APRESENTAÇÃO DO ESTUDO DE CASO II

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APRESENTAÇÃO DO

ESTUDO DE CASO II

SERVIÇO DE PSIQUIATRIA DO HFF

2º Ano do Mestrado em Reabilitação Psicomotora Núcleo de Estágio em Saúde Mental

Orientador académico Prof. Doutor Rui Martins Sara Isabel Ferreira Duarte

[email protected]

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Conteúdos

 Identificação  História Pessoal

 História da Doença Atual

 Motivo de Encaminhamento para a Psicomotricidade  Avaliação e Resultados da Avaliação

 Elementos Critério

 Hipóteses Explicativas  Perfil Intraindividual  Objetivos Terapêuticos  Plano de Intervenção

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Identificação

 Maria Olívia (MO)  65 anos

 Antigo 5º ano do liceu (equivalente ao atual 9º ano)  Reformada da função pública (único trabalho que teve)  Vive com companheiro, pai da sua única filha

 Filha com cerca de 30 anos, casada e com duas filhas de dois

anos de idade

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História Pessoal

Pais abandonaram-na em bebé, ficando aos cuidados de uns tios que a institucionalizaram quando tinha 3 anos

Quando saiu da instituição começou a trabalhar na segurança social com evolução de carreira em cargos com maior responsabilidade,

“acomodei-me àquele trabalho apesar de não gostar; gostava de ter sido professora de artes e ainda cheguei a fazer um telecurso mas nunca lecionei”

Afirma ter tido outros relacionamentos antes de se casar, inclusive com aquele que viria mais tarde a ser o pai da sua filha e com quem mantém relação atual; Características do companheiro

Afirma que a filha, que terá atualmente entre os 30 e 35 anos de idade, não foi planeada mas desejada; Características da filha

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História da Doença Atual

Utente identifica o aparecimento dos sintomas aquando as netas completaram 1 ano de idade e começaram a andar e a ser mais agitadas e irrequietas

(Até ao 1º ano de idade os cuidados a uma criança são muito funcionais e metódicos, indo ao encontro daquele que parece ser o perfil da utente)

Sintomas surgiram há cerca de 1 ano

Agosto 2014

Psiquiatria HFF

Novembro 2014

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História da Doença Atual

“Costumava sair com amigas mas agora não tenho vontade nem de ir tomar café com elas; tenho vergonha pois sinto-me um farrapo”

“Parece que só tenho 65 anos no corpo, que a cabeça tem muito mais que isso; já não sei que idade tem a minha cabeça; já não tenho

vontade de fazer nada, nem prazer em nenhuma atividade”

“ Sinto-me inútil, eu quero ajudar a minha filha e não consigo; ela [a

outra avó] também está reformada mas é muito mais ativa que eu; as meninas gostam mais dela porque ela brinca mais com elas”

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Motivo de encaminhamento para

Psicomotricidade

Depressão

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Avaliação

Bateria Psicomotora

(Tonicidade; Equilibração - imobilidade, equilíbrio estático e equilíbrio dinâmico; Noção de Corpo - sentido cinestésico, autoimagem e desenho do corpo; Imitação de gestos; EET - estruturação dinâmica e rítmica)

Symptom Distress Checklist (SCL-90)

Esquema de tensões

GOC Adaptada à População Adulta

(inicial e intermédia)

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• Manutenção do equilíbrio sem oscilações evidentes, com os olhos

abertos, elevada rigidez corporal e hipercontrolo visível pelo bloqueio respiratório e pela hiperextensão dos braços e mãos junto ao corpo

• Presença de paratonias, rigidez muscular, resistência ao abandono dos membros superiores

• Elevada dificuldade na descontração voluntária, com a presença de contrações proximais e distais, aparentando insensibilidade ao peso e ao estado de contração dos seus membros

Resultados dos itens da BPM

(a)

Tonicidade

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• Autoimagem:

Acertou duas vezes exatamente na ponta do nariz, e duas vezes em cima do mesmo; durante a realização do item, apresentou movimentos hipercontrolados e hipertonia

• Imitação de gestos:

Realizou os primeiros seis gestos com ligeiras distorções na proporção e na angularidade, e os últimos dois não foi capaz de os reproduzir,

tendo necessidade de imitar os gestos ao mesmo tempo que a terapeuta os reproduzia (cópia)

Resultados dos itens da BPM

(b)

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Resultados dos itens da BPM

(c)

• Desenho do corpo:

- Na 1ª sessão recusou realizar o desenho, e a par da recusa verbal surgiram os tremores e maior agitação;

- Na 5ª sessão aceitou desenhar:

• Desenho pobre, com ausência de detalhes

• O rosto contém sobrancelhas, olhos, nariz e boca (com ligeiro sorriso) e cabelo com a forma do próprio cabelo da utente

• Os ombros e braços estão assimétricos, não estando definidos os dedos das mãos

• Correções no tronco e no braço esquerdo durante a realização

• Sem limite das pernas e dos pés

• Apenas usou a cor roxa, estando mais cores disponíveis

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Resultados dos itens da BPM

(d)

- Enquanto desenhava a utente

referiu que “não sei desenhar; já soube mas agora já não tenho vontade”.

- Antigamente gostava de

desenhar; desenhou uma folha de uma flor, como exemplo do objeto que o professor punha à vista para ser desenhado quando estava nas aulas de artes

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• Estruturação Dinâmica:

- Dificuldades em memorizar a sequência de fósforos

- Impulsividade na resposta, dando pouco tempo para a memorização

- Só conseguiu realizar fazendo cópia do cartão, falhando ainda assim o último cartão

• Estruturação Rítmica:

- Evidencia dificuldades na ordem da sequência rítmica, sendo necessário realizar em cópia com a terapeuta para realizar corretamente

Resultados dos itens da BPM

(e)

Estruturação

Espaciotemporal

Praxia Global

• Dissociação* - Não foi avaliada formalmente pela BPM; em exercícios de

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Resultados da SCL-90

Os resultados apontam para a presença significativa de sintomas obsessivo-compulsivos, ansiedade, fobia e itens adicionais; e ainda sintomas de depressão,

somatização e sensibilidade interpessoal

OBSERVAÇÕES:

• Postura inibida e evitante

• Desconforto perante algumas questões (e.g. de carácter sexual)

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Resultados do Esquema de Tensões

Após proposta de identificar as zonas do corpo em que sentia maior tensão, a utente mostrou bastante dificuldade em realizar a tarefa:

• Aumento do ritmo respiratório

• Aumento dos tremores

• Hesitou durante vários minutos

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Resultados da GOC

(a)

Inicial

06/02/2015

Intermédia

17/04/2015

Comportamento e Desempenho na Sessão

Postura perante a tarefa: Ansioso 3 2

Mantém atenção focalizada na tarefa 2 3

Esforça-se nas tarefas 2 2/3

Desiste 3 2

Dá sugestões mediante reforço 1 2

Motivação: Indiferença 3/4 3

Comunicação verbal: Faz perguntas 2 3

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Resultados da GOC

(b)

Comportamento e Desempenho na Sessão

Comunicação não verbal: Postura defensiva 4 3

Dirige o olhar espontaneamente para a terapeuta 3 4

No final da sessão identifica as atividades realizadas 2 3

Relação

Tolera o toque no outro; Tolera o toque do outro 3 4

Relação com a terapeuta: indiferente 3 1/2

Relação com a terapeuta: dependente 1 3*

Cumpre as instruções: Evidencia oposição 3 2

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Resultados da Observação

Psicomotora

 Aparência cuidada e limpa

 Rosto inexpressivo, apatia, anedonia, alexitimia

 Postura rígida e de hipercontrolada; incapacidade de aceder à

passividade

 Atitude passivo-agressiva (e zanga contida)

 Pouca ressonância afetiva (principalmente em relação ao companheiro)  Desvalorização aos efeitos da terapia/

 Lentificação psicomotora  Pensamento operatório  Baixo insight

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Elementos Critério



Adesão às terapias e à medicação



Sentimento de culpa por não conseguir ajudar a filha



Foco nos problemas da filha



Locus de controlo externo



Baixo insight e défices na mentalização



Funcionamento metódico



Postura dependente



Idade



Isolamento social

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Hipóteses Explicativas

(a)

Fatores biológicos

Vinculação;

Institucionalização desde os 3 anos;

Falta de apoio no início da idade adulta;

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Hipóteses Explicativas

(b)

Fatores Biológicos

• Alterações estruturais nos núcleos da base e no córtex préfrontal

• Alterações em regiões paralímbicas do lobo frontal podem estar associadas às perturbações de humor

• Alterações neuroquímicas (neurotransmissores), e.g. serotonina

(Buyukdura, J.; McClintock, S.; Croarkin, P., 2011)

Institucionalização, Vinculação

• O estilo de vinculação pode estar associado à forma de regulação emocional

• Os autores identificam que o tipo fearful avoidant apresenta níveis mais

elevados de ansiedade, depressão e evitamento, com visão negativa de si e dos outros, e com menor regulação emocional

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Hipóteses Explicativas

(b)

Tipo de personalidade

• Personalidade é um dos principais fatores que desencadeiam a sintomatologia depressiva nas pessoas idosas, sendo que baixos níveis de dominância e altos níveis de neuroticismo indicam maior probabilidade de sintomas depressivos

• Pessoas idosas com personalidade mais voltada para o outro apresentam mais frequentemente expectativas irrealistas sobre os outros, esperando mais do outro

• Quanto menor a sensação de auto-eficácia maior a vulnerabilidade ao stress e à depressão, pois diminui a crença do idoso na sua capacidade para gerir a sua vida

(Irigaray, T.; Schneider, R., 2007; Thompson, R, et al., 2015)

Reforma e mudança de rotinas

• Após a reforma, idosos com altos níveis de hostilidade apresentam menor probabilidade de melhoria dos sintomas depressivos

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Perfil Intraindividual

Domínio Psicomotor Domínio Cognitivo Domínio Socioemocional

Áreas Fortes

• Noção de ritmo • Compreensão de instruções simples

--

Áreas Fracas

• Controlo tónico (tonicidade e

equilibração, praxia global e fina)

• Noção de corpo

• Controlo respiratório

• Atenção sustentada e seletiva

• Memória de trabalho e a longo prazo

• Resolução de problemas

• Insight

• Compreensão de instruções complexas

• Sintomas de ansiedade

• Sintomas depressivos

• Comunicação verbal e não verbal

• Locus controlo externo

• Iniciativa

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Objetivos Terapêuticos

(Domínio Psicomotor)

Objetivos Gerais Objetivos Específicos

Promover

consciencialização de estados tónicos

• Identificar e reconhecer estados de contração/descontração

• Aumentar consciência das sensações propriocetivas

• Exprimir sensações corporais (peso, textura, temperatura)

• Aceder à passividade sem apresentar paratonias

• Associar estados tónicos a estados emocionais

Aumentar controlo respiratório

• Aumentar amplitude dos ciclos respiratórios

• Diminuir hipercontrolo na respiração consciente*

• Reconhecer a respiração torácica e abdominal

Desenvolver a noção de corpo

• Melhorar noção de esquema corporal

• Melhorar capacidade de imitação de gestos e de sequência de gestos/movimentos de forma coordenada

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Objetivos Terapêuticos

(Domínio Cognitivo)

Desenvolver capacidades cognitivas

• Aumentar a capacidade de atenção sustentada

• Aumentar a capacidade de atenção seletiva

• Melhorar memória de trabalho

• Melhorar memória a longo prazo

• Aumentar compreensão de instruções complexas

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Objetivos Terapêuticos

(Domínio Socioemocional)

Diminuir sintomas depressivos e de ansiedade

• Identificar e reconhecer estados de contração/descontração

• Aumentar acesso à passividade

• Trabalhar capacidade de descontração voluntária

• Diminuir hipercontrolo na respiração consciente

• Aumentar amplitude dos ciclos respiratórios

Promover

comunicação verbal e não verbal

• Aumentar verbalização de situações, pensamentos, sentimentos, emoções, opiniões

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Plano de Intervenção

Estratégias

• Atividades concretas, com questionamento e reflexão diretiva sobre o que foi trabalhado

• Feedback verbal sobre o comportamento e evoluções observáveis

• Incentivar a iniciativa e sugestões espontâneas

• Introduzir progressivamente a manipulação passiva segmentar

Atividades

• Alternância de exercícios da Relaxação Ativa (Maurice Martenot), Método Sofrológico e Eutonia

• Experiência sensorial

• Organização do esquema corporal

Recursos

• Tempo

- Nº total de sessões previstas: 19 (1x/semana) de 45’

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Percurso na Intervenção Psicomotora

(a)

Terapeuta

: Processo de contratransferência; postura e confiança

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Percurso na Intervenção Psicomotora

(b)

22.12.2014

27.04.2015

• Postura mais empática e disponível (atitude menos defensiva e de oposição)

• Aumento da verbalização de sentimentos, emoções, situações de vida e do quotidiano

• Aumento da atenção sustentada na tarefa

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Referências Bibliográficas

 Airagnes, G., Lemogne, C., Consoli, SM., Schuster, JP., Zins, M. & Limosin, F. (2014).

Personality Moderates the Improvement of Depressive Symptoms After Retirement: Evidence from the GAZEL Cohort. American Journal of Geriatric Psychiatry.

 Buyukdura, J.; McClintock, S.; Croarkin, P. (2011). Psychomotor retardation in

depression: Biological underpinnings, measurement, and treatment. Progresses in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, pp. 395-409

 Irigaray, T.; Schneider, R. (2007). Characteristics of personality and depression in

eldery women of the University for the Third Age. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 29 (2), pp.169-175

 Marganska, A.; Gallagher, M.; Miranda, R. (2013). Adult Attachment, Emotion

Dysregulation, and Symptoms of Depression and Generalized Anxiety Disorder. American Journal of Orthopsychiatry, 83 (1), pp. 131-141

 Thompson, R. J., Kuppens, P., Mata, J., Jaeggi, S. M., Buschkuehl, M., Jonides, J., &

Gotlib, I. H. (2015). Emotional Clarity as a Function of Neuroticism and Major Depressive Disorder. [Epub ahead of print]. Retirado em Abril de 2015 de