Experiências observadas em outros países

Os sistemas de proteção social precisam acompanhar as alterações ocorridas nas sociedades. Baseado no texto Como funcionam os sistemas de saúde, do economista Martine Bulard, a ideia surgiu, pela primeira vez, no século XIX, quando foram criadas as sociedades de socorro mutualista. Tinham por objetivo garantir a manutenção de uma mão-de-obra com boa saúde, capaz de resistir às condições de trabalho estafantes (BULARD; 2010).

Depois da 2ª Guerra Mundial, apareceram diversos sistemas destinados a garantir a coesão social e, com isso, evitar as lutas de classes. Na Europa, prevaleceu a ideia de que cada cidadão devia financiar o sistema em função da sua renda – e não em função do estado da sua saúde – e devia ser tratado em função do seu estado de saúde – e não da sua renda. Em 1948, quando da criação da Organização Mundial da Saúde (OMS), foi reconhecido o “direito à saúde para todos”. Mas, apesar dos compromissos renovados em 1978, assumidos pelos 194 países da Organização das Nações Unidas (ONU), em Alma-Ata, este objetivo ainda está longe de se tornar realidade.

Lígia Giovanella e Lenaura Lobato, no texto Sistemas de Saúde: Origens,

Componentes e Dinâmica, relataram parte da história sobre as origens dos sistemas públicos

de saúde: “Os sistemas de proteção e atenção à saúde existentes no mundo são consequência de longos processos históricos. Resultam de um emaranhado de iniciativas nem sempre coerentes, incluindo a influência de experiências de outros países” (GIOVANELLA, LOBATO; 2012; p. 94).

Para as autoras, a universalização da proteção social à saúde na América Latina não foi plenamente implementada. Inicialmente, os seguros sociais que surgiram na região foram criados nos moldes do seguro social alemão, mas o nível de sua cobertura ficou prejudicado, uma vez que grande parcela da população ocupada não estava inserida no mercado formal de trabalho. Embora alguns países, assim como o Brasil, estejam trabalhando para concretizar a universalização de seus sistemas de saúde, ainda se observa na região a existência de um setor de seguro social para a população inserida no mercado formal de trabalho; um setor público, que cobre seletivamente populações muito pobres; e um setor privado, acessado por meio de seguros privados ou pagamento direto pela população de maior renda.

Segundo Sônia Fleury e Assis Mafort Ouverney, no texto Política de Saúde – Uma Política Social, “cada sociedade, em suas lutas históricas, é capaz de transformar esta

hipótese em uma realidade concreta, construindo suas modalidades de proteção social e sua condição concreta e singular de cidadania” (FLEURY, OUVERNEY; 2012; p. 4).

Para se analisar um sistema de saúde, é preciso conhecer o contexto histórico-cultural em que foi construído, porque cada realidade evidencia os aspectos mais importantes que o conformaram. A depender da modalidade de proteção social adotada por um país, em resposta aos riscos sociais decorrentes da forma de organização de sua população, o acesso à saúde pode ser “uma medida de caridade, um benefício adquirido mediante pagamento prévio ou o

usufruto de um direito de cidadania”.

Ainda, com base no mesmo texto de Fleury e Ouverney, “Os sistemas de proteção

social são dinâmicos e interagem com as transformações sociais, econômicas, políticas, culturais, demográficas, dentre outras, exigindo constantes processos de mobilização e reestruturação para consolidar seu papel na reprodução social e na garantia do bem-estar das populações” (FLEURY, OUVERNEY; 2012; p. 40). A política de saúde deve ser tratada

como uma política social, sujeita a múltiplos determinantes, que se estrutura em diferentes formatos, assegurando o acesso a um conjunto de benefícios para aqueles que são considerados legítimos usuários dos sistemas de proteção social.

A concessão de benefícios sociais, de forma coletiva, ocorreu a partir do desenvolvimento de amplos sistemas de provisão de bens e serviços de saúde, educação e assistência. Surgiram os Estados de Bem-Estar Social ou Welfare States, estabelecidos em diferentes modalidades, assim definidas:

1. Modelo de proteção social, de cunho Liberal, com ênfase no mercado autorregulável e participação mínima do Estado. As ações assistenciais são dirigidas a grupos vulneráveis, sendo necessário atestar a incapacidade financeira para fazer jus ao benefício. Outra característica é o caráter temporal das ações assistenciais, de natureza emergencial e pontual, gerando estruturas fragmentadas e ações descontínuas de atenção social.

2. Modelo de seguro social, de perfil Conservador, foi fundado pelo chanceler alemão Otto von Bismarck em 1883, na Alemanha. A assistência social é focalizada nos pobres e o seguro social está voltado para grupos de trabalhadores do mercado formal, politicamente organizados, com financiamento tripartite (contribuições de empregadores, de empregados e do Estado) e benefícios proporcionais às contribuições ao seguro.

3. Modelo de seguridade social, de perfil Social-Democrata, baseado em um conjunto de políticas públicas inspiradas no princípio de justiça social. Sua referência histórica é o Plano Beveridge, de 1942, na Inglaterra. Todo cidadão tem seus direitos sociais assegurados pelo Estado, sendo garantido um padrão mínimo de benefícios, de forma universalizada, independentemente da existência de contribuições.

A proteção social se institucionalizou em resposta ao processo de modernização das sociedades, procurando promover a seguridade social e a igualdade entre cidadãos, por meio de políticas distributivas.

Analisando as experiências internacionais dos sistemas de Seguridade Social, quanto às políticas relacionadas com a provisão dos cuidados de longa duração, Maria Tereza de M. Pasinato, em sua Tese de Doutorado, abordou a tipologia adotada por Esping-Andersen, em sua obra “As três economias políticas do welfare state”, baseada na construção dos três modelos teóricos: Liberal, Conservador e Social-Democrata (PASINATO; 2009).

Apesar das diferentes opções políticas assumidas pelos sistemas de proteção social, Pasinato identificou em seu trabalho algumas tendências comuns a todas as experiências, baseadas na atuação da família, do Estado e do mercado, na busca de um equilíbrio entre as responsabilidades públicas e privadas no cuidado dos idosos. Foram mencionadas alternativas à institucionalização dos idosos; incluindo medidas que estimulem a profissionalização do cuidador e que também valorizem o papel dos cuidadores informais, principalmente familiares.

Nos processos de envelhecimento que ocorrem pelo topo, com aumento do percentual de idosos muito idosos, há prevalência de doenças crônico-degenerativas, muitas vezes associadas a limitações para a realização de Atividades da Vida Diária (AVD). Países em estágios mais avançados de envelhecimento populacional debatem sobre formas de provimento de Cuidados de Longa Duração a idosos com perda de autonomia e de independência. Segundo Pasinato e Kornis, no texto “A inserção dos cuidados de longa

duração para idosos no âmbito dos sistemas de seguridade social: experiência internacional”, a principal questão a ser respondida pelos formuladores e gestores das

políticas sociais está em como incorporar esse risco social aos sistemas de seguridade social, de maneira a proporcionar melhoria das condições de vida para essa parcela da população (PASINATO, KORNIS; 2010).

Destaca-se a citação, creditada à Organização Mundial da Saúde (OMS) ⁴⁷: “Os

cuidados de longa duração costumam situar-se na interseção entre as políticas de saúde e assistenciais, pois além de apresentarem algumas peculiaridades próprias a cada uma das áreas, são sutis as diferenciações existentes entre o curar e o cuidar” (PASINATO,

KORNIS; 2010; p. 40).

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OMS. Home care in Europe. Coord. Team: Giovanni Aguzzi, Rosanna Tarricone, Agis D. Tsouros. World Health Organization, 2008. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/96467/E91884.pdf

Nas Considerações Finais do referido texto, os autores mencionam a complexa organização da seguridade social para articular a provisão de bens e serviços aos idosos:

A previdência social foi pensada como um mecanismo de reposição de renda para os casos de perda da capacidade de trabalho, porém o envelhecimento de crescentes contingentes populacionais com perda de autonomia e independência impõe novas demandas financeiras não previstas, com importantes impactos para a renda dos idosos beneficiários da previdência social e, também, de suas famílias. Os sistemas de saúde, por sua vez, tendem a concentrar esforços, na maioria dos casos, para a cura dos pacientes, o que não é possível nos casos de doenças crônico-degenerativas, quando o tratamento não visa à cura e sim à promoção das melhores condições de vida possíveis de convivência com a doença. Da mesma forma, os mecanismos assistenciais atuam como “coadjuvantes principais”, pois apesar de à primeira vista parecerem protagonizar as políticas voltadas para os cuidados de longa duração dos idosos, não são capazes de fazê-lo de forma isolada das políticas de renda e de assistência à saúde (PASINATO, KORNIS; 2010; p. 64).

Para analisar a questão dos Cuidados de Longa Duração dos Idosos (CLDI), quanto à sua alocação frente à demanda potencial, organização dos serviços prestados e a forma de inserção da política no âmbito dos sistemas de Seguridade Social, Pasinato analisou países representantes dos três modelos idealizados por Esping-Andersen: ESTADOS UNIDOS (considerado um regime de bem-estar social de cunho liberal); ALEMANHA (regime classificado como conservador); e DINAMARCA (regime de bem-estar social do tipo socialdemocrata).

Neste trabalho, optamos por acrescentar outros países – CANADÁ, ÍNDIA, CHINA, JAPÃO e ARGENTINA – considerando, como critérios de escolha, as dimensões territoriais, a localização geográfica e o grau de envelhecimento populacional. Esta opção visou ampliar a análise dos sistemas de proteção social e identificar como se articulam as relações entre o Estado, a Sociedade e o Mercado.

No final desta seção, é apresentado um resumo das principais experiências (Tabela 7), identificadas nos oito países analisados a seguir:

a) ESTADOS UNIDOS

Nos Estados Unidos, foi aprovado o Estatuto do Idoso – Older Americans Act (OAA) em 1965, sendo criada a Administration on Aging (AoA), no âmbito federal, bem como instituições estaduais congêneres, para atuarem no desenvolvimento e melhoria da organização, coordenação e prestação dos serviços à população idosa (PASINATO; 2009).

Na década de 1970, integravam o sistema público de seguridade social dos EUA os programas MEDICARE, voltado para a população com mais de 65 ou com incapacidade permanente; MEDICAID, para a população pobre, em condição de maior vulnerabilidade (idosos, portadores de deficiência, mulheres grávidas e crianças dependentes); as aposentadorias por idade e invalidez e pensão por morte (OASDI) e uma renda assistencial para idosos e portadores de deficiência (SSI).

Os serviços previstos pelo OAA estão voltados para idosos com maiores necessidades econômicas e sociais, com serviço de apoio em seus próprios lares e centros de convivência em suas comunidades; programas voltados para a insegurança alimentar dos idosos; programas de treinamento e apoio aos cuidadores familiares informais; e programas de prevenção e controle de doenças crônicas. Os idosos com perda de autonomia e independência para a realização das Atividades da Vida Diária (AVD’s) recebem assistência no âmbito das ações na área da saúde, com o provisionamento de Cuidados de Longa Duração dos Idosos (CLDI), que pode diferir de estado para estado.

Por lei, as três instâncias de poder público (federal, estadual e municipal) são responsáveis por cuidar dos indivíduos portadores de deficiência e dos idosos. Mas, com base na ótica liberal do sistema de proteção social dos EUA, há restrições no seu provisionamento: o MEDICARE não cobre os riscos de tratamentos domiciliares prolongados e o MEDICAID atende aos idosos mediante comprovação de sua baixa renda. O Americans with Disability Act oferece programas voltados para o cuidado de idosos e portadores de deficiência em condição de dependência, para evitar que sejam levados para as instituições.

Em 2010, foi aprovada a reforma da saúde dos EUA, proposta pelo presidente democrata Barack Obama, conhecida por ObamaCare, uma das principais bandeiras de sua campanha nas eleições de 2008. A Suprema Corte dos Estados Unidos considerou constitucional a controversa proposta do presidente americano de tornar obrigatório a todos os americanos adquirir um plano de saúde, com exceção apenas de quem comprovar viver abaixo do nível da pobreza.

Apesar de muitos americanos desaprovarem a obrigação de adquirir um plano de saúde, foram favoráveis a outros pontos da legislação, como a extensão do MEDICAID para

beneficiar as famílias de baixa renda e a possibilidade de se ter como dependentes filhos de até 26 anos, aspecto que ganhou importância com a recessão e o alto desemprego entre os jovens. Pela proposta do ObamaCare, ainda ficam sem seguro saúde os imigrantes ilegais.

O Supremo Tribunal dos EUA decretou, em junho/15, que seja garantido à classe média e à população mais desfavorecida o acesso aos seguros de saúde por meio de subsídios fiscais, a nível nacional, medida considerada fundamental para o efetivo funcionamento da reforma proposta por Obama.

b) ALEMANHA

Na Alemanha, o bem-estar de uma pessoa é prioritariamente de sua própria responsabilidade e o Estado só atua na ausência do apoio familiar ou comunitário. Segundo Pasinato, “a prestação de serviços de saúde aos idosos talvez seja o item que inspire maiores

preocupações entre os formuladores de políticas, dados os crescentes gastos com assistência aos idosos”. (PASINATO; 2009).

Em 1988, o Sistema de Seguridade Social alemão teve sua legislação alterada para incorporar a assunção dos riscos de dependência associados aos Cuidados de Longa Duração (CLD). A Lei de Atenção à Saúde permitiu que segurados dos planos de saúde tivessem direito aos CLD em casos de dependência grave, desde que fosse possível serem prestados nos próprios domicílios. Mas a atuação do setor privado na provisão desses cuidados era muito baixa e as dificuldades para o estabelecimento das competências sobre gastos com saúde levaram à necessidade de criação de um seguro compulsório público.

Em 1994, houve a transferência dos gastos com CLD do Sistema de Saúde para um seguro voltado exclusivamente para esse fim, estendendo os serviços a todos aqueles que necessitassem de assistência para a execução das Atividades da Vida Diária (AVD’s), e não apenas aos idosos. Foram também previstas modalidades diferentes em função do nível de incapacidade ou de doenças físicas ou mentais dos demandantes. A partir de 2001, houve a inclusão de dispositivos legais ampliando os benefícios para indivíduos com problemas cognitivos, podendo o serviço ser prestado no próprio domicílio ou em instituição de longa permanência.

Pasinato ressaltou que na Alemanha, os prestadores de cuidados contam com o reconhecimento da prestação do serviço, por parte do Estado, para fins previdenciários. De acordo com a legislação é necessário que os cuidadores, mesmo os domiciliares sem formação na área de saúde, tenham suas tarefas supervisionadas por enfermeiras formadas.

c) DINAMARCA

Com base na Tese de Doutorado de Pasinato, na Dinamarca, as políticas públicas atuam de forma complementar e procuram compatibilizar a necessidade de seus familiares de permanecerem em seus empregos com as demandas de seus dependentes. O país possui uma das taxas mais elevadas no mundo de participação de ambos os sexos no mercado de trabalho. O aumento do número de domicílios compostos por apenas um indivíduo ou por um casal de idosos também demandou uma forte presença do Estado na oferta de serviços específicos para essa parcela da população.

As políticas formuladas para os CLDI atribuem ao Estado a obrigação de prover esses cuidados, reduzindo a responsabilidade das famílias, que participam dos cuidados de acordo com suas condições e de forma cooperativa com o sistema formal de cuidados. Por lei, o cuidado domiciliar para com os idosos é devido a todos aqueles que apresentem dificuldades para a realização das AVD’s. No caso específico da prestação dos serviços de CLDI, a Dinamarca adotou políticas de cuidados comunitários, ainda na década de 1970, sendo um dos países pioneiros, visando a facilitar o atendimento dos idosos em seus próprios domicílios, evitando assim a sua transferência para instituições de longa duração.

A Lei dos Serviços Sociais, em 1972, ampliou as responsabilidades das administrações locais, cabendo a estas tanto aferir o tipo de demanda da população idosa quanto ofertar os serviços de cuidados domiciliares, em quantidade e qualidade adequadas, baseados no grau de perda de autonomia e independência dos idosos. À administração central coube determinar as diretrizes gerais e supervisionar a prestação dos serviços oferecidos pelas administrações locais.

Um novo ordenamento jurídico surgiu em 1987, voltado especificamente para a questão da residência dos idosos, passou a impedir a construção de novas Instituições de Longa Duração para Idosos (ILPI). A opção adotada foi o subsídio à construção de residências para idosos, de forma a conjugar a assistência profissional de enfermagem e de serviços domésticos gerais.

Em 1998, foi aprovada uma nova lei sobre Visitas Domiciliares Preventivas aos Idosos, visando assegurar a identificação preventiva de problemas com AVD, de forma a manter ou até melhorar capacidade funcional, especialmente, dos idosos frágeis com mais de 80 anos. Em 2003, foram ampliadas as alternativas de provisão dos cuidados aos idosos, por meio de uma lei que possibilitou pela primeira vez a participação do setor privado na provisão dos serviços.

O sistema dinamarquês conta ainda com a figura dos “Assessores para os Cuidados Domiciliares” para assegurar maior objetividade ao processo de identificação das demandas de cuidados de longa duração específicas de cada idoso. Esses prestadores de serviços (geralmente, enfermeiras qualificadas) podem ser funcionários públicos, diretamente contratados pelas administrações locais ou prestadores privados terceirizados.

Mas o sistema enfrenta problemas relacionados à baixa atratividade do trabalho de cuidador domiciliar voltado para idosos, além da questão da sazonalidade, que faz com que nos meses de verão ocorra uma forte retração da oferta desses profissionais. Por esse motivo, foi necessária a inclusão da família no sistema formal de prestação de serviços domiciliares aos idosos demandantes de cuidados, que podem empregar um parente ou vizinho como cuidadores, mediante aprovação da administração local.

d) CANADÁ

O sistema de saúde do Canadá é de natureza pública, financiado por fontes fiscais, compartilhadas entre os governos federal e provincial. A prestação de serviços fica a cargo de prestadores privados, com diversas formas de credenciamentos e contratos. Do total de hospitais do país, 95% funcionam como instituições sem fins lucrativos, administradas por organizações comunitárias, religiosas ou autoridades provinciais. Os médicos de família, generalistas, constituem a principal porta de entrada do sistema e controlam a liberação de exames de diagnótico e o acesso aos profissionais de especialidades médicas (RODRIGUES, SANTOS; 2011).

O governo regula as vagas de residência médica (especialização) de acordo com as necessidades da população. Com isso, o país tem quase metade dos médicos especialistas em Atenção Primária à Saúde. A maior parte dos médicos atua como profissional liberal, atendendo em suas clínicas, consultórios particulares ou em hospitais. Apesar de serem remunerados pelo Estado, província ou território onde trabalham, com base nos serviços prestados, os médicos não são funcionários públicos. O sistema passou por fortes mudanças, com a nacionalização dos hospitais e intensas negociações com os médicos.

A nova organização demonstrou viabilidade da atenção mais integral – com serviços médicos, preventivos, sociais e comunitários. As atividades de porta de entrada consolidaram-se por diversas formas de complementaridade entre os Centros Locais de Serviços Comunitários (CLSC) e as policlínicas constituídas por grupos de médicos generalistas credenciados, além de ambulatórios e serviços de emergência de hospitais, sem nenhum tipo de barreira aos usuários para acesso aos serviços.

A década de 1980 foi marcada por ajustes, mas com direitos da população preservados. A manutenção dos grandes princípios numa conjuntura de restrições orçamentárias levou à busca de soluções, como a criação de comissões de estudos. Embora tenha reduzido o repasse de verbas ao sistema de saúde, o governo federal mostrou-se intransigente no monitoramento de suas diretrizes.

A partir de 1995, foram criadas as agências de desenvolvimento de redes locais de serviços de saúde e sociais. Essas instituições passaram a ter um Departamento de Medicina Geral, que estabeleceu remunerações diferenciadas para a prática médica em locais específicos – regiões distantes, visitas em hospitais, cuidados em domicílio e urgências. Surgiram novos estabelecimentos de serviços integrados, para melhorar o acesso, a continuidade e o uso racional de recursos às doenças crônicas e clientelas vulneráveis.