Avaliação das políticas indutoras da ANS

O Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, em suas três dimensões, da instituição, das operadoras e dos prestadores de serviços, foi implementado em fases. Na primeira fase, foram avaliados os indicadores referentes às competências de 2003 e 2004, mas o IDSS não foi divulgado por operadora. Em 2006, foi iniciada a segunda fase, quando foram divulgados os resultados em quartis. Na terceira fase do programa, em 2007, foi realizada uma

ampla revisão dos indicadores, que foram utilizados até a competência de 2010. A quarta fase iniciou em 2011, com nova revisão dos indicadores.

O referido Programa vem sendo aperfeiçoado pela ANS, ao longo dos últimos anos. Tais alterações, porém, dificultam a avaliação horizontal de seus resultados, em razão da perda de comparabilidade entre os indicadores apurados ano a ano. Mudanças contínuas de critério no cálculo do IDSS impedem a construção de uma série estatística que embase a análise dos resultados obtidos por cada operadora.

O IDSS de 2016 sofreu nova alteração, em busca de um alinhamento do índice aos Eixos Direcionais da ANS, à Agenda Regulatória e à literatura de Qualidade em Saúde. Seus quatro eixos, Qualidade em atenção à saúde, Garantia de acesso, Sustentabilidade no mercado e Gestão de processos e regulação, passaram a ter pesos iguais e estão mais interligados.

De acordo com os resultados do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar de 2015 (ano-base 2014), o número de beneficiários em operadoras de planos de saúde bem avaliadas pela ANS aumentou. Foram apuradas 901 operadoras, no universo de 1.187 operadoras ativas, nos segmentos médico-hospitalar e exclusivamente odontológicas, com nota entre 0,6 e 1,0 (nota máxima). No ano-base de 2011, 725 operadoras foram classificadas com nota acima de 0,6, no total de 1.239 ativas. Mas esses dados não são comparáveis em razão das mudanças ocorridas nos indicadores, ao longo desses anos. As avaliações do setor, com base no Programa de Qualificação, ficam prejudicadas na comparação horizontal, ficando limitadas a uma análise vertical.

Com relação aos programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças (PSPRD), verificou-se que foi possível obter alguns progressos, a partir da adesão de beneficiários aos programas implementados pelas operadoras de planos de saúde (ANS; 2012; p. 42), tais como: diminuição da exposição a fatores de risco; adoção de hábitos saudáveis; aumento da capacidade funcional; aumento da utilização de exames preventivos e tratamento precoce do câncer; diminuição da taxa de internação por doenças crônicas; mudanças de hábitos e do ambiente doméstico para evitar quedas em idosos.

Na avaliação de Alberto Ogata, apresentada no texto Por Que Estimular as Inovações

Assistenciais em Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças na Saúde Suplementar?, ainda são poucas as operadoras de planos de saúde que conseguem oferecer

programas eficazes que produzam melhoria do estilo de vida e bem-estar. Fatores como a escassez de recursos e de boas ferramentas, até questões como dimensionamento insuficiente da demanda e escolhas individuais equivocadas, ainda comprometem os resultados.

Segundo Ogata, com base na publicação do National Prevention Council, as políticas de prevenção reduzem os gastos com assistência médica e aumentam a produtividade, quando baseadas em evidências científicas. Como consequência da adesão de seus beneficiários a programas de prevenção, a operadora pode reduzir o impacto econômico do tratamento de doenças e seus beneficiários podem ganhar em qualidade de vida e em capacidade funcional. Porém, cabe às operadoras adotarem estratégias adequadas, que estimulem a adesão de seus beneficiários e também a mudança de comportamento para hábitos saudáveis. Muitos programas estão baseados apenas em práticas informativas, como palestras, informações em seus sites ou por e-mails, que não se mostram efetivos.

Outra estratégia utilizada pelas operadoras é o oferecimento de incentivos. Ogata considera que o incentivo financeiro pode aumentar a participação em ações de avaliação ou de prevenção. No entanto, pondera que as mudanças de estilo de vida ou o controle de fatores de risco exigem mais do que a motivação financeira, sendo necessário criar uma nova cultura e um ambiente favorável a hábitos saudáveis no cotidiano das pessoas. Dessa forma, é fundamental que os programas sejam concebidos de forma a considerar o perfil sociodemográfico da população assistida.

Com base nos trabalhos desenvolvidos no Laboratório de Inovações, pela equipe da ANS e o Sr. Ogata, para a obtenção de resultados específicos nos programas de PSPRD, as operadoras devem também proceder à aplicação sistemática de procedimentos de pesquisa, com o objetivo de avaliar conceituação, desenho, implementação, utilidade e a efetividade das estratégias utilizadas, para guiar as atividades futuras (ANS; 2014 a).

Apesar de os normativos da ANS voltados para os programas de Promoção à Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças datarem de 2012, as práticas de promoção e prevenção ainda são utilizadas de forma acessória, ou mesmo são desconsideradas pelas operadoras. A visão mercadológica do setor privado na saúde compromete o investimento em ações que não possuem retornos financeiros imediatos. Por outro lado, operadoras que oferecem esses programas relatam a baixa adesão de seus beneficiários.

A ANS não possui um monitoramento constante de dados que possam avaliar os impactos gerados na saúde dos beneficiários de planos de saúde a partir de sua política de indução por meio do Plano de Cuidado para os Idosos e de outras ações voltadas para a população de idosos na saúde suplementar.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A acelerada transição demográfica e epidemiológica no Brasil vem impondo a necessidade de se reforçarem as políticas sociais de proteção ao idoso e de se repensar o modelo de organização do sistema de saúde. O acesso aos serviços é um requisito essencial para responder às necessidades de saúde dos diversos grupos populacionais e será vital para os idosos, diante do envelhecimento da população brasileira.

O quadro de doenças agudas, predominante em populações mais jovens, está sendo substituído pela prevalência de múltiplas doenças crônicas, que demandam cuidados prolongados e reduzem a qualidade de vida do indivíduo. Esta nova realidade requer a reorganização dos serviços de saúde, que hoje estão estruturados para atender às condições agudas de saúde e ao agravamento das condições crônicas. Os atendimentos são realizados, em sua maioria, em Urgências e Emergências, de forma episódica e fragmentada.

O SUS é um grande projeto social, ainda em construção, que enfrenta grandes desafios de natureza política, financeira, organizacional e de gestão, cuja superação é necessária à sua completa implementação. Para atender às necessidades de saúde da população brasileira, frente ao acelerado processo de envelhecimento, em seus diversos perfis epidemiológicos, sociais e culturais, o SUS precisa ampliar a sua universalização, avançar no processo de regionalização da saúde e ocupar os “vazios assistenciais”. A organização de redes regionalizadas de atenção à saúde deve buscar reduzir as desigualdades geográficas no acesso a ações e serviços de saúde.

Os objetivos estratégicos apresentados no Plano Nacional de Saúde (PNS-2012/2015) podem ser entendidos como uma agenda de desafios identificados pelo Ministério da Saúde, que precisam ser enfrentados para a consolidação de conquistas importantes do SUS e para avançar em outras frentes. Incluem a implementação de redes de atenção à saúde; a qualificação de portas de entrada; a implantação de salas de estabilização; o aumento da quantidade de leitos; o aprimoramento da política de atenção domiciliar; entre tantos outros desafios.

O setor de saúde suplementar, por sua vez, ainda não se estruturou por meios adequados para enfrentar essas mesmas questões. Embora a ANS esteja atuando de forma indutora para que as operadoras adotem uma nova concepção de modelo assistencial, as respostas do mercado regulado ainda são lentas. As operadoras são estimuladas a substituir o modelo hegemonicamente centrado na doença e baseado na demanda espontânea. Devem buscar um modelo de atenção no qual haja incorporação progressiva de ações de Promoção de

Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças, considerando os determinantes sociais no processo saúde-doença.

O cuidado integral para a saúde dos idosos deve abranger a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, redução de danos e a manutenção da saúde. Mas, para além de garantir esse conjunto de ações, o setor suplementar precisa se preparar para prestar assistência continuada à população idosa, desde o primeiro acesso, passando pela realização de avaliação multidimensional, até o planejamento de ações para o acompanhamento do idoso no longo prazo.

Além da estruturação de uma rede assistencial integrada e especializada, incluindo unidades de atendimento às urgências com infraestrutura específica para a população idosa, um debate importante a ser travado pela saúde suplementar é a definição de uma porta de entrada na rede assistencial, para que o idoso não caminhe de forma desorganizada pelos serviços de saúde.

A ANS tem buscado avançar na garantia de acesso aos serviços e na avaliação de políticas para reduzir os vazios assistenciais. Porém, percebe-se ainda a carência de estudos sobre a organização de efetivas Redes de Atenção à Saúde (RAS), com o objetivo de inserir a saúde suplementar, de forma articulada, no movimento promovido pelo Ministério da Saúde de estruturação das RAS.

Os conceitos introduzidos por organismos internacionais devem estar presentes na formulação de nossas políticas públicas voltadas para o segmento idoso. O projeto Cidade Amiga do Idoso, da Organização Mundial de Saúde (OMS), é um bom exemplo. As cidades integrantes do projeto comprometem-se a verificar os obstáculos existentes em espaços abertos e prédios públicos, de forma a propiciar mobilidade e independência de pessoas com deficiências. Algumas cidades brasileiras já aderiram ao projeto, mas todos os municípios deveriam ser estimulados a adotar as políticas propostas pela OMS, baseadas em critérios definidos para Identificação e Eliminação de Barreiras, Informação e Comunicação; Acessibilidade e Gestão do Cuidado.

A Organização das Nações Unidas (ONU), na Declaração Universal dos Direitos Humanos, considerou os idosos como um grupo socialmente vulnerável, que necessita de proteção especial por parte do Estado, quanto a serviços sociais e de saúde indispensáveis. O sistema de proteção social precisa responder à dinâmica das transformações sociais, econômicas, políticas, culturais e demográficas. Porém, para atingir seus objetivos de forma efetiva, o Estado precisa considerar estratégias adequadas para o contexto atual, inclusive quanto às disponibilidades orçamentárias envolvidas.

A partir da análise das experiências de oito países, frente ao processo de envelhecimento de suas populações, foram identificados alguns arranjos nas relações entre o Estado, a Sociedade e o Mercado. Mesmo no contexto de diferentes opções políticas assumidas pelos sistemas de proteção social, foi possível verificar o desenvolvimento de políticas e programas para a população idosa, de responsabilidade do Estado ou mesmo da inciativa privada, que podem ser adaptados ao caso brasileiro, a saber:

- programa de treinamento e apoio aos cuidadores familiares informais;

- programa de apoio a idosos com perda de autonomia e independência para a realização das Atividades da Vida Diária, com provisionamento de Cuidados de Longa Duração dos Idosos, em diferentes modalidades, baseadas no nível de incapacidade ou doença;

- programa para acesso a serviços sociais específicos para o cuidado de pessoas dependentes, idosos ou não, como forma de reduzir o impacto sobre as famílias e permitir a participação desses familiares no mercado de trabalho;

- política de cuidados comunitários para idosos frágeis, em razão do aumento do número de domicílios compostos por apenas um indivíduo ou por um casal de idosos, visando a não transferi-los para instituições de longa duração;

- política de construção de residências coletivas voltadas à terceira idade, em condomínios com características específicas para esta faixa etária, de forma a conjugar serviços domésticos gerais e atividades em grupo com assistência profissional de enfermagem, além de supervisão constante em casos de emergências médicas;

- programa de visitas domiciliares aos idosos visando à identificação preventiva de problemas com Atividades da Vida Diária, de forma a manter ou até melhorar a capacidade funcional, especialmente, dos idosos com mais de 80 anos;

- política de formação de profissionais de saúde voltados para a assistência aos idosos e regulação das vagas de residência médica de acordo com as necessidades da população, incluindo médicos especialistas em Atenção Primária à Saúde;

- política de remunerações diferenciadas para a prática médica em regiões distantes ou visitas a hospitais, cuidados prestados em serviços de urgência, em domicílio e atendimentos fora do horário;

- política de atenção primária, com formação essencial para serviços básicos de saúde pública, de forma a estender a atenção médica a um número maior de municípios localizados em áreas remotas e carentes, incluindo ações preventivas e serviços especiais para grupos de idade e grupos de risco;

- política de produção de medicamentos e genéricos no país, visando à redução dos custos de importação e à disponibilização de medicamentos para as chamadas doenças negligenciadas, que a indústria farmacêutica não tem interesse comercial em pesquisar e desenvolver;

- política de bem-estar social desenvolvida para período de baixo crescimento econômico, com otimização do uso dos recursos, redução de custos e apoio do trabalho voluntário.

O Plano Nacional de Saúde (PNS-2012/2015) definiu, em sua Diretriz nº 9, que a articulação entre o SUS e a saúde suplementar é um fator estratégico para otimizar os recursos dos setores público e privado, visando à qualidade assistencial e ao cuidado continuado. As políticas de saúde que fizeram parte do PNS-2012/2015 foram incorporadas aos normativos da ANS, mas não se tem a exata dimensão de como essas políticas são efetivamente apropriadas pelos atores desse mercado regulado.

Além das articulações estabelecidas a partir das políticas de saúde, existem algumas interfaces que estão sendo aperfeiçoadas no espaço de integração entre o SUS e a saúde suplementar e outras ainda passíveis de serem construídas, tendo como objetivo a sustentabilidade do sistema de saúde brasileiro. Uma agenda comum, para debater sobre formação de profissionais de saúde, com o objetivo de qualificar o atendimento aos idosos, e a estruturação de uma rede assistencial, voltada especificamente para esse grupo de pessoas, serão fundamentais para o enfrentamento do processo de envelhecimento da população brasileira.

Atualmente, a formação na área da saúde está voltada para as especialidades de melhor remuneração nos grandes centros, gerando carência de profissionais de saúde em diversas outras especialidades e em diferentes regiões do país. É preciso identificar os vazios assistenciais na oferta de serviços públicos e privados de forma a auxiliar na reorganização dos cursos voltados para formação de profissionais, na disponibilização de vagas para residência médica e também na fixação dos profissionais de saúde nas áreas de maior carência.

A interface entre o SUS e a saúde suplementar na utilização da rede de prestadores de serviços é uma realidade, mas o aumento da eficiência do sistema de saúde passa pela reestruturação dessa rede, de forma a atender a uma distribuição adequada dos prestadores assistenciais pelas regiões de saúde do país e nos diversos níveis de complexidade dos serviços, de forma a evitar a duplicação e o desperdício na assistência à saúde.

A integralidade pretendida na saúde suplementar, ainda que limitada à cobertura contratada, é definida a partir de seu poder normativo técnico, que influencia o comportamento dos agentes econômicos de maneira restritiva de liberdade ou indutiva. Dessa

forma, a ANS deve procurar o ponto ótimo de interferência no mercado de planos de saúde, com base no princípio da proporcionalidade, buscando proteger o interesse público na atividade econômica desenvolvida por esses agentes privados.

A ANS, ao estimular as operadoras a desenvolverem programas de promoção e prevenção, tem por objetivo a identificação oportuna dos riscos em saúde e o seu monitoramento, a compressão da morbidade para idades mais avançadas e a melhoria da qualidade de vida dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Com essas ações prevê também a racionalização dos custos assistenciais, considerando que grande parte das doenças que acomete a população é passível de prevenção.

O setor da saúde convive com o aumento crescente dos custos assistenciais, impactado pela incessante incorporação de novas tecnologias, de forma cumulativa, e também pela prescrição em excesso de exames e medicamentos, com poucas vantagens para a saúde do paciente. Deve-se estimular uma nova abordagem que confira prioridade ao conhecimento e não apenas à tecnologia das máquinas e imagens.

Para enfrentar o aumento previsto de demanda no setor, motivado pelo rápido envelhecimento populacional, a ANS buscou induzir também a reorientação dos modelos assistenciais vigentes, a adoção de equipe multiprofissional e a qualificação da gestão das operadoras, incentivando-as a conhecer o perfil de saúde e doença da sua população de beneficiários.

Porém, o número de beneficiários que participam de programas de promoção e prevenção na saúde suplementar ainda é muito baixo. As operadoras disponibilizam poucos programas estruturados de forma adequada e os beneficiários, por sua vez, não se sentem motivados a participar. A falta de um monitoramento dos dados, sobre as iniciativas que estão em curso, impossibilitam uma avaliação dos impactos gerados na saúde dos beneficiários de planos de saúde a partir da política de indução da ANS.

Diante de todo o esforço regulatório empreendido nos últimos anos e da baixa adesão dos beneficiários aos programas de Promoção à Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças, cabe questionar se a ANS pode continuar atuando apenas como indutora de políticas de saúde ao setor regulado, quanto às questões relacionadas com a assistência aos idosos. Destaca-se a importância de uma avaliação da eficácia das normas indutoras ou dos estímulos oferecidos para a mudança de comportamento dos agentes econômicos do setor suplementar, diante da urgência de se enfrentar os desafios impostos pelo envelhecimento população brasileira.

A participação do setor privado na produção de serviços de saúde, bem como sua articulação com o setor público constituem o tema central do debate ideológico sobre o

sistema de saúde brasileiro. Dada a impossibilidade de o sistema público prescindir do mercado privado de saúde, o debate deveria girar em torno de como o órgão de regulação pode garantir o interesse público na prestação da assistência à saúde dos idosos por entidades privadas.

A visão mercadológica do setor privado na saúde é a mesma em qualquer outro setor da economia. Por esse motivo, não há como esperar resultados semelhantes na atuação do setor privado e do público, a não ser pela intervenção do órgão regulador na assistência prestada pelos planos privados, de maneira a defender a concepção de saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença ou de enfermidade.

A saúde suplementar, atualmente, atende cerca de 50 milhões de brasileiros, em assistência médico-hospitalar. Dessa forma, torna-se necessário que as operadoras de planos de saúde assumam o ônus da relevância pública conferida às ações e aos serviços de saúde pelo texto constitucional. A qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados não pode diferir, em sua essência, dos serviços que devem ser ofertados pela rede pública, pois interferem igualmente na saúde dessa parcela da população brasileira.

REFERÊNCIAS

ABRASCO, Associação Brasileira de Saúde Coletiva. Nota Oficial: A Proposta de Ampliação a Planos Privados de Saúde É Um Engodo, de 28/02/2013.

https://www.abrasco.org.br/site/2013/02/nota-oficial-da-associacao-brasileira-de-saude-coletiva-a-proposta-de-ampliacao-a-planos-privados-de-saude-e-um-engodo/

ACHUTTI, A.; AZAMBUJA, M.I.R. Doenças crônicas não-transmissíveis no Brasil: repercussões do modelo de atenção à saúde sobre a seguridade social. Ciência & Saúde Coletiva, 9: 833-840, 2004.

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232004000400002

ALMEIDA, Célia. O Mercado Privado de Serviços de Saúde no Brasil: Panorama Atual e