UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM MESTRADO ACADEMICO EM ENFERMAGEM
GABRIELA SOUZA DAMÁSIO GUEDES
ELABORAÇÃO E VALIDAÇÃO DO FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO À PESSOA VIVENDO COM VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA NO
MUNICÍPIO DE NATAL-RN
NATAL – RN 2020
GABRIELA SOUZA DAMÁSIO GUEDES
ELABORAÇÃO E VALIDAÇÃO DO FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO À PESSOA VIVENDO COM VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA NO
MUNICÍPIO DE NATAL-RN
Dissertação realizado em cumprimento às exigências do curso de Mestrado acadêmico, do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Alexsandra Rodrigues Feijão.
Linha de pesquisa: Enfermagem na vigilância à saúde.
Grupo de pesquisa: Grupo de Estudo e Pesquisa em Enfermagem Baseada em Evidências.
NATAL – RN 2020
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Bertha Cruz Enders - -Escola de Saúde da UFRN - ESUFRN
Guedes, Gabriela Souza Damásio.
Elaboração e validação do fluxograma de atendimento à pessoa vivendo com vírus da imunodeficiência humana no município de Natal-RN / Gabriela Souza Damásio Guedes. - 2020.
83f.: il.
Dissertação (Mestrado)-Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-graduação em Enfermagem. Natal, RN, 2020.
Orientadora: Profa. Dra. Alexsandra Rodrigues Feijão.
1. Infecções por HIV - Dissertação. 2. Assistência Integral à Saúde - Dissertação. 3. Estudo de Validação - Dissertação. I. Feijão, Alexsandra Rodrigues. II. Título.
RN/UF/BS-Escola de Saúde CDU 616.98:578.828
GABRIELA SOUZA DAMÁSIO GUEDES
ELABORAÇÃO E VALIDAÇÃO DO FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO À PESSOA VIVENDO COM VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA NO
MUNICÍPIO DE NATAL-RN
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Aprovado em: ______/______/________
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________________ Profa. Dra. Alexsandra Rodrigues Feijão - Presidente
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
__________________________________________________________ Prof. Dra. Gabriela de Sousa Martins Melo de Araújo – Examinador interno
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
___________________________________________________________ Profa. Dra. Erika Simone Galvão Pinto- Examinador Interno
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
___________________________________________________________ Profa. Dra. Aline Rodrigues Feitoza- Examinador Externo
Somente seja forte e muito corajoso! O senhor o seu Deus, estará com você por onde você andar”. (Josué:1:9)
Dedico este trabalho a minha mãe e professora Alcilene Lopes, quem me inspira e direciona meus passos a construção do saber. Ao meu companheiro e incentivador Arthur Guedes, apoio e afeto inenarrável. Vocês são meu refúgio!
AGRADECIMENTOS
À Deus, autor e fonte da minha fé, por iluminar o caminho da minha vida. Pelas oportunidades, dons, força e resiliência concedidas para esta conquista. Pai amoroso e misericordioso, obrigada!
Ao meu esposo Arthur Guedes, suporte para vencer cada etapa acadêmica, apoio incondicional que me faz trilhar caminhos e realizar sonhos. Seu companheirismo, amor e zelo são sustentáculo e refúgio. Sou imensamente grata por tudo. Te amo! À minha mãe Alcilene Lopes, inspiração de força e persistência. Pelo incentivo na busca por conhecimento, e toda dedicação e sacrifícios para me proporcionar oportunidades de educação. Amparo e a certeza de que nenhuma luta é vã. A você meu eterno amor e gratidão!
À minha irmã Maria Fernanda, embora minha jornada até aqui e os quilômetros de distância me roubaram a oportunidade de acompanhar muitos marcos da sua vida. Sempre estive conectada com seu amor, incentivo, verdade, admiração e torcida. A você todo meu amor, proteção e gratidão!
À minha família, fonte inesgotável de amor, torcida energética e incentivo para todas as minhas conquistas. Em especial Wilde e Ozineide; Nelson e Dilene, que me acolheram em seus lares como filha, me proporcionaram condições e suporte para caminhada acadêmica. Sem vocês essa conquista não seria possível. A vocês meu amor e gratidão inenarrável!
Aos meus sogros Adauto e Conceição Guedes, pelo incentivo na caminhada e estímulo a realização deste sonho, todo suporte que me proporcionou essa conquista. Pela acolhida como filha, torcida e afeto. Obrigada!
À minha turma de mestrado, “Filhos de Chalmers”, vocês foram escolhidos por Deus para iluminar essa caminhada, pelos conhecimentos partilhados, leveza, cumplicidade, alegrias e elos verdades de amizade.
Às amigas Marília Souto e Marina Palhano, que partilharam comigo todos os desafios íntimos que surgiram, foram acalento para meu coração, apoio e carinho
mútuo. Ao amigo Anderson Brito, que me encorajou e foi meu companheiro no dramático capítulo da proficiência.
À minha orientadora Profª. Alexsandra Feijão pela acolhida desde a graduação, pelos conhecimentos transmitidos ao longo da elaboração deste estudo, apoio e carinho. Você é peça fundamental em minha trajetória acadêmica. Obrigada pela confiança e oportunidade de crescimento intelectual!
Ao Grupo de Ensino e Pesquisa de Enfermagem Baseada em Evidências
(GEPEBE), pelos enriquecedores saberes partilhados essenciais para o
desenvolvimento dessa dissertação.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem pelos ensinamentos compartilhados.
A banca examinadora, Profª Drª Érika Pinto, Profª Drª Gabriela Melo, Profª Drª Isabelle Katherinne, por consentirem contribuir para melhorias e ajustes desse estudo com relevância contribuições. Muito obrigada!
A todos os juízes por consentirem participar das etapas de validação de conteúdo e contribuíram para a construção dessa pesquisa.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, pela concessão de bolsa que proporcionou condições para esta pesquisa.
Ao programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFRN, pelas oportunidades e fomento ao desenvolvimento de pesquisa e inovação para a enfermagem.
E a todos que, direta e indiretamente, contribuíram para a realização desta pesquisa, minha inenarrável gratidão e afeto!
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS Acquired immunodeficiency syndrome
APS CEO
Atenção Primária à Saúde
Centros de Especialidades Odontológicas CAPS Centros de Atenção Psicossocial
CEP Comitê de Ética em Pesquisas CNPq
CTA CRIE
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
Centro de Testagem e Aconselhamento
Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais CVC
eCR
Coeficiente de validação de conteúdo Equipe de Consultório de Rua
HIV Human Immunodeficiency Virus IST
LACEN
Infecções Sexualmente Transmissíveis Laboratório Central de Saúde Publica NASF
MS
Núcleos Ampliados de Saúde da Família Ministério da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas PNDST/AIDS
PS
Política Nacional de DST/aids Pronto Socorro
PVHIV Pessoas vivendo com HIV/aids
RAS Rede de Atenção à Saúde
SAE SIDA
Serviços de Atenção Especializada
Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida SMS Secretaria Municipal de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
TARV Tratamento antirretroviral
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFRN
SAMU UBS
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Serviço de Atendimento Móvel de Urgência Unidade Básica de Saúde
UNAIDS UPA
The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS Unidade de Pronto Atendimento
GUEDES, G.S.D. Elaboração e validação do fluxograma de atendimento à pessoa vivendo com vírus da imunodeficiência humana no município de Natal-RN. 2020. 85f. Dissertação (Mestrado em enfermagem) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, 2020.
RESUMO
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) se modificou desde o início da epidemia, atualmente é considerada uma doença crônica e potencialmente controlável. O caráter evolutivo da infecção traz consigo uma complexidade de fatores que requer uma atenção em saúde contínua, promotora de qualidade de vida e investimento na integralidade. Neste contexto, a atenção à saúde das pessoas que vivem com o vírus torna o trabalho interdisciplinar e intersetorial necessário. Logo, o desafio é buscar tecnologias de saúde que respondam as necessidades de atenção dessa população. O estudo tem como objetivo elaborar e validar um fluxograma de atendimento à pessoa que vive com HIV e síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) para serviços de saúde existentes no município de Natal, Rio Grande do Norte. Trata-se de um estudo metodológico para construção e validação de conteúdo. Considera a proposta do Modelo de Pasquali (2010), seguindo os passos componentes do polo teórico, a saber: procedimentos teóricos, em que se realizou uma busca da base teórica através de pesquisa documental; procedimentos experimental em que se deu a construção do instrumento para validação do conteúdo via Google Forms e as etapas Delphi; procedimento analítico em que foi executado o cálculo e análise dos coeficientes de validação de conteúdo e nível de concordância. O tamanho da amostra dos juízes considera Pasquali, sugerido de seis a vinte sujeitos, e a seleção dos juízes utilizou critérios adaptados de Fehring (1994) para apoiar a inclusão. O Coeficiente de Validade de Conteúdo (CVC) avaliou a concordância entre os juízes, e a análise engloba o conceito de clareza de linguagem, da pertinência prática e da relevância teórica. O estudo está em consonância com os preceitos éticos, com aprovação autenticada pelo parecer do Comitê de Ética em Pesquisas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP/UFRN), sob o CAAE nº 17815219.4.0000.5537. Foram elencados 16 documentos, de modo a compor as definições constitutivas e operacionais. O estudo apontou que a temática abordada estava relacionada majoritariamente aos protocolos que norteia a assistência no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Neste panorama, propôs-se a elaboração dos itens e construção do fluxograma. Após a construção realizou-se as etapas Delphi para validação do conteúdo. Ao final das etapas foi calculado o nível de concordância entre os juízes, constatou-se que durante as duas rodadas Delphi os juízes concordaram que o material construído possuía conteúdo válido, que consiste em valores CVC iguais ou superiores à 0,8. Conclui-se que o instrumento é relevante e favorece o êxito para sua utilização na prática gerencial e assistencial a que se propõe.
Palavras-chave: Infecções por HIV; Assistência Integral à Saúde; Estudo de Validação.
GUEDES, G.S.D. Elaboration and validation of the service flowchart for people living with human immunodeficiency virus in the city of Natal-RN. 2020. 85f. Dissertation (Master in Nursing) - Federal University of Rio Grande do Norte, Natal-RN, 2020.
ABSTRACT
The immunodeficiency virus infection has changed since the beginning of the epidemic, currently, it is considered a chronic and potentially controllable disease. This evolutionary character brings with it a complexity of factors that requires continuous health care, quality of life and investment in integrality. In this context, health care for people living with Acquired immunodeficiency syndrome makes interdisciplinary and intersectoral work necessary. Therefore, a challenge to seek and create health technologies that respond to this population’s needs is found. The study aims to develop and validate a flowchart of care for people living with HIV and acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) for existing health services in the city of Natal, Rio Grande do Norte. This is a methodological study for construction and content validation. The study is based on Pasquali's Model (2010), and follows the steps of theoretical pole, namely: theoretical procedures, in which a search of the theoretical basis was carried out through documentary research; experimental procedures. in which the instrument was validated for content validation via Google Forms and the Delphi steps; analytical procedure, in which the calculation and analysis of the content validation coefficients and level of agreement was performed. The sample size considers Pasquali, who suggests from six to twenty subjects, and the selection of judges used criteria adapted from Fehring (1994) to support inclusion. The Content Validity Coefficient (CVC) evaluated the agreement between the judges, and the analysis comprehends the concept of language clarity, practical and theoretical relevance. The study agrees and respects ethical precepts, having approval certified by the opinion of the Research Ethics Committee of the Federal University of Rio Grande do Norte (CEP / UFRN), under CAAE nº 17815219.4.0000.5537. 16 documents were listed in order to compose the constitutive and operational definitions. The study found out that the theme addressed was mainly related to the protocols that guide assistance within the scope of Brazil’s public health system. In this scenery, this research proposed to elaborate the items and build the flowchart. After construction, Delphi steps were performed to validate the content. At the end of the stages, the level of agreement between the judges was calculated, it was found that during the two Delphi rounds, the judges agreed that the constructed material had valid content, which consists of CVC values equal to or greater than 0.8. Therefore, we concluded that the instrument is relevant and favors the success for its use in the managerial and assistance practice to which it is proposed.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Adaptação dos critérios estabelecidos por Fehring (1994) para seleção dos juízes. Natal, 2020. ... 33 Quadro 2 - Requisitos de avaliação dos itens de Pasquali (2010) e questões do formulário de coleta de dados. Natal, 2020. ... 34 Quadro 3 - Identificação dos documentos selecionados conforme critérios de elegibilidade. Natal, 2020. ... 36 Quadro 4 - Definição constitutiva do fluxograma de atendimento à pessoa vivendo com vírus da imunodeficiência humana. Natal, 2020. ... 38 Quadro 5 - Sugestões dos juízes após rodada Delphi I, decisão de adaptação e justificativas. Natal, 2020. ... 43 Quadro 6 - Sugestões dos juízes após rodada Delphi II, decisão de adaptação e justificativas. Natal, 2020. ... 45
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Caracterização dos juízes participantes da validação de conteúdo do fluxograma. Natal, 2020. ... 42 Tabela 2 - Valores do CVC após a Rodada Delphi 01. Natal, 2020. ... 42 Tabela 3 - Valores do CVC após a Rodada Delphi 02. Natal, 2020. ... 45
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Fluxograma adaptado dos procedimentos metodológicos para a elaboração de medida psicológica. Natal, 2020. ... 29 Figura 2 - Fluxograma dos procedimentos teóricos da construção e validação teórica da pesquisa. Natal, 2020. ... 29 Figura 3 - Elementos que compõe a representação gráfica do fluxograma elaborado. Natal, 2020. ... 31 Figura 4 - Critérios utilizados para busca dos juízes. Natal, 2020. ... 32 Figura 5 - Fluxograma de atendimento à pessoa vivendo com vírus da imunodeficiência humana no município de Natal-RN. Natal, 2020. ... 40
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 15 2 OBJETIVOS ... 20 2.1 OBJETIVO GERAL ... 20 2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ... 20 3 REVISÃO DA LITERATURA ... 21
3.1 O DESAFIO DA INTEGRALIDADE NA ASSITÊNCIA A PESSOA VIVENDO COM HIV/AIDS ... 21
3.2 REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NA ASSISTÊNCIA A PVHIV ... 24
3.3 TECNOLOGIAS EM SAÚDE E GESTÃO DO CUIDADO ... 26
4 MÉTODO ... 28 4.1 PRIMEIRA ETAPA ... 30 4.2 SEGUNDA ETAPA ... 31 4.2.1 Tipo de estudo ... 31 4.2.2 População e amostra ... 32 4.2.3 Coleta de dados ... 33 4.2.4 Análise de dados ... 35
4.2.5 Aspectos Éticos e Legais ... 35
5 RESULTADOS ... 36
5.1 PRIMEIRA ETAPA: DEFINIÇÃO E OPERACIONALIZAÇÃO DO CONTEÚDO . 36 5.1.1 Pesquisa Documental ... 36
5.1.2 Definição constitutiva e operacional dos itens do fluxograma ... 37
5.2 SEGUNDA ETAPA: ANÁLISE TEÓRICA ... 41
5.2.1 Análise Conceitual: 1ª submissão aos juízes ... 41
5.2.2 Análise Conceitual: 2ª submissão aos juízes ... 44
6 DISCUSSÃO ... 46
6.1 DEFINIÇÃO CONSTITUTIVA E OPERACIONAL ... 46
6.2 ANÁLISE TEÓRICA E SEMÂNTICA ... 53
7 CONCLUSÃO ... 56
REFERÊNCIAS ... 58
APÊNDICES ... 65
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida (AIDS), inicialmente descrita em 1981, é um grave problema de saúde pública mundial. O perfil da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) apresenta uma dinamicidade nas características demográficas e epidemiológicas. No Brasil, o acesso universal à terapia antirretroviral (TARV) proporcionou uma alteração na percepção sobre a doença, que ultrapassa o status de doença fatal para uma condição de saúde crônica, atualmente de caráter evolutivo e potencialmente controlável (LEADEBAL et
al., 2019; BRASIL, 2014b).
Em 2018, os dados epidemiológicos revelam cerca de 37,9 milhões de Pessoas Vivendo com HIV (PVHIV) no mundo. No Brasil, 2017 registrou o diagnóstico de 42.420 novos casos de HIV e 11.463 óbitos, com taxa de mortalidade padronizada de 4,8/100.000 habitantes (WHO, 2018; BRASIL, 2018).
No mesmo período, o estado do Rio Grande do Norte registrou 3.668 casos de infecção pelo HIV e possuía 7.684 PVHIV vinculadas ao serviço. Ainda, destacou-se um aumento de 201% de mortalidade no coeficiente padronizados de aids. Em Natal, 398 pessoas tiveram o diagnóstico de HIV, 3.634 com status de vinculadas e 1.845 em supressão viral (WHO, 2018; BRASIL, 2018).
O caráter evolutivo do HIV traz consigo complexidade biológica, desdobramentos sociais, culturais e psicológicos que requer uma atenção em saúde contínua, promotora de qualidade de vida e investimento na integralidade das ações. Desta forma, o trabalho interdisciplinar e intersetorial se faz necessário (COLAÇO, 2016; GOMES; SILVA; OLIVEIRA, 2011).
Neste sentido, o modelo centrado unicamente em serviços especializados passou a apresentar deficiências. O enfoque terapêutico da infecção transita da média complexidade em saúde para a atenção primária a saúde (APS), o que converge com o ideário do matriciamento proposto pela Política Nacional de DST/aids (PNDST/AIDS) (BRASIL, 2018; BRASIL, 2014a; FERREIRA; SILVA, 2012).
Nesta perspectiva, a articulação dos recursos e práticas do apoio especializado com matriciamento a APS vislumbra uma linha de cuidados estratégica. Busca a concretização da integralidade, avanços na proposta de projeto
terapêutico singular, acessibilidade e fortalecimento de vínculo necessários a qualidade de vida das PVHIV.
Assim, os serviços de atenção especializada (SAE) abrem espaço para estratégias a serem desenvolvidas no âmbito da APS, de modo a potencializar projetos terapêuticos nos diferentes níveis de atenção. Neste contexto de corresponsabilização, dar-se a descentralização e integralização da atenção à saúde as PVHIV (BANDEIRA et al., 2016; MEDEIROS, 2015; BRASIL, 2014a).
A integralidade é um fator legalmente instituído às práticas de saúde. Regulamentada através da Lei Orgânica da Saúde nº 8080/90, a qual define a integralidade da assistência como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços. Sua concepção decorre por noções como “integração dos serviços” e “atenção integral”. Logo possui uma complexidade de fatores que interferem na plenitude e efetivação desse direito (BRASIL, 1990; BRITO-SILVA et al., 2012).
Na busca contínua pela concretização da integralidade, surgem as Linhas e Redes de Cuidados, tidas como a mais recente proposição tecnológica nessa área. Orienta a descentralização das ações e serviços de saúde como estratégia para superar a hegemonia da fragmentação da atenção e consolidar os princípios de universalidade, integralidade e equidade (KALICHMAN; AYRES, 2016; BRASIL, 2010).
Em continuidade, a rede de atenção à saúde (RAS) é definida como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. Nesta RAS espera-se que a APS se constitua como porta de entrada preferencial, principal provedora da atenção e coordenadora do cuidado (BOUSQUAT et al., 2017; BRASIL, 2010).
Revela-se fundamental a coordenação e a integração dos serviços e ações, tal relevância aponta para maior eficácia na produção de saúde e contribui para o avanço do processo de efetivação do SUS. A capilarização das unidades básica de saúde, que constitui a atenção primária no SUS, assume caráter estratégico ampliando a oferta e acesso ao diagnóstico precoce de HIV.
Neste cenário, a Portaria nº 77, de 12 de janeiro de 2012 dispõe sobre a realização de testes rápidos na APS para a detecção de HIV, sífilis e outros agravos. Amplia a oferta e acesso, além disso reduz o tempo necessário para o resultado,
possibilita o diagnóstico e tratamento precoce aumentando significativamente a sobrevida dessa população (BRASIL, 2012).
Aponta-se elo da atenção primária e a PVHIV na perspectiva da coordenação de cuidados. Desta forma, apresenta forte associação com a ampliação do acesso, continuidade do cuidado, qualidade da atenção, satisfação do paciente, melhor utilização dos recursos financeiros disponíveis e impactos positivos na saúde da população. Ademais, tem sido considerada central para o manejo de pacientes com doenças crônicas (BOUSQUAT et al., 2017)
Realidade antagônica ocorre no município de Natal/RN, o enfoque terapêutico da infecção permanece centralizado no SAE. O acesso a consultas especializada é regulado, utiliza como ferramenta o Sistema de Regulação –SISREG, se dá através da unidade básica com ficha de referência e contra-referência. Entretanto, identificam-se fragilidades especialmente na contra-referência, de modo que consolida a fragmentação da atenção e centraliza o cuidado nos serviços de especialidades (NATAL, 2007).
Consoante a isto, os dados epidemiológicos revelam baixo número de supressão viral das PVHIV vinculadas no município de Natal/RN. Reflete a fragilidade de acesso e vínculo, dificuldades de adesão terapêutica e corrobora para o aumento na transmissão do vírus, evolução para AIDS e elevado índice de mortalidade pela doença.
Complementarmente, estudos demostra que a adesão ao tratamento tende a ser menor quando os serviços são desorganizados e os pacientes faltam muitas vezes às consultas. Destaca o serviço de saúde no processo de enfretamento das vulnerabilidades do paciente e reforça a importância de implementar estratégias que facilitem o diálogo entre profissionais e entre profissionais e pacientes (RODRIGUES; MAKSUD, 2017; SILVA et al., 2015).
Neste contexto, a linha de cuidado (LC) é uma estratégia potente de articulação de recursos e práticas de saúde, constroem esse fluxo a partir dos pontos de atenção, estruturando um projeto geral de cuidado por meio de ações matriciais que envolvem atividades de promoção da saúde, prevenção, vigilância e assistência direcionadas às particularidades dos grupos. Visa à condução adequada - oportuna, ágil e singular - das diversas possibilidades de diagnóstico e terapia como resposta às necessidades epidemiológicas de maior relevância (BRASIL, 2017; RIO GRANDE DO SUL, 2018).
Consoante ao proposto na PNDST/AIDS, o apoio matricial é uma estratégia que vislumbra a integralidade do cuidado, ao enfrentamento de questões sociais, culturais, educacionais, nutricionais e psicossociais que interferem nos cuidados à saúde e sobretudo a adesão terapêutica (KLEIN; D’OLIVEIRA, 2017).
Aponta-se para gestores e trabalhadores do SUS, o protagonismo no processo de organização das ações e serviços de saúde, buscando investimentos e recursos necessários para o desenvolvimento, fortalecimento e concretização da integralidade.
O desafio é buscar tecnologias de saúde que respondam as necessidades de atenção dessa população, imersa em demandas sociais, políticas, econômicas, culturais, psicológicas, espirituais, necessidade de estímulo ao autocuidado e adesão ao tratamento que se expressam nas vulnerabilidades das PVHIV (GOMES; SILVA; OLIVEIRA, 2011; COLAÇO, 2016).
A motivação para a construção deste estudo, originou-se de estudos previamente desenvolvidos pelo Grupo de Ensino e Pesquisa em Enfermagem Baseada em Evidências (GEPEBE) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), bem como de inquietações acerca da assistência ofertada a PVHIV em Natal.
Em continuidade, a compreensão das fragilidades locais fez emergir o seguinte questionamento: É possível elaborar o fluxo de atendimento à pessoa vivendo com vírus da imunodeficiência humana no município de Natal? Ademais, conhecer o uso de tecnologias que perpassa os espaços e momentos do processo de cuidar ao trabalho em saúde, se fez necessário para propor a elaboração do fluxograma da linha de cuidados a PVHIV.
Uma proposta de tecnologia leve-dura, saberes estruturados compostos pelo conhecimento dos profissionais de saúde e disciplinas que organizam o processo de trabalho. Um artefato palpável, baseado no conhecimento científico, que busca benefícios para condição de saúde, além de objetivar a emancipação e a formação de conhecimento (MORAES et al., 2016).
Desse modo, evidencia-se que a construção do fluxograma é justificada por constituir-se como uma tecnologia nos planos da gestão e da assistência, inerente a qualidade técnica do trabalho bem como no sentido político de direitos e cidadania envolvidos na construção de um cuidado integral. Complementarmente, enquanto
pesquisas para a saúde tem impacto na melhoria das condições de saúde da população.
A pesquisa alinha-se as necessidades da Agenda Nacional de Prioridades na Pesquisa em Saúde, contempla o eixo HIV/AIDS como também se estende a dinâmica e compreensão dos sistemas e políticas de saúde: integralidade, descentralização, regionalização, intersetorialidade, cobertura, acesso e continuidade, qualidade e efetividade. Assim, apresenta contribuição para a ciência.
Ressalta-se ainda, a colaboração com a estratégia internacional 90-90-90 (UNAIDS) do contínuo do cuidado. A proposição da meta 90-90-90 pelo Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS), sugere que até 2030 90% de todas as pessoas que vivem com HIV deveriam saber seu status de HIV, 90% das pessoas diagnosticadas deveriam receber TARV e 90% das que deveriam ter supressão virológica durável (UNAIDS, 2018).
Esta estratégia apoia e direciona a assistência nos serviços de saúde, os quais representam um dos elos cruciais no desenvolvimento de estratégias e ações que melhorem a retenção dos pacientes ao serviço, adesão aos antirretrovirais e diminuição da carga viral. Nota-se que o principal desafio é a supressão viral.
Evidencia-se também que o material produzido possui potencial para expandir a promoção do apoio, formulação de estratégias para implementação de uma melhor atuação dos profissionais de saúde no âmbito do trabalho interdisciplinar e intersetorial. Deste modo, também colabora no sentido de consolidar o processo de trabalho do enfermeiro, que está imerso no contexto da assistência à saúde de PVHIV.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Elaborar e validar um fluxograma de atendimento à pessoa vivendo com vírus da imunodeficiência humana no município de Natal-RN.
2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar por meio de pesquisa documental a rede estratégica de cuidados à pessoa vivendo com vírus da imunodeficiência humana.
Construir o fluxograma de atendimento à pessoa vivendo com vírus da imunodeficiência humana no município de Natal-RN.
Realizar validação de conteúdo do fluxograma de atendimento à pessoa vivendo com vírus da imunodeficiência humana no município de Natal-RN.
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 O DESAFIO DA INTEGRALIDADE NA ASSITÊNCIA A PESSOA VIVENDO COM HIV/AIDS
No início da década de 1980 se tem a eclosão de uma nova doença, a AIDS, doença que representa o estágio mais avançado da síndrome que ataca o sistema imunológico. A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida é causada pelo HIV, vírus este identificado em 1983, passando a ser um importante problema de saúde pública em decorrência do seu caráter pandêmico. Até o final da década de 80 não havia muito conhecimento sobre a patogênese e a história da infecção pelo HIV. Sendo limitado a assistência às PVHIV e o tratamento das infecções oportunistas (BANDEIRA et al., 2016; NUNES JÚNIOR; CIOSAK, 2018).
No âmbito das políticas públicas na luta e controle à epidemia da AIDS, o Ministério da Saúde (MS) criou em 1986, o Programa Nacional de DST e Aids (PN-DST/Aids), um programa com diálogo permanente com os movimentos sociais e com a comunidade científica. O Brasil vem se destacando como um dos países modelos de tratamento, controle e atenção à AIDS. Em 2003, foi considerado referência mundial por diversas agências internacionais (VILLARINHO et al., 2013).
O tratamento antirretroviral (TARV) passou a ser oferecido em meados de 1992, com distribuição gratuita e universal pelo SUS garantida pela Lei nº 9.313, de 13 de novembro de 1996. O advento do tratamento, avanços na ciência e na prevenção, modificaram o perfil da infecção por HIV nestes mais de trinta anos de epidemia. Atualmente considerada uma doença de caráter evolutivo, crônico e potencialmente controlável (WHO, 2014; MEDEIROS et al., 2016).
O modelo clínico adotado foi inicialmente de acompanhamento na atenção especializada, em geral por médicos infectologistas. Os serviços de atenção especializada (SAE), de caráter ambulatorial, estavam inseridos em policlínicas e hospitais. Os diagnósticos eram realizados nessas mesmas unidades e, posteriormente, se concentraram nos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) (MELO; MAKSUD; AGOSTINI, 2018).
Este modelo de atendimento é caracterizado por ser quase restrito aos serviços especializados, como os SAE, a atenção primária ainda possui pouca interferência nessa rede de atendimento. Com o avanço do cuidado, simplificação do
tratamento antirretroviral, e status de condição crônica do HIV o modelo centrado unicamente em serviços especializados passou a apresentar deficiências. Nesse sentido, o enfoque terapêutico da infecção transita da média complexidade em saúde para a Atenção Primária à Saúde (FERREIRA; SILVA, 2012; BRASIL, 2018).
A participação da APS nesse processo só foi intensificada depois dos anos 2000, por meio de sua responsabilização pelas ações de prevenção, aconselhamento e testagem. Recentemente, a PNDST/AIDS aponta para o desenvolvimento do matriciamento onde os serviços especializados abrem espaço para estratégias a serem desenvolvidas no âmbito da APS. De modo a viabilizar a descentralização do cuidado e integralização da atenção à saúde de Pessoas Vivendo com HIV/AIDS (BRASIL, 2014a; COLAÇO, 2016).
No Brasil, a assistência à saúde da PVHIV está alinhada com a proposição da meta 90-90-90 pelo Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS), sugere que até 2030 90% de todas as pessoas que vivem com HIV deveriam saber seu status de HIV, 90% das pessoas diagnosticadas deveriam receber TARV e 90% das que deveriam ter supressão virológica durável (UNAIDS, 2018).
Corroborando com a tendência mundial, a política brasileira de enfrentamento ao HIV, subsidiada pelos princípios do SUS, investe em ações de prevenção, diagnóstico e tratamento. Caminha para uma atenção em saúde do tipo contínua, próxima e promotora de saúde e qualidade de vida em concordância com as mudanças no perfil da doença. A pessoa vivendo com HIV conta com a possibilidade de um acompanhamento e uma terapêutica ampla.
O direito à saúde assegurado constitucionalmente no Brasil em 1988, contempla a universalidade do acesso, a equidade e a integralidade. A Lei Orgânica da Saúde nº 8080, sancionada em 1990 que regula o SUS, define a integralidade da assistência como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços. Sua concepção decorre por noções como “integração dos serviços” e “atenção integral” (BRASIL, 1990).
A integralidade é um eixo ordenador do sistema de saúde. Porém, muito mais que um conceito constitutivo do arcabouço do SUS, agrega em sua essência a busca pela transformação da realidade ainda fragmentada da produção de saúde. A integralidade, como noção polissêmica, é uma bandeira de luta, como valor a ser
sustentado e defendido, como dimensão das práticas e como atitude diante das formas de organizar o processo de trabalho (PAIM; SILVA, 2010; COLAÇO, 2016).
Nesse sentido, pensar a integralidade da assistência aponta para a ruptura de valores tradicionais na saúde, como hierarquia, distribuição de categorias profissionais e compartimentalização do saber. Não há integralidade onde não haja troca de conhecimentos. Nos últimos anos, nota-se que o SUS propõe uma prática que pressupõe um saber-fazer comum, que contribui para a superação da fragmentação no cotidiano dos serviços. A interdisciplinaridade e a circulação do conhecimento são fundamentais para a construção de práticas integrais (BORGES; SAMPAIO; GURGEL, 2012).
Além disso, lança-se outra interpretação a integralidade. O modo de organizar as práticas, onde os serviços devem estar organizados para realizar uma compreensão ampliada das necessidades da população que atendem. Não é aceitável que os serviços de saúde estejam organizados exclusivamente para responder às doenças de uma população, embora eles devam responder a tais doenças (SILVA; MIRANDA; ANDRADE, 2017).
Como fator complementar deve promover resolutividade à demanda, à satisfação do cliente, às tecnologias dos serviços de saúde, à existência de um sistema de referência preestabelecido, à acessibilidade dos serviços, à formação dos recursos humanos, às necessidades de saúde da população, à adesão ao tratamento, aos aspectos culturais e socioeconômicos da clientela, entre outros (SILVA; MIRANDA; ANDRADE, 2017).
Considerando a complexidade de atenção que exige a PVHIV, reforça-se a importância de um trabalho interdisciplinar e intersetorial. Isolados, profissionais, serviços de saúde e setores não respondem às necessidades e diversidade dos problemas de saúde da população (BORGES; SAMPAIO; GURGEL, 2012).
São diversos os desafios para a efetivação da integralidade, perpassa pela prática fragmentada, que vem caracterizando o SUS, reflete a influência dos modelos de atenção, a fragilidade do processo de referência e contrarreferência, a dificuldade de se estabelecerem vínculos e uma abordagem multifacetada para a atenção a saúde (BRITO-SILVA et al., 2012).
Elementos de desconexão demarcam a atenção às pessoas que vivem com HIV. Ressalta-se o modelo centrado no atendimento especializado, historicamente descolado da atenção básica e das reais necessidades das PVHIV. Filas, listas de
espera, dificuldades de acesso, implicações financeiras com deslocamentos para outros municípios, diagnóstico tardio. Uma complexidade de fatores que interferem na plenitude e efetivação da integralidade (SILVA, 2018).
Revelam-se desafios do cotidiano dos serviços de atenção à saúde da PVHIV e dificuldades para implementação de um trabalho em rede. Pressupõe uma organização dos processos de trabalho para a mudança dos serviços de saúde, no sentido de colocá-lo operando de forma centrada no usuário e suas necessidades. As articulações e a definição de papéis e limites de atuação são desafios ostensivos a todos os atores envolvidos e exigem o empenho constante para que se possa efetivar alguma transformação que culmine na integralidade da assistência as pessoas vivendo com HIV.
3.2 REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NA ASSISTÊNCIA A PVHIV
As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. As RAS estão compreendidas no âmbito das regiões de saúde, ou de várias delas, de acordo com as comissões intergestoras (BRASIL, 2010).
A portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010 estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS) no âmbito do SUS. Uma estratégia de reestruturação, especialmente, no que se refere à superação do modo fragmentado de operar a assistência e a gestão em saúde, com vistas a assegurar aos usuários o conjunto de ações e serviços que necessitam, com efetividade e eficiência (BRASIL, 2010; MAFFISSONI; ARRUDA et al., 2015; VENDRUSCOLO; METELSKI, 2017).
As RAS empenhando-se em caminhos terapêuticos para compreensão da interação do indivíduo com sua saúde/doença, como ser biopsicossocial, na busca efetiva da integralidade com ênfase a qualidade de vida. Bem como no processo de consolidação da Atenção Básica como eixo ordenador e porta de entrada preferencial do SUS (BRASIL, 2010).
Atenção Primária como centro de comunicação das RAS, deve articular práticas de cuidado e gestão, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a
populações pelas quais deve assumir a responsabilidade sanitária e utilizar tecnologias de cuidado complexas e variadas, que auxiliem no manejo das demandas e necessidades de saúde de maior frequência e relevância em seu território (MAGALHÃES JUNIOR; PINTO, 2014).
Para o enfrentamento do HIV/Aids surgem novas propostas conectadas a diretrizes políticas do Ministério da Saúde. Dentre essas ações, a disseminação do teste rápido de HIV nos serviços de saúde, em especial na Atenção Básica, a estratégia da prevenção combinada, a simplificação do tratamento com poucos comprimidos por dia, aumento da sobrevida e a infecção pelo HIV como agravo crônico demandam um fluxo assistencial as PVHIV em caráter hierarquizado e integral (BRASIL, 2017).
Desse modo, conta com a propositura da oferta de um cuidado integral, que não se alcança com a atuação de um único serviço, mas da prestação de cuidados coordenados na rede de atenção à saúde (RAS). Nesta perspectiva, as intervenções devem favorecer o acesso a ações e serviços de densidades tecnológicas variadas, sendo asseguradas a continuidade e a globalidade do elenco de serviços ofertados, além da integração das equipes de saúde e sua inserção estrutural e participativa na RAS (MEDEIROS et al., 2016).
Frente a esse cenário, a linha de cuidado (LC) para PVHIV é uma estratégia potente de articulação de recursos e práticas de saúde entre as Unidades de Atenção em determinado território. A linha de cuidado é uma ferramenta que ajuda a organizar a rede, já que se propõe a identificar os múltiplos caminhos possíveis do cuidado, priorizando percursos mais racionais, com maior efetividade, aproximando a gestão e o cuidado e funcionando com base nos projetos terapêuticos. A LC pressupõe respostas globais e não fragmentadas dos diversos profissionais envolvidos no cuidado (OPAS, 2011).
Desse modo, o Ministério da Saúde direciona estratégias como “cinco passos para a construção de linhas de cuidado para Pessoas vivendo com HIV/Aids: Guia para os grupos locais”. Uma estratégia de enfrentamento a necessidade de uma atenção integral e atuação de uma rede de atenção que considera as especificidades locais e da população. As linhas de cuidado constroem esse fluxo a partir dos pontos de atenção, estruturando um projeto geral de cuidado por meio de ações matriciais que envolvem atividades de promoção da saúde, prevenção, vigilância e assistência direcionadas às particularidades dos grupos.
3.3 TECNOLOGIAS EM SAÚDE E GESTÃO DO CUIDADO
Desde a primeira revolução técnico-científica, situada entre o final do século XVIII e o início do século XIX, o mundo vem passando por várias transformações, e tem contribuído para facilitar e auxiliar as ações diárias das pessoas. A tecnologia passa a ser compreendida como o estudo ou a atividade da utilização de teorias, métodos e processos científicos, para solução de problemas técnicos. Refere-se a algo que desenvolvido venha facilitar a realização de um trabalho, bem como viabilizar o entendimento e aplicação de uma ação (ROCHA et al., 2008; SANTOS, 2016; SABINO et al., 2016).
Para o Sistema de Saúde surge o desafio para aprimorar e, sobretudo, garantir a incorporação e difusão das tecnologias em saúde, principalmente devido à realidade limitada de recursos econômicos. A utilização de tecnologias no trabalho em saúde configura-se como um conjunto de saberes e fazeres relacionados a materiais e produtos que suscitam terapêuticas e processos de trabalho, se constituindo em artifícios para realizar ações na produção da saúde (SANTOS, 2016).
A tecnologia pode ser classificada de acordo com seu conteúdo, natureza ou emprego. Portanto, pode ser incorporada a mercadorias (tecnologia de produto) e/ou fazer parte de um processo (tecnologia de processo) (ROCHA et al., 2008).
Segundo Mehry et al. (1997), as tecnologias na área da saúde foram agrupadas por em três categorias a saber: a) Tecnologia dura: representada pelo material concreto como equipamentos, mobiliário tipo permanente ou de consumo; b) Tecnologia leve-dura: incluindo os saberes estruturados representados pelas disciplinas que operam em saúde, a exemplo da clínica médica, odontológica, epidemiológica, entre outras e; c) Tecnologia leve: que se expressa como o processo de produção da comunicação, das relações, de vínculos que conduzem ao encontro do usuário com necessidades de ações de saúde (MERHY et al., 1997).
A utilização das tecnologias torna-se necessária para o bom desenvolvimento do trabalho em saúde. O processo de trabalho para o enfermeiro pode ser subdividido em duas esferas principais e complementares entre si: assistir/cuidar e
administrar/gerenciar. Observa-se que o uso de tecnologias há muito integra o processo de trabalho em saúde, perpassando grande parte dos espaços e momentos do processo de cuidar e gestão (SENNA et al., 2014).
A gestão configura-se como uma atividade meio, que se direciona para a atividade fim que é o cuidado, ou seja, a gerência do cuidado de enfermagem tem como alicerce a articulação entre a dimensão assistencial e gerencial do processo de trabalho do enfermeiro (SENNA et al., 2014).
Criar e implementar condições adequadas à produção do cuidado, construindo conhecimentos e instrumentos de tecnologia em saúde é um processo que promove a gestão do cuidado. Nesse sentido, a construção de novos saberes e fazeres em relação à organização da assistência configura instrumentos de gestão que irá promover condições adequadas à produção do cuidado e saúde.
4 MÉTODO
Trata-se de um estudo metodológico de elaboração e validação de uma tecnologia. No estudo metodológico o pesquisador tem como meta a elaboração de um instrumento confiável, preciso e utilizável que possa ser empregado por outros pesquisadores e outras pessoas. Refere-se a investigações dos métodos de obtenção e organização de dados e condução de pesquisas rigorosas. Tratam do desenvolvimento, da validação e da avaliação de ferramentas e métodos de pesquisa (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004; POLIT; BECK, 2011).
A validação de conteúdo é um processo metodológico, definido como a capacidade de exatidão que o instrumento possui para aferir o fato estudado (GUIMARÃES; HADDAD; MARTINS, 2015).
A opção em utilizar essa abordagem deve-se ao objetivo desta pesquisa, a elaboração de um instrumento preciso e que possa ser aplicado com segurança no apoio técnico, logístico e de gestão da rede estratégica de cuidados a PVHIV em Natal.
O processo de construção e validação teórica do instrumento foi sistematizado conforme a teoria e modelo de construção de instrumentos proposto por Pasquali (2010). Este baseia-se em três grandes polos ou procedimentos, o polo teórico, o experimental e o analítico.
Figura 1 - Fluxograma adaptado dos procedimentos metodológicos para a elaboração de medida psicológica. Natal, 2020.
Fonte: Pasquali (2010).
Para tal, o estudo será desenvolvido em duas etapas: elaboração do fluxograma e validação do conteúdo por juízes.
Figura 2 - Fluxograma dos procedimentos teóricos da construção e validação teórica da pesquisa. Natal, 2020.
4.1 PRIMEIRA ETAPA
O processo de construção do fluxograma foi embasado em pesquisa documental, contemporânea. A pesquisa foi norteada pela seguinte questão: Qual a rede estratégica de cuidados, que garante atenção integral, a PVHIV no município de Natal-RN?
A saber, foram fontes de pesquisa: documentos de arquivos públicos, publicações parlamentares e administrativas, portarias e manuais do Ministério da Saúde e recomendações internacionais UNAIDS e ONU. Considerados critérios de inclusão: legislação referente à assistência a PVHIV, dados relacionados à gestão da política a nível municipal e estadual e fluxos municipais pactuados.
A escolha documental considera a responsabilização legal por elaborar, propor e implementar as políticas de saúde que norteiam a assistência no âmbito do SUS.
Os documentos foram obtidos por meio de pesquisa eletrônica em site oficiais. A partir da leitura flutuante dos documentos os resultados foram organizados em unidades de análise e a compilação dos dados subsidiou a construção do fluxograma.
O fluxograma pode ser definido como uma representação esquemática de um processo. Permite compreender de forma rápida e fácil a transição de informações ou documentos entre os elementos, fundamental para a simplificação e racionalização do trabalho, útil a compreensão e otimizar os processos desenvolvidos (DAYCHOUM, 2018).
A construção do fluxograma foi viabilizada pelo uso da tecnologia do software
Bizagi Process Modeler Freeware, e os elementos que irá compor a representação
Figura 3 - Elementos que compõe a representação gráfica do fluxograma elaborado. Natal, 2020.
O trabalho de design e diagramação seguiu um modelo processual de elaboração de materiais impressos em saúde, considerando os aspectos da linguagem, ilustração e layout (MOREIRA; NÓBREGA; SILVA, 2003).
4.2 SEGUNDA ETAPA
4.2.1 Tipo de estudo
Para execução desta etapa, o instrumento de coleta de dados foi construído a partir da ferramenta eletrônica gratuita Google Docs, através desta foi realizada a proposição da versão preliminar do instrumento aos juízes para verificação do nível de concordância entre os juízes e a validação de conteúdo.
A validação foi viabilizada pela Técnica Delphi, que consiste em método sistematizado de julgamento de informações, útil para obter consensos de especialistas sobre determinado tema por meio de validações articuladas em fases ou ciclos. É realizada de forma coletiva por especialistas, também chamados de peritos ou juízes (SILVA; TANAKA, 1999).
O princípio de operação do método é a regular e sistemática apresentação de perguntas acerca de um determinado problema a um grupo de juízes previamente selecionados. A síntese dos resultados das rodadas de questionamentos anteriores é comunicada aos especialistas, que, após nova análise, retornam com suas análises críticas do conteúdo. As interações se sucedem dessa maneira até que um
consenso aceitável sobre o tema seja atingido. O anonimato dos respondentes e o feedback de respostas do grupo para reavaliação são as principais características desse método (SCARPARO et al., 2012; SANTOS; VIDOTTO; GIUBLIN, 2005).
4.2.2 População e amostra
A amostra foi selecionada por intencionalidade. Os juízes foram identificados por meio de busca na plataforma Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), utilizando-se da busca avançada por assunto.
Figura 4 - Critérios utilizados para busca dos juízes. Natal, 2020.
Fonte: Autoria própria (2020).
Foram utilizados critérios de Fehring (1994) para apoiar a inclusão dos juízes da pesquisa, estabeleceu-se uma pontuação mínima de seis pontos para seleção de juízes na área do construto.
Modo de Busca
Busca Avançada (por assunto): http://lattes.cnpq.br/
Nas bases: doutores
Expressão Booleana: (HIV AND "Gestão") Formação Acadêmica/titulação; Atuação profissional.
Quadro 1 - Adaptação dos critérios estabelecidos por Fehring (1994) para seleção dos juízes. Natal, 2020.
Critérios de Fehring Pontos Critérios adaptados Pontos
Mestre em enfermagem 4 Mestre 2
Mestre com dissertação na área
de interesse 1
Mestre em enfermagem – dissertação na área de interesse
1 Pesquisas publicadas sobre
diagnóstico 2
Participação em pesquisas sobre a temática nos últimos cinco anos – PVHIV/ RAS/ Atenção Integral
2
Artigos publicados sobre
diagnóstico 2
Artigos publicados sobre a temática- PVHIV/ RAS/ Atenção Integral
2 Doutorado sobre diagnóstico ou
área de interesse 2
Doutores com tese na área de
interesse 2
Prática clínica recente, de no mínimo, 1 ano na área de interesse
1
Prática clínica recente, de no mínimo, 1 ano na área de interesse- Docência/ assistência/ gestão.
4
Capacitação (especialização) em área clínica relevante ao diagnóstico
2
Capacitação (especialização)
em área de interesse 1
Pontuação 14 Pontuação 14
Fonte: Autoria própria (2020).
Considerando Pasquali et al. (2010), para validação de conteúdo são sugeridos de seis a vinte juízes. Desse modo, foram pré-selecionados o quantitativo de 50 juízes, considerando as perdas sugerida pela Técnica Delphi e a possibilidade de não aceite para participar da pesquisa.
O uso da Técnica Delphi, ressalta-se que, a cada rodada realizada, existe a possibilidade de perdas de juízes no painel da pesquisa. Esse fato, embora não seja desejável, não interfere na análise dos dados da pesquisa considerando que o sucesso da aplicação da técnica está relacionado à qualificação dos participantes (SCARPARO et al., 2012).
4.2.3 Coleta de dados
Os juízes selecionados foram contatados por endereço eletrônico por meio de carta-convite. Na carta foi explicado o título, os objetivos do estudo e justificativa do processo de validação. Orientados quanto a participação voluntária e assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Em seguida, foi enviado um link de acesso ao conteúdo a ser validado para análise.
Os juízes procederam à análise por um protocolo de julgamento para avaliação do conteúdo e aparência do instrumento. Para tanto, foi considerado o modelo de Pasquali (2010), questionários para avaliação dos itens que engloba o conceito de clareza de linguagem, da pertinência prática e da relevância teórica. Constou, ainda, espaços destinados a opiniões e/ou sugestões.
Os itens do formulário de coleta de dados foram detalhados conforme o modelo:
Clareza de linguagem: Considera a linguagem utilizada nos itens, tendo em vista as características da população respondente.
Pertinência prática: considera se cada item foi elaborado de forma a avaliar o conceito de interesse em uma determinada população. Analisa se de fato cada item possui importância para o instrumento. Relevância Teórica: Considera o grau de associação entre o item e a
teoria. Visa analisar se o item está relacionado com o constructo.
Dimensão Teórica: Investiga a adequação de cada item a teoria estudada.
A saber, o formulário foi estruturado com as seguintes questões: (Quadro 02).
Quadro 2 - Requisitos de avaliação dos itens de Pasquali (2010) e questões do formulário de coleta de dados. Natal, 2020.
Critérios adaptados para itens do formulário Clareza de linguagem
O senhor(a) considera que a linguagem de cada item do fluxograma é suficientemente clara?
O senhor(a) considera que os itens estão compreensíveis a população? (População: profissionais de saúde que participam das etapas da assistência e orienta o fluxo do cuidado integral.)
Pertinência prática
O senhor(a) considera os itens adequados a proposta?
O senhor(a) considera que os itens propostos são pertinentes ao fluxograma? O senhor(a) considera que os itens propostos são pertinentes a população? Relevância Teórica
O senhor(a) considera que o conteúdo do fluxograma é representativo? Dimensão Teórica
O senhor(a) considera contemplado o conteúdo? Layout
O senhor(a) considera o layout apropriado?
O senhor(a) considera a aparência compreensível? Fonte: Autoria própria (2020).
Para cada rodada da técnica Delphi, foi estabelecido o prazo de 20 dias para os juízes retornarem as respostas. Considerados critérios de exclusão: o não retorno das respostas no prazo estabelecido.
4.2.4 Análise de dados
Para a validação do instrumento, as avaliações dos juízes foram inseridas na planilha eletrônica do Programa Microsoft Excel 2013, onde verificará as pontuações atribuídas a cada item analisado. Com base na avaliação dos juízes será realizado a verificação do coeficiente de validação de conteúdo (CVC), em consonância com o referencial Pasquali (2010).
A avaliação dos itens será realizada mediante uma escala tipo likert que varia de 1 a 5, em que 1 representa “pouquíssima”, 2 representa “pouca”, 3 representa “média”, 4 “muita” e 5 representa “muitíssima”.
Os valores do CVC serão calculados a partir da fórmula sugerida por Hernandez Nieto (2002), considerado válido o item que alcançou CVC > 0,8.
4.2.5 Aspectos Éticos e Legais
O presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP/UFRN), com aprovação autenticada sob o CAAE nº 17815219.4.0000.553, de acordo com as disposições da Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, a qual define as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos (BRASIL, 2013).
Para os juízes da pesquisa, foram esclarecidos os objetivos e importância deste estudo e aos que concordarem em participar da pesquisa foi solicitada a anuência por escrito a partir do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo enviado por e-mail ao participante.
5 RESULTADOS
5.1 PRIMEIRA ETAPA: DEFINIÇÃO E OPERACIONALIZAÇÃO DO CONTEÚDO
5.1.1 Pesquisa Documental
A busca dos estudos foi norteada por uma questão pré-definida. Após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 16 documentos, de modo a compor as definições constitutivas e operacionais para elaboração dos itens do fluxograma.
A análise dos estudos apontou que a temática abordada estava relacionada majoritariamente aos protocolos que norteia a assistência no âmbito do SUS.
Foram selecionados documentos publicados entre 2012 e 2019. Identificou-se que 13(81%) foram publicados nos últimos cincos anos, 15(93%) realizados em território nacional e 1(6%) recomendações internacionais. A fim de identificá-los e para melhor exposição dos resultados, optou-se por enumerar os estudos e apresentar segundo o ano de publicação (Quadro 03).
Quadro 3 - Identificação dos documentos selecionados conforme critérios de elegibilidade. Natal, 2020.
Referência
1 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis. Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
2 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV em Adultos e Crianças. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
3 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018. 4 SÃO PAULO. Diretrizes para Implementação da Rede de Cuidados em
IST/HIV/AIDS. Manual Gestão da Rede e dos Serviços de Saúde. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, 2017.
5 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Cuidado integral às pessoas que vivem com HIV pela Atenção Básica: manual para a equipe multiprofissional. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
6 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Diretrizes para organização do CTA no âmbito
Fonte: Autoria própria (2020).
5.1.2 Definição constitutiva e operacional dos itens do fluxograma
As definições constitutivas e operacional do fluxograma de atendimento à pessoa que vive com HIV/AIDS estão apresentadas no Quadro 04. Estas foram elaboradas com base na literatura e nos conceitos identificados a partir da pesquisa documental.
da Prevenção Combinada e nas Redes de Atenção à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
7 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Cinco passos para a construção de linhas de cuidado para pessoas vivendo com HIV/Aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. 8 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Cinco passos para a implementação das linhas de cuidado para Pessoas Vivendo com HIV/aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
9 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Prevenção Combinada do HIV/Bases
conceituais para profissionais, trabalhadores(as) e gestores(as) de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
10 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Nota informativa conjunta nº 10/2017-
DIAHV/SVS/MS e DAB/SAS/MS. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
11 UNAIDS (United Nations Programme on HIV/AIDS). 90-90-90: On the Right Track towards the Global Target. Geneva: UNAIDS, 2016.
12 WHO. World Health Organization. 90–90–90: An ambitious treatment target to helpend the AIDS epidemic, 2014.
13 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Cinco passos para implementação do manejo da infecção pelo HIV na Atenção Básica. Brasília: 2014.
14 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Recomendações para a prática de atividades físicas para pessoas vivendo com HIV e aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2012 15 BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 77, de 12 de janeiro
de 2012. Dispõe sobre a realização de testes rápidos, na atenção básica, para a detecção de HIV e sífilis, assim como testes rápidos para outros agravos, no âmbito da atenção pré-natal para gestantes e suas parcerias sexuais. Diário Oficial da União, Brasília, DF, n. 10, 13 jan. 2012, Seção 2, p. 42-43.
16 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Atenção em saúde mental nos serviços
Quadro 4 - Definição constitutiva do fluxograma de atendimento à pessoa vivendo com vírus da imunodeficiência humana. Natal, 2020.
Estudo Recomendação Definição constitutiva
e Operacional Diagnóstico
Brasil (2018) - Compete às equipes de Atenção Básica realizar testes rápidos para o diagnóstico de HIV.
- CTA se tornaram referência para o acesso universal à testagem e aconselhamento em HIV/aids.
- SISCEL: Rede LACEN.
- Rede cegonha: executores em testes rápidos de HIV. - Unidade Básica de Saúde (UBS) -Consultório de rua (eCR) - Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) - Urgência e emergência - Rede LACEN - Maternidades Acolhimento
Brasil (2017) - Receber a pessoa desde a sua chegada facilitando o acesso ao serviço e ao tratamento.
- Cuidado integral às pessoas que vivem com HIV pela Atenção Básica: manual para a equipe multiprofissional.
- Nota informativa conjunta nº 10/2017- DIAHV/SVS/MS e DAB/SAS/MS para População em Situação de Rua.
- UBS -Consultório de Rua (eCR) -SAE Vinculação /retenção Brasil (2017)
- Aos pacientes assintomáticos e estáveis que já estão em seguimento nos SAE, pode-se ofertar o atendimento no serviço de Atenção primária dentro de uma proposta de cuidado compartilhado entre o SAE e equipe da UBS. - UBS (Assintomáticos estáveis)
-SAE (Sintomáticos, coinfectados, gestantes, Crianças)
-UBS -SAE
Imunização
Brasil (2019) - Crianças, adolescentes e adultos infectados pelo HIV, sem alterações imunológicas e sem sinais ou sintomas clínicos indicativos de imunodeficiência, devem receber vacinas o mais precocemente possível.
- A vacinação deste grupo pode ser realizada em qualquer unidade de saúde. No entanto, mantém-se a necessidade de prescrição médica especificando o motivo da indicação da vacina. - UBS - Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE)
Nutrição e atividade física Brasil (2017)
Brasil (2012)
- As equipes envolvidas devem ter preferencialmente formação multidisciplinar, sendo compostas por nutricionista, profissional de educação física, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional, entre outros, tendo como enfoques a prevenção de agravos, a socialização dos usuários e, principalmente a
- UBS - SAE - NASF
qualidade de vida.
-A atividade física é importante, pois ajuda as pessoas a se manterem saudáveis e ativas, por exemplo, auxiliando no controle da diabetes e dos problemas relacionados ao colesterol alto e triglicerídeos, e também reduzindo os efeitos da lipodistrofia.
Saúde Mental Brasil (2017)
Brasil (2012)
- Está instituída a Rede de Atenção Psicossocial, que abrange os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e os Centros de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS AD), para pessoas que necessitem de atendimento específico para agravos relacionados à Saúde Mental.
- O desenvolvimento de ações de cuidado voltadas à saúde física e mental nos SAE tem por base os princípios do SUS: equidade, universalidade, integralidade, interdisciplinaridade e humanização, caracterizando-se como promoção da saúde mental e prevenção de sofrimento psíquico. - Diversas ações disponibilizadas nos SAE, como acolhimento, avaliação psicossocial e grupos de adesão e convivência, podem ter efeitos terapêuticos em relação às PVHIV.
- SAE - CAPS
Saúde Bucal Brasil (2017) -O cuidado bucal da PVHIV deve ser
assegurado pela equipe de saúde bucal, de forma articulada ao trabalho dos demais profissionais da equipe de saúde.
- É importante ressaltar que as medidas de biossegurança para atendimento à PVHIV são as mesmas usadas para qualquer pessoa.
- UBS - Centro de Especialidades Odontológicas (CEO)
Urgência e Emergência
Brasil (2017) - Apoio, tratamento e cuidados no contexto agudo (agudização da comorbidade) em Prontos Socorro, UPA, Hospitais.
- Prontos Socorro; - UPA,
- Hospitais; - Maternidades; Fonte: Autoria própria (2020).
A análise dos dados extraídos, agrupados e sintetizados possibilitou delimitar a linha de cuidado a PVHIV. A partir desta fundamentação se deu a elaboração e disposição dos itens para construir o fluxograma (Figura 05). Neste, os serviços de saúde foram distribuídos em 8 grandes áreas, a saber: acolhimento; diagnóstico; vinculação e retenção; imunização; nutrição e atividade física; saúde mental; saúde bucal e urgência e emergência.
Figura 5 - Fluxograma de atendimento à pessoa vivendo com vírus da imunodeficiência humana no município de Natal-RN. Natal, 2020.
