Incidentaloma adrenal

(1)

Leonardo Vieira Neto

Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de

Janeiro

Serviço de Endocrinologia do Hospital Federal da Lagoa

(2)

Conﬂitos de interesses

Conselho Federal de Medicina (1595/2002) e resolução da

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (RDC 102/2000).

Não há conﬂitos a declarar.

Bolsas de fomento

CNPq – Universal (2014)

FAPERJ – Jovem CienMsta do Nosso Estado (2015)

CNPq – Bolsa de ProduMvidade (2015)

(3)

Agenda

ü

 

Epidemiologia

ü

 

Avaliação laboratorial & imagem

ü

 

Hipersecreção

ü

 

Risco de malignidade

(4)

Deﬁnição & Epidemiologia

ü

 

Lesão ≥ 10 mm na adrenal descoberta ao acaso por meio de

exames abdominais de imagem, na invesMgação de distúrbios

não relacionados a patologias adrenais

ü

 

Prevalência

ü

 

Autópsias: 1,4 – 2,9%

ü

 

Aumenta com a idade: de <1% entre os indivíduos com menos de

30 anos de idade

vs

. 10% naqueles ≥70 anos.

Condição médica da modernidade e do envelhecimento

Geelhoed e Druy, Surgery 1982; Prinz et al., J Am Med Assoc 1982; Aron et al., Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012; Arnaldi e Boscaro, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012; Barzon, Eur J Endocrinol 2003.

(5)

Epidemiologia

Barzon et al., Eur J Endocrinol 2003.

Prevalência de incidentaloma adrenal em séries de autópsias

Nº de pacientes

Prevalência (%)

Total Mulheres Homens Rineheart et al. 1941 100 3,0 -‐ -‐ Russi et al. 1945 9000 1,45 2,0 1,2 Commons & Callaway 1948 7437 2,86 2,84 2,88 Schroeder 1953 4000 1,38 -‐ -‐ Devenyi 1967 5120 3,55 3,62 3,61 Kokko et al. 1967 2000 1,05 -‐ -‐ Hedeland et al. 1968 739 8,7 7,16 10,34 Yamada & Fukunaga 1969 948 5,4 -‐ -‐ Granger & Genest 1970 2425 2,52 2,43 2,58 Russell et al. 1972 35000 1,97 2,05 1,92 Abecassis et al. 1985 988 1,90 -‐ -‐ Meagher et al. 1988 2951 5,0 -‐ -‐ Reinhard et al. 1996 498 5,0 -‐ -‐

(6)

Epidemiologia

Percentual de indicações mais comuns de solicitação de exames de

imagem em tórax/abdome

Arruda et al. Características Clínicas e Laboratoriais dos Pacientes com Incidentaloma Adrenal de um Hospital Universitário do Rio de Janeiro. Pôster apresentado no CBEM 2016.

33 17 16 9 5 3 17 Dor abdominal Aparelho Urinário Trato GastrointesYnal Lombagla Aparelho respiratório Metástases Outras causas

(7)

Epidemiologia

ü

 

Pico de incidência entre a 5

a

e a 7

a

décadas

ü

 

Não há predileção por sexo

ü

 

Em 50 – 60% dos casos adrenal D; 30 – 40% adrenal E

ü

 

Bilateral em 10 – 15% dos casos

ü

 

Metástases, hiperplasia adrenal congênita, infecção, síndrome de

Cushing ACTH-‐dependente e feocromocitoma

Geelhoed e Druy, Surgery 1982; Prinz et al., J Am Med Assoc 1982; Aron et al., Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012; Arnaldi e Boscaro, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012; Barzon, Eur J Endocrinol 2003; Terzolo et al., Eur J Endocrinol 2011.

(8)

Incidentaloma

adrenal: ambulatório de doenças

adrenais do HUCFF/UFRJ

(9)

Epidemiologia

Frequência

Idade (anos)

60 (28-81)

F/M (%)

81,9/18,1

Brancos/Não

brancos (%)

56,9/43,1

Total de

pacientes

144

Idade expressa em mediana (min-máx) F = feminino; M = masculino

(10)

Etiologia

Adaptado de Arnaldi e Boscaro, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012

N = 380

Adenoma não-funcionante

Cushing subclínico

Feocromocitoma

Mielolipoma

Carcinoma adrenocortical

Metástase

Aldosteronismo primário

(11)

Questões

Benigno X Maligno

(12)

Status funcional

Tipo

N

o

_casos/N

o

_{incidentalomas}

funcionantes (IF)

[%]

N

o

_{casos
IF/Total}

casos

(%)

Adenoma secretor de

corYsol

92/150

(61,30)

92/1004

(9,2)

Feocromocitoma

42/150

(28,0)

42/1004

(4,2)

Aldosteronoma

16/150

(10,7)

16/1004

(1,6)

Study Group of the Italian Society of Endocrinology on Adrenal Incidentaloma J. Clin Endocrinol Metab 2000

(13)

Etiologia

(14)

Secreção autônoma de cortisol (SAC)

Evidência

bioquímica de

hipersecreção

autônoma de

corMsol

Ausência de

sinais e

sintomas

relacionados a

Síndrome de

Cushing

SAC

Associação

com

complicações

metabólicas e

ósseas

Fassnacht M et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline. Eur J Endocrinol 2016 175 G1-G34.

(15)

Secreção autônoma de cortisol

ü

 

Causa mais comum de adenoma funcionante

ü

 

Associação com síndrome metabólica e risco cardiovascular

ü

 

Maior prevalência de HAS, DM Ypo 2, obesidade e síndrome metabólica

ü

 

Pequena parcela evolui para síndrome de Cushing manifesta

ü

 

Benercio de adrenalectomia?

ü

 

Insuﬁciência adrenal seguida da remoção cirúrgica ~18-‐20%

ü

 

Supressão parcial do eixo HHA pode persisMr por vários meses após

adrenalectomia

Terzolo et al., Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; Nieman L, J Clin Endocrinol Metab 2010; Barzon, Eur J Endocrinol 2002; Liebe et al., Eur J Endocrinol 2002; Terzolo et al., Eur J Endocrinol 2009; Vassilatou et al., Clin Endocrinol 2009; Terzolo et al., Endocrinol Metab Clin N Am 2005;

Wachenfeld et al., Eur J Endocrinol 2001; Chiodini et al., J ClinEndicrinol Metab 2009; Terzolo et al., J Clin Endicrinol Metab 2002; Elamin et al., J Clin Endicrinol Metab 2008.

(16)

Secreção autônoma de cortisol

ü

 

Causa mais comum de adenoma funcionante

ü

 

Associação com síndrome metabólica e risco cardiovascular

ü

 

Maior prevalência de HAS, DM Ypo 2, obesidade e síndrome metabólica

ü

 

Pequena parcela evolui para síndrome de Cushing manifesta

ü

 

Benercio de adrenalectomia?

ü

 

Insuﬁciência adrenal seguida da remoção cirúrgica ~18-‐20%

ü

 

Supressão parcial do eixo HHA pode persisMr por vários meses após

adrenalectomia

Wachenfeld et al., Eur J Endocrinol 2001; Chiodini et al., J ClinEndicrinol Metab 2009; Terzolo et al., J Clin Endicrinol Metab 2002; Elamin et al., J Clin Endicrinol Metab 2008.

PESQUISAR

SEMPRE

(17)

Secreção autônoma de cortisol

≤ 1,8 mcg/dL

Excluída SC

> 5,0 mcg/dL

Provável SAC

Entre 1,9 e 5,0 mcg/dL

FenóMpo intermediário

(possível SAC)

Dosagem do corYsol plasmáYco na manhã do dia seguinte às 08:00

Teste de supressão noturna com dexametasona

Dexametasona 1mg VO às 23hs

(18)

Secreção autônoma de cortisol

•  Pouco sensível para detectar discretos incrementos na

produção de corMsol

CorMsol Livre Urinário

•  LogísMca do exame diﬁculta a realização

CorMsol plasmáMco da

meia noite

•  Estudos mostraram baixa sensibilidade para detectar a SAC

CorMsol Salivar

CorMsol pós 1mg de

dexametasona

Liddle 1

ACTH, SDHEA

• 

Teste de escolha para rastreio de SAC nos IA

• 

Mais falso negativos. Preferir em DM2, etilistas ou

doença psiquiátrica

(19)

Conduta

Incidentaloma adrenal

Dosagem sérica do cortisol após 1 mg de dexametasona

SAC excluída

Avaliar causas de falso positivo

≤ 1,8 µg/dL 1,8-5,0 µg/dL Teste de Liddle 1 Possível SAC ≤ 1,8 µg/dL > 1,8 µg/dL >5,0 µg/dL SAC confirmada

(20)

Feocromocitoma

ü

 

2ª causa mais comum na maioria das séries

ü

 

Causa rara de HAS – ~0,01 – 0,1%

ü

 

~50% dos pacientes Mnham HAS

ü

 

Condição de elevada letalidade

Grumbach et al., Ann Intern Medicine 2003; Terzolo et al., Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; Young WF, New Eng J Medicine 2007; Terzolo et al., Eur J Endocrinol 2011; Arnaldi e Boscaro, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012.

(21)

Feocromocitoma

ü

 

2ª causa mais comum na maioria das séries

ü

 

Causa rara de HAS – ~0,01 – 0,1%

ü

 

~50% dos pacientes Mnham HAS

ü

 

Condição de elevada letalidade

Grumbach et al., Ann Intern Medicine 2003; Terzolo et al., Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; Young WF, New Eng J Medicine 2007; Terzolo et al., Eur J Endocrinol 2011; Arnaldi e Boscaro, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012.

PESQUISAR

SEMPRE

(22)

Feocromocitoma

Lenders et al., JAMA 2002

Sensibilidade

Especiﬁcidade

Metanefrinas plasmáMcas livres

99%

89%

Metanefrinas urinárias

97%

93%

Catecolamina urinária

86%

88%

Catecolamina plasmáMca

84%

81%

Ácido vanil mandélico

64%

95%

Excluído feocromocitoma

Conﬁrmado feocromocitoma

(23)

Hiperaldosteronismo primário

Teste de rastreamento para hiperaldosteronismo primário

Relação =

Hiperaldosteronismo: Relação > 30;

CAP > 15 (preferencialmente)

Concentração de aldosterona plasmáMca (CAP) em ng/dL

AMvidade plasmáMca de renina (APR) em ng/mL/h

(24)

Hiperaldosteronismo primário

Relação aldosterona/atividade plasmática de renina (RAA)

Rastreamento Positivo

RAA≥30 RAA<30

Excluído HAP

Proceder teste confirmatório: - Sobrecarga salina

- Sobrecarga oral de sódio - Teste da Fludrocortisona - Teste do captopril

Teste negativo

Teste positivo Confirmado HAP

Funder et al, J Clin Endocrinol Metab 2008

HipoK espontânea

APR indetectável

CAP > 20 ng/dL

Confirmatório

(25)

Hiperaldosteronismo primário

Relação aldosterona/atividade plasmática de renina (RAA)

Rastreamento Positivo

RAA≥30 RAA<30

Excluído HAP

Proceder teste confirmatório: - Sobrecarga salina

- Sobrecarga oral de sódio - Teste da Fludrocortisona - Teste do captopril

Teste negativo

Teste positivo Confirmado HAP

Funder et al, J Clin Endocrinol Metab 2008

HipoK espontânea

APR indetectável

CAP > 20 ng/dL

Confirmatório

PESQUISAR

(26)

(27)

Características da imagem

Boland et al., Radiology 2008

Sinais sugestivos TC

RM

BENIGNIDADE

-‐Margens lisas e bem deﬁnidas

-‐Homogêneo

-‐Baixa atenuação de densidade (<10

HU)

-‐Realce homogêneo e discreto pelo

contraste com rápida eliminação

(>40-‐60%)

-‐Iso ou hipointenso em

T1 e T2

-‐Discreto realce pelo

contraste

MALIGNIDADE

-‐Margens irregulares

-‐Heterogêneo

-‐Alta atenuação de densidade

(>10HU)

-‐Realce heterogêneo e intenso pelo

contraste com retardo na eliminação

-‐Iso em T1 e

hiperintenso em T2

-‐Realce intenso e

duradouro pelo

contraste

(28)

Exame de imagem

Coeﬁciente de atenuação ≤ 10 HU ð sensibilidade 96-‐100%; especiﬁcidade

50-‐100% na diferenciação de lesões benignas e malignas

(29)

Exame de imagem

Lavagem > 50% após 10 min ðsensibilidade e especiﬁcidade de quase

100% para diferenciação entre adenomas e outras lesões

(30)

Exame de imagem

(31)

Exame de imagem

Incidentalomas menores que 4cm → menos que 2% carcinoma

Incidentalomas entre 4-‐6cm → 6% são carcinomas

Incidentalomas maiores que 6cm → ≈25% são carcinomas

Terzolo et al., Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; Nieman L, J Clin Endocrinol Metab 2010; Barzon, Eur J Endocrinol 2002; Liebe et al., Eur J Endocrinol 2002; Terzolo et al., Eur J Endocrinol 2009; Vassilatou et al., Clin

Endocrinol 2009; Terzolo et al., Endocrinol Metab Clin N Am 2005; Wachenfeld et al., Eur J Endocrinol 2001; Chiodini et

(32)

Conduta

Sim