CAPA E ÍNDICE
ACTA REUMATOLÓGICA PORTUGUESA
ACTA
REUMATOLÓGICA
PORTUGUESA
Vol. XX
N
9
7 3
Abril-Junho 1 9 9 5
ARTHROTEC
^ S i S S ^
ACTA REUMATOLÓGICA PORTUGUESA
(Órgão Oficial d a S o c i e d a d e P o r t u g u e s a d e R e u m a t o l o g i a )
Vol. XX N
87 3 A b r i l - J u n h o 1 9 9 5
índice
E d i t o r i a i s
Editorial
Armando Malcata 59
VIII Congresso P o r t u g u ê s d e R e u m a t o l o g i a
J . A . Melo Gomes 60
Artigo original
A n t i c o r p o s a n t i - e s t r a t o c ó r n e o d o e p i t é l i o do esófago d e r a t o ( " a n t i q u e r a t i n a " )
e f a c t o r e s r e u m a t ó i d e s n a a r t r i t e r e u m a t ó i d e d o a d u l t o
Isabel Abreu, J . A. Melo Gomes, J a i m e C. Branco, René Humbel, J . A. Machado Caetano 61
Artigo de revisão
Exercício e m a s s a ó s s e a
J a i m e C. Branco 71
Caso clínico
Lombalgia de c a u s a m e n o s f r e q u e n t e
Natália Ramos, J . A. Melo Gomes, Carlos Paios, Eduardo Mata, Ricardo Ferreira 79
Artigos d e o p i n i ã o
Opinião
Antonio Castillo-Ojugas 8 3
Alocução d e A b e r t u r a d a s 3.** J o r n a d a s R e u m a t o l ó g i c a s d o Sul e I l h a s
e 3.° Ciclo de E s t u d o s A v a n ç a d o s e m R e u m a t o l o g i a "Dr. Loução Martins"
Manuel Loução Martins J ú n i o r 8 3
Notícias 85
R e g u l a m e n t o s de P r é m i o s e Bolsas 86
Agenda n a c i o n a l 88
Agenda i n t e r n a c i o n a l 88
N o r m a s d e publicação 90
VIII Congresso P o r t u g u ê s de R e u m a t o l o g i a - P r o c e e d i n g s d a s Mesas R e d o n d a s
e R e s u m o s d a s C o m u n i c a ç õ e s Livres e P o s t e r s 9 5
(Official J o u r n a l of t h e P o r t u g u e s e S o c i e t y for R h e u m a t o l o g y )
Vol. XX N
fi7 3 A p r i l - J u n e 1 9 9 5
Contents
Editorials
E d i t o r i a l
Armando Malcata 59
VIII P o r t u g u e s e C o n g r e s s of R h e u m a t o l o g y
J . A . Melo Gomes 60
Original Article
Antibodies t o t h e r a t o e s o p h a g u s s t r a t u m c o r n e u m (anti-keratin antibodies) a n d r h e u m a t o i d
factors i n r h e u m a t o i d a r t h r i t i s
Isabel Abreu, J . A. Melo Gomes, J a i m e C. Branco, René Humbel, J. A. Machado Caetano 61
Introduction: The advantages and restrictions of Rheumatoid Arthritis (RA) serological markers, a role
classi-cally ascribed to the Rheumatoid Factor (RF), are well known.
Lately, new and more sensitive RF assays were introduced, RIA and ELISA, which allowed to reduce the
num-ber of seronegative patients a s well a s to measure other RF isotypes. Recently, other antibodies (Ab) the Ab to
the stratum corneum of rat oesophagus epithelium, so-called "anti-keratin Ab" (AKA), have been reported as a
new marker.
Objective: The aim of this study was to measure by distinct methods, the sensitivity and specificity of the
clas-sical serological markers (IgM RF), to evaluate the IgA and IgG RF isotypes as well as a new marker, the AKA.
Patients and methods: Two hundred fifty-seven patients were studied. Ninety-one with RA and 166 with other
chronic rheumatic diseases (control group).
The IgM RF were evaluated in the RA patients by agglutination (latex and Waaler Rose), EUSA and Nephelometiy.
The IgA and IgG RF isotypes were measured by ELISA in the RA patients a s well as in the control group.
The AKA were assayed by indirect immunofluorescence technique using infixed cryostat sections of the middle
third of rat oesophagus.
Results: In RA patients, the sensitivity of the distinct methods used on IgM RF evaluation was not statistically
different. Fifty-six percent of RA patients react simultaneously to the human and rabbit G immunogloblns and
50.5% have concomitantly the 3 RF isotypes (IgM, IgG and IgA).
With regard to the AKA we found a 44% sensitivity and a 100% specificity. They were detected in 54% of the
patients with IgM RF as well as in 26% of the patients without IgM RF.
Conclusions: We concluded that the RF and AKA are complementary serological markers for the RA diagnosis
and we emphasize the high specificity of the AKA.
Keywords: Rheumatoid Arthritis - Rheumatoid Factors - Anti-keratin Antibodies - Serological markers.
Review Article
Exercise a n d Bone Mass
J a i m e C. Branco 71
Osteoporosis is charaterized by bone mass reduction with a consequent tendency to bone fracture. Bone mass
is influenced by several factors namely physical activity.
The relationship between exercise and bone is well established and demonstrated by the rapid bone loss that
occurs when mechanical load or gravity are absent and by the increase in bone mass when an extra load acts
upon bone.
Acta Reumatológica Portuguesa
CONSELHO EDITORIAL
EDITOR CHEFE (Chief Editor)
EDITOR EXECUTIVO (Executive Editor) EDITORES ASSOCIADOS (Associated Editors)
EDITORES ADJUNTOS (Assistant Editors)
Viuiona T a u a r e s J . C a n a s d a Silva A. Aroso Dias E u g e n i a Simões J a i m e Branco J . A. Melo Gomes J . A. Pereira d a Silva J . C. Teixeira d a Costa J o s é António Silva H e l e n a S a n t o s Ma J o s é Leandro Pedro Gonçalves Rui A n d r é S a n t o s T e r e s a Nóvoa PRESIDENTE VICE-PRESIDENTES SEC.-GERAL SEC.-ADJUNTO
Sociedade Portuguesa de Reumatologia
DIRECÇÃO
Dr. J . A. Pereira d a SUva Dr. Adriano Neto DrB S a r a d e F r e i t a s Dr. A. C. Alves d e Matos Dra Viviana T a v a r e s TESOUREIRO VOGAL REGIÃO SULCENTRO NORTE ILHAS Dr. Cartas M i r a n d a R o s a D ra Cristina Catita Dr. J o r g e Silva Dr. Simões Ventura Dr. Guilherme Figueiredo
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PRESIDENTE Prof. Dr. Mário Viana Queiroz VOGAIS Dr. Rui A n d r é S a n t o s
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CONSELHO CIENTÍFICO
ANATOMIA PATOLÓGICA BIOQUÍMICA CARDIOLOGIA ENDOCRINOLOGIA GASTROENTEROLOGIA HIDROLOGIA IMUNOLOGIAMED. FÍSICA E DE REAB. MEDICINA INTERNA
D rs Odete Almeida
Prof Dr. J . Martins e Silva Prof Dr. Mário Lopes Prof. Dr. Galvão Teles Prof Dr. Guilherme Peixe Prof Dr. Frederico Teixeira Prof Dr. Rui Victorino Dr. Martins d a C u n h a Dr. Monteiro B a t i s t a MEDICINA DO TRABALHO NEUROCIRURGIA OFTALMOLOGIA ORTOPEDIA PATOLOGIA CLÍNICA PEDIATRIA RADIOLOGIA REUMATOLOGIA Dr. A. Meyrelles d o Souto Prof Dr. António T r i n d a d e Prof Dr. C a s t a n h e i r a Diniz Prof Dr. Salis A m a r a l Prof Dr. Pinto d e B a r r o s D r3 Maria J o s é Vieira Dr. J . Covas d e Lima Prof Dr. A. Lopes Vaz
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More investigation is needed to understand how bone recognizes load modifications.
Although! there are some conflicting results in studies regarding exercise and bone mass and the noxious effect
of excessive exercise in female amenorrheic athletes is recognized the beneficial effects of physical activity on
bone are well established.
More investigation is needed in order to identify the appropriate activities to maximize bone mass in young
adults, maintain bone mass during premenopause and minimize bone loss after the menopause.
Keywords: Osteoporosis - Bone m a s s - Physical exercise.
Case R e p o r t
Low Back Pain - An u n c o m m o n c a u s e
Natália Ramos, J . A. Melo Gomes, Carlos Paios, Eduardo Mata, Ricardo Ferreira 79
Although degenerative changes of the spine represent the main cause of low back pain, this manifestation can
occur in other, less frequent and sometimes unsuspected diseases.
The authors present a review, based on a clinical case, about the rheumatological manifestation of bacterial
endocarditis, pointing out that low back pain can be the main manifestation of endocarditis, and that this
diag-nosis should always be considered in patients with previous valvular disease and low back pain of increasing
intensity.
Keywords: Low b a c k pain - Bacterial endocarditis.
Opinion A r t i c l e s
Opinion
Antonio Castillo-Ojugas 8 3
O p e n n i n g a d d r e s s - 3rd R h e u m a t o l o g y M e e t i n g a n d 3 r d Advanced C o u r s e of R h e u m a t o l o g y
"Dr. Loução M a r t i n s "
Manuel Loução Martins J ú n i o r 8 3
News 8 5
G r a n t s a n d Prizes 86
National Agenda 8 8
I n t e r n a t i o n a l Agenda 88
I n s t r u c t i o n s t o A u t h o r s 9 0
VIII P o r t u g u e s e C o n g r e s s of R h e u m a t o l o g y - P r o c e e d i n g s a n d A b s t r a c t s 9 5
EDITORIAIS
EDITORIAIS
Para além dos factores reumatóides,
descober-tos h á j á mais de cinquenta anos, outros
auto-anti-corpos foram identificados n a Artrite Reumatóide
(AR). Entre eles têm merecido particular destaque
os anticorpos anti-queratina - AAQ (dirigidos
con-tra o escon-tracto córneo do esófago de rato), o factor
anti-perinuclear - FAP (dirigido a grânulos
querato-hialinos perinucleares de células da mucosa bucal)
e o anticorpo anti-RASS"
1.
Muito do interesse que o s e u e s t u d o tem
des-pertado prende-se com a possibilidade de poderem
servir como marcadores de diagnóstico e mesmo de
prognóstico, n a AR.
É conhecido que, relativamente aos factores
reu-matóides a s u a sensibilidade é elevada, m a s a s u a
especificidade baixa, para a AR, porquanto podem
ocorrer de forma t r a n s i t ó r i a ou n ã o em diversas
doenças r e u m á t i c a s ou doutros foros.
Contraria-mente, os auto-anticorpos mais recentemente
iden-tificados apresentam, é certo, u m a menor
sensibi-lidade, m a s têm u m a especificidade b e m m a i s
elevada, nomeadamente o anticorpo anti-queratina
(98-100%).
Valores desta ordem permitem pensar n a
utili-dade da identificação destes auto-anticorpos como
critério de diagnóstico de AR, tanto mais que
sur-gem não só n a s formas seropositivas para factores
r e u m a t ó i d e s , como t a m b é m n a s s e r o n e g a t i v a s
(embora nestas com menor frequência).
S a b e - s e , t a m b é m q u e e s t e s a u t o - a n t i c o r p o s
podem ocorrer antes mesmo da doença clinicamente
manifesta, admitindo-se que a s u a presença se
tra-duza n u m risco a u m e n t a d o p a r a o seu
desenvolvi-mento (risco que seria mais elevado nos indivíduos
que, concomitantemente, apresentem factores
reu-matóides)'
21.
Podem t a m b é m s u r g i r em fases precoces d a
doença quando, muitas vezes não é fácil o
estabe-lecimento do diagnóstico, e em que os próprios
cri-térios do ACR terão m e n o r utilidade, dado o s e u
carácter cumulativo
131.
Dada a alta especificidade do AAQ para a AR e,
desde logo, a s u a não identificação n a maior parte
d a s a r t r i t e s seronegativas com a s q u a i s a AR se
pode confundir, podemos pensar que a s u a
identi-ficação poderá ser u m importante contributo para
o diagnóstico, no caso individualmente considerado
e, eventualmente, vir a ser proposto como critério
de diagnóstico e/ou classificação da AR, a exemplo
do que acontece com outros auto-anticorpos
nou-tras doenças auto-imunes.
O prognóstico da AR é muito variável. Dum modo
geral aceita-se que as formas seronegativas para os
factores reumatóides têm u m melhor prognóstico
que a AR seropositiva. Estudos recentes a p o n t a m
para que a AR com factores reumatóides negativos,
m a s com Factor Anti-perinuclear presente, t e n h a
u m comportamento semelhante ao da AR
seropo-sitiva
14'. Este facto, entre outros, leva a que
diver-sos autores venham propondo u m a reclassificação
da AR, por forma a que fossem a p e n a s
considera-d a s com seronegativas, aquelas em que se
verifi-casse a ausência de todos os auto-anticorpos
refe-ridos'
31. Tal classificação teria como consequência a
constituição de subgrupos mais homogéneos
den-tro da AR seronegativa, aspecto importante para o
estudo desta entidade.
T a m b é m a evolução d a AR, é m u i t o variável.
Aceita-se, actualmente, que a intervenção precoce,
antes do estabelecimento d a s lesões cartilagineas
e s u b s e q u e n t e desenvolvimento de erosões é d a
máxima importância para o sucesso terapêutico'
21.
Para se intervir, em tempo útil, h á que tentar
esta-belecer u m diagnóstico precoce e avaliar quais os
doentes com maior probabilidade de desenvolver
doença progressiva. Segundo os dados actuais, os
AAQ parecem associar-se a doença crónica erosiva;
no e n t a n t o a s u a principal utilidade r e s u l t a n ã o
tanto d a identificação dum qualquer subgrupo de
doentes com doença de maior gravidade, m a s da
s u a elevada especificidade, favorecendo o
diagnós-tico precoce e intervenção terapêutica atempada'
31.
Podemos concluir, então, que o estudo destes
auto-anticorpos é de grande interesse e, tal como
escrevem os a u t o r e s do excelente artigo original,
publicado n e s t a revista
151, devem merecer "maior
atenção de quem se dedica ao diagnóstico e
trata-mento dos reumatismos crónicos do adulto".
Armando Malcata
1. Meyer O, Tauxe F, Fabregas et al. Anti-RA 33 antinu-clear antibody in rheumatoid arthritis and mixed connective tissue disease: comparision with antikeratin and antiperi-nuclear antibodies. Clin Exp Rheumatol 1993:11:473-478.
2. Aho K, Palusero T, Kurki P. Marker antibodies of rheu-matoid arthritis: diagnostic and pathogenetic implications. J Rheumatol 1987;14:893-897.
3. Aho K, Kurki P. Seropositive versus seronegative rheu-matoid arthritis - time for a new definition. J Rheumatol
1994;21:388-340.
4. Westgeest A, Boerbooms AMT, J o n g m a n s et al. Antiperinuclear factor: indicator of more severe disease in rheumatoid arthritis. J. Rheumatol 1987;14:893-897.
5. Abreu I, Melo Gomes JA, Branco JC, Humbel R, Machado Caetano JA. Anticorpos anti-estrato córneo do epi-télio do esófago de rato ("anti-queratina") e factores reuma-tóides na Artrite Reumatóide do Adulto. Acta Reum Port 1995;73:61-70.
Editoriais
VIII CONGRESSO PORTUGUÊS
DE REUMATOLOGIA
O Congresso, o que é?
O (um) Congresso Nacional é (deve) ser u m a
mos-tra do d i n a m i s m o e capacidade organizativa dos
vários centros que no País se dedicam à actividade
a s s i s t e n c i a l , de e n s i n o ou de investigação d a
Especialidade-Médica. Pode também constituir u m
polo de agregação dos vários especialistas e
técni-cos paraméditécni-cos relacionados, em t o m o da
especi-alidade e dos objectivos de vária ordem (científica,
económica, educacional, de gestão) q u e lhes são
comuns.
Nesse sentido, fazia j á falta u m Congresso
Português de Reumatologia, após interregno de 3
anos.
E m b o r a se c o n t i n u e m a realizar a n u a l m e n t e
muitas (demasiadas?) reuniões dedicadas ao Ensino
Pós-Graduado de Reumatologia, e s t a s n ã o têm o
âmbito, n e m os objectivos, de u m Congresso
Nacional.
Seria até desejável que os vários c e n t r o s
reu-matológicos nacionais reflectissem u m pouco no
número elevado de organizações e, sob a égide da
S.P.R. que todos r e p r e s e n t a , c o o r d e n a s s e m
ade-quadamente estas actividades. Da nossa parte
esta-mos abertos p a r a esta discussão e coordenação.
Mas voltemos ao Congresso. Após várias
orga-nizações idênticas, estamos agora em condições de
garantir que este Congresso terá a s u a organização
científica i n t e i r a m e n t e a cargo d a Comissão
Científica, que é p a r a tal soberana.
Esta Comissão Científica reuniu j á u m a vez e é
previsível que t e n h a mais d u a s reuniões.
Nela estão r e p r e s e n t a d a s todas a s Unidades e
Serviços de Reumatologia existentes no País à data
da s u a constituição.
Temos pedido a todos os r e s p o n s á v e i s de
Unidades ou Serviços que estejam presentes a estas
reuniões, ou se façam representar, de forma a
evi-tar mal-entendidos e equívocos, sempre
dispensá-veis.
Esta forma de trabalhar, embora consuma mais
tempo e energias de alguns, é o único g a r a n t e de
u m a representação equitativa e j u s t a de todos os
que se preocupam com os aspectos organizativos
do nosso Congresso.
Tal constitui t a m b é m prática c o m u m de todas
a s Sociedades Científicas, que se regem por
princí-pios de democracia interna, dos quais não
abdica-mos.
Organizado com a p o u c a a n t e c e d ê n c i a que o
Calendário Eleitoral d a S.P.R. p e r m i t i u , este
Congresso t e r á fundamentalmente t r ê s vertentes
distintas:
Cientíjica, que n o s proporcionará a exposição a
participantes com conhecimentos práticos relevantes
dos t e m a s que abordam.
Relações Internacionais, através d a presença de
d i s t i n t o s r e u m a t o l o g i s t a s r e p r e s e n t a n t e s d a
Reumatologia Brasileira (Prof. António Carlos
Ximenes) e Espanhola (Dr. G. Herrero-Beaumont),
que muito enriquecerão este Congresso e
permiti-rão o reforçar de ligações institucionais
estrategi-camente importantes.
Social, com u m a m a n h ã dedicada à
dinamiza-ção e divulgadinamiza-ção de grupos de doentes com
diver-sas patologias reumatismais, e também dos Grupos
de Trabalho, formados ou em vias de formação, no
âmbito dos estatutos da S.P.R.
Queiram os Reumatologistas (e os Internos de
Especialidade, força dinamizadora fundamental)
p o r t u g u e s e s c o n s i d e r a r e s t e Congresso como A
Reunião d a Reumatologia P o r t u g u e s a e e s t a m o s
certos que, apesar de todas a s limitações, este "VIII
Congresso Português de Reumatologia" terá o êxito
que todos os Reumatologistas merecem.
J. A. Melo Gomes
Presidente da Comissão Científica do
"VIU Congresso Português de Reumatologia"
ARTIGO ORIGINAL
ANTICORPOS ANTI-ESTRATO CÓRNEO DO EPITÉLIO DO ESÓFAGO DE RATO
("ANTIQUERATINA") E FACTORES REUMATOIDES NA ARTRITE REUMATOIDE DO ADULTO
-LSABEL ABREU. J.A. MELO GOMES, JAIME C. BRANCO, RENÉ HUMBEL. J.A. MACHADO
CAETANO
ARTIGO ORIGINAL
ANTICORPOS ANTI-ESTRATO CÓRNEO DO EPITÉLIO
DO ESÓFAGO DE RATO ("ANTI-QUERATINA") E
FACTORES REUMATÓIDES NA A R T R I T E
REUMATÓIDE DO ADULTO
Isabel Abreu
1, J.A. Melo Gomes
2, J a i m e C. Branco
3, René Humbel
4, J.A. Machado Caetano
5RESUMO
Introdução: São bem conhecidas as vantagens e limitações dos marcadores serolcgicos da Artrite Reumatóide (AR),
papel classicamente atribuído aos Factores Reumatóides (FR) IgM.
A disponibilidade de testes mais sensíoeis como os de RIA e EUSA para a avaliação dos FR reduziu a proporção de
doentes diagnosticados como seronegativos e permitiu a determinação de FR de outros isóttpos.
Recentemente, entre outros anticorpos (Ac), os Ac anti-estrato córneo de esófago de Rato ou Ac anti-queratina (AAQ)
têm sido referidos como um novo marcador.
Objectivo: Este trabalho teve como objectivo a avaliação por vários métodos, na AR, da especificidade e da
sensi-bilidade dos marcadores serológicos clássicos (FR IgM), dos FR de isóttpos IgA e IgG e de um marcador mais recente, os
AAQ.
Doentes e métodos: Foram estudados 257 doentes. Noventa e um com AR e os restantes 166 com outras doenças
retimáticas (DR) crónicas (grupo controlo).
Avaliámos pelos métodos de aglutinação (latex e Waaler RoseJ, método imunoenzímáíico (EUSA) e por nefelometria
nos doentes com AR, os FR IgM e pelo método de ELISA os FR de ísótipos ígA e IgG na AR e no grupo de controlo.
Os AAQ foram pesquisados por imunofluorescência indirecta (IFT) usando como substracto cortes não fixados do terço
médio do esófago de rato.
Resultados: Verificámos não existirem diferenças estatisticamente significativas na sensibilidade dos vários
méto-dos de detecção méto-dos FR IgM em doentes com AR.
Nos doentes com AR 56% tinham reactividade simultânea para as imunoglobulinas IgG humana e de coelho e 50,5%
apresentavam concomitantemente FR dos 3 isóttpos (IgG, IgM e IgA),
No que diz respeito aos AAQ encontrámos uma sensibilidade de 44% na AR e uma especificidade de 100%. Os AAQ
estavam presentes em 54% dos doentes com FR IgM e em 26% dos doentes sem FR IgM no soro.
Conclusões: Este trabalho permite-nos concluir que os FR e os AAQ sâo marcadores serológicos complementares
para o diagnostico de AR, sendo de realçar a elevada especificidade dos AAQ. (Acta Reuma Port 1995;73:61-70).
Palavras-chave: Artrite Reumatóide - Factores Reumatóides - Anticorpos "anti-queratina" - Marcadores Serológicos.
INTRODUÇÃO
Uma das características da Artrite Reumatóide
(AR) é a existência de alterações imunológicas.
Todavia a s u a n a t u r e z a não é ainda inteiramente
conhecida, resultando frequentemente no
apareci-mento e persistência dos Factores Reumatóides (FR)
e outros auto-anticorpos (AAc) circulantes"
1.
Muitos AAc encontram-se associados com
con-siderável especificidade a certas doenças, sendo
uti-lizados como marcadores de prognóstico e de
diag-nóstico
121.
1 Assistente de Investigação. Serviço de Imunologia da Faculdade
de Ciências Médicas de Lisboa.
2 Reumatologista. Responsável pela Unidade de Reumatologia do
Hospital Militar Principal. Lisboa.
3 Reumatologista. Assistente de Reumatologia da Unidade de
Reumatologia do Hospital de Egas Moniz. Lisboa.
' Director do Laboratoire de Biochemie-Immunopathologie du Centre Hospitalier de Luxembourg.
5 Director do Serviço de Imunologia da Faculdade de Ciências
Médicas de Lisboa.
Os FR n a AR e os anticorpos anti-nucleares no
Lupus Eritematoso Sistémico (LES) estão incluídos
nos critérios de diagnóstico para as respectivas
doen-ças
1341. Porém, os FR não estão presentes em todos
os doentes com AR, nem são específicos desta doença.
Além dos FR, outros AAc, potenciais
marcado-res da AR, têm sido descritos: o factor
anti-perinu-clear (FAP) descrito por Nienhuis e Mandema em
1964'
51que é u m Ac que reage com os grânulos
que-ratohialinos das células da mucosa bucal h u m a n a
e os Ac anti-estrato córneo do esófago de rato (Ac
anti-queratina, AAQ) cuja ocorrência em doentes com
AR foi pela primeira vez descrita por Young e col. em
1979
l61. Ulteriormente, numerosos Autores
evidencia-ram também no soro de doentes com AR, Ac capazes
de se ligarem ao estrato córneo do epitélio do esófago
derato
17'
15».
Neste e s t u d o clínico e serológico de v á r i a s
d o e n ç a s r e u m á t i c a s (DR) crónicas avaliámos por
diferentes métodos os FR de vários isótipos e u m
m a r c a d o r serológico m a i s recente, a AAQ cujas
p o t e n c i a l i d a d e s m e r e c e m u m a m a i o r a t e n ç ã o d e q u e m s e d e d i c a a o diagnóstico e t r a t a m e n t o d a s DR c r ó n i c a s . C o m o objectivo s e c u n d á r i o d o t r a b a l h o , c o r r e l a c i o n á m o s a p r e s e n ç a d o s d o i s m a r c a d o r e s s e r o l ó g i c o s e s t u d a d o s e d e c a d a u m d e l e s c o m a v e l o c i d a d e d e s e d i m e n t a ç ã o . DOENTES E MÉTODOS D o e n t e s
Foram estudados u m total de 257 doentes. Noventa e u m com AR, diagnosticados de acordo com os critérios do American College of Rheumatology de 1987 e os res-tantes 166 com o u t r a s DR inflamatórias e não inflama-tórias, que constituíram o grupo de controlo e foram agru-pados do seguinte modo: Outras Conectivites (OC) que incluem o LES e a s Vasculites, a s Espondilartropatias Seronegativas (EASN) que incluem a Espondiiite Anquilosante (EA) e a Artrite Psoriática (AP) e o grupo das Doenças Reumáticas não inflamatórias (DRNI) que inclui a Fibromialgia (FM), a s Artropatias Microcristalinas (AMC) e a Osteoartrose (OA).
A média d a s Idades dos doentes, s e u s valores limites máximo e mínimo b e m como o sexo estão referidos no Quadro I.
F a c t o r e s R e u m a t ó i d e s
Os FR foram avaliados pelos seguintes métodos: Aglutinação
Apenas nos doentes com AR, os FR homólogos foram detectados pelo teste de aglutinação em latex u s a n d o o
"kit" comercial (Rapitex RF; Behring) e os FR heterólogos pelo teste Waaler-Rose (Cellognost RF; Behring). ELISA (Enzyme Linked Immunoabsorbent Assay)
Para o doseamento dos FR IgM e FR IgA homólogos, microplacas de PGET (GOSTAR) foram revestidas com IgG h u m a n a nativa (Baxter) diluída em tampão PBS n a con-centração de 10(tg/ml (100 fil por poço).
Para o doseamento dos FR IgM heterólogos, as placas foram revestidas com IgG de Coelho (Sigma) diluídas no mesmo tampão e à mesma concentração.
Os soros dos doentes bem como os soros padrão foram diluídos de 1:100 para o doseamento dos FR IgM homó-logos e heteróhomó-logos e de 1:50 p a r a o doseamento dos FR IgA, n u m a solução de gelatina em t a m p ã o Tris-NaCl, 0.15M, pH 7.4 e Tween 20 (0,05%).
Como conjugado utilizaram-se anti-soros de Coelho antl-IgM (fragmento Fab'2) e anti-IgA m a r c a d o s com peroxidase (Dako) n a diluição de 1:1000 em tampão de diluição.
O substrato usado foi u m a solução de ABTS (sal dia-mónico de ácido 2, 2' azldo dl 3-etil-benzotiazolidona-6--sulfónico) n u m tampão citrato pH 5.5 adicionado de u m peróxido (perborato de sódio) 5 0 m g / d l . Boehrlnger-Manhein.
Os FR de isótipo IgG foram também quantificados pelo método de ELISA tendo para isso sido utilizado u m "kit" comercial "SELISA IgG Rheumatoid Factor (class specific) código: S9396 da Walker Diagnostics". Este "kit" utiliza como antigénio IgG de Cavalo.
Os FR de Isótipo IgM foram t a m b é m avaliados por nefelometria n u m nefelómetro Behring - BNA. Neste método o antigenic utilizado são IgG H u m a n a s nativas adsorvidas em micropartículas de latex.
Quadro I
Dados demográficos da população estudada
DOENÇA Artrite R e u m a t ó i d e L u p u s E r i t e m a t o s o Sistémico Vasculite Espondiiite A n q u i l o s a n t e Artrite Psoriasica A r t r o p a t i a s Microcristalinas Fibromialgia O s t e o a r t r o s e TOTAL DOENTES F 71 2 7 8 5 2 8 3 7 2 4 182 SEXO M 2 0 4 1 2 0 14 4 3 9 7 5 IDADE (ANOS) M 5 9 . 8 9 3 4 . 4 1 9 6 3 . 2 2 2 3 4 . 9 6 4 8 . 3 1 2 6 8 . 5 4 6 . 2 2 5 6 3 . 3 9 4 + +
±
±
+±
+±
±
DP 12.048 1 5 . 9 9 3 2 1 . 7 9 3 12.088 11.965 11.928 9 . 1 4 7 7 . 4 9 6 VAL. LIMITE MIN -MÁX 3 6 - 8 6 9 - 58 2 2 - 79 1 9 - 6 1 16 - 6 8 4 8 - 8 5 2 7 - 6 6 4 4 - 7 4 DOENTES N 9 1 3 1 9 2 5 16 12 4 0 3 3 2 5 7Isabel Abreu e coi. Anticorpos M a r c a d o r e s d a AR
AAQ
Os AAQ foram pesquisados pelo método da
imuno-fluorescência indirecta usando como substrato cortes não
fixados do terço médio do esófago de Rato (Biosystems).
Os soros dos doentes foram diluídos a 1:10.
O antl-soro conjugado com isotlacianato de
fluores-cceína (FITC) utilizado foi o soro de Cabra
anti-imuno-globulina G da Kallestad, referência n
e139, na diluição
de 1:20.
As lâminas foram observadas num microscópio
equi-pado com epi-iluminação.
Apenas se consideraram positivos os soros dos
doen-tes que apresentavam uma coloração intensa e laminar
restricta ao estado córneo.
Velocidade de Sedimentação
A Velocidade de Sedimentação foi determinada pelo
método de Westergren"
61.
Métodos Estatísticos
Utilizou-se o teste do qui-quadrado para a
compara-ção de proporções e a análise de variância para a
com-paração de médias entre mais de 2 grupos. Neste caso, a
comparação post-hoc entre pares de grupos diagnósticos
foi feita com o teste de Scheffé para correcção em
com-parações múltiplas.
Na comparação entre os diferentes métodos de
deter-minação do FR utilizou-se o teste de Cochran para
medi-ções repetidas no mesmo indivíduo.
RESULTADOS
Esta ligeira diferença não é estatisticamente
sig-nificativa (p < 0,1).
Pelo método de ELISA avaliámos nos d o e n t e s
com AR e n o s grupos controlo, os FR de isótipos
IgM anti-lgG H u m a n a e anti-lgG de Coelho, os FR
IgA anti-lgG H u m a n a e os FR IgG anti-lgG de
Cavalo.
O Q u a d r o III a p r e s e n t a , n a s diferentes DR, o
número de doentes com FR IgM que reagem com a
IgG H u m a n a , e com a m b a s .
Quadro III
FR IgM Anti-lgG H u m a n a e Anti-lgG
d e Coelho
Doença AR LES V A S C EA AP FM OA AMC Nsde Casos 9 1 3 1 9 2 5 16 4 0 3 3 12 IgG Humana 5 7 6 1 1 1 4 3 1 IgG Coelho 5 4 9 1 1 0 4 3 1 IgG Humana + Coelho 51 4 0 1 0 3 1 0AR - Artrite Reumatóide AP - Artrite Psoriática LES - Lupus Eritematoso Sistémico FM - Fibromialgia VASC - Vasculite EA - Espondiiite Anquilosante OA - Osteoartrose AMC - Artropatias Microcristalinas
FR
Os FR de classe IgM foram p e s q u i s a d o s n o s
doentes com AR (n = 91) por diferentes métodos:
aglutinação (latex e Waaler Rose), método
imuno-enzimático (ELISA) e por nefelometria (BNA).
Pelo método de aglutinação, quer pela fixação
do latex quer pelo Waaler Rose, detectaram-se 51
(56%) doentes com FR IgM positivo. Pelo método
de ELISA 57 (63%) e pelo de nefelometria 51 (56%).
(Quadro II).
Quadro II
C o m p a r a ç ã o d e d i f e r e n t e s m é t o d o s d e
d e t e c ç ã o d e FR IgM n a AR
Aglutinação Latex n = 9 1 % 5 1 (56) Waaler Rose n = 91 % 51 (56) ELISA n = 9 1 % 5 7 (63) Nefelometria (BNA) n = 9 1 % 51 (56)Verificámos que a reagir simultaneamente com
as d u a s IgG existem 56% dos doentes com AR, 10%
dos doentes com OC e 5% dos doentes com EASN
e com outras DRNI.
No que se refere aos FR de diferentes isótipos,
IgM, IgA e IgG observámos que n a AR 57 (63%) dos
doentes possuíam FR IgM, 56 (61,5%) FR IgA e 64
(70%) FR IgG.
No grupo d a s OC 7 (17,5%) dos doentes tinham
FR IgM, 5 (12,5%) FR IgA e 10 (25%) FR IgG. Nas
EASN detectaram-se 2 (5%) com FR IgM, 3 (7%) com
FR IgA e t a m b é m 3 (7%) com FR IgG.
Nas DRNI 9 (10,5%) t i n h a m FR IgM, 10 (12%)
FR IgA e 6 (7%) FR IgG.
Analisámos também os padrões de FR
detecta-dos pelo método de ELISA nos doentes com AR. No
Quadro IV estão expressos os resultados obtidos.
Quadro IV
P a d r õ e s de FR n o s 9 1 d o e n t e s c o m AR
FR FR IgM FR IgG FR IgA FR IgM + IgG FR IgM + IgA FR IgA + IgG FR IgM + IgA + IgGNs 2 6 3 6 2 4 4 6
%
2 6,6 3 6.6 2 4 5 0 , 5Quadro VI
Valores d o s FR IgM Anti-lgG d e Coelho
(ELISA)
G r u p o s AR OC EASN DRNI N9d e Doentes 9 1 4 0 4 1 8 5 Média 2 3 3 , 5 2 7 6 1 , 6 7 2 2 , 9 3 9 2 5 , 0 4 Desvio Padrão 2 6 2 , 3 9 4 131,972 6 1 , 8 1 1 6 0 , 1 4 Erro P a d r ã o 2 7 , 5 0 6 2 0 , 8 6 7 9 , 6 5 3 6 , 5 2 3 AR - Artrite Reumatóide OC - Outras Conectivites EASN - Espondilartropatias Seronegativas DRNI - Doenças Reumáticasnão Inflamatórias
De salientar que 46 (50,5%) dos doentes com AR
possuem simultaneamente FR dos 3 isótipos.
D e t e r m i n á m o s a s médias, DP e EP d o s níveis
séricos dos FR IgM anti-lgG H u m a n a e anti-lgG de
Coelho, bem como os dos FR IgA e FR IgG n a AR e
nos grupos controlo, estando os s e u s valores
des-critos nos Quadros V, VI, VII e VIII.
Quadro V
Valores d o s FR IgM Anti-lgG H u m a n a
(ELISA)
G r u p o s AR OC EASN DRNI NB de D o e n t e s 9 1 4 0 4 1 8 5 Média 2 7 4 , 7 7 3 4 2 , 6 1 5 12,476 3 3 , 8 7 3 Desvio P a d r ã o 2 9 3 , 6 0 8 128,016 2 8 , 7 9 9 3 , 1 5 4 Erro P a d r ã o 3 0 , 7 7 8 2 0 , 2 4 1 4 , 4 9 6 10,104 AR - Artrite Reumatóide OC - Outras Conectivites EASN - Espondilartropatias Seronegativas DRNI - Doenças Reumáticasnão Inflamatórias
A análise de variância mostra existirem
diferen-ças estatisticamente significativas (p < 0,0001) nos
valores dos FR IgM anti-lgG H u m a n a e de Coelho
bem como nos valores dos FR IgA e FR IgG, entre
os 4 grupos estudados.
Comparando as médias dos valores dos FR acima
referidos, de c a d a u m dos g r u p o s c o n t r a os r e s
-tantes, a p e n a s se observa u m a diferença
significa-tiva (p < 0,0001) entre os doentes com AR e todos
os grupos n o s FR IgM anti-lgG H u m a n a e IgG de
Coelho.
Quadro VII
Valores d o s FR IgA Anti-lgG H u m a n a
(ELISA)
G r u p o s AR OC EASN DRNI Ne de D o e n t e s 9 1 4 0 4 1 8 5 Média 3 1 1 , 0 4 4 1 0 8 , 5 5 19,146 4 4 , 2 7 1 Desvio P a d r ã o 3 6 5 , 6 8 6 2 9 8 , 4 7 6 4 4 , 5 8 6 9 4 , 0 8 Erro P a d r ã o 3 8 , 3 3 4 4 7 , 1 9 3 6 , 9 6 3 10,204 AR - Artrite Reumatóide OC - Outras Conectivites EASN - Espondilartropatias Seronegativas DRNI - Doenças Reumáticasnão Inflamatórias
Quadro VIU
Valores d o s FR IgG Anti-lgG de Cavalo
(ELISA)
G r u p o s AR OC EASN DRNI Ned e Doentes 9 1 4 0 4 1 8 5 Média 1 8 4 , 7 2 5 4 7 , 1 7 3 1 6 , 8 7 8 17,247 Desvio P a d r ã o 192,476 9 7 , 0 4 4 19,04 2 9 , 7 5 Erro P a d r ã o 2 0 , 1 7 7 15,344 2 , 9 7 3 3 , 2 2 7 AR - Artrite Reumatóide OC - Outras Conectivites EASN - Espondilartropatias Seronegativas DRNI - Doenças Reumáticasnão Inflamatórias
Verifica-se a i n d a u m a diferença significativa
(p < 0,0001) nos FR IgA entre os doentes com AR e
os grupos EASN e DRNI e entre os doentes com AR
e OC (p = 0,0007).
/ s a b e i Abreu e cot Anticorpos M a r c a d o r e s d a AR
No que respeita a o s FR IgG existem t a m b é m
diferenças significativas (p < 0,0001) entre os
doen-tes com AR e os grupos controlo OC e DRNI e entre
a AR e o grupo d a s EASN (p < 0,001).
A média dos valores dos FR das 3 classes (IgM,
IgA e IgG) são sempre b a s t a n t e mais elevados n a
AR que em qualquer dos grupos controlo.
O teste de ELISA mostrou ter a m e s m a
especi-ficidade - 89% - p a r a os diferentes isótipos sendo
a s sensibilidades respectivamente de 6 3 % p a r a os
FR IgM, 6 1 , 5 % p a r a os FR IgA e 70% p a r a os FR
IgG (Quadro IX).
Quadro IX
Sensibilidade e Especificidade d o s FR d e
I s ó t i p o s IgM, IgA e IgG n a AR
Sensibilidade Especificidade FR IgM 6 3 % 8 9 % FR IgA 6 2 % 8 9 % FR IgG 7 0 % 8 9 %
Quanto aos FR IgM detectados por nefelometria
(BNA), n a AR e grupos controlo a média dos seus
valo-res, o DP e o EP estão descritos no Quadro X.
o b s e r v a m - s e diferenças significativas entre a
AR/DRNI (p = 0,0006), a AR/OC (p = 0,0192), e o
grupo das DRNI bem como entre a AR/EASN (p =
0,0079). O grupo da AR apresenta valores bem mais
elevados que os outros.
AAQ
Pesquisámos n a AR e n o s grupos controlo (OC,
EASN e DRNI) a p r e s e n ç a de AAQ d a classe IgG.
(Quadro XI).
Quadro XI
A n t i c o r p o s A n t i - Q u e r a t i n a
G r u p o s AR Seropositivas Seronegativas OC EASN DRNI AAQ Positivos/ Negativos 3 1 / 5 7 9 / 3 4 0 / 4 0 0 / 4 1 0 / 8 5 % 54 2 6 AR - Artrite Reumatóide OC - Outras Conectivites EASN - Espondilartropatias Seronegativas DRNI - Doenças Reumáticasnão Inflamatórias
Quadro X
Valores d o s FR IgM Anti-lgG H u m a n a
(Nefelometria)
G r u p o s AR CC EASN DRNI N9 de Doentes 9 1 4 0 4 1 8 5 Média 2 2 1 , 7 9 1 3 7 , 4 7 5 2 1 , 7 5 6 2 6 , 6 9 4 Desvio P a d r ã o 5 1 0 , 1 0 3 5 9 , 2 8 1 4 , 3 8 6 3 0 , 3 5 Erro P a d r ã o 5 3 , 4 7 3 9 . 3 7 3 0 , 6 8 5 3 , 2 9 2 AR - Artrite Reumatóide OC - Outras Conectivites EASN - Espondilartropatias Seronegativas DRNI - Doenças Reumáticasnão Inflamatórias
A análise de variância mostra existirem
diferen-ças estatisticamente significativas (p < 0,0001) nos
valores dos FR IgM entre os 4 grupos estudados.
Comparando a s médias dos valores dos FR IgM
e n t r e c a d a u m dos g r u p o s v e r s u s os r e s t a n t e s
Nos soros dos doentes com AR detectámos 40
(44%) com AAQ. A Fig. 1 mostra a coloração intensa
e laminar restricta ao estrato córneo característica
da presença dos AAQ.
Dos 57 doentes com FR de isótipo IgM
(seropo-sitivos) 31 (54%) p o s s u í a m t a m b é m AAQ. Dos 3 4
sem FR IgM (seronegativos) 9 (26%) t i n h a m
tam-bém estes Ac.
Em n e n h u m dos grupos controlo se observaram
AAQ.
Verificámos que 26 dos doentes com AAQ tinham
valores de FR IgM superiores a 250 Ul/ml, sendo a
média dos valores de FR IgM de 453,38 Ul/ml
(valo-res limite: 64 - 800 Ul/ml). A correlação entre os FR
e os AAQ é estatisticamente significativa (p < 0,01).
Vinte e cinco doentes com AAQ e FR IgM
pos-suíam concomitantemente FR IgA e FR IgG. Dos 6
restantes soros, 4 continham FR IgM e FR IgG, u m
tinha FR IgM e FR IgA e o outro só FR IgM.
Foram evidenciados valores elevados da VS em
t r i n t a e t r ê s d o e n t e s com AAQ positivos, n ã o
havendo contudo correlação estatisticamente
sig-nificativa (p > 0,1). Vinte e sete são seropositivos e
seis seronegativos. Dos 2 7 seropositivos 22 t ê m
além dos valores elevados da VS os FR d a s 3
clas-ses (IgM, IgA e IgG). A correlação entre os FR e a VS
não é significativa (p > 0,1).
Fig. 1 - Anticorpos anti-estrato córneo do esófago de rato (anti-que
ratina)
DISCUSSÃO
A determinação do FR continua a ter interesse
clínico tendo Morgan e col.
(17)
recentemente
reafir-mado o seu valor prognóstico.
Neste trabalho, avaliámos os FR IgM n o s soros
dos doentes com AR pelos métodos de aglutinação
(latex e Waaler Rose), nefelometria e ELISA.
Como referimos nos resultados, as sensibilidades
dos métodos de aglutinação (latex e Waaler Rose) e
do de nefelometria por nós encontradas foram
exac-tamente as mesmas (56%), tendo o método de ELISA
u m a sensibilidade ligeiramente superior (63%).
Ainda que g e r a l m e n t e seja referido'
18 19)
que o
método de aglutinação do latex é mais sensível que
o de aglutinação dos eritrócitos de Carneiro (Waaler
Rose) n ó s observámos u m a sensibilidade
equiva-lente o que e s t á de acordo com os r e s u l t a d o s de
Prentice e col.'
201
a p e s a r de e s t e s A u t o r e s terem
encontrado u m a sensibilidade superior à que nós
obtivemos. Pritchard e col. citados por Prentice e
col.'
201
também demonstraram que ambos os testes
tinham a m e s m a sensibilidade (61%), sendo estes
valores muito próximos dos nossos.
Quanto ao método de nefelometria a
sensibili-dade que determinámos (56%) é concordante com
a observada por outros Autores (55, P/o)'
20
'.
Gripenberg e col.'
211
observaram, como nós, FR
positivos em 6 3 % dos doentes com AR quando
ava-liados pelo método de ELISA.
Como no estudo de Lopez-Gonzalez'
221
a
compa-ração das sensibilidades dos métodos de
aglutina-ção, nefelometria e ELISA mostra que a s diferenças
não são estatisticamente significativas (p < 0,1).
A maior sensibilidade do teste de ELISA referida
por vários Autores'
21 23 241
pode, em parte, ser devida
ao facto de os soros serem testados em diluições
elevadas o que permite a detecção de a l g u n s FR
"escondidos" e não aglutinantes'
2 1 241
.
Utilizando o método de ELISA observámos que 51
dos 91 (56%) dos doentes com AR tinham FR IgM
que reagiam simultaneamente com a IgG Humana e
a de Coelho, enquanto que n a s outras DR o número
de amostras a reagir com a m b a s as IgG é bastante
inferior (OC - 10%, EASN - 5% e DRNI - 5%).
A média dos valores d o s FR IgM anti-lgG
H u m a n a e anti-lgG de Coelho nos doentes com AR
é b a s t a n t e mais elevada e significativamente
dife-rente dos grupos controlo (Quadros V e VI).
É j á conhecido que os FR não são específicos da
AR, podendo ser observados noutras doenças
auto-imunitárias, infecciosas e malignas. Tem contudo
sido referido que indivíduos simultaneamente
posi-tivos pelos testes de aglutinação do latex e Waaler
Rose possuem uma maior probabilidade de ter AR'
181
.
A positividade combinada dos dois testes confirma
u m a u m e n t o de especificidade para o diagnóstico
de AR.
Pasquali e col.'
251
referem que na maior parte das
DR, m a s não em t o d a s , os títulos de FR IgM são
geralmente inferiores aos observados n a AR e que
praticamente não reagem com as IgG de animais o
que está em consonância com os nossos
resulta-dos. Os títulos elevados de FR IgM e a importância
da reactividade com a s IgG animais são elementos
q u e p a r e c e m s e p a r a r os FR que a p a r e c e m n o
d e c u r s o d a AR e os que s u r g e m no d e c u r s o d a s
outras DR'
251
.
De facto, como mencionámos nos resultados a s
médias dos valores de FR IgM por nós
determina-d a s n o s determina-doentes com AR, i n determina-d e p e n determina-d e n t e m e n t e determina-do
método utilizado (ELISA ou nefelometria), foram
sem-pre significativamente muito superiores aos valores
dos grupos controlo (Quadros V, VI e X).
Níveis séricos elevados de FR em doentes com
AR, determinados pelos testes de aglutinação (FR
IgM), têm sido considerados como indicadores de
pior prognóstico'
26 271
.
A disponibilidade de testes mais sensíveis como
os de RIA e ELISA para a avaliação dos FR reduziu
a proporção de doentes diagnosticados como
sero-negativos e permitiu a determinação de FR de outros
isótipos'
24 281
.
Determinámos pelo método de ELISA nos
doen-tes com AR e nos grupos controlo os FR dos
Isabel Abreu e col. Anticorpos Marcadores da AR
pos M, A e G, tendo verificado que os s e u s níveis
séricos eram significativamente superiores aos dos
grupos controlo. Observámos FR IgM em 6 3 % dos
doentes, FR IgA em 62% e FR IgG em 70%, sendo
a especificidade do teste de 89% (Quadro IX).
Níveis elevados de FR IgM, IgG, IgA e IgE têm
sido demonstrados em doentes com AR'
29 32).
A análise dos padrões de FR nos doentes com
AR demonstrou que 50,5% destes doentes tinham
concomitantemente FR IgM, IgA e IgG, 2% tinham
a p e n a s FR IgM e outros 2% FR IgM associado a FR
IgA (Quadro IV).
Hannonen e col.'
331demonstraram, tal como nós,
que níveis séricos elevados de FR IgG e IgA ocorrem
a maioria das vezes simultaneamente com FR IgM.
Jonsson e col.
134' verificaram que a maioria dos
doen-tes com AR por eles estudados tinham aumento de
FR IgM e IgA com ou s e m a u m e n t o de FR IgG.
E b e r h a r d t e col.
1351d e m o n s t r a r a m t a m b é m níveis
elevados de FR m a s a p e n a s de isótipos M e A n a
maioria de doentes com AR no início. Esta
associ-ação de a p e n a s FR IgM e IgA curiosamente só foi
por nós observada em 2% dos doentes com AR,
pro-vavelmente por os nossos doentes se encontrarem
n u m estádio mais avançado da doença.
Se a presença ou não de FR no soro de
indiví-duos saudáveis é u m factor de risco para o
desen-volvimento de AR foi d u r a n t e m u i t o t e m p o u m
a s s u n t o de controvérsia, porém nos últimos a n o s
foram várias a s publicações'
36"
39)que mostram que
os FR podem preceder vários anos o início clínico
da doença, sendo a s u a presença no soro em
títu-los elevados c o n s i d e r a d a como u m risco p a r a o
desenvolvimento de AR.
O valor clínico da avaliação dos diferentes
isóti-pos de FR tem vindo a ser discutido. Recentemente
J o n s s o n e col.
1301consideraram a s u a medição
cli-nicamente útil, pois verificaram que indivíduos
sau-dáveis com níveis a u m e n t a d o s de FR IgA têm u m
risco maior de virem a desenvolver AR e que u m
a u m e n t o de FR IgA em associação com FR IgM é
m a i s específico p a r a a AR que outros isótipos ou
mesmo u m teste de aglutinação positivo. Contudo,
a avaliação dos diferentes isótipos parece não ter
utilidade n a monitorização d a actividade d a
doença'
30351.
Tal como J o n s s o n e col.'
301p e n s a m o s q u e é
importante saber que a maioria dos doentes com
u m aumento isolado de FR IgA, que podem ter u m
m a u prognóstico, são negativos q u a n d o t e s t a d o s
pelos métodos convencionais de aglutinação e pelo
método de nefelometria.
Em contraste, doentes com níveis séricos
eleva-dos a p e n a s de FR IgM, e com u m melhor
prognós-tico, podem ser fortemente positivos quando
testa-dos por aglutinação.
Um a u m e n t o de FR IgA deverá alertar o clínico
para a instituição de u m a terapêutica mais
agres-siva, devido à associação entre a p r e s e n ç a de FR
IgA e o desenvolvimento de erosões ósseas. Será,
pois, importante que o laboratório possa fornecer
ao clínico e s s a informação.
Os e s t u d o s anteriores sobre os AAQ d e m o n s
-traram que estes Ac são u m marcador específico da
A O (6. II. 13, 40)Os resultados que obtivemos mostram haver de
facto u m a alta especificidade destes Ac p a r a a AR
(100%). A sensibilidade do teste foi de 44% tendo sido
detectados AAQ em 26% d a s AR seronegativas. Os
valores por nós obtidos referentes quer à sensibilidade
quer à especificidade estão de acordo com os
resulta-dos descritos por outros Autores que referem a
pre-sença de AAQ em doentes com AR'
7,2 40431.
O resultado da sensibilidade por nós obtido está
dentro do intervalo de variação descrito por Vincent
e col.'
401- 36,4% a 5 8 , 1 % - e que resultou de u m
tra-balho em que determinaram a média da
sensibili-dade (46,1%) e especificisensibili-dade (98%) e n c o n t r a d a s
por diferentes Autores de vários centros tendo
tam-bém incluído os s e u s próprios valores.
Se c o m p a r a r m o s os valores por nós
encontra-dos com os obtiencontra-dos por Vincent e col.
,40), verificamos
que eles são m u i t o próximos s o b r e t u d o q u a n d o
u s a m o limiar de intensidade de fluorescência 2.00
(sensibilidade 43,26% e especificidade 99,14%).
Os AAQ foram por nós evidenciados quer nas AR
seropositivas (54%) quer nas AR seronegativas (26%)
ainda que com ocorrência maior n a s seropositivas,
o que está também de acordo com o demonstrado
por outros Autores'
6"
1315 40 44).
Dos 31 doentes seropositivos com AAQ, 26 (84%)
têm valores de FR IgM elevados (> 250 Ul/ml)
pos-suindo 25 deles (81%) FR IgA e FR IgG
simultane-amente.
Uma correlação significativa entre os AAQ e a
presença de FR IgM foi referida por vários Autores
167 40)
. Nós também verificámos u m a correlação
posi-tiva (p < 0,01 ) entre estes dois parâmetros. Outros
Autores demonstraram como nós que níveis séricos
significativamente elevados de FR IgG e FR IgA
ocor-rem concomitantemente com os FR IgM
1331.
Tem sido referido que doentes com aumento de
FR IgA desenvolvem uma doença erosiva'
25 26 29)e que
níveis elevados de FR IgG têm sido associados à
presença de manifestações extra-articulares'
301tendo
Scott'
321demonstrado a relação entre os níveis
séri-cos dos FR IgG e a vasculite reumatóide.
Uma a s s o c i a ç ã o entre a maior actividade d a
doença e a presença de FR IgA e FR IgG mais do que
com os FR IgM também foi mencionada'
30 45.
O aumento combinado de FR IgM e FR IgA tem
sido referido como sendo a combinação mais comum
em doentes com AR seropositivas'
5e que u m
aumento de FR IgA ou FR IgG ou de ambos parece
estar quase exclusivamente associado com a AR'
301.
Como j á referimos verificámos que 25 (81%) dos
soros com AAQ são t a m b é m positivos p a r a os FR
das 3 classes (IgM, IgG e IgA) e que destes 2 5
doen-tes, 22 (88%) p o s s u í a m valores de VS elevados.
Contudo, não observámos u m a correlação
signifi-cativa (p > 0,1) entre os AAQ e VS elevada (> 20mm
n a primeira hora). Outros Autores t a m b é m
obser-v a r a m obser-valores de VS altos em d o e n t e s com AAQ
positivos'
9 40 42 461. Uma associação significativa entre
os AAQ e vários critérios funcionais foi t a m b é m
demonstrada
1"
40 42 43 m.
Os nossos resultados vêm reforçar o j á
mencio-nado por outros Autores
16'
7'
9"
13-
41-
431de que os AAQ
d a classe IgG são m a r c a d o r e s serológicos da AR
com valor de diagnóstico, estando geralmente
asso-ciados à s formas mais graves da doença.
Nas AR de início recente ,os testes laboratoriais
em u s o são n a maioria d a s vezes inespecíficos, e
mesmo os FR são frequentemente negativos no
está-dio inicial, não tendo especificidade para a AR'
47-
481.
No entanto, foram recentemente descritos AAQ em
estádios precoces da AR bem como em indivíduos
saudáveis que ulteriormente viriam a desenvolver
a doença"
5 441.
Parece-nos pois q u e e s t e s Ac têm de facto os
requisitos n e c e s s á r i o s p a r a serem c o n s i d e r a d o s
específicos da AR, como tendo não só valor de
diag-nóstico m a s t a m b é m de progdiag-nóstico.
A AR é considerada u m a doença n ã o benigna,
que causa não só u m a rápida deterioração n a
qua-lidade de vida m a s que a u m e n t a também a
morta-lidade
1471. A esperança é que o t r a t a m e n t o iniciado
m a i s cedo que no p a s s a d o p o s s a m e l h o r a r este
prognóstico, daí a necessidade de se encontrarem
marcadores da doença que permitam o
diagnós-tico precoce'
471.
Estamos de acordo com os Autores
140 491que dizem
que os AAQ da classe IgG são de momento o
mar-cador mais fiável da AR.
O eventual papel patogénico dos AAQ n a AR
con-tinua a não se conhecer apesar de muito
recente-mente Girbal e col.
1501terem isolado e caracterizado
os antigénios do epitélio do esófago de Rato
(pro-teínas A, B e C que correspondem a formas de
pró-filagrina específicas d e s s e epitélio) reconhecidos
pelos Ac específicos p a r a a AR.
CONCLUSÕES
1 - Não se verificaram diferenças estatisticamente
significativas entre a sensibilidade dos vários
méto-dos e s t u d a d o s p a r a a avaliação d o s FR IgM em
doentes com AR.
2 - Um avultado número (56%) dos doentes com
AR têm reactividade simultânea para a IgG h u m a n a
e IgG de Coelho pelo método de ELISA.
3 - Por este m e s m o método verificou-se a
pre-sença simultânea de FR dos 3 isótipos (IgG, IgM e
IgA) em idêntico número de doentes com AR, sendo
os valores sempre significativamente mais elevados
n a AR que nos grupos controlo.
4 - Os AAQ foram d e t e c t a d o s em 54% d a s AR
seropositivas e 26% d a s AR seronegativas.
Embora tenha u m a sensibilidade global de 44%
na AR, este teste permite a identificação serológica de
doentes em que outros marcadores estão ausentes.
5 - Dado que em n e n h u m dos doentes do nosso
grupo controlo se detectaram AAQ, a s u a
especifi-cidade é reveladora do elevado valor deste método
p a r a a identificação d a AR, em d o e n t e s com
Poliartrite Crónica.
BIBLIOGRAFIA
1. Von Essen R, Kurki P, Isomãki K, Okubo S,
Kautiainen H, Aho K: Prospect for an Additional
Laboratory Criterion for Rheumatoid Arthritis. Scand. J.
Rheumatol. 1993; 22: 267-272.
2. Hoet R.M, Boerbooms AMT, Arends M, Ruiter DJ,
van Venrooij WJ: Antiperinuclear factor, a marker
anti-body for rheumatoid arthritis: colocalisation of the
peri-nuclear factor and profilaggrin. Ann Rheum Dis 1991;
50: 611-618.
3. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ,
Fries JF, Cooper NS, e col. The American Rheumatism
Association 1987 revised criteria for the classification of
rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 1988; 33: 315-324.
4. Tan EM, Cohen AS, Fries JF e col: The 1982
revi-sed criteria for the classification of systemic lupus
ery-thematosus Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277.
5. Nienhuis RLF, Mandema E: A new serum factor in
patients with rheumatoid arthritis the antiperinuclear
factor Ann Rheum Dis 1964; 23: 302-305.
Isabel Abreu e col. Anticorpos Marcadores da AR 6. Young B J J , Mallya RK, Leslie RDG, Clark CJM,
Hamblin TJ: Anti-keratin antibodies in rheumatoid arth-ritis Br Med J 1979; 2: 97-99.
7. Johnson GD, Carvalho A Holborow EJ, Goddard DH, Russell G: Antiperinuclear factor and keratin antibodies in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1981; 40: 263-266.
8. Scott DL, Delamere J P , J o n e s LJ, Walton KW: Signiflcance of laminar antikeratin antibodies to rat eoso-phagus in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1981; 40: 267-271.
9. Miossec P, Youinou P, Le Goff P, Moineau MP: Clinical relevance of antikeratin antibodies in r h e u m a -toid arthritis Clin Rheumatol 1982; 1: 185-189.
10. Qulsmorio FP, Kaufman RL, Beardmore T, Mongan ES: Reactivity of serum antibodies to the keratin layer of r a t o e s o p h a g u s in p a t i e n t s with r h e u m a t o i d a r t h r i t i s Arthritis Rheum 1983; 26: 494-499.
11. Ordeig J, Guardiã J : Diagnostic value of anti-kera-tin antibodies in rheumatoid arthritis J Rheumatol 1984;
11: 602-604.
12. K a t a a h a PK, Mortazavi-Milani SM, Russel G, Holborow EJ: Anti-intermediate filament antibodies, antikeratin antibody and antiperinuclear factor in r h e u m a -toid arthritis and infectious mononucleosis Ann Rheum Dis 1985; 44: 446-449.
13. Kirstein H, Mathiesen FK: Antikeratin antibodies in r h e u m a t o i d arthritis Scand J Rheumatol 1987; 16: 331-337.
14. Vincent C, Serre G, Basile J P , Lestra HC, Girbal E, Sebbag M, Soleilhavoup J P : Subclass distribution of IgG antibodies to the rat oesophagus s t r a t u m corneum (so-called anti-keratin antibodies) in rheumatoid arthri-tis Clin Exp Immunol 1990; 8 1 : 83-89.
15. Kurki P, Aho K, Palosuo T, Heliõvaara M: Immunopathology of r h e u m a t o i d arthritis a n t i k e r a t i n antibodies precede the clinical disease Arthritis Rheum 1992; 3 5 (8): 914-917.
16. Westergren A: Die Senkungsreaktion Allgemeinkli-nische ergebnisse praktischer Bedeutung bei Tuberkulose Ergeb Inn Med Klnderheildk 1924; 26: 577.
17. Morgan Jr, GJ, Chow W-S: Clinical features, diag-nosis and progdiag-nosis in rheumatoid arthritis Cur Op in Rheumatology 1993; 5: 184-190.
18. Goodman LA, Pisko E J , Foster SL, T u r n e r RB, Panetti M, Semble EL: Analysis of combined rheumatoid factor determinations by the rheumatoid arthritis latex a n d s h e e p cell agglutination t e s t s a n d t h e American Rheumatism Association criteria for rheumatoid arthri-tis J Rheumatol 1987; 14: 234-239.
19. Wolfe F, Cathey MA, Roberts FK: The latex test revisited Arthritis Rheum 1991; 34: 951-960.
20. Prentice AG, Hlckling P, Wiseman IC, Holwill CJ, Northwood J : Prospective comparison of laser nephelo-metiy with standard agglutination techniques for detection of rheumatoid factor J Clin Pathol 1987; 40: 2 1 6 --220.
21. Gripenberg M, Waíin F, Isomãki H, binder E: A sim-ple enzyme immunoassay for the demonstration of rheu-matoid factor J Immunol Methods 1979; 3 1 : 109-118.
22. López-González MA, Torrijós A, Gijón J , Molano J : A simple method for rheumatoid factor quantitation by laser nephelometiy Clin Chim Acta 1985; 150: 261-266 2 3 . Karsh J , Halbert SP, Klima E, Steinberg AD: Quantitative determination of rheumatoid factor by a n enzyme-labeled Immunoassay J Immunol Methods 1980; 32: 115-126.
24. Procaccla S, Gasparinl A, Colucci A, Lanzanova D, Bianchi M, Forcellinl P, Villa P, Blasio R, Zanussi C: ELISA determined IgM, IgG a n d IgA rheumatoid factors in r h e u m a t o i d arthritis and in other connective tissue diseases Clin Exp Rheumatol 1987; 5: 335-342.
25. Pasquali JL, Carson DA: Les facteurs rhumatoi-des Path Biol 1982; 30 (8): 719-726.
26. Van Zeben D, Hazes JMW, Zwinderman AH, Cats A, Van Der Voot EAM, Breedveld FC: Clinical significance of rheumatoid factors in early rheumatoid arthritis: results of a follow up study Ann Rhêum Dis 1992; 51: 1029-1035.
2 7 . Brik R, Lorber M, Rivkin M, Nahir AM: ELISA determined IgM and IgA rheumatoid factors in seronega-tive rheumatoid and psoriatic arthritis Clin Exp Rheumatol
1990; 8: 293-296.
28. Gioud-Paquet M, Auvinet M, Raffin T, Girard P, Bouvler M, Lejeune E, Monier J C : IgM rheumatoid factor (RF), IgA RF, IgE RF, and IgG RF detected by ELISA in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1987; 46: 65-71.
2 9 . Teitsson L, Withrington RH, Seifert MH, Valdimarsson H: Prospective study of early rheumatoid arthritis I Prognostic value of IgA rheumatoid factor Ann Rheum Dis 1984; 43: 673-678.
30. J o n s s o n T, Valdimarsson H: Is m e a s u r e m e n t of rheumatoid factor isotypes clinically useful? Ann Rheum Dis 1993; 52: 161-164.
3 1 . Tarkowski A, Nilsson, LA: Isotype specific mea-surement of rheumatoid factor with reference to clinicai features of rheumatoid arthritis J Clin Lab Immunol 1983,
12: 129-135.
3 2 . Scott DGI, Bacon PA, Allen C, Elson, CJ, Wallington, T: IgG rheumatoid factor, complement and immune complexes in rheumatoid synovitis and vasculi-tis: comparative and serial studies during cytotoxic the-rapy Clin Exp Immunol 1981; 4 3 : 54-63.
33. Hannonen P, Mottonen T, Teppo A M, Maury CPJ, Oka MJ: Class specific rheumatoid factors and their com-plement binding property in the sera of p a t i m t s suffering from recent o n s e t r h e u m a t o i d a r t h r i t i s Clin Exp Rheumatol 1988; 6: 121-128.
34. J o n s s o n T, T h o r t e i n s s o n J , Kolbeinsson A, Jónasdóttir E, Sigfússon N, Valdimarsson H: Population study of the importance of rheumatoid factor isotypes in adults Ann Rheum Dis 1992; 5 1 : 863-868.
3 5 . E b e r h a r d t KB, T r u e d s s o n L, P e t t e r s s o n H, S v e n s s o n B, Stigsson L, E b e r h a r d t JL, Wollheim FA:
Disease activity a n d joint damage progression In early rheumatoid arthritis: relation to IgG, IgA and IgM rheu-matoid factor: Ann Rheum Dis 1990; 49: 906-909.
36. Aho K, Palosuo T, Puska RP, Aromaa A, Salonen JT: When does rheumatoid disease start? Arthritis Rheum
1985; 28: 485-489.
37. Spector TD, Hart DJ, Powell RJ: Prevalence of rheumatoid arthritis a n d rheumatoid factor in women: evidence for a secular decline Ann Rheum Dis 1993; 52: 254-257.
38. MacGregor AJ, Silman AJ: Rheumatoid factors a s predictors of rheumatoid arthritis J Rheumatol 1991; 18:
1280-1281.
39. Del Puente A, Knowler WC, Pettitt DJ, Bennett PH: The incidence of rheumatoid arthritis is predicted by rheu-matoid factor titer in a longitudinal p o p u l a t i o n s t u d y Arthritis Rheum 1988; 3 1 : 1239-1244.
40. Vincent C, Serre G, Lapeyre F, Foumié B, Ayrolles C, Fourni, A, Soleilhavoup J P : High diagnostic value in rheumatoid arthritis of antibodies to t h e s t r a t u m cor-n e u m of rat oesophagus epithelium, so-called "acor-ntikera- "antikera-tin antibodies" Ann Rheum Dis 1989; 48: 712-722.
4 1 . Youinou P, Le Goff P, Colaço CB, Thivolet J, Tater D, Viae J, Shipley,: Antikeratin antibodies in serum and synovial fluid show specificity for rheumatoid arthritis in a s t u d y of connective t i s s u e d i s e a s e s Ann R h e u m Dis
1985; 44: 450-454.
42. Mallya RK, Young B J J , Pepys MB, Hamblin TJ, Mace BEW, Hamilton EBD: Anti-keratin antibodies In rheumatoid arthritis: frequency and correlation with other features of the disease Clin Exp Immunol 1983; 5 1 : 17--20.
4 3 . Hajiroussou VJ, Skingle J, Gillett AP, Webley M: Significance of antikeratin antibodies in rheumatoid arth-ritis J Rheumatol 1985; 12: 57-59.
44. Paimela L, Gripenberg M, Kurki P, Leirisalo-Repo M: Antikeratin antibodies: diagnostic and prognostic mar-kers for early rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1992; 51: 743-746.
45. Withrington RH, Teitsson I, Valdimarsson H, Seifert MH: Prospective s t u d y of early rheumatoid a r t h r i t i s II Association of rheumatoid factor isotypes with fluctuati-ons in disease activity Ann Rheum Dis 1984; 43: 679-685.
46. Meyer O, Fabregas D, Cyna L, Ryckewaert A: Les anticorps anti-kératine Un m a r q u e u r des polyarthrites rhumatoides evolutives Rev Rhum Mai Osteoartic 1986; 53: 601-605.
4 7 . Hassfeld W, Steiner G, Graninger W, Witzmann G, Schweitzer H, Smolen J S : Autoantibody to the nuclear antigen RA33: A marker for early rheumatoid arthritis Br J Rheumatol 1993; 32: 199-203.
4 8 . Carson DA: Rheumatoid factor In: Kelley, WN, Harris, ED, Ruddy, S, Sledges, CB (Eds) Textbook of Rheumatology Philadelphia, WB Saunders, 1985: 664-679.
4 9 . Serre G, Vincent C, Fournié B, Lapeyre F, Soleilhavoup JP, Foumié A: Anticorps anti-stratum cor-n e u m d'oesophage de rat, auto-acor-nticorps acor-nti-kératicor-nes épidermiques et anti-épiderme d a n s la polyarthrite rhu-matoide et différentes affections rhumatologiques Rev du Rhumatisme 1986; 53: 607-614.
50. Girbal E, Sebbag M, Gomés-Daudrix V, Simon M, Vincent C, Serre G: Characterisation of the rat oesopha-gus epithelium antigens defined by the so-called "anti-keratin antibodies" specific for rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1993; 52: 749-757.
