TABELA GERAL - Todas as Especialidades. Orientações sobre a Tabela T.R.M.

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TABELA DE ATOS ODONTOLÓGICOS PADRÃO TUSS – CONFORME RNº 42 de 09 de Junho de 2010. APROVADA EM REUNIÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA UNIODONTO/RN EM 25.06.2020

VIGÊNCIA A PARTIR DE 01.07.2020 TABELA GERAL - Todas as Especialidades

Orientações sobre a Tabela – T.R.M. T.R.M - Tempo de Recorrência em Meses.

999 - Procedimentos que só poderão ser autorizados uma única vez.

• Caso o beneficiário concorde em fazer qualquer procedimento odontológico não coberto pelo plano, será de sua total responsabilidade o pagamento integral do procedimento diretamente ao cooperado.

• O cooperado só poderá solicitar autorização para os procedimentos na sua especialidade, (cadastrada na Uniodonto/RN)

Critérios Obrigatórios

1. Os procedimentos que exigem apresentação de Laudo e/ou Radiografias, só serão considerados para pagamento desde que os mesmos estejam anexados à Guia de Tratamento Odontológico no ato da cobrança.

DIAGNÓSTICO

• Os códigos de Condicionamento em Odontologia (81000014) e (87000032), somente serão pagos para pacientes não cooperativos/ difícil manejo;

• Consulta odontológica inicial (81000065) – apenas para orçamentos com imagens pelo Sae X.

CÓDIGO NOMENCLATURA DOS ATOS U.S. Critérios

Obrigatórios T.R.M. 81000014 Condicionamento em Odontologia 60 3 sessões p/ ano ---

81000030 Consulta Odontológica 56 --- 06

87000032 Condicionamento em Odontologia para pacientes com _{necessidades especiais} 60 3 sessões p/ ano --- 81000065 Consulta odontológica inicial 70 Imag. Arcada S/I 12 RADIOLOGIA

Critérios Obrigatórios 1. Especificar a indicação dos elementos a serem radiografados;

2. Para autorização da Radiografia Panorâmica será necessário laudo justificando a indicação;

3. As radiografias devem ser devidamente identificadas, condicionadas em cartelas e anexadas à guia correspondente.

4. A radiografia Panorâmica não pode ser solicitada juntamente com o levantamento radiográfico, deverá haver um intervalo de 6 meses entre as solicitações.

Observação: RX com erros grosseiros de técnica ou processamento e que não permitam a boa visualização da área de interesse, como também tomados com técnica diferente da solicitada estão sujeitas à repetição ou suspensão de pagamentos.

CÓDIGO NOMENCLATURA DOS ATOS U.S. _{Obrigatórios}Critérios T.R.M.

81000421 Radiografia Periapical 43 Laudo 06

81000294 Levantamento Radiográfico (exame radiodôntico) 387 Mínimo 9 RX _Pericia 06 81000375 Radiografia Interproximal - Bite-Wing 43 Laudo 06

81000383 Radiografia Oclusal 108 Laudo 12

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PREVENÇÃO

• Os códigos de Aplicação de Selante (84000058) e (84000074), deverão ser realizados somente em dentes decíduos em pacientes com até três anos de idade ou em dentes permanentes com até dois anos de erupção;

• Os códigos de Controle de biofilme (84000163) e Profilaxia (84000198) deverão ser solicitados por segmento e são incompatíveis.

CÓDIGO NOMENCLATURA DOS ATOS U.S. _{Obrigatórios}Critérios T.R.M. 84000058 Aplicação de selante – técnica invasiva 77 --- 999 84000074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 64 --- 999

84000090 Aplicação tópica de flúor 10 --- 06

84000112 Aplicação tópica de verniz fluoretado 50 --- 06

84000139 Atividade educativa em saúde bucal 10 --- 06

87000016 Atividade educativa em odontologia para pais/cuidadores de _{pacientes com necessidades especiais} 10

84000163 Controle de biofilme (placa bacteriana) 24 --- 06

84000198 Profilaxia: Polimento coronário 24 --- 06

84000201 Remineralização 50 Imagem Inicial 999

DENTÍSTICA

1. Os procedimentos de Dentística terão obrigatoriamente os prazos de recorrência de 02 (dois) anos. Caso apresentem algum problema, o profissional executante deverá repeti-lo sem ônus para a Cooperativa, salvo em casos especiais;

2. As substituições de restaurações serão indicadas nos casos de fraturas e infiltrações não sendo autorizadas simplesmente com finalidade estética;

3. O Pino pré-fabricado cód. 85400262 poderá ser autorizado juntamente com o núcleo de preenchimento cód. 85400211, tanto para restauração metálica fundida cód. 85400556, quanto para restauração (amalgama/resina);

4. A imagem deve demonstrar o elemento com fratura e/ou cárie, imagem da cavidade já preparada não aceita;

5. Cárie/recidiva que a imagem não comprove a necessidade da restauração deverá ser anexada à imagem do RX inicial;

6. Não serão autorizadas restaurações em faces de dentes envolvidas em trabalho protético; 7. Restaurações OM e OD em um mesmo elemento dentário deverão ser solicitadas como MOD; 8. As restaurações devem ser realizadas de acordo com as faces solicitadas;

9. Os sulcos profundos e/ou pigmentos, assim com manchas brancas e lesões de cárie inativas deverão ser proservados;

10. Os reparos serão aceitos somente quando a restauração remanescente se apresentar com adaptação satisfatória e ausência de lesão cariosa, de preferência com o mesmo tipo de material. Para alguns casos poderá ser solicitado o RX inicial;

11. O núcleo de preenchimento em elementos anteriores ficará incluso no valor da restauração, sendo liberado apenas quando a indicação for protética ou nos casos de restauração com pino;

12. O núcleo de preenchimento em elementos posteriores continua sendo liberado para fins de dentística (com ou sem pino) e prótese;

13. O núcleo de preenchimento deverá ser solicitado juntamente com a restauração ou coroa, ou seja, na mesma guia de tratamento.

14. Quando confeccionado pino pré fabricado de fibra de vidro o rx final poderá ser substituído pela imagem final do procedimento. Para o pino pré fabricado metálico deverá constar o rx inicial e final.

CÓDIGO ESPECIALIDADE / NOMENCLATURA DOS ATOS U.S. _{Obrigatórios}Critérios T.R.M.

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85100064 Faceta direta em Resina Fotopolimerizável 306 Imagem I/F 24 85100099 Restauração de Amálgama - 1 face 134 Imagem I/F 24 85100102 Restauração de Amálgama - 2 faces 195 Imagem I/F 24 85100110 Restauração de Amálgama - 3 faces 241 Imagem I/F 24 85100129 Restauração de Amálgama - 4 faces 268 Imagem I/F 24 85100196 Restauração em Resina Fotopolimerizável - 1 face 134 Imagem I/F 24 85100200 Restauração em Resina Fotopolimerizável - 2 faces 195 Imagem I/F 24 85100218 Restauração em Resina Fotopolimerizável - 3 faces 241 Imagem I/F 24 85100226 Restauração em Resina Fotopolimerizável - 4 faces 305 Imagem I/F 24

85100137 Restauração de ionômero de vidro – 1 face 110 24

85100145 Restauração de ionômero de vidro – 2 faces 110 24

85400211 Núcleo de preenchimento 224 Imagem RX I e _{Imagem F} 24

85400262 Pino pré fabricado 125 Imagem RX I/F 24

ODONTOPEDIATRIA

1. Os Procedimentos de Coroa (83000020), (83000046) e (83000062), serão autorizados em dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. O RX final está incluso nos procedimentos;

2. Nos procedimentos 83000127- Pulpotomia em dente decíduo e 83000151 – Tratamento endodôntico em dente decíduo, não estão inclusas as radiografias iniciais e finais;

3. O procedimento 84000031 – Aplicação de Cariostático só poderá ser realizada em dentes decíduos;

4. A Restauração atraumática em dentes decíduos/permanentes será liberada somente para crianças que precisam de condicionamento;

5. A partir de 12 anos será obrigatória a inserção das imagens de acordo com o critério obrigatório de cada ato.

CÓDIGO ESPECIALIDADE / NOMENCLATURA DOS ATOS U.S. Critérios

Obrigatórios T.R.M. 83000020 Coroa de acetato em dente decíduo 273 RX I/ Imagem F 999 87000040 Coroa de acetato em dente permanente 273 RX I/ Imagem F 999 83000046 Coroa de aço em dente decíduo 273 RX I/ Imagem F 999 87000059 Coroa de aço em dente permanente 273 RX I/ Imagem F 999 83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo 273 RX I/ Imagem F 999 87000067 Coroa de policarbonato em dente permanente 273 RX I/ Imagem F 999

84000031 Aplicação de Cariostático 9 --- 999

83000127 Pulpotomia em Dente Decíduo

264 Rx I / F. 999

83000135 Restauração Atraumática em dente decíduo 50 Laudo 999 85100080 Restauração Atraumática em dente decíduo 50 Laudo 999 83000151 Tratamento endodôntico em dente decíduo 379 Rx I / F. 999

83000089 Exodontia simples de Decíduo 125 --- 999

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82001715 Ulotomia 220 Imagem I 999 ENDODONTIA

1. Em todos os procedimentos endodônticos estão inclusos as radiografias iniciais e finais.

2. O RX de diagnóstico só poderá ser cobrado caso o elemento não seja submetido à TTT. Endodôntico. 3. Para tratamento0s Endodônticos fora dos padrões técnicos, o cooperado deverá anexar laudo justificativo,

para análise da auditoria.

4. Para comprova0ção da desobturação, nos casos de Retratamento, pode ser considerado o Rx da odontometria.

5. Acidentes durante a instrumentação e obturação dos condutos deverão ser comunicados por escrito, bem como o motivo da impossibilidade da completa instrumentação e/ou obturação;

6. Para os abandonos de tratamento apresentar no ato da cobrança o Rx I. e da Odontometria. Deverá ser cobrado com o código:

• 85200042 – Pulpotomia;

7. As solicitações dos procedimentos endodônticos continuam por grupos de dentes: • Incisivos e Caninos (Unirradicular);

• Pré-molares (Birradicular) • Molares (Multirradicular)

Obrigatórios T.R.M.

85100013 Capeamento Pulpar 185 Imagem RX I/F 999

85200042 Pulpotomia 350 Imagem RX I/F 999

85200050 Remoção de corpo estranho intracanal 140 Imagem RX I/F 999

85200077 Remoção de Núcleo Intrarradicular 360 Imagem RX I/F 24

85200166 Tratamento Endodôntico Unirradicular 606 Imagem RX I/F 999 85200140 Tratamento Endodôntico Birradicular 735 Imagem RX I/F 999 85200158 Tratamento Endodôntico Multirradicular 1246 Imagem RX I/F 999 85200093 Retratamento Endodôntico Birradicular 978 Imagem RX I/RX _{Rem/RX F} 999 85200107 Retratamento Endodôntico Multirradicular 1700 Imagem RX I/RX _{Rem/RX F} 999 85200115 Retratamento Endodôntico Unirradicular 757 Imagem RX I/RX

Rem/RX F 999

85200123 Tratamento de Perfuração Endodôntica 357 Imagem RX I/F _{Máx. 3 sessões} 999 85200131 Tratamento Endodôntico de dete com rizogênese incompleta _{195 Imagem Rx I / F.}

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PRÓTESE

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1. Nos valores descritos da Tabela de Prótese, já estão incluídos todas as despesas dos procedimentos cobertos: materiais de moldagem, preparo, custos do laboratório de prótese.

2. As radiografias finais dos procedimentos restauração metálica fundida, coroa total metálica, núcleo metálico fundido e pino pré fabricado poderão ser solicitadas na guia de tratamento.

3. Os trabalhos de próteses que estejam em desacordo com os padrões técnicos ou que possam apresentar risco de insucesso estão sujeitos à repetição pelo cooperado sem custo para a cooperativa ou suspensão do pagamento;

4. Cobertura para procedimento de provisório somente em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto antes do procedimento definitivo;

5. Cobertura para coroa total de cerômero somente em dentes permanentes anteriores, não passíveis de reconstrução por meio direto;

6. Coberturas para coroa total metálicas somente em dentes permanentes posteriores, não passíveis de reconstrução por meio direto;

7. Cobertura para núcleo metálico fundido/ núcleo de preenchimento somente em dentes permanentes com tratamento endodôntico prévio;

8. Cobertura para restauração metálica fundida somente em dentes posteriores permanentes com comprometimento de três ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto ou dentes com comprometimento de cúspide funcional;

9. Para os casos de Núcleo metálico fundido solicitado juntamente com Coroa Definitiva (cerômero/metálica), o RX final do NMF poderá ser substituído pela imagem final do NMF cimentado.

10. A guia de tratamento de Prótese deve conter exclusivamente procedimentos desta especialidade, excetuando-se consulta e a radiografia inicial;

11. Para tratamentos Protéticos fora dos padrões técnicos, o cooperado deverá anexar laudo justificativo, para análise da auditoria;

12. Casos complicados (bruxismo, má-oclusão, etc.) devem vir acompanhados de um termo de ciência e consentimento esclarecido assinado pelo paciente.

13. Quando confeccionado pino pré fabricado de fibra de vidro o rx final poderá ser substituído pela imagem final do procedimento. Para o pino pré fabricado metálico deverá constar o rx inicial e final.

CÓDIGO _{ESPECIALIDADE / NOMENCLATURA DOS ATOS} _U.S Critérios

Obrigatórios T.R.M. 85200077 Remoção de Núcleo Intrarradicular 360 Imagem RX I/F 24 85400025 Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo 259 Perícia I/ Laudo 24 85400076 Coroa provisória com pino 357 Imag.Rx I + Imag. _{I /F} 24 85400084 Coroa provisória sem pino 357 Imag.Rx I + Imag. _{I /F} 24 85400114 Coroa total em cerômero 1802 Imag.Rx I + Imag.

I /F 60

85400149 Coroa total metálica 1507 Imag.Rx I/F + _{Imag. I /F} 60 85400211 Núcleo de preenchimento 224 Imagem RX I e _{Imagem F} 24

85400220 Núcleo metálico fundido 444 Imag.Rx I /F 60

85400262 Pino pré fabricado 125 Imag.Rx I /F 24

85400505 Remoção de trabalho protético 166 Imag.Rx I + Imag. _Final 24 85400556 Restauração metálica fundida 1507 Imag.Rx I/F + _{Imag. I /F} 60

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PERIODONTIA

1. Os Procedimentos 85300047 - Raspagem Supra-gengival e 85300039 - Raspagem sub-gengival/alisamento radicular são incompatíveis entre si e com os procedimentos abaixo:

• 84000163 - Controle de biofilme (placa bacteriana); • 84000198 - Profilaxia: Polimento coronário;

2. Os códigos (82000417), (82000921), (82000948), (85300047) , (85300039) e (82000662) deverão ser solicitados por segmento.

3. As imagens finais dos procedimentos 82000417 e 82000212 devem mostrar a sutura.

4. Poderá ser solicitado o RX inicial da Cirurgia Periodontal à retalho, nos casos que imagem inicial não comprove a necessidade do procedimento.

5. A Cirurgia Periodontal será autorizada no mínimo 15 dias após a Raspagem Sub-gengival.

6. Para o procedimento de raspagem supra gengival deverão ser capturadas/anexadas três (3) imagens dos segmentos mais acometidos pelo cálculo e/ou doença periodontal, sendo duas (2) imagens de 2 (dois) segmentos da região superior e a outra de um (1) segmento inferior.

7. Para a raspagem sub-gengival são necessárias imagens iniciais e finais de todos os segmentos.

8. Será autorizada a cirurgia de aumento de coroa clinica apenas para o elemento dentário indicado pelo clinico ou protesista, os elementos vizinhos não serão autorizados

82000212 Aumento de coroa clínica 442 Imag I + Imag F 12

82000417 Cirurgia periodontal a retalho 450 Imag I + Imag F 12

82000557 Cunha proximal 300 Imag I + Imag F 999

82000921 Gengivectomia 335 Imag I + Imag F 12

82000948 Gengivoplastia 335 Imag I + Imag F 12

85300012 Dessensibilização dentária 12 Perícia

inicial+Laudo 06 85300039 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular 152 Imag I + Imag F 06

85300047 Raspagem Supra-gengival 53 Imag I + Imag F 06

82000689 Enxerto pediculado 570 Imag I + Imag F 06

82000662 Enxerto gengival livre 570 Imag I + Imag F 06

82001685 Tuneralização 100 Imag I + Imag F 06

CIRURGIA

1. Nos procedimentos de Cirurgia já estão incluso as radiografias finais, quando exigidas;

2. Os valores acordados para todos os procedimentos de cirurgia incluem custos com as manobras cirúrgicas necessárias para o procedimento como incisão, retalho, anestesia, suturas, pós-operatórios, etc;

3. A cobertura para os tratamentos cirúrgicos da mandíbula/maxila de tumores, hiperplasia de tecidos, exérese de pequenos cistos e fístulas bucos-nasais ou bucos-sinusais somente se dará quando a localização e características da lesão permitir a realização do procedimento em ambiente ambulatorial; 4. Nos casos de exodontia simples, a retalho e por indicação ortodôntica a imagem inicial poderá ser

substituída pelo RX inicial;

5. As imagens finais dos procedimentos cirúrgicos devem mostrar a sutura.

6. As exodontias dos elementos 18 e 28, dependendo do grau de dificuldade, poderão ser enquadradas como raiz residual.

7. O procedimento frenulectomia lábial (82000883) pode ser realizado também pelo periodontista; 8. O ato odonto-secção está incluso em todos os procedimentos de exodontia.

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CÓDIGO ESPECIALIDADE / NOMENCLATURA DOS ATOS U.S. _{Obrigatórios}Critérios T.R.M.

82000034 Alveoplastia 232 Imag.RX I+Imag F 999

82000050 Amputação radicular com obturação retrógrada 380 Imagem RX I/F 999 82000069 Amputação radicular sem obturação retrógrada 380 Imagem RX I/F 999 82000077 Apicetomia birradicular com obturação retrógrada 594 Imagem RX I/F 999 82000085 Apicetomia birradicular sem obturação retrógrada 534 Imagem RX I/F 999 82000158 Apicetomia multirradicular com obturação retrógrada 594 Imagem RX I/F 999 82000166 Apicetomia multirradicular sem obturação retrógrada 594 Imagem RX I/F 999 82000174 Apicetomia unirradicular com obturação retrógrada 566 Imagem RX I/F 999 82000182 Apicetomia unirradicular sem obturação retrógrada 474 Imagem RX I/F 999 82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo 330 Imagem I/F 999

82000239 Biópsia de boca 231 Imagem I/F ----

82000247 Biópsia de glândula 231 Imagem I/F ----

82000255 Biópsia de lábio 231 Imagem I/F ----

82000263 Biópsia de Língua 231 Imagem I/F ----

82000271 Biópsia de mandíbula 231 Imagem I/F ----

82000280 Biópsia de maxila 231 Imagem I/F ----

82000298 Bridectomia 380 Imagem I/F 999

82000301 Bridotomia 380 Imagem I/F 999

82000336 Cirurgia odontológica a retalho 121 Imagem I/F 999

82000352 Cirurgia para exostose maxilar 645 Imagem I/F 999

82000360 Cirurgia para torus mandibular – bilateral 783 Imagem I/F 999 82000387 Cirurgia para torus mandibular – uniteral 514 Imagem I/F 999

82000395 Cirurgia para torus palatino 645 Imagem I/F 999

82000441 Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região _{buco-maxilo-facial} 231 Imagem I/F --- 82000743 Exérese de lipoma na região buço-maxilo-facial 332 Imagem I/F 999 82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivar 380 Imagem I/F 999 82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos 400 Imag.Rx I+ Imag F ----

82000794 Exérese ou excisão de mucocele 495 Imagem I/F ----

82000808 Exérese ou excisão de rânula 495 Imagem I/F ----

82000883 Frenulectomia labial 380 Imagem I/F 999

82000891 Frenulectomia lingual 380 Imagem I/F 999

82000905 Frenulotomia labial 380 Imagem I/F 999

82000913 Frenulotomia lingual 380 Imagem I/F 999

82000832 Exodontia _{Ortodôntica/Protética}de Permanente por Indicação 141 Imagem I/F 999

82000816 Exodontia a retalho 141 Imagem I/F 999

82000859 Exodontia de Raiz Residual 216 Imag.Rx I+Imag.F 999

82000875 Exodontia Simples de Permanente 141 Imagem I/F 999

82001073 Odonto-secção 0 --- 999

82001103 Punção aspirativa na região buço-maxilo-facial 289 Laudo ---- 82001154 Reconstrução de sulco gengivo-labial 330 Imagem I/F ----

(8)

82001170 Redução cruenta de fratura de alvéolo dentária 242 Laudo ---- 82001189 Redução incruenta de fratura de alvéolo dentária 220 Laudo ----

82001367 Remoção de odontoma 647 Imag.Rx I+Imag.F

82001707 Ulectomia 220 Imagem I/F 999

82001715 Ulotomia 220 Imagem I/F 999

82001286 Remoção de dentes inclusos/impactados 700 Imag.Rx I+Imag.F 999 82001294 Remoção de dentes semi-inclusos/impactados 483 Imag.Rx I+Imag.F 999 82001499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 380 Imagem I/F ---- 82001510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal 600 Imag.Rx I ---- 82001529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal 600 Imag.Rx I ---- 82001553 Tratamento cirúgico de hiperplasias de tecidos moles na _{região buco-maxilo-facial} 647 Imagem I/F ---- 82001588 Tratamento cirúgico de hiperplasias de tecidos _{Ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial} 647 Imag.Rx I+Imag.F ---- 82001596 Tratamento cirúgico de tumores benignos de tecidos

ósseo/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial 647 Imag.Rx I+Imag.F ---- 82001618 Tratamento cirúgico de tumores benignos de tecidos moles _{na região buco-maxilo-facial} 647 Imagem I/F ---- 82001634 Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos _{– sem reconstrução} 647 Imag.Rx I+Imag.F ---- URGÊNCIA/EMERGÊNCIA:

• Independente da quantidade de procedimentos realizados no atendimento de Urgência / Emergência, o Orçamento deverá contemplar somente um dos procedimentos.

• Os procedimentos com valores de US zero, somente poderão ser realizados, na Urgência 24h; • Nos Procedimentos de urgência já estão inclusas as radiografias iniciais, quando exigidas.

OBS: Os cooperados da Grande Natal só poderão realizar os procedimentos que estão em Negrito, os outros procedimentos deverão ser encaminhados para o serviço de Urgência 24h na sede da Uniodonto.

Obrigatórios T.R.M. 82000468 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático _{em região buço-maxilo-facial} 92 ---- ---- 82000484 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático _{em região buço-maxilo-facial} 92 ---- ---- 82001022 Incisão e drenagem extra-oral de abcesso,hematoma e/ou _{flegmão da região buço-maxilo-facial} 330 Laudo ---- 82001030 Incisão e drenagem intra-oral de abcesso,hematoma e/ou _{flegmão da região buço-maxilo-facial} 263 Laudo ---- 82001197 Redução simples de luxação de Articulação

Têmporo-mandibular 84 ---- ----

82001251 Reimplante dentário com contenção 263 Rx. I. 999

82001499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 380 ---- ---- 82001642 Tratamento conservador de luxação da Articulação Têmporo-_mandibular 84 ---- ----

82001650 Tratamento de alveolite 92 ---- ----

85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos 113 Laudo ----

85100048 Colagem de fragmentos dentarios 261 Rx I 24

85200034 Pulpectomia 135 Rx I / F. 999

85200085 Restauração temporária/tratamento expectante 26 ---- 85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes 113 Rx. I. ----

(9)

85300063 Tratamento de abscesso periodontal agudo 263 Laudo ---- 85400467 Recimentação de trabalhos protéticos 92 Incluso RX I ---- TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO:

CÓDIGO _{ESPECIALIDADE / NOMENCLATURA DOS ATOS} U.S. _{Obrigatórios}Critérios T.R.M. 81000111 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na _{região buço-maxilo-facial} 263 Laudo ---- 81000138 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na _{região buço-maxilo-facial} 263 Laudo ---- 81000154 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região _{buço-maxilo-facial} 263 Laudo ---- 81000170 Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buço-_{maxilo-facial} 263 Laudo ----

84000244 Teste de fluxo salivar 130 Laudo 12

84000252 Teste de PH salivar 100 Laudo 12

ORTODONTIA

1. O código 86000357 inclui a substituição de todos os dispositivos necessários ao tratamento.

2. Haverá cobertura para Tratamento Ortodôntico com aparelho convencional metálico e Documentação

Ortodôntica, que compreende: Radiografia Panorâmica de Maxila/Mandíbula, 06 (seis) Fotografias, Modelos

Ortodônticos e Telerradiografia com Traçado Cefalométrico.

3. O paciente terá direito a uma (1) Manutenção mensal, por competência.

4. Será lançada apenas uma manutenção por guia.

5. Exclusão de Cobertura: Despesas com contenções no final do tratamento.

6. O valor por cada manutenção será R$ 110,00 (cento e dez reais) reajustado a cada ano pelo Conselho de

Administração.

7. A guia de manutenção ortodôntica pode ser autorizada na ausência da imagem inicial. As imagens poderão

ser anexadas posteriormente e o seu pagamento fica vinculado à presença das imagens inicial e final;

8. SERVIÇOS ADICIONAIS DE ORTODONTIA (cobertos)

a. Consulta Ortodôntica, Aparelho Extra Bucal, Palatina Ou Arco Lingual, Placa Labial Ativa, Disjuntor

Palatino, Quadri Hélice, Grade Palatina Fixa, Grade Palatina Móvel, Placa De Hawley e Aparelho P/

Peq. Movimentos, Plano Inclinado-Individual, Mentoneira, Ortopedia Móvel Dupla, Ortopedia Móvel

Dupla (Controle Mensal), Ort. Func.Max.- Bionatos Balt-Mono-Planos- Bimeler-Frank, Ortopedia

Funcional dos Maxilares (Controle Mensal), Aparelho Ortodôntico Fixo Total (1 p/ Arcada), Aparelho

Ortodôntico Fixo Parcial (1 p/ Arcada), Manutenção de Aparelho Móvel (Controle Mensal),

Manutenção de Aparelho Fixo (Controle Mensal), Tratamento Ortodôntico Interceptivo, Tratamento

Ortodôntico Interceptivo (Controle Mensal), Mantenedor de Espaço ou Alça Banda, Placa Front

Plateau, Plano Inclinado - Grupo, Barra Trans Palatina, Botão de Nance, Jones Jig, Máscara Facial,

Arco Batista e Consulta de Retorno Pós-Tratamento

CÓDIGO ESPECIALIDADE / NOMENCLATURA DOS ATOS U.S. _{Obrigatórios}Critérios T.R.M. 86000357 Manuntenção de Aparelho Ortodôntico (Aparelho Fixo) --- Imagem I/F ----