M I C H E L E B O R S O I T E L E R R E G U L A D O R A D E E N F E R M A G E M
Estratégias para o cuidado à
pessoa com doença crônica:
Pra início de conversa...
O Pé Diabético está entre as complicações mais
frequentes do Diabetes Mellitus (DM).
O exame periódico dos pés propicia a identificação
precoce e o tratamento oportuno das alterações encontradas.
Ocorrências geralmente evitáveis estão entre as
mais frequentes complicações de saúde causadas pelo DM.
Dados da Pesquisa Nacional de Saúde apontam que
47% dos usuários diabéticos referem ter recebido assistência médica, nos últimos 12 meses, em Unidades Básicas de Saúde (UBS), e 29% em consultórios particulares ou clínicas privadas.
O acesso de usuários diabéticos aos serviços de
saúde, sejam eles públicos ou privados, não necessariamente garante uma atenção de qualidade, não sendo isso suficiente para a prevenção de complicações do DM.
A pesquisa aponta, ainda, que 5% dos usuários com
diagnóstico de DM há menos de dez anos e 5,8% dos usuários com diagnóstico de DM há mais de dez anos apresentam feridas nos pés. A amputação de membros ocorre em 0,7% e 2,4% desses usuários, respectivamente, um percentual bastante significativo, considerando a amputação uma complicação irreversível com implicações físicas, mentais e sociais extremas.
É preciso, portanto, investir em ferramentas para a
qualificação do cuidado à pessoa com diabetes, modificando as formas de abordagem aos usuários e considerando as melhores evidências como guias para a prática clínica cotidiana.
Ferramentas disponíveis
Cadernos de Atenção básica (35 e 36). cursos on-line de livre acesso sobre “Autocuidado: como apoiar a pessoa com diabetes”, disponíveis no:
https://cursos.atencaobasica.org.br/cursos
Navegar é preciso!
ACESSO E QUALIDADE
DA ASSISTÊNCIA
1. POR QUE AVALIAR OS PÉS DA PESSOA COM DIABETES?
Prevalência: DM é um problema de saúde comum na
população brasileira e sua prevalência no ano de 2013, em duas pesquisas nacionais, alcançou as marcas de 6,2% (Pesquisa Nacional de Saúde 2013) e
6,9% (VIGITEL 2013) – vem aumentando nos últimos anos (BRASIL, 2013; 2014a; 2014b).
Pessoas com DM apresentam uma incidência anual
de úlceras nos pés de 2% e um risco de 25% em desenvolvê-las ao longo da vida.
Aproximadamente 20% das internações de
indivíduos com DM são decorrentes de lesões nos membros inferiores.
Complicações do Pé Diabético são responsáveis por
40% a 70% do total de amputações não traumáticas de membros inferiores na população geral.
85% das amputações de membros inferiores em
pessoas com DM são precedidas de ulcerações, sendo os seus principais fatores de risco a neuropatia periférica, as deformidades no pé e os traumatismos.
“Grande parcela dos casos de amputações de membros inferiores em pessoas com DM é evitável”.
A abordagem educativa das pessoas com DM, para a prevenção da ocorrência de ulcerações nos pés, a partir do cuidado diário e adequado dos membros inferiores (nível de evidência B) (ADA, 2013).
O exame periódico dos pés das pessoas com
DM, que pode identificar precocemente as alterações, permitindo o tratamento oportuno e evitando o desenvolvimento de complicações (nível de evidência B) (ADA, 2013).
Há evidências consistentes de que programas organizados de avaliação e acompanhamento de pessoas com DM para lesões de Pé Diabético reduzem as taxas de amputações quando comparados ao cuidado convencional (MCCABE et al., 1998).
A presença de infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associados a anormalidades neurológicas e a vários graus de doença vascular periférica em pessoas com DM.
(GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001).
As alterações de ordem neurológica e vascular em
extremidades produzem distorções na anatomia e fisiologia dos pés.
A alteração do trofismo muscular e da anatomia
óssea dos pés provoca o surgimento dos pontos de pressão.
O ressecamento cutâneo prejudica a elasticidade
protetora da pele e o prejuízo da circulação local torna a cicatrização mais lenta e ineficaz.
Classificação segundo a etiopatogenia
Neuropático.
Vascular (também chamado isquêmico). Misto (neurovascular ou neuroisquêmico).
Pé neuropático
Caracterizado pela perda progressiva da sensibilidade. Os sintomas mais frequentes são os
formigamentos e a sensação de queimação (que tipicamente melhoram com o exercício).
Pé isquêmico
Caracteriza-se tipicamente por história de
claudicação intermitente e/ou dor à elevação do membro. Ao exame físico, pode-se observar rubor postural do pé e palidez à elevação do membro inferior. À palpação, o pé apresenta-se frio, podendo haver ausência dos pulsos tibial posterior e pedioso dorsal.
2.
COMO A EQUIPE DE ATENÇÃO
BÁSICA PODE SE ORGANIZAR PARA
AVALIAÇÃO DOS PÉS DAS PESSOAS
COM DM?
Por que a Atenção básica é importante?
nível de atenção mais próximo na população; responsável pelo cuidado longitudinal;
porta de entrada preferencial do indivíduo no
sistema de saúde;
capaz de resolver mais de 80% dos problemas de
Como organizar?
avaliar a sua demanda para o exame do Pé Diabético,
a partir do reconhecimento da sua população com diagnóstico de DM.
comparar o número de pessoas com diabetes
da sua equipe (a prevalência) com a prevalência no seu município ou estado.
Acesso: organização da equipe
para oferta da avaliação dos
Após o levantamento da necessidade de avaliações
na população de referência, é útil a equipe manter uma planilha atualizada com a data e o resultado do último exame dos indivíduos com DM na comunidade. Essa planilha permite à equipe monitorar a data prevista de retorno das pessoas, facilitando a busca ativa quando ela se fizer necessária (DUNCAN et al., 2013).
Fichas do esus;
Sistematização das informações no prontuário; Qualidade de registros no prontuário;
SOAP, folha de rosto, lista de problemas, plano de
“É essencial que a equipe multiprofissional amplie
seu olhar sobre a pessoa com DM, buscando identificar elementos da vida cotidiana que possam
“Os elementos precursores dessas complicações,
quando analisados, apontam as ações de educação e assistência em saúde que devem ser realizadas para a prevenção oportuna.”
Os casos complicados de DM em geral não são tratados devido a :
Mau controle metabólico
Falta de informações
Não adesão ao tratamento clínico
Dificuldades econômicas.
Integridade cutânea
Higiene precária,
Insensibilidade nos pés detectada por traumas com o uso de calçados inadequados e outros objetos, ao corte das unhas;
Presença de onimicoses e onicriptoses.
Acidentes com pedicuros ou domiciliares para a retirada de calos plantares,
Tratamento incorreto de lesões neuroisquêmicas e sinais súbitos de isquemia periférica.
“São, portanto, problemas, em sua maioria,
passíveis de soluções com a aplicação de
tecnologias de baixa densidade tecnológica,
a custos reduzidos, que podem ser
desenvolvidas
por todos os profissionais
da
equipe, inclusive pelo agente comunitário de
saúde (ACS), que realiza visitas com maior
periodicidade e consegue captar mais
fielmente o contexto de vida do
usuário”
A avaliação regular dos pés da pessoa com DM deve
ser realizada por profissionais de nível superior (o médico de família ou, preferencialmente, o enfermeiro), segundo a periodicidade recomendada (BRASIL, 2013).
O principal foco do profissional técnico é diferenciar
as pessoas que têm alguma lesão das que não apresentam nenhuma lesão e precisam apenas de orientação sobre como cuidar dos pés.
ACS;
“Oferecer diferentes oportunidades para a avaliação dos pés da pessoa com DM amplia o acesso e, ao mesmo tempo, mantém o foco nas necessidades das pessoas atendidas pela equipe (DUNCAN et al., 2013).”
São alternativas para a organização da equipe para oferta do exame do Pé Diabético (DUNCAN et al., 2013; BRASIL, 2013; DAVIS et al., 2008):
1) Avaliação em consulta de cuidado continuado:
realizada na consulta para o acompanhamento da pessoa com DM. A avaliação dos pés deve, obrigatoriamente, ser lembrada como item essencial do controle de saúde da pessoa com DM.
2) Avaliação oportunística: realizada em uma
consulta cuja demanda principal foi diferente do controle de saúde rotineiro da pessoa com DM. Por ser uma avaliação de execução rápida e simples, pode ser realizada inclusive na parte final de consultas de demanda espontânea, quando se constata a pendência da avaliação nos relatórios de acompanhamento.
3) Avaliação em consultas coletivas (grupos ou
mutirões): a consulta coletiva ou os grupos de educação em saúde constituem uma forma extremamente eficiente de ampliar o acesso, especialmente para pessoas de baixo risco, que são frequentemente negligenciadas ou tomam tempo excessivo na agenda com uso ineficiente do tempo. As consultas coletivas devem ser previamente agendadas, podendo ser oferecidas uma a duas vezes por ano (ou com maior frequência, dependendo do número de pacientes em cada grupo).
Pausa para refletir o que conversamos hoje! Nossa próxima conversa será sobre -
Integralidade: o cuidado que vai além dos pés da pessoa com DM.
