Tratamento do cisto ósseo solitário
pela cateterização permanente
*JOSÉ B. VOLPON1, LUÍS GUSTAVO G. MARTINS2, MOACIR RODOLFO A. PRADO2
* Trabalho realizado no Setor de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (FMRP-USP). 1. Professor Associado.
2. Médico Residente.
Endereço para correspondência: José B. Volpon, Rua São José, 655, apto. 901, Centro – 14010-160 – Ribeirão Preto, SP. Tel./fax: (16)-633-3063, E-mail: jbvolpon@fmrp.usp.br
Recebido em 8/5/00. Aprovado para publicação em 25/8/00. Copyright RBO2000
ABSTRACT
Treatment of unicameral bone cyst with permanent cath-eterization
Ten patients with unicameral bone cysts were treated with catheters placed percutaneously with one extremity inside the cyst and the other extremity outside the cyst in the sur-rounding soft tissue. The purpose of this procedure was to provide a permanent drainage of the cystic fluid and, there-fore, promote its healing. Only cases with either a previ-ous failed treatment (five cases) or no healing after patho-logic fracture were included (five cases). Patient ages at the beginning of treatment ranged from five years and eight months to 12 years and eight months (mean age: eight years and nine months). All patients were prospectively followed up until completion of treatment. Mean follow-up period was two years and eight months. There were seven cysts in the humerus (four metaphyseal, three diaphyseal) and three in the femur (two metaphyseal, one diaphyseal). Seven patients presented complete cystic healing, two cases showed partial healing with no need to perform additional treatment, and in one case the cyst persisted (failure) and was treated by curettage and grafting. In this case, the ex-ternal catheter extremity migrated within the cyst. No oth-er complications occurred. The authors concluded that the present method of treatment has low morbidity rate and stimulates ossification of solitary bone cysts that did not present healing either spontaneously or treated by other means.
Key words – Unicameral bone cyst; catheterization; bone lesion
INTRODUÇÃO
O cisto ósseo simples ou solitário é uma lesão benigna, de conteúdo líquido e expansivo, que incide em crianças com idade em torno de nove anos(1). Suas principais
conse-qüências, as fraturas patológicas e as deformidades,
decor-RESUMO
Dez pacientes portadores de cisto ósseo solitário fo-ram tratados pela instalação percutânea de cateteres, usados em derivação ventrículo-peritoneal, com uma das extremidades dentro do cisto e, a outra, nas partes moles adjacentes, de modo a propiciar drenagem per-manente do conteúdo cístico e, assim, facilitar a cicatri-zação óssea. Só foram selecionados casos com tratamen-to prévio falho (cinco casos) ou sem consolidação do cistratamen-to após fratura patológica (cinco casos). A idade no início do tratamento variou de cinco anos e oito meses a 12 anos e oito meses, com mediana de oito anos e nove meses. Todos os pacientes foram seguidos prospectiva-mente. O tempo médio de seguimento foi de dois anos e oito meses. Houve sete casos de lesões no úmero (qua-tro metafisárias, três diafisárias) e três no fêmur (duas metafisárias proximais e uma diafisária). Houve sete casos de cicatrização completa do cisto, dois casos de cicatrização parcial em que não foi necessário realizar tratamento adicional e um caso com fracasso, tratado depois com curetagem e enxertia óssea do cisto. Neste caso foi observado que a extremidade externa do cate-ter migrou para o incate-terior da cavidade. Não houve ou-tras complicações. Como conclusão: este método apre-senta baixa morbidade e é eficiente para promover a cicatrização de cistos ósseos solitários que não tiveram cura espontânea.
rem do comportamento expansivo e da localização da le-são(1,2).
A incidência do cisto ósseo simples é em torno de 3% de todos os tumores ósseos primários(1) e a prevalência é em
pacientes do sexo masculino, na proporção de dois a 2,5:1(3),
com predomínio na metáfise proximal dos ossos longos e, nestes, o úmero é responsável por 50% dos casos e o fêmur por cerca de 25% dos casos(4).
A história clínica dessa patologia é bastante vaga(5) e
ra-ramente o paciente apresenta dor ou qualquer outro sinto-ma espontâneo. O diagnóstico é feito mediante exame ra-diográfico simples, em geral, durante a investigação de um pequeno traumatismo local, de uma fratura, ou mesmo de alguma outra patologia próxima à lesão(1,3).
Apesar de ser uma lesão benigna, a etiologia ainda não é totalmente compreendida, o que proporciona grande va-riedade de teorias e tratamentos, gerando dificuldades para o profissional que lida com esta patologia, principalmente se há risco de fratura ou recidiva do cisto, estimada em 20 a 50% dos casos(1,3).
OBJETIVO
Objetivamos avaliar os resultados do tratamento do cis-to ósseo simples pela técnica de drenagem permanente por meio de cateteres instalados percutaneamente.
MATERIAIS E MÉTODO
Foram analisados os pacientes seguidos no Ambulatório de Ortopedia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Facul-dade de Medicina de Ribeirão Preto, com diagnóstico de cisto ósseo simples, e que foram tratados com a instalação percutânea de cateter de derivação ventrículo-peritoneal. Anos antes, o plano de tratamento fora aprovado pela Co-missão de Normas Éticas da instituição.
Os dados foram obtidos após análise do prontuário e preenchimento de um protocolo previamente estabelecido e avaliação das radiografias pré e pós-operatórias. Todos os casos apresentavam documentação radiográfica comple-ta, com radiografias em pelo menos duas incidências, ân-tero-posterior e lateral, e com seguimento radiográfico pa-drão (pós-operatório imediato e com um, dois, quatro e seis meses pós-tratamento).
O diagnóstico de cisto ósseo simples foi obtido pela ra-diografia típica da lesão e pela saída de líquido serossan-guíneo por ocasião da punção. Nenhum caso foi confirma-do por exame anatomopatológico.
A resolução do cisto ósseo foi avaliada no seguimento radiográfico das lesões. O cisto consolidado foi aquele to-talmente preenchido por trabeculado ósseo, o cisto parcial-mente consolidado foi aquele com preenchimento em tor-no de 70% da lesão e o cisto persistente foi aquele em que não houve modificação significativa na estrutura original da lesão.
Só foram tratados por essa técnica os pacientes que apre-sentaram recidiva do cisto após três injeções de corticói-de(6) ou ausência de regressão seis meses após tratamento
de fratura patológica.
O tratamento foi considerado fracassado quando, após uma série de três radiografias, o cisto não apresentou mo-dificação significativa ou aumentou de tamanho.
Foram analisados dados epidemiológicos como idade, sexo, local, lado, idade da implantação do cateter, tempo de seguimento, resultado final, o fato que levou à radiogra-fia diagnóstica, tempo da consolidação, procedimentos anteriores à instalação do cateter e procedimentos adicio-nais. Estes dados estão apresentados na tabela 1.
TÉCNICA DE INSTALAÇÃO DO CATETER
A técnica consistiu na introdução percutânea de um ou dois cateteres de derivação ventrículo-peritoneal usados em neurocirurgia, de tamanho variável, de modo que uma ex-tremidade ficasse localizada no interior do cisto e, a outra, em partes moles adjacentes.
Para isso, o paciente foi submetido à anestesia em am-biente cirúrgico e, após a anti-sepsia e colocação de cam-pos estéreis, o cisto foi localizado por fluoroscopia e a pele marcada na porção distal e proximal do cisto. Então, foi feita uma incisão de 1cm na pele sobre o cisto, divulsiona-da a musculatura e identificadivulsiona-da a parede do cisto. Foi feito um orifício na parede do cisto com uma broca de 2,5mm de espessura e repetido o procedimento na outra extremi-dade do cisto.
Com auxílio de um fio de Kirschner, todos os septos do cisto foram rompidos e a cavidade lavada com soro fisio-lógico, até a saída de líquido sanguinolento claro.
Um fio de Kirschner de 1mm de diâmetro, à guisa de guia, foi introduzido no orifício do cateter e usado para guiá-lo à cavidade do cisto, através do orifício previamen-te perfurado. Em seguida, o fio de Kirschner foi retirado e o cateter manipulado de modo a posicioná-lo bem no inte-rior do cisto. Depois, a extremidade externa foi cortada de modo a exteriorizar-se cerca de 1cm e sepultado nas partes moles adjacentes ao osso. Dependendo do tamanho do
cis-to, foram colocados outros cateteres, seguindo a mesma técnica. As incisões cutâneas foram suturadas com fio ab-sorvível e o segmento enfaixado ou imobilizado com tala gessada. O cateter permaneceu definitivamente nos casos que não requereram novo tratamento. Quando foi necessá-rio realizar um diferente tipo de tratamento (casos de falha com o atual), ele foi retirado.
RESULTADOS
Dez pacientes foram submetidos à drenagem percutânea e instalação do cateter de DVP, sendo que três haviam sido submetidos à injeção intracística de corticóide e um destes casos ainda à fixação com fios de Kirschner como trata-mento prévio. A idade variou de cinco anos e oito meses a 12 anos e quatro meses (média = nove anos e cinco meses
e mediana = oito anos e nove meses). Seis eram do sexo masculino e quatro do feminino. O tempo de seguimento após aplicação desta técnica foi no mínimo de seis meses e máximo de oito anos (média de dois anos e oito meses e mediana de um ano e seis meses).
História: A queixa principal em oito pacientes foi
rela-cionada a sintomas de fratura após traumatismo de peque-na intensidade. Em dois deles havia queixa de dor, sendo o diagnóstico feito após radiografias e em ambos havia risco de fratura.
Localização das lesões: Dos dez pacientes analisados,
sete apresentavam lesões no úmero, sendo quatro proxi-mais e três diafisárias; e três tinham lesões no fêmur, sen-do duas proximais e uma diafisária. Nove pacientes apre-sentavam lesões do lado direito e um do lado esquerdo.
TABELA 1
Sumário das características dos pacientes e os resultados obtidos com o tratamento
Iniciais Local da Lado Sexo Idade Resultado Idade da Tempo de Procedimento Procedimento Tempo de lesão implantação final última seguimento adicional ou anterior reparação
do cateter avaliação após cateter intercorrência
CMS úmero D F 6a 11m consolidado 8a 6m 1a 6m nenhum nenhum 4m
(proximal)
FRA diáfise do D M 12a 4m consolidação 19a 6a 9m cateter dentro perfuração consolidação
úmero parcial do cisto fixação parcial
corticóide
DCM úmero D F 8a 3m consolidado 9a 7m nenhum nenhum 3m
(proximal) I
RRR diáfise do D M 8a 9m consolidado 9a 3m 6m saída de um nenhum 4m
úmero dos cateteres
MJS úmero D M 12a 9m consolidado 13a 6m 9m consolidado corticóide 3m
(proximal)
EFC fêmur D M 10a 10m consolidado 17a 5a 2m curetagem + nenhum 2m
(proximal) enxerto ósseo
+ fixação interna
MSM fêmur D M 5a 8m consolidado 7a 4m 1a 8m nenhum nenhum 4m
(proximal)
LMA diáfise D F 6a 4m persistência 7a 2m 10m cateter dentro nenhum persistência
úmero do cisto
ERS úmero D M 11a consolidação 13a 2m 2a 2m nenhum nenhum consolidação
(proximal) parcial parcial
MCC fêmur E F 11a 11m consolidado 19a 7a nenhum injeção de 4m
(distal) corticóide
Tratamento prévio: Três pacientes haviam sido
subme-tidos a procedimentos anteriores: todos, a injeção de solu-medrol, e um, além disso, a perfurações e fixação com fios de Kirschner.
Em sete casos houve reparação do cisto ósseo e persis-tência em três. Nos casos de reparação, ela ocorreu em um período máximo de seis meses. Em um dos três casos de fracasso de tratamento foi necessária curetagem, enxertia óssea e fixação interna e, em outro, houve a extrusão par-cial de um dos cateteres pela pele. Nos dois casos em que houve regressão parcial do cisto e naquele em que não hou-ve resposta ao tratamento, as radiografias mostravam que ocorreu migração da extremidade exterior do cateter para dentro do cisto.
Três casos ilustrativos são apresentados a seguir.
RELATO DE CASOS ILUSTRATIVOS
Paciente 1: C.M.S., sexo feminino, aos cinco anos de
idade sofreu traumatismo no ombro direito, com dor e de-formidade. Avaliada na cidade de origem, foi constatada fratura patológica do úmero e encaminhada ao nosso hos-pital. A mãe negou quaisquer queixas anteriores.
Os exames radiográficos evidenciaram lesão lítica expan-siva de contornos escleróticos bem definidos no terço pro-ximal do úmero, com fratura completa. O diagnóstico foi de cisto ósseo simples com fratura patológica (fig. 1 –A). Foi realizada imobilização até a consolidação da fratu-ra. Após dois anos de seguimento ficou constatada a per-sistência do cisto (fig. 1 – B, C). O tratamento seguinte foi a drenagem do cisto com agulhas e instalação percutânea de cateteres do tipo usado na derivação ventrículo-perito-neal (fig. 1 – D). Ocorreu a regressão completa do cisto em três meses. A paciente foi seguida durante um ano e seis meses, sem recidiva (fig. 1 – E, F).
Foi feito gesso pelvipodálico, com a consolidação da fra-tura, mas com persistência do cisto (fig. 2 – B, C). O trata-mento seguinte foi injeção de corticóide (duas vezes), sem sucesso. Ocorreu nova fratura aos dez anos de idade (fig. 2 – D), que foi tratada novamente com gesso pelvipodálico e consolidou. Após dois anos de evolução, o cisto ainda per-sistia (fig. 2 – E). O tratamento final foi, então, a drenagem percutânea e instalação de cateteres de derivação ventrícu-lo-peritoneal (fig. 2 – F). Houve regressão do cisto em apro-ximadamente quatro meses, sem recidiva em oito anos de seguimento (fig. 2 – G e H).
Paciente 2: M.C.C., sexo feminino, aos quatro anos de
idade sofreu queda com traumatismo na coxa esquerda,
apresentando dor e deformidade, sem outros antecedentes clínicos. A avaliação radiográfica mostrou uma fratura do terço distal do fêmur associada a uma lesão lítica expansi-va de contornos bem definidos, compatível com o diag-nóstico de cisto ósseo simples (fig. 2 – A).
O tratamento inicial foi imobilização com gesso pelvi-podálico, com a consolidação da fratura, mas houve per-sistência do cisto (fig. 2 – B, C). O tratamento seguinte foi
Fig. 1 – C.M.S., cinco anos de idade. Fratura patológica em cisto no úmero direito (A). Após tratamento da fratura a lesão cística persistiu (B, C). Aspecto radiográfico logo após a instalação dos cateteres (D). Três meses depois, a lesão está consolidada (E, F).
Fig. 2 – M.C.C., quatro anos de idade. A) Fratura patológica na extremidade do fêmur esquerdo. Persistência do cisto após consolidação da fratura e três injeções de corticóide (B, C). Seis anos após, nova fratura (D), tratada conservadoramente. Dois anos após, o cisto persistiu (E) e foi tratado com drenagem permanente (F) com reparação da lesão cística. Resultado após oito anos (G, H).
Fig. 3 – F.R.A., nove anos de idade. Persistência do cisto na região diafisária do úmero, após duas fraturas patológicas e injeção de corticóide (A, B). Realizada a implantação dos cateteres, mas apenas regressão parcial da lesão. Resultado após seis anos (C, D).
injeção de corticóide (duas vezes), sem sucesso. Ocorreu nova fratura aos dez anos de idade (fig. 2 – D), que foi tratada novamente com gesso pelvi-podálico e consolidou. Após dois anos de evolu-ção, o cisto ainda persistia (fig. 2 – E). O trata-mento final foi, então, a drenagem percutânea e instalação de cateteres de derivação ventrículo-pe-ritoneal (fig. 2 – F). Houve regressão do cisto em aproximadamente quatro meses, sem recidiva em oito anos de seguimento (fig. 2 – G, H).
Paciente 3: F.R.A., sexo masculino, aos nove
anos de idade sofreu traumatismo no braço direito com dor e deformidade. A mãe negava queixas locais anteriores, sendo diagnosticada fratura pa-tológica da diáfise do úmero direito associado a lesão compatível com cisto ósseo simples. Foi tra-tado com imobilização, ocorrendo a consolidação. Após um ano houve nova fratura, sendo a crian-ça atendida em nosso hospital. Ao exame radio-gráfico também apresentava uma imagem de lise óssea expansiva bem delimitada, com diagnóstico de cisto ósseo solitário. Foi feita a imobilização até a consolidação da fratura. Após cinco meses de evolução havia persistência do cisto, sendo in-dicada injeção de corticóide e transfixação da le-são com dois fios de Kirschner(7). Não houve
re-paro do cisto (fig. 3 – A, B).
O tratamento seguinte foi a retirada dos fios de Kirschner, drenagem percutânea e instalação de cateteres de derivação ventrículo-peritoneal. Hou-ve consolidação parcial do cisto, mas foi consta-tada migração da extremidade externa do cateter para dentro do cisto (fig. 3 – C, D).
DISCUSSÃO
O cisto ósseo solitário é lesão de natureza be-nigna, de bom prognóstico, com tendência para a resolução espontânea, pois não são encontradas lesões ativas no adulto. Este aspecto de benigni-dade fica reforçado quando a lesão acomete os membros superiores. Com efeito, Kurokian et al. avaliaram pacientes portadores de cisto ósseo sim-ples no úmero submetidos ao tratamento conser-vador(8). Encontraram alto índice de bons
resulta-dos, ficando o tratamento cirúrgico reservado para os casos de cisto em atividade, mesmo após a con-solidação da fratura.
As maiores dificuldades em relação ao cisto ósseo di-zem respeito mais às complicações do que à lesão em si, sendo a fratura a maior fonte de problemas, principalmen-te quando se localiza em algumas regiões críticas, como região trocantérica, colo ou terço distal do fêmur. Fraturas ocorridas nesses locais trazem consigo a dificuldade de fi-xação e manutenção do alinhamento. Assim, muitas vezes, o cisto deve ser tratado, para evitar fratura patológica que pode apresentar complicações mais graves que a lesão que a originou. Outro fator que deve ser levado em considera-ção na decisão de tratar ou não é o tempo de imobilizaconsidera-ção ou inatividade a que o paciente deveria ficar submetido para evitar fratura ou aguardar a consolidação do cisto, le-vando a criança ou o jovem a ficar excluído de brincadei-ras ou práticas físicas.
Vários tipos de tratamento foram propostos, sendo o mais clássico a curetagem da cavidade e enxertia, porém há cer-ca de um terço de recidivas(9). Outros autores propuseram
tratamentos mais radicais, como a ressecção subtotal(10,11).
Entretanto, tratando-se de lesão de natureza benigna, mui-tos autores entendem que o tratamento deve ser de baixa morbidade. Assim, tem lugar a injeção intracavitária de cor-ticóide(6,12) ou perfurações múltiplas da cavidade cística e
transfixação com fios de Kirschner(5). Mesmo com essas
medidas, o índice de recidivas ainda é alto. Mais recente-mente, Lokiec et al. relataram bons resultados com a inje-ção de medula óssea, com regressão da lesão em 84% dos casos(2).
O cisto tem etiologia incerta, mas as idéias mais aceitas favorecem a hipótese de que sejam decorrentes de uma di-ficuldade local de drenagem venosa(13). Broder(14) pondera
que pode haver uma lesão prévia que provocaria a obstru-ção venosa. Komiya e Hashimoto(15) propuseram que uma
causa primária ainda não definida levaria à estase venosa, que aumenta a pressão intra-óssea e esta leva à necrose óssea local e acumulação de fluido rico em interleucina 1 (que estimula osteoclastos), prostaglandina E2 e enzimas colagenolíticas, que levam à reabsorção óssea. Há tentati-va de reparação, porém esta não é suficiente.
A constituição bioquímica do líquido cístico é semelhante à do soro Cohen, mas a pressão interna é maior que a pres-são da medula óssea, bem como a pO2 é mais baixa que no sangue venoso(5). Estes fatores demonstram que há estase
dentro do cisto que pode ser o mecanismo que o mantém, impedindo a cicatrização. Fatores que atuam na estase, fa-vorecendo a drenagem, como perfurações, fraturas, trans-fixação com fios de Kirschner, podem interromper o ciclo
de manutenção da lesão, favorecendo a osteogênese repa-radora.
Baseados nessas idéias, desenvolvemos a presente téc-nica de tratamento que, simplesmente, tenta prover uma drenagem mais permanente e eficiente do cisto. Em se tra-tando de novo tratamento, limitamos nossas indicações aos casos em que já houvera fracasso de algum tratamento con-vencional ou falta de consolidação após fratura. Mesmo assim, e principalmente por esta razão, nosso índice de cura foi bom. Nos casos com regressão parcial, as lesões líticas residuais tendem a ser silentes e corrigirem-se espontanea-mente após três a sete anos(9).
No caso em que houve fracasso de tratamento, verifica-mos que a extremidade do cateter que deveria ficar nas partes moles migrou para dentro da cavidade, o que corro-bora a idéia de que a drenagem do cisto é um fator impor-tante para sua cicatrização.
CONCLUSÃO
A cateterização do cisto ósseo para a drenagem perma-nente do seu conteúdo apresenta-se como método alterna-tivo de tratamento, é eficiente e de baixa morbidade. En-tretanto, reconhecemos ser necessária casuística maior e seguimento médio mais longo para conclusões definitivas.
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