PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM SERVIÇO SOCIAL
MARIA APARECIDA DE BRITO NASCIMENTO
POLÍTICA E ACESSO AOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE:
uma análise das demandas ambulatoriais dos usuários do Hospital
das Clínicas da Universidade Federal de Goiás - Goiânia - 2014
Goiânia-GO 2014
MARIA APARECIDA DE BRITO NASCIMENTO
POLÍTICA E ACESSO AOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE: uma
análise das demandas ambulatoriais dos usuários do Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Goiás - Goiânia - 2014
Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de Goiás como exigência parcial para a obtenção do título de Mestre em Serviço Social, sob orientação da Profª Drª Denise Carmem de Andrade Neves.
Goiânia 2014
Dados Internacionais de Catalogação da Publicação (CIP) (Sistema de Bibliotecas PUC Goiás)
Nascimento, Maria Aparecida de Brito.
N244p Política e acesso aos serviços públicos de saúde [manuscrito]: uma análise das demandas ambulatoriais dos usuários do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – Goiânia – 2014 / Maria Aparecida de Brito Nascimento. – Goiânia, 2014.
117 f.; 30 cm.
Dissertação (mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Programa de Mestrado em Serviço Social, 2014. “Orientadora: Profa. Dra. Denise Carmem de Andrade Neves”.
Bibliografia.
1. Política de saúde. 2. Acesso aos serviços de saúde. 3. Direitos sociais. 4. Política pública. I. Título.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Dissertação do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Serviço Social defendida e aprovada em 29 de agosto de 2014.
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________________ Profª Drª Denise Carmem de Andrade Neves (orientadora/presidente)
__________________________________________________________ Profª Drª Carla Agda Gonçalves (UFG/membro)
__________________________________________________________ Profª Drª Liliana Patrícia Lemus Sepúlveda Pereira (IESB/membro)
__________________________________________________________ Profª Drª Constantina Ana Guerreiro Lacerda (PUCGOIÁS/suplente)
DEDICATÓRIA
Dedico esta dissertação às pessoas muito especiais que fizeram parte da minha vida e que, infelizmente não puderam estar presentes no processo de início e desenvolvimento desta etapa da minha trajetória profissional.
Dedico este trabalho aos meus avós Felipa e Aureliano (ambos in memorian), que sempre torceram por mim. Tenho certeza que estariam felizes se estivessem aqui.
Aos meus pais Eunice e Agrício (ambos in
memorian), pelos seus ensinamentos e legado de
honestidade, respeito e sinceridade em todas as situações da vida. Sei que se sentiriam honrados em participar deste momento de minha vida.
Aos meus sobrinhos Aurélio, Jordanna e Vinicyus, como incentivo à continuidade do crescimento profissional e pessoal de vocês.
AGRADECIMENTOS
Agradeço em primeiro lugar ao Senhor Jesus Cristo, pois Ele me mostrou a necessidade de continuar crescendo profissionalmente e como pessoa.
O Senhor Jesus cuidou de mim em todos os momentos. Carregou-me nos Seus braços quando me senti cansada e desanimada. Restaurou as minhas forças e o ânimo sempre que precisei. Ouviu as minhas queixas, consolou-me e nunca me desamparou. Esteve sempre ao meu lado. Sua Presença, Seu amor e força sustentaram-me na finalização desta etapa.
Ao Senhor Jesus toda honra, louvor, adoração e meu muito obrigada por tudo!
Agradeço à pastora Marluce por suas orações, pelo carinho sempre demonstrado e por suas palavras de fé sempre bem-vindas nos momentos em que precisei.
Agradeço à pastora Janete pela sua paciência e dedicação nos momentos de muita ansiedade e necessidade de conversar.
Aos professores do mestrado, Eleuza, Conceição, Sandra de Faria, Maria José Viana (in memorian), Maria José Rocha, Germano, Denise, Liliana, pela generosidade e compromisso em compartilhar conhecimentos de forma ética e respeitosa, e também à professora Maisa Miralva da Silva, atual coordenadora do Mestrado em Serviço Social da PUC Goiás.
Agradeço de forma especial, a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás (FAPEG), pela relevante contribuição dispensada à continuidade de minha formação profissional, por meio do apoio financeiro destinado à realização do mestrado.
Formalizo um agradecimento à minha primeira orientadora, Profª Drª Liliana Patrícia Lemus Sepúlveda Pereira por sua disposição nas orientações desde a elaboração do projeto de pesquisa até a Banca examinadora da dissertação.
À Profª Drª Denise Carmem de Andrade Neves, minha atual orientadora, por sua dedicação, competência e ética, ao dar continuidade às orientações, e também por suas significativas contribuições desde o momento da banca de qualificação.
À Profª Drª Carla Agda Gonçalves, que muito admiro, por sua competência, compromisso, solidariedade. Obrigada por suas valiosas contribuições desde a
banca de qualificação até a defesa desta dissertação e também pelo carinho e preocupação sempre dispensados a mim.
À Profª Drª Constantina Ana Guerreiro Lacerda pela participação como suplente na banca examinadora da dissertação.
À amiga Tereza Cristina pelo constante incentivo, amizade, contribuições e colaboração no repasse de material de estudo pertinente ao presente trabalho.
Às amigas que conheci no mestrado, Heloiza, Luzenir e Sandrinha, pelo carinho, paciência e colaboração, em vários momentos dessa caminhada.
Aos colegas da 6ª turma de mestrado que tive o prazer de conhecer nessa desafiadora jornada.
À enfermeira Débora por sua disposição e generosidade em colaborar nos momentos que a ela recorri.
À Amanda Peres, secretária do mestrado em Serviço Social, pela atenção, respeito e carinho no atendimento das demandas a ela apresentadas.
Ao Daniel, funcionário do Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Goiás, devido à sua atenção, colaboração e competentes orientações.
À Ana Paula, pela sua disposição em colaborar nos trabalhos de informática. À enfermeira Jane Mary pela colaboração no repasse de dados pertinentes a este estudo.
À amiga Maria Goreth pela colaboração na confecção dos slides para apresentação deste trabalho à banca examinadora.
À professora Arlete pela tradução do resumo em inglês.
À amiga Karla pelo seu carinho, palavras de ânimo e incentivo durante esta caminhada.
À amiga Célia d’Arc pela revisão parcial de texto.
À Mary Anny, por disponibilizar dados que contribuíram com este trabalho. Um agradecimento especial aos estudantes da primeira turma do Curso de Serviço Social da Universidade Federal de Goiás - Regional Goiás, que realizaram estágio no Serviço Social do Hospital das Clínicas/UFG. Vocês foram a motivação para a realização do mestrado. Agradeço também aos demais estagiários que os sucederam, por contribuir no reforço dessa decisão.
Registro um agradecimento especial às usuárias do Hospital das Clínicas/UFG, que concordaram em participar da pesquisa. Sem elas, este trabalho não poderia ser realizado.
“Há uma idade que se ensina o que se sabe, mas vem em seguida outra, em que se ensina o que não se sabe: isso se chama pesquisa [...]”.
RESUMO
A presente dissertação tem como objeto o acesso dos usuários aos serviços de interconsultas ambulatoriais prestados pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG). O estudo foi realizado numa abordagem teórico/crítica. O objetivo geral definido para este estudo consiste em identificar e analisar o acesso dos usuários à política pública de saúde no Hospital das Clínicas/UFG. Foram utilizadas, para discussão e aprofundamento do objeto, as categorias analíticas, Estado, política social, política pública, política de saúde, direitos sociais, acesso e cidadania. A metodologia desenvolvida neste trabalho abrangeu as pesquisas de campo, bibliográfica e documental. Para a coleta de dados foi utilizado, como instrumento, roteiro de entrevista semiestruturada; em seguida, a análise qualitativa dos dados foi realizada pela pesquisadora, na perspectiva de relacionar os conteúdos às categorias analíticas pertinentes à pesquisa. Os resultados da pesquisa demonstraram ser do sexo feminino a totalidade de participantes, a maioria possui baixa renda familiar, média escolaridade e são residentes em Goiânia. Os dados evidenciaram que o acesso aos serviços de interconsulta no HC não se efetiva de forma imediata, mas necessita da intervenção de profissionais da instituição para sua concretização.
ABSTRACT
This paper aims at assessing the access to outpatient services provided by the School Hospital of the Federal University of Goiás. This study was carried out under a critical theoretical perspective. The main goal consists of identifying and evaluating access to public health policies of the School Hospital of the Federal University of Goiás. In order to deepen our discussion concerning the object of our study, the following analytical categories were used: State, social policy, public policy, healthcare policy, social rights, access and citizenship. The method used in this study encompassed bibliographic and documental field researches. For data collection we used semi-structured interviews as a tool, followed by qualitative analysis carried out by the researcher under the perspective relating content to analytical categories inherent to the research study. Outcomes showed that participants are female, from low-income familes average years of education, and the majority living in Goiânia. Data shows evidence that the access to outpatient services at the School Hospital are not immediately effective, and needs intervention from the staff to make them concrete.
LISTA DE SIGLAS
AI Ato Institucional
AIDS Síndrome de Imunosuficiência Adquirida AIS Ações Integradas de Saúde
ANAS Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS Agência Nacional de Saúde
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária BM Banco Mundial
CAIS Centro de Assistência Integral à Saúde
CAMIS Coordenadoria de Assistência Médico Sanitária CAPS Caixa de Aposentadorias e Pensões
CAPS Centro de Atendimento Psicossocial
CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CEBES Centro Brasileiro de Estudos em Saúde CEFESS Conselho Federal de Serviço Social CEME Central de Medicamentos
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CERTEPE Centro de Tratamento e Pesquisa em Eplepsia CETACO Centro de Tratamento em Coluna
CEROF Centro de Referência em Oftalmologia CIAMS Centro Integrado Médico Sanitário CLT Consolidação das Leis Trabalhistas
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CPMF Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira CUT Central Única dos Trabalhadores
DATAPREV Processamento de Dados da Previdência Social DRU Desvinculação das Receitas da União
EBSERH Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
FAPEG Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás FAZ Fundo de Amparo Social e Desenvolvimento
FEBEM Fundação de Bem-Estar do Menor
FGTS Fundo de Garantia por Tempo de Serviço FHC Fernando Henrique Cardoso
FM Faculdade de Medicina
FMI Fundo Monetário Internacional
FUMDEC Fundação Municipal de Desenvolvimento Comunitário FUNABEM Fundação Nacional de Bem Estar do Menor
FUNASA Fundação Nacional de Saúde
FUNDAHC Fundação de Apoio ao Hospital das Clínicas HC Hospital das Clínicas
HU Hospital Universitário
IAPAS Instituto da Administração da Previdência Social IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC Interconsultas Subespecialidades
IFES Instituições Federais de Ensino Superior
INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social INPS Instituto Nacional de Previdência Social
IPASGO Instituto de Previdência e Assistência Social do Estado de Goiás IT Interconsultas de Áreas Afins
LBA Legião Brasileira de Assistência LOAS Lei Orgânica da Assistência Social LOPS Lei Orgânica da Previdência Social LOS Lei Orgânica da Saúde
MARE Ministério da Administração da Reforma do Estado MEC Ministério da Educação e Desporto
MP Medida Provisória
MPAS Ministério da Previdência e Assistência Social MRS Movimento de Reforma Sanitária
NIR Núcleo Interno de Regulação NOB Norma Operacional Básica
NOBRH Norma Operacional Básica de Recursos Humanos OMS Organização Mundial de Saúde
ONG Organização não Governamental ONU Organização das Nações Unidas OS Organização Social
OSCIP Organização da Sociedade Civil de Interesse Público PAB Piso de Atenção Básica
PNHAH Programa Nacional de Humanização Hospitalar PSF Programa Saúde da Família
PUC Pontifícia Universidade Católica
REHUF Programa de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais RJU Regime Jurídico Único
SAMIS Serviço de Arquivo Médico e Informações em Saúde SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SAS Secretaria de Assistência à Saúde
SEMAS Secretaria Municipal de Assistência Social
SINPAS Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social SMS Secretaria Municipal de Saúde
SNS Sistema Nacional de Saúde
SUDS Sistema Único e Descentralizado de Saúde SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TFD Tratamento Fora do Domicílio
UFG Universidade Federal de Goiás UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 14
CAPÍTULO 1 ESTADO, POLÍTICA SOCIAL, POLÍTICA PÚBLICA ... 20
1.1 Estado, cidadania, direitos sociais e políticas públicas ... 20
1.2 A trajetória da Política de saúde no Brasil: alguns marcos sócio-históricos anteriores à Constituição Federal de 1988 ... 36
CAPITULO 2 A POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL APÓS CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988 ... ... 50
2.1 A saúde no tripé da Seguridade Social: avanços e limites ... 50
2.2 A dualidade saúde pública X saúde privatista: projetos em disputa ... 55
2.3 Sistema Único de Saúde (SUS): discussão do acesso para todos ... 62
CAPÍTULO 3 A POLÍTICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE GOIÂNIA E O ACESSO DOS USU-ÁRIOS AOS SERVIÇOS PRESTADOS PELO HOSPITAL DAS CLÍNICAS/UFG ... 73
3.1 A organização dos serviços públicos de saúde no município de Goiânia ... 73
3.2 O Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Goiás (UFG) e sua inserção na política de saúde vigente ... 79
3.3 Discussão do acesso dos usuários às interconsultas no HC/UFG ... 85
CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 100
REFERÊNCIAS ... 103
APÊNDICES ... 108
INTRODUÇÃO
A experiência como assistente social na área da saúde e, especificamente, no Serviço Social de Ambulatório do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Goiás (UFG), motivou o estudo do acesso dos usuários aos serviços públicos de saúde de modo geral e específico nessa instituição.
A discussão do tema advém da inquietação diante do fato de que os usuários que não têm acesso ao atendimento de suas demandas ambulatoriais são encaminhados por profissionais do HC ou procuram o assistente social de forma espontânea, na tentativa de viabilização desse direito.
Nesse sentido, nota-se que os direitos conquistados pela sociedade e incorporados à Constituição Federal de 1988 não são, de fato, efetivados. Assim, o interesse em estudar o Sistema Único de Saúde (SUS) é pertinente em razão da saúde ter obtido destaque na Seguridade Social, passando a ser uma política pública, direito social e responsabilidade do Estado.
Desse modo, são necessários estudos voltados para o tema visando maior conhecimento e reflexão acerca do assunto.
Para realização da pesquisa foram selecionados, dentre os vários serviços prestados pelo HC, aqueles que dizem respeito às interconsultas ambulatoriais. Esse serviço foi implantado em 2006, na primeira gestão do atual diretor, Prof. Ms. José Garcia Neto e tem como objetivo facilitar o acesso interno dos usuários a outras especialidades médicas ou não, para agilização e continuidade do tratamento de saúde na instituição. O serviço não possui documentação específica e é pago pela Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia, como consulta de primeira vez. (GERÊNCIA SAMIS, 2014).
As interconsultas estão organizadas de duas formas: interconsultas/ subespecialidade (ICs), que são aquelas relacionadas a uma mesma área, por exemplo: ortopedia geral encaminha às subespecialidades, ombro, quadril, joelho, entre outras. E as interconsultas (ITs) dizem respeito às especialidades afins. Exemplo: reumatologia e ortopedia.
As vagas para interconsultas não são disponibilizadas para a Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia. São liberadas internamente, pelo médico de cada especialidade, de acordo com as suas condições para atender consultas, retornos e interconsultas. Não há um número específico de interconsultas/mês, porém, quando
preenchido o número de consultas disponibilizadas, o usuário é incluído em lista de espera (GERÊNCIA SAMIS, 2014).
Após a consulta, os usuários encaminhados via interconsulta devem se dirigir ao Serviço de Arquivo Médico e Informações em Saúde (SAMIS), para agendamento. As interconsultas são solicitadas pelo profissional médico ou não, em formulário próprio da instituição (anexo 1) e não é aceito em outras unidades da rede pública, pois somente o HC disponibiliza essa forma de agendamento.
Os usuários que não se enquadram nas ICs e ITs devem retomar todo processo para agendamento de consultas pelo SUS, via unidades básicas, e aguardar a liberação da vaga pelo sistema da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia (SMS).
Ao observar o comparecimento dos usuários ao Serviço Social de Ambulatório/HC na tentativa de viabilização dessa demanda definiu-se como objeto de pesquisa: acesso dos usuários aos serviços de interconsultas ambulatoriais prestados pelo Hospital das Clínicas/UFG.
Em 2013, foram agendadas 8.598 ICs e 9.595 ITs (Seção de Planejamento, Orçamento e Custos/HC/UFG, 2013). Entretanto, existe uma lista de espera de 1.373 usuários. As especialidades mais procuradas, dentre outras, são: endocrinologia, cardiologia, ortopedia, angiologia, otorrinolaringologia e reumatologia (SAMIS, abril, 2014).
O universo considerado pela pesquisadora foi o número de usuários que compareceu ao Serviço Social de Ambulatório no período de janeiro a junho de 2013, num total de 33 (trinta e três). Utilizou-se esse período pelo fato do registro da demanda ter sido especificado pelo Serviço Social, a partir desse ano e também pela necessidade de a pesquisadora encaminhar o projeto de pesquisa em agosto de 2013, ao Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-Goiás), conforme estabelece a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde. A aprovação do projeto ocorreu em 19/12/2013, pelo parecer nº 502.496; em seguida foi apreciado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas/UFG, por exigência dessa instituição, e obteve aprovação em 27/02/2014, parecer 544.325. O atraso na aprovação do projeto pelos mencionados Comitês de Ética levou à busca de outro caminho para a realização da coleta de dados, ocorrida no período de 6 a 21 de março de 2014, quando a pesquisadora já se encontrava em licença para capacitação (período de 6/01 a
5/04/2014). Estava previsto, inicialmente, que os participantes deveriam comparecer ao Serviço Social de Ambulatório/HC de forma espontânea, porém, em virtude dos fatos citados optou-se pela mudança da forma de entrevistá-los. O contato com os participantes realizou-se por telefone e foram agendados dia e hora de acordo com a disponibilidade de cada um para comparecimento ao local mencionado.
A amostra, definida anteriormente, foi de dez participantes, no entanto, somente oito foram entrevistados devido a não concordância de alguns ou por impossibilidade de contato (número incorreto de telefone ou não atendimento da ligação).
No roteiro de entrevista, a pergunta que se refere ao motivo que levou os participantes a procurar o Serviço Social de Ambulatório/HC foi mantida porque diz respeito ao seu comparecimento ao referido local em ocasião anterior à coleta de dados para tentativa de agendamento da interconsulta.
Para o estudo foram realizadas pesquisa de campo, de abordagem qualitativa; pesquisa bibliográfica, em processo contínuo de revisão; levantamento de sites e dissertações pertinentes à temática; pesquisa documental referente ao HC e município de Goiânia. A pesquisa de campo foi realizada por meio de roteiro de entrevista semiestruturada (apêndice 1). Conforme estabelecido no projeto de pesquisa, foram realizados dois pré-testes, que apontaram para a necessidade de alterações no roteiro de entrevista e também por sugestões da banca de qualificação da dissertação, ocorrida em 16/12/2013.
Os dados foram sistematizados por meio de agrupamento das respostas similares dos sujeitos. A análise dos dados foi realizada numa abordagem teórico/crítica na perspectiva de relacioná-los com as categorias analíticas pertinentes à pesquisa e aos conteúdos, visando um maior aprofundamento da apreensão da realidade dos serviços públicos de saúde.
Para melhor identificação dos participantes traçou-se o seu perfil socioeconômico, e receberam eles, pseudônimos, como forma de preservar sua identidade.
A coleta de dados aconteceu somente após as explicações da pesquisadora referentes ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), (apêndice 2), e na presença de testemunhas, que posteriormente, assinaram o comprovante de participação nessa etapa do processo e retiraram-se do local. Em seguida, os participantes e a pesquisadora assinaram o TCLE e cada um ficou com uma via do
documento. Os participantes assinaram ainda, uma declaração como sujeitos da pesquisa (apêndice 3).
As perguntas foram feitas pela pesquisadora e as respostas foram anotadas no roteiro de entrevista e, em seguida realizou-se a leitura com o intuito de garantir a fidedignidade e a aprovação dos participantes.
A pesquisa tem como referencial teórico a teoria social crítica, pois considera a história e possibilita a reflexão crítica da realidade, num contexto socioeconômico e político. Dentre outros, foram utilizados os seguintes autores: Bravo, (1996, 2009, 2013), Vasconcelos (2011), Campos (2006), Costa (2006), Pereira (2012), Iamamoto (2009), Cohn e Elias (1999), Menicucci (2006), Alencar e Almeida (2011), Teixeira, (2012), Silva (2010).
As categorias analíticas eleitas para o estudo foram: Estado, política social, política pública, direitos sociais, política de saúde, acesso e cidadania. Essa definição deve-se ao fato de as categorias estarem diretamente relacionadas ao objeto estudado e além de relacionadas entre si.
Esta dissertação tem como objetivo geral identificar e analisar o acesso dos usuários à política pública de saúde no Hospital das Clínicas /UFG; e como objetivos específicos, analisar a política de saúde no HC/UFG, a partir das demandas de interconsultas ambulatoriais, na perspectiva do direito e acesso dos usuários à saúde, além de fornecer elementos junto aos gestores do HC para discussão do acesso dos usuários aos serviços de interconsultas implantados na instituição.
Um dos aspectos referentes ao objeto está relacionado ao fato de que, mesmo sendo direito de todos, nem todos têm acesso aos serviços públicos de saúde, dicotomia que tem contribuído para a desigualdade no atendimento das demandas de saúde dos usuários do SUS. Diante disso, percebe-se que as conquistas da sociedade, expressas na Constituição Federal de 1988, não são, de fato, efetivadas. O acesso “é seletivo, excludente e focalizado, demonstrando um descompasso entre legislação e legitimidade sociais” (PREUSS; MENDES, 2009, p. 168).
Essa realidade denuncia a priorização do não investimento do poder estatal nas políticas públicas, especificamente, a saúde. Tal fato revela a continuidade do projeto neoliberal quanto à sua opção pela área econômica em detrimento do social. Diante desse contexto está a pergunta norteadora da pesquisa: como se efetiva o acesso dos usuários às interconsultas ambulatoriais no HC/UFG? As
hipóteses que responderão à indagação são: a efetivação do acesso dos usuários às interconsultas ambulatoriais está relacionada às informações que possuem quanto aos seus direitos à saúde, e o atendimento dessa demanda está condicionado à organização dos serviços prestados pelo HC/UFG.
Para a divulgação dos resultados deste estudo, serão disponibilizados exemplares na Biblioteca Central da PUC-Goiás, no Hospital das Clínicas/UFG, na Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás (FAPEG), além de apresentação em seminários, encontros e outros eventos pertinentes. Os participantes da pesquisa terão conhecimento dos resultados, por meio da pesquisadora em reunião com data, local e hora predefinidos.
A relevância desta pesquisa consiste em contribuir para a discussão e análise crítica acerca do acesso dos usuários aos serviços públicos de saúde de forma geral e, especificamente no HC, além de contribuir para a ampliação do conhecimento referente a essa temática.
A dissertação está estruturada em três capítulos, da forma especificada a seguir.
O primeiro tem como título Estado, Políticas Sociais e Políticas Públicas. Discutiu-se tais categorias e a forma como são percebidas por algumas concepções de Estado como liberal, apresentando sua visão de Estado e sociedade. Welfare State e seu foco na proteção social como direito, o Estado Democrático de Direito que amplia os direitos sociais, e o Estado ou ofensiva neoliberal que se contrapõe aos direitos conquistados pela sociedade. Foram evidenciados também, alguns marcos da trajetória da política de saúde internacional e nacional no Brasil, anteriores à Constituição Federal de 1988.
No segundo capítulo, Política de saúde no Brasil após Constituição
Federal de 1988, discutiu-se as principais conquistas da política de saúde, a criação
do Sistema Único de Saúde (SUS), seus avanços e desafios, a discussão do acesso dos usuários aos serviços públicos de saúde embasado nos princípios norteadores do SUS e a disputa entre dois projetos de saúde no Brasil: público, defendido pelo Projeto de Reforma Sanitária e o privatista que prioriza o fortalecimento do capital e privatização dos serviços públicos.
No terceiro capítulo, A política de saúde no município de Goiânia apresentou-se um breve histórico da construção de Goiânia e a forma que os serviços públicos de saúde estão organizados no referido município, a fim de
apreender como se efetiva o acesso dos usuários a esses serviços. Discutiu-se, o Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás e sua inserção na política de saúde vigente num breve contexto histórico e sua contribuição na implantação do SUS em Goiás e em Goiânia. Por fim, os dados obtidos na pesquisa de campo realizada com usuários do HC foram analisados buscando atender aos objetivos propostos.
O estudo evidenciou ser do sexo feminino a totalidade de participantes, e várias tiveram dificuldades em dar continuidade ao tratamento de saúde devido, dentre outros fatores, a limitação de vagas para interconsultas em várias especialidades. Constatou-se também que as participantes que tiveram acesso às interconsultas recorreram ao Serviço Social do HC e contaram com a sua intervenção.
Para maior apreensão do objeto de estudo optou-se por discutir as categorias citadas neste capítulo, na perspectiva de estabelecer a relação com a política de saúde. Buscou-se a interlocução com alguns pontos significativos à sua trajetória, num breve contexto internacional e nacional, anteriores à Constituição Federal de 1988.
1.1 Estado, cidadania, direitos sociais e políticas públicas
Para contextualizar a política social e a política pública é necessário, antes, uma reflexão a respeito do Estado e sua relação com a sociedade civil, porque é nessa relação que tais políticas se desenvolvem. Nesse sentido, é preciso entender que o Estado não é,
igual ou idêntico em todos os momentos históricos e em todos os momentos socioculturais e por isso não expressa um conceito universal e absoluto. Existem ainda, diferentes e competitivas doutrinas, teorias ou concepções sobre o Estado e suas relações com a sociedade, bem como sobre a sua índole e função social (PEREIRA, 2012, p. 27-28).
Assim, o Estado é um conjunto de relações conflituosas que buscam os seus interesses particulares. Daí o entendimento de que o Estado atua na correlação de forças existentes na sociedade.
Na base do Estado estão os vários modos de produção (escravagista, feudal, capitalista e socialista) que geram “mudança na estrutura da sociedade e nas relações sociais correspondentes” (PEREIRA, 2012, p. 28). É nesse contexto que emerge a busca por direitos. O desafio de construir, afirmar e consolidar direitos é inerente à trajetória histórica da sociedade.
Desse modo, existem dois pensamentos que tratam dos direitos. O primeiro está relacionado ao Jusnaturalismo, doutrina filosófica do século XVIII que entende os direitos como algo natural, inerente ao homem desde o seu nascimento, e ele nada precisa fazer para obtê-los. O segundo pensamento diz respeito à concepção de que “os direitos são resultados do movimento histórico em que são debatidos, correspondendo a um homem concreto e às suas necessidades, delimitado pelas
condições sociais, econômicas e culturais de determinada sociedade” (COUTO, 2010, p. 34).
A presença dos direitos na sociedade está vinculada à questão da cidadania, na perspectiva da participação da população nas decisões pertinentes a ela e no acesso aos serviços a que tem direito. Nesse sentido, cidadania conforme Coutinho é a
[...] Capacidade conquistada por alguns indivíduos, ou (no caso de uma democracia efetiva) por todos os indivíduos de se apropriarem dos bens socialmente criados, de atualizarem todas as potencialidades de realização humana abertas pela vida social em cada contexto historicamente determinados (COUTINHO, 2000, p. 50).
Essa afirmação do autor coloca a cidadania numa perspectiva histórica, em que todos podem ter acesso aos bens que produzem e, assim, terem as suas necessidades humanas supridas. Nesse sentido, “[...] cidadania não é algo determinado por uma classe, mas construída nesta relação entre os sujeitos” (GONÇALVES, 2006, p. 44).
Nessa lógica, para Faleiros (2007) a produção da sociedade e do Estado e a produção do sujeito articulam-se de forma contraditória. Assim,
A construção da cidadania passa a ser a construção da política, entendida como pactos e direitos de convivência cotidiana, de relação entre si e outro, de relação entre grupos, num determinado território e cultura de convívio como polis, com interesses e normas definidas para todos os que sejam reconhecidos como membros de uma sociedade (FALEIROS, 2007, p. 38).
Conforme o entendimento do autor, a cidadania está relacionada ao convívio entre pessoas que estão em um mesmo espaço geográfico e que buscam os seus interesses no sentido de estabelecer direitos entre todos, de forma igualitária, e que não prejudique o outro. E Faleiros, afirma:
O direito estabelecido pelo Estado, entretanto, não basta, por si só, para definir e assegurar a cidadania para todos, pois se inscreve numa determinada correlação de forças socioeconômicas [...]. A dinâmica da construção da cidadania de fato, passa pelo reconhecimento de direitos do ponto de vista jurídico, implicando no entanto, uma dinâmica contraditória de lutas e de forças entre a estruturação legal e a vida social real (FALEIROS, 2007, p. 38).
Essa relação não está dissociada da tríade cidade/cidadania/cidadão que evoluiu historicamente.
Para Ribeiro,
Na antiguidade clássica, cidadania tem a ver com a condição de civita pela qual os homens, vivendo em aglomerados urbanos, contraem relações fundadas em direitos e deveres mutuamente respeitados. Posteriormente, à condição de civitas somou-se a de polis, ou seja, o direito de moradores da cidade participarem dos negócios públicos. Já, no século XIX, a condição de cidadania é expandida com a inclusão de direitos de proteção do morador da cidade contra o arbítrio do Estado. No final do século XIX e no início do século XX, a condição de cidadão passa também a expressar os direitos relacionados à proteção social, inicialmente relacionados aos riscos do trabalho assalariado (desemprego, acidente de trabalho, etc) (RIBEIRO, 2005, p. 44-45).
Conforme demonstrado pelo autor, a cidadania passou por uma evolução histórica, que é contínua. Vale ressaltar que a sociedade alcança os seus direitos, em cada época, de acordo com a sua luta.
Assim, ao longo dos séculos XVII e XIX, respectivamente, os direitos civis (direito à vida, direito de ir e vir, entre outros) e políticos (direito de votar e ser votado, direito à associação e organização) foram conquistados, enquanto os direitos sociais, somente no século XX.
Os documentos que dão suporte ao campo dos direitos são: a Declaração Universal dos Direitos do Homem e do Cidadão, elaborada em 1789 na França, que “formulou as bases da instituição da cidadania e expressou o início de um novo período na história da civilização ocidental, passando a ser a fonte e o fundamento político das leis” (SIMÕES, 2012, p. 85). Anteriormente estava vinculada à inspiração divina e aos costumes da época. Esse documento estabeleceu a distinção entre direitos do homem e direitos do cidadão, que se diferenciam pelo processo histórico, em que os primeiros dizem respeito ao homem enquanto tal, e os segundos, ao indivíduo enquanto ser social e político (SIMÕES, 2012). Outro importante documento é a Declaração Universal dos Direitos Humanos da Organização das Nações Unidas (ONU), em 1948 (pós II Guerra Mundial).
Vale ressaltar que não bastam documentos com propostas universalizantes, pois “o fato de ser reconhecido como direito não garante a efetividade de seu exercício” (BOBBIO apud COUTO, 2010, p. 37).
Além disso, em uma sociedade de direitos, eles precisam ser identificados, protegidos e cobrados. Diante disso, para a sociedade garantir os seus direitos, escreve leis, aparatos jurídicos e Constituições. Esses instrumentos zelam por uma determinada conquista da sociedade e são acionados, “de forma cada vez mais
crescente [...] e individual” (SETÚBAL, 2013, p. 99). Percebe-se que o acesso dos cidadãos aos direitos é desigual e “a judicialização das políticas públicas é real” (SETÚBAL, 2013, p. 99) no sentido da busca pela sua garantia.
Diante do embate da sociedade por essa conquista destaca-se a luta dos trabalhadores pelos direitos sociais, que adentra o século XX, em razão da consolidação do modo de produção capitalista que possui na sua base constitutiva a exploração do capital sobre o trabalho, na perspectiva de acumulação de altos lucros. Conforme Filho,
No capitalismo, as classes fundamentais que representam o capital e o trabalho possuem interesses, do ponto de vista estrutural, antagônicos e inconciliáveis, pois a participação nas decisões fundamentais da produção (o que produzir, quanto produzir e como produzir) são assimétricas, já que o poder está nas mãos de quem detém os meios de produção e se apropria da riqueza produzida e não daqueles que participam do processo a partir de sua força de trabalho (FILHO, 2013, p. 2a).
No século XVIII, o avanço das forças produtivas rumo ao capitalismo industrial e as inovações do período determinaram o surgimento da maquinofatura. Esse contexto permitiu “a multiplicação da produtividade do trabalho humano e o aprofundamento da sua consequente alienação” (BRAVO, 2013, p. 31).
Para aumentar a produtividade, mulheres e crianças também foram recrutadas pelos capitalistas para o trabalho nas fábricas. Essa realidade acentuou ainda mais a exploração do capital sobre a classe subalterna.
A extensão da carga horária para dezesseis horas diárias, o aumento da pobreza e a mendicância se acentuavam no processo capitalista; a classe trabalhadora, ao perceber a sua condição de explorada, iniciou um movimento reivindicatório por melhores condições de trabalho e salário e, por conseguinte, melhores condições de vida. Dessa forma, em 1846, na Inglaterra, após longas lutas, os operários conquistaram a redução da carga horária para doze horas diárias (BRAVO, 2013).
Os séculos XVIII e XIX, na França foram marcados por revoluções iniciadas pelos operários. Todavia, a inexistência de um projeto claro de reivindicações favoreceu a manipulação desses movimentos pela burguesia.
No Brasil, o processo de mobilização dos trabalhadores sofreu o impacto da escravatura e da falta de organização dos trabalhadores livres predominantes na área rural, no início do século XX. Isso traduz as dificuldades da classe na luta por
direitos. No entanto, em meados do século XIX começam a surgir as primeiras associações mutuárias voltadas para objetivos assistenciais. Posteriormente, várias delas reivindicam ao Estado, melhores condições de vida e trabalho. No mesmo século surgem também as ligas de resistência. Várias organizações são constituídas no período de 1850 a 1920, e se acentuam, em 1910, devido às condições precárias de sobrevivência dos trabalhadores (BRAVO, 2013).
A década de 1930, por suas características históricas, socioeconômicas e políticas propiciou o avanço da organização dos trabalhadores, que, a partir de então, passa por altos e baixos, de acordo com a conjuntura em que se inserem.
Nesse contexto de exploração do capital e lutas reivindicatórias da classe trabalhadora emerge a questão social. Pereira considera que,
a questão social que eclodiu na segunda metade do século XIX, no rastro da Revolução Industrial, impôs-se como um fato perturbador da ordem e das instituições liberal-burguesas. Com efeito, a questão social constituída em torno do pauperismo e da miséria das massas, representou o fim de uma concepção idealista de que a sociedade por si só ou, quando muito, acossada pela polícia, pudesse encontrar soluções para os problemas sociais. (PEREIRA, 2012, p. 33).
Nesse sentido, na mesma década, no Brasil, a questão social deixou de ser entendida como caso de polícia para, de certa forma, ser caso de política. No entanto, não perdeu o seu caráter repressivo, dada a restrição do acesso dos trabalhadores aos direitos estabelecidos pela legislação da época e a necessidade de serem eles filiados a sindicatos oficiais. A questão social no Brasil não deixou, conforme Santos,
de exibir conflitos decisivos no processo histórico nacional , a luta de classes esteve, na maior parte do tempo, emoldurada por regimes políticos antidemocráticos,definindo o traço historicamente predominante das respostas do Estado e das classes dominantes à questão social (SANTOS, 2012, p. 140).
Diante desse contexto, e para uma maior apreensão dessa realidade, conceitua Iamamoto,
Questão social apreendida enquanto o conjunto das expressões das desigualdades da sociedade capitalista que tem uma raiz comum: a produção social é cada vez mais social, enquanto a apropriação dos seus frutos mantem-se privada, monopolizada por uma parte da sociedade (IAMAMOTO, 2009, p. 176).
A mesma autora prossegue no entendimento de que “a questão social sendo desigualdade é também rebeldia, pois os sujeitos sociais, ao vivenciarem as desigualdades, a elas também resistem e expressam o seu inconformismo” (IAMAMOTO, 2009, p. 176). Essa afirmação é coerente porque a luta de classes é elemento constitutivo da questão social, pois está presente nas “relações sociais contraditórias e antagônicas entre capitalistas e trabalhadores” (SANTOS, 2012, p. 30).
Nessa lógica, Bravo (2013) alinha o seu pensamento com Santos (2012) ao afirmar que a
Questão social pode ser entendida a partir da formação e desenvolvimento da classe operária e seu ingresso no cenário político da sociedade, exigindo seu reconhecimento como classe por parte do empresariado e do Estado. É a manifestação no cotidiano da vida social, da contradição entre o proletário e a burguesia, a qual passa a exigir outros tipos de intervenção, além da caridade e repressão (BRAVO, 2013, p. 22).
Dessa forma, a classe trabalhadora dá continuidade à sua luta pelos direitos sociais, e conforme Couto
Os direitos sociais são fundamentados pela ideia de igualdade, uma vez que decorrem do reconhecimento das desigualdades sociais gestadas na sociedade capitalista. Esses direitos buscam promover a igualdade de acesso a bens socialmente produzidos e sua concretização depende da intervenção do Estado e sua garantia está relacionada à base econômica e fiscal estatal. (COUTO, 2010, p. 48).
O atendimento das necessidades da classe trabalhadora deve estar pautado em uma política econômica que vise à universalização e ampliação de direitos. Nessa lógica, pensa-se em um Estado capaz de intervir na economia, no sentido de priorizar direitos, visando a ampliação das políticas sociais. Mas conforme Vieira,
Qualquer exame da política econômica e da política social deve fundamentar-se no desenvolvimento contraditório da história. Em nível lógico, tal exame mostra as vinculações destas políticas com a acumulação capitalista. Em nível histórico, verifica se consistem em respostas às necessidades sociais, satisfazendo-as ou não (VIEIRA, 2009, p. 136).
Os direitos sociais materializam-se por meio de políticas sociais públicas e constituem-se em obrigações para o Estado no sentido da prestação de serviços, como: seguridade social, trabalho, moradia, educação. Enfim, no atendimento das demandas sociais com vistas à ampliação da cidadania.
Desse modo, da mesma forma que os direitos civis e políticos, os direitos sociais possuem titularidade individual, mas são de natureza coletiva. Nesse sentido, “a concepção de política social deve contemplar o conhecimento de como se criam as necessidades e de como estas se distribuem, com objetivo de modificá-las” (PEREIRA, 2011, p. 173).
Assim, as políticas sociais estão pautadas em uma múltipla causalidade que envolve os aspectos histórico, econômico, político e cultural. No que se refere à história é necessário relacioná-la às expressões da questão social das quais essa política se origina. No aspecto econômico, relaciona-se às questões estruturais na perspectiva da produção e reprodução da vida da classe trabalhadora. No que diz respeito à questão política, existe a preocupação de identificar o posicionamento das forças que a compõem: de um lado, o papel do Estado, e do outro, o das classes sociais. A dimensão cultural está relacionada aos valores dos sujeitos de acordo com o seu tempo (BERING; BOSCHETTI, 2011).
É necessário conceituar o aspecto público da política, que não se refere simplesmente ao Estado, mas à coisa pública, no sentido de coisa de todos, para todos (PEREIRA, 2011). Nesse entendimento, a política pública versa acerca do acesso aos bens e serviços públicos, na perspectiva dos direitos de cidadania.
As políticas públicas no âmbito do Estado e da sociedade expressam a correlação de forças entre ambos, no sentido da disputa pela hegemonia e localização do poder na sociedade.
Dessa forma, as políticas públicas não surgiram historicamente de um projeto societário das classes subalternizadas, mas “decorrem das formas de controle social sobre essas mesmas classes, como parte das estratégias de enfrentamento pelo Estado da questão social” (ALMEIDA; ALENCAR, 2012, p. 89). Essa estratégia traz a fragmentação e setorialidade das necessidades sociais e da própria realidade social, sendo, portanto, ineficaz no trato das expressões da questão social.
As políticas sociais se originam de um conjunto de respostas do Estado
no enfrentamento da questão social que, do ponto de vista econômico, expressam um conjunto de ações dirigidas para a manutenção dentro de limites que não comprometam a lógica de acumulação do capital, patamares mínimos de consumo da classe trabalhadora (ALMEIDA; ALENCAR, 2011, p. 63).
Em outro aspecto, as políticas sociais resultam de respostas sociais da classe trabalhadora, que não é somente um sujeito social, mas político, que conquista direitos cobrados do Estado. Os direitos sociais significam assim, “a consagração jurídica de reivindicações dos trabalhadores” (VIEIRA, 2009, p. 144).
Nessa lógica, a dinâmica do Estado e suas particularidades remetem a situá-lo historicamente, numa posição de poder e dominação vinda desde os tempos gregos. É nessa conjuntura e nos vários tipos de Estado que os direitos são conquistados pela sociedade. Desse modo, para situar a política pública no contexto dos direitos sociais é preciso discuti-la com embasamento em algumas concepções de Estado. Assim, o Estado liberal burguês surgiu no século XVIII identificado,
pela ideia de liberdade e igualdade dos indivíduos que, por um ato de vontade, firmam entre si um pacto ou contrato social [...], o Estado surge como instância necessária para garantir o convívio, a defesa da propriedade e o império da justiça (COSTA, 2006, p. 27).
Para os pensadores liberais (John Locke, dentre outros), o Estado é entendido como uma instância separada da sociedade, não tendo, portanto, nenhuma responsabilidade no sentido de garantir direitos. Conforme os referidos estudiosos, o fracasso e sucesso dos homens na sociedade dependem da capacidade e talentos de cada indivíduo. Nessa concepção, as expressões da questão social são tratadas como disfunções sociais, não havendo nenhuma injustiça social produzida pela lógica mercantil (COUTO, 2010).
As políticas sociais do Estado liberal são residuais e voltadas para distorções que podem intervir no processo de acumulação capitalista.
Dessa forma, a Poor Law (Lei dos Pobres), criada na Inglaterra em 1834, foi baseada no entendimento de que os pobres deveriam renunciar aos direitos civis e políticos para terem a sua manutenção realizada pela coletividade, que contribuía com uma taxa. Os pobres deveriam ser controlados pelas paróquias, pois significavam um problema para a ordem pública e de higiene para a coletividade. Evitava-se, com isso, que os pobres criassem situações que interferissem na expansão do capitalismo e na tutela do Estado no sentido de estabelecer políticas públicas destinadas a essas pessoas. Investia-se no espírito empreendedor necessário ao capitalismo (COUTO, 2010).
O Estado liberal foi eficaz para o exercício dos direitos civis e políticos, porém, dirigidos apenas a uma parcela da população. Por isso, sua ampliação exigiu a luta da sociedade. Conforme Costa,
O desenvolvimento do capitalismo fomenta o avanço do processo industrial, gerando simultaneamente, a expansão do capital em detrimento do pauperismo da classe trabalhadora. Assim, verifica-se que as políticas sociais são produtos imanentes ao desenvolvimento do capitalismo, centradas especialmente na contradição capital trabalho, visto que ela requer ao mesmo tempo a divisão socializada do trabalho e a individualização do lucro (COSTA, 2013, p. 29).
Desse modo, a política social como instrumento de materialização dos direitos sociais assume um caráter estratégico de luta social e política. De acordo com o entendimento de Vieira,
A desigualdade no âmbito econômico está na situação desproporcional existente entre os poucos possuidores de capital e os muitos vendedores da força de trabalho, trazendo consigo a dominação de uma classe social sobre a outra, reclamando assim, a efetivação da igualdade de cidadania (VIEIRA, 2009, p. 214).
No liberalismo, o universo da cidadania está relacionado e familiariza-se com diversidade e controvérsias. A cidadania, nesse sentido, é entendida como “um princípio de igualdades que se desdobra em vários direitos em que a política social tem como alvo a igualdade de cidadania para homens pertencentes à sociedade orientada pelo mercado e caracterizada pela desigualdade econômica” (VIEIRA, 2009, p. 214).
Portanto, na concepção liberal, a política social advém da crítica à desigualdade social, no sentido de enxergar as pressões e conflitos políticos como desequilíbrio entre governantes e governados, na lógica dos interesses do mercado. Assim, a política social, nesse regime, está alicerçada na Lei e preserva a desigualdade na sociedade.
Em meados do século XX, o Estado liberal foi contraposto pelo Welfare State ou Estado Social, em razão do agravamento da pobreza e da ausência de respostas por parte do Estado diante dessa realidade.
A crise da bolsa de valores nos Estados Unidos em 1929 trouxe como consequência a intervenção estatal nos problemas econômicos e sociais da sociedade capitalista. Foram implementadas, nesse período, políticas específicas que visavam reduzir o desemprego, e também políticas de proteção aos pequenos
proprietários e agricultores, entre outras medidas (ALMEIDA; ALENCAR, 2011). Nessa lógica, “a crise de 1929 foi um marco na política social, sendo criadas novas alternativas em nome do “Bem-Estar Social”, visando diminuir as tensões sociais” (BRAVO, 2013, p. 61). Continuando nesse raciocínio, a política social participa significativamente da mediação Estado – sociedade e, desse modo, para Pereira,
Nos fins do século XIX, prevaleceu de fato um conjunto de fatores econômicos, sociais e políticos favoráveis à um moderno conceito de proteção social. E esse conceito, ao associar bem-estar à cidadania, expressou um padrão de regulação socioeconômico avesso ao paternalismo [...] (PEREIRA, 2011, p. 34).
Nesse entendimento, a mesma autora prossegue afirmando que,
O século XX testemunhou, de fato, importantes mudanças na estrutura econômica e no sistema político das sociedades capitalistas centrais, as quais exigiam do Estado inéditas intervenções. Essas mudanças não se deram de forma tópica e isolada, mas expandiram-se como uma tendência que prevaleceu em muitos espaços territoriais, inaugurando uma nova época de proteção social (PEREIRA, 2011, p. 30-31).
O Estado Social ou Estado de Bem-Estar Social foi consolidado após a II Guerra Mundial e, ao contrário do Liberal, intervém nas expressões da questão social, apresentando “peculiaridades nos diversos países onde foi implantado” (COUTO, 2010, p. 65). Nas regiões da Europa e da América do Norte, onde impera o capitalismo, o Estado Social sofreu uma reação teórica e política acentuadas. Isso demonstra que o referido Estado encontrou resistências contrárias à sua implantação, logo no início de sua trajetória.
Assim, “em 1947, enquanto as bases do Estado de Bem-Estar na Europa do pós-guerra efetivamente se construíam, não somente na Inglaterra, mas também em outros países” (ANDERSON, 1995, p. 9), o liberal Friedrich Hayer convocou uma reunião com aqueles que não concordavam com o Estado Social, com o objetivo de impedir a sua implantação, porque esse projeto “destruía a liberdade dos cidadãos e a vitalidade da concorrência, da qual dependia a prosperidade de todos” (ANDERSON, 1995, p. 10).
Além disso, o Estado Social tem por base as ideias do economista inglês John Mayard Keynes, que combatia o pensamento liberal e defendia o pleno emprego, serviços sociais universais, intervenção do Estado na economia, proteção social básica, dentre outros. O Estado de Bem-Estar Social Keynesiano identifica-se com a época do capitalismo organizado ou Fordismo, que dominou a economia
mundial do século XX por longos anos. Essa expressão foi criada em referência a Henry Ford, precursor da fábrica de automóveis nos Estados Unidos. “Nesse período predominou a economia de produção de massa e do trabalho semiqualificado, na organização centralizada do capitalismo de larga escala e do trabalho e num intensificado papel social e econômico do Estado intervencionista” (PIERSON apud SILVA, 2010, p. 63). O Fordismo caracterizava-se ainda, pela utilização de princípios tayloristas, como a separação entre elaboração e execução do processo de trabalho, o controle do tempo para execução das tarefas e a produção em série.
Nesse período, os trabalhadores estavam atentos às mudanças e à história das lutas sociais. Na busca pela ampliação dos direitos de cidadania enfrentaram reações da burguesia capitalista e foram vitoriosos no que diz respeito aos conflitos e interesses de classe. Isso abriu possibilidades para imposição de mudanças “na forma de gestão econômica, no papel do Estado, na relação salarial e no padrão de consumo” (ALMEIDA; ALENCAR, 2011, p. 40).
Começa a ser reconhecido um padrão de regulação social embasado nos direitos do trabalho, o que deu origem a um sistema de proteção social, na busca de relacionar o conceito de direito e proteção social à perspectiva de cidadania.
No Estado de Bem-Estar detectam-se três intervenções públicas: a introdução do Seguro Social; a extensão da cidadania, no sentido de as necessidades sociais serem entendidas, na perspectiva do direito do cidadão; e o crescimento do gasto social que representa “uma mudança na compreensão do papel do Estado, que, a partir de então, incorporou o financiamento de políticas impeditivas do desgaste da força de trabalho e promoção da qualificação dos trabalhadores” (PEREIRA, 2011, p. 42). Essa visão está associada à transformação do Estado antidemocrático em Estado Social na perspectiva de direitos.
O Estado Social foi desenvolvido no período considerado Era de Ouro do capitalismo (auge do crescimento econômico 1950-1960), o que permitiu o seu financiamento. Com a crise instalada no modelo fordista/taylorista, surge o Toyotismo, originário das indústrias automobilísticas japonesas Toyota, com vistas a superar a profunda crise decorrente da II Guerra Mundial. Nesse sentido, busca-se aplicar um novo modelo de organização do trabalho para uma nova perspectiva produtiva. O Toyotismo defende a terceirização, a flexibilização do contrato de trabalho com consequente redução de direitos, estoque reduzido, maior
competitividade dos seus produtos, dentre outras ações provocando uma maior exploração do trabalhador, no sentido de aumentar a produção sem aumentar o número de operários, o que contribui para danos à sua saúde (PINTO, 2010).
Ocorre que o modo de produção capitalista entrou em colapso internacional, sobretudo a partir da crise do petróleo na década de 1970. Os críticos do Estado Social atribuíram a ele a causa principal dessa crise, em razão dos altos investimentos para garantir direitos sociais. As altas taxas de juros e baixas taxas de crescimento econômico expressam a crise.
Nesse contexto, o Estado neoliberal é apresentado como alternativa, com o objetivo de recuperar o investimento no capital. Esse projeto começa a se consolidar inicialmente em países como Estados Unidos e Inglaterra, na década de 1980. Tal política incorporou a visão toyotista, na condução da área trabalhista, inclusive no Brasil.
O neoliberalismo tem como pressupostos o seu fortalecimento “para defender o livre mercado e favorecer a acumulação capitalista [...] caráter privatizante, aliado à abertura econômica e à redução da seguridade social” (COSTA, 2006, p. 79).
A política neoliberal defende a redução do Estado na área social, por entender que o bem-estar social pertence à dimensão privada,
e que ao Estado cabe apenas o atendimento residual para os indivíduos que não conseguem ter suas necessidades atendidas no campo privado, propõe estratégias para o desenvolvimento de políticas sociais baseadas, principalmente, na privatização, focalização e descentralização (SOUZA, 2013, p. 151).
As ações estatais destinam-se ao atendimento da população em situação de pobreza absoluta, com a sua desresponsabilização pelos custos com os serviços sociais. Ao restringir os gastos sociais, o Estado vulnerabiliza a proteção social e nega a universalidade, igualdade e gratuidade dos serviços sociais.
Nesse contexto, o neoliberalismo expressa-se como Estado máximo para o capital e mínimo para o social. Diante disso, Iamamoto expressa:
o caráter conservador do projeto neoliberal se expressa, de um lado, na naturalização do ordenamento capitalista e das desigualdades sociais a ele inerentes tidas como inevitáveis, obscurecendo a presença viva dos sujeitos sociais coletivos e suas lutas na construção da história; e, de outro lado, em um retrocesso histórico condensado no desmonte das conquistas sociais acumuladas, resultantes de embates históricos das classes trabalhadoras, consubstanciadas nos direitos sociais universais de cidadania, que tem no Estado uma mediação fundamental (IAMAMOTO, 2009, p. 163).
Nessa lógica, o neoliberalismo desconsidera as lutas sociais e suas conquistas, numa demonstração de negação dos direitos de cidadania.
O neoliberalismo no Brasil teve como antecedentes tanto o contexto socioeconômico quanto político, advindos da ditadura militar, até o governo supostamente democrático do ex-presidente José Sarney. O período militar e sua “política de choque readequou e retomou um alto nível de crescimento econômico, com forte incentivo à acumulação privada, nacional e estrangeira, apoiada num capitalismo de Estado a serviço desses setores de mercado” (SADER, 2012, p. 35).
Ao longo das décadas de 1970 e 1980, a continuidade do crescimento econômico aconteceu por meio de empréstimos internacionais e juros instáveis (SADER, 2012). Isso representou o endividamento do país junto aos organismos externos e o aumento da dívida social interna.
A economia brasileira nos anos 1980 passou por processo de acomodação, “com a imposição da hegemonia do capital financeiro, que finalmente desembocou no neoliberalismo, iniciado no final da década, ainda no governo Sarney” (SADER, 2012, p. 36).
Em 1989, em Washington, realizou-se a reunião que ficou conhecida como Consenso de Washington, que contou com a participação do Fundo Monetário Internacional (FMI), Banco Mundial (BM), governo norte-americano, economistas e políticos latino-americanos. Na referida reunião foram traçadas diretrizes gerais a serem seguidas pelos países de economia periférica. Entre elas, citam-se: ajuste fiscal, redução do Estado, privatizações, reestruturação do sistema previdenciário, abertura financeira (COUTO, 2010). Esse “receituário” representa a posição de domínio dos países centrais sobre os periféricos, com o propósito de fortalecer a política neoliberal.
O neoliberalismo no Brasil teve uma forte ênfase com Fernando Collor de Mello (1990-1992), primeiro presidente eleito pelo voto direto, após mais de vinte anos de ditadura militar. Foi um governo marcado pela estruturação do Estado neoliberal, com destaque para o processo de privatização dos setores públicos no país. O resultado foi a redução dos postos de trabalho, a substituição de investimentos públicos por privados e o aumento real dos preços com consequente aumento inflacionário.
Destacam-se, ainda, nesse governo, os planos de estabilização econômica, Planos Collor I e II, “a partir dos quais foram adotadas medidas fiscais e monetárias que acarretaram a retração da atividade econômica” (ALMEIDA; ALENCAR, 2011, p. 13).
O ideário neoliberal trouxe como consequência o sucateamento da máquina pública, o encolhimento do espaço público e do investimento em políticas sociais, que, nesse projeto, são regressivas, de corte reducionista e de caráter excludente (FILHO, 2013), o que caracteriza um retrocesso quanto às conquistas e diretrizes expressas na Constituição Federal de 1988.
No que diz respeito à área da saúde, na gestão do presidente Collor poucas ações se concretizaram. Destacam-se a realização da IX Conferência Nacional de Saúde, com a discussão do tema: “A Municipalização é o Caminho”, que teve como característica a confirmação do SUS como política de saúde do país. Ressalta-se que o primeiro movimento a expressar a defesa pelo impeachment do então presidente ocorreu nessa Conferência. No governo Collor foi regulamentada a Lei Orgânica da Saúde (LOS) e contraditoriamente houve a tentativa de impedir a consolidação do SUS, por meio de emenda constitucional propondo, por exemplo, a comercialização de sangue e derivados (BRAVO; MATOS, 2012).
No governo do presidente Itamar Franco, que substituiu o ex-presidente Collor em razão do seu impeachment, causado por seu envolvimento em esquema de corrupção montado no país, destacam-se, na área da saúde, a extinção do INAMPS e a promulgação da NOB-93, que consiste em criar “as modalidades de municipalização da saúde1 - incipiente, parcial e semiplena, avançando, assim, no processo de descentralização [...]” (BRAVO; MATOS, 2012, p. 206-207).
Nesse governo elaborou-se estratégia para enfrentar a crise econômica, responsável pela alta taxa de inflação. O então ministro das Relações Exteriores, Fernando Henrique Cardoso (FHC) assume o Ministério da Fazenda em 1993, no “sentido de conduzir e consolidar o projeto fundado na hegemonia neoliberal” (FILHO, 2013, p. 176).
O combate à inflação obteve êxito por meio do Plano Real, e em 1995, o referido ministro foi eleito Presidente da República do Brasil. Nesse governo, o
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Modalidades de municipalização da saúde: Incipiente: depende de regras e condições técnicas e materiais para programar, acompanhar e controlar a prestação de serviços do SUS. Parcial: responsabilização pelo cadastro de prestadores de serviços do SUS. Semi-plena: o município assume total responsabilidade sobre a gestão de prestação de serviços, planejamento, cadastramento, contratações e pagamento dos prestadores ambulatoriais e hospitalares.
processo de privatizações se acentua com a implantação do Plano Diretor de Reforma do Estado (1995) elaborado pelo Ministério da Administração da Reforma do Estado (MARE), no sentido de redefinir o papel do Estado. Nesse Plano está incluída a reforma da Previdência Social e do serviço público numa demonstração de desmonte de direitos. A reforma do Estado atinge também a área da saúde. São elaboradas entre outras propostas, a NOB-96, que consiste na ênfase ao Programa de Saúde da Família (PSF) e Agentes Comunitários de Saúde. Essa medida objetiva a focalização, com priorização da atenção básica2, desarticulada da atenção secundária3 e da terciária4. Houve o fortalecimento do Ministério da Saúde, com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANAS) e Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) (BRAVO; MATOS, 2012).
Conforme Costa,
A reforma do Estado não é um fenômeno isolado. Mas decorre de uma série de mudanças nas relações internacionais, e especialmente no comércio mundial e na organização das forças políticas entre os diferentes países, como um elemento da organização de um novo padrão de produção capitalista. Ela expressa uma composição das forças sociais e concretização de um movimento conservador que buscou suprimir os avanços construídos a a partir do modelo de Estado de Bem-estar social (COSTA, 2006, p. 155).
A reforma do Estado é uma exigência neoliberal para os países integrantes da globalização da economia e ocorreu na década de 1980, em países como Inglaterra, Estados Unidos, Austrália, Alemanha, Chile, Argentina, dentre outros.
O capital internacional buscou, com essa medida, “ampliar o seu poder de mercado e manter a lucratividade dos investimentos” (COSTA, 2006, p. 156). Com esse objetivo, os governos dos países centrais pressionam os países periféricos para abrirem seus mercados e reduzirem os impostos sobre o capital.
Isso demonstra a investida neoliberal no sentido de atingir sua principal meta, que é o domínio sobre os chamados países periféricos e o acúmulo de capital cada
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Atenção básica ou primária: consiste no atendimento considerado pelo sistema de saúde como o de menor complexidade e também de prevenção. Ex. vacinas, pré-natal, consultas com clínico geral, ginecologista e pediatria, exames laboratoriais e outros.
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Atenção secundária: recebe usuários encaminhados pela rede básica para tratamento que utiliza equipamentos com menor grau de inovação tecnológica como por ex. exames de raios-x, consultas especializadas, internações diversas e cirurgias. São encaminhamentos para hospitais.
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Atenção terciária: exige equipamentos com alta incorporação tecnológica para realização de exames: ressonância magnética, tomografias, e hospitais de referência em tratamento especializado e também atendimento de alta complexidade como hemodiálise, cirurgias cardíacas, transplantes.
