Associação entre densidade mineral óssea e status da vitamina D em mulheres idosas

(1)

ASSOCIAÇÃ

ÓSSEA E

STAT

Orien

ÇÃO ENTRE DENSIDADE M

ATUS

DA VITAMINA D EM M

IDOSAS

Autor: Thais Magal

entador: Prof

a

. Dr

a

. Lucy Go

Brasília - DF

2012

MINERAL

MULHERES

(2)

THAIS MAGALHÃES LAMAS

ASSOCIAÇÃO ENTRE DENSIDADE MINERAL ÓSSEA E STATUS DA VITAMINA

D EM MULHERES IDOSAS

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia da

Universidade Católica de Brasília, como requisito para a obtenção do Título de Mestre em Gerontologia.

Orientador: Profa. Dra.Lucy Gomes Vianna.

(3)

L213a Lamas, Thais Magalhães.

Associação entre densidade mineral óssea e status da vitamina D em mulheres idosas – 2012.

81f. : il.; 30 cm

Dissertação (mestrado – Universidade Católica de Brasília, 2012).

Orientação: Prof. Dra. Lucy Gomes Vianna

1. Vitamina D. 2.Mulheres idosas. 3. Osteoporose. 4. Gerontologia. I. Vianna, Lucy Gomes, orient. II. Título.

(4)

Dissertação de autoria ENTRE DENSIDADE M MULHERES IDOSAS”, Mestre em Gerontologia 2012, defendida e aprova

Orie

ia de Thais Magalhães Lamas, intitula MINERAL ÓSSEA E STATUS DA ”, apresentada como requisito para obt

ia da Universidade Católica de Brasília, vada pela banca examinadora abaixo assi

rientador: Profa. Dra. Lucy Gomes Vianna

Dr. Oswaldo Sampaio Netto

Dr. Adriano Bueno Tavares

Dr. Gustavo de Azevedo Carvalho

Brasília 2012

(5)

(6)

AGRADECIMENTOS

A minha mãe Janice Magalhães Lamas e ao meu pai Ruy Augusto Lamas Filho que sempre foram exemplo de dedicação e minha inspiração para os estudos.

A minha orientadora Dra. Lucy Gomes Vianna que me deu tranquilidade e confiança para realização desta pesquisa.

A Dra Mirley Prado responsável pelo setor de densitometria óssea da Clínica Janice Lamas.

A todas as funcionárias da clínica que colaboraram com a coleta dos dados e, em particular a Edilene Gomes de Carvalho, Maria da Divindade, Renilda de Jesus, Mara Viegas e Fabiana de Jesus Santos.

A Dra. Ana Patrícia de Paula que sempre me recebeu com carinho e que disponibilizou parte do material para a realização desta pesquisa.

(7)

“A juventude não é um período da vida, é um estado de espírito, um efeito de vontade, uma qualidade de imaginação, uma intensidade emotiva, uma vitória da coragem sobre a timidez, um gosto da aventura sobre o amor ao conforto.

És tão jovem quanto a tua fé; tão velho quanto a tua descrença. Tão jovem quanto a tua confiança em ti e em tua esperança; tão velho quanto ao teu desânimo.

(8)

RESUMO

A vitamina D tem papel fundamental no metabolismo ósseo e integridade do esqueleto, além de estar associada ao aparecimento de várias doenças, o que é explicado pela presença de receptores desta vitamina em todos os tecidos. A diminuição da absorção do cálcio com o avanço da idade relaciona-se fortemente com a queda da vitamina D. O uso de excesso de roupas, pouca exposição à luz solar, redução da pró-vitamina D na pele, diminuição da ingestão de alimentos ricos em vitamina D, bem como perda da mobilidade ou institucionalização, são fatores relacionados à deficiência de vitamina D. O objetivo desta pesquisa foi estimar a prevalência da hipovitaminose D e identificar a relação entre status da vitamina D e Densidade Mineral Óssea (DMO) em 128 mulheres idosas residentes no Distrito Federal, região de constante incidência de luz solar. Foi também investigado o percentual de gordura corporal, níveis de paratormônio (PTH) e cálcio sérico e iônico. A prevalência de hipovitaminose D encontrada foi de 73,95%. Houve associação entre resultado da DMO e

Status da Vitamina D, mostrando uma relação direta, o que é consistente com outros estudos,

que demonstraram ser a DMO um bom marcador do Status da vitamina D em idosas. Sugeriu

relação inversa entre PTH e vitamina D apenas nos casos de deficiência da vitamina D menor que 20ng/mL. A prevalência de hipovitaminose D foi significativamente maior nas mulheres idosas com níveis de cálcio fora da normalidade não havendo esta mesma relação significativa com níveis de cálcio iônico anormais. Não foi encontrada associação entre percentual de gordura corporal e vitamina D, divergindo ao relatado por outros autores. Nossos resultados são consistentes com descritos em regiões de pouca radiação solar. São necessários outros estudos a fim de verificar a associação entre hipovitaminose D e as múltiplas condições que favorecem a instalação da perda óssea, com a finalidade de identificar os grupos de maior risco, nos quais deverá ser recomendada a suplementação dietética de vitamina D.

(9)

ABSTRACT

Vitamin D has a fundamental role in bone metabolism and skeletal integrity, and is also associated with the appearance of several diseases. Receptors for this vitamin are present in all tissues, which explains these associations. Decreased calcium absorption with advancing age is strongly related to declining vitamin D levels. Use of excess clothing, little exposure to sunlight, reduction of pro-vitamin D in the skin, diminished intake of vitamin D-rich foods,

loss of mobility and institutionalization are factors relating to vitamin D deficiency. The aim

of this study was to estimate the prevalence of hypovitaminosis D and identify the relationships between vitamin D status and bone mineral density (BMD) among 128 elderly women living in the Federal District, a region with constant incidence of sunlight. It was investigated the percentage body fat, parathormone (PTH) levels and serum and ionic

calcium. The prevalence of hypovitaminosis D encountered was 73.95%. There was an

association between BMD and vitamin D status, consistent with other studies, thus demonstrating that BMD is a good marker for vitamin D status among elderly women. An inverse relationship was suggested between PTH and vitamin D only in cases of vitamin D deficiency less than 20 ng/mL. The prevalence of hypovitaminosis D was significantly greater among elderly women with calcium levels outside of the normal range, although there was no significant relationship with abnormal ionic calcium levels. No association was found between percentage body fat and vitamin D, thus diverging from other authors’ reports. Our results are consistent with descriptions from regions with little solar radiation. Further studies are needed in order to investigate the association between hypovitaminosis D and the multiple conditions that favor the onset of bone loss, with the aim of identifying groups at greater risk, for whom dietary supplementation of vitamin D should be recommended.

(10)

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1:Síntese da 1,25(OH)vitamina D ... 21

Quadro 1: Fontes de vitamina D2 e vitamina D3 ... 23

Quadro 2: Fatores de risco para hipovitaminose D ... 26

Quadro 3: Fatores de risco para osteoporose ... 32

(11)

Tabela 1: Descrição das variáveis encontradas nas 119 mulheres que realizaram a DMO, DF 2012 ... 44

Tabela 2: Associação entre variáveis estudadas com o Status da Vitamina D em 119 mulheres,

DF, 2012.... ...46

Tabela 3: Resultado da Razão de prevalência da hipovitaminose D com a Regressão de Poisson Múltipla em 119 mulheres, DF, 2012. ... 49 Tabela 4: Interações de variáveis estudadas com a hipovitaminose D usando modelo de

Regressão de Poisson Múltipla em 119 mulheres, DF, 2012. ... 51

Tabela 5: Associação entre DMO, PTH e percentual de Gordura corporal com o Status da

(12)

1,25OHD 1,25-hidroxivitamina D

1,25OH2 1,25-hidroxivitamina D/ Calciferol

25OHD Calcidiol

25(OHase) D3-25 Hidroxilase

7-dehidrocolesterol Pró-vitamina D

C10 Carbono 10

C9 Carbono 9

CBO Consenso Brasileiro de Osteoporose

CPTEC Centro de Revisão de Tempo e Estudos Climáticos

DF Distrito Federal

DMO Densidade Mineral Óssea

DXA Absorciometria de feixe duplo – Densitometria Óssea

GH Hormônio de Crescimento

IMC Índice de Massa Corporal

INPE Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais

ISCD Sociedade Internacional de Densitometria Clínica

PLD Proteína Ligadora de vitamina D

PTH Paratormônio

SBDens Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UVB Luz Ultravioleta entre 285 a 315 nm

Vitamina D2 Ergocalciferol

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1 INTRODUÇÃO ... 15

2 OBJETIVOS ... 17

2.1 OBJETIVO GERAL ... 17

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 17

3 REVISÃO DE LITERATURA ... 18

3.1 VITAMINA D ... 18

3.1.1 Histórico ... 18

3.2 FISIOLOGIA E METABOLISMO DA VITAMINA D ... 18

3.3 BIODISPONIBILIDADE ... 21

3.4 PREVALÊNCIA DE HIPOVITAMINOSE D ... 23

3.5 FATORES DE RISCO PARA HIPOVITAMINOSE D... 24

3.6 VITAMINA D E OSTEOPOROSE ... 27

3.6.1 Osteoporose ... 28

3.6.2 Fisiopatologia ... 29

3.6.3 Pico de Massa Óssea... 30

3.6.4 Epidemiologia ... 31

3.6.5 Fatores de Risco ... 32

3.6.6 Instrumento de avaliação da densidade mineral óssea ... 32

3.6.6.1 Avaliação laboratorial... 33

3.6.7 Tratamento ... 34

3.6.7.1 Farmacológico ... 34

3.6.7.2 Medidas preventivas não–farmacológicas ... 36

4 CASUÍSTICA E MÉTODOS ... 38

4.1 TIPO DE ESTUDO ... 38

4.2 LOCAL DO ESTUDO ... 38

4.3 AMOSTRA ... 39

4.4 PROCEDIMENTOS DE AFERIÇÃO ... 40

4.4.1 Instrumento de coleta de dados ... 40

4.4.2 Exame de densitometria óssea ... 40

4.4.3 Medida dos exames laboratoriais ... 41

(14)

4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 43

5 RESULTADOS ... 44

6 DISCUSSÃO ... 54

6.1 RELAÇÃO COM MARCADORES BIOLÓGICOS DA VITAMINA D ... 54

6.1.1 Densidade mineral óssea ... 55

6.1.1.1 Paratormônio intacto... 56

6.2 COMPARAÇÃO COM OS PARÂMETROS NORMAIS DOS NÍVEIS SÉRICOS DA VITAMINA D ... 57

6.3 RELAÇÃO COM FATORES BIOLÓGICOS ... 58

6.3.1 Espessura da pele e exposição solar ... 58

6.3.2 Obesidade ... 59

6.4 RELAÇÃO COM FATORES AMBIENTAIS E CULTURAIS ... 59

6.5 RELAÇÃO COM OS FATORES METODOLÓGICOS ... 60

6.5.1 Fatores relacionados à seleção da amostra ... 60

6.5.2 Fatores relacionados com os procedimentos de aferição e neutralização de fatores de confundimento ... 62

7 CONCLUSÃO...64

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...64

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 64

APENDICE A:TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 77

(15)

1 INTRODUÇÃO

No Brasil, a transição de uma situação de alta fecundidade e alta mortalidade para a de uma baixa fertilidade e cada vez mais baixa mortalidade vem se traduzindo em um aumento progressivo da população idosa acompanhado pelo predomínio das doenças crônicas - degenerativas não transmissíveis (PEREIRA; FRANCISCHI; LANCHA JR., 2003).

O perfil demográfico do Brasil tem apresentado mudanças com o aumento da expectativa de vida e consequente aumento do número de pessoas incapazes, já que estão por mais tempo expostas, são portadoras de doenças que levam à necessidade de assistência médica, acarretando vida longa para muitos, contudo com menos saúde. Nesta situação, novos indicadores devem ser utilizados para avaliar o grau de autonomia dos indivíduos como: proporção de pessoas com restrição de atividades, índice de desempenho das atividades diárias e esperança de vida com boa saúde (PEREIRA, 1996).

Fatores de natureza biológica e diferentes exposições a riscos explicam as diferentes expectativa de vida (VERAS, 1996; NERI, 2001).

A expectativa de vida para as mulheres brasileiras está em torno dos 76,1 anos.

(IBGE)Após a menopausa, que ocorre em torno dos 50 anos, as mulheres dispõem de cerca

de 1/3 de suas vidas, que podem e devem ser vividos de forma saudável, lúcida, com prazer, atividade e produtividade (BAINBRIDGE et al., 2002).

Segundo a Lei n. 8.842, de janeiro de 1994, idoso é toda pessoa com mais de 60 anos de idade (BRASIL, 1994, capítulo I, artigo 2º). Em 2005, o número de pessoas de 60 anos ou mais foi superior a 18 milhões, correspondendo a quase 10% (IBGE). Estima-se que em 2025, 14% da população brasileira será constituída por pessoas idosas (PEREIRA, 1996). Tal estimativa classificará o país como com a sexta população de idosos no mundo, com mais de 32 milhões de pessoas com idade igual ou acima de 60 anos (SILVESTRE et al., 1996).

Segundo dados do “Saúde Brasil 2005” (BRASIL, 2005), a saúde está relacionada com diversos aspectos da vida, entre eles: alimentação, lazer, condições de trabalho, moradia, educação, conhecimento e renda, relações sociais e familiares, auto-imagem a auto- estima e meio ambiente.

(16)

mulheres estão expostos a padrões distintos de adoecimento, sofrimento e morte (NERI, 2001).

O estudo da velhice, focando a mulher, é em grande parte atribuído ao aumento da sua expectativa de vida em relação ao homem, tendo como consequência, maior exposição às doenças crônico-degenerativas e viuvez. Por outro lado, a crescente participação da mulher no mercado de trabalho e sua contribuição econômica na sociedade tornam mais relevantes os estudos sobre seu envelhecimento (VERAS, 1996; NERI, 2001). Há que ressaltar que o envelhecimento é determinado por perdas orgânicas graduais que ocorrem com características distintas em relação ao gênero, com prevalência das doenças crônico-degenerativas (PEREIRA; FRANCISCHI; LANCHA JÚNIOR, 2003).

Envelhecer significa, tornar visível a passagem do tempo, que é inexorável para homens e mulheres. Porém, nas mulheres, a queda dos hormônios após a menopausa pode levar ao aumento das taxas de colesterol, doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, neoplasias benignas e malignas, obesidade, distúrbios urinários, doenças auto-imunes e osteoporose, entre outras enfermidades (NORTHRUP, 2003).

A osteoporose constitui uma destas enfermidades, relacionadas ao envelhecimento, sendo de natureza multifatorial (COSTA-PAIVA et al., 2003). Envelhecimento, menopausa, estilo de vida, fatores genéticos e reguladores locais do metabolismo ósseo constituem as múltiplas causas da perda óssea (SIMON, 2005; PEREIRA; MEDONÇA, 2006).

Nas duas últimas décadas vários estudos têm demonstrado o papel fundamental da vitamina D no metabolismo ósseo e integridade do esqueleto, além de constituir-se em elemento relacionado tanto ao surgimento de doenças quanto à prevenção (HOLICK et al., 2008; SILVA et al., 2008; HOLICK et al., 2011).

A pouca absorção de cálcio com o avanço da idade relaciona-se fortemente com a queda da vitamina D, que é ocasionada por diversos fatores, destacando-se a redução dos receptores desta vitamina na pele dos indivíduos idosos, assim como alteração da absorção e da homeostase do cálcio no organismo (IKEDA; OGATA, 2000).

Estudiosos têm proposto o uso de biomarcadores como, por exemplo, o hormônio da paratireóide (PTH), a absorção intestinal de cálcio, a reabsorção óssea e a densidade mineral óssea (DMO), para definir quando a suplementação da vitamina D está recomendada, porque as concentrações ideais para manter a saúde são desconhecidas. A suplementação dietética poderia ser baseada em outros biomarcadores (MALABANAN; VERONIKIS; HOLICK,

1998; SILVA et al., 2008). Diante disto, a Densidade Mineral Óssea pode ser um marcador

(17)

Este trabalho tem o objetivo de estimar a prevalência de hipovitaminose D e

identificar a relação entre Status da vitamina D e a Densidade Mineral Óssea (DMO), assim

como avaliar o percentual de gordura corporal, níveis de paratormônio (PTH) e cálcio iônico e sérico, em população de mulheres idosas atendidas em clínica privada de densitometria óssea, em Brasília, região de constante incidência de luz solar.

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Verificar a prevalência da hipovitaminose D em mulheres idosas residentes, avaliando

a relação do status desta vitamina com a densidade mineral óssea, percentual de gordura

corporal, cálcio iônico e sérico e paratormônio.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Estimar a prevalência da hipovitaminose D nas mulheres com densidade mineral óssea

normal e com perda óssea, segundo os resultados da densitometria óssea;

• Comparar a prevalência obtida neste estudo com os padrões atuais, preconizados para

o diagnóstico da deficiência da vitamina D, considerando-se as questões de ordem biológica, ambientais e outras relacionadas à seleção da amostra, procedimentos de aferição e neutralização dos fatores de confundimento;

• Correlacionar o status da vitamina D com as medidas da Densidade Mineral Óssea

(DMO), paratorhômio (PTH), cálcio iônico e sérico e percentual de gordura corporal;

• Avaliar se os possíveis fatores de risco para hipovitaminose D isolado ou associado

(18)

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 VITAMINA D

3.1.1 Histórico

No início do século passado, a vitamina D foi considerada um micronutriente, pois a administração oral de óleo de bacalhau atuava como um co-fator enzimático (BOUILLON; OKAMURA; NORMAN, 1995). Em 1930, descobriu-se que a exposição à luz solar ou aos

raios ultravioleta artificial formava a Vitamina D3 (colecalcitriol) à partir do precurssor

7-dehidrocolesterol (pro-vitamina) e que este mecanismo mantinha a homeostase desta vitamina (NORMAN, 2001). A vitamina D foi considerada um pró hormônio lipossolúvel identificada após a descoberta do efeito do óleo de fígado de bacalhau como anti-raquitismo (WOLPOWITZ; GILCHREST, 2006).

Nos anos 60, a vitamina D passou a ser vista como um hormônio esteróide. Em 1971, a estrutura da Vitamina D ativa, responsável pela absorção intestinal do cálcio, foi identificada e aceita como 1,25-dihidroxivitamina D ou calcitriol (ERICSSON; BUTHALA; NORLAND, 1971). As principais funções da vitamina D hoje são: manutenção da homeostase do cálcio e do fósforo e mineralização dos ossos (NORMAN, 2008).

Atualmente, a vitamina D é considerada um hormônio, formada por um grupo de

ergocalciferol ou Vitamina D2 e do colecalciferol ou Vitamina D3. Cada uma dessas vitaminas

pode ser formada a partir de um precursor natural ou por meio da radiação ultravioleta (SARAIVA et al., 2005; HOLICK et al., 2011).

3.2 FISIOLOGIA E METABOLISMO DA VITAMINA D

O metabolismo da vitamina D está ligado ao controle endócrino da homeostase do cálcio e do fósforo, envolvendo as glândulas paratireóide e tireóide. O principal local de

(19)

responde às necessidades de cálcio e fósforo do organismo. A hipocalcemia estimula as glândulas paratireóides a liberarem o paratormônio que, por sua vez, aumenta a atividade da 1-hidroxilase renal (25-hidroxicolecalciferol-1hidroxilase) e, consequentemente, o nível de

1,25 (OH)2 D3 circulante. Contudo, o seu efeito mais imediato é a mobilização de cálcio dos

ossos pelo PTH (TURKKI; RYNBERGEN, 1999; HOLICK et al., 2011).

Atualmente, a pele é considerada o único tecido capaz de produzir vitamina D nos seres humanos (SCHUESSLER et al., 2001; BANDEIRA, 2006). A pró-vitamina D ou 7-dehidrocolesterol é produzida na derme e epiderme, por meio da absorção de luz ultravioleta, no comprimento de onda entre 285 a 315 nm. Esta luz absorvida causa fotoisomerização, com a quebra dos carbonos C9 e C10, com a síntese da pró-vitamina D. Uma vez produzida, formam–se homodímeros em aproximadamente 24 horas, transformando-se em precursores da vitamina D (PREMAOR; FURLANETTO, 2006).

Outra fonte é a ingestão da vitamina D, presente em certos alimentos como o óleo de peixe e a gema de ovo (PREMAOR; FURLANETTO, 2006). Esta vitamina é absorvida no intestino delgado, incorporada a quilomicrons e levada para o fígado onde seu metabolismo é

igual ao da vitamina D sintetizada pela pele. Estas duas formas, D2 D3, são biologicamente

inertes. No retículo endoplasmático das células hepáticas, ocorre a primeira hidroxilação mediada pela enzima D-hidroxilase (OHase), o colecalciferol é convertido em 25-hidroxivitamina D ( 25 OHD) pela hidroxilação no carbono 25 (PROSSER; JONE, 2004).

Nas mitocôndrias e nos microssomos dos túbulos contorcidos proximais do rim está presente a enzima 25(OH) la-hidroxilase (la-OHase), que converte 25(OH) D inativa em l,25

dihidroxivitamina D [1,25 (OH)2 D] ou calcitriol, forma biologicamente ativa deste hormônio

que interage com o receptor nuclear presente nos rins, intestino delgado e outros tecidos. Sem esta interação apenas parte do cálcio da dieta (10-15%) e do fósforo (60%) são absorvidos. No rim, estimula a reabsorção de cálcio do filtrado glomerular (DELUCA, 2004).

Embora seja a forma ativa, os níveis séricos de 1,25(OH)2D não são utilizados para

estimar o status da vitamina D (HOLICK, 2007).

A 25(OH)D mantém níveis constantes e sua dosagem sérica é bastante fidedigna do

pool de Vitamina D. A sua meia-vida é de aproximadamente duas a três semanas. Já a

1,25(OH)2D é fortemente influenciada por mecanismos de retro-alimentação, com níveis

séricos bastante variados sendo sua meia-vida de aproximadamente 6 horas (HOLICK,2009).

(20)

(VERBOVEN et al., 2002), onde se ligam aos seus receptores, usualmente no citoplasma e raramente no núcleo (HOLICK, 2007; 2009).

O principal limitante da síntese de 25 (OH)D é a disponibilidade da vitamina D, sendo que outros mecanismos têm papel discutível. O cálcio e o fósforo não influenciam a

25-OHase hepática. O aumento da produção de 1,25 (OH)2 D e, talvez, sua ação no fígado

aumentam a destruição de 25 (OH)D (FRASER, 1995; PROSSER; JONE, 2004; DUSSO; BROWN; SLATOPOLSKY, 2005).

Níveis baixos de cálcio ou fósforo estimulam a produção de 1,25 (OH)2 D, na forma de

uma retro-alimentação positiva. O hormônio da paratireóide (PTH) tende a subir quando 25

(OH)D está baixa, gerando aumento na 1,25 (OH)2 D. A diminuição do cálcio é também um

estímulo indireto para aumento da 1,25 (OH)2 D, através do aumento do PTH. O fósforo age

de um modo direto. Por sua vez, 1,25 (OH)2 D exerce retro-alimentação negativa sobre o PTH

(LEVINE, 2003; HOLICK et al., 2011).

Outros hormônios, como prolactina, estrógeno, hormônio do crescimento (GH) e

cortisol, possivelmente também influenciam os níveis séricos de 1,25 (OH)2 D, gerando seu

aumento (NORMAN, 2008; SILVA et al., 2008).

Ha receptores de vitamina D praticamente em todos os tecidos, como cérebro, ilhotas pancreáticas, osso, musculatura esquelética, rim, intestino, pele, paratireóide, hipófise, mama, linfócitos e monócitos o que pode explicar a relação causal entre deficiência de vitamina D e surgimento de doenças (LIPS, 2004; BANDEIRA, 2006; SCHUCH; GARCIA; MARTINI, 2009; HOLICK et al. 2011).

Evidências crescentes sugerem que a vitamina D tem uma importante associação com a redução da pressão arterial (WOODHOUSE; KHAW; PLUMMER, 1993; MICHOS; MELAMED, 2008; ARYFRAN et al., 2009).

Outros estudos constataram que os indivíduos com esclerose múltipla tendem a ter níveis insuficientes de vitamina D (RAGHUWANSHI; JOSHI; CHRISTAKOS, 2008).

Certas condições que provocam má absorção intestinal da vitamina D, como a Fibrose Cística do pâncreas ocasionam deficiência de vitamina D, muitas vezes levando a osteopenia e osteoporose (ARIS; MERKEL et al., 2005).

(21)

Foi descoberto que vários tipos de células possuem receptores de vitamina D. Esses receptores podem ser ativados pela vitamina 1,25 (OH)D, com diferenciação para células normais. Funcionam também como agentes inibidores da proliferação celular, da invasão, angiogênese e metástase tumoral (GARLAND et al., 2006).

Tem sido relatado que a deficiência de vitamina D inibe a secreção pancreática de insulina, resultando em intolerância à glicose, também foi observada associação inversa entre a maior ingestão de vitamina D e o risco de artrite reumatoide. Sendo a ligação entre a deficiência de vitamina D e osteoporose uma questão de interesse, especialmente em mulheres (ADAMS; HEWISON, 2010). A figura 1 mostra a síntese da 1,25(OH) vitamina D.

Figura 1: Síntese da 1,25(OH)vitamina D Fonte: PREMAOR; FURLANETTO, 2006.

3.3 BIODISPONIBILIDADE

Em momentos de baixa exposição à luz solar, a vitamina D é considerada um micronutriente essencial, pois apenas com a radiação de raios ultravioletas na pele o

7-deidrocolesterol converte-se em colecalciferol (D3). Nos vegetais, este processo ocorre com a

conversão do ergosterol em ergocalciferol (D2). Poucas fontes alimentícias possuem esta

vitamina de forma abundante, porém toda forma de vitamina D é conduzida na linfa após a absorção de maneira diferenciada (PENTEADO, 2003; HOLICK et al., 2011).

(22)

bacalhau, cavalinha, salmão, sardinha, gema de ovo, fígado, leite e derivados; a vitamina D2 é

encontrada principalmente em leveduras e cogumelos, que, como são de origem vegetal, (quadro 1) são fontes pobres dessa vitamina (SILVA et al., 2008; ZHANG; NAUGHTON, 2010). A suplementação ou fortificação da vitamina D nos alimentos está sendo prática comum no Brasil, sendo os cereais e o leite aqueles alimentos usualmente suplementados. Na ausência da absorção dos raios ultravioleta e com dieta pobre dessa vitamina há necessidade de suplementação da vitamina D (PENTEADO, 2003).

A absorção do leite pode ser potencializada de três a dez vezes, se consumido simultaneamente com fontes naturais de vitamina D, devido à presença da lactoalbumina que é fator estimulatório e facilitador de sua absorção (HOLMES; KUMMEROW, 1983; BOUILLOM et al., 2008).

Em estudo, tanto em ratos quanto em humanos, foi observado que a absorção da 25(OH)D é mais rápida e eficiente do que a da vitamina não hidroxilada, sendo também menos dependente dos sais biliares (BOUILLOM et al., 2008).

Os indivíduos obesos têm baixa concentração sanguínea de 25(OH)D, aumentando o risco da deficiência de vitamina D neste grupo. Acredita-se que a retenção metabólica desta vitamina possa estar aumentada na obesidade, provavelmente devido ao maior percentual de gordura corpórea. Os indivíduos obesos, além das baixas concentrações sanguíneas de 25(OH)D, apresentam uma redução à irradiação apresentando 57% a menos na taxa de

conversão de 7-deidrocolesterol à D3, pelo sequestro da gordura subcutânea (WORTSMAN et

(23)

FONTES NATURAIS CONTEÚDO DE VITAMINA D Óleo de fígado de bacalhau -400-1000 UI / colher de chá de vitamina D3

Salmão selvagem fresco capturado

-600-1,000 UI /3.5 oz vitamina D3

Salmão fresco, viveiro -100-250 UI/3.5 oz vitamina D3, vitamina D2 Salmão, enlatado -300-600 UI /3.5 oz vitamina D3

Sardinhas em conserva -300 UI/3.5 oz vitamina D3 Cavala, enlatados -250 UI/3.5 oz vitamina D3 Atum em conserva -236 UI/3.5 oz vitamina D3

Cogumelos shiitake fresco, -100 UI /3.5 oz vitamina D2 Cogumelos shiitake, secos ao

sol

-1600 UI /3.5 oz vitamina D2

Gema de ovo -20 UI / gema de vitamina D3 ou D2 A luz do sol / radiação

UVB

20.000 UI equivalente à exposição a uma dose mínima eritema (MED), em um banho terno. Assim, a exposição de braços e pernas para 0,5 MED é equivalente à ingestão de -3.000 UI de vitamina D3.

ALIMENTOS FORTIFICADOS

Leite fortificado 100 UI / 8 oz, geralmente a vitamina D3

Suco de laranja fortificado 100 UI / 8 oz vitamina D3

As fórmulas para lactentes 100 UI / 8 oz vitamina D3

Iogurtes enriquecidos 100 UI / 8 oz, geralmente a vitamina D3

Manteiga fortificada 56 oz UI/3.5, geralmente a vitamina D3

Margarina fortificada 429 oz UI /3.5, geralmente a vitamina D3

Queijos fortificados 100 UI / 3 oz, geralmente a vitamina D3

Cereais enriquecidos pequeno-almoço -100 UI / dose, a vitamina D3 geralmente FONTES DE PRODUTOS FARMACÊUTICOS NOS ESTADOS UNIDOS A vitamina D2

(ergocalciferol) 50.000 UI / cápsula Drisdol (vitamina D2) líquido 8.000 UI / cc

FONTES COMPLEMENTARES

Multivitamina 400, 500, 1.000 UI de vitamina D3 ou vitamina D2

Vitamina D3 400, 800, 1.000, 2.000, 5.000, 10.000 e 50.000 UI

Quadro 1: Fontes de vitamina D2 e vitamina D3 Fonte: HOLICK, 2007.

3.4 PREVALÊNCIA DE HIPOVITAMINOSE D

(24)

que a diminuição da vitamina D ocasiona uma redução da absorção intestinal do cálcio com uma breve hipocalcemia, pois logo surge um hiperparatireoidismo compensatório, com aumento da mobilização do cálcio ósseo e diminuição da depuração renal do cálcio, juntamente com aumento na depuração do fosfato. Ao mesmo tempo, a absorção intestinal de

fosfato também está diminuída, gerando hipofosfatemia(HANSEN et al., 2008).

O hiperparatireoidismo secundário, que é um componente arbitrário da hipovitaminose D, levando à perda óssea, está presente em 16 a 33% dos pacientes com vitamina 25 OHD com valores séricos < 30 ng /mL. (SAHOTA et al., 2004; HOLICK et al., 2005). É admitido na Europa, para designar insuficiência da vitamina D, um ponto de corte menor que 20 ng /mL (VIETH; LADAK; WALFISH, 2003), enquanto que nos Estados Unidos os pesquisadores admitem um ponto de corte menor que 30 ng /mL (NEED et al., 2004; HANSEN, 2008).

A deficiência de vitamina D foi definida recentemente como níveis de 25(OH)D inferiores a 20 ng/mL (50nmol/L), insuficiência de 21-29 ng/mL (52,5-72,5 nmol/L) e suficiência entre 30-100ng/mL (75-250nmol/L). (HOLICK et al., 2011; INSTITUTE OF MEDICINE, 2011). Para converter nmol/L a ng/mL, multiplica-se por 0,40, para o inverso multiplicar por 2,5 (LIPS, 2001; 2004).

Levando em conta estes parâmetros, 20 a 100% das mulheres e homens residentes nos Estados Unidos (EUA), Canadá e Europa apresentam hipovitaminose D (GREENE-FINESTONE et al., 2011). Sendo também, comum na Austrália, Oriente Médio, Índia, África

e América do Sul (THACHER et al., 2006).Nos EUA 50% dos homens e mulheres

Africano-Americano com idade entre 15 a 49 apresentavam nível de 25 (OH)D abaixo de 20ng/mL no final do inverno mostrando que crianças, adultos jovens e de meia-idade estão sujeitos aos mesmo risco desta deficiência (NESBY-O’DELL et al., 2002), e 32% dos estudantes

saudáveis e médicos em um hospital de Boston apresentavam o status da vitamina 25 (OH)D

abaixo de 15ng/mL. 50% das mulheres pós menopausadas, em uso de medicamento para osteoporose, apresentam níveis baixos de vitamina D (TANGPRICHA et al., 2002).

3.5 FATORES DE RISCO PARA HIPOVITAMINOSE D

(25)

Vitamina D, sua falta é um dos principais fatores de risco para hipovitaminose D (ZHANG; NAUGHTON, 2010) (quadro 2). Existem outros fatores de risco associados à hipovitaminose

D, citados no quadro 2abaixo (PREMAOR; FURLANETTO, 2006).

O uso de roupas, pouca exposição à luz solar, redução da 7-dehidrocolesterol na pele, diminuição da ingestão de alimentos ricos em Vitamina D, bem como dificuldades para realizar as atividades diárias, como perda da mobilidade ou a institucionalização, são fatores relacionados à deficiência de vitamina D, em idosos (HOLICK, 2006).

Como a exposição à luz solar não causa intoxicação da vitamina D, a preocupação é definir o tempo necessário para formação do eritema, que é a irritação e vermelhidão da pele 24 horas após a exposição ao que chamamos de dose de eritema mínimo (MED) (ZHANG, 2010). O comprimento de onda capaz de provocar o efeito eritema está na faixa entre 290 e 297 nm (TEJASVI; SHARMA; KAUR, 2007; ZHANG, 2010) portanto, um limite de segurança deve ser colocado para não causar risco de câncer. A MED varia de acordo com o tipo de pele sendo que, geralmente a pele mais escura demora mais a irritar, pois contém quantidade superior de melanina que compete com a 7 dehydrocholesterol pela absorção da luz (ZHANG, 2010).

Por este mecanismo, pessoas de pele escura produzem menos vitamina D do que os de pele clara. Estudos demonstram que uma maior concentração de melanina na pele exige 10 a 50 vezes mais exposição à luz solar para produzir a mesma quantidade de vitamina D, em relação às pessoas de pele clara (CLEMENS et al., 1982; HOLICK, 2004; HOLICK et al., 2011).

Quando 6 a 10% do corpo sofre um eritema, equivale à ingestão de 600-1000 UI de vitamina D. Estudo com 45 mulheres institucionalizadas que receberam 02/01 MED, três vezes por semana, por 12 semanas, demonstrou o aumento da 1,25-dihidroxivitamina D de 12ng/mL para 29,6 ng/mL em média (CHANDRA et al., 2007).

Outro fator que interfere na absorção da vitamina D, que é lipossolúvel, é o aparecimento de doenças intestinais que afetam a absorção de gorduras, como doença de Crohn, fibrose cística (FC), doença celíaca, ressecção intestinal ou de parte do estômago, o que pode levar à deficiência de vitamina D (ZHANG; NAUGHTON, 2010).

(26)

2007; SNEVE; FIGENSCHAU; JORDE, 2008).

A obesidade é caracterizada pelo excesso de gordura corporal, sendo maior que 25% nos homens e maior que 35% nas mulheres. O índice de massa corporal (IMC) correspondente a esse percentual de gordura é de 30 kg/m² em caucasianos jovens. Em 1998, a Organização Mundial de Saúde recomendou este ponto de corte como critério para diagnóstico de obesidade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998; FREITAS et al., 2006; BEZERRA, 2007).

Estudos demonstraram que a concentração da 25OHD na pele de pessoas obesas não foi significativamente diferente das não-obesas. Possível explicação é que a gordura subcutânea,armazena e sequestra a vitamina D, reduzindo sua liberação sanguínea (WORTSMAN et al., 2000; HOLICK et al., 2011).

Pouca exposição à luz Ultravioleta ( UVB)

Uso excessivo de roupas

Países de pouca insolação (alta latitude)

Pouca penetração da luz UVB durante o inverno na atmosfera

Uso de bloqueadores solares

Confinamento em locais onde não há exposição à luz UVB

Diminuição da capacidade de sintetizar vitamina D pela pele

Envelhecimento

Fototipo

Raça amarela

Doenças que alteram o metabolismo da 25-hidroxivitamina D ou 1,25-dixidroxivitamina D

Fibrose cística

Doenças do trato gastrintestinal

Doenças hematológicas

Doenças renais

Insuficiência cardíaca

Imobilização

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3.6 VITAMINA D E OSTEOPOROSE

Aproximadamente 33% das mulheres com idade entre 60-70 têm osteoporose (BOONEN et al., 2006; ZHANG; NAUGHTON, 2010).

A deficiência de Vitamina D está relacionada com a baixa absorção de Cálcio intestinal, o que resulta em baixo teor de Densidade Mineral Óssea (DMO), consequentemente aumento do risco de fraturas, o que contribui significativamente para a morbidade e a mortalidade (MUSSOLINO; GILLUM, 2008).

A dosagem no soro da 25(OH)D é usada como indicador funcional da vitamina D. Alguns autores consideram o limite inferior de adequação ou suficiência, variando entre 12 e 32ng/mL (LIPS, 2004; PREMAOR; FURLANETTO, 2006). De acordo com o Institute of Medicine (2011) e HOLICK et al (2011) os níveis mínimos preconizados de 25(OH)D são de 20 ng / mL. As concentrações séricas de Vitamina D, tanto em adultos jovens quanto em idosos, variam conforme a região geográfica, dependendo da latitude, sendo mais adequadas perto da linha do Equador. Variam também conforme a estação do ano (LIPS, 2007).

Holick (1989) ressalta que pessoas idosas, expostas à mesma incidência de raios solares ultravioletas, produzem apenas 20% de vitamina D, comparado com a produção de um organismo jovem. Nos ossos, a função da vitamina D ativa é aumentar a mobilização de estoques de cálcio (SUDA; TAKAHASHI; ABE, 1992). Embora em regiões tropicais com alta incidência de luz solar os indivíduos tenham maior probabilidade de sintetizar a vitamina D na pele, estudos têm demonstrado menor concentração desta vitamina D em pessoas idosas em cidades brasileiras, especificamente em São Paulo (SARAIVA et al., 2007; SCALCO et al., 2008).

Para a manutenção da massa óssea são importantes níveis constantes de 25(OH)D. A redução que ocorre no inverno, em alguns locais, pode gerar perda de mineralização óssea (CLEMENS et al., 1986; ZHANG; NAUGHTON, 2010). Deficiências moderadas podem causar hiperparatireoidismo secundário e aumento da remodelação óssea com perda da massa óssea. Diante disto, a DMO pode ser um marcador útil da vitamina D em idosos (DUSSO et al., 2006).

(28)

Uma revisão englobando 12 ensaios randomizados controlados, investigaram o efeito da suplementação de vitamina D sobre o risco de queda entre residentes do Lar de Idosos e moradores da comunidade. Foi observado um benefício da suplementação sobre o risco de queda (odds ratio, 0,89; 95% CI, 0,80-0,99) (BISCHOFF-FERRARI et al., 2009).

Outro estudo realizado com 1.237 homens e mulheres com idade média de 70 anos no período de 2 meses a 3 anos, demonstrou diminuição significativa de 22% no risco de queda entre os indivíduos tratados com vitamina D ou cálcio em relação ao grupo placebo

(BOONEN et al., 2007). Sendo a fraqueza muscular também uma consequência da

hipovitaminose D, achados clínicos demonstraram situação de deficiência desta vitamina relacionada a dores musculares, fraqueza e deambulação alterada com falta de coordenação da marcha (SCHOTT; WILLS, 1976; BISCHOFF-FERRARI et al., 2004).

Em estudo duplo-cego com indivíduos de 65 anos, submetidos a cinco meses de tratamento, foi constatado que a suplementação de 800 UI / de vitamina D3 aumentou 11% da força e função dos membros inferiores, melhorou 28% da oscilação do corpo e reduziu as quedas em 72% (BISCHOFF-FERRARI et al., 2006; BROE et al., 2007; PFEIFER et al., 2009).

3.6.1 Osteoporose

Segundo Bouxsein (2005), osteoporose é um distúrbio osteometabólico caracterizado pela diminuição da densidade mineral óssea, com deterioração da microarquitetura óssea, levando à fragilidade esquelética e ao risco de fratura. Os ossos são constituídos por colágeno e fosfato de cálcio, atingindo sua taxa máxima entre 25 e 35 anos. A partir daí, a densidade óssea diminui em todos os seres humanos, resultando em porosidade que pode levar a fraturas espontâneas ou causadas por pequenos esforços (BANDEIRA et al., 2000; SIMON, 2005; GENARO et al., 2007).Osteoporose é doença assintomátca decorrente da perda de massa óssea, atingindo os indivíduos idosos, tanto homens quanto mulheres principalmente aquelas pós-menopáusicas (BANDEIRA et al., 2000; PEREIRA; MEDONÇA, 2006).

(29)

osteoporose não está completamente entendida e, ao que se sabe, é multifatorial. (SIMON, 2005; PEREIRA; MEDONÇA, 2006).

3.6.2 Fisiopatologia

O osso é rígido, formado por células osteoclásticas e osteoblásticas, que se localizam dentro de matriz protéica de fibras colágenas e fosfato de cálcio. As fibras colágenas dão elasticidade e os minerais, maior resistência. Com o envelhecimento, há aumento desses minerais e redução do colágeno, ocasionando menor flexibilidade e maior fragilidade óssea (MOYLAN, 2005).

A remodelação óssea é processo contínuo, dinâmico, não-uniforme, de atividade óssea responsável pela renovação e reparo de microdanos estruturais, que ocorre durante toda a vida e tem por finalidade manter a microestrutura óssea, para garantir adaptação às exigências mecânicas e funcionais do esqueleto (PARFITT, 2001). Esse processo inicia-se pela atividade reabsortiva dos osteoclastos, continuando com a atividade formadora dos osteoblastos (GENTIL, 2007). Os osteoclastos absorvem tanto os componentes minerais quanto os orgânicos do osso, formando pequenas cavidades internas e externas em sua superfície que são preenchidos com osso novo, pela ação dos osteoblastos. Ambos os tipo de ossos estão sujeitos à remodelagem, embora a maior parte ocorra no osso trabecular (MAHAN, 1998).

A perda da densidade mineral óssea é um desacoplamento das fases da remodelagem óssea com maior reabsorção e menor formação (GENTIL et al., 2007). A ativação hormonal das células na superfície do osso inicia a remodelagem óssea. A ação do PTH na ativação dos osteoclastos é oposta ao do estrogênio, que reduz a resposta do tecido ósseo ao estímulo do PTH. A calcitonina inibe a atividade osteoclástica (TURKKI; RYNBERGEN, 1999).

Alguns estímulos mecânicos ativam a osteoclastogênese e a migração destas células para a região a ser renovada, onde retiram o material envelhecido ou danificado. Em sequência, ocorre a atração dos osteoblastos, que preenchem a lacuna formada pelos osteoclastos com uma nova matriz protéica chamada de osteóide, que, posteriormente, será

mineralizada (SEEMAN; DELMAS, 2006). Durante este processo, os osteoblastos ficam

(30)

superfície óssea. Atualmente são considerados os coordenadores deste mecanismo de remodelação, controlando os locais onde o osso deverá ser renovado, isto é, onde as Unidades Multicelulares Básicas (BMUs) deverão ser originadas (BELANGERO, 2009; RAGGATT; PARTRIDGE, 2010; GUSMÃO).

O controle dos osteócitos acontece pela produção local de substâncias que suprimem a criação das BMUs. Quando a inibição cessa pela morte dos osteócitos, ocasionada por lesão ou por apoptose, as células precursoras são recrutadas para o local de remodelação (RAGGATT; PARTRIDGE, 2010).

As substâncias produzidas pelos osteócitos inibem a via Wnt/β-catenina, responsável

pela diferenciação osteoblástica e consequente formação óssea (SEEMAN; DELMAS, 2006).

A descoberta da cascata de sinalização Wnt/β-catenina foi um marco sobre o

entendimento da fisiopatologia do tecido ósseo e na identificação de mecanismos genéticos e moleculares envolvidos na regulação da formação óssea. As proteínas denominadas LRP5 e LRP6 (Low-density lipoprotein Receptor-related Protein) foram inicialmente descritas como fazendo parte de um complexo molecular localizado na membrana celular dos precursores de osteoblastos, que, quando ativado, enviam estímulos de diferenciação, ativando o metabolismo e induzindo a atividade de síntese protéica nos osteoblastos diferenciados (RAGGATT; PARTRIDGE, 2010).

Após a menopausa, a perda da densidade meneral óssea é maior no osso trabecular, como conseqüência da queda brusca da concentração de estrógenos. Nos indivíduos mais idosos, no entanto, outros fatores afetam a diminuição da densidade óssea de modo progressivo, durante várias décadas e menos intensamente, ocasionando estas perdas mais lentamente, tanto no osso cortical como no trabecular (BANDEIRA et al., 2000).

A medida que o tecido ósseo vai envelhecendo, torna-se necessária sua substituição por estruturas mais jovens, reconstruídas de acordo com as exigências mecânicas e obedecendo às informações que são transmitidas pelas linhas de força que passam por esta região e ativam as células ósseas (KHAN et al., 2001; HEYMSFIELD et al., 2005).

3.6.3 Pico de massa óssea

(31)

esqueleto cartilaginoso. Por volta dos 18 a 21 anos de idade é que este processo de remodelação se completa, sendo atingida a quantidade máxima de cálcio dentro do organismo, ou seja, o pico de massa óssea (MAHAN, 1998; PAPAIOANNOU et al., 2010). Esta quantidade máxima tende a persistir até ao redor da quarta década da vida, quando então se inicia a perda devido à idade. Quanto maior o pico de massa óssea atingido pelo indivíduo, maior será sua reserva de cálcio para o envelhecimento e menor a sua susceptibilidade a fraturas (MAHAN, 1998; PAPAIOANNOU et al., 2010).

3.6.4 Epidemiologia

No período da pós-menopausa, as mulheres estão mais sujeitas a fraturas. As taxas de reabsorção óssea e a aceleração da perda óssea nas mulheres durante os primeiros cinco anos após menopausa resultam em aumento do risco de osteoporose nesta população (SEIFERT-KLAUSS et al., 2006).

Fatores de risco para osteoporose como as diferenças raciais, de peso, altura, densidade óssea, dieta, atividade física e estilo de vida, entre outros, contribuem para justificar as divergências na incidência e prevalência de fraturas em diversos países (PINHEIRO, 2000) (quadro 3). A partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens estão sujeitos a algum tipo de fratura por osteoporose. No Brasil, pesquisas apontam uma incidência similar, particularmente se tratando da população branca. Deve-se considerar, todavia, a grande miscigenação da população brasileira, visto que a menor incidência de fraturas ocorre nos

indivíduos da raça negra (PERERIA, 1996; PEREIRA; MEDONÇA, 2006). Os fatores de

(32)

3.6.5 Fatores de Risco

Fatores Maiores Fatores Menores

• Sexo feminino

• Baixa massa óssea

• Fratura prévia

• Raça asiática ou caucasiana

• Idade avançada em ambos os sexos

• História materna de osteoporose

• Menopausa precoce não tratada (antes dos 40 anos)

• Tratamento com corticóides

• Amenorréia primária ou secundária

• Hipogonadismo primário ou secundário em homens

• Perda de peso após os 25 anos ou baixo índice de massa corpórea

• Tabagismo, alcoolismo, sedentarismo

• Tratamento com drogas que induzem perda óssea (heparina, warfarin, fenobarbital , fenitoína,

carbamazepina, lítio e metotrexato)

• Imobilização prolongada

• Passado de dieta pobre em cálcio

• Doenças que induzem à perda da massa óssea

Quadro 3: Fatores de risco para osteoporose Fonte: PEREIRA; MEDONÇA, 2006.

3.6.6 Instrumento de avaliação da densidade mineral óssea

A medida da absorção de dupla energia de raios x (DXA) é a técnica mais amplamente utilizada para avaliação da massa óssea, massa magra e massa gorda, servindo tal técnica de padrão de comparação para todas as tecnologias, sendo considerada como “padrão ouro” (BANDEIRA, 2000; KHAN et al., 2001; SILVA, 2008).

A densitometria mede a densidade óssea em valores absolutos (g/cm2) em todo o

corpo e em regiões específicas, comparando às curvas de normalidade, a fim de estabelecer precocemente o diagnóstico da doença, nível de gravidade e risco de fraturas, mudanças na massa óssea em pacientes em tratamento, assim como a evolução normal da doença

(33)

Variação (CV) ou menos de 0.01 g/cm2 na coluna e possui baixa dose de radiação, com dose

efetiva de 1-3 mSv.

É técnica usada na maioria dos estudos epidemiológicos sendo bem conhecida, a relação entre DMO por DXA e fraturas. É utilizada na maioria dos estudos de fármacos para selecionar indivíduos para tratamento e documentar a resposta ao mesmo (BRANDAO et al., 2009).

Para avaliação da coluna é utilizado o segmento L1-L4, e todas as vértebras são analisadas (L1, L2, L3 e L4). Quanto maior a área analisada, maior a reprodutibilidade, sendo excluídas apenas uma ou duas vértebras que estejam afetadas por alterações morfológicas, estruturais ou artefatos.

O colo femoral e a região do fêmur total são avaliados e ambos os fêmures são medidos, sendo o fêmur total o adequado para o diagnóstico, enquanto que as regiões de Ward e o trocânter não são usados para este fim (BRANDAO et al., 2009).

Para mulheres pós-menopausadas, o diagnóstico de osteoporose é baseado na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS, 1994): Normal – T- score acima ou igual a -1; osteopenia – entre -1 e -2,5 e osteoporose abaixo ou igual a -2,5.

Cada serviço de densitometria determina o erro de precisão ou coeficiente de variação (CV%) e, a partir de estudo dos pacientes que representam uma população, calcula-se o valor da Mínima Variação Significante (MVS). O estudo de precisão é feito a cada dois anos, sempre quando há instalação de novo equipamento DXA e quando o nível de habilidade do operador for modificado (BRANDÃO et al., 2009).

3.6.6.1 Avaliação laboratorial

(34)

Se a história e os achados do exame físico sugerirem causas secundárias de perda óssea, avaliações laboratoriais adicionais podem ser necessárias e poderão incluir vários outros exames, como: hormônio estimulante da tireóide (TSH), hormônio da paratireoide (PTH), cortisol urinário, marcadores bioquímicos de remodelação óssea como osteocalcina e pontes de ligação do colágeno (PEREIRA; MEDONÇA, 2006).

3.6.7 Tratamento

3.6.7.1 Farmacológico

Segundo Pereira e Mendonça (2006), fármacos que atuam sobre o tecido ósseo classificam-se em dois grupos: a) agentes anti-reabsortivos; e b) estimulantes da formação óssea.

Os agentes anti-reabsortivos ósseos são (PEREIRA; MEDONÇA, 2006):

• bisfosfanatos : alendronato, residronato, ibandronato, zolendronato;

• moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERM): raloxifeno;

• terapia Hormonal (TH) – estrógenos; e

• calcitonina

Os estimulantes da formação óssea ou osteoformadores são:

• teriparitida;

• ranelato de estrôncio (pode ser formador e anti-reabsortivo).

Os esteróides anabolizantes e o hormônio de crescimento atuam melhorando a formação da matriz protéica e a estimulação dos osteoblastos. Devido aos seus efeitos adversos são pouco utilizados. Na osteoporose secundária por hipogonadismo masculino, o uso de metil testosterona pelos urologistas é frequente e eficiente (SOUSA, 2010).

(35)

coluna e cerca de 5% no quadril, com redução de novas fraturas vertebrais em 65% de fraturas não vertebrais em 53% (SZENJFELD, 2000).

Na osteoporose grave ou com fraturas, sem resposta satisfatória ao tratamento proposto, existem evidências que associações de fármacos de classes terapêuticas diferentes podem ser utilizadas. Exemplos de associações são: TRH e bisfosfonatos; e raloxifeno e bisfosfonatos (SZENJFELD, 2000; MILLER et al., 2008).

Os SERMs ou moduladores seletivos de receptores de estrógenos são usados quando as pacientes têm risco aumentado para câncer de mama. Eles inibem os receptores de estrógeno da mama e do útero, protegendo estes órgãos da ação deletéria do estrógeno. O mais usado é o citrato de tamoxifeno. Para a prevenção e tratamento da osteoporose, em substituição à terapia de reposição hormonal (TRH) foram desenvolvidos outros SERMs, com ação de estimulação estrogênica sobre os receptores de estrógeno do osso, aparelho cardiovascular e lipídeos. Assim, previnem e tratam a osteoporose, e não estimulam o desenvolvimento de câncer de mama e útero. São eles: cloridrato de raloxifeno e lasofoxifeno (SOUSA, 2010).

Os bisfosfonatos são polifosfatos que têm pelo menos uma conexão P-C-P (fósforo – carbono – fósforo) na molécula. Foram sintetizados pela primeira vez por Menschutkin, em 1865 como anticorrosivos industriais. Mais tarde, foram utilizados como amaciantes de águas alcalinas em lavanderias e nas tubulações de águas. Os bisfosfonatos registrados no Brasil, utilizados no tratamento da osteoporose, são: alendronato de sódio, pamidronato de sódio, risedronato de sódio, ibandronato de sódio e acido zoledrônico (NANCOLLAS et al., 2006).

Em 1968, Fleish e Russel descobriram o pirofosfato no plasma e na urina, é formado por uma molécula que tem seu carbono central ligado a dois radicais fosfato mais um radical

R1 e um radical R2. Dependendo da conformação molecular, terá maior ou menor capacidade

de absorção ao cristal da hidroxiapatia (SOUSA, 2010).

O alendronato, como foi a primeira droga eficaz contra a osteoporose, é usado há mais tempo e por um número maior de pessoas. Seu maior problema são os similares, não testados clinicamente. Outro problema é a suspeita atual de provocar fraturas por forte inibição da remodelação óssea quando usado por longo tempo (MILLER et al., 2008), foi usado na dose de 10mg diários, por via oral, sendo que a dose de 70mg por semana também é eficiente como inibidor da incidência de fraturas. Existe também este medicamento na dose de 70mg

associado a 2.800UI e a 5.600UI de vitamina D3, ambos para uso semanal (MILLER et al.,

2008).

(36)

ação e a eficácia, atuando principalmente nas fraturas de quadril (MCCLUNG et al., 2001). Estudo demonstrou sua eficácia com o uso semanal de 35mg e, agora, um novo estudo demonstra sua validade para o uso mensal na dose de 150mg (DELMAS et al., 2008). Já foi demonstrado que os bisfosfonatos orais podem ser administrados em doses maiores e com intervalos maiores, mantendo seu efeito na avaliação densitométrica (DELMAS et al., 2008).

O acido zoledrônico difere dos demais por ser de uso endovenoso, em dose anual. No estudo, realizado com pacientes fraturados no quadril, observou-se menor incidência de fraturas recorrentes no grupo que utilizava o medicamento e a maior sobrevida comparado ao grupo placebo. Por ser usado em pacientes acamados, é indicado para uso em pacientes recém-operados de fraturas do fêmur proximal (LYLES et al., 2007; SOUSA, 2010).

O ranelato de estrôncio é medicamento para tratamento da osteoporose que apresenta ação antirreabsortiva e a ação pró-formadora. É um sal com dois átomos de estrôncio em cada molécula, absorvido no intestino, onde a vitamina D não tem efeito nessa absorção. O acido ranélico não é metabolizado, tem baixa ligação às proteínas plasmáticas, não inibe o sistema citocromo P450, não se acumula no organismo humano e é rapidamente eliminado por via renal, deixando os dois átomos de estrôncio livres para serem adsorvidos à hidroxiapatia. (LYLES et al., 2007; BONNELYE et al., 2008).

A biodisponibilidade do estrôncio, administrado com 2,632g de ranelato de estrôncio hidratado é de 27%. Atinge a concentração sérica máxima em três a cinco horas, tem meia vida de 62 horas e a parte não adsorvida à hidroxiapatita é excretada por via renal (57%) e intestinal. Atinge ponto de equilíbrio em duas semanas sendo a meia vida de 10 semanas (BONNELYE et al., 2008).

3.6.7.2 Medidas preventivas não–farmacológicas

(37)

fraturas. Os idosos que praticam atividade física apresentam menor incidência de fraturas quando comparados com idosos sedentários (FORSÉN et al., 1994; MEUNIER et al., 2004).

Tratar a deficiência de vitamina D é fator importante na prevenção de risco de quedas e fraturas. Vários estudos mostraram o benefício do uso oral de diferentes doses de vitamina D em pacientes com níveis inadequados, porém não definiram a dose diária necessária de Vitamina D (PORTHOUSE et al., 2005; BROE et al., 2007).

A administração isolada de vitamina D reduz os níveis séricos de PTH em 10 a 30 %, sendo a magnitude desta diminuição dependente do grau de insuficiência da vitamina D. Quando o cálcio é adicionando à vitamina D, a redução do hiperparatireoidismo é ainda maior. A diminuição do hiperparatireoidismo secundário diminui o catabolismo ósseo e, consequentemente, aumenta a massa óssea (BOONEN et al., 2006).

A suplementação de cálcio também faz parte das medidas preventivas e curativas de osteoporose. O cálcio participa do cristal de hidroxiapatita, que dá resistência mecânica ao osso. Na composição do tecido ósseo este cristal corresponde a 65%. Por sua presença na molécula de troponina, que regula a contratilidade da actina e miosina, o cálcio participa da contração muscular (SOUSA, 2010).

(38)

4 CASUÍSTICA E MÉTODOS

4.1 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo transversal, realizado em serviço privado de Densitometria Óssea e Nutrição, delimitado entre 01/2011 e 01/2012, em amostra de mulheres que procuraram os serviços da Clínica para realização de densitometria óssea como parte dos exames de prevenção. O estudo foi transversal, considerando-se que as mulheres foram avaliadas em um único ponto no tempo em relação aos procedimentos de aferição. Este estudo teve um caráter descritivo, já que estimou a prevalência da hipovitaminose D entre as mulheres examinadas. Porém, como procurou evidências de que a taxa da vitamina D seja diferente em mulheres com baixa densidade mineral óssea e com densidade normal, teve um caráter analítico. Ao avaliar a relação entre hipovitaminose D e outras variáveis, este trabalho apresentou também um cunho analítico.

4.2 LOCAL DO ESTUDO

O estudo foi realizado na clínica privada de imagem, “Clínica Janice Lamas Radiologia”, situada no Setor Hospitalar Sul do Plano Piloto, cidade de Brasília (DF). Brasília

está localizada na latitude de 150 46’ 47” e longitude de 470 55’ 47”, e está a 1171 metros de

altitude ocupando área de 5822,1 km2 (INSTITUTO NACIONAL DE PESQUISAS

ESPACIAIS, 2011). A temperatura média no local varia é de 23-26oC (CENTRO DE

(39)

4.3 AMOSTRA

Foram avaliados os dados informatizados dos prontuários de todas as mulheres independente de faixa etária, que realizaram densitometria óssea de coluna, fêmur e percentual de gordura corporal, e que preencheram pessoalmente o questionário padrão do setor de Densitometria Óssea, atendidas no período de 01/2011 a 01/2012, totalizando 5.950 mulheres. Destas, foram selecionadas aquelas com idade entre 60 e 79 anos, totalizando 400 mulheres. E, 128 atenderam aos critérios de inclusão.

Os critérios de inclusão das mulheres foram:

• idade entre 60 e 79 anos;

• independentes funcionalmente ;

• moradoras no DF;

• Usuárias da “Clínica Janice Lamas Radiologia”;

• Concordância na realização de exame bioquímico solicitado pelo serviço de

densitometria no laboratório indicado;

• Concordância em participar da pesquisa, assinando o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE).

Os critérios de exclusão das mulheres foram:

• doença renal;

• doença hepática;

• assumidamente alcoólatras;

• com história de imobilização;

• uso de corticóides;

• uso de anticonvulsivantes;

• diagnóstico de hiperparatireoidismo;

• com doenças da tireóide não controladas;

• com doenças que alteram a absorção intestinal, cirurgias bariátricas ou

ressecção intestinal.

(40)

Dividiu-se a amostra de mulheres em dois grupos, um com osteoporose, e osteopenia e o grupo controle com DMO normal.

4.4 PROCEDIMENTOS DE AFERIÇÃO

4.4.1 Instrumento de coleta de dados

Utilizou-se questionário padrão (Anexo A), adotado como rotina no Serviço de Densitometria Óssea já testado pela Sociedade de Densitometria Clínica (BRANDÃO et al,

2009), que forneceu dados referentes à identificação, idade e gênero. Foi verificado se as

mulheres procuravam a clínica pela primeira vez para realizar a densitometria óssea ou se este exame era realizado periodicamente, o uso de corticosteróide, diurético, anticonvulsivante, bifosfanato, modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM), terapia hormonal (TH), ranelato de estrôncio, suplemento de cálcio e de vitamina D. Verificado também as co-morbidades presentes tais como: diabetes, hiperparatireoidismo, artrite reumatóide, alterações da absorção alimentar e nutricionais crônicas entre outras.

4.4.2 Exame de densitometria óssea

A avaliação da densidade mineral óssea e o percentual de gordura corporal foram obtidos pela técnica de absorciometria radiológica de dupla energia pelo método DXA, em equipamento Prodigy e marca GE Lunar, Software ENCORE versão 13.40. As análises foram feitas seguindo as recomendações da Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica - Posições

Oficiais 2008(BRANDÃO et al., 2009)e Sociedade Internacional de Densitometria Clínica –

Posições Oficiais 2007 (2007). Os exames foram realizados por técnicas treinadas pelo fabricante do equipamento, sob a supervisão e responsabilidade de radiologista titular em densitometria Óssea pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.

O equipamento recebeu testes diários de controle de qualidade, avaliação por Phanton

(41)

Na coluna lombar, foi feita avaliação do seguimento de L1 a L4, na posição

ântero-posterior, e no fêmur foram avaliados colo e fêmur total. O resultado foi expresso em g/c2,

sendo calculado o T –Score utilizando-se como referência população com a idade de 20-29

anos (adulto-jovem) segundo International Society for Bone Densitometry (ISCD)

(BRANDÃO et al.,2009). O coeficiente de variação foi calculado para a coluna lombar

(L1-L4) e colo do fêmur, que mede o erro de precisão do equipamento utilizado no estudo:

Mínima Variação significante (MVS) (L1-L4) = 2,3% (0,025g/cm2) e Fêmur Total = 1,9%

(0,018g/cm2)(BRANDÃO et al., 2009).

As mulheres deste estudo foram classificadas em relação a DMO, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS,1994): Normal – T- score acima ou igual à -1; osteopenia – entre -1 e -2,5 e osteoporose abaixo ou igual a -2.5.

As mulheres com percentual de gordura corporal acima de 35%, o que corresponde ao IMC 30 kg/m² (obesidade grau I), foram consideradas obesas (WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 1998; FREITAS et al., 2006).

4.4.3 Medida dos exames laboratoriais

Os resultados dos exames bioquímicos realizados no laboratório Sabin de Brasília – acreditado pela Sociedade Brasileira de Patologia Clinica (SBPC) – solicitados pelo serviço de imagem onde foi realizado a presente pesquisa, foram obtidos a partir de amostras de sangue colhidas pela manhã, após 8 horas de jejum, por punção venosa em tubos plásticos com anticoagulante (ácido etilenodiaminotetracético – EDTA) e sem anticoagulante. A primeira hipótese, quando a coleta envolve tubos com anticoagulante, é denominada plasma, a segunda soro.

Os exames de sangue realizados no laboratório utilizaram diversos métodos de análise sorológica:

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b) quanto o cálcio iônico, foi aplicada a técnica de eletrodo seletivo, no equipamento Cobas B 121, com coeficiente de variação entre 1,7% e 1,9%, tendo o valor de referência de 1,12 a 1,32 nmol/L (TIETZ, 1995).

c) referentemente ao paratormônio (PTH), tense um cuidado especial sendo necessário

conservar o tubo até ser dosado em temperatura entre 2 e 8por até oito horas, a técnica

aplicada é de quimioluminescência, no equipamento Immulite 2000, com coeficiente de variação entre 25,9 a 23,8% e valores de referência de 12 a 72pg/mL (AMERICAN

ASSOCIOTION FOR CLINICAL CHEMITRY, 1984; TIETZ, 1995; CLINICAL AND

LABORATORY STANDARDS INSTITUTE, 2004).

d) para analisar a vitamina D 25(OH), também se utilizou a técnica de quimioluminescência com determinação quantitativa, no equipamento Liaison, com coeficiente de variação entre 6,4% a 7,7%. Foram consideradas com deficiência da vitamina

D as mulheres com 25OHD ≤ 20ng/mL com insuficiência entre 21 a 29 ng/ ml e suficiência

de 30 a 100 ng/mL.(HOLICK et al., 2011) (quadro 4).

Classificação 25-hidroxivitamina D

(ng/mL) (nmol/L)*

Deficiência < 20 <50

Insuficiência 21-29 60-72,5

Suficiente 30-100 74 -250

Quadro 4: Critérios diagnósticos propostos para deficiência de vitamina D Fonte: HOLICK et al., 2011.

4.5 CLASSIFICAÇÃO DAS VARIÁVEIS DO ESTUDO

O efeito investigado foi a presença da hipovitaminose D (nível sérico ≤ 20ng/ml), de

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4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Em estudos de corte transversal com desfechos binários, a associação entre exposição e desfecho é estimada pela razão de prevalência (RP). Quando é necessário ajustar para potenciais variáveis de confusão, normalmente são usados modelos de regressão logística.

Este tipo de modelo produz estimativas de odds ratios (OR), freqüentemente interpretado

como uma estimativa da RP. Entretanto, o OR não se aproxima muito bem da RP quando o risco inicial é alto (> 10 %), e nessas situações, interpretar o OR como se fosse a RP é

inadequado(BARROS; HIRAKATA, 2003).

Alguns modelos estatísticos alternativos que podem estimar diretamente a RP e seu intervalo de confiança vêm sendo discutidos na literatura (BARROS; HIRAKATA, 2003; PETERSEN; DEDDENS, 2008).

Modelos de regressão de Poisson têm sido sugeridos como boas alternativas para obter estimativas da RP ajustadas para variáveis de confusão.

O modelo de regressão de Poisson é geralmente usado em epidemiologia para analisar estudos longitudinais onde a resposta é o número de episódios de um evento ocorridos em um determinado período de tempo. Em estudos de corte transversal é possível atribuir o valor unitário ao tempo de seguimento de cada participante, como estratégia para obtenção da estimativa por ponto da razão de prevalência, pois não há seguimento real dos participantes nesse tipo de estudo epidemiológico. No entanto, quando a regressão de Poisson é aplicada a dados binomiais, o erro para o risco relativo é superestimado, pois a variância da distribuição de Poisson aumenta progressivamente, enquanto a variância da distribuição binomial tem seu valor máximo quando a prevalência é 0,5. Este problema pode ser corrigido usando o procedimento de variância robusta, conforme proposto por Lin e Wei (1989).

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5 RESULTADOS

Das 128 mulheres com idade de 60 a 79 anos que realizaram DMO e aceitaram participar da pesquisa, assinando o TCLE, 09 não entregaram os exames laboratoriais, totalizando 119 mulheres participantes (tabela 1).

Tabela 1:Descrição das variáveis encontradas nas 119 mulheres que realizaram a DMO, DF

2012.

Variáveis

N (%) IC 95 % Idade (anos)

60-65 80 (67,23) 58,67 – 75,78 66-79 39 (32,77) 24,22 – 41,33

Status Vitamina D

Deficiência

Insuficiência

33 (27,73) 55 (46,22)

19,57 – 35,89 37,13 – 55,31 Normal 31 (26,05) 18,05 – 34,05

Exame DMO

Controle 108 (90,76) 85,48 – 96,04 Primeira Vez 11 (9,24) 3,96 – 14,52