UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
PABLO SILVEIRA DOS SANTOS
O EFEITO DA ADMINISTRAÇÃO PREEMPTIVA DE ANALGÉSICOS
NA DOR TRANS E PÓS-OPERATÓRIA EM EXODONTIAS DE
MOLARES DECÍDUOS: UM ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
FLORIANÓPOLIS
2019Pablo Silveira dos Santos
O EFEITO DA ADMINISTRAÇÃO PREEMPTIVA DE ANALGÉSICOS NA DOR TRANS E PÓS-OPERATÓRIA EM EXODONTIAS DE MOLARES DECÍDUOS: UM
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina para a obtenção do título de Mestre em Odontologia.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Mariane Cardoso Coorientadora: Prof.ª Dr.ª Michele Bolan
Florianópolis 2019
Pablo Silveira dos Santos
O efeito da administração preemptiva de analgésicos na dor trans e pós-operatória em exodontias de molares decíduos: Um ensaio clínico randomizado
O presente trabalho em nível de mestrado foi avaliado e aprovado por banca examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Mariane Cardoso Universidade Federal de Santa Catarina
Prof.ª Dr.ª Luciane Ribeiro de Rezende Sucasas da Costa Universidade Federal de Goiás
Prof.ª Dr.ª Mariana Minatel Braga Universidade de São Paulo
Certificamos que esta é a versão original e final do trabalho de conclusão que foi julgado adequado para obtenção do título de Mestre em Odontologia.
____________________________ Prof.ª Dr.ª Elena Riet Correa Rivero
Coordenadora do Programa
____________________________ Prof.ª Dr.ª Mariane Cardoso
Orientadora
Florianópolis, 31 de Julho de 2019.
Mariane
Cardoso:88864
715991
Assinado de forma digital por Mariane
Cardoso:88864715991 Dados: 2019.10.03 09:59:44 -03'00' Elena Riet Correa
Rivero:69108390053
Assinado de forma digital por Elena Riet Correa
Rivero:69108390053
Este trabalho é dedicado aos meus queridos avôs, Agnaldo e Cidnei (In Memoriam).
AGRADECIMENTOS
Agradeço, primeiramente, a Deus, pela vida. Desprendido de religiões ou de crenças, ter fé, ou apenas acreditar, é inerente ao ser humano. E, sim, acredito que existe um “Deus” me guiando e iluminando em todas escolhas e passos que dou.
Aos meus amados pais, Anderson e Liziani, por sempre estarem presentes na minha vida e por sempre me incentivarem a estudar. Agradeço pela criação, pelos valores e por todos os sacrifícios que fizeram para que eu realizasse meus sonhos. O apoio de vocês é fundamental em todos os momentos e cada conquista minha é graças e para vocês. Ao meu irmão, Matheus, obrigado por trazer alegria à nossa família. Espero, um dia, fazer por você tudo que os nossos pais fizeram por mim. Amo muito vocês!
Às minhas avós, Diva e Maria Helena, por todo carinho, amor e preocupação. Por cada ligação para saberem se eu estava me alimentando ou dormindo bem. Tenho muita sorte de ter vocês. Se eu pudesse desejar algo “impossível”, desejaria que vocês fossem eternas.
Ao meu tio-dindo e quase pai, Benhur, por sempre acreditar nos meus sonhos, pelo apoio e por tratar eu e o Matheus como se fossemos teus filhos. Você tem papel fundamental na nossa educação. Da mesma forma, agradeço à minha tia Lia, pelos momentos de alegrias, pelos conselhos e por todo carinho.
À minha melhor amiga de infância, Mariane, por ser sempre presente, mesmo com os mais de 700 km de distância. A nossa amizade com certeza é de outras vidas, não é à toa que nós temos essa conexão e que nos entendemos só com um olhar. Sei que além da minha família, sempre terei uma pessoa me esperando em “casa”, você.
À minha amiga Luiza e seus pais, tio Fernando e tia Carmem, por me acolherem na casa de vocês, aqui em Florianópolis. Com certeza, minha adaptação foi muito mais fácil graças ao apoio e companhia de vocês. Aliás, se não fosse pela insistência da Luiza, provavelmente eu não teria feito a prova de seleção do mestrado. Mas a vida tem dessas e cá estamos nós, juntos, e quase mestres.
Às minhas amigas, Andréa, Maria Clara e Silvana, pela amizade cultivada desde a nossa graduação. Que bom que o destino resolveu nos reunir aqui em Florianópolis, agora todos nós longes das nossas casas, mas juntos. Ter vocês perto de mim é uma alegria e apesar de não nos vermos com a frequência que gostaríamos, só de saber que posso contar com vocês já basta.
À Universidade Federal de Santa Catarina, em especial ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, por ter me acolhido e recebido e por promover educação de qualidade, incetivando seus alunos a serem sempre suas melhores versões.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela concessão de bolsa de estudos, durante os dois anos de mestrado.
A todos os professores do curso de Odontologia e do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, os quais tive o prazer de conviver e aprender. Aos professores da Odontopediatria, Prof. Dr. Ricardo Vieira e Prof.ª Dr.ª Joecí de Oliveira, e, em especial, à Prof.ª Dr.ª Carla Miranda, por todas palavras de incentivo e pela delicadeza em que trata os demais.
À minha orientadora, Prof.ª Dr.ª Mariane Cardoso, por confiar em mim e acreditar no meu potencial como discente, mesmo às cegas, sem me conhecer. Obrigado por todos os ensinamentos, empenho, dedicação e por todas as oportunidades que me proporcionasse. É perceptível o amor que você tem pela nossa profissão e isso transparece em tudo que você faz.
À minha coorientadora, Prof.ª Dr.ª Michele Bolan, por acreditar em mim, em primeiro lugar. Lembro como se fosse ontem da entrevista do processo seletivo do mestrado, de todos os questionamentos. Espero ter correspondido às expectativas. Agradeço por todo apoio e dedicação neste trabalho.
Às minhas amigas do #TeamOdontopediatriaUFSC, Bárbara, Giana, Ilda, Jéssica, Josiane, Juliana Moro, Juliana Pereira, Maria Eduarda e Nashalie. Gostaria de fazer um parágrafo de agradecimento para cada uma de vocês, mas me estenderia demais. Saibam que independente do que o futuro nos reserve, vocês todas possuem um lugar especial no meu coração. Vocês foram e são minha família aqui em Florianópolis.
À minha amiga e dupla de pesquisa, Carla Massignan. Sem você este trabalho com certeza não existiria. Obrigado pela companhia em todas as clínicas, ensinamentos, puxões de orelha e por todas as risadas. Nós sabemos o quanto foi difícil realizar este trabalho, mas a sua companhia tornou tudo mais leve e agradável.
A todas as alunas de graduação que nos ajudaram neste trabalho, em especial Caroline, Elisa, Laís e Melina. Este trabalho também é de vocês. Contem comigo para o que precisarem.
A todos os alunos das clínicas de Estágio Supervisionado da Criança do Adolescente, os quais tive oportunidade de conviver e aprender. Em especial à Tayná, minha amiga e primeira coorientada de TCC. Aprendemos juntos! Aprendi com você mais do que você imagina e fiquei muito feliz em acompanhar teu crescimento, tenho certeza que você será uma ótima profissional.
Às minhas amigas, Ana Cristina, Cecília, Gabriela Sabatini, Joana, Lorena, Mariana Pandolfo, Sândyla e Tarla. As duas primeiras já conhecia antes da UFSC, mas de
certa forma a UFSC nos reuniu. As demais, tive o prazer de conhecer durante o mestrado, cada uma ao seu tempo, mas todas igualmente especiais. Obrigado por todos os momentos e histórias compartilhadas, guardarei cada uma de vocês com carinho.
Aos meus amigos, Fábio, Lincon e Paulo. Sempre tive mais facilidade de “criar” amizade com meninas, o histórico de agradecimentos está aqui para provar isso. Mas vocês foram gratas surpresas que tive durante o mestrado e sou muito feliz pela amizade e parceria que construímos.
Aos demais colegas do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, conviver e aprender com pessoas de todos os cantos do Brasil e de outros países me fez crescer não apenas profissionalmente, mas principalmente, como pessoa. Sou grato a todos vocês.
A todos os funcionários do Departamento de Odontologia (CCS/UFSC), em especial à Rô, Dai e Nil por toda ajuda e dedicação durante os nossos atendimentos clínicos. À secretária da pós-graduação, Ana Maria, pela disponibilidade e disposição em sempre nos ajudar.
Aos professores que aceitaram fazer parte da banca examinadora deste trabalho, Prof.ª Dr.ª Luciane Ribeiro de Rezende Sucasas da Costa, Prof.ª Dr.ª Mariana Minatel Braga, Prof. Dr. Ricardo Vieira e Prof. Dr. Marcos Ximenes Filho, desde já agradeço por disponibilizarem tempo para lerem meu trabalho. Será uma honra tê-los em minha banca. Tenho certeza que as contribuições de vocês enriquecerão muito nosso trabalho.
Por fim, não menos importante, agradeço a todos os quarenta e oito pequenos pacientes e seus responsáveis, que aceitaram participar desta pesquisa e tornaram este trabalho possível. Todas nossas dúvidas clínicas são estudadas visando proporcionar o melhor tratamento possível para vocês.
“Education is the most powerful weapon which you can use to change the world.” (Nelson Mandela)
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi avaliar se a administração preemptiva de ibuprofeno ou paracetamol reduz a dor trans e pós-operatória na extração de molares decíduos, em comparação com um grupo controle placebo. Um estudo clínico prospectivo, randomizado, paralelo e triplo-cego foi realizado. Quarenta e oito crianças (5-10 anos) que necessitaram de extração de dentes molares decíduos foram selecionadas e tratadas sob anestesia local, as quais foram divididas em três grupos: administração preemptiva de paracetamol, de ibuprofeno ou de placebo. A dor autorrelata foi avaliada durante a anestesia local, extração do elemento dentário e 2, 6 e 24 horas do período pós-operatório, utilizando uma Escala Visual Analógica (EVA) de 100 milímetros. A ansiedade das crianças, o comportamento da criança durante o procedimento e a ansiedade dos pais também foram avaliados, utilizando as escalas Facial Image Scale, Venham’s Behavior Rating Scale e Dental Anxiety Scale, respectivamente. A análise dos dados incluiu estatística descritiva e regressão linear múltipla. Não foram encontradas associações estatisticamente significativas entre a administração de analgésico preemptivo e a redução nos escores de dor trans e pós-operatória em comparação ao grupo placebo. As crianças que apresentaram comportamento negativo relataram maior dor durante a anestesia (p=0,03), independente do grupo de analgesia preemptiva. As crianças do grupo placebo e aquelas cujos pais foram classificados como extremamente ansiosos foram mais propensas a necessitar de analgesia pós-operatória em 2 horas de acompanhamento (p<0,05). Concluiu-se que a administração preemptiva de analgésicos não reduziu significativamente a dor trans e pós-operatória de crianças após extração de molares decíduos.
Palavras-chave: Analgesia. Dor Pós-Operatória. Extração Dentária. Ensaio Clínico Randomizado.
ABSTRACT
The aim of the present study was to evaluate whether the pre-emptive administration of ibuprofen and paracetamol reduces trans and postoperative pain on primary molars extraction compared to a placebo control. A prospective, parallel, triple-blind, randomized clinical trial was conducted. Forty-eight children (ages 5-10 years) who needed primary molar tooth extraction were selected and treated under local anesthesia, divided into three groups: preemptive administration of paracetamol, ibuprofen or placebo. Self-reported pain was evaluated during the anesthesia, tooth extraction and 2, 6 and 24 hours of postoperative period, using a 100 millimeters Visual Analogue Scale (VAS). Children's baseline anxiety, behavior during the procedure and parent's anxiety were assessed using the Facial Image Scale, Venham’s Behavior Rating Scale e Dental Anxiety Scale, respectively. Data analysis included descriptive statistics and multiple linear regression. No statistically significant associations were found between preemptive analgesic administration and reduction in trans and postoperative pain scores compared to the placebo group. Children who presented negative behavior reported greater pain during anesthesia (p=0.03), regardless of preemptive analgesia group. Children in the placebo group and those whose parents were classified as extremely anxious were more likely to require postoperative analgesia at 2-hour follow-up (p<0.05). It was concluded that preemptive administration of analgesics did not significantly reduce trans and postoperative pain in children after primary molar extraction.
Keywords: Analgesia. Postoperative Pain. Tooth Extraction. Randomized Clinical Trial.
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
Table 1 Demographic and clinical features of study participants at baseline...45 Table 2 Multiple Linear Regression for variables associated with transoperative pain, during anesthesia injection and extraction...46
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CEPSH Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos CONSORT Consolidated Standards of Reporting Trials DAS Dental Anxiety Scale
ESCA Estágio Supervisionado da Criança e do Adolescente EVA Escala Visual Analógica
FIS Facial Image Scale
OMS Organização Mundial da Saúde
REBEC Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos SISREG Sistema Nacional de Regulação
TAI Termo de Assentimento Informado
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFSC Universidade Federal de Santa Catarina VAS Visual Analogue Scale
VBRS Venham’s Behavior Rating Scale WHO World Health Organization
LISTA DE SÍMBOLOS
® – Marca Registrada α – Erro Padrão ẝ – Tamanho de Efeito
SUMÁRIO 1INTRODUÇÃO E CONTEXTUALIZAÇÃO ... 15 2OBJETIVOS ... 20 2.1OBJETIVO GERAL... 20 2.2OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 20 3METODOLOGIA EXPANDIDA ... 21 3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ... 21 3.2 PARTICIPANTES ... 21 3.3 INTERVENÇÕES ... 23 3.4 DESFECHOS ... 25 3.4.1 Desfecho Primário ... 25 3.4.2 Fatores de Confundimento ... 25 3.5 CÁLCULO AMOSTRAL ... 26
3.6 RANDOMIZAÇÃO DA AMOSTRA E SIGILO DE ALOCAÇÃO ... 26
3.7 CEGAMENTO ... 27
3.8 TREINAMENTO, CALIBRAÇÃO E ESTUDO PILOTO ... 27
3.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 28
3.10 ASPECTOS ÉTICOS ... 28
4 ARTIGO ... 31
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 50
REFERÊNCIAS ... 51
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 55
APÊNDICE B – Termo de Assentimento Informado ... 58
ANEXO A – Escala Visual Analógica ... 60
ANEXO B – Facial Image Scale ... 61
ANEXO C – Venham’s Behavior Rating Scale ... 62
ANEXO D – Dental Anxiety Scale ... 63
1 INTRODUÇÃO E CONTEXTUALIZAÇÃO
A dor pode ser definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano tecidual potencial ou real, resultante de um estímulo nocivo (INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN, 1994; TATE; ACS, 2002). É um sintoma de enorme importância biológica, que inclui respostas fisiológicas específicas e sofre influência de experiências passadas de um indivíduo (TATE; ACS, 2002).
A dor é o sintoma mais comum que obriga os pacientes a procurarem tratamento odontológico e tem significado emocional e psicológico (SESSLE, 1987). Em contrapartida, experiências dolorosas, traumáticas e/ou negativas, especialmente na infância, podem resultar em um ciclo vicioso de medo e ansiedade, impedindo a procura de consultas odontológicas de rotina, aumentando os problemas dentários e a necessidade de tratamento sintomático (OLIVEIRA et al., 2012).
O sucesso no tratamento odontológico pediátrico é dependente, dentre diversos fatores, do controle eficiente da dor e do desconforto da criança no período trans e pós-operatório (GOETTEMS et al., 2017). O adequado manejo da dor pode resultar em confiança e promover um bom relacionamento entre a criança e o dentista, além de reduzir o medo e a ansiedade e favorecer uma atitude positiva durante o atendimento odontológico (Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient, 2016).
A anestesia local é uma das formas mais eficazes de propiciar conforto, cooperação e, principalmente, analgesia durante os procedimentos odontológicos em pacientes infantis (MITTAL et al., 2015), apesar de ser considerada um dos aspectos mais desafiadores da odontopediatria devido à grande ansiedade e medo gerados nas crianças (LEITH; LYNCH; O’CONNELL, 2012).
Embora o controle da dor possa ser rotineiramente alcançado com o uso de anestésicos locais, Ashkenazi, Blumer e Eli (2007) verificaram que cerca de 38% das crianças submetidas a tratamentos odontológicos de rotina sob anestesia local, ainda relataram dor pós-operatória, havendo uma maior incidência de dor após procedimentos endodônticos, instalação de coroas de aço inoxidável e exodontias.
A dor pode flutuar em intensidade e qualidade como consequência da passagem do tempo (TATE; ACS, 2002), sendo que a dor pós-operatória é geralmente de curta duração e atinge sua intensidade máxima no período inicial pós-operatório (SEYMOUR; MEECHAN; BLAIR, 1985). É nesse momento que muitos clínicos recomendam a utilização de analgésicos (ASHLEY et al., 2016), tendo em vista que tal prática é relatada na literatura como uma terapêutica eficaz no controle da dor tanto em adultos, quanto em crianças (MOORE; ACS; HARGREAVES, 1985).
Não obstante, na tentativa de minimizar os desconfortos causados pela dor pós-operatória, disseminou-se o conceito da analgesia preemptiva. Crile (1913) foi um dos primeiros autores a introduzir este conceito, após a observação em seus estudos de que, se a transmissão da dor fosse bloqueada antes da incisão cirúrgica, havia uma redução na morbidade pós-operatória. Desta forma, a analgesia preemptiva é considerada uma terapia cujo objetivo é prevenir a sensibilização periférica e central, idealmente atenuando a amplificação pós-operatória da sensação de dor (COSTA et al., 2015).
O ibuprofeno é um analgésico derivado do ácido propiônico que fornece ação anti-inflamatória e alcança seu pico de concentração plasmática 30 minutos após a administração oral (PRIMOSCH et al., 1995; BAYGIN et al., 2011). Tem sido usado em estudos em adultos para avaliar seu efeito pré-operatório no alívio da dor pós-operatória em procedimentos odontológicos (HILL et al., 1987; BJORNSSON; HAANAES; SKOGLUND, 2003). Verificou-se Verificou-ser um analgésico Verificou-seguro e eficaz como agente anti-inflamatório em doVerificou-ses variando de 10 mg/kg/dia a um máximo de 40 mg/kg/dia (PRIMOSCH et al., 1995). O paracetamol também é um antipirético e analgésico tradicional. É um analgésico seguro e eficaz em doses variando de 15 a 20 mg/kg/dia a um máximo de 60 mg/kg/dia. É rapidamente absorvido após a administração oral e atinge o pico de concentração plasmática entre os períodos de 1 e 2 h (BAYGIN et al., 2011).
Revisões sistemáticas comparando a eficácia analgésica/antipirética e a segurança do ibuprofeno e paracetamol em populações infantil e adulta, relatam que o ibuprofeno é ligeiramente mais eficaz no controle da dor e da febre quando comparado ao paracetamol devido à sua ação anti-inflamatória, mas não há diferenças em termos de segurança (GOLDMAN et al., 2004; PERROTT et al., 2004). Em crianças, o ibuprofeno, 4 a 10 mg/kg, é um analgésico pediátrico tão eficaz quanto o paracetamol, 7 a 15mg/kg. Ibuprofeno, 5 a 10mg/kg, especialmente na dose de 10 mg/kg, é um antipirético pediátrico mais eficaz do que
o paracetamol, 10 a 15 mg/kg; e não há indicação de que os medicamentos diferem segurança um do outro ou de placebo (PERROTT et al., 2004).
Nesta perspectiva, diversos estudos na área da odontologia suportam a utilização de analgésicos pré-operatórios em adultos submetidos à extração dentária de terceiros molares, e reportam diminuição significativa de scores de dor pós-operatória quando realizada a analgesia preemptiva (DIONNE; COOPER, 1978; HILL et al., 1987; BJORNSSON; HAANAES; SKOGLUND, 2003; POZOS-GUILLEN et al., 2007; ISIORDIA-ESPINOZA et al., 2012). Todavia, a literatura acerca da utilização da analgesia pré-operatória em crianças submetidas à exodontia de molares decíduos é escassa e relatos controversos podem ser observados.
Primosch, Anthony e Courts (1993) testaram a eficácia da administração preemptiva de paracetamol, comparada a um grupo placebo, na redução da dor pós-operatória de crianças de 4 a 10 anos de idade submetidas a diversos procedimentos odontológicos de rotina, incluindo exodontias. Os autores relataram que existe uma tendência na redução da dor pós-operatória relatada pelos pais no grupo de pré-tratamento com paracetamol, embora não tenha sido observada diferença estatística siginificativa entre os grupos.
Primosch et al. (1995) conduziram um ensaio clínico randomizado com o intuito de verificar a eficácia da utilização preemptiva de ibuprofeno, paracetamol e placebo na redução da dor pós operatória de crianças de 2 a 10 anos de idade após extração de molares decíduos e não encontraram diferença estatística significativa entre os grupos.
Baygin et al. (2011) afirmaram que a administração pré-operatória de ibuprofeno e paracetamol reduz significantemente a dor pós-operatória de crianças de 6 a 12 anos de idade submetidas à exodontia de molares decíduos, quando comparada à administração de placebo. Ainda, relataram que os pacientes do grupo de analgesia preemptiva com ibuprofeno apresentaram menores scores de dor após 15 minutos e 4 horas do procedimento, o que pode ser explicado tendo em vista sua ação anti-inflamatória.
Shafie e colaboradores (2018) investigaram a eficácia da analgesia preemptiva com ibuprofeno na dor pós-operatória, após pulpotomia de molares decíduos e instalação de coroas de aço inoxidável em crianças de 6 a 10 anos de idade. A pré-medicação com ibuprofeno reduziu significativamente a dor durante as primeiras 24 horas pós-tratamento e o número de vezes que os pacientes precisaram de analgésicos pós-operatórios no grupo do ibuprofeno foi significativamente menor em comparação ao grupo placebo.
Abou El Fadl e colaboradores (2019) investigaram o efeito da administração pré-operatória de ibuprofeno e acetaminofeno (paracetamol) sobre a eficácia da infiltração bucal para terapia pulpar em molares decíduos inferiores, em crianças de 7 a 9 anos de idade. Em uma amostra de 60 crianças, foi detectada uma redução significativa nos escores médios de dor em todos os grupos. Entretanto, não houve diferença estatisticamente significante entre os três grupos em relação à gravidade da dor durante o preparo da cavidade de acesso. Desta forma, foi concluído que ambos os analgésicos não apresentaram vantagem clínica sobre o placebo no aumento da eficácia da infiltração bucal durante a terapia pulpar em molares decíduos inferiores.
Kharouba e colaboradores (2019) compararam a dor pós-operatória entre crianças que receberam uma dose oral de paracetamol, ibuprofeno ou placebo, 30 minutos antes do procedimento de extração dentária. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes nos scores de dor, em 4 e 24 horas do período pós-operatório. Todavia, as crianças pertencentes ao grupo placebo foram mais propensas à necessidade de utilização de analgésicos no período pós-operatório, quando comparadas às crianças que receberam analgesia pré-operatória.
Uma revisão sistemática recente corrobora que a evidência disponível não é suficiente para determinar se a administração preemptiva de analgésicos é ou não benéfica em termos de redução da dor pós-operatória na população infantil. É evidenciada a baixa qualidade metodológica dos estudos disponíveis na literatura, principalmente no que diz respeito à representatividade das amostras estudadas e a utilização de instrumentos apropriados para a mensuração do desfecho dor. Destaca-se, por fim, a necessidade de novos ensaios clínicos randomizados controlados, com tamanhos de amostra apropriados e medidas de desfechos adequadas para elucidar esta dúvida clínica (ASHLEY et al., 2016).
Diante da lacuna existente na literatura, justifica-se a realização deste estudo, na tentativa de esclarecer o papel da administração preemptiva de analgésicos na redução da dor trans e pós-operatória em pacientes pediátricos submetidos à exodontia de molares decíduos, visando o maior conforto e a terapêutica mais efetiva para estes pacientes. Ademais, visa-se investigar a influência de possíveis fatores de confundimento associados à dor, como, por exemplo, a idade da criança, o nível de ansiedade da criança e de seu responsável e o comportamento da criança durante o atendimento odontológico.
Desta forma, o objetivo do presente estudo foi verificar o efeito da administração pre-emptiva de analgésicos na redução da dor trans e pós-operatória de crianças submetidas à exodontia de molares decíduos, ajustando para possíveis fatores de confundimento.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Verificar o efeito da administração preemptiva de ibuprofeno, paracetamol e placebo na redução da dor trans e pós-operatória de crianças submetidas à exodontia de molares decíduos.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar a influência da idade da criança na dor trans e pós-operatória autorrelatada; Avaliar a influência da ansiedade da criança na dor trans e pós-operatória autorrelatada;
Avaliar a influência da ansiedade do responsável na dor trans e pós-operatória autorrelatada;
Verificar a relação entre o comportamento da criança na consulta odontológica e a dor trans e pós-operatória autorrelatada;
Verificar se a posição do dente na arcada dentária (inferior ou superior) possui relação com a dor trans e pós-operatória autorrelatada.
3 METODOLOGIA EXPANDIDA
O presente ensaio clínico randomizado foi reportado conforme recomendações do Consolidated Standards of Reporting Trials – CONSORT Statement (MOHER et al., 2010), que consiste em um conjunto de recomendações baseadas em evidências para relatar ensaios randomizados.
3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um ensaio clínico randomizado, controlado, paralelo e triplo-cego (com cegamento do operador, pacientes e seus responsáveis, e avaliador). O estudo foi conduzido por uma equipe composta por um operador, um auxiliar e um avaliador dos desfechos. O desfecho primário avaliado foi a dor autorrelatada pelo paciente, através de uma Escala Visual Analógica (EVA) baseada em uma reta de 100 mm (ANEXO A), no trans e pós-operatório, após a administração de analgésico prévio ao procedimento de exodontia de molares decíduos. Os pacientes foram alocados aleatoriamente para um dos três grupos paralelos de pré-tratamento: G1 (Placebo – grupo controle), G2 (Paracetamol 200mg/mL) e G3 (Ibuprofeno 100 mg/mL).
3.2 PARTICIPANTES
3.2.1 Seleção da Amostra
Quarenta e oito crianças, com idades entre 5 e 10 anos (5 anos, 0 meses e 1 dia até 10 anos, 11 meses e 30 dias), que possuíam indicação de exodontia de dentes molares decíduos foram incluídos no presente estudo. Todos pacientes foram tratados na Clínica da Pós-Graduação da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
A seleção dos pacientes ocorreu através da busca voluntária de crianças cujos pais procuraram atendimento odontológico nas clínicas das disciplinas de Estágio Supervisionado da Criança e do Adolescente (ESCA) I e II da UFSC. Além disso, foram selecionadas crianças
provenientes de encaminhamento do Sistema Nacional de Regulação (SISREG) do município de Florianópolis.
3.2.2 Critérios de Elegibilidade
Foram consideradas elegíveis crianças entre 5 e 10 anos de idade, sem comprometimento sistêmico, de ambos os sexos, com indicação clínica e radiográfica de exodontia de molares decíduos.
Os seguintes critérios de inclusão clínicos e radiográficos foram analisados:
• Clinicamente: presença de destruição coronária que impossibilitava a restauração adequada ou o uso adequado de isolamento absoluto para procedimentos endodônticos e restauradores; presença de perfuração de assoalho da câmara pulpar.
• Radiograficamente: molares decíduos que apresentavam lesões cariosas ou restaurações defeituosas associados a sinais ou sintomas indicativos de necrose pulpar – lesão periapical ou interradicular com extensão em mais de 1/3 das raízes ou envolvendo a cripta do dente sucessor permanente; presença de reabsorção patológica de mais de 1/3 de uma ou mais raízes que contraindicava a endodontia; pelo menos uma raiz com metade do comprimento de formação, não reabsorvida; insucesso de endodontia prévia – persistência de lesão periapical ou interradicular associada ou não a sinais e sintomas clínicos.
Os seguintes critérios de exclusão foram aplicados: • Pacientes fora da faixa etária estabelecida para a pesquisa;
• Pacientes com dor aguda ou presença de infecção odontogênica associada a sinais e sintomas sistêmicos;
• Pacientes com histórico de hemorragia ou problemas de coagulação sanguínea ou que tenha feito uso de medicamento que altere a coagulação sanguínea previamente ao procedimento;
• Pacientes com hipersensibilidade ou histórico de alergia às drogas utilizadas na pesquisa;
• Pacientes com histórico de asma;
• Pacientes com histórico de doença hepática; • Pacientes com histórico de alergia a bissulfitos;
• Pacientes portadores de condiçãos patológicas que contraindiquem o uso de anestesia local;
• Pacientes portadores de distúrbios neurológicos ou dificuldade de comunicação; • Pacientes que utilizaram medicamento analgésico ou anti-inflamatório até 5 horas antes
do procedimento;
• Dentes cujas raízes possuíam mais da metade do comprimento de reabsorção; • Dentes prestes a exfoliar, com comprimento de raiz inferior a um meio (1/2);
• Pacientes cujos responsáveis não aceitaram esperar uma hora na sala de espera, após a administração da medicação prévia ou que o responsável não podia acompanhar a criança e responder as informações necessárias nas 24 horas subsequentes ao procedimento.
3.3 INTERVENÇÕES
3.3.1 Analgesia Preemptiva
Os pacientes elegíveis foram aleatoriamente alocados em proporções iguais entre os três grupos de estudo:
G1: Grupo controle (solução placebo).
G2: Paracetamol 200mg/mL (Tylenol®, Johnson & Johnson Ltda, São Paulo, Brasil). G3: Ibuprofeno 100 mg/mL (Alivium®, Hypera Pharma, São Paulo, Brasil).
Todos as soluções utilizadas no estudo apresentavam sabor de frutas e a solução placebo foi manipulada com a mesma consistência, odor e cor dos medicamentos, a fim de manter o cegamento do paciente e seu responsável.
Previamente à administração da solução sorteada, era realizada a pesagem do paciente e cálculo da dose do analgésico e dose máxima do anestésico local de acordo com o peso. Havia uma balança calibrada à disposição da pesquisa. O auxiliar administrou o analgésico ou placebo, de acordo com o grupo sorteado, uma hora antes do início do procedimento cirúrgico e anotou as informações sobre idade, peso, dose máxima e solução sorteada em uma ficha própria da pesquisa, cujo operador não tinha acesso, a fim de manter o cegamento.
As soluções foram administradas com o auxílio de colheres plásticas descartáveis e a seguinte frase foi dita à criança no momento da administração da solução: “Você tomará este remédio para que se sinta bem durante o procedimento”.
Após a administração da solução, a criança e seu responsável aguardavam na sala de espera da clínica por uma hora, para que os medicamentos atingissem seus picos de concentração plasmática. As crianças do grupo placebo, aguardavam o mesmo período, com o intuito de manter o cegamento.
3.3.2 Protocolo do Procedimento Cirúrgico
Após o período de espera de uma hora para início do efeito analgésico, o paciente era posicionado na cadeira odontológica e o operador iniciava os procedimentos de anestesia local. Secagem da mucosa com jato de ar e roletes de algodão, aplicação de anestésico tópico por dois minutos, utilizando benzocaína gel a 20% (Benzotop – Nova DFL, Rio de Janeiro, Brasil). Anestesia infiltrativa com lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 (Alphacaine, Nova DFL, Rio de Janeiro, Brasil), anestesia transpapilar e anestesia complementar do palato ou região lingual. Com finalidade de padronização, ambos dentes superiores e inferiores foram anestesiados através da técnica anestésica infiltrativa e utilizou-se um tubete anestésico.
Após 1 minuto da injeção do anestésico, o efeito anestésico era avaliado através da sondagem dos tecidos moles adjacentes ao dente anestesiado com auxílio de sonda milimetrada OMS (Golgran Millenium, São Paulo, Brasil). Cinco minutos após a injeção, uma vez que o efeito anestésico era observado, inicivam-se os procedimentos de exodontia. Nos casos em que não foi alcançado o efeito anestésico adequado com apenas um tubete anestésico, foi realizada complementação. Era, então, realizado o descolamento do tecido gengival com sindesmótomo, luxação do dente com alavancas e exodontia do elemento dental com fórceps adequado. Após exodontia do elemento dental, era realizada a sutura, com fio de Nylon 4.0 (Shalon Medical, Goiás, Brasil), quando necessário.
Após o procedimento cirúrgico, o operador apresentava aos resposáveis as orientações operatórias (verbalmente e por escrito) e realizava a prescrição de analgésico, para uso pós-operatório, com a orientação de utilização somente em casos de dor. Para todos os pacientes foi receitado o analgésico Tylenol® 200mg/mL, como forma de padronização. Os responsáveis eram contatados via telefone 2, 6 e 24 horas após o procedimento e eram questionados quanto à necessidade do uso da medicação pós-operatória devido à dor, dose e frequência do uso,
possíveis complicações pós-operatórias e tempo de duração do efeito anestésico. Todos os pacientes eram agendados para retorno em 7 dias para remoção da sutura.
3.4 DESFECHOS
3.4.1 Desfecho Primário
O desfecho primário avaliado foi a dor trans e pós-operatória autorrelatada pela criança através de uma Escala Visual Analógica (EVA) baseada em uma linha reta de 100 mm. Os escores variaram de 0 mm (ausência de dor) a 100 mm (maior dor possível). A dor foi avaliada em cinco momentos. No transoperatório foi avaliada durante a anestesia local e durante a luxação do dente com o fórceps. No pós-operatório, foi avaliada 2, 6 e 24 horas após o fim do procedimento. Os responsáveis levavam uma EVA para casa e via telefone eram instruídos a mostrarem a escala para as crianças para mensurar a dor no momento determinado. Na análise estatística, considerou-se a dor como uma variável quantitativa contínua.
3.4.2 Fatores de Confundimento
Para avaliar a ansiedade situacional da criança, foi apresentada uma escala de imagens faciais Facial Image Scale (FIS) (BUCHANAN; NIVEN, 2002). A escala FIS compreende 5 desenhos de faces que variam de muito feliz a muito infeliz. A criança recebeu a seguinte explicação: “Essas figuras mostram como uma criança se sente: muito feliz – e o operador apontará para a face muito feliz – até muito infeliz – e o operador aponta para a face muito infeliz”. Em seguida a criança era convidada a apontar a face com que mais se parecia com ela naquele momento com a pergunta: “Com qual figura você se parece nesse momento?.” Era atribuído valor 1 para a face mais positiva até o valor 5 para a face mais negativa (ANEXO B). A ansiedade da criança foi avaliada na sala de espera antes da administração do analgésico ou placebo. Para a análise estatística, a variável foi dicotomizada, considerando o escore 1 como ausência de ansiedade e ≥2 presença de ansiedade.
Para a avaliar o comportamento da criança durante o atendimento odontológico foi utilizada a escala Venham’s Behavior Rating Scale (VBRS) (ANEXO C) que foi desenvolvida para avaliar momentos específicos durante o tratamento odontológico da criança. A escala também possibilita a aplicação do escore global do comportamento (VENHAM et al., 1980) e foi traduzida e adaptada para crianças brasileiras (TORRIANI et al., 2016; CADEMARTORI et al., 2017). A VBRS foi desenvolvida originalmente para avaliar as reações das crianças quanto ao estresse frente ao tratamento odontológico classificando as manifestações de comportamento de zero a 5. Na adaptação cultural para crianças brasileiras, uma dessas classificações foi suprimida de zero a 4, onde zero corresponde à cooperação total e 4 à protesto generalizado, caracterizando nenhuma cooperação da criança (TORRIANI et al., 2016). Na análise estatística, a variável foi dicotomizada, considerando o score 0 como comportamento positivo e os demais escores como comportamento negativo.
Para avaliar o nível ansiedade do responsável, foi administrada a versão brasileira da escala Dental Anxiety Scale (DAS) (HU; GORENSTEIN; FUENTES, 2007) (ANEXO D). O questionário foi realizado na sala de espera, antes do início do procedimento de exodontia. Corah et al. (1978) determinou que um score DAS>15 indica um estado extremamente ansioso,enquanto uma pontuação de 12 a 14 denota ansiedade moderada e DAS≤11 representa um baixo estado de ansiedade.
3.5 CÁLCULO AMOSTRAL
O cálculo amostral do presente estudo foi realizado com o auxílio do software G-power, versão 3.1.9.2 (FAUL et. al., 2007). O tamanho mínimo da amostra foi estimado assumindo um tamanho de efeito (ẝ) de 0.5, erro padrão (α) de 5% e poder do teste de 0.80. Um adicional de 10% foi acrescido para compensar possíveis perdas de seguimento, resultando no recrutamento de 48 voluntários. Após a coleta de dados, um teste de sensibilidade foi realizado e um tamanho de efeito de 0,13 foi alcançado.
A sequência de randomização foi gerada no WebSite Randomization.com (http: //www.randomization.com) por um auxiliar, não envolvido na pesquisa. Foi realizada uma randomização em blocos permutados de 6 e 4 e gerada uma lista sequencial de alocação, de tal forma que as crianças fossem proporcionalmente distribuídas em cada grupo.
O sigilo de alocação foi mantido com a utilização de envelopes pardos enumerados, contendo em seu interior o grupo sorteado de acordo com a sequência gerada. Desta forma, a primeira criança era alocada ao grupo contido no envelope 1, a segunda, ao grupo contido no envelope 2 e assim sucessivamente.
3.7 CEGAMENTO
Trata-se de um ensaio clínico randomizado triplo-cego. A criança e seu responsável, o operador e o avaliador dos desfechos foram todos cegados quando à solução preemptiva administrada. Para garantir o cegamento, um auxiliar administrou as soluções de acordo com a sequência de randomização. O operador e o avaliador dos desfechos não tiveram acesso à ficha clínica onde foram anotadas as informações obtidas pelo auxiliar.
Uma vez que o responsável e a criança consentiam a participação, por escrito, no estudo, o auxiliar pesava a criança, abria o envelope pardo lacrado de acordo com a sequência gerada e preparava a solução sorteada em sala separada, sem a presença do operador e avaliador ou da criança e resposável. Como todas as soluções possuíam mesma cor, consistência, odor e sabor, o cegamento foi assim mantido.
3.8 TREINAMENTO, CALIBRAÇÃO E ESTUDO PILOTO
Primeiramente, foi realizado um treinamento teórico com o operador, auxiliar e avaliador, onde foram discutidas todas as etapas dos procedimentos que seraim realizados e foram apresentados e discutidos todas as escalas e questionários utilizados na pesquisa.
Posteriormente o avaliador foi calibrado para a utilização da Escala Comportamental VBRS com a observação de vídeos de crianças durante atendimento odontológico. Após a
visualização de cada vídeo, o avaliador classificava o comportamento da criança. Este exercício foi repetido após um intervalo de 7 dias e foi calculado o Coeficiente de Concordância de Kappa intraexaminador.
Foi realizado um estudo piloto, compreendendo 5 pacientes e seus responsáveis, com a finalidade de reproduzir a metodologia prosposta. As crianças e responsáveis que participaram do estudo piloto foram excluídos da amostra final do presente estudo. Não foram necessárias alterações metodológicas e o operador, auxiliar e o avaliador foram considerados capazes de realizar a coleta de dados.
3.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados provenientes da pesquisa foram tabulados e analisados com o auxílio do programa estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS para Windows, versão 21.0, SPSS Inc. Chicago, IL, EUA). Primariamente, foi realizada uma análise descritiva das principais características da amostra estudada.
O Coeficiente de Concordância de Kappa foi utilizado para descrever a concordância intraexaminador para a variável comportamento da criança.
Para determinar se houve diferença estatística significante nos escores de dor nos diferentes grupos de analgesia preemptiva, realizou-se uma análise de Regressão Linear Múltipla, onde a dor foi considerada a variável dependente e os grupos de analgesia foram ajustados para as demais variáveis investigadas: idade, ansiedade da criança, ansiedade do responsável, comportamento da criança durante o atendimento odontológico e posicionamento do dente na arcada dentátia. Um nível de significância de 5% foi adotado.
Para verificar a relação entre a frequência de utilização de analgésicos no pós-operatório, dor pós-operatória, o grupo de analgesia preemptiva e a ansiedade dos responsáveis foram utilizados os testes Exato de Fisher e Associação Linear-por-Linear.
3.10 ASPECTOS ÉTICOS
O presente estudo pertence ao macroprojeto intitulado “Estudo do conforto trans e pós-operatório de crianças submetidas à exodontia de molares decíduos”, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEPSH) da Universidade Federal de Santa Catarina, sob Certificado de Apresentação para Apreciação Ética nº. 86483518.3.0000.0121 (ANEXO
E). Ademais, foi registrado na plataforma de Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (REBEC), sob registro: RBR-93djd9.
Os responsáveis foram convidados a participar da pesquisa, individualmente, pelos alunos de pós-graduação responsáveis, que explicaram os objetivos da mesma. Aqueles que consentiram participação verbalmente, receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A) para leitura e assinatura. Da mesma forma, a criança também foi convidada e o Termo de Assentimento Informado (TAI) (APÊNDICE B) foi apresentado e explicado para que, caso fosse aceito, fosse assinado. Depois dos termos assinados, os pais receberam os questionários e uma caneta para responderem sozinhos, sem a interferência dos pesquisadores.
Com relação aos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido e Termos de Assentimento Livre e Esclarecido, uma via assinada foi arquivada pelos pesquisadores e outra para o participante de pesquisa. O anonimato dos participantes foi resguardado, a partir do posicionamento ético dos pesquisadores a fim de garantir a manutenção dos cuidados éticos da pesquisa.
Os procedimentos clínicos foram realizados nas dependências da Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC, que dispõe de clínicas com equipamentos odontológicos adequados para esses atendimentos. Os horários para as consultas foram agendados previamente com o responsável, conforme a sua preferência, em período matutino ou vespertino.
Os participantes foram informados de que poderiam esclarecer suas dúvidas a qualquer momento com um dos alunos de pós-graduação ou professores responsáveis pela pesquisa. Foram também comunicados quanto à liberdade de recusar ou retirar o consentimento a qualquer momento, sem penalização, esclarecidos que poderiam seguir com o tratamento na Universidade caso o tratamento não tivesse finalizado, ou para os casos em que já tivessem sido finalizados, continuariam sendo chamados para controles da saúde bucal nos intervalos regulares pré-estabelecidos, bastando apenas informar o seu desejo de não mais participar da pesquisa para um dos responsáveis.
Além disso, os participantes também foram devidamente informados e esclarecidos quanto a possibilidade de serem alocados aleatoriamente para o grupo controle. Nesse caso, receberiam o placebo e não as medicações pré-operatórias testadas.
Os possíveis desconfortos decorrentes do procedimento clínico e que eram inerentes ao mesmo foram devidamente informados tanto aos responsáveis quanto às crianças e suas dúvidas foram esclarecidas.
Todos os atendimentos foram realizados sem custos para os participantes. Todos os pacientes (pais/responsáveis) receberam um cartão de identificação, onde constava o número de seu prontuário e os nomes dos pesquisadores e seus telefones e e-mails. O participante possuía a liberdade de fazer contato por qualquer motivo necessário.
Para além dos objetivos da pesquisa, os pacientes incluídos no estudo receberam tratamento odontológico de acordo com a sua necessidade e foram acompanhados nas clínicas de graduação da referida Universidade.
4 ARTIGO
O seguinte artigo foi redigido de acordo com as normas da revista científica Clinical Oral Investigations (Fator de Impacto: 2.453), a qual será submetido.
Title: Does the pre-emptive administration of analgesics reduce trans and postoperative pain in primary molar extraction? A randomized placebo-controlled clinical trial.
Pablo Silveira Santos1, Carla Massignan1, Michele Bolan2, Mariane Cardoso2
1 Postgraduate Program in Dentistry, Federal University of Santa Catarina, Florianopolis,
Santa Catarina, Brazil.
2 Department of Pediatric Dentistry, Federal University of Santa Catarina, Florianopolis,
Santa Catarina, Brazil.
Corresponding author: DDS, MsC, PhD Mariane Cardoso Praça Padre José de Anchieta, 333
Córrego Grande, Florianopolis, 88037-255, Brazil
e-mail: mariane.cardoso@ufsc.br mariane_cardoso@hotmail.com
Abstract
Objective: The main objective of the present study was to investigate whether the pre-emptive administration of ibuprofen and paracetamol reduces trans and postoperative pain on primary molars extraction compared to placebo.
Materials and Methods: A prospective, parallel, placebo-controlled, triple-blind, randomized clinical trial was conducted. Forty-eight children (ages 5-10 years) who needed primary molar tooth extraction were selected and treated under local anesthesia and pre-emptive administration of placebo (group 1) or analgesics (group 2 and group 3) during the preoperative period. Self-reported pain was evaluated during the anesthesia, extraction and 2, 6 and 24 hours of postoperative period, using a 100 millimeters Visual Analogue Scale (VAS). Children's baseline anxiety, behavior during the procedure, parent's anxiety and postoperative analgesia were also assessed. Data analysis included descriptive statistics, bivariate analyses, and multiple linear regression.
Results: No association was found between the use of pre-emptive analgesic and lower scores of trans and postoperative pain compared to placebo. Children who presented negative behavior reported greater pain during anesthesia (p <0.05) regardless of preemptive analgesia group. Children from the placebo group were more likely to need postoperative analgesia at 2 hours of follow-up (p<0.05).
Conclusion: The pre-emptive administration of analgesics did not significantly reduce trans and postoperative pain in children following primary molars extraction.
Clinical Relevance: There is no evidence that supports the use of pre-emptive analgesia prior to primary molar extraction in reducing trans and postoperative pain.
Introduction
Success in pediatric dental treatments depends among several factors on the efficient control of pain and discomfort of the child and the establishment of a relationship of trust with the professional [1]. The adequate management of pain promotes a good relationship between the child and the dentist, as well as reducing fear and anxiety and favoring a positive attitude during dental care [2].
Local anesthesia is one of the most effective ways to provide comfort, cooperation and analgesia during dental procedures in children [3]. Although pain control can be routinely achieved with the use of local anesthetics, about 38% of children undergoing routine dental treatments under local anesthesia still reported postoperative pain and a higher incidence of pain was observed after endodontic procedures, installation of stainless steel crowns and teeth extractions [4].
In order to minimize the discomforts caused by postoperative pain, the concept of preemptive analgesia was disseminated. Crile (1913) [5] was one of the first authors to introduce this concept, after observing in his studies that, if pain transmission was blocked before the surgical incision, there was a reduction in postoperative morbidity. Thus, preemptive analgesia is considered a therapy whose objective is to prevent peripheral and central sensitization, ideally by attenuating the postoperative amplification of pain sensation [6].
Paracetamol and ibuprofen are widely prescribed in children and are the most frequently used analgesics and antipyretics [7]. Ibuprofen is reported to be slightly more efficacious for general pain and fever than paracetamol due to its antiinflamatory action but there are no differences in terms of safety [7, 8].
Several studies support the use of preoperative analgesics in adults submitted to dental extraction of third molars and report a significant decrease in postoperative pain scores when preemptive analgesia was performed [9–13]. However, little data on the use of pre-emptive analgesia in children have been published and controversial reports can be observed. A recent
systematic review stated that the available evidence is not sufficient to determine whether pre-emptive administration of analgesics is beneficial in terms of reducing postoperative pain in the pediatric population. It is evidenced the low methodological quality of the studies available in the literature, mainly regarding the representativeness of the samples and the use of appropriate instruments for the measurement of the pain [14].
Therefore, this study is justified in an attempt to clarify the role of pre-emptive administration of analgesics in reducing trans and postoperative pain on extraction of primary molars, aiming for a greater comfort and more effective therapy for pediatric patients. Besides that, to the best of our knowledge, all published studies on this thematic only compared mean scores of pain between the preoperative analgesia groups and did not perform adjusted analyzes for possible confounding factors, such as age, anxiety and behavior of the children during dental care and parental anxiety.
The main objective of the present study was to investigate whether the pre-emptive administration of ibuprofen and paracetamol reduces trans and postoperative pain on primary molars extraction compared to placebo, controlling possible confounding factors. We hypothesized that the pre-emptive administration of ibuprofen and paracetamol would reduce trans and postoperative pain compared to placebo.
Material and Methods
The present report conforms to guidelines from the Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT Statement) [15].
Study Design and Sample Size
This in vivo study was a prospective, triple-blind, parallel, placebo-controlled, randomized clinical trial. The Human Ethics Committee of Federal University of Santa Catarina, Brazil, approved the study protocol (no. 86483518.3.0000.0121). The present trial
was registered under the Brazilian Clinical Trials Registry (REBEC), registration number RBR-93djd9.
Sample size was estimated on G-power software (version 3.1.9.2) [16] assuming an effect size of 0.50, 5% significance level and 80% power. A 10% addition was made to compensate for possible losses of follow-up, resulting in the minimum recruitment of 16 participants per group. After data collection, a sensitivity test was performed and an actual effect size of 0.13 was achieved.
Participants
Forty-eight children (aged 5-10 years) who had a primary molar tooth with extraction indication were treated at the Pediatric Postgraduate Clinic of Federal University of Santa Catarina between March and June 2019.
Eligibility criteria included primary molars with coronal destruction that prevented adequate rubber dam isolation for endodontic and restorative treatment. Presence of furcation perforation and/or infection exceeding 1⁄3 of the interradicular area and/or involving the crypt of the permanent successor tooth, but with at least one root with half of the formation length, not resorbed. Children who had acute pain, taking analgesics within 5 hours prior to the dental extraction, patients with platelet disorders, allergic or hypersensitivity reactions to local anesthesics or analgesic drugs and teeth with resorption exceeding 1/2 of root formation lenght were excluded. Furthermore, children whose parents didn’t agree to wait one hour at the waiting room to the start of the procedure and patients without supervision for the post-operative period were also excluded.
Patients’ caregivers were fully informed about the treatment, postoperative care, follow-up examinations, possible complications, and treatment options before participating. All study participants and their caregivers provided oral and written informed consent.
Interventions, Randomisation and Allocation Concealment
Those children meeting the selection criteria, whose caregivers consented participation, were randomly given one of three pre-emptive solutions: (a) Group 1: Placebo solution (control group); (b) Group 2: Paracetamol 200mg/mL (Tylenol®, Johnson & Johnson Ltda, São Paulo, Brazil) and; (c) G3: Ibuprofen 100 mg/mL (Alivium®, Hypera Pharma, São Paulo, Brazil).
All solutions administered were fruit-flavored and the placebo solution was manipulated with the same consistency, odor and color of the analgesics in order to maintain the patients’ blinding. Each patient received a weight-dosed volume of the assigned solution, a calibrated balance was available. To secure the operator and evaluator blinding, the solutions were administered by an assistant. The assigned solution was taken by the patient at 1 hour before administration of the local anaesthetic agent. The time of the pre-operative solution administration was recorded on the data sheet.
Patients were allocated to pre-empetive solution groups using a randomized block design with permuted blocks of 4 and 6 patients each. Allocation was concealed with a prespecified computer-generated randomization list, placed in numbered opaque sealed envelopes by a person not involved on the research.
All children recieved infiltrative anesthesia with lidocaine 2% with epinephrine 1: 100.000 (Alphacaine, Nova DFL, Rio de Janeiro, Brazil), transpapillary anesthesia and complementary anesthesia of the palate or lingual region. Prior to injection, topical anesthesia was performed using benzocaine gel at 20% (Benzotop - Nova DFL, Rio de Janeiro, Brazil) for two minutes, applied on dried mucosa. For standardization, both upper and lower teeth were anesthetized with the infiltrative anesthetic technique and a priori the established dose was an anesthetic cartridge.
After one minute of the anesthetic injection, the anesthetic effect was assessed by probing the soft tissues adjacent to the anesthetized tooth using a WHO millimeter probe (Golgran Millenium, São Paulo, Brazil). Five minutes after the injection, once the anesthetic effect was observed, the extraction procedures were started. In cases where adequate anesthetic effect was not achieved with only one anesthetic cartridge, complementation was performed, respecting the maximum dose according to the child weight. Gingival tissue detachment with syndesmotic, dislocation of the tooth with elevators and extraction of the dental element with
forceps were performed. After extraction, the suture was performed with nylon 4.0 (Shalon Medical, Goias, Brazil).
Outcomes and Confounding Factors
The primary outcome evaluated was trans- and post-operative pain self-reported by the children through a Visual Analogue Scale (VAS) based on a straight line of 100 mm. The scores varied from 0 mm (absence of pain) to 100 mm (greater pain possible). It was evaluated in five moments. In the transoperative period it was evaluated during anesthetic injection and during the dislocation of the tooth with the forceps. Postoperatively, 2, 6 and 24 hours after the end of the procedure. Caregivers took a VAS home and via telephone were instructed to show the scale to the children to measure the pain at the given time.
As possible confounding factors for pain, child’s anxiety and behavior and parental anxiety were assessed. To evaluate the situational anxiety of the child, a Facial Image Scale (FIS) [17] was presented. The FIS scale comprises 5 face designs ranging from very happy to very unhappy. The child received the following explanation: "These figures show how a child feels: very happy - and the operator pointed to the very happy face, or very unhappy - and the operator pointed to the very unhappy face." Then the child was asked to point the face that most resembled her at that moment with the question: "Which picture do you look like at this moment?" Was assigned a value of 1 for the most positive face up to 5 for the negative. The child's anxiety was evaluated in the waiting room prior to administration of the analgesic or placebo. For the statistical analysis, the variable was dichotomized, considering score 1 as absence of anxiety and ≥2 presence of anxiety.
The Venham's Behavior Rating Scale (VBRS) was used to evaluate the child's global behavior during dental care. The scale has been translated and adapted for Brazilian children [18, 19] . VBRS was originally developed to evaluate children's reactions to stress in relation to dental treatment by classifying behavioral manifestations from zero to 5. In cultural adaptation for Brazilian children, one of these classifications was suppressed (from zero to 4), where zero corresponds to cooperation total and 4 to generalized protest, characterizing no cooperation of the child [18]. In the statistical analysis, the variable was dichotomized, considering score 0 as positive behavior and the other scores as negative behavior.
The Brazilian version of the Dental Anxiety Scale (DAS) scale was administered to evaluate parental anxiety [20]. The questionnaire was answered in the waiting room. Corah et al. (1978) [21] determined that a DAS score> 15 indicates an extremely anxious state, while a score of 12 to 14 denotes moderate anxiety and DAS≤11 represents a low anxiety state.
Training, Calibration Process and Pilot Study
Before data collection, a theoretical training was carried out by a gold standard researcher with the operator, assistant and evaluator, where all steps of the procedures that were performed were discussed and all the scales and questionnaires used in the research were presented.
Subsequently the evaluator was calibrated by a pediatric dentistry specialist for the use of the VBRS with the observation of videos of children during dental care. After viewing each video, the evaluator classified the child's behavior. This exercise was repeated after a 7-day interval and the intra-examiner Kappa Concordance Coefficient was calculated.
A pilot study was carried out, comprising 5 patients and their caregivers, in order to reproduce the methodology proposed. The children and caregivers who participated in the pilot study were excluded from the final sample of the present study. No methodological changes were required and the operator, assistant and evaluator were considered capable of performing the data collection.
Statistical Methods
Data were analyzed with the Statistical Package for Social Sciences (SPSS for Windows, version 21.0, SPSS Inc. Chicago, IL, USA). Primarily, descriptive analysis of the main characteristics of the sample was performed. The Kappa Concordance Coefficient was used to describe intraexaminer agreement for the child's behavior variable.
To determine if there was a statistically significant difference in pain scores in the different groups of preemptive analgesia, a Multiple Linear Regression analysis was conducted, where pain was considered the dependent variable and the analgesia groups were adjusted for possible confounding factors: age, anxiety of the child, anxiety of the caregiver, behavior of the child during the dental care and positioning of the tooth in the dental arch. A significance level of 5% was adopted.
Fisher’s Exact Test and Linear-by-Linear Association were used to verify the relationship between the frequency of use of analgesics in the postoperative period, postoperative pain, the groups of pre-emptive analgesia and parental anxiety.
Results
Overall, 70 children were evaluated for eligibility criteria and 48 children were recruited and included in the analyses (Figure 1). Participants’ mean age was 7.17 (1.34) years and most of them (52%) were males. Totally, 16 maxillary and 32 mandibular teeth were extracted. Table 1 shows the descriptive analysis of the main characteristics of the sample according to groups. Intraexaminer Kappa agreement for child’s behavior variable was 0.801 (0.121), after calibration.
Multiple linear regression revealed no significantly association between transoperative pain and pre-emptive administration of analgesics (Table 2). Children who presented negative behavior reported greater pain during anesthesia (p <0.05), regardless of preemptive analgesia group. Multiple linear regression for covariates associated with post-operative pain at 2, 6 and 24 hours of follow-up showed that pre-emptive analgesia did not have a significant effect on postoperative pain at any time, nor the other variables investigated (p>0.05). Since no investigated variable showed statistically significant association with postoperative pain, the results were not shown in tables.
The number of patients who used analgesics at 2 hours of follow-up was sigficantly higher in the placebo group (37.5%) compared to the paracetamol (18.7%) and ibuprofen (6.2%) group (p=0.031). Higher analgesic intake at 2 hours was also associated with parental anxiety (p=0.034) (not in tables).
Furthermore, at 2 hours of follow-up, one patient from paracetamol group and two patients from ibuprofen group were reported by their caregiver to have postoperative bleeding and swelling, respectively. At 24 hours, three patients were reported to have swelling (2 from placebo group and 1 from ibuprofen), two patients had postoperative bleeding (1 from
paracetamol group e 1 from ibuprofen), one patient from ibuprofen group had fever (38.9ºC), another patient from ibuprofen group reported headache and finally one patient from paracetamol group presented one episode of vomiting. No children presented lip nor cheek biting. All postoperative adverse effects receded spontaneously within 48 hours.
Discussion
The main finding of the present study is that the use of pre-emptive analgesia did not significantly decrease trans nor postoperative pain scores after primary molar extraction in children. On the other hand, children that presented negative behavior were more likely to report pain during anesthesia, than those with positive behavior. Additionally, children from the placebo group and those with extreme anxious parents were more likely to intake analgesics at 2 hours of postoperative follow-up.
Ibuprofen and paracetamol are widely prescribed and are the most frequently used analgesics in children [7]. Ibuprofen, 4 to 10 mg/kg, is as effective a pediatric analgesic as paracetamol, 7 to 15mg/kg, and there is no indication that the drugs differ in safety from each other or from placebo [7, 8]. In the present study, both analgesics seemed to have a positive effect on reducing trans and postoperative pain, although this reduction was not statistically significant.
Previous investigations that compared the efficacy of pre-emptive analgesia on reducing postoperative pain following extraction of primary molar teeth provided controversial reports. Primosch et al. (1993) [22] reported that there is no significant decrease in post-extraction pain scores reported by parents between the placebo and paracetamol groups in children. Primosch et al. (1995) [23] also conducted a study of the efficacy of the pre-emptive administration of ibuprofen and paracetamol, compared with a placebo for pain relief after primary tooth extraction and also found that the preoperative administration of neither analgesic is superior to the placebo on reducing postoperative pain. Kharouba et al. (2019) [24] compared postoperative pain among children who received an oral dose of paracetamol, ibuprofen or placebo 30 minutes prior to the dental extraction procedure. No statistically significant differences were found in pain scores at 4 and 24 hours post-operatively. These studies,
however, presented some methodological limitations, above all regarding the representativeness of the sample, since they did not report a sample size calculation and, therefore, its results should be interpreted with caution.
The study conducted by Baygin et al. (2011) [25] is the only one available that reported a clear sample size calculation. The results indicated that the pre-emptive use of both ibuprofen and paracetamol reduced postoperative pain compared to placebo following primary tooth extraction. Additionally, ibuprofen exhibited lower pain scores compared to paracetamol at the 15 minutes and 4 hours postoperative periods. However, the analysis was limited only to the comparison of mean scores of pain between the preoperative analgesia groups and was not adjusted for possible confounding factors, such as age, anxiety and behavior of the children and parental anxiety.
Depite not being associated with trans and postoperative pain in the present sample, it is well established in the literature that dental anxiety is a significant predictor for pain perception and response in children and adolescents [26–28]. Anxiety is strongly associated with negative behaviour of children during dental treatment, whereas a greater degree of anxiety is associated with greater sensitivity to nociceptive stimulation, greater acute pain and less tolerance to chronic pain [28].
In the present study, children who presented negative behavior reported greater pain during anesthesia than those with positive behavior. Pain has a direct influence on behavior [2]. Children who demonstrate non-cooperative behavior during dental treatment and who are administered local anesthesia tend to report higher levels of pain [29]. The pain reported during dental injections depends on the level of dental anxiety, fear of dental pain, and fear of injection [29] and consequently will influence the child's behavior. Therefore, dentists should be aware of changes in patient behavior, be able to recognise pain in children and make the injection experience less unpleasant as possible.
Pain expression in young children may diversify because of individual differences in temperament [25]. Although age characteristics may influence the reports of pain, whereas young children are expected to express more pain, no differences were found in trans and postoperative pain scores adjusted to age in the present study.
