A eletrencefalografia c o m o meio semiológico tem pouco m a i s de uma década de e x i s t ê n c i a ; ainda que o conhecimento da atividade elétrica cerebral date de época anterior, só com o aperfeiçoamento dos eletrencefalógrafos — que deixam de ser c u s t o s o s e complicados aparelhos de laboratórios de neurofisiologia para se tornarem sim-ples e seguros detectores de variações do potencial elétrico do en-céfalo — pôde a eletrencefalografia grangear lugar definido na moderna neurossemiologia. Particularizando mais, p o d e m o s dizer que, em clínica neurológica, este meio semiológico é ainda mais recente, pois que, afora o vasto campo das disritmias paroxísticas relacionadas aos estados convulsivos, o conhecimento das alterações eletrencefalográficas nas lesões cerebrais, iniciado em 1936, só se firmou depois de 1938 e principalmente nestes dois últimos a n o s , com o s estudos feitos, em grande escala, em traumatizados do crânio. Ainda assim, embora sejam bem conhecidos alguns aspectos quase p a t o g n o m ô n i c o s dos traçados do potencial elétrico cerebral, ainda não há acordo perfeito quanto ao c o n c e i t o de E E G normal. Conhe-cem-se ritmos, tais como o ritmo alfa, cujas caraterísticas s ã o absolutas, representando um traçado normal de repouso, mas n u m e -rosos traçados, t a m b é m obtidos em indivíduos clinicamente n o r m a i s , divergem muito entre si e também do ritmo alfa padrão. E s t a falta de unidade no conceito do E E G normal explica porque os mais autorizados estudiosos do assunto, ainda hoje, são obrigados a publicar trabalhos relativos a tal ou qual variação patológica do E E G , a comparar seus traçados com os de vários traçados de indi-víduos normais. Por outro lado, critérios variados t ê m sido aven-tados para a catalogação dos ritmos que se afastam do ritmo padrão
T r a b a l h o do Serviço de N e u r o l o g i a da Escola Paulista de Medicina (Prof. P a u l i n o W . L o n g o ) e do I n s t i t u t o de Eletrencefalografia ( D r . D a n t e P a z z a n e s e ) . E n t r e g u e p a r a publicação em 1 s e t e m b r o 1946.
* L i v r e - D o c e n t e de Neurologia da F a c . Med. Univ. S. P a u l o e chefe de Clínica Neurológica da Esc. Paulista de Medicina.
** N e u r o c i r u r g i ã o do Serv. N e u r o l o g i a da E s c . Paulista de Medicina. P A U L O P I N T O P U P O *
alfa; muitos deles procuram avaliar em percentagem o aparecimentc desse ritmo alfa n o s traçados, classificando-os c o m o mais ou m e n o s afastados da normalidade s e g u n d o contenham menor ou maior "quociente alfa". A l e m do "quociente alfa", são usados para a catalogação outros fatores básicos no E E G , tais c o m o a regulari-dade de ritmos e de potencial para determinadas áreas, a simetria entre áreas h o m ó l o g a s de ambos os hemisférios cerebrais e a ausência de modificações sensíveis após a prova da hiperpnéia.
O s traçados anormais são mais facilmente reconhecidos, se bem que n e m sempre seja possível filiá-los ao fator patogênico em c a u s a ; eles são caraterizados pelo aparecimento de disritmias do tipo epi-léptico 1
de ritmos lentos c o m ondas de 1 a 3 por s e g u n d o e de grande v o l t a g e m , as muito discutidas o n d a s delta. A l é m desses caracteres anormais, a ausência de o n d a s no eletrencefalograma, seja e m áreas isoladas ou difusamente, em lobos o u e m todo hemisfério, v e m sendo estudada c o m atenção, o que lhe t e m valido adquirir progressiva-mente maior valor semiológico.
E m clínica neurológica, a eletrencefalografia permite diagnos-ticar de m o d o categórico a existência de lesões orgânicas cerebrais, possibilitando o diagnóstico diferencial entre síndromes neuróticas, simulações puras e síndromes lesionais. E s t a possibilidade assume maior importância nas sequelas de traumatismos crânio- encefálicos, nos quais, além do interesse clínico imediato, e x i s t e m questões médico-legais e médico-sociais a resolver. Mais ainda que o simples diagnóstico da. existência de lesões orgânicas, a eletrencefalografia possibilita a localização de tais lesões, aquisição de grande alcance na clínica e na neurocirurgia, particularmente e m face dos tumores intracranianos.
A l é m dos traumatismos e d o s tumores, t a m b é m n o s demais quadros lesionais do cérebro, tais c o m o a neurossífilis, as menin-goencefalites e m geral, a hipertensão intracraniana e o s distúrbios circulatórios encefálicos, a literatura especializada evidencia que a eletrencefalografia ganha terreno dia por dia. Trabalhos recentes contendo resultados de numerosas pesquisas, c o m e x a m e s s u c e s s i v o s do m e s m o paciente, demonstram a contribuição preciosa da eletren-cefalografia para a avaliação prognóstica das lesões cerebrais de natureza inflamatória — c o m o , por exemplo, a paralisia geral e m face do tratamento pela malária ou pela penicilina — ou comocional — como nos traumatismos crânio-encefálicos recentes — ou ainda no edema cerebral nos casos de hipertensão intracraniana.
Variadas têm sido as alterações eletrencefalográficas encontradas em casos de tumores que c o m p r o m e t e m o encéfalo, destacando-se entre elas o ritmo delta, caraterizado por ondas de baixa freqüência (1 a 3 por s e g u n d o ) e alto potencial. T a i s alterações n ã o permitem 0 diagnóstico de tumor e sim do tecido cerebral lesado, pois que elas se originam deste e não daquele; elas permitem a delimitação do foco de alterações e a sua localização. A s alterações mais en-contradas nesses casos foram assim esquematizadas por Case e B u e y2
e C a s e3
: 1 — ausência o u diminuição de amplitude de ondas n o r m a i s ; 2 — ondas lentas (de 0,5 a 6 por s e g u n d o ) ; 3 — distúrbios de ritmos, com variações de o n d a s ou desorganização completa do ritmo basal. D e s c a r g a s epileptiformes.
A s descargas epileptiformes foram bem estudadas por Jasper e H a w k e 4
, que adotaram c o m o critérios para sua exata localização: 1 — a precedência do aparecimento da disritmia em determinada área por ocasião da crise c o n v u l s i v a ; 2 — o aparecimento de disritmia localizada no intervalo dos a t a q u e s ; 3 — a latência entre as descargas tomadas s i m u l t a n e a m e n t e e m diferentes r e g i õ e s da cabeça; 4 — a relativa magnitude das "seizure waves", durante o ataque, em diferentes á r e a s ; 5 — a relação de fases entre pares s u c e s s i v o s de e l e t r o d o s ; 6 — a pesquisa pelo m é t o d o de triangu-lação. Glaser e Sjaardema5
também estudaram estas descargas por meio de c o m p r e s s õ e s experimentais sobre a corticalidade cerebral. O valor e a significação das áreas de menor amplitude, já ressaltadas por K o r n m ü l l e r6
, ou do desaparecimento completo de ondas normais ou patológicas, foram discutidos por D e n i s W i l l i a m s e R e y -n e l l7
, que concluíram pelo seu valor localizatório, particularmente para o caso de desaparecimento do ritmo alfa, cuja o r i g e m d e m o n s -traram estar em áreas parietocipitais.
O aparecimento e importância das ondas lentas t ê m dado mar-g e m a numerosas pesquisas e discussões. N o s casos de t u m o r e s
2 . Case, T h . J. e Bucy, P . — Localization of cerebral lesions by electro-e n c electro-e p h a l o g r a p h y . J. Nelectro-europhysiol., 1:425-261, 1938.
3 . Case, T h . — E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y in t h e diagnosis a n d localization of intracranial lesions. J. N e r v . a. M e n t a l Dis., 87:598, 1938.
4 . J a s p e r , H . e H a w k e , W . — E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y . I V . Localiza-tion of seizure waves in epilepsy. A r c h . Neurol, a. Psychiat., 39:885-902, 1938.
5 . Glaser, M. A. e S j a a r d e m a , H . — Effect on t h e electroencephalogram of localized p r e s s u r e on the brain. J. Neurophysiol., 9:63-72, 1946.
6. K o r n m ü l l e r , A. E . — Einige weitere E r f a h r u n g e n über die L o k a l i -sation v o n T u m o r e n u n d a n d e r e n herdförmigen E r k r a n k u n g e n des G e h i r n s mittels der hirnbioelektrischen L o k a l i s a t i o n s m e t h o d i k . Z e n t r a l b . f. Neurochir., 5(2) :75-85, 1940.
cerebrais estas o n d a s foram identificadas por Berger, em 1931 e 1933, Altenbürger e Forster, em 1935, conforme referem W i l l i a m s e Gibbs 8
e particularmente por W a l t e r 9
que lhes deu o n o m e e o verdadeiro significado de elemento localizador. Estudaram-nas c o m detalhes D u s s e r de Barenne e McCulloch 1 0
, que as reproduziram provocando lesões cerebrais por meio de eletrocoagulação; B i s h o p 1 1
1
que demonstrou alterações dessa natureza após secção de fibras nervosas subcorticais; W i l l i a m s e G i b b s8
e, mais recentemente, Scarff e R a h m 1 2
e Schwartz e K e r ru
. T a i s estudos levaram à conclusão que o tecido tumoral é elètricamente inativo, sendo o tecido cerebral lesado o local de origem das ondas delta; este ponto de vista foi perfeitamente confirmado por W i l l i a m s e Reynell 7
em casos de tumores cerebrais e de traumatizados de crânio. E s s e s autores puderam demonstrar, ainda mais, que o tecido cerebral m a i s intensamente lesado, entrando em necrose, torna-se t a m b é m elètri-camente inativo.
Com estes elementos é fácil compreender a razão da maior fre-qüência destes tipos de alterações elétricas nos casos de tumores, os quais c o m p r o m e t e m o cérebro provocando modificações e s s e n -cialmente dinâmicas em sua estrutura e em sua função, do que n o s casos de outras lesões, particularmente o s distúrbios com áreas de enfartamento e as lesões cerebrais traumáticas cujos caraterísticos predominantes são inteiramente estáticos. A este propósito são interessantes as experiências de U l e t t1 4
com injeções subcorticais de óleo iodado em cães, as quais determinaram o aparecimento de ondas delta. Q u a n d o tais focos são m u i t o reduzidos, há logo ten-dência à recuperação e normalização do eletríncefalograma; entre-tanto, se a ação do óleo iodado injetado sob pressão é continuada, há a manutenção do ritmo lento.
8. Williams, D . e Gibbs, F . A. —• E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y in clinical neurology. I t s value in routine diagnosis. A r c h . Neurol, a. P s y c h i a t , 41:519-534, 1939.
9. W a l t e r , W . G. —• T h e location of cerebral t u m o u r s by electroencepha-lography. Lancet, 2:305 ( a g o s t o ) 1936.
W a l t e r , W . G. — T h e technique and aplications of electroencephalo-g r a p h y . J. Neurol, a. Psychiat. ( L o n d r e s ) , 1.-359-85
, 1938.
10. D u s s e r de B a r e n n e , J. e McCulloch, W . — Some effects of l a m i n a r coagulations u p o n t h e local action potentials of t h e cerebral c o r t e x of t h e m o n k e y . A m . J. Physiol., 114:692, 1936.
1 1 . Bishop — citado p o r Williams e Gibbs8 . 12. Scarff e R a h m — citados p o r J a e g e r e Luse3
*.
13. Schwartz, H . e K e r r , A. — Electrical activity of t h e exposed h u m a n brain. Description of technic and r e p o r t of observations. A r c h . Neurol, a. Psychiat., 43:547-58, 1940.
A hipertensão intracraniana e o edema encefálico determinam, também, o aparecimento difuso de ondas delta. Coube a W a l t e r9
provar esta correlação quando, com injeções intravenosas de solu-ções hipertónicas, conseguiu fazer desaparecer o ritmo lento genera-lizado em casos de tumor intracraniano com hipertensão, reapare-cendo os ritmos normais de repouso e restando o ritmo lento só no local do tumor. Mais recentemente, Foster e N i m s 1 S
, pesquisando no terreno tão discutido da fisiopatologia desses ritmos anormais em c a s o s de hipertensão intracraniana — cuja origem é imputada a fenômenos de anoxia, de hidratação o u de hipoglicemia — s u b -meteram cães, gatos e macacos a injeções intracranianas de solução cloretada hipertónica sob pressão e evidenciaram o m o m e n t o de aparição do ritmo lento no eletrencefalograma, concluindo que tais anomalias aparecem quando a hipertensão intracraniana atinge cifras suficientes para alterar a suplencia circulatória cerebral. W i l l i a m s 1 6
relaciona tais alterações exclusivamente com o edema cerebral.
O estudo das alterações eletrencefalográficas nos casos de tu-mores que c o m p r o m e t e m o encéfalo e particularmente nos casos de hipertensão intracraniana e de edema cerebral, levam à discussão do problema da origem e natureza das ondas elétricas cerebrais. A interceptação —• pelo tumor, pelas lesões focais ou dinamicamente pelo edema cerebral — dos neurônios intracerebrais, dificultando o u impedindo o livre intercâmbio de cargas elétricas entre diversos setores — razão de ser das alternantes e rítmicas diferenças de po-tencial entre áreas cerebrais distantes — cria focos de popo-tencial elétrico elevado ou áreas de potencial nulo, origem das anormali-dades eletrencefalográficas em tais casos.
E s t u d o s mais recentes levam a considerar a atividade elétrica cerebral não mais de origem cortical pura, m a s como resultante das diferenças de potencial existentes entre os sistemas neuronais cor-ticais e os diencefálicos e mesencefálicos. Os trabalhos de Kennard e colaboradores1 7
evidenciaram que lesões experimentais, em
ma-15. Foster, F . e N i m s , L . — E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c effects of acute increase of intracranial pressures. A r c h . N e u r o l , a. P s y c h i a t , 47:449-453, 1942.
16. Williams, D. — E l e c t r o e n c e p h a l o g r a m in a c u t e head injuries. J. Neurol, a. Psychiat. ( L o n d r e s ) , 4:107, 1941.
— T h e a b n o r m a l cortical potentials associated with high intracranial pressure. Brain, 62:321-334, 1939.
17. K e n n a r d , M. e N i m s , L. — Effect on electroencephalogram of lesions of cerebral c o r t e x and basal ganglia in Macaca m u l a t t a . J. N e u r o -physiol., 5:335-348, 1942.
cacos, de áreas corticais, como t a m b é m do putamen, núcleo caudado, tálamo ou hipotálamo acarretam alterações intensas no E E G . A s lesões parciais dos núcleos estriados t ê m efeito passageiro e sobre-tudo de natureza de liberação das atividades elétricas corticais, determinando o aparecimento de verdadeira hipersincronia no E E G . A s lesões destrutivas do tálamo e hipotálamo determinam, pelo contrário, desaparecimento das o n d a s elétricas cerebrais, resul-tado este e m perfeita concordância c o m os de Obrador 1 8
em gatos. A m b o s resultados reafirmam as c o n c l u s õ e s de L e m e r e7 9
. Estes resultados eletrofisiológicos estão em concordância com o s conheci-m e n t o s conheci-modernos sobre a existência de áreas cerebrais inibidoras, cuja ação sobre outras áreas corticais se faz por intermédio de cadeias de neurônios que abrangem as formações cinzentas da b a s e ; nos casos de lesões destas últimas, as hipersincronias corticais de Kennard concordam plenamente com os m o v i m e n t o s espontâneos conseqüentes à liberação de áreas premotoras (coréia e a t e t o s e ) . A concordância destes fenômenos depõe pela exatidão das hipóteses teóricas que os procuram explicar. Certos fatos clínicos corroboram neste ponto de vista que a atividade elétrica cerebral depende de mutáveis diferenças de potencial entre sistemas corticais e infra-corticais: tal é o caso de Walter, Griffiths e N e v i n 2 0
, no qual um tumor, localizado no 3.° ventrículo, sem lesões corticais, produziu alterações sensíveis no E E G . N o caso de H u r s h2 1
, a disritmia tipo pequeno mal, presente e simétrica em ambos os poios frontais, não se alterou com a secção do corpo c a l o s o ; tal não se daria se sua atividade elétrica dependesse das áreas corticais interrelacionadas; a explicação de sua imutabilidade e m tais circunstâncias só seria possível considerando-se a existência de uma ligação infracortical de áreas frontais simétricas. N a m e s m a seqüência de idéias pode-ríamos citar as conclusões de F i n l a y2 2
que, em um grupo de pa-c i e n t e s portadores de várias formas de neurolues (paralisia geral, tabes e atrofia óptica) encontrou a m e s m a proporção de distúrbios
18. O b r a d o r , S. — Effects of hypothalamic lesions on electrical activity of cerebral cortex. J. Neurophysiol., 6:81, 1943. R e s u m o in A r c h . Neurol, a. Psychiat., 51:286, 1944.
19. L e m e r e , F . — B e r g e r ' s r h y t h m in organic lesions of the brain. Brain, 60:18-25, 1937.
20. W a l t e r , W . G., Griffiths, G. M. e Nevin, S. — T h e eletroence-p h a l o g r a m in a case of eletroence-pathological sleeeletroence-p due to hyeletroence-pothalamic t u m o u r . Bri-tish M. J., 1:107-109, 1939.
2 1 . H u r s h , J . — Origin of t h e spike and wave p a t t e r n of petit mal epilepsy. A n electroencephalographic study. A r c h . Neurol, a. Psychiat., 5 3 : 274-282, 1945.
eletrencefalográficos; esse achado só pode ser explicado admitindo-se que outras lesões, além das corticais, possam admitindo-ser responsabilizadas por esses distúrbios; tais lesões seriam as de localização mesencéfalo e diencefálicas, c o m u n s a e s s e s três tipos de neurolues.
A pesquisa do foco ou dos focos de origem das alterações do eietrencefalograma t e m suscitado progressos substancias neste m é -todo de semiologia neurológica. D o i s mé-todos podem ser u s a d o s , isolada ou a s s o c i a d a m e n t e : unipolar e bipolar. O m é t o d o unipolar consiste na pesquisa do foco c o m a ligação de eletrodos isolados e m cada amplificador, ligados a um polo indiferente c o m u m , em geral u m eletrodo na orelha o u na m a s t ó i d e ; é o mais simples, m a i s prático e mais objetivo, pois o traçado traduz as oscilações reais do potencial das diversas áreas cerebrais examinadas em relação ao polo indiferente c o m u m . Este m é t o d o tem a v a n t a g e m de apre-sentar as ondas cerebrais tais como são, sem modificações na forma.
Êle foi utilizado por Gibbs, L e n n o x e G i b b s2 3
para a evidenciação do ponto de origem de disritmias epilépticas. O aparecimento de ritmos ou potenciais anormais em qualquer dos eletrodos que re-gistram o traçado de varias áreas simultaneamente, evidencia o seu
f o c o de origem. O m é t o d o unipolar só apresenta a d e s v a n t a g e m de necessitar eletrencefalógrafo com múltiplos inscritores, o que nem sempre é possível ter em mãos.
O método bipolar sucessivo ou simultâneo que, em geral, deve s e r empregado c o m o acessório e subseqüente ao unipolar, foi intro-duzido por W a l t e r9
para a pesquisa do ritmo delta em casos de tumores cerebrais, utilizando o método usado por Adrian e Yama-g i w a2 4
para o estudo da origem dos ritmos electrencefalográficos normais. N e s t e proceder, os eletrodos de áreas cerebrais em série retilínea, seja no sentido anteroposterior, frontoccipital, ou no trans-versal (bifrontal, biparietal, etc.) são ligados a dois amplificadores, de modo que cada área cerebral esteja representada em dois inscri-t o r e s vizinhos. Com êle se esinscri-tuda a diferença de poinscri-tencial eninscri-tre áreas cerebrais vizinhas e não o potencial real de cada área isolada-mente. É fácil compreender que o s traçados assim obtidos n ã o espelhem a realidade do potencial elétrico das diferentes áreas c e -rebrais e mesmo que apresentem certas anormalidades (disritmias epilépticas, por e x e m p l o ) algo deformadas, pois que as alterações simultâneas de potencial e m dois eletrodos próximos se anulam.
2 3 . G'bbs, F . A., L e n n o x , W . G. e Gibbs, E . — T h e electroencephalo-g r a m in diaelectroencephalo-gnosis and in localization of epileptic seizures. Arch. Neurol, a. Psychiat., 36:1225-1235, 1936.
Entretanto, n o s casos de grande potencial anômalo nascido em foco mais o u m e n o s restrito, tal c o m o as ondas delta n o s tumores, este m é t o d o presta assinalados serviços. A figura 1 ilustra o objetivo e o valor prático d o método bipolar Compreende-se q u e u m po-tencial anormal nascido em área próxima a u m dos eletrodos extre-m o s da série seja registrado por este eletrodo c o extre-m a extre-maior inflexão, o pelos demais c o m inflexões progressivamente decrescentes. Pelo
FIG. 1 — E m A , modo de ligação dos eletrodos no método bipolar mostrando que cada área examinada está simultaneamente ligada a dois inscritores vizinhos, funcionando como polo positivo em um e negativo em outro. E m B, tipos de resultados mais
caraterís-ticos em casos de tumores cerebrais.
contrário, quando este foco originário estiver situado entre dois eletrodos da série, êle se traduzirá por deflexões no traçado, que terão sentido oposto n o s eletrodos vizinhos ( u m positivo e outro n e g a t i v o ) e serão igualmente assinalados n o s demais eletrodos c o m intensidades decrescentes. E s t e registro de ondas c o m fases di-versas, cuja forma lembra a i m a g e m invertida dada pelo espelho, é assaz caraterístico e evidencia o ponto de origem do maior p o -tencial entre o s dois eletrodos que o assinalaram .
determinar áreas de origem dos potenciais anormais. É esta a técnica da "triangulação", m u i t o usada na prática, m a s de interpre-tação bastante mais delicada. Tais m o d o s de proceder permitem resultados interessantes na prática eletrencefalográfica diária, p o -dendo-se, s e g u n d o Jasper 2 S
, localizar 9 0 a 9 5 % das lesões cerebrais vm foco.
A primeira verificação de anomalias eletrencefalográficas loca-lizadas em casos de tumores intracranianos é devida a Berger, citado por W i l l i a m s e G i b b s8
, o qual evidenciou ondas lentas (3 por s e g u n d o ) em u m só hemisfério cerebral e m dois casos, c h a m a n d o a atenção para esse n o v o c a m p o que se abria à eletrencefalografia. Mais tarde, W a l t e r 9
também encontrou ondas lentas, às quais de-n o m i de-n o u ode-ndas delta, localizadas, e em relação topográfica c o m a localização da lesão cerebral devida ao tumor. W a l t e r assinalou que as ondas lentas estritamente localizadas só foram encontradas em casos de t u m o r c o m p r o m e t e n d o a corticalidade cerebral, ao passo que, n o s c a s o s de lesões cortico-subcorticais, essas alterações n o E E G eram bilaterais e simétricas. N o s casos e m que a hiper-tensão intracraniana complicava o quadro clínico, as anomalias eletrencefalográficas eram difusas. E m u m segundo trabalho, W a l t e r9
ampliou bastante suas considerações, afirmando a corre-lação entre a malignidade d o tumor e a intensidade o u a falta de localização precisa das alterações no E E G , assim c o m o asseverou que o s tumores da fossa posterior não dão sinais eletrencefalográficos, e x c e t o quando provocam hipertensão intracraniana. E m trabalho mais recente, este autor, e m colaboração c o m D o v e y2 6
, assinala tumores subcorticais c o m o produzindo ritmo de 6 por s e g u n d o , parietotemporal, enquanto que o s tumores superficiais, corticais, produziriam ritmo de 3 por s e g u n d o em foco localizado (ritmo delta). Estes achados foram confirmados per Cobb 2 7
, que descreveu ritmos de 4 a 7 por s e g u n d o e m t u m o r e s próximos ao 3.° ventrículo. W i l l i a m s e Gibbs 8
assinalam 64 casos c o m alterações eletrencefa-lográficas focais entre 105 doentes suspeitos, dos quais 35 foram confirmados objetivamente, 15 por radiografia; em 14, e s s a c o m -provação foi impossível por falta de dados. Case e B u e y2
apre-25. Jasper, H . — T h e place of electroencephalography in clinical neu-rology. A retrospective a n d prospective study. A r c h . Neurol, a. Psychiat., 44:1345-1347, 1940.
26. W a l t e r , W . G. e Dovey, V . J . — E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y in cases of .subcortical t u m o u r . J. Neurol., N e u r o s u r g . a. P s y c h i a t . ( L o n d r e s ) , 7:57-65, 1944.
s e n t a m 11 c a s o s de lesões localizadas pelo E E G , sendo 8 de t u m o r e s e 3 de cicatrizes cerebrais. Smith, W a l t e r e L a i d l a w2 8
abordam o problema dos t u m o r e s da fossa posterior e apresentam 8 casos c o m -provados e m que havia ondas delta de localização occipital. E s t e trabalho foi m u i t o discutido por Davidoff e Bibbs, o s quais afirma-v a m que a lesão do c ó r t e x cerebelar não acarreta anomalias no E E G , não sendo p o s s í v e l falar e m localização de tumor cerebelar pelo cletrencefalograma; n o entanto, Smith, W a l t e r e Laidlaw reafir-maram que apresentavam fatos comprovados, não admitindo dúvidas quanto à existência das alterações eletrencefalográficas ligadas à presença do tumor na fossa posterior, tanto mais que, e m dois d o s c a s o s , a extirpação do tumor foi seguida do desaparecimento das anomalias eletrencefalográficas. A n a l i s a n d o a fisiopatologia dessas alterações, e s t e s autores admitiram que ritmos lentos t i v e s s e m origem em áreas occipitais indiretamente afetadas pelo tumor. Yaeger e L u s e2 9
apresentam 100 casos de tumores da fossa anterior, estudados clínica e neurocirúrgicamente, cujas alterações eletren-cefalográficas, agrupadas de acordo c o m s e u tipo e sua localização mais ou m e n o s restrita, permitiram concluir que o eletrencefalo-grama possibilita o diagnóstico topográfico de tumores que afetam o s lobos frontais e, até certo ponto, o diagnóstico da natureza desse tumor (localizados e n ã o infiltrativos — m e n i n g e o m a s ; difusos e infiltrativos — g l i o m a s ) . Constitui este trabalho a maior e melhor contribuição ao assunto. Conclusões idênticas obtiveram Gueres-tein e Strauss 3 0
, assim c o m o P u e c h , L e r i q u e - K o e c h l i n3 1
, que afir-m a afir-m ser a freqüência do ritafir-mo delta afir-mais baixa n o s casos de tuafir-mores mais infiltrativos e de crescimento rápido
O B S E R V A Ç Õ E S
E m n o s s o material eletrencefalográfico de 310 pacientes, colhido em dois anos, t e m o s alguns casos de lesões cerebrais focais e de tumores intracranianos. E s c o l h e m o s duas observações para apre-sentar aqui, porque elas provêm de casos e m que não havia dúvidas
2 8 . Smith, J . R., W a l t e r , Ch. e Laidlaw, R. — T h e electroencephalogram in cases of neoplasms of t h e posterior fossa. A r c h . Neurol, a. Psychiat., 4 3 : 472-487, 1940.
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sobre a existência e sede do t u m o r ; estas observações demonstram o valor das alterações eletrencefalográficas e a importância que a s s u m e a eíetreneefalografia na semiologia de tais c a s o s . Traba-lhamos inicialmente com um eletrencefalógrafo Garceau, de dois inscritores aos quais adaptamos a inscrição a t i n t a ; há 6 m e s e s , estamos trabalhando c o m o eletrencefalógrafo Grass, de seis inscri-tores.
CASO 1 — A. N., 57 anos, branco, brasileiro, viúvo, comerciante. Moléstia datando de setembro de 1941, quando apresentou crise passageira durante a qual teve impressão de distúrbio do equilíbrio e da marcha, assim como dificuldade de articular palavras e lipotimia. Passou vários meses com certo estado de de-pressão e foi tratado somente de sua hipertensão arterial, principalmente com re-gimo higieno-dietético. E m junho de 1944 apresentou a primeira crise convulsiva, iniciada por tremor no braço esquerdo, propagando-se, a seguir, à perna ipsilate-ral, acompanhando-se de perda de consciência, convulsão completa, emissão de urina e mordedura de língua. E m outubro e em novembro de 1944, repetiu-se a crise, acompanhada em ambas as vezes de certo torpor intelectual subseqüente. Nessa época consultou o Prof. P . W . Longo que, ao lado da medicação anticon-vulsivante, orientou-o para os exames subsidiários que completaram o diagnóstico clínico e o levaram à neurocirurgia.
O exame neurológico, após essa crise, evidenciou marcha hemiparética, di-minuição da força muscular nos membros da esquerda, Barre e Mingazzini frus-tos à esquerda, reflexos profundos assimétricos, sendo mais fracos à esquerda; au-sência de sinal de Babinski. Coordenação da motricidade, equilíbrio e sensibili-dade normais.- Pares cranianos íntegros. Exame neurocular normal ( B . Paula Santos). Exame do liqüido cefalorraqueano — Punção suboccipital em decúbito lateral; pressão inicial 19; líquor límpido e incolor; 0,4 células por m ms
(linfó-citos 100%) ; proteínas totais 0,34 grs. por litro; r. Pandy, Nonne e Weichbrodt levemente positivas; cloretos 7,20 grs. por l i t r o ; glicose 0,74 grs. por litro; r. benjoim 00000.02222.00000.0; r. Takata-Ara negativa; r. Wassermann e r.
Stein-feld negativas; r. cisticercose negativa ( J . Batista dos R e i s ) . Craniograma nor-mal. Pneumocefalograma •— Desvio discreto do sistema ventricular para a es-querda (Celso Pereira da Silva).
Eletrencefalograma em 22 dezembro 1944 — Traçado em condições técnicas satisfatórias. De modo geral, há inteira normalidade em todas as áreas examina-das (frontais, parietais, occipitais e centrais), aparecendo nitidamente e de modo constante o ritmo alfa normal. Faz exceção somente uma disritmia esporádica e fugaz que aparece nos poios frontais, com muito maior predominância no di-reito, caraterizada pela substituição do ritmo de repouso por um ritmo de ondas lentas e de grande potencial (fig. 2 ) . A prova da hiperpnéia não modificou subs-tancialmente este tipo de traçado. É interessante se notar que ondas lentas (del-ta) são mais intensas e se iniciam primeiro no frontal direito. O exame com as tomadas bipolares evidencia nítida formação em reverso (fig. 3) entre os ele-trodos A l e A2, isto é, regiões central e frontal direitas. Conclusão: Todas as áreas examinadas mostraram traçado eletrencefalográfico normal, com exceção dos poios frontais, onde se superpõe esporadicamente um ritmo delta de pequena duração. Provável processo de localização profunda no lobo frontal direito.
FIG. 2 — Caso 1 — E E G . Exame unipolar: aparecimento de ritmo delta, por surtos fugazes, no lobo frontal direito, repercutindo em área homóloga do es-querdo : ondas de menor potencial e de início subseqüente ŕs do frontal direito
(Eletr. Garceau).
FIG. 3 — Caso 1 — E E G . Exame bipolar sucessivo do hemisfério cerebral direito : aparecimento de figuras de reverso, tendo por centro o eletrodo A2
de início pelo membro superior esquerdo, seguida de hemiparesia esquerda apa-nhando também o território facial inferior ipsilateral. Repetido o exame eletren-cefalográfico, houve confirmação integral do primeiro resultado. O paciente apre-sentava síndrome piramidal deficitária superponível à anteriormente observada, além de certo torpor intelectual. Exame neuroeular — Pequena retração concên-trica do campo visual em A O ; acuidade visual 1/10. Pressão da artéria central da retina: mn. 35, mx. 85. Fundos: papilas de bordos nítidos, regulares e de co-loração e nível normais; veias ligeiramente túrgidas, não apresentando alterações das paredes e percurso; artérias de calibre normal; retina normal (Renato Toledo). Diagnóstico clínico — Meningeoma frontal. Diagnóstico ventriculográfico — Tu-mor frontal parassagital (fig. 4 ) . Foi feita craniotomia osteoplástica em 28 março 1945 e extirpação de grande meningeoma frontal direito (fig. 4 ) , parassagital, com-primindo o lobo frontal e determinando amolecimento intracerebral que aparecia em forma de cisto (A. Mattos P i m e n t a ) . O exame histopatológico mostrou ser um meningeoma meningoteliomatoso (A. J. B r a n d i ) . O pós-operatório foi ótimo, a hemiparesia regrediu lentamente de modo quase completo, restando somente leve dificuldade no movimento de flexão do pé. As crises convulsivas tornaram-se muito mais raras e de menor intensidade. Exame do liqüido cefalorraqueano — Punção suboccipital em decúbito lateral; pressão inicial 3 1 ; pressão final 16; vo-lume de líquor retirado 18 cc.; líquor opalescente; após centrifugação: líquor lím-pido e incolor; 8 células por m m3
; hemácias 595 por m m3
; proteínas totais 0,22 grs. por litro; r. Pandy, Nonnč e Weichbrodt negativas; cloretos 7,02 grs. por l i t r o ; glicose 0,80 grs. por litro; r. benjoim 00000.02220.00000.0; r. mastique coloidal 22100000000; r. Takata-Ara negativa; r. Wassermann negativa com 1 cc.; r. Stein-feld negativa; r. cisticercose negativa. O paciente foi examinado periodicamente pelo Prof. Paulino W . Longo até junho de 1946; houve recuperação motora su-ficiente para a vida prática do enfermo e as crises convulsivas não se repetem há vários meses.
Neste caso, o diagnóstico eletrencefalográfico foi integralmente confirmado pela intervenção neurocirúrgica. É natural que, ao iniciarmos a eletrencefalografia clínica em nosso meio, só com os seus resultados não fôssemos assumir a respon-sabilidade de indicar de modo formal a craniotomia em caso suspeito. Entretanto, os elementos fornecidos pela eletrencefalografia foram concordantes com os da clínica e da ventriculografia, e todos eles integralmente confirmados pela interven-ção cirúrgica.
CASO 2 — F . P., branco, 57 anos, casado. A moléstia atual se iniciou há mais ou menos 6 meses, com distúrbios progressivos da memória, a ponto de obrigá-lo a deixar seus afazeres, seguida ultimamente de apatia, perda de iniciativa e, há um mês, cefaléia frontal e vômitos de tipo cerebral. Mais recentemente, compro-metimento progressivo da visão. O Dr. Fernando de Oliveira Bastos, diante de tal quadro clínico, fêz o diagnóstico presuntivo de tumor da fossa anterior e o en-caminhou aos exames subsidiários. O exame feito alguns dias mais tarde já re-velou paciente em torpor profundo, não colaborando no exame, apenas abrindo os olhos quando insistentemente solicitado, não conseguindo, entretanto, dar uma única resposta às perguntas que lhe eram feitas. Havia ligeira rigidez de nuca à flexão passiva do pescoço. N ã o havia comprometimento de nervos cranianos. N ã o havia evidente hemiparesia direita, se bem que os reflexos profundos desse lado fossem mais vivos que os da esquerda e estivesse presente o sinal de Babinski. Nítido fenômeno de preensão forçada na mão direita. Impossível o exame da sen-sibilidade. Não havia outros sinais neurológicos objetivos. A o lado desta sín-drome neuropsiquiátrica, chamava a atenção o precário estado geral do paciente, o que sucedera de modo rápido, segundo informações de sua esposa.
O exame clínico revelou submacicez da base pulmonar direita com diminuição do murmúrio vesicular nessa região. A radiografia do tórax evidenciou sombra tumoral na base do pulmão direito. Fígado palpável a dois dedos do rebordo, de bordo duro e rombo. O paciente reage à palpação do órgão, principalmente na altura do epigástrio. Nessa região tem-se a impressão da existência de uma bosselatura na sua superfície anterior. Exame do liqüido cefalorraqueano 25-6-46 —. Punção suboccipital em decúbito lateral; pressão inicial 12; 0 células por m ms
; proteínas totais 0,30 grs. por litro; r. Pandy, Nonne e Weichbrodt levemente po-sitivas; r. benjoim 01210.12210.00000.0 ( O . L a n g e ) .
Eletrencefalograma em 1 janeiro 1946 — Traçado em ótimas condições técni-cas. Eletrencefalograma se caraterizando por dois elementos proeminentes: 1) irregularidade sensível e permanente do traçado proveniente de áreas do hemis-fério cerebral esquerdo, em nítida assimetria com o do direito, bastante mais regu-l a r ; 2) aparecimento espontâneo de ritmo deregu-lta (ondas com freqüência de 2-3 por segundo e alta voltagem) nas áreas frontais à esquerda, isoladamente quando pouco intensas, repercutindo sobre áreas homólogas do hemisfério oposto quando mais intensas. O potencial médio do eletrencefalograma está entre 30 e 40 mi-crovolts e a freqüência varia, nas áreas parietoccipitais, entre 9 a 11 por segundo, sem apresentar a forma regular do ritmo alfa puro, e nas áreas anteriores atinge a uma média de 18 por segundo. As ondas delta aparecem esporadicamente por surtos de 2 a 5, inicialmente nos eletrodos mais frontais (fig. 5 ) , depois no ele-trodo central; quando intensas, repercutem sobre as áreas homólogas do hemis-fério direito (fig. 6 ) . Ao exame bipolar sucessivo de ambos hemishemis-férios isolada-mente, a fase positiva se volta para o eletrodo mais frontal — 5 ou 10 conforme a seriação (fig. 7 ) . Ao exame bipolar sucessivo no sentido transversal, da es-querda para a direita, a fase positiva dessas ondas se volta sempre para o hemis-fério esquerdo, indicando o seu ponto de origem (fig. 8 ) . Entretanto, quando se liga 10-5, 5-1 ou 1-9, o reverso se volta para 5 (formação em espelho), o que não se dá com 10-6, 6-2 e 2-9, indicando, pois, maior proximidade do foco de po-tencial anormal do eletrodo 5. O exame com dupla triangulação no lobo frontal esquerdo (fig. 9) mostra nítida dupla figura de reverso. Conclusão — Eletrence-falograma indicando foco lesionai ativo na região frontal esquerda.
FIG. 6 — Caso 2 — E E G . R i t m o delta em áreas do lobo frontal esquerdo, repercutindo, com ondas de menor potencial, sobre áreas homólogas do
FIG. 8 •— Caso 2 — E E G . Exame bipolar sucessivo no sentido transversal: ondas delta com fase voltada para o hemisfério cerebral esquerdo e figura de
FIG. 9 — Caso 2 — E E G . Exame bipolar em dupla triangulaçăo sobre o lobo fronfU esquerdo: dupla figura de reverso (Eletr. G r a s s ) .
no pulmăo direito e sinais clínicos de tumor no fígado. Líquor evidenciando li geira dissociaçăo albuminocitológica. Tais elementos levaram ao diagnóstico clí nico de metástase tumoral no lobo frontal esquerdo. O eletrencefalograma mos trou ritmo delta, por surtos esporádicos no lobo frontal esquerdo, com repercussăo sobre o direito, fato este em inteira concordância com os dados clínicos. Sendo com toda probabilidade um tumor metastático, em indivíduo já portador de tu mores idęnticos no fígado e no pulmăo, năo havia possibilidade de terapęutica neurocirúrgica, pelo que foi o caso entregue ao clínico para o tratamento geral.
R E S U M O
direito, extirpado -com inteiro êxito. N o s e g u n d o caso, tratava-se •
d e indivíduo de 57 anos, c o m quadro mental de apatia e perda da iniciativa, s e g u i d o de torpor intelectual, cujo E E G evidenciou igualmente ritmo delta e m áreas frontais à esquerda, c o m reper-cussão para as da direita. N ã o foi feita a intervenção neuroci-rúrgica porque os e x a m e s clínico e radiográfico mostraram a exis-tência de tumor metastático no p u l m ã o ; a evolução do quadro neuropsiquiátrico m o s t r o u tratar-se de tumor intracraniano frontal, p o s s i v e l m e n t e t a m b é m metastático.
SUMMARY
The importance of electroencephalography for the diagnosis of "brain tumors is studied in the present paper. T h e authors try to demonstrate that clinical electroencephalography has won an im-portant place on neurological examination, particularly on cases in w h i c h clinical data are not sufficient. T h e authors report t w o cases — chosen b e t w e e n 310 c a s e s examined under electroencephalographic point of v i e w — in w h i c h electroencephalographic data really coin-cided to cerebral lesions. T h e first case, man aged 57, presented c o n v u l s i v e seizures, w h i c h were followed by a left hemiparesia. T h e electroencephalogram s h o w e d delta rhythm localized in frontal areas, at the right side, w i t h repercution over h o m o l o g o u s areas at opposite hemisphere. Clinical and eletraencephalographiç diagnosis
were confirmed b y ventriculograms. Craniotomy w a s performed and a large parasagital and frontal m e n i n g e o m a w a s found at t h e right side. The operation was thoroughly successfull. The
se-cond case, man aged 57, presented apathia, loss of initiative, followed by intellectual torpor. E E G s h o w e d also delta rhythm in left-sided areas. N o surgical operation w a s performed because clinical and roentgen examinations e v i d e n c e d a metastatic neoplasm in l u n g s . T h e evolution allowed the diagnosis of frontal t u m o r , probably also metastatic.
