Relatório estágio profissional

Mestrado Integrado em Medicina

R

ELATÓRIO

F

INAL DE

E

STÁGIO

Cláudia Cristina Faia Paulo | 2012185

Orientadora: Drª Ana Campos

Regente: Professor Doutor Rui Maio

Í

NDICE

I. Introdução II. Objetivos

III. Atividades Desenvolvidas Pediatria

Ginecologia e Obstetrícia Saúde Mental

Medicina Geral e Familiar Medicina Interna

Cirurgia

Estágio Clínico Opcional – Neurocirurgia IV. Reflexão Crítica

V. Anexos 2 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10

I.

I

NTRODUÇÃO

O Mestrado Integrado em Medicina da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas (NMS | FCM) inclui, no seu 6º ano curricular, a Unidade Curricular (UC) do Estágio Profissionalizante, que engloba uma série de 6 estágios em áreas clínicas distintas. O presente relatório tem por objetivo sumarizar o desempenho nesses estágios parcelares e encontra-se dividido em 3 partes principais: uma primeira parte que aborda os objetivos propostos para o estágio, seguida da descrição sucinta das atividades desenvolvidas nos estágios integrantes da UC, bem como do Estágio Clínico Opcional, e terminando com uma reflexão crítica acerca dos mesmos. Apresenta-se ainda uma seção de anexos, onde se expõem os trabalhos realizados no âmbito do estágio profissionalizante, bem como elementos extracurriculares valorativos de relevo.

II.

O

BJETIVOS

O estágio profissionalizante tem por objetivo proporcionar as condições necessárias à aquisição progressiva de autonomia e responsabilidade por parte do futuro médico, devendo este desempenhar as tarefas de um médico recém-formado. Mais especificamente, é esperado que se desenvolvam competências de índole clínica e de relações interpessoais. Quanto às competências clínicas, estas incluem o exercício do raciocínio clínico inerente à marcha diagnóstica e terapêutica, bem como de técnicas e procedimentos adequados. O aluno deve ainda desenvolver relações interpessoais produtivas, não só com o doente e familiares, mas também com os restantes elementos da equipa multidisciplinar em que se integra. Não esquecendo o dever da constante atualização de conhecimentos, pretende-se que sejam realizados trabalhos científicos que estimulem a curiosidade científica e fomentem o espírito crítico. Além destes, o Estágio profissionalizante requer também que o aluno desenvolva comportamentos e atitudes

III.

A

TIVIDADES

D

ESENVOLVIDAS

Pediatria

Hospital Dona Estefânia (HDE) | 11 de setembro a 06 de outubro de 2017

O estágio de Pediatria , o primeiro do ano letivo, teve a duração de quatro semanas sob tutela pela Dra. Ana Casimiro. Para este estágio, estabeleci como objetivos exercitar a colheita de anamnese e realização de exame objetivo, particulares nesta faixa etária, bem como saber os princípios gerais de atuação nas doenças pediátricas mais prevalentes. A minha atividade desenrolou-se sobretudo na consulta externa de Pneumologia, onde observei patologias como doenças neuromusculares, paralisia cerebral ou displasia broncopulmonar, realizei colheita de história clínica, interpretei exames complementares de diagnóstico (ECD), discuti terapêuticas e prognóstico. De modo a ter uma visão mais abrangente da especialidade, assisti a consultas de Reumatologia, Neurologia, Doenças Metabólicas e Imunoalergologia, e passei pelo serviço de Cardiologia Pediátrica. No bloco de exames assisti à realização de broncofibroscopias, ajudando na realização de um escovado nasal, e frequentei, ocasionalmente, o internamento. A presença no Serviço de Urgência (SU) permitiu-me reconhecer critérios de gravidade e priorizar patologias. No âmbito da componente formativa, assisti às sessões clínicas decorridas neste período, à aula de imunoalergologia, ao 1º Congresso Multiprofissional do HDE, realizei uma história clínica sobre artralgia recorrente e um trabalho sobre “Síndrome Hemofagocítico”.

Ginecologia e Obstetrícia

Hospital dos Lusíadas | 09 de outubro a 03 de novembro de 2017

O estágio de Ginecologia e Obstetrícia decorreu num período de 4 semanas, sob tutela do Dr. Luís Vicente. Para este estágio, era objetivo primário a aquisição de competências para a correta abordagem das patologias mais comuns da mulher, presenciando diversas fases da sua vida, incluindo o período gestacional. Grande parte do meu estágio desenrolou-se na Procriação Medicamente Assistida (PMA), onde segui os casais em consulta, na realização das diferentes técnicas no Laboratório de Embriologia e

no seguimento ulterior. Assisti também a consultas de Ginecologia geral e de Obstetrícia em todos os trimestres, onde observei a realização de ecografias, que decorriam durante a consulta. Semanalmente presenciei a realização de histerossalpingografias e histeroscopias diagnósticas e terapêuticas. Pude ainda passar pelo bloco operatório, assistindo à realização de diversos tipos de cirurgias; pelo SU, onde ajudei numa cesariana e em curetagens uterinas e, ocasionalmente, pelo internamento, na indução de partos eletivos e no pós-parto imediato. À sexta-feira, realizavam-se as reuniões de serviço, onde apresentei o artigo “Accuracy of preimplantation genetic screening (PGS) is compromised by degree of mosaicism of human embryos”.

Saúde Mental

Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca | 06 de novembro a 01 de dezembro de 2017

O estágio de Saúde Mental decorre durante 4 semanas, em que se incluem 2 dias de aulas teóricas e teórico-práticas que introduzem o estágio prático subsequente, realizado sob orientação da Drª Pilar Santos Pinto, na Equipa Comunitária (EC) da Brandoa. Priorizei para este estágio integrar-me na prática diária desta equipa multidisciplinar, treinar o raciocínio clínico nas principais síndromes psiquiátricas, acompanhando doentes em várias fases da doença . Durante o estágio, assisti e participei num elevado volume de consultas, na sua maioria de seguimento, em que treinei sobretudo o ajuste terapêutico e me familiarizei com uma grande diversidade de patologias. Nas visitas domiciliárias, em conjunto com a equipa de enfermagem, contactei com doentes suscetíveis a internamentos de repetição e com dificuldade de manter acompanhamento em consulta, conhecendo de perto a vivência destes doentes e estabelecendo uma relação de maior proximidade com os mesmos e as suas famílias. Consegui também praticar a colheita de história clínica com avaliação do estado mental e raciocínio diagnóstico e terapêutico através da passagem pelo serviço de urgência, bem como da realização de história clínica sobre perturbação de ansiedade e depressiva.

Assisti ainda à reunião de serviço intitulada “Teatro Terapêutico – Revisão Concetual e Projeto em Hospital de Dia de Psiquiatria” e às reuniões de equipas semanais no Hospital.

Medicina Geral e Familiar

USF AlphaMouro | 04 de dezembro de 2017 a 12 de janeiro de 2018

No estágio de Medicina Geral e Familiar fui tutelada pela Drª Sara Magalhães, por 4 semanas, definindo como objetivos a prática gradativamente autónoma da marcha diagnóstica, terapêutica e de realização de procedimentos, treino das competências na relação médico-doente e identificação de situações de referência aos cuidados de saúde secundários. Durante o estágio, participei nos diferentes tipos de consulta, como doença aguda, vigilância, saúde materna e infantil e planeamento familiar, partilhando tarefas com a minha tutora de um modo coordenado, como a colheita da anamnese, realização de exame objetivo e de procedimentos como colpocitologia, auscultação do foco fetal ou medição da altura uterina. Pela primeira vez, conduzi consultas autonomamente, sob supervisão da minha tutora, treinando a marcha diagnóstica e a prescrição de medicamentos correntes. Na sala de tratamentos, colaborei com a equipa de enfermagem e na realização de pensos em feridas complexas. Assisti e participei, ainda, nas reuniões de casos clínicos e de consultoria com outras especialidades, apresentei uma norma sobre “Abordagem diagnóstica do nódulo da tiroide em idade pediátrica e no adulto”, com elaboração de “cábula” com indicações para citologia aspirativa e voluntariei-me como formadora da sessão sobre “Ansiedade”, dirigida aos utentes. Todas estas atividades permitiram-me ter uma visão holística do doente e fomentar a comunicação e relações interpessoais de proximidade com o doente, sua família e outros profissionais de saúde.

Medicina Interna

Hospital de São Francisco Xavier | 22 de janeiro a 16 de março de 2018

Para este estágio, sob a tutela da Drª Ana Lourenço, da Unidade de AVC (UAVC), priorizei o treino da abordagem completa ao doente nas patologias mais prevalentes, não esquecendo a vertente comunicativa com os familiares e restantes elementos da equipa,

bem como priorização de quadros clínicos urgentes. No internamento, foram-me atribuídos 14 doentes, da UAVC ou enfermaria de Medicina IV, sendo responsável pelo seu acompanhamento diário, através da sua observação, recolha de feedback dos enfermeiros e fisioterapeutas, realização de procedimentos (como gasimetrias arteriais, punções venosas, eletrocardiograma), pedido e interpretação de ECD, registo do diário clínico com proposta de plano terapêutico, redação de notas de alta e óbito e comunicação com os respetivos familiares. Ainda no internamento, observei técnicas como ecodoppler dos vasos do pescoço e transcraniano e orientei alunos de 4º ano nas suas atividades. No SU, observei um espetro mais amplo de patologias, em fase de agudização, tendo sido autónoma no atendimento de alguns doentes, posteriormente discutidos com o médico responsável. Assisti ainda a consultas de Diabetes na Grávida, particulares pelo grupo de doentes visado e pela estreita colaboração com a nutrição e a enfermagem. A respeito da componente formativa, na faculdade, assisti aos seminários previstos na UC, e no hospital às aulas teórico-práticas dirigidas aos alunos, sessões clínicas bissemanais, visita médica semanal em conjunto com a Neurologia e apresentei um trabalho sobre “Infeções Tropicais – Doença de Chagas”.

Cirurgia

Hospital CUF Infante Santo | 19 de março a 18 de maio de 2018

Neste estágio, sob a alçada do Dr. Luis Galindo e dado o interesse particular nas áreas cirúrgicas, estabeleci como objetivos, além do conhecimento das principais patologias cirúrgicas e prática da sua marcha diagnóstica, também a participação em variados tipos de intervenções cirúrgicas e procedimentos. O estágio iniciou-se com uma semana de aulas teóricas e teórico-práticas, onde se inclui o curso TEAM, seguida de 7 semanas de prática clínica. No bloco operatório presenciei desde pequenas cirurgias em ambulatório, até à cirurgia robótica, em contexto eletivo e de urgência, perfazendo um total de 86 cirurgias, tendo participado em cerca de 40% e desempenhado o papel de 1º

ajudante em 12. Neste contexto, realizei procedimentos associados como entubação orotraqueal, colocação de máscara laríngea, entubação nasogástrica ou algaliação. No internamento, observei maioritariamente doentes no pós-operatório, onde, diariamente era responsável pelo registo no diário clínico da sua evolução clínica, laboratorial e imagiológica e nota de alta, estimulando a minha autonomia. Presenciei e ajudei nas consultas de cirurgia geral e de proctologia, exercitando o raciocínio clínico e praticando procedimentos como toque retal, anuscopia ou excisão de hemorróidas trombosadas. A passagem pelo SU decorreu “por chamada”, onde pude reconhecer critérios de gravidade e distinguir situações clínicas com indicação cirúrgica urgente e eletiva. De modo a contribuir para a aquisição de conhecimentos, realizei um trabalho sobre “Cirurgia Bariátrica e Metabólica” e o seminário intitulado “Prognósticos... Só no final da quimioterapia”, acerca de um caso clínico de adenocarcinoma gástrico.

Neurocirurgia (Estágio Clínico Opcional)

Este estágio decorreu durante 2 semanas com orientação do Dr. Carlos Vara Luiz, tendo sido escolhido dada a curiosidade pessoal acerca desta especialidade cirúrgica com a qual não temos oportunidade de contactar diretamente ao longo do curso, sendo o principal objetivo conhecer a dinâmica da especialidade e as principais patologias tratadas, nos seus vários contextos. Passei por diversas valências, nomeadamente o bloco operatório, consulta e internamento, o que me proporcionou uma visão mais completa do doente e da sua doença, desde a apresentação com sintomas e sinais sugestivos, interpretação de ECD e indicação cirúrgica, até ao procedimento cirúrgico e recuperação. Particularmente no bloco operatório, assisti a diversas abordagens e técnicas cirúrgicas, nomeadamente cranianas e raquidianas, por craniotomia externa ou endoscópica endonasal, com recurso a neuronavegação e neuromonitorização e realizei ainda uma trepanação por hematoma subdural.

IV.

R

EFLEXÃO

C

RÍTICA

A formação pré-graduada visa preparar o aluno para a prática da sua futura profissão, dotando-o de conhecimentos nas ciências básicas, competências clínicas e de procedimentos, competências éticas e comportamentais e aptidões nas relações interpessoais. Neste sentido, o Estágio Profissionalizante representa o culminar desta formação, em que o estudante reúne as competências adquiridas ao longo de 6 anos e as aplica à prática clínica, no seu maior grau de autonomia.

Tendo em conta as atividades descritas ao longo deste relatório, penso ter conseguido atingir a grande maioria dos objetivos propostos. O estágio de Pediatria, por se ter desenrolado num hospital de referência, deu-me a conhecer patologias tão raras quanto graves, despertando em mim questões éticas sobre qualidade de vida. Gostaria, no entanto, de poder ter tido mais autonomia, nomeadamente no SU, onde se registaram patologias mais comuns e de menor gravidade. O ponto mais positivo do estágio de Ginecologia e Obstetrícia foi o contacto próximo com a beleza da PMA, tendo acompanhado casais em todas as fases do processo e culminando na experiência enquanto 2º ajudante numa cesariana de gémeos gerados com recurso a estas técnicas. Por outro lado, as particularidades de um hospital privado e de uma especialidade que trata da esfera íntima da mulher, fizeram com que a presença em consulta fosse predominantemente observacional. Do estágio de Saúde Mental, saliento a excelente integração numa equipa que pratica a Medicina de proximidade, sendo o seu expoente máximo representado pela visita domiciliária, onde conhecemos, por vezes, condições precárias de habitação, associadas à desorganização da doença. Em Medicina Geral e Familiar estreei-me na realização de consultas autonomamente, praticando a marcha diagnóstica e terapêutica nas patologias mais correntes. A realização do Workshop

mesmos utentes, mas com toda a equipa multidisciplinar envolvida. Em Medicina Interna, foi a primeira vez em que me foi atribuída a responsabilidade do acompanhamento diário de doentes com um elevado grau de autonomia, tendo conseguido, por isso, desenvolver o meu raciocínio clínico e criar sólidas relações com os mesmos e as suas famílias mais do que em qualquer outro estágio. A orientação dos alunos de 4º ano, iniciou-me na tarefa de transmissão de saberes e obrigou-me a recordar conhecimentos de base. No estágio de Cirurgia, consegui aliar à rotina do internamento a componente prática de realização de procedimentos e participação em cirurgias em elevado número e diversidade, o que fez deste um estágio mais completo e o que maior satisfação pessoal me deu, atendendo ao meu interesse na área. Adicionalmente, a passagem pela Neurocirurgia enriqueceu o meu conhecimento nas áreas cirúrgicas e perpetuou em mim o “bichinho” da cirurgia.

No que respeita a atividades extracurriculares, procurei identificar e colmatar necessidades de aprendizagem através da frequência de cursos/congressos e enriquecer a minha formação prática com a realização de estágios de verão, que apresento em anexo. Não posso deixar de destacar o fruto de um destes estágios, o artigo “Papiloma invertido

nasossinusal com malignização: a propósito de um caso clínico” da minha autoria e da Drª

Cristina Caroça, tutora do estágio, que foi aceite para publicação na revista Gazeta Médica, iniciando o meu percurso no contributo para a ciência e procura da excelência. Destaco também o Prémio Biosurfit em Mecanismos Moleculares de Doença, resultado do trabalho desenvolvido no delineamento de um projeto de investigação sobre Síndrome de Proteus e, por último, a participação como membro do Staff das I Jornadas Médicas que me deu a oportunidade de ter uma experiência na vertente organizativa.

Resta-me agradecer a todos os que contribuíram para o crescimento aqui patente, a nível pessoal e profissional, a todos os professores, mestres, tutores e colegas que me transmitiram valores científicos, técnicos e humanos e me ajudaram a atingir a meta maior deste estágio e de todo o curso: a profissionalização do estudante de medicina.

V.

A

NEXOS

V.a)

ESTÁGIO PARCELAR REGENTE PERÍODO DE ESTÁGIO LOCAL TUTOR PEDIATRIA

Prof. Doutor Luís Varandas

11/09/2017 a

06/10/2017 H. D. Estefânia Drª Ana Casimiro

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Profª Doutora Teresa Ventura

09/10/2017 a

03/11/2017 H. Lusíadas Dr. Luís Vicente

SAÚDE MENTAL Professor Doutor Miguel Talina 06/11/2017 a 01/12/2017 EC Brandoa Drª Pilar Santos Pinto MEDICINA GERAL E FAMILIAR Profª Doutora Isabel Santos 04/12/2017 a 12/01/2018 USF AlphaMouro Drª Sara Magalhães MEDICINA INTERNA Prof. Doutor Fernando Nolasco 22/01/2018 a 16/03/2018 H. S. Francisco

Xavier Drª Ana Lourenço

CIRURGIA Professor Doutor Rui Maio 19/03/2018 a 18/05/2018 H. CUF Infante

Santo Dr. Luis Galindo

NEUROCIRURGIA (OPCIONAL) Prof. Doutor José Delgado Alves 21/05/2018 a 01/06/2018 H. S. José Dr. Carlos Vara Luiz

V.b)

ESTÁGIO PARCELAR

TEMA

PEDIATRIA “Síndrome Hemofagocítico: a propósito de um caso clínico” GINECOLOGIA E

OBSTETRÍCIA

“Accuracy of preimplantation genetic screening (PGS) is compromised by degree of mosaicism of human embryos”

MEDICINA GERAL E FAMILIAR

Norma de Orientação Clínica “Abordagem diagnóstica do nódulo da tiroide em idade pediátrica e no adulto”

Workshop “Ansiedade”

MEDICINA INTERNA

“Infeções Tropicais – Doença de Chagas”

CIRURGIA

V.c)

V.j)

caso clínico”

CASO CLÍNICO

Papiloma invertido nasossinusal com

malignização: a propósito de um caso clínico

Sinonasal inverted papilloma with malignancy: a case

report

Cláudia Paulo1, Cristina Caroça2

Resumo

O papiloma invertido é uma neoplasia benigna do epitélio nasossinusal caracterizado pela sua capacidade de invasão local, elevadas taxas de recorrência e risco de malignidade. Apresenta-se o caso de um doente do sexo masculino, 37 anos, com história de cirurgias nasais prévias, que se apresentava com sintomas de obstrução nasal e sensação de corpo estranho de evolução prolongada. Foi realizada cirurgia endoscópica nasal e a análise histopatológica das amostras revelou um padrão de papiloma invertido com carcinoma in situ. É discutido o diagnóstico diferencial desta patologia, bem como a sua relação com a malignidade e tratamento da mesma.

Palavras-chave: Papiloma invertido; Papiloma nasossinusal; Carcinoma espinocelular; Transformação maligna

Abstract

Inverted papilloma is a benign neoplasm of the sinonasal epithelium characterized by its capacity of local invasion, high recurrence rates and malignancy risk. We present the case of a 37 years old male patient, with history of previous nasal surgeries, presenting with symptoms of nasal obstruction and foreign body sensation of prolonged evolution. It was performed endoscopic nasal surgery and the histopathological analysis revealed an inverted papilloma pattern with carcinoma in situ. We discuss the differential diagnosis of this pathology, as well as its malignancy relation and treatment.

Keywords: Inverted papilloma; Sinonasal papilloma; Squamous cell carcinoma;

Malignant transformation

[1] Aluna do Mestrado Integrado em Medicina, NOVA Medical School, Lisboa, Portugal; Hospital CUF Infante Santo, Lisboa, Portugal

V.k)