La normalización de la atención psiquiátrica1
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Por lo general, y en particular a partir de mediados del siglo XVI& la atención psiquiátrica ha gravitado en un buen número de países en tomo al mani- comio o asilo. A este tipo de institución los pacientes suelen ser ingresados contra su voluntad y en el curso de ese proceso a menudo dejan de ser considerados seres hu- manos y pierden derechos civiles fundamentales. Hasta mediados de este siglo, las leyes de los países del mundo occidental se han limitado a sentar normas en tomo a la práctica psiquiátrica institucionalizada. Lamentablemente, estas normas tratan al enfermo mental como un ser peligroso contra el cual hay que tomar medidas protec- toras que muchas veces anulan su capacidad de decisión y desempeño como miem- bro de la sociedad.
Con la salida al mercado de los primeros psicofármacos en los anos cin- cuenta, se hizo posible un cambio del modelo asistencial. Por primera vez se pre- sentó la posibilidad de controlar el comportamiento del paciente por medios tera- péuticos, de tal manera que el ingreso a una institución psiquiátrica se tornaba innecesario en un buen número de casos. En los años setenta la desinstitucionali- zación de la atención psiquiátrica cobró impulso en los países industrializados y más tarde comenzó a extenderse a los países de América Latina. Desde entonces se vie- nen creando modelos de atención psiquiátrica ambulatoria y mecanismos de apoyo comunitario en el marco de una serie de reformas legislativas. La modificación de las leyes en torno a la atención psiquiátrica ha sido ampliamente debatida en varios paí- ses, particularmente a partir de la Convención Americana sobre Derechos Huma- nos, que tuvo lugar en San José, Costa Rica, en 1969, y de la Declaración de Caracas de 1990. También ha servido de estímulo al debate la difusión de los “Principios para la protección de los enfermos mentales”, declaración emitida por las Naciones Uni- das en 1991.
La Declaración de Caracas hace un doble llamado: por un lado, propone que el hospital deje de ser el núcleo de la atención psiquiátrica, y por otro, que los servicios comunitarios lleguen a convertirse en el medio principal para lograr una atención psiquiátrica descentralizada, accesible, integral, participatoria, continua y preventiva. De esta Declaración se desprende la necesidad de actualizar la legisla- ción correspondiente con el fin de dar un respaldo jurfdico a la reestructuración de los servicios y de proteger los derechos humanos y civiles de los pacientes con tras- tornos mentales.
Abundan ejemplos de la implementación de la declaración citada en dis- tintos contextos sociales, económicos y políticos, de iniciativas nacionales destina- das a cambiar el sistema de atención psiquiática vigente y de impartirle un carácter humano del que hasta ahora ha carecido por lo general. Pero evaluar los resultados de estas iniciativas implica determinar si los derechos proclamados verdaderamente se respetan, ya que de lo contrario podría tratarse de reformas meramente superfi- ciales, como se ha observado en el caso de pacientes recluidos cuyos derechos se si- guen violando en la práctica, pese a toda postura teórica.
La transformación de la asistencia psiquiátrica puede lograrse por varios conductos, de preferencia mediante leyes específicas o generales. Las reformas co- rrespondientes pueden plantearse en varios planos, según el tipo de estructura fe- deral de cada país, pero básicamente deben llevarse a cabo en el nivel asistencial y en el campo del derecho civil. Para ello es necesario prestar cuidadosa atención a los conceptos de enfermedad e incapacidad, a la protección de los derechos del pa- ciente, a las bases para la institucionalización involuntaria y, en lo penal, alas impli- caciones jurídicas de las infracciones cometidas por pacientes psicóticos.
REFORMAS ASBTENCIALES
La reforma asistencial debe Llevarse a cabo de manera muy gradual y con la meta clara de romper con el antiguo paradigma del enclaustramiento en un asilo. Este tipo de internación debe considerarse el último recurso terapéutico después de sopesadas otras posibilidades de tratamiento en el seno de la comunidad. Cualquier afán reformista debe nacer de un respeto fundamental de los derechos del paciente, especialmente de su derecho de recibir un tratamiento humano, actualizado y de la mejor calidad posible.
A juzgar por la mayor parte de los códigos civiles de la Región, los pa- cientes recluidos en hospitales psiquiátricos se consideran incapaces de desenvol- verse adecuadamente en la vida civil y por lo tanto deben ser protegidos mediante el enclaustramiento provisional 0 permanente. Pese a su carácter eminentemente pro- tector, este enfoque da lugar a graves abusos que ponen de manifiesto la necesidad de revisar en cada caso el tratamiento jurídico de la discapacidad en cuestión, según el tipo de paciente, y toda la legislación civil vigente.
En los úhirnos anos ha habido mucha reflexión sobre los derechos hu- manos y civiles del paciente psiquiátrico, durante siglos marginado y destituido de su calidad de persona y ciudadano. Por otra parte, el paciente mental cuya conducta ha sido delictiva plantea problemas jurfdicos especiales y la necesidad de reexaminar los conceptos de peligrosidad e imputabilidad.
Oportunidad y eficacia de las reformas
Para ser profunda y eficaz, la transformación del sistema asistencial debe fundarse en muy hondas deliberaciones con la participación activa de toda la socie- dad, incluidos los expertos en salud mental, derecho, ciencias sociales y economía, los legisladores y funcionarios del sistema judicial, y los pacientes y sus familias. Ac- tualmente, varios países latinoamericanos están involucrados en proyectos neolibe- rales destinados a achicar la maquinaria del Estado y a delegar muchas de sus fun- ciones al sector privado. En tal contexto, la justicia social y el verdadero desarrollo se lograran solamente cuando todas las instituciones que ejercen el poder sean respon- sables, democráticas y éticas. Lo mismo es aplicable a la atención psiquiátrica, cuya regulación legislativa de nada sirve si no emana de una conciencia ética.
La desinstitucionalización de la atención psiquiátrica en los Estados Uni- dos de América, iniciada hace 30 anos, constituye un ejemplo de reforma sin una visión ética de fondo y dio por resultado el abandono a su suerte de miles de pacien-
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tarios para albergarlos, protegerlos y tratarlos. Argentina, Brasil, España e Italia son ejemplos de países que han lanzado reformas de orden legislativo para descentrali- zar y mejorar la atención de pacientes psiquiátricos, pero sus experiencias nos en- señan la falacia de depositar todas las expectativas de transformación en la sanción de leyes. La simple aprobación de una legislación no necesariamente implica cam- bios en la práctica. Es posible, incluso, que a pesar de las reformas legales el modelo de atención antiguo persista en los servicios ambulatorios, fomentado por la falta de información pública y por actitudes sociales arraigadas y difíciles de alterar. No obs- tante, nadie discute la importancia de sancionar leyes reformadoras para movilizar la conciencia social, dar legitimidad a los reclamos jurídicos y civiles de los pacientes, e impulsar una reestructuración profunda de la atención psiquiátrica.
EL DERECHO A LA VJDA Y A LA SALUD MENT4L
Es una idea aceptada y fundada en antecedentes históricos que el ser hu- mano posee derechos universales de los cuales no debe ser privado. La incorpora- ción de los derechos humanos a los estatutos constitucionales de todos los países ha obedecido a la lucha de los pueblos contra sus opresores. Pero no siempre basta con resguardar los derechos humanos en el plano jurídico, y de ahí que a lo largo del tiempo hayan surgido convenciones internacionales encaminadas a eliminar a los sistemas que degradan o esclavizan a los seres humanos. Entre los derechos huma- nos que han de protegerse figuran la vida, la dignidad y la libertad y, por extensión, la salud física y mental.
Los códigos penales y civiles y las leyes especiales de los países garantizan a todo individuo su indemnidad física y psicológica. Ello permite a los pacientes psi- quiátricos compensar las desigualdades que afectan a su vida y concede valor norma- tivo a sus derechos, cuyo cumplimiento puede exigirse ante el Estado y la sociedad.
Derechos específicos de los pacientes psiquiátricos
El primer derecho del paciente psiquiátrico es el de recibir un tratamiento apropiado y debidamente controlado a un costo ahontable, sin renunciara una atención preventiva y curativa en armonfa con sus antecedentes culturales. Por ello es impor- tante que el acreedor del servicio sea asistido, dentro de lo posible, en su comunidad de origen. Si la terapia se ha de proveer en un hospital psiquiátrico, el paciente tiene el derecho de ser tratado, en la medida de lo factible, cerca de su hogar o del hogar de sus parientes o amigos y de regresar a su comunidad lo antes posible.
El paciente psiquiátrico tiene el derecho de rehusar determinados trata- mientos o procedimientos terapéuticos. Asimismo, posee el derecho de recibir in- formación pertinente y asimilable sobre sus derechos como paciente y sobre su diag- nóstico, pronóstico y tratamiento, las distintas opciones terapéuticas a su disposición y las variables de riesgo-beneficio que con ellas se asocian. La meta es que el paciente mismo 0 sus representantes elijan el tratamiento junto con el profesional, una vez recibida y asimilada la información necesaria sobre el trastorno y los riesgos y ven- tajas de los tratamientos en consideración.
El carácter confidencial del tratamiento es otro derecho del paciente psi- quiátrico, que debe tener acceso a su expediente médico cuando lo solicite. Por último, el paciente tiene derecho a que se tomen todas las precauciones necesarias para evitarle lesiones psíquicas o físicas durante su tratamiento institucional o
