Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Centro Biomédico
Instituto de Medicina Social
Márcia Nogueira Ferreira Borja
Sistema Único de Saúde e saúde suplementar: suas interfaces
Desafios frente ao envelhecimento da população brasileira
Rio de Janeiro
Márcia Nogueira Ferreira Borja
Sistema Único de Saúde e saúde suplementar: suas interfaces
Desafios frente ao envelhecimento da população brasileira
Dissertação apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área de concentração: Política, Planejamento e Administração em Saúde.
Orientador: Prof. Dr. George Edward Machado Kornis
Rio de Janeiro 2016
CATALOGAÇÃO NA FONTE UERJ/REDE SIRIUS/CB/C
Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação, desde que citada a fonte.
_____________________________________________ _____________________ Assinatura Data
B734 Borja, Márcia Nogueira Ferreira
Sistema Único de Saúde e saúde suplementar : suas interfaces, desafios frente ao envelhecimento da população brasileira / Márcia Nogueira Ferreira Borja. – 2016.
177 f.
Orientador: George Edward Machado Kornis.
Dissertação (mestrado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social.
1. Sistema Único de Saúde - Teses. 2. Políticas de saúde pública – Teses. 3. Envelhecimento – Teses. I. Kornis, George Edward Machado. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social. III. Título.
Márcia Nogueira Ferreira Borja
Sistema Único de Saúde e saúde suplementar: suas interfaces Desafios frente ao envelhecimento da população brasileira
Dissertação apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área de concentração: Política, Planejamento e Administração em Saúde.
Aprovada em 29 de julho de 2016.
Orientador: Prof. Dr. George Edward Machado Kornis Instituto de Medicina Social – UERJ
Banca Examinadora: ________________________________________________________ Prof. Dr. Paulo Henrique Almeida Rodrigues
Instituto de Medicina Social - UERJ
________________________________________________________ Prof.ª Dra. Maria Tereza de Marsillac Pasinato
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
________________________________________________________ Prof. Dr. João Boaventura Branco de Matos
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
Rio de Janeiro 2016
DEDICATÓRIA
Para os meus colegas, servidores da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que discutem o processo regulatório e atuam para fazer valer a sua capacidade técnica, perseguindo os anseios de nossa greve, realizada em 2012, a partir do documento gerado coletivamente: “A ANS que temos, a regulação que queremos”.
AGRADECIMENTOS
Ao Paulo, meu marido, ao Bruno e à Paula, meus filhos, e à minha querida família, que sempre me deram carinho e apoio, e souberam entender a minha ausência em algumas confraternizações.
Aos meus colegas de trabalho, pelas boas discussões sobre temas relevantes à elaboração desse trabalho.
À super geriatra, Dra. Ana Cristina Canedo, e hoje minha amiga, o meu mais sincero agradecimento por mostrar a importância da assistência aos idosos e pelo zelo e carinho com que cuidou de minha mãe até os seus 94 anos.
À Maria Thereza Carolina, Carol, pelos incentivos à minha inscrição no concurso de mestrado e por ter me apresentado ao Instituto de Medicina Social da UERJ.
Aos meus queridíssimos colegas de sala de aula do IMS, que proporcionaram um ótimo convívio, com boas discussões, experiências profissionais ricas, bons filmes no nosso CineClube e muitas alegrias, que continuamos a partilhar.
A todos os professores do Instituto, na área de Planejamento, Política e Administração em Saúde, que agregaram muitos conhecimentos e ampliaram a minha visão sobre esse tema tão importante para toda a sociedade.
À Secretaria do IMS, pela atenção e paciência dispensadas por todos.
Aos membros das bancas de qualificação e de defesa, Prof. Dr. Paulo Henrique Almeida Rodrigues, Dr. João Boaventura Branco de Matos, Dr. Rodrigo Mendes Leal de Souza e Dra. Maria Tereza de Marsillac Pasinato, que gentilmente aceitaram participar desse processo.
Ao meu orientador, Prof. Kornis, que tive a honra de conviver e que me possibilitou resgatar uma dívida pessoal aos 57 anos de idade, um agradecimento especial pela condução desse trabalho de forma aberta, respeitosa e valiosa.
À minha irmã Marta, por sua incansável dedicação e imprescindível ajuda.
E, em memória, à minha mãe, agradeço demais por seus ensinamentos, sua garra e seu papel fundamental em nossas vidas.
Querida Amélie,
Sigo olhando os cantos,
Buscando os detalhes do mundo. Pode até ser
Que isto não nos dê futuro, Mas, certamente,
Nos dá a sensação
De que tocando aos outros, Tocamos a nós mesmos.
(Bruno Borja)
RESUMO
BORJA, Márcia Nogueira Ferreira. Sistema Único de Saúde e saúde suplementar: suas interfaces. Desafios frente ao envelhecimento da população brasileira. 2016. 177 f Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2016.
O presente trabalho tem por objetivos discorrer sobre os desafios a serem enfrentados pelo setor da saúde, face ao acelerado processo de envelhecimento populacional em curso no Brasil; identificar as interfaces existentes e outras ainda passíveis de serem construídas entre a saúde suplementar e o Sistema Único de Saúde; e analisar o impacto da regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre o modelo assistencial praticado pelas operadoras. A dissertação apresenta uma abordagem sobre o contexto histórico em que se deu a conformação do sistema de saúde no Brasil. Explanou-se sobre algumas de suas características estruturais e o perfil etário da população brasileira. O levantamento bibliográfico realizado permitiu identificar as transformações demográficas e epidemiológicas pelas quais o Brasil vem passando e o processo de envelhecimento observado em outros países. Abordou-se também sobre as políticas de saúde voltadas para a população idosa, no âmbito internacional, nacional e, mais especificamente, as políticas indutoras da ANS para o setor de planos e seguros privados de saúde. O trabalho examinou ainda as relações púbico-privado do setor e a articulação promovida entre o SUS e a saúde suplementar. A conclusão apresenta um conjunto de proposições que visam ampliar a qualidade de vida da população idosa, por meio da reestruturação dos serviços de saúde, do investimento em políticas públicas e do aperfeiçoamento da prática regulatória da ANS.
Palavras-chave: ANS. Idosos. Interfaces. Políticas de saúde. Relação público-privado. Saúde suplementar. SUS.
ABSTRACT
BORJA, Márcia Nogueira Ferreira. SUS and supplementary health: their interfaces.
Challenges facing the aging of Brazilian population. 2016. 177 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2016.
The present work focuses on the challenges faced by the health sector, given the accelerated process of population aging on going in Brazil. Also identifies existing interfaces and others that can be built between supplementary health and the public health system in Brazil, called SUS, and analyzes the impact of ANS regulation on the care model provided by the operators.The dissertation presents an approach to the historical context in which they gave the conformation of the health system in Brazil. Are expounded some of its structural characteristics and the age profile of the population are explained. The bibliographic survey enabled to identify demographic and epidemiological transformations that Brazil is going through and the aging process observed in other countries. This study also addressed national and internacional health policies for the elderly and, more specifically, the inducing policies of ANS for the sector of private health insurance. The work also examined the public-private relations and the articulation promoted between the SUS and supplementary health. The conclusion presents a set of proposals to increase the elderly quality of life, through the restructuring of health services, investment in public policies and improvement of the regulatory practice of ANS.
Keywords: ANS. Elderly. Interfaces. Health policies. Public-private relationship. Supplementary health. SUS.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 – Tabela 1 – Tabela 2 – Tabela 3 – Tabela 4 – Tabela 5 – Tabela 6 – Tabela 7 – Tabela 8 – Gráfico 1 – Gráfico 2 – Gráfico 3 – Gráfico 4 – Gráfico 5 – Gráfico 6 – Gráfico 7 –
Relações no sistema de saúde do Brasil ...
Atendimentos por tipo de financiamento - Brasil, 1998-2003-2008 Segmentado por região ... Atendimentos por tipo de financiamento - Brasil, 1998-2003-2008 Segmentado pelo perfil de renda das famílias... Estrutura Etária Comparada (em milhões de pessoas) ... Estrutura Etária Comparada por Sexo (em milhões de pessoas) ... Estrutura Etária por Região – dezembro/15 (em milhões de pessoas) .. Estrutura Etária por Região – dezembro/15 (em %) ... Resumo das principais experiências observadas nos oito países analisados ... Diretrizes dos PNS-2012/2015 e Ações da ANS ...
Distribuição % da população residente, por sexo e grupos de idade Brasil 2004/2014 ...
Participação % das pessoas residentes, segundo os grupos de idade
Brasil 2001/2014 ... Pirâmide da estrutura etária dos beneficiários de planos privados de
assistência médica em % (dezembro/2015) ... Distribuição percentual da população residente, por grupos de idade Brasil (2004-2014-2030-2060) ... População Economicamente Ativa (PEA) como percentagem da População Total (POP) – Brasil (1950-2010) ... Relação entre a População Ocupada (PO), População Economicamente Ativa (PEA), a População em Idade Ativa (PIA) e a Razão de Dependência (RD) Brasil (2001-2013) ... Proporção de Trabalhadores sobre Crianças e Idosos (em %) 1940-2050 ... 32 41 42 45 46 47 47 73 100 44 45 46 53 53 54 55
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 11
1 CONFORMAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL 1.1 1.2 Contexto histórico ... Características do sistema de saúde brasileiro ... 17 28 2 DESAFIOS DO SETOR DA SAÚDE FRENTE AO ENVELHECIMENTO 2.1 2.2 Perfil etário da população brasileira Envelhecimento populacional 44 2.2.1 Envelhecimento da população brasileira ... 48
2.2.2 Experiências observadas em outros países ... 56
2.3 Políticas de saúde para idosos ... 77
2.3.1 Políticas internacionais face ao envelhecimento ... 78
2.3.2 Políticas nacionais para a população idosa ... 80
2.3.3 Políticas indutoras da ANS ... 85
2.4 Desafios do setor da saúde ... 88
3 RELAÇÃO PÚBLICO-PRIVADO E AS INTERFACES ENTRE O SUS E A SAÚDE SUPLEMENTAR 3.1 Relação público-privado no sistema de saúde ... 93
3.2 Articulação entre o SUS e a saúde suplementar ... 99
3.3 3.4 Interfaces já existentes entre o SUS e a saúde suplementar ... Interfaces passíveis de serem construídas ... 101 122 4 IMPACTO DAS POLÍTICAS DA ANS PARA A POPULAÇÃO IDOSA .... 139
4.1 Programa de Qualificação da Saúde Suplementar... 142
4.2 Plano de Cuidado e outras ações com foco nos idosos ... 146
4.3 Avaliação das políticas indutoras da ANS ... 156
CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 159
INTRODUÇÃO
A presente dissertação tem por objeto de estudo os projetos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), propostos em suas Agendas Regulatórias (2011/2012 e AR-2013/2014), em consonância com as diretrizes previstas no Plano Nacional de Saúde (PNS-2012/2015), dois importantes instrumentos de políticas para o setor da saúde.
Em razão da necessidade de delimitação do tema abordado, definiu-se como foco principal do estudo os projetos das AR’s voltados para a assistência ao idoso, devido ao acelerado processo de envelhecimento populacional em curso no Brasil e seu impacto na sustentabilidade do sistema de saúde.
Esta dissertação faz uma revisão da literatura sobre o assunto, a partir do exame de documentos e da bibliografia selecionados. O levantamento foi realizado com base na lista de descritores relacionados com a área de concentração e o tema escolhido, organizada a partir das discussões nas reuniões com o orientador da pesquisa, Prof. Dr. Kornis. Os principais descritores utilizados foram: Constituição de 1988 – envelhecimento populacional – interfaces da saúde suplementar com o SUS – mercado privado de saúde – mercantilização da saúde – papel da ANS – políticas públicas de saúde – Reforma Sanitária – regulação em saúde – relação público-privado na saúde – Saúde suplementar – SUS – transição demográfica.
As lacunas de informação nos livros consultados foram preenchidas com a leitura de teses, dissertações, artigos de revistas, matérias de jornais e outras publicações disponibilizadas na internet, em razão da necessidade de atualizações de dados.
Este trabalho tem por objetivos discorrer sobre os desafios a serem enfrentados pelo setor da saúde no Brasil, para garantir eficiência, eficácia e efetividade nas ações e serviços prestados; identificar as interfaces existentes e outras ainda passíveis de serem construídas, entre o Sistema Único de Saúde e a saúde suplementar; e analisar o impacto da regulação da ANS sobre o modelo assistencial praticado pelas operadoras.
A segmentação do sistema de saúde no Brasil é uma questão bastante complexa. Sua configuração dual, pública e privada, foi sendo moldada ao longo da história política do país. Sofreu influências de conjunturas socioeconômicas e de decisões políticas que levaram à redução sistemática do investimento público na saúde e à expansão do mercado de planos privados.
Podem-se destacar, dentre os fatos ocorridos a partir do início do século XX, alguns mais relevantes que implicaram em sua atual conformação:
- a assistência médico-hospitalar privada oferecida a partir da chegada das multinacionais, na década de 50, visando principalmente melhorar a produtividade de seus empregados;
- a criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), pelo governo militar, em 1966, com acesso de novas categorias de trabalhadores ao sistema, sem definição de recursos adicionais para o seu financiamento, passando o Estado a intensificar a contratação de serviços privados de saúde;
- o financiamento a juros baixos, oferecido pelos militares ao setor hospitalar, por meio do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), criado em 1974, sendo que apenas 20,5% foram concedidos a hospitais públicos, ajudando a renovar e ampliar a rede privada;
- a criação do INAMPS, em 1977, com ampliação do acesso da população à atenção básica, mediante convênio com prestadores privados de serviços de saúde e o incentivo dado às empresas empregadoras para contratarem assistência à saúde para seus empregados em troca do não recolhimento de contribuições previdenciárias;
- a política econômica de cunho neoliberal, adotada pelo Brasil a partir de 1990, alterou o mix público-privado na área da saúde;
- o subfinanciamento do sistema público dificultou a expansão do SUS.
A Constituição de 1988 conferiu relevância pública às ações e aos serviços de saúde e definiu o acesso universal ao Sistema Único de Saúde. Porém, permitiu a atuação da livre iniciativa privada na assistência à saúde.
A saúde brasileira sofre pela ausência de suporte político aos serviços públicos de saúde, diante dos entraves à implementação do SUS na forma idealizada por seus formuladores. A falta de identificação dos trabalhadores organizados com a assistência pública contribuiu para o fortalecimento da segmentação de clientelas, reforçando a perspectiva de que ao SUS cabe a cobertura da população mais pobre e em condições desfavoráveis de inserção no mercado de trabalho.
Por outro lado, até a promulgação da Lei 9.656/98, as operadoras de planos privados de saúde eram pouco fiscalizadas, possibilitando uma grande quantidade de abusos, apesar das inúmeras denúncias de usuários e médicos. As relações de consumo no setor privado da saúde só foram reguladas a partir do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). Os consumidores passaram a ter alguma proteção, acolhidos nos Programas de Proteção e Defesa do Consumidor (PROCONS), em suas demandas contra as operadoras de planos de saúde, que atuavam há décadas sem controle do governo. Somente em 2000, a Lei 9.961 dispôs sobre a criação da ANS, como órgão de regulação, normatização, controle e
fiscalização das atividades no âmbito da assistência suplementar e de suas relações com prestadores e consumidores.
Paralelamente à função reguladora, o Estado manteve-se como responsável pela provisão de serviços de saúde e pela formulação e execução da política de saúde para os setores público e privado. A articulação entre o SUS e a saúde suplementar pressupõe uma organização coerente para que os dois setores trabalhem de forma colaborativa. No entanto, a grande dificuldade reside em como formular políticas de modo a exercer a governabilidade de atores com interesses e papéis bastante diferenciados. Há uma contradição conceitual que dificulta a orientação desse sistema dual: enquanto o SUS é de natureza pública, e fundamentado no direito à saúde, o setor suplementar baseia-se na lógica de mercado e busca maximizar seu lucro.
Ao se analisarem as formas de financiamento da saúde, foram observados resultados discrepantes nas diferentes regiões do país quanto à utilização de serviços prestados pelo SUS, por planos privados de saúde ou por profissionais autônomos, mediante desembolso direto das famílias, em função do nível de renda e da dificuldade de acesso aos serviços. Com a atual crise econômica, é possível que ocorra um rearranjo no perfil de utilização em razão do elevado custo dos planos de saúde e do aumento do desemprego.
O Brasil vem experimentando transformações demográficas importantes em razão da redução dos níveis de fecundidade e do aumento da esperança de vida ao nascer, bem como pelo fluxo migratório. A migração interna tem contribuído para que, em alguns municípios brasileiros, áreas ainda com altas taxas de natalidade e mortalidade, tenham também uma elevada proporção de idosos.
Paralelamente à transição demográfica, vem ocorrendo o processo de transição epidemiológica, que se caracteriza pela diminuição da mortalidade por doenças transmissíveis, com aumento da mortalidade por doenças não transmissíveis e por causas externas. Esse processo substitui os episódios agudos, que se resolvem rapidamente, por doenças crônicas não transmissíveis e suas complicações, que implicam em utilização dos serviços de saúde por longo período.
O rápido processo de envelhecimento da população brasileira torna vital o estabelecimento de uma política de bem-estar social e de cuidados com a saúde da população de idosos. Nas últimas décadas, o Brasil vem desperdiçando seu bônus demográfico, deixando de colher os últimos frutos oferecidos por uma situação demográfica ainda favorável. Está se tornando um país de população envelhecida, antes de se tornar um país desenvolvido. Sem melhorar a escolaridade, a infraestrutura, a produtividade do trabalhador brasileiro, o nível de
poupança interna, os mecanismos de controle e qualidade das políticas públicas, entre outras medidas estruturais, o crescimento sustentável e o desenvolvimento econômico e social estarão comprometidos.
Em razão de ser um tema transversal, elegeu-se o envelhecimento populacional como o eixo comum que perpassa o conjunto de conteúdos abordados neste trabalho. A partir da interrelação da saúde dos idosos com Modelo de Atenção à Saúde, Assistência Farmacêutica, Formação de Profissionais de Saúde, Redes de Atenção à Saúde, entre outros, ampliou-se a visão desse processo, considerando os seus diversos aspectos.
Com base na análise dos sistemas de saúde de outros países, a saber, Estados Unidos, Alemanha, Dinamarca, Canadá, Índia, China, Japão e Argentina, foi possível identificar algumas de suas experiências diante do processo de envelhecimento populacional. Dentre as medidas adotadas por esses países, destacamos o desenvolvimento de programas voltados para o cuidado de idosos com dificuldades para a realização de Atividades da Vida Diária; priorização de políticas públicas que busquem compatibilizar as demandas dos idosos com as atividades laborais de seus familiares; programas de treinamento e apoio aos cuidadores; criação de Seguro de Cuidado de Longa Duração, com base na idade e no grau de dependência, garantindo a oferta de serviços domiciliares; entre outras.
A modalidade de proteção social adotada por um país define a amplitude de suas políticas públicas em função da forma de organização do Estado. As políticas sociais envolvem estratégias coletivas para reduzir a vulnerabilidade das pessoas aos riscos sociais, nas áreas da saúde, previdência e assistência social, educação, habitação, trabalho e emprego, mobilidade e acessibilidade, entre outras, na busca de uma atuação intersetorial, visando ao bem-estar da sociedade. A integração dessas políticas deve ser materializada por meio de programas e projetos que tenham como foco as desigualdades econômicas, sociais e culturais, existentes em sua sociedade, e também as necessidades de seus diferentes grupos etários.
A política de saúde é traçada a partir da interface entre Estado, sociedade e mercado. A efetividade de suas ações poderá ser maior ou menor dependendo do projeto social que prevalecer diante das disputas ideológicas em curso. Mas, para se atingirem os objetivos de uma política social, é necessário entender a complexidade do setor, analisar as estratégias adequadas para o contexto atual, com base no volume de recursos disponíveis, buscando inseri-la num processo dinâmico de interação com as constantes transformações sociais, econômicas, políticas, culturais e demográficas.
O envelhecimento populacional é atualmente um fenômeno universal e dinâmico, que representa um enorme desafio para toda a comunidade internacional, em razão de suas
inúmeras demandas. A atenção ao idoso deve ocorrer desde a porta de entrada do sistema, passando pela realização de uma avaliação multidimensional, planejamento de ações preventivas, curativas e reabilitadoras, até a reorganização dos serviços de saúde. No caso brasileiro, espera-se que o sistema de saúde crie condições para prestar assistência à população idosa a partir das interfaces entre os setores público e privado.
Em razão da realidade brasileira de conformação de um sistema de saúde dual, o Ministério da Saúde, na 9ª Diretriz do Plano Nacional de Saúde (PNS-2012/2015), definiu como estratégica a otimização de recursos públicos e privados visando à geração de maior racionalidade e qualidade assistencial no setor da saúde.
Considerando o tamanho da saúde suplementar, que atende em torno de 25% da população brasileira, em assistência médico-hospitalar, torna-se fundamental que as operadoras de planos de saúde assumam o ônus da relevância pública conferida pela Constituição de 1988 às ações e serviços de saúde. Cabe ao órgão regulador da saúde suplementar, com suas ações, mitigar os efeitos da mercantilização da saúde no setor de planos privados e garantir uma assistência de qualidade.
Esta dissertação foi estruturada em quatro capítulos, iniciando-se pela Conformação do Sistema de Saúde no Brasil. Na primeira seção do Capítulo 1, foi abordado o contexto histórico em que se deu sua conformação, do início do século XX até o momento atual. Em seguida, foram apresentadas algumas características estruturais do nosso Sistema de Saúde.
O segundo capítulo está dividido em quatro seções, que versam sobre o perfil etário da população brasileira; o envelhecimento populacional; as políticas de saúde para os idosos e os desafios do setor saúde. Registraram-se aí as importantes transformações demográficas e epidemiológicas pelas quais o Brasil vem passando e o processo de envelhecimento observado em outros oito países, escolhidos a partir de suas experiências diversas. Abordaram-se também as políticas de saúde voltadas para a população idosa, no âmbito internacional, nacional e, mais especificamente, as políticas indutoras da ANS para o setor de planos privados de saúde. Em sua última seção, buscou-se enfatizar os desafios enfrentados pelo sistema de saúde para atender às necessidades da população brasileira, diante de um modelo assistencial que gera fragmentação da atenção e do cuidado.
A participação do setor privado na produção de serviços de saúde foi abordada no capítulo 3, a partir da relação público-privado estabelecida no texto constitucional e outras formas de penetração da lógica privada na esfera pública. Foi analisada, ainda, a articulação promovida entre o Ministério da Saúde e a ANS, por meio das diretrizes do PNS-2012/2015 e das ações previstas nas Agendas Regulatórias da Agência. Foram pesquisadas algumas
interfaces que vinculam a saúde suplementar ao SUS e outras ainda passíveis de serem construídas, visando à sustentabilidade do sistema de saúde brasileiro.
No último capítulo, foi dada ênfase ao impacto produzido pelas políticas indutoras da ANS voltadas para a população idosa, direta ou indiretamente. Discorreu-se sobre o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, sobre o Plano de Cuidado para Idosos e outras ações da ANS com foco na população idosa. Na última seção deste capítulo, procedeu-se a uma avaliação de tais políticas da ANS, com o objetivo de responder à pergunta: A ANS deve continuar atuando apenas com políticas indutoras ao setor regulado com relação à assistência aos idosos?
A ANS vem buscando incentivar as operadoras a adotarem modelo assistencial centrado na linha do cuidado, em substituição à assistência fragmentada praticada no setor. É preciso, porém, avaliar como as políticas públicas instituídas para a saúde são apropriadas pelos atores da saúde suplementar a partir da regulação da ANS. Em face do acelerado processo de envelhecimento da população brasileira, há urgência na realização de mudanças efetivas no campo das práticas assistenciais e da gestão dos serviços de saúde, com ênfase na prevenção e no gerenciamento de riscos e doenças crônicas.
Na condição de servidora da Agência, e tendo participado da construção do documento “A ANS que temos e a regulação que queremos”, a autora deste trabalho intenta que ele possa contribuir para aprimorar as interfaces entre a saúde suplementar e o SUS e conferir sinergia às ações da ANS e do Ministério da Saúde.
1 CONFORMAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL 1.1 Contexto histórico
A conformação do Sistema de Saúde no Brasil, a partir do início do século XX, foi influenciada, em muitos momentos, por conjunturas socioeconômicas e decisões políticas que levaram à redução da participação do Estado na prestação de serviços de saúde. Algumas políticas de saúde estimularam o setor privado e promoveram a privatização da atenção à saúde, por meio de convênios firmados pelo setor público com a rede privada, ou pelos subsídios, diretos e indiretos, concedidos pelo Estado às operadoras de planos de saúde e aos prestadores privados de serviços de saúde.
Ao se pesquisar a organização dos serviços de saúde no Brasil, verifica-se que, nas primeiras duas décadas do século XX, a Saúde Pública tinha uma atuação muito restrita e voltada primordialmente para as doenças infecciosas. Os poucos hospitais funcionavam com trabalho voluntário e os doentes infectados eram isolados da sociedade para evitar o contágio.
A assistência social praticada por entidades filantrópicas estava associada às práticas de caridade desenvolvidas por ordens religiosas, como as Santas Casas de Misericórdia 1, que ofereciam abrigos, roupas e alimentos, em especial a crianças abandonadas, idosos e doentes em geral.
A assistência médica era prestada apenas às famílias que tinham condições financeiras para arcar com o seu pagamento. Tinha caráter individual e curativo, em contraponto às ações da Saúde Pública, que tinham por objetivo às atividades de caráter coletivo e de combate às epidemias. Configuravam assim dois modelos distintos – o biomédico e o campanhista 2.
Na década de 20, as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP’s) 3, além de garantirem aposentadorias e pensões aos trabalhadores filiados, também ofereciam serviços médico-hospitalares, extensivos a seus dependentes. Foram constituídas sob a forma de sociedades civis e autônomas, financiadas com recursos de empregados e empregadores, sem a participação de recursos do Estado. O Poder Público apenas exercia controle sobre a atuação das CAP’s.
1
Desde o século XVI, existiam hospitais da Santa Casa de Misericórdia em quinze cidades brasileiras, quase todos modestos e em permanente estado de penúria, provendo assistência a uma população de indigentes e moribundos.
2
O modelo campanhista surgiu como estratégia de Saúde Pública de combate às doenças infecciosas e de eliminação de seus vetores. A partir de 1903, Oswaldo Cruz efetuou campanhas contra a febre amarela, varíola e peste bubônica.
3 As CAP’s foram instituídas pela Lei Elói Chaves, em 1923, representando o início de um Sistema de
Após a Revolução de 1930, houve a incorporação das CAP’s, visando estender a garantia de assistência a um número significativo de trabalhadores. Em 1933, a assistência médica previdenciária passou a ser exercida pelos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAP’s), organizados por categoria profissional, com financiamento tripartite: Estado, empregados e empregadores.
Porém, na prática, o financiamento do Estado não ocorreu, acumulando dívidas com as instituições previdenciárias. O Governo de Vargas passou a contingenciar as despesas públicas para enfrentar a crise econômica herdada pelo Governo Provisório, no período de 1930 a 1934 (ESCOREL e TEIXERIA; 2012). Em 1937, teve início o Estado Novo – “um dos regimes mais autoritários do país” (RODRIGUES, SANTOS; 2011; p. 70).
Apesar do aumento do número de pessoas vinculadas ao sistema de proteção previdenciária, a partir da criação dos IAP’s, a assistência ainda estava limitada a trabalhadores formais. Assim, os desempregados, os trabalhadores informais e os rurais não estavam cobertos pela assistência médica prestada pelos Institutos.
Algumas empresas, insatisfeitas com os serviços de saúde prestados a seus empregados, optaram pela criação de autogestões 4, para administrar a assistência à saúde de empregados/associados a elas vinculados. Em 1944, o Banco do Brasil constituiu a Caixa de Assistência (CASSI), oferecendo plano de saúde a seus funcionários e dependentes.
Leal menciona o fato de que, no pós-guerra, a atividade empresarial de planos de saúde encontrou um cenário favorável à sua rápida expansão e cita SALM, Cláudio 5:
[...] além do espírito empreendedor de seus pioneiros, a prestação privada de serviços médicos, através do pré-pagamento, encontrou também condições favoráveis à rápida expansão, não obstante a ausência inicial de qualquer apoio governamental. Estávamos atravessando décadas gloriosas, quando transitado da substituição fácil de importações para a implantação da indústria pesada – consumo durável e bens de capital – bem como para a construção da infraestrutura e a produção dos serviços funcionais à configuração de uma moderna economia urbano-industrial (LEAL; 2014; p.74).
No final da década de 40, houve forte influência padrões americanos na área da saúde, que se baseava na construção de grandes hospitais, dando início do modelo
4
Entidade que opera serviços de assistência à saúde, por intermédio de seu Departamento de Recursos Humanos, ou por empresa que se responsabiliza pelo plano de saúde destinado a seus empregados ativos ou inativos, bem como a seus dependentes. A União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS), entidade representante do segmento de autogestão no Brasil, foi criada apenas em 2002.
5
Trecho extraído do livro de Cláudio Salm - Planos de saúde no Brasil: origens e trajetórias. Rio de Janeiro, LEPS/UFRJ e ANS/Ministério da Saúde; 2005; p. 14).
“hospitalocêntrico” 6
no Brasil. Os IAP’s das categorias mais fortes ofereciam benefícios diferenciados e contavam com hospitais próprios, como o Hospital da Lagoa, do IAPB (bancários), em 1944; Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, do IPASE, em 1947; o Hospital de Bonsucesso, do IAPETEC (transportes e cargas), em 1948. Em 1950, existiam 9 hospitais em todo o país; em 1966, chegaram a 28.
Já no segundo governo Vargas (1951-1954), foi criada uma nova estrutura ministerial, fruto de uma reforma administrativa que buscou incrementar a intervenção do Estado, via desconcentração de funções, surgindo o Ministério da Educação e o Ministério da Saúde 7.
Na década de 50, com o processo de industrialização emergente e a chegada das multinacionais, principalmente da indústria automobilística, os empregadores passaram a contratar assistência médico-hospitalar, visando principalmente melhorar a produtividade de seus empregados e reduzir o absenteísmo. Em 1957, surgiu a Policlínica Central, primeira empresa médica, para prestar serviços de assistência à saúde aos trabalhadores da Volkswagen, em sua fábrica de São Bernardo do Campo/SP.
No início dos anos 60, enquanto aumentava a assistência médica aos trabalhadores urbanos com carteira assinada, a população carente se socorria nos serviços das entidades filantrópicas e nos serviços para indigentes prestados pelos governos municipais e estaduais. Mas outra parcela da população, incluindo trabalhadores de estatais e de algumas instituições do Governo Federal, passou a reivindicar e a obter planos de saúde como benefício.
Em razão das diferentes capacidades financeiras dos IAP’s, a Lei nº 3.807/1960, Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS), uniformizou as contribuições e a assistência prestada pelos diversos Institutos. Mas, por outro lado, manteve a estrutura fragmentada do sistema e limitou a participação da União na receita previdenciária (ESCOREL e TEIXERIA; 2012).
Os “anos de ouro” do Governo JK (1956-1961) 8
deram lugar a um período de crise econômica, com crescimento da dívida externa, elevação da taxa de inflação e diminuição do poder aquisitivo. Até 1964, seis ministros ocuparam o posto no Ministério da Saúde e todos permaneceram a frente do Ministério por menos de um ano.
O regime militar foi instaurado em 1964 e, em seu primeiro governo, do general Castello Branco (1964-1967), foi iniciado o Programa de Ação Econômica do Governo
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Modelo de atenção à saúde, centrado em práticas hospitalares e curativas, em detrimento da atenção básica, que é voltada para promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação.
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Em 1953, foram separadas as pastas da Saúde e da Educação, ficando a Saúde com apenas um terço dos recursos alocados no antigo Ministério da Educação e da Saúde Pública (MESP), criado em 1930.
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Juscelino Kubitschek apresentou seu Plano de Metas, cujo lema era “cinquenta anos em cinco”. O plano consistia no investimento em áreas prioritárias para o desenvolvimento econômico. Abriu a economia para o capital internacional e, com isso, atraiu recursos de grandes empresas.
(PAEG), de reestruturação do aparelho de Estado, promovendo diversas reformas em curto prazo: financeira e fiscal, entre 1964 e 1965; previdenciária, em 1966; tributária e administrativa, em 1967. Também em 1966, o governo militar unificou todos os IAP’s no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), criado pelo Decreto-Lei 72/1966 (PUGIN, NASCIMENTO; 1996).
Apesar da inclusão das novas categorias no sistema previdenciário, como os trabalhadores rurais, as empregadas domésticas e os trabalhadores autônomos, a assistência médica prestada pelo INPS estava condicionada à apresentação da carteira de trabalho ou do carnê de contribuição previdenciária. De toda forma, constituiu uma ampliação dos direitos sociais e, segundo Rodrigues e Santos, “afastaram definitivamente o regime brasileiro de bem-estar social do modelo corporativo bismarckiano e o colocaram rumo ao universalismo” (RODRIGUES, SANTOS; 2011).
Mas a ampliação dos benefícios para novos grupos da população gerou problemas de caixa para a Previdência Social, porque não houve aumento correspondente dos recursos acumulados para o seu financiamento. A ausência de reestruturação da rede de serviços para atender à nova demanda acarretou a superlotação de hospitais e o surgimento de grandes filas para atendimento. A unificação provocou insatisfação nas categorias que tinham benefícios exclusivos, principalmente as de maior poder econômico, em razão da dificuldade de acesso aos serviços médicos e da uniformização dos benefícios.
Após as reformas realizadas nos primeiros anos do governo militar, além da redução da participação dos gastos públicos no PIB, ocorreu uma mudança no perfil dos gastos, sendo priorizados os investimentos em infraestrutura e reduzidos os gastos em políticas sociais. Em razão da incapacidade de atendimento dos segurados em sua rede própria, a partir da criação do INSS, o Estado intensificou a contratação de serviços privados de saúde. Entidades recém-criadas, como a Federação Brasileira de Hospitais (FBH), em 1964, e a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE), em 1966, uniram seus interesses para influenciar politicamente no projeto de compras de serviços médicos (CORDEIRO; 1980).
Isabela Santos mencionou, em sua tese de Doutorado - “O Mix Público-Privado no Sistema de Saúde Brasileiro: elementos para a regulação da cobertura duplicada”, que a Previdência se tornou o principal comprador de serviços médico-hospitalares privados, ao criar o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) e o Sistema Nacional de Seguros
Privados (SNSP) 9, ambos em 1966. Bahia, por sua vez, em seu texto “O SUS e os Desafios da Universalização do Direito à Saúde”, da coletânea Saúde e Democracia: história e
perspectivas do SUS (BAHIA; 2005), citou o art. 45 da Lei nº 3.807, alterado pelo
Decreto-Lei 66/1966 10, o qual permitiu que a Previdência Social contratasse serviços de terceiros ou das próprias empresas, mediante pagamento de preços globais ou per capita (SANTOS; 2009).
Com esse novo estímulo, houve uma rápida expansão dos serviços privados de saúde, modelo que tornou os hospitais pontos de referência para o atendimento à saúde, com tecnologia de última geração e de profissionais médicos especializados. A iniciativa privada aumentou consideravelmente o número de leitos ofertados, visando lucrar com a sua contratação pelo INPS. Segundo Cordeiro, em 1960, 14,4% do total de leitos eram privados, passando a 44%, em 1971.
A partir da reorientação da assistência médica previdenciária pelo Estado, o INPS passou a estabelecer o convênio-empresa, pelo qual o empregador ficava responsável pela assistência à saúde de seus empregados. A empresa empregadora, por sua vez, contratava uma empresa médica, pagando mensalmente um valor fixo por cada trabalhador, desobrigando o INPS da prestação direta da atenção à saúde. Já a empresa contratante ficava dispensada da contribuição previdenciária devida (ESCOREL; 2009).
Ocorreu, assim, uma rápida expansão das empresas médicas e a proletarização dos médicos. A perda de liberdade no exercício da profissão gerou conflito no âmbito da categoria médica, promovendo a sua divisão: uma parte pretendia preservar a prática liberal da medicina; a outra defendia a prática médica voltada para o mercado. A partir de então, houve a segregação das duas modalidades de empresas médicas: as cooperativas médicas 11 e as medicinas de grupo 12.
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Sistema que atua na formulação da política de seguros privados, do qual participam a Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) e o Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), além de outras entidades que operaram com seguros privados e previdência privada aberta.
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Art. 45. A assistência médica compreenderá a prestação de serviços de natureza clínica, cirúrgica,
farmacêutica e odontológica aos beneficiários, em ambulatório, hospital, sanatório ou domicílio, com a
amplitude que os recursos financeiros e as condições locais permitirem e na conformidade do que estabelecerem esta lei e o seu regulamento.
§ 1º É permitido à previdência social, na prestação da assistência médica ambulatorial ou hospitalar aos
beneficiários, contratar serviços de terceiros ou das próprias empresas, mediante pagamento de preços ou diárias globais, ou "per capita", que cubram a totalidade do tratamento, nele incluídos os honorários dos profissionais.
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Sociedades de pessoas sem fins lucrativos, formadas por médicos e constituídas com base na Lei do Cooperativismo (Lei nº 5.764/1971), que operam planos de assistência à saúde.
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Sociedades que operam planos de assistência à saúde, excetuando-se as classificadas nas demais modalidades: administradora, cooperativa médica, autogestão, filantropia e seguradora especializada em saúde.
As empresas médicas que defendiam o empresariamento da prática médica passaram a ter a designação de medicinas de grupo, sendo criada a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRANGE), em 1966. No ano seguinte, foi fundada em Santos/SP a primeira cooperativa de trabalho médico, a União dos Médicos – UNIMED (posteriormente, UNIMED de Santos), por iniciativa de um grupo de médicos que queria evitar a intermediação pelas empresas médicas e garantir sua autonomia profissional.
A Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), a partir de 1967, regulou as operações das seguradoras 13 que operavam no segmento seguro-saúde, vedando sua atuação nos demais ramos. As Seguradoras Especializadas em Saúde são empresas constituídas sob a forma de sociedade seguradora, com fins lucrativos, que comercializam seguros de saúde e oferecem reembolso de despesas médico-hospitalares ou odontológicas. As seguradoras são representadas pela Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados e Capitalização (FENASEG), criada em 1951.
Ainda em 1967, o governo militar editou o Decreto-Lei nº 200, estabelecendo as diretrizes para a Reforma Administrativa. Na área da saúde, essa reforma aprofundou a tendência de contratação de serviços médicos privados e reduziu a expansão da rede pública.
Em 1968, já no governo do general Costa e Silva, teve início a retomada do crescimento da economia brasileira, como também ocorreu uma ampliação dos direitos sociais. O milagre econômico brasileiro 14 ocorreu entre 1968 e 1973, quando as elevadas taxas de crescimento do Produto Interno Bruto (PIB), no patamar de 11% ao ano, associadas a níveis declinantes de inflação, permitiram uma grande expansão das empresas estatais e das indústrias no país. Nesse período, com o aumento da procura por serviços de saúde, mais uma vez, o Estado ampliou a contratação de serviços privados. A política médico-assistencial da Previdência Social assegurou o crescimento do setor e permitiu a formação do complexo médico-empresarial 15 (CORDEIRO; 1984).
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A denominação de Seguradoras Especializadas em Saúde surgiu com a Lei nº 10.185/2001, que dispôs sobre a especialização das sociedades seguradoras em planos privados de assistência à saúde, vedando a sua atuação em quaisquer outros ramos ou modalidades de seguros. Na época, as sociedades seguradoras algumas ligadas ao capital financeiro, já operavam o seguro-saúde, mas também atuavam em outros ramos de seguro. Com a vedação, deveriam providenciar a sua especialização até 1º/07/2001, mediante cisão ou outro ato societário pertinente. A Lei 9.656/1998 adotou a denominação genérica de plano privado de assistência à saúde, o que incluiu o seguro-saúde comercializado pelas seguradoras.
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Alguns autores atribuem parte do milagre às reformas institucionais promovidas no âmbito do PAEG (1964-1967), principalmente, fiscal, tributária e financeira, que teriam criado as condições para a aceleração posterior do crescimento (VELOSO, VILLELA e GIAMBIAGI; 2008).
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Hésio Cordeiro definiu o complexo médico industrial a partir de seus quatro componentes, que tem como característica comum um processo crescente de privatização: o cuidado de saúde, a formação do pessoal de saúde, a produção de equipamentos e de medicamentos, cuja articulação se dá através do Estado e de suas políticas sociais.
No Governo do General Geisel (1974-1979), foi criado o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), pela Lei 6.025, de 25/06/1974, havendo, com isso, uma redefinição das atribuições do Ministério da Saúde. No mesmo ano, foi lançado o Plano de Pronta Ação (PPA), com o qual a Previdência Social conseguiu expandir os níveis de cobertura da população nos grandes centros urbanos, através da rede privada, contratada e conveniada, universalizando o atendimento de urgência e emergência, independentemente do vínculo previdenciário do paciente (ESCOREL, 2009). Até então, havia uma enorme pressão sobre a rede própria do INAMPS, que respondia por 80% das consultas ambulatoriais (PUGIN, NASCIMENTO; 1996).
Para Jairnilson Paim, “tais políticas, entretanto, não foram suficientes para responder
aos problemas da atenção à saúde no BRASIL, de modo que movimentos sociais passaram a propugnar a criação de um Sistema Único de Saúde e o desencadeamento da Reforma Sanitária Brasileira 16 como integrantes do processo de democratização do Estado e da sociedade” (PAIM, 2006, p. 12).
Foi instituído pelos militares o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) - Lei nº 6.168/1974 - com a função de distribuir recursos para o financiamento de programas e projetos de caráter social. Menicucci, porém, ressaltou que grande parte desses recursos foi liberada para investimento no setor hospitalar privado, com e sem fins lucrativos, e apenas 20,5% para hospitais públicos, ajudando a remodelar e ampliar a rede privada de hospitais, por meio de empréstimos com juros baixos, como uma forma de subsídio público. Toda essa política de apoio acabou proporcionando um verdadeiro boom na rede privada (MENICUCCI, 2003).
No campo social, o governo militar apresentou o II Plano Nacional de Desenvolvimento (1975-1979) 17, no qual surgiram algumas prioridades para educação, saúde e infraestrutura de serviços urbanos. Também foram implementadas algumas políticas, na
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O Movimento da Reforma Sanitária nasceu no início da década de 1970, sendo liderado por profissionais da saúde e das áreas de docência e pesquisa das universidades. Em 1972, foi criado o Instituto de Medicina Social (IMS) da UERJ. Surgiram organizações da sociedade civil, como o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), em 1976, e a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO), em 1978. Outros movimentos sociais também foram importantes nesse processo, como movimento estudantil e os movimentos de Médicos Residentes e de Renovação Médica (REME). A expressão “Reforma Sanitária “ foi cunhada em razão do conjunto de ideias que se tinha em relação às mudanças e transformações necessárias na área da saúde. Essas mudanças não abarcavam apenas o sistema, mas todo o setor saúde, em busca da melhoria das condições de vida da população. A reforma do setor de saúde brasileiro ocorreu de forma simultânea ao processo de democratização e teve como marco institucional, a 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS), de 1986, a primeira a contar com a participação da sociedade.
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O II PND foi um plano quinquenal voltado ao desenvolvimento econômico e social, orientado pela visão do ‘Brasil Grande Potência’. Tinha como objetivo fazer o país manter seu ritmo de crescimento, mesmo que a taxas inferiores às do período do “milagre econômico”.
tentativa de responder à crise do setor, como: a criação do Sistema Nacional de Saúde (Lei nº 6.229/75) e a implantação do Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), para organização de uma estrutura básica de saúde nos Municípios com até 20.000 habitantes; e a organização de Sistemas de Vigilância Epidemiológica e Sanitária.
Em 1977, foi instituído o Sistema Nacional de Assistência e Previdência Social (SINPAS) 18, pela Lei nº 6.439, e criado o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), autarquia que ficou responsável pelos programas de assistência médica da Previdência Social. A partir da criação do INAMPS, foi ampliado o acesso à atenção básica no Brasil, mediante convênios com prestadores privados de serviços de saúde, para prover assistência aos trabalhadores formais. Houve também incentivo às empresas empregadoras a contratarem assistência à saúde para seus empregados em troca do não recolhimento de contribuições previdenciárias. Isabela Santos destacou que esses dois movimentos, mais uma vez, influenciaram a expansão do mercado privado de saúde (SANTOS; 2009).
Segundo Sarah Escorel, nesse período, o Movimento da Reforma Sanitária cresceu e formou uma aliança com parlamentares progressistas, gestores da saúde municipal e outros movimentos sociais. Em 1980, constituiu-se o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), momento em que o INAMPS já enfrentava dificuldades financeiras (ESCOREL; 2009).
Em 1982, foi aprovado o Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no âmbito da Previdência Social (conhecido como Plano do CONASP) 19, que visava racionalizar os gastos com o setor privado, contendo a expansão dos serviços contratados. Tem início então o pagamento por procedimentos no lugar do pagamento por unidades de serviço, além da introdução de mecanismos de auditoria técnica, com o intuito de reduzir o superfaturamento resultante da multiplicação dos atos médicos prestados. O Plano CONASP teve vigência até 1984 e contribuiu para a implantação da estratégia das Ações Integradas de Saúde (AIS). A partir dos AIS, as prefeituras passaram a oferecer atendimento a toda população, independentemente da existência de vínculo previdenciário, e a receber do INAMPS por
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Integravam o SINPAS as seguintes entidades: Instituto Nacional de Previdência Social (INPS); Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS); Fundação Legião Brasileira de Assistência (LBA); Fundação Nacional do Bem-Estar do Menor (FUNABEM); Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social (DATAPREV); e Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social (IAPAS).
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O Conselho Consultivo de Administração Previdenciária (CONASP) foi criado pelo Decreto nº 86.329, como órgão do MPAS, com o objetivo de revisar as formas de organização da assistência médica previdenciária, em razão da crise financeira do sistema previdenciário.
produção. Mas os serviços da Previdência Social continuavam atendendo apenas os trabalhadores com vínculo formal (ESCOREL; 2009).
Com o fim da ditadura militar no Brasil, em 1985, José Sarney assumiu a presidência, inaugurando o início da Nova República. Diversos integrantes do Movimento da Reforma Sanitária chegaram ao poder em alguns municípios e estados, até mesmo integrando o governo federal. Hésio Cordeiro foi nomeado presidente do INAMPS. Pela Resolução nº 98/1985, o INAMPS dispensou a exigência de vínculo à Previdência Social, como segurado, para acesso à assistência à saúde em suas unidades (RODRIGUES, SANTOS; 2011). Com o aporte substantivo de recursos, os gastos com as AIS passaram de 4% do total de gastos do INAMPS, em 1984, para 14%, em 1986, em função do número de municípios que implantaram as AIS (PUGIN, NASCIMENTO; 1996).
Ainda segundo Santos, a organização da assistência à saúde, ao longo dos anos 80, sofreu influências do Movimento da Reforma Sanitária Brasileira e da Declaração de Alma-Ata de 1978 20, reorientando os objetivos da política de saúde e focalizando a Atenção Básica (SANTOS; 2009).
Os conceitos teóricos e proposições políticas do Movimento da Reforma Sanitária alimentaram as discussões da 8ª Conferência Nacional de Saúde (8ª CNS) 21, realizada em 1986, a qual subsidiou os Constituintes na elaboração da Constituição Cidadã e também a criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) 22, em 1987. O debate na Assembleia Nacional Constituinte (1987/1988) foi acirrado e revelou resistências por parte do setor de planos privados de saúde e da medicina liberal. O embate não foi suficiente para barrar a aprovação do SUS e seus princípios, mas impediu a definição de algumas políticas importantes para o processo de implementação da reforma. Nesse contexto, foi rejeitada a proposta de completa estatização dos serviços de saúde.
20
A Declaração de Alma-Ata foi formulada por ocasião da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, reunida em Alma-Ata, na República do Cazaquistão, em 1978, na busca da promoção de saúde a todos os povos do mundo, enfatizando a atenção primária à saúde.
21
A 8ª Conferência Nacional de Saúde teve uma importância histórica para a democratização do setor. Seu Relatório Final serviu como subsídio para os deputados constituintes elaborarem o art. 196 da Constituição de 1988, bem como para a introdução do conceito de relevância pública atribuído às ações e serviços de saúde (art. 197) e das diretrizes de um sistema único de saúde (art. 198). A partir de sua promulgação, a saúde ganhou rumos diferentes com a criação do SUS. A Lei n° 8.142/1990 instituiu as Conferências e os Conselhos de Saúde como instâncias colegiadas de Controle Social.
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O SUDS foi criado com o objetivo de universalizar o atendimento; redefinir os princípios do Sistema de Saúde de integração, integralidade, hierarquização, regionalização e controle social. Previa um planejamento ascendente, iniciado nos Municípios, passando pelos Estados e seus respectivos sistemas de saúde, chegando à União, que seria responsável pela política nacional de saúde. O SUDS veio a servir de estratégia-ponte para a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), a partir da promulgação da Constituição de 1988.
A atuação das seguradoras 23, na modalidade de seguro saúde, apesar de regulada pela SUSEP desde 1967, teve sua lógica alterada a partir da edição da Resolução nº 16/1988 do Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), substituindo a indenização da apólice de seguros pela garantia da assistência médica, mediante reembolso das despesas incorridas com a assistência médica e/ou hospitalar, para o segurado e seus dependentes (FERREIRA; 2013).
A Constituição de 1988, em seu art. 199, permitiu atuação da livre iniciativa privada na assistência à saúde e, em seu Parágrafo Primeiro, estabeleceu que “As instituições privadas
poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos”. No entanto, não há artigo específico na Constituição
que trate da atuação da iniciativa privada em sua forma suplementar, denominação conferida ao setor de planos privados de assistência à saúde.
Até então, as operadoras de planos privados de saúde eram pouco fiscalizadas, possibilitando uma grande quantidade de abusos, apesar das inúmeras denúncias de usuários e médicos, bem como das tentativas de regulamentação pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). No entanto, não havia um órgão que centralizasse a normatização e o controle da atuação do setor suplementar. As cooperativas médicas estavam sob a supervisão do Ministério da Agricultura e as empresas de seguro saúde pelo Ministério da Fazenda, por intermédio da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) 24.
As relações de consumo no setor privado da saúde só foram reguladas a partir do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). Os consumidores passaram a ter alguma proteção, acolhidos nos Programas de Proteção e Defesa do Consumidor (PROCONS), em suas demandas contra as operadoras de planos de saúde, que atuavam há décadas sem controle do governo.
Enquanto se travava o debate ideológico, algumas iniciativas governamentais, a partir de 1990, permitiram o reconhecimento dos gastos com planos de saúde, assistência ambulatorial e hospitalar, pagas diretamente aos prestadores de serviços, como despesas de assistência médica, incluídas na dedução de Imposto de Renda de Pessoas Físicas e Jurídicas
23
Apenas em 2001, com a Lei nº 10.185, as sociedades seguradoras que atuam no mercado de planos de saúde foram obrigadas a criar empresas especializadas nesse segmento.
24
A SUSEP é o órgão responsável pelo controle e fiscalização dos mercados de seguro, previdência privada aberta, capitalização e resseguro. Autarquia vinculada ao Ministério da Fazenda, foi criada pelo Decreto-lei nº 73/1966, com a missão de regular, supervisionar e fomentar os mercados de seguros, resseguros, previdência complementar aberta, capitalização e corretagem, promovendo a inclusão securitária e previdenciária, bem como a qualidade no atendimento aos consumidores.
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. Essa forma de renúncia fiscal favoreceu a expansão do setor privado da saúde, tanto no segmento Suplementar, quanto no Autônomo (baseado no desembolso direto das famílias). Ao deixar de arrecadar parte do imposto devido pelo contribuinte, o Estado age como se estivesse realizando um pagamento implícito àquele que recebeu o benefício fiscal. O mercado privado, além dos subsídios à demanda, de forma indireta (em razão da dedução dos gastos com saúde no Imposto de Renda), ainda conta com subsídios diretos, de incentivos fiscais e desonerações, e com subsídios a funcionários públicos, quando o Estado paga por seus planos de saúde (ANDREAZZI, OCKÉ-REIS; 2007).
A política econômica do Governo Collor (1990-1992), de cunho neoliberal, no campo da saúde, reduziu os recursos financeiros para a pasta, subordinou o INAMPS ao Ministério da Saúde e criou a FUNASA26. Segundo o artigo de André Medici, Gastos com Saúde e Ciclo
Econômico no Brasil: Uma Análise do Período 1980-2015, durante o Governo Collor foi
verificada uma queda do gasto em saúde de mais de 10% ao ano (MEDICI; 2015).
O principal impacto político ocorreu na aprovação da Lei nº 8.080/1990 - Lei Orgânica da Saúde (LOS), que instituiu o SUS. Após sofrer 25 vetos do Presidente da República, houve alteração na estrutura do Ministério da Saúde, no financiamento do SUS, nas regras de controle e de participação social, que foram tratadas na Lei nº 8.142/1990.
Embora a LOS tenha estabelecido uma regulação para todo o sistema de saúde, por meio das Normas Operacionais Básicas e Normas Operacionais de Assistência à Saúde, entre 1991 e 2002, sua regulamentação não contemplou a oferta de serviços não vinculados ao SUS.
À época da criação do SUS, houve articulações de empresários do setor para ofertar planos de saúde simplificados ao Estado. Esse era um momento de grande vácuo nas propostas para a atenção à saúde pública e de crise de financiamento da saúde, pela retração da contribuição da previdência social com esse fim. A rede de serviços era insuficiente e inadequada para garantir o direito à saúde, conferido constitucionalmente. O sistema público entrou em processo de deterioração, com sérios problemas de estrutura e dificuldades no acesso, enquanto que o setor privado se expandia em sobreposição aos serviços de atenção à saúde do SUS (GERSCHMAN, SANTOS; 2006).
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Depois da Constituição de 1988, foram fixados tetos, que limitavam as deduções dos gastos com saúde no Imposto de Renda (ano-base de 1989). No entanto, a renúncia voltou a vigorar, sem qualquer limite, em 1991 (ano-base de 1990), para a dedução da renda das famílias e das empresas.
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A Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) é uma fundação pública, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede em Brasília/DF, mas presente nos 26 estados brasileiros, com o objetivo de promover e proteger a saúde, formulando, implementando e fomentando ações e soluções de saneamento para prevenção e controle de doenças.
O corte de recursos no orçamento para a área da saúde afetou profundamente o equilíbrio dos hospitais públicos e filantrópicos 27. Em razão da inadimplência do INAMPS, para salvar sua rede hospitalar e impedir a cessação do atendimento à população de baixa renda, houve a extensão da base de atuação das entidades filantrópicas (UGÁ et al.; 2004). Dessa forma, embora mantendo-se como entidades sem fins lucrativos, passaram a cobrar pelos serviços prestados no atendimento aos beneficiários de planos privados de saúde e algumas criaram seus próprios planos de saúde.
Assim, na história política do Brasil, ao longo de todo o século XX, observamos a expansão do setor privado na provisão de serviços de saúde e a redução da presença do Estado. Dentre os fatores que explicam essa menor participação do Poder Público na saúde, Célia Almeida cita o subfinanciamento do SUS e a ausência de estabilidade no fluxo financeiro de recursos públicos destinados à saúde; a adoção de políticas de redução do investimento público no setor e de compra de serviços privados pelo Estado, tendo como consequência a alteração no mix público/privado no setor saúde e a queda na qualidade da prestação dos serviços de saúde (ALMEIDA; 1998).
1.2 Características do sistema de saúde brasileiro
A sociedade brasileira conquistou, com a Constituição de 1988, a sistema universal de saúde sob a denominação Sistema Único de Saúde (SUS), baseado no acesso de toda população a bens e serviços que garantam saúde e bem-estar, de forma equitativa e integral, como resultado das lutas pela redemocratização do país.
O sistema de saúde passou por uma reforma estrutural: a mudança de um modelo de seguro social bismarckiano 28, que cobria apenas parcela da população, para um modelo de serviço nacional de saúde beveridgiano 29, de acesso universal e financiado com recursos fiscais (OMSS; 2013). Porém, o que se verifica, no caso brasileiro, é que essa mudança não se
27
A atuação dos hospitais filantrópicos foi fortalecida, tanto em 1985, com a Ações Integradas de Saúde (AIS), quanto em 1987, com criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), por meio de convênios assinados com o INAMPS, em parceria com os serviços de saúde estaduais e municipais. As entidades
filantrópicas, atualmente, integram o Terceiro Setor e são regidas pela Lei nº 12.101/2009. No caso das entidades de saúde, devem atingir a meta mínima de 60% dos atendimentos feitos pelo SUS, somando internações e atendimentos ambulatoriais. A certificação das entidades fica a critério do Ministério da Saúde e tem validade máxima de cinco anos.
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O modelo bismarckiano de proteção social surgiu entre 1883 e 1889, na Prússia (atual Alemanha) e simboliza o nascimento da Previdência Social, baseada na contribuição individual como critério para a concessão de benefícios.
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O modelo beveridgeano nasceu em 1942, a partir do plano de Sir William H. Beveridge, em que foram definidos os princípios de estruturação da Seguridade Social na Inglaterra, através de um sistema universal baseado na participação compulsória de toda a população.
efetivou completamente, uma vez que uma parcela considerável da população não é assistida pelo SUS. Melhor dizendo, 25% dos brasileiros são assistidos, com maior frequência, por planos privados de saúde, considerando que os serviços públicos podem ser utilizados por todos os brasileiros, inclusive pelos beneficiários da saúde suplementar.
O arcabouço institucional e decisório do SUS preconiza uma articulação estreita entre os gestores do sistema em cada nível de governo: o Ministro da Saúde e sua equipe de secretários (no nível da União); os secretários dos estados e do Distrito Federal; e as secretarias municipais de saúde. Envolve também outras instâncias de negociação e decisão, com a participação das diferentes esferas do governo: a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e a Comissão Intergestora Bipartite (CIB), Comissão Intergestora Regional (CIR); Conselhos Municipais e Estaduais de Secretários de Saúde, nos âmbitos nacional e estadual (CONASS e CONASEMS); e os Conselhos de Saúde, nos âmbitos nacional, estadual e municipal, tendo a participação da sociedade organizada.
O princípio fundamental que constitui a base jurídica do SUS está explicitado no art. 196 da Constituição Brasileira de 1988: A saúde é direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Com o princípio da Universalidade, o cidadão passa a ter direito de acesso a todos os serviços públicos de saúde, assim como aos serviços contratados pelo poder público de saúde, independente de renda, ocupação ou outras características sociais ou pessoais.
Já o princípio da Equidade teve como objetivo garantir a todos os cidadãos que estão em igualdade de condições o acesso às ações e serviços, em razão de suas necessidades de saúde, até o limite do que o sistema público possa oferecer a todos.
A Integralidade deve estar presente nas ações de promoção, proteção e reabilitação da saúde, que não podem ser fracionadas, devendo as unidades prestadoras de serviço oferecer assistência em seus diversos graus de complexidade. Este princípio pressupõe ainda a articulação da saúde com outras políticas públicas, como forma de assegurar uma atuação intersetorial entre as diferentes áreas que tenham repercussão na saúde e qualidade de vida dos cidadãos.
Além desses princípios finalísticos, o SUS também se baseia em princípios estratégicos, que dizem respeito a diretrizes políticas, organizativas e operacionais:
