Programa de Qualificação da Saúde Suplementar

A Lei 9.656, de 03/06/1998, em seu art. 4°, definiu a necessidade de estabelecer parâmetros de avaliação das operadoras de planos de saúde e de indicadores de qualidade, garantia de acesso e de cobertura em assistência à saúde, para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras.

Em 2004, a ANS criou sua Política de Qualificação da Saúde Suplementar, com o objetivo de aumentar a transparência do setor, fortalecer o poder de decisão do beneficiário, induzir o setor de saúde suplementar para a produção da saúde e avaliar o impacto das ações de saúde na população beneficiária.

Após várias alterações normativas ao longo dos últimos anos, a ANS regulamentou as três dimensões do Programa: a qualificação institucional (RN nº 139/2006), a qualificação das operadoras (RN nº 386/2015) e a qualificação dos prestadores de serviços (RN nº 405/2016), de forma a incentivar as operadoras a atuarem como gestoras de saúde, os prestadores como produtores do cuidado de saúde e os beneficiários a serem usuários conscientes, bem como aprimorar sua própria capacidade regulatória.

A política de qualificação das operadoras está baseada em avaliações sistemáticas dos indicadores de atenção à saúde, garantia de acesso, sustentabilidade no mercado, gestão de processos e regulação, utilizados para calcular o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) da Operadora:

- os indicadores de qualidade da atenção à saúde avaliam um conjunto de ações que contribuem para o atendimento das necessidades de saúde dos beneficiários, com ênfase nas ações de promoção, prevenção e assistência à saúde prestada, em consonância com as políticas nacionais de saúde;

- na garantia de acesso, são avaliadas as condições da rede assistencial quanto à garantia de acesso oportuno, em termos de tempo e espaço, e quanto ao conjunto de consultórios, hospitais, ambulatórios, laboratórios e centros diagnósticos, disponibilizado pela operadora de planos de saúde;

- os indicadores de sustentabilidade no mercado avaliam o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras de planos de saúde quanto à capacidade de manter-se em dia com suas obrigações financeiras junto a seus prestadores, aos aspectos associados à satisfação dos beneficiários com os serviços prestados e à gravidade das infrações à legislação cometidas pelas operadoras;

- quanto à gestão de processos e regulação, os indicadores avaliam o grau de consolidação desses processos de forma a possibilitar o atendimento das exigências regulatórias e o cumprimento das obrigações técnicas e cadastrais das operadoras junto à ANS.

Já o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (QUALISS) possui natureza indutora, com participação voluntária dos prestadores de serviços. Visa a estimular a qualificação dos prestadores de serviços na saúde suplementar e aumentar a disponibilidade de informações. O intuito é ampliar o poder de avaliação e de escolha dos prestadores de serviços por parte das operadoras e dos beneficiários de planos de saúde.

O Programa foi inicialmente regulamentado pelas RN’s nº 267/11 e nº 275/11, que instituíram, respectivamente, o Programa de Divulgação da Qualificação dos Prestadores e o Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores (PM-QUALISS), sendo alteradas pelas RN’s nº 321/2013 e nº 350/2014, e pela Instrução Normativa (IN) da DIDES nº 52/2013. Após as discussões sobre a remodelagem do Programa com representantes do setor, em encontros ocorridos em junho/15, outubro/15 e fevereiro/16, houve a unificação de suas regras na RN nº 405/2016.

Esta nova Resolução Normativa visou, principalmente: i) adequar os domínios e indicadores avaliados no Programa de Monitoramento; ii) incluir a participação de Entidades Colaboradoras ⁷⁸, determinando suas principais funções e deveres; e iii) prever a implantação por etapas e as respectivas conexões com outros normativos da ANS referentes à qualificação de prestadores.

O QUALISS definiu os atributos de qualificação relevantes para o aprimoramento da qualidade assistencial prestada na saúde suplementar, a forma de sua avaliação e de

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Pessoas jurídicas homologadas pela ANS para aplicação do Programa de Monitoramento de Indicadores da Qualidade de Prestadores de Serviços de Saúde.

divulgação. Para monitoramento, avaliação e certificação, a ANS conta com Entidades Acreditadoras de Serviços de Saúde, reconhecidas pelo Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (INMETRO) ou pela The International Society For Quality in Health

Care (ISQua); Entidades Colaboradoras, para aplicação do PM-QUALISS; e Entidades

Gestoras de Outros Programas de Qualidade ⁷⁹, que possuem metodologias próprias de certificação ou avaliação sistemática dos indicadores de qualidade em saúde.

O Programa de Monitoramento visa ser uma métrica adicional de avaliação de qualidade no setor, que já tem a acreditação como uma das ferramentas consolidadas. Entretanto, ainda é baixo o número de prestadores de serviços hospitalares possuem nível de acreditação máximo, sendo importante também considerar a grande diversidade regional e econômica existente entre os milhares prestadores de serviços.

Umas das particularidades referentes às Entidades Colaboradoras é a necessidade da gratuidade na execução de alguns serviços, de forma a proporcionar aos prestadores um acesso irrestrito ao PM-QUALISS. As Entidades deverão disponibilizar gratuitamente os documentos que definem a metodologia de avaliação dos indicadores, bem como uma plataforma para preenchimento dos dados referentes aos indicadores monitorados, e não poderão cobrar pela emissão da Certidão de Qualidade Monitorada, que evidencia que o prestador de serviço atende aos requisitos do PM-QUALISS. Por outro lado, as pessoas jurídicas que forem homologadas como Entidades Colaboradoras, também poderão ampliar sua importância mercadológica, sendo esse um atrativo para o oferecimento de serviços gratuitos.

Para chegar ao índice da operadora, que define a sua faixa de pontuação, são avaliados 29 indicadores, sendo 16 relativos à dimensão da Atenção à Saúde; 6 de Estrutura; 4 envolvendo aspectos Econômico-financeiros; e 3 sobre Operação e Satisfação do Beneficiário.

Com relação aos impactos previstos no Sistema de Informação, as mudanças introduzidas pela RN nº 405/2016 demandam ajustes no sistema de suporte da ANS. Há necessidade de padronização da troca de informações com as Entidades Colaboradoras e de articulação com o Ministério da Saúde para criação de campos específicos no CNES para cadastramento de dados dessas entidades.

Os resultados preliminares do IDSS, referentes ao ano anterior, são divulgados de forma restrita às operadoras, para que possam visualizar o seu próprio resultado e formular

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questionamentos. Só então, o resultado individual de cada operadora é divulgado em uma lista, no portal da Agência, e os resultados globais são apresentados no Relatório de Qualificação das Operadoras.

Os indicadores utilizados em cada dimensão vêm sofrendo modificações, ano a ano, buscando o aprimoramento do Programa. Embora as mudanças de critérios de determinadas variáveis prejudiquem a comparação anual, os resultados obtidos no conjunto das operadoras mostram uma importante evolução do setor, que apresentou em 2015 (anos-base 2014), um número significativo de operadoras enquadradas nas duas maiores faixas de pontuação, no segmento médico-hospitalar. O número de beneficiários vinculados às operadoras nessas faixas foi de 48,6 milhões, correspondendo a 89% do total de beneficiários nesse segmento ⁸⁰.

De todos os indicadores analisados no Programa, apenas 3 estão relacionados diretamente com a saúde dos idosos: taxa de internação por fratura de fêmur em idosos; número de consultas médicas ambulatoriais selecionadas por beneficiário com 60 anos ou mais; bônus obtido pelos Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças na área de atenção ao idoso.

No entanto, a qualificação do conjunto das operadoras, a cada ano, em todas as dimensões, estimula a concorrência entre elas e aumenta a transparência do setor. As mudanças em curso possibilitarão informações mais claras sobre a qualidade da rede prestadora. Além de oferecer subsídios às contratações entre prestadores e operadoras de planos de saúde, essas informações, integradas às de qualidade de operadoras, permitirá ao público maior agilidade no processo decisório e melhores escolhas de prestadores, produtos e operadoras.

Outra medida importante para qualificar a prestação dos serviços na saúde suplementar foi a alteração da Lei 9.656/1998, introduzida pela Lei nº 13.003/2014, com o acréscimo do art. 17-A. Pelas novas regras, as condições de prestação de serviços de atenção à saúde serão reguladas por contrato escrito, estipulado entre a operadora do plano e o prestador de serviço. No contrato, devem constar cláusulas que definam direitos, obrigações e responsabilidades das partes, alcançando tanto os estabelecimentos de saúde, quanto os profissionais de saúde em prática liberal privada que prestem serviços no âmbito de planos privados de assistência à saúde

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http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_da_Operadora/IDSS/relatorio_qualif icacao_operadora_2015_ano_base_2014.pdf