, Goodlin-Jones, & Anders, 2005 cit. por Coloumbe, 2010; Higley & Dozier, 2009 cit. por Coloumbe, 2010; Mindell et al., 2006; Richman, 1981cit. por Coloumbe, 2010).
Coloumbe (2010) refere que 31% das crianças em idade escolar acordam durante a noite e solicitam intervenção dos pais, 3% acordam duas vezes por noite e 2% acordam 3 ou mais vezes. A maioria dos pais reportaram que os despertares nocturnos duram menos de 15 minutos, 16% afirmam que duram até 44 minutos e 4% afirmam que duram mais de 45minutos (NSF, 2004 cit. por Coloumbe, 2010). Crianças que recebem atenção dos pais quando acordam durante a noite têm maior probabilidade de voltar a acordar e não se conseguirem acalmar sozinhas (Gaylor et al., 2005 cit por Coloumbe, 2010; Mindell et al., 2008). O ambiente de sono deve ser condutor ao adormecimento, a cama deve ser confortável e o espaço familiar. Deve ter uma temperatura adequada, deve ser escuro e silencioso, não estimulante, não ter associações negativas (sítio onde é castigado). As rotinas de sono devem ser encorajadas, horas de deitar e acordar consistentes, adormecer sozinho sem os pais no quarto, evitar excitação antes de se deitar e exercício físico tardio, não consumir bebidas energéticas ou fazer sestas tardias, não fazer grandes refeições antes de deitar.
No campo das parassónias, os terrores nocturnos são um comportamento alucinatório nocturno. A criança grita bruscamente, com olhar de espanto e demonstra-se muito assustada. Não reconhece nada à sua volta. (Marcelli, 2005) Os terrores nocturnos ocorrem em sono profundo (NREM), pelo que as crianças não conseguem recordar aquilo com que sonharam, apenas se sentem extremamente assustadas e desorientadas. A diferenciação do terror nocturno para pesadelos, reside na fase do sono em que acontecem, sendo que os pesadelos acontecem em sono paradoxal (REM), o que permite à criança recordar o sonho quando acorda. Cerca de 30% das crianças em idade escolar tem pesadelos (Coloumbe, 2010). Pesadelos podem ser observados a partir dos
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2 anos, e estão relacionados com o desenvolvimento cognitivo da criança, mais especificamente o desenvolvimento da permanência do objecto em associação com a imaginação da criança (Coloumbe, 2010, Marcelli, 2005). É mais frequente no inicio da noite pelo que poderá causar medo de adormecer (Marcelli, 2005).
Os efeitos dos distúrbios do sono prendem-se com dificuldades cognitivas e emocionais, problemas de humor e comportamento, dificuldades de concentração e atenção, irritabilidade, agressividade e hiperactividade (Mendes, Fernandes & Garcia, 2004; Breslau, Roth, Rosenthal, & Andreski, 1996).
A perturbação de sono da criança tem repercussões em toda a família. Por vezes os pais ficam assustados e equacionam que o problema de sono pode estar associado a outra doença. Mães de crianças com problemas severos de sono são descritas como mais irritáveis, preocupadas com a sua própria saúde e pouco afectuosas com as crianças, usando mais punição física (Mendes, Fernandes & Garcia, 2004). Um estudo de Mendes, Fernandes e Garcia (2004) demonstrou que o impacto dos problemas de sono da criança é intensificado pelos seus efeitos no sono dos pais que demonstram fadiga diária, perturbações de humor e afectando o desempenho parental.
Há várias formas de os pais reduzirem os problemas associados ao deitar e acordar dos filhos (Mendes, Fernandes & Garcia, 2004). Para começar, as rotinas de deitar deverão ser consistentes, deve haver um encadeamento de eventos nocturnos como jantar, tomar banho, ouvir uma história e brincar, aproveitando o momento em que a criança está totalmente relaxada para dormir (Henderson & Jordan, 2010). Estas rotinas em conjunto com o ambiente do quarto devem favorecer um espaço e momento para adormecer. Desde o início da infância a criança não deve ser habituada a ser embalada, passeada ou acompanhada para adormecer (Henderson & Jordan, 2010).
2.5.1. Estratégias de adormecimento e a sua relação com as perturbações do sono
Quando um bebé nasce, depende exclusivamente do seu cuidador, desenvolvendo à medida que cresce, aptidões de confronto. Assim, o desenvolvimento de estratégias de adormecimento poderá representar uma forma de aptidão de confronto,
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e ser muito importante não só para o sono em si, que poderá ser mais reparador, mas também no futuro, poderá ter implicações sobre a capacidade de o jovem/adulto se adaptar e auto-regular-se.
Em relação a comportamentos antes de dormir Owens (1999) desenvolveu um estudo que visava avaliar as consequências de assistir televisão como estratégia de adormecimento e concluiu que o índice de perturbação de sono nestas crianças era bastante mais elevado já que estas não usufruíam de uma experiência de relaxamento antes de se deitarem. Para além disso acabavam por perder tempo de sono que seria importante para o seu funcionamento cognitivo no dia seguinte. Borja e Morrel procuraram também apurar quais as estratégias parentais que mais poderiam ajudar as crianças a adormecer. Conseguiram assim perceber que o conforto verbal e social parecia ser bastante úteis para ajudar uma criança a adormecer, contrariamente ao conforto físico (e.g. embalar) e que a autonomia da criança para adormecer deveria ser estimulada desde muito cedo de forma a reduzir a probabilidade destas desenvolverem problemas de sono. (Cortina-Borja & Morrel, 2002; Mindell et al., 2008)
Cortina-Borja e Morrel fizeram ainda uma referência bastante importante sobre o balanceamento de estratégias. Com o decorrer de vários estudos, múltiplos autores foram evidenciando que as estratégias a adoptar para encorajar a criança a adormecer sozinha, deveriam excluir o conforto físico dado pelos pais. Cortina-borja e Morrel vieram demonstrar que o conforto físico desde que comedido pode ser bastante importante, quer para a criança que é confortada quer para os pais que sentem que demonstraram aos seus filhos que os amam e cuidam. (Cortina-Borja & Morrel, 2002)
Importante de referir que, os estudos já existentes sobre as estratégias parentais de promoção do sono têm-se centrado quase exclusivamente no sono em bebés ou crianças até aos 3 anos, e não foi encontrado na literatura nenhum estudo sobre estratégias de adormecimento bem como estratégias parentais de promoção do sono em crianças de idade escolar, com excepção do estudo de Januário (2012).
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3. Metodologia e Objectivos
3.1. Objectivos Gerais e Específicos
Tendo em conta a escassez de informação sobre esta faixa etária, esta investigação tem como objectivo geral o conhecimento sobre as estratégias de adormecimento que as crianças em idade escolar utilizam, quer no início quer no decorrer da noite. Assim, foram definidos os seguintes objectivos específicos:
1. Identificar hábitos e qualidade do sono referidos pelos pais das crianças; 2. Identificar hábitos e qualidade do sono referido pela criança;
3. Comparar as respostas dos pais e das crianças;
4. Explorar as estratégias de adormecimento das crianças;
5. Explorar as crenças das crianças sobre as estratégias parentais de promoção do adormecimento.
3.2. Tipo de Estudo
Tendo em conta os objectivos referidos, o estudo que se apresenta é misto, com utilização de metodologia quantitativa e qualitativa. Os métodos quantitativos permitem predizer, explicar e compreender relações causais, procurar relações recíprocas, diferenciar grupos, permitindo ao mesmo tempo prever relações e interacções (Turatos, 2004). Os métodos qualitativos são ideais na compreensão e descrição de fenómenos, permitindo identificar variáveis em presença e inventariar factos (Turatos, 2004). A metodologia mista pressupõe a recolha, análise e integração de dados quantitativos e qualitativos para responder a um conjunto de questões. A adopção de uma metodologia mista, permite-nos um olhar mais abrangente e profundo sobre o conhecimento do sono infantil, porque nos permitirá encontrar causas e relações entre as nossas variáveis mas também poderemos compreender e descrever os resultados que obtivemos.
Este é um estudo transversal, pois a medição foi feita num único momento sem acompanhamento posterior da criança, é um estudo descritivo pois o nosso objectivo foi analisar, avaliar e registar os dados sem interferir, e também exploratório pois foram
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estabelecidos critérios, métodos e técnicas para a elaboração da pesquisa, visando obter informação sobre o objecto em estudo orientando para a formulação de hipóteses.
Constituiu a população deste estudo uma amostra de 181 mães e 122 pais, tendo mais de 50% idades compreendidas entre os 31 e 40 e entre os 41 e 50 respectivamente (Anexo III). 60% (n=181) das mães e 66% (n=120) dos pais são casados (anexo III). Em escolaridade, 40% (n=180) das mães tem um curso superior e nos pais a maioria (30.8%, n=120) tem o 12º ano, sendo que 29.2% (n=120) tem também um curso superior (anexo III).
Foram utilizados como critérios de selecção: criança ter entre 8 e 10 anos, os pais terem respondido aos questionários e terem assinado o consentimento informado (anexo I). Foi recolhida informação acerca de 132 crianças cuja idade média são os 9 anos, sendo a idade mínima registada 8 anos e a idade máxima 10 anos. A amostra foi recolhida na Escola de Ensino Básico da Flamenga, situada no concelho de Loures e no Colégio Champanhat, em Lisboa. A estas 132 crianças foi aplicado o questionário de auto-relato Sleep Self Report. Desse grupo de crianças foram aleatoriamente seleccionadas 45 que responderam a uma entrevista semiestruturada. Todos os dados excedentes serão utilizados numa fase posterior do projecto de estudo do sono.
3.3. Instrumentos de Recolha de dados
3.3.1. Questionário Sociodemográfico
Na recolha de dados foi contemplado um questionário sociodemográfico para obter informações sobre a idade, o estado civil e a escolaridade. Este questionário apurou também informação sobre com quem vive a criança e sobre o agregado familiar.
3.3.2. Children’s Sleep Habits Questionnaire
Com este questionário desenvolvido por Owens, Spirito e McGuinn (2000) recolheu-se informação estandardizada sobre a hora de deitar, hábitos da criança, sobre o seu comportamento durante o sono, como se comporta quando acorda durante a noite,
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como acorda de manhã, parassónias e se tem sonolência diurna. Os itens individuais, a pontuação total e as subescalas demonstram validade, demonstrando níveis adequados de consistência interna para as amostras comunitária e clínica estudadas por Owens (Owens et al., 2000) com coeficiente alfa de Cronbach, 0.68 e 0.78 respectivamente e uma confiança teste-reteste aceitável de 0.62-0.79. A validação da versão portuguesa de Silva (2011) mostrou também propriedades psicométricas adequadas à investigação sendo que os coeficientes alfa de Cronbach para as várias subescalas variam de 0.35 a 0.75 e a confiança teste-reteste de 0.69-0.87.
O CSHQ consiste numa série de 45 itens, alguns de resposta livre (e.g. hora de deitar; tempo total de sono diário; hora de acordar) e os restantes são respondidos com base numa escala de Likert de 3 pontos em forma de escolha múltipla. Do total dos 45 itens, 33 são consideradas na determinação da pontuação total (“Total Sleep Disturbance Score”), e a sua resposta é dada numa escala de 3 pontos: habitualmente (se o comportamento ocorreu entre 5 a 7 vezes por semana), às vezes (se o comportamento ocorreu de 2 a 4 vezes por semana) e raramente (se o comportamento ocorreu uma única vez ou nunca ocorreu). Existem alguns itens em que a pontuação deverá ser revertida, sendo que as pontuações mais elevadas indicam maiores problemas de sono. Nesta dissertação, esta premissa foi invertida, invertendo-se a pontuação (1 – habitualmente, 2- às vezes; 3 – raramente) pelo que se associam resultados mais elevados a menos problemas de sono.
Além da pontuação total, podem ainda ser considerados oito resultados parciais, agrupados em oito subescalas, abrangendo os domínios das principais perturbações de sono verificadas em idade escolar: Resistência ao deitar, Atraso no início do sono, Duração do sono, Ansiedade relacionada com o sono, Despertares nocturnos, Parassónias, Distúrbios de respiração durante o sono e Sonolência diurna.
Existe uma relação entre este instrumento e o Sleep Self Report - seguidamente apresentado - dado ser possível a comparação de respostas em determinados itens específicos (criança adormece em vinte minutos, criança tem medo de dormir sozinha, criança tem medo de dormir no escuro, dificuldades em levantar de manhã, criança dorme pouco, criança adormece na cama de pais ou irmãos, criança acorda e vai para a cama de alguém, criança vai para a cama sempre à mesma hora, criança parece cansada, criança acorda durante a noite, criança resiste na hora de deitar).
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3.3.3. Questionário de Hábitos e Rotinas de Sono
O Questionário de Hábitos e Rotinas de Sono foi construído especificamente para este estudo e permite obter dados sobre a higiene do sono da criança na perspectiva dos pais. Assim, este questionário para além de focar os aspectos das rotinas relacionadas com os horários de ir para a cama, questiona também sobre como se comporta a criança quando é levada para a cama, o que faz a criança antes de se deitar, onde adormece, o que faz para adormecer, como acorda e qual é o comportamento parental em situação de oposição da criança.
3.3.4. O Sleep Self Report
Trata-se de um questionário que permite avaliar os domínios do sono de forma semelhante ao Children’s Sleep Habits, mas neste caso destina-se a crianças dos 7 aos 12 anos e este pode ser respondido pela própria criança. Este questionário foi traduzido e adaptado para o estudo de Januário (2012). O Sleep Self Report é constituído por 26 itens, divididos em duas partes. A primeira parte inclui “Quem, na tua família, marca a hora de ires para a cama?”, “Consideras que tens problemas de sono?” e “Gostas de dormir?”. A segunda parte contém, “Hora de dormir” (12 itens), “Comportamento de dormir” (7 itens) e “Sono durante o dia” (4 itens), e os itens apresentam-se numa escala de Likert de três pontos, cujas respostas devem ser assinaladas consoante a sua frequência: habitualmente, às vezes e raramente. Este instrumento possibilita obter uma pontuação total, e três subtotais correspondentes aos três grupos “hora de dormir”, comportamento de dormir” e “sono durante o dia”. Tal como no CSHQ, em determinados itens a pontuação deverá ser invertida (itens 4, 5, 6, 8, 11 e 26) de forma a manter a consistência entre resultados mais elevados e mais problemas de sono. Neste estudo essa premissa foi invertida, dado que se atribuiu a pontuação inversa aos itens (1 – habitualmente, 2, às vezes; 3 – raramente), sendo portanto que pontuações mais elevadas indicam menores problemas de sono.
Neste estudo, o Sleep Self Report evidenciou uma consistência interna razoável (α =0.63) (Quadro 1).
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Quadro 1: Consistência Interna do Children’s Sleep Habits Questionaire e do Sleep Self Report
Subescala
Alfa de Cronbach
Mãe Pai Criança (SSR)
Resistência em ir para a cama 0.743 0.756 -
Atraso no Início do Sono - - -
Duração do Sono 0.639 0.619 -
Ansiedade Relacionada com o Sono 0.641 0.732 -
Despertares Nocturnos 0.613 0.719 -
Parassónias 0.682 0.615 -
Distúrbios de Respiração durante o Sono 0.710 0.499 -
Sonolência Diurna 0.721 0.714 -
Total - - 0.634
3.3.5. Entrevista Semiestruturada
A entrevista semiestrurada teve como finalidade explorar as estratégias de adormecimento utilizadas por crianças em idade escolar. Assim, no seguimento da dissertação de Januário (2012) que começou por investigar quais os hábitos e estratégias facilitadoras do adormecimento utilizadas por crianças em idade escolar, tentámos aprofundar o conhecimento sobre essa temática, sendo que neste estudo foi reaplicada a mesma estrutura de entrevista e adicionada a exploração das significações sobre as estratégias de adormecimento através do recurso a vinhetas.
A estrutura desta entrevista inclui as dimensões: 1) compreensão do sono (identificação de sinais e sintomas de sono; causas; explicação do processo de dormir), 2) rotinas e hábitos de sono (identificação da autoridade em relação ao deitar; identificação de rotinas, identificação de atitudes em relação às rotinas), 3) estratégias de adormecimento (percepção do tempo para adormecer; percepção de dificuldades em adormecer), 4) identificação de estratégias para lidar com dificuldades em adormecer e finalmente 5) percepção das estratégias parentais promotoras do adormecimento.
Numa primeira fase, cujos dados recolhidos não serão apresentados nesta dissertação, a entrevista inicia-se com a apresentação de um cartão ilustrado com um
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menino a dormir. Partindo deste cartão, a criança é convidada a falar sobre a temática desta dimensão (1) especificamente como é ter sono, porque é que as crianças gostam ou não de dormir, a razão pela qual as pessoas têm sono, qual a função e o que acontece durante o sono, e as fontes de informação sobre o tema. A apresentação de um segundo cartão no qual uma criança se dirige para o seu quarto servirá para obter informação para a dimensão (2). Começa-se por questionar o que terá acontecido antes de a menina se ter ido deitar, se alguém a mandou para a cama ou se ela terá ido sozinha, e questiona-se como é com a própria criança, com o intuito de identificar os hábitos da criança na hora de deitar. Ainda partindo do cartão mencionado, mostram-se outros cartões, em que em que, isoladamente, se apresentam as seguintes situações: lavar os dentes, comer, jogar à bola, jogar Playstation, ver televisão e ir para a cama dos pais. Apresentando uma imagem de cada vez, pede-se à criança que decida e justifique se considera que o menino deve ou não deve fazer o que consta na figura antes de ir para a cama, sendo também questionado se ela própria o faz ou não. Com isto, pretende-se identificar quais os comportamentos adequados antes de ir para a cama, na perspectiva da criança.
Na segunda fase, cujos dados serão apresentados nesta dissertação, avalia-se a dimensão 4). Assim, mostra-se à criança um cartão com o desenho de uma criança sentada na sua cama com os olhos bem abertos e formula-se a questão “Esse menino já está na sua cama mas ele não consegue adormecer. Isto acontece contigo?” A criança irá responder, sim, não ou às vezes. De seguida serão avaliadas as estratégias de adormecimento utilizadas, questionando-se à criança, o que faz para adormecer.
Numa terceira fase, recorremos à utilização de vinhetas. Depois de percepcionar quais são as estratégias utilizadas pela própria criança, apresentamos novamente o mesmo cartão com um menino que não consegue adormecer e referimos que vamos mostrar algumas estratégias que aquele menino poderia utilizar e gostaríamos de saber qual a opinião da criança sobre as mesmas. Assim, mostramos a vinheta em que a criança está a ver televisão, a vinheta em que está a jogar Playstation, a vinheta em que está a ir para a cama dos pais, a vinheta em que está a agarrar um objecto securizante; a vinheta em que está a ler uma história; a vinheta em que está a escutar uma história contada pelos pais e finalmente a vinheta em que a criança está a pensar “em coisas boas”.
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O recurso a vinhetas pretende ilustrar a questão que está a ser colocada à criança e também encontrar para cada estratégia a taxa de aprovação ou desaprovação, bem como identificar as razões da resposta da criança.
O presente estudo foi submetido a aprovação pelo Conselho de Deontologia da Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa em 2012.
3.4. Procedimento de Recolha de Dados e Análise de Resultados
Inicialmente foi pedida autorização às escolas para podermos realizar um estudo com as crianças e seus pais. Para tal, apresentamos os dados obtidos nos estudos anteriores e explicámos os objectivos do presente estudo. Posteriormente, após ser emitida a autorização, para a recolha de dados foram inicialmente entregues aos pais, envelopes contendo o consentimento informado, e os questionários, o Children’s Sleep Habits Questionaire e o Questionário de Hábitos e Rotinas de Sono. Estes envelopes foram devolvidos fechados pelos pais às professoras e foram recolhidos pelas investigadoras e analisados. Foram seleccionadas as crianças a quem foi dada autorização para participar, e foi providenciada a aplicação em grupo do Sleep Self Report, sendo que esta aplicação foi feita nas salas de aula com o apoio de mais 3 investigadoras, a fim de esclarecer e apoiar todas as crianças que estavam a responder. Para conseguir apoiar as crianças individualmente, esta aplicação foi feita turma a turma, para reduzir o número de crianças a preencherem ao mesmo tempo o questionário e para que pudesse ser feito um despiste de dificuldades que pudessem surgir.
Os dados recolhidos através dos instrumentos relatados foram tratados com recurso ao Statistical Package for the Social Sciences Versão 21 e através da análise de conteúdo das verbalizações das crianças.
Na análise estatística, foi avaliada a consistência interna dos questionários e das suas subescalas através do α de Cronbach. Foi utilizada uma estatística descritiva com recurso a frequências, médias, desvio padrão, mínimos e máximos para recolher informação sobre as respostas dadas aos questionários. Para possibilitar a comparação de opiniões de pais e mães recorreu-se ao teste t para amostras emparelhadas. Sendo
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que também foi avaliada a existência de associação entre duas variáveis nominais dicotómicas (“considera que o seu filho tem problemas de sono?”) recorrendo-se ao teste exacto de Fisher, uma vez que os pressupostos do Qui Quadrado não se verificaram.
Para o estudo da correlação entre duas variáveis de escala ordinal utilizou-se o coeficiente de correlação de Spearman em que os resultados são significativos para p≤0,05.
Na análise de conteúdo, inicialmente procedeu-se à audição e transcrição de todas as entrevistas gravadas em formato áudio, tendo-se posteriormente procedido à leitura das mesmas a fim de obter uma visão global das respostas das crianças. Posteriormente, através da análise das verbalizações, foram identificadas categorias, contendo as unidades de informação mais importantes, sendo que dentro de cada uma dessas categorias emergiram subcategorias que integram as respostas de modo a obter resultados mais específicos.
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4. Resultados
A apresentação de resultados será orientada para os objectivos do presente estudo.
4.1.Resultados do questionário sociodemográfico
Para além da caracterização apresentada aquando da descrição da amostra em termos de idade, estado civil e escolaridade, foram também apuradas variáveis acerca do agregado familiar, e.g. se vive com a criança e com quantos filhos reside. Assim, apurámos que 99.4% (n=179) das mães e 94,1% (n=112) dos pais vivem com a criança, sendo que em média, há duas crianças por agregado familiar (mãe: n=178; pai: n=116) (anexo III).
4.2.Resultados referentes ao objectivo 1) Identificar hábitos e qualidade de sono referidos pelos pais
4.2.1. Children’s Sleep Habits Questionaire
Para este objectivo foi utilizado o questionário Children’s Sleep Habits Questionaire.
Em relação à primeira questão, questiona-se a existência de algum problema de sono na criança, 12% dos pais (pai e mãe) considera que sim (Quadro 2). Através do teste exacto de Fisher concluiu-se pela existência de associação significativa (p<0,0001) entre a opinião do pai e da mãe, isto é, pai e mãe estão de acordo quando à existência de problemática do sono com o seu filho (ver anexo III).
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Quadro 2: Children’s Sleep Habits Questionaire - Considera que o seu filho tem algum problema de sono?
Pais – considera que o seu filho tem algum problema de
sono? Frequência %
Sim 20 12%
Não 142 88%
Total 162 100%
Em média as crianças deste estudo deitam-se às 22h00 durante a semana e dormem 9horas por noite (ver anexo III). Aos fins-de-semana as crianças deitam-se em média às 23h00. A maior parte destas crianças acorda em média 7 minutos durante a noite. Não foram detectadas diferenças estatisticamente significativas nas respostas do pai e da mãe quanto à hora de deitar durante a semana e fim-de-semana, o tempo total de sono, quanto tempo fica acordado nos despertares nocturnos, a hora de acordar durante a semana e fim-de-semana (teste t para duas amostras emparelhadas p>0.05, média da mãe = 21.60; média do pai = 21.64) (ver anexo III).
Quadro 3: Children’s Sleep Habits Questionaire – Consistência Interna, média dos scores, mínimo e máximo
Subescala
Médias dos Scores
Alfa de
Cronbach Min Máx
Mãe Pai Mãe Pai
Resistência em ir para a cama 8.08 7.96 0.743 0.757 6 18
Atraso no Inicio do Sono 1.97 1.97 - - 1 3
Duração do Sono 3.89 3.78 0.639 0.619 3 9
Ansiedade Relacionada com o Sono 5.47 5.39 0.641 0.732 4 12
Despertares Nocturnos 3.65 3.56 0.613 0.719 3 9
Parassónias 8.81 8.50 0.682 0.615 7 21
Distúrbios de Respiração durante o Sono 3.46 3.32 0.710 0.499 3 9
Sonolência Diurna 13.31 13.08 0.721 0.714 8 24
Pela análise do Quadro 3 as subescalas que apresentam maior consistência interna são a Resistência em ir para a cama, Distúrbios de Respiração durante o sono e Sonolência Diurna relativamente às mães, e a Resistência em ir para a cama, Ansiedade
