Este estudo realizou os passos componentes do polo teórico proposto no Método Pasquali (2010). Contempla a fundamentação teórica sobre o construto para o qual se quer elaborar um instrumento, bem como a definição constitutiva e operacional desses, a construção dos itens e a validação de conteúdo (MEDEIROS
et al., 2015).
Conforme Pasquali (2010) se torna coerente e adequada uma base teórica coesa e, quando possível, completa, para constituir a representação do construto e consequentemente a construção dos itens. Para tal, este estudo optou pelo delineamento da pesquisa documental, com ênfase ao rigor metodológico, a fim de construir uma base teórica coesa e coerente ao objetivo proposto.
Foram elencados 16 documentos, a partir dos quais foi possível sintetizar conhecimentos da literatura nacional e internacional, para definição constitutiva, operacional e a construção dos itens do instrumento. A partir dos achados foi possível delimitar a linha de cuidado que a PVHIV realiza para garantir assistência à saúde e atenção integral. Assim, os dados extraídos e agrupados foram sintetizados para elaboração do fluxograma e disposição dos itens no software que construiu o fluxograma.
Da presente análise, foi possível definir áreas de atenção à saúde para compor a assistência requerida pelas pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana. Os serviços de saúde foram distribuídos em 8 grandes áreas, a saber: acolhimento; diagnóstico; vinculação e retenção; imunização; nutrição e atividade física; saúde mental; saúde bucal e urgência e emergência. De modo, a compõem o fluxograma que contempla o objetivo proposto neste estudo.
A análise dos estudos apontou que a temática abordada estava relacionada majoritariamente aos protocolos que norteia a assistência no âmbito do SUS. Reflete a narrativa hegemônica da resposta ao HIV no Brasil, a qual foi construída a partir da década de 80, no fortalecimento da democracia, assentada no SUS. O papel do
SUS na garantia dos direitos das PVHIV é inquestionável, sendo o sustentáculo para o acesso ao tratamento gratuito conquistado pela luta dos movimentos sociais aliado às evidências científicas (AGOSTINI et al., 2019).
Em consonância, Melo, Maksud, Agostini (2018) destaca o papel elementar do SUS e protagonismo no tema das políticas de HIV/Aids. Como também, apontam a materialização jurídico-institucional das lutas dos movimentos pela reforma sanitária e tem como princípios e diretrizes centrais a universalidade, a equidade, a integralidade, a descentralização e o controle social.
Na busca deste conhecimento, o estudo pode constatar que o SUS prevê a organização de uma rede hierarquizada e regionalizada de serviços de saúde tendo a atenção primária à saúde como ordenadora e porta de entrada para os serviços. Em consonância com os achados de outro estudo que evidenciou a importância do compartilhamento do cuidado da pessoa vivendo com HIV/Aids e a reestruturação da linha de cuidado para essa população. Destaca o desafio da mudança do modelo de atenção a essa população, dos serviços especializados, como o SAE para os demais pontos da rede de atenção, em especial a atenção básica (COELHO; MEIRELLES, 2019).
Em contraste, Vieira (2018) destaca a centralização da assistência a PVHIV nos serviços especializados. Constata, que na realidade não se alcança a integração de todas as esferas, ao passo que compromete a integração de polos regionais de ação e diversos níveis de complexidade. Ainda, reforça que o acesso à rede de serviços diversificados influi na qualidade de vida do paciente e destaca a necessidade premente de medidas que, ao menos, mitiguem o prejuízo de alguns problemas presentes e persistentes nos SAE. Assim, revela-se uma desarmonia existente entre as diretrizes do SUS.
Complementarmente a esse discurso, Loch et al. (2018) revela que os serviços especializados apresentam uma sobrecarga, na qual justifica-se uma necessidade de descentralização da assistência à pessoa que vive com HIV e síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) para os serviços de atenção primária em saúde. Outrossim, é relevante elencar que requer a (re)significação das práticas e dos limites hierárquicos do sistema de saúde brasileiro, colocando o SAE como copartícipe e corresponsável pela identificação das diversas demandas do indivíduo, e do seu "transitar" pela rede, privilegiando o seguimento do cuidado (MAGNABOSCO et al., 2018).
Colaço et al. (2019), reforça esse cenário de transição na assistência a PVHIV. Revela que na maioria das cidades brasileiras, a atenção em HIV/aids se concentra nos SAE, componente da média complexidade em saúde. Destaca que o status de doença crônica e necessidade de terapêutica complexa e contínua, invariavelmente este usuário necessitará, em algum momento de sua vida, acessar diferentes profissionais e suas respectivas especialidades, bem como, diferentes locais de prestação de serviços de saúde.
Ao passo que depreende-se a necessidade, desde o momento que adentram ao sistema, de saúde de acolhimento (KNOLL et al., 2019). É pertinente incorporar, que os diferentes serviços considerem as expectativas e necessidades da pessoa que vive com HIV apoiados na diretriz do acolhimento da Política Nacional de Humanização do SUS. Consoante a isto, os achados deste estudo identificou e elencou o acolhimento como item do fluxograma.
Em consonância ao panorama supracitado, Costa e Oliveira (2018) revelam que o acolhimento ao portador de HIV/AIDS estabelece vínculo de confiança entre profissional e usuários, fortalecendo o vínculo com a equipe de saúde, atendendo os princípios que regem o SUS, garantindo a promoção, prevenção, recuperação e manutenção da saúde do usuário do sistema, através de ações que venham gerar aproximação com os usuários que procuram o sistema de saúde.
Considera-se a complexidade de atenção exigida pela PVHIV, as expectativas e necessidades da pessoa que vive com HIV apoiados na diretriz do acolhimento da Política Nacional de Humanização do SUS. O acolhimento deve comparecer e sustentar a relação entre equipes, serviços e usuários, acolher as PVHIV significa incluí-las no serviço de saúde. Complementarmente, o MS propõe que o usuário deve contar com uma equipe multiprofissional operando por meio de diretrizes como acolhimento, oferta do aconselhamento, vinculação dos usuários aos serviços estabelecidos pela linha de cuidado e apoio matricial (BRASIL, 2017).
Ainda, em relação ao aconselhamento no diagnóstico, a realização do teste rápido para HIV inclui o aconselhamento como uma de suas etapas. Portanto é fundamental ao diagnóstico e relaciona-se aos serviços de saúde na rede de atendimento a PVHIV. Contrapondo esse discurso à teoria, Rocha et al. (2018) revela que apesar dos profissionais enfatizarem a importância da ferramenta do aconselhamento, referem maior facilidade e domínio na execução do teste e na abordagem informativa. No que diz respeito à gestão de riscos e ao suporte
emocional os profissionais sentem-se inseguros, principalmente diante do diagnóstico positivo para HIV.
Esta pesquisa identificou a corresponsabilização da APS e SAE no seguimento da vinculação e retenção a PVHIV, soma-se a isso e a retaguarda de outros serviços como uma das possíveis alternativas frente às diferentes vulnerabilidades inerentes ao HIV/aids. Notou-se que entre os anos de 2011 e 2012, o Ministério da Saúde introduziu novas tecnologias diagnósticas na APS, com os testes rápidos - HIV, sífilis e entre outros), ampliando o acesso à testagem e o aumento do diagnóstico de HIV na APS em todas as regiões do país. Ainda, a partir de 2013, passou a adotar diretrizes e recomendações de incentivo ao acompanhamento de pessoas com HIV/Aids na atenção básica dos municípios.
Consoante a Magnabosco et al. (2018) o qual revela a necessidade da composição de uma rede assistencial efetiva que seja acessível e coerente com as demandas assistenciais, com ênfase ao reconhecimento da necessidade de uma efetiva integração das ações ofertadas dentro de cada serviço de saúde e entre os diferentes pontos de atenção da rede assistencial.
Nessa direção, novas diretrizes e experiências brasileiras designaram para a APS um papel de maior protagonismo no tema das políticas de HIV/Aids e a necessidade de ampliação da comunicação entre os diferentes níveis de atenção e reconhecimento como espaço integrante da promoção a saúde. Nesse sentido, estudos destacam que a APS passa a ser encarada como um serviço responsável também pela atenção em HIV/aids possuindo atributos de acessibilidade geográfica, muitas vezes superior ao que os SAE, e longitudinalidade do cuidado (COLAÇO et
al., 2019)
Coelho (2019) atribui a APS a característica de ofertar uma abordagem mais integral do cuidado das PVHIV, por aproveitar os demais recursos e serviços disponíveis na rede, como o NASF, equipe multiprofissional dentro da RAS, compartilhando conhecimento e práticas de saúde no trabalho diário em cada território. Contrapondo a isto, Melo, Maksud e Agostine (2018) traz a problematização quanto a questões de acesso, estigma e confidencialidade na APS. Destaca o receio de PVHIV de terem sua sorologia revelada para a comunidade a partir do compartilhamento de informações e decisões na equipe multiprofissional, característica das equipes de saúde de família.
Em consonância, Rocha et al. (2016) evidenciou que o matriciamento que abrange a equipe básica como um todo e múltiplas políticas, e apoiado ao Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf) tende a construir uma ação mais horizontal, interdisciplinar e intersetorial. Ainda, Zambenedetti e Silva (2016) revelam que processo de descentralização da atenção em HIV-Aids enquanto um fenômeno complexo e multifacetado, constitui experiências muito singulares na conformação do matriciamento com NASF.
Este desfecho componente ao processo de descentralização a partir do matriciamento e relevância do NASF também foi evidenciado nesta pesquisa. Entretanto, fez-se necessário retirar os itens componentes do fluxograma referentes ao NASF. A exclusão do item se fez necessária mediante a publicação da Portaria n° 2.979, de 12 de novembro de 2019 a qual define novo parâmetro e custeio do Núcleo Ampliado de Saúde da Família que aplica-se a composição de equipes mulprofissionais deixa de estar vinculada às tipologias de equipes NASF-AB. Ainda, a revogação das referidas normativas também impactam no credenciamento de novas equipes NASF-AB, o Ministério da Saúde não realizará mais o credenciamento de NASF-AB, e as solicitações enviadas até o momento serão arquivadas.
Este cenário de descentralização exige pesquisas que avalie o impacto na saúde das PVHIV. Evidenciada, por meio de pesquisas tem revelado que os serviços de APS têm potencial para atender PVHIV. Ferreira et al. (2016) avaliou através de instrumento PCATool-Brasil, os serviços de APS no atendimento crianças e adolescentes vivendo com HIV, obteve store satisfatório, evidenciando a capacidade da APS em compartilhar a atenção a essa população.
No que tange ao acesso a saúde mental, constatou-se que vai de encontro a tendência atual do Ministério da Saúde do Brasil, que busca implementar Linhas de Cuidado. As demandas de saúde mental para PVHIV devem ser atendidas na rede de atenção, compartilhada entre as equipes multifuncional do SAE e a Rede de Atenção Psicossocial, que abrange os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Caracterizando-se por promoção da saúde mental e prevenção de sofrimento psíquico.
Outrossim, é relevante elencar a necessidade de atenção psicossocial às pessoas que vivem com HIV/Aids, considerando a cronicidade da doença bem como a estigmatização presente. Consoante a isso, Calvetti et al. (2016) destaca que os
sintomas psicológicos negativos podem contribuir para a não-adesão à terapia antirretroviral levando à baixa imunidade, ao aumento da resposta virológica e, consequentemente à progressão da Aids. Reforça que pessoas com depressão, ansiedade ou pânico generalizado foram aproximadamente duas vezes mais não- aderentes que aquelas sem transtorno psicológico, ainda enfatiza a relação entre sintomatologia psicopatológica, adesão ao tratamento e qualidade de vida na infecção por HIV/AIDS.
Na perspectiva da saúde pública, a não adesão é uma ameaça individual e coletiva. Coutinho, O’dwyer e Frossard (2018) revela que a depressão é o transtorno psiquiátrico prevalente em indivíduos infectados pelo HIV. Reforça que ainda que estudos considerem uma variação da prevalência da depressão em Pessoas Vivendo com HIV/Aids entre 0 e 42%, há consenso de que ela incide duas vezes mais nessas pessoas do que na população em geral.
Frente ao panorama supracitado, conclui-se que a necessidade de saúde da PVHIV é complexa e a efetivação do cuidado de considerar a perspectiva da coordenação do cuidado e articulação dos serviços. Nota-se que a definição de um fluxo que integre os serviços de saúde tem potencial e é necessário para atingir a proposição da meta 90-90-90 pelo Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS 90% de todas as pessoas que vivem com HIV deveriam saber seu status de HIV, 90% das pessoas diagnosticadas deveriam receber TARV e 90% das que deveriam ter supressão virológica durável.
No que tange ao acesso a saúde bucal, este estudo identificou que as pessoas vivendo com HIV terá acesso a assistência odontológica contemplado na APS e Centros de Especialidades Odontológicas (CEO). Tal resultado ratifica aqueles encontrado por Maia et al. (2015), que observou situação do atendimento às PVHIV no Ceará, serviço público da quinta maior cidade do País.
Pesquisa realizada em Natal (RN) descobriu que 68% dos cirurgiões-dentistas afirmaram se sentir aptos a atender as PVHA, e 29% não se consideraram preparados. Revelou os principais fatores associados com a disposição para o atendimento de PVHIV são: preconceito; medo do contágio; atitudes ante a epidemia; conhecimento técnico sobre a infecção pelo HIV; percepção sobre risco ocupacional; experiência anterior com pacientes portadores de HIV/AIDS (RODRIGUES; DOMINGOS SOBRINHO; SILVA, 2005).
Maia et al. (2015) apontam o processo de organização das demandas assistenciais do SUS na atenção à saúde bucal das PVHIV. Destaca ser realizada prioritariamente na atenção primária. As Equipes de Saúde Bucal, devem ser orientadas a ampliar o acesso aos serviços de saúde, somente devem ser referenciadas ao atendimento em nível secundário - Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) quando apresentarem complicações sistêmicas avançadas e/ou necessidade de encaminhamento para tratamento de doença periodontal grave e outras necessidades de maior complexidade.
Em síntese, os achados desta pesquisa corroboraram com diversos estudos e evidências que apontam a complexidade de atenção exigida pela PVHIV e necessidade latente de organização e integração da assistência. Referenciando Magnabosco et al. (2018) um sistema de saúde integrado pressupõe oferta organizada de assistência, garantindo um processo de referência e contra-referência em uma rede articulada de distintos níveis de complexidade do SUS, com fluxos e percursos definidos, ordenados e compatíveis com a demanda.
Complementarmente, Silva et al. (2005) destaca a complexidade na integração da assistência, às condições de acesso aos serviços de saúde, como também à articulação e fluxo de informação estabelecidos entre os serviços da rede. Ainda, Magnabosco et al. (2018) reforça que há de se pensar em um sistema de saúde integrado, que pressupõe oferta organizada de assistência e uma rede articulada, com fluxos e percursos definidos, ordenados e compatíveis com a demanda.
A realidade apresentada corrobora com Knoll et al. (2019) que revela a importância das atividades dos serviços de saúde serem organizadas de modo a facilitar a adesão dos usuários não só ao tratamento, mas ao próprio serviço, oferecendo alternativas terapêuticas e estabelecendo fluxo.
O estudo de Jesus et al. (2017) destacou a importância da geração de inovações tecnológicas desenvolvidas especificamente para esta população, revela que é oportuna à execução de ações que se baseiem em tais tecnologias para intervenções e gerenciamento da assistência. Portanto, compreender essa complexidade é uma necessidade crescente dos profissionais de saúde e participar efetivamente como criador e usuário de tecnologias leves para intervenções na qualidade de vida da PVHIV.
Diante do desafio e importância da geração de inovações tecnológicas desenvolvidas especificamente para PVHIV, é oportuna à execução de ações que se baseiem em tais tecnologias para intervenções em lacunas referentes ao enfrentamento.
Em consonância ao panorama supracitado, depreende-se que desenvolvimento do instrumento a partir de uma pesquisa abrangente para identificação de domínios conceituais e geração de itens, corrobora com outros estudos. Assim, a construção do fluxograma de atendimento à pessoa vivendo com vírus da imunodeficiência humana no município de Natal-RN revela-se com potencial para repercutir de forma efetiva na implantação de redes de cuidados e no desenvolvimento dos serviços de modo a estruturar e atender as necessidades segundo os princípios da universalidade e da integralidade.