MARI A VERÔNI CA FERRAREZE FERREI RA
Curat ivo do cat et er venoso cent ral: subsídios para o ensino e a assist ência de enferm agem
Curat ivo do cat et er venoso cent ral: subsídios para o ensino e a assist ência de enferm agem
Tese apresent ada à Escola de Enferm agem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências, Program a de Pós- Graduação em Enferm agem Fundam ental
Linha de Pesquisa: Doenças I nfecciosas: Problem ática e Estratégias de Enfrentam ento
Orientadora: Profª . Drª . Denise de Andrade
desde que citada a fonte.
Catalogação da Publicação
Serviço de Docum entação de Enferm agem Escola de Enferm agem de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo
Ferreira, Maria Verônica Ferrareze
Curativo do cateter venoso central: subsídios para o ensino e a assistência de enferm agem . Ribeirão Preto, 2013.
228 p. : il. ; 30 cm
Tese ( Doutorado) – Escola de Enferm agem de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo, 2013.
1. I n f e cçã o Ho sp i t a l a r . 2 . Ca t e t e r i sm o Ve n o so Ce n t r a l . 3 . Ed u ca çã o e m sa ú d e . 4 . Co m p o r t a m e n t o .
assistência de enferm agem
Tese apresent ada à Escola de Enferm agem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências, Program a de Pós- Graduação em Enferm agem Fundam ental
Aprovado em : ____ / ____ / ____
Banca Exam inadora
À Deus,
Que me contemplou com capacidades mentais, físicas e espirituais, para
que eu pudesse desenvolver esse lindo trabalho, fruto de muito esforço,
dedicação e perseverança. Obrigada Pai, por me intuir, proteger e
amparar durante todo o caminho.
A meus pais
Que desde criança me ensinaram o verdadeiro valor da vida.
Proporcionaram-me os estudos e condições necessárias para o alcance do
sucesso, sempre destacando a importância da honestidade e justiça.
Ao meu esposo
A consciência de amar e ser amado traz um conforto e riqueza à vida
que nada mais consegue trazer. (Oscar Wilde)
À minha querida e amada filha
"Filho é um ser que nos emprestaram para um curso intensivo de como
amar alguém além de nós mesmos, de como mudar nossos piores defeitos
para darmos os melhores exemplos e de aprendermos a ter coragem. Ser
pai ou mãe é o maior ato de coragem que alguém pode ter, porque é se
expor a todo tipo de dor, principalmente da incerteza de estar agindo
corretamente e do medo de perder algo tão amado. Perder? Como? Não é
À querida Teacher
Que me orientou e me ensinou... E diante de tantas
dificuldades, dedicou seus esforços na construção e conclusão
deste trabalho. Obrigada pelo exemplo de ética, postura e moral,
que vou levar adiante, sempre...
À Profª. Drª. Cláudia Benedita dos Santos
Por ter me conduzido ao desfecho deste trabalho, me
proporcionando momentos de grande aprendizado e reflexão.
À querida Miyeko Hayashida
Pelos valiosos ensinamentos, pela luz e sentido que colocou em meus
pensamentos.
À preciosa equipe de profissionais da Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto que me auxiliaram e trabalharam arduamente na
condução dessa pesquisa, e não mediram esforços para sua elaboração.
Obrigada pelo respeito e paciência em todos os momentos. Em especial
Willians, Marcelo, Carla, Beto, Dimer, Marco, André, Juliana
Gazzotti e Lívia Pasqualin.
À Enfª. Simone, agradeço pela disponibilidade e atenção concedidas a
este estudo, e por acreditar e apoiar a concretização deste sonho!
Às enfermeiras amigas: Carolina Contador Beraldo, Rosicler, Lívia,
fizeram o caminho menos penoso.
Às enfermeiras da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do
HCFMRP, pela trabalho, esforço, além de amizade e atenção, que tanto
contribuíram para realização deste trabalho.
À Equipe de Enfermagem, Médica e Administrativa do Centro de
Terapia Intensiva da Unidade de Emergência do HCFMRP, pela
atenção, estímulo e carinho peculiar dispensado.
Aos enfermeiros peritos, que colaboraram imensamente, com sua
experiência e sabedoria, me atendendo prontamente e auxiliando para
que os objetivos desse trabalho fossem alcançados.
“O ignorante afirma, o sábio duvida, o sensato reflete.”
FERREI RA, M. V. F. Curat ivo do cat et er venoso cent ral: subsídios para o ensino e a assist ência de enferm agem . 2013. 228 p. Tese ( Doutorado) - Escola de Enferm agem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2013.
m elhoria da qualidade da assistência do paciente com CVC.
FERREI RA, M. V. F. Dressing of cent ral venous cat het ers: support s for nursing t eaching and care. 2013. 228 p. Dissertat ion ( Doctoral) - University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing, Ribeirão Preto, 2013.
Figura 1 - Vias de acesso para contam inação de um disposit ivo
vascular ... 2 9 Figura 2 - Visão panorâm ica do Biofilm e de Staphylococcus sobre
a superfície interna do conector sem agulha, por m eio
da m icroscopia eletrônica de varredura ... 3 1 Figura 3 - Fluxogram a relacionado à traj etória m et odológica do
estudo ... 4 9 Figura 4 - Página do “ Curso Curativo do Cateter Venoso Central”
no am biente virtual de aprendizagem ( Etapa 5) ... 7 8 Figura 5 - Página do “ Curso Curativo do Cateter Venoso Central”
Quadro 1 - I nfecção prim ária da corrente sanguínea segundo Manual de Orientações e Critérios Diagnósticos do Sistem a de Vigilância Epidem iológica das I nfecções Hospitalares do Est ado de São Paulo ... 5 2 Quadro 2 - Pontuação para seleção de enferm eiros peritos de
Tabela 1 - Distribuição do período de entrevistas e núm ero de enferm eiros por unidade de trabalho ... 6 3 Tabela 2 - Características pessoais e profissionais dos
enferm eiros ( N= 32) que participaram das entrevistas individuais do estudo ... 6 5 Tabela 3 - Núm ero de enferm eiros peritos em relação à
classificação de Fehring, que participaram da Etapa 5 do est udo ... 7 5 Tabela 4 - Distribuição das cat egorias tem áticas inerentes ao
curativo do cateter venoso central segundo as conform idades ou não técnicas- cient íficas ... 8 6 Tabela 5 - Respostas dos enferm eiros ( N= 32) relacionadas à
HM e uso do álcool gel ... 8 9 Tabela 6 - Respostas dos enferm eiros ( N= 32) relacionadas à
técnica asséptica ... 9 3 Tabela 7 - Respostas dos enferm eiros ( N= 32) relacionadas
ao uso de antissépticos ... 9 5 Tabela 8 - Respostas dos enferm eiros ( N= 32) relacionadas à
cobertura utilizada no curativo do CVC ... 9 8 Tabela 9 - Respostas dos enferm eiros ( N= 32) relacionadas
ao registro de enferm agem do curat ivo do CVC ... 1 0 1 Tabela 1 0 - Respostas dos enferm eiros peritos ( N= 12)
relacionadas às questões da validação do roteiro
do vídeo educat ivo ( referente à Etapa 5) ... 1 0 8 Tabela 1 1 - Respostas dos enferm eiros peritos ( N= 13)
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I PCS I n f e cçã o p r i m á r i a d a co r r e n t e sa n g u ín e a I RAS I n f e cçõ e s r e l a ci o n a d a s à a ssi st ê n ci a à sa ú d e MEV Mi cr o sco p i a e l e t r ô n i ca d e v a r r e d u r a
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TI C Tecnologias da I nform ação e da Com unicação UE Un i d a d e d e Em e r g ê n ci a
1 I nt rodução... 2 0 1.1 I nfecções relacionadas ao Catet er Venoso Central: breve
historicidade epidem iológica... 2 7 1.2 Processo de ensino- aprendizagem na form ação profissional
em saúde na perspectiva dos avanços t ecnológicos... 3 5 2 Referencial Teórico... 4 5 3 Obj et ivos... 4 8
3.1 Obj etivo Geral... 4 8 3.2 Obj etivos Específicos... 4 8 4 Mat eriais e Mét odos... 4 9 4.1 Tipo de estudo... 4 9 4.2 Etapa conceitual... 5 1 4.3 Diagnóst ico Situacional ( FASE 1) ... 5 3 4.3.1 Local do Estudo... 5 3 4.3.2 Am ostra... 5 4 4.3.3 Procedim ento de Coleta de Dados... 5 5 4.3.3.1 Observação Estruturada ( Etapa 1) ... 5 5 4.3.3.2 Círculo de Cultura ( Reunião Grupal) ( Et apa 2) ... 5 9 4.3.3.3 Entrevista I ndividual ( Etapa 3) ... 6 4 4.4 Desenvolvim ento do Obj eto de Aprendizagem ( OA) ( FASE
2) ... 6 7 4.4.1 Referencial Metodológico para o desenvolvim ent o do
Obj eto de Aprendizagem ... 6 7 4.4.2 Desenvolvim ento do Roteiro/ Script do Vídeo Educativo
( Etapa 4) ... 7 0 4.4.3 Validação do Roteiro/ Script do Vídeo Educativo ( Etapa
4.4.5.1 Seleção dos Especialistas... 8 1 4.4.5.2 I nstrum ento de Avaliação... 8 2 4.5 Análise dos dados... 8 3 4.6 Aspectos Ét icos... 8 4 5 Result ados... 8 5 5.1 Diagnóst ico Situacional ( FASE 1) ... 8 5 5.2 Apresentação do Vídeo Educativo do Curativo do Cateter
Venoso Central com o Obj eto de Aprendizagem ( FASE 2) ... 1 0 5 5.2.1 Validação do Roteiro/ Script do vídeo educativo ( Etapa
1 I nt rodução
A qualidade do atendim ento à saúde está intrinsicam ente relacionada ao m onit oram ento de riscos e dos eventos adversos, sendo a infecção hospitalar ( I H) frequentem ente m encionada com o um a im portante am eaça à segurança do paciente. Por sua própria natureza, as I H têm sua fisiopatogenia m ult ifacet ada associada aos processos de prestação de assistência e, às lim itações políticas e econôm icas dos sistem as de saúde, bem com o à falta de investim entos no m odelo de gestão e de form ação de recursos hum anos, o que repercute no com portam ento profissional e na tom ada de decisão.
A I H representa um dos m aiores problem as de saúde pública da atualidade um a vez que desafia os avanços cient ífico- t ecnológicos e, assim tem m obilizado a atenção de profissionais, pesquisadores e organizações nacionais e internacionais que buscam a efetividade das m edidas de prevenção e controle ( BI CUDO et al., 2011; KAGAN; OVADI A; KANETI , 2009; MCGOLDRI CK, 2009) .
frequentem ente estava associada às precárias condições em que as pessoas eram dispostas e atendidas, por vezes isoladas em locais som brios, úm idos, sem luz natural, cuidados higiênicos e dietéticos ( ANDRADE; ANGERAMI , 1999; FOUCAULT, 2007; OLI VEI RA; MARUYAMA, 2008) .
A m udança desse paradigm a caritat ivo- assistencial ocorreu apenas no final do século XVI I I com a conscientização de que o hospital poderia e deveria ser um local de terapêutica. Aos poucos, essas instituições sofreram reest rut uração, principalm ent e com a inserção dos m édicos e a internação de doent es sob sua orientação e supervisão ( FOUCAULT, 2007; OLI VEI RA; MARUYAMA, 2008) .
Nesse contexto, surgiram as prim eiras m edidas de prevenção e controle das infecções, m erecendo destaque a higienização das m ãos antes e após o cuidado do pacient e. Sendo difundida pelo cirurgião húngaro I gnaz Philipp Sem m elweis, reforçada por Lister e, seguida por outros pesquisadores, m esm o nos dias atuais. Ainda, no século XI X, a enferm eira Florence Nightingale representou significativa im portância na reorganização dos hospitais e na im plantação de m edidas sanitárias e de higiene, com o isolam ento dos enferm os, atendim ento individual e redução de leitos no m esm o am biente. No conj unto, estas m edidas colaboraram para a redução das taxas de m ortalidade hospitalar daquela época ( COUTO; PEDROSO; PEDROSA, 2003; FERNANDES; FERNANDES; RI BEI RO FI LHO, 2000; OLI VEI RA; MARUYAMA, 2008) .
Adiante, os conhecim entos se consolidaram , havendo a identificação e isolam ento dos m icrorganism os com bases feno-genotípicas, o que perm itiu avançar na terapêutica, efetivando- se a expansão dos ant im icrobianos ( FONTANA, 2006; PI TTET et al., 2008) .
de tecnologia de m aneira inapropriada, ausência de Com issões de Controle de I nfecção Hospitalar ( CCI H) atuantes e deficiência na form ação dos profissionais, o que contribui para o aum ento das taxas de infecções e, dificult a o seu controle ( ALBUQUERQUE- COSTA et al., 2009; ANDRADE; ANGERAMI , 1999; MACI EL; CÂNDI DO, 2010) .
Assim , a Organização Mundial de Saúde ( OMS) e a com unidade científica lançam program as que enfocam a segurança ao paciente nos serviços de saúde, com vistas a reduzir a incidência, o im pacto das infecções e a m elhoria da qualidade da assistência prestada ( WORLD HEALTH ORGANI ZATI ON - WHO, 2009).
A redução significativa dos níveis de infecção exige a im plem entação das evidências científicas, solução das lacunas do conhecim ento, consenso diante das controvérsias, aquisição de recursos hum anos e m ateriais, com a finalidade de garantir práticas seguras, de qualidade e isentas de riscos ( CARDO et al., 2010) .
Nesse sentido a com plexidade desse processo envolve investim entos na gestão institucional e governam ental considerando as im plicações dos índices de infecção com o indicador de qualidade do cuidado.
Recentem ente am pliou- se esse conceito para infecções relacionadas à assistência à saúde ( I RAS) , considerando que o risco de aquisição dessas infecções envolve outros espaços, não apenas os hospitais ( BRASI L, 1997; FERNANDES; FERNANDES; RI BEI RO FI LHO, 2000; RODRI GUES, 1997) .
Nas últim as décadas, a abordagem a esta tem ática tem ocorrido de form a m ais efetiva e científica, o que conduziu à elaboração de leis e portarias subsidiadas em protocolos de cuidados com vistas para regulam entar algum as práticas de prevenção e controle dessas infecções.
Som ente nos Estados Unidos da Am érica ( EUA) , aproxim adam ente 35 m ilhões de pacientes são adm itidos nos hospitais por ano, dentre os quais, pelo m enos 2 m ilhões desenvolvem infecção, resultando entre 60 e 90 m il m ortes e um custo de US$ 17 a 29 bilhões de dólares ( JARVI S, 2007; PI TTET, 1997) . Acresce- se o alerta de que, em qualquer época do ano, cerca de 1,4 m ilhões de pessoas desenvolvem um episódio de infecção, e esse risco pode ser 20 vezes m aior nos países em desenvolvim ento ( WHO, 2009) .
Segundo Cardo et al. ( 2010) o núm ero de pessoas que adoecem e m orrem devido às infecções e o im pacto financeiro provocado por elas é extrem am ente elevado e inaceitável. Ainda, intrínseco ao problem a está a im plem entação inconsistente de práticas preventivas ou de controle desarticuladas com a realidade e, portanto com baixo poder de eficácia.
Em 1985, Haley et al. estim aram que cerca de 30 a 35% das infecções são evitáveis por m eio de program as de controle e vigilância ativos. E, estudiosos relataram que a redução dessas infecções pode atingir 85% com a im plem entação de m edidas sabidam ente efetivas ( VENKATRAM; RACHMALE; KANNA, 2010) .
Dessa form a, diversas associações ou entidades envolvidas com a prevenção e o controle de infecção uniram - se em um a cam panha para reduzir/ elim inar a sua ocorrência. Assim , conceitos e protocolos são frequentem ente analisados e revisados à luz das evidências científicas. Acresce- se que, o term o “ elim inar” significa reduzir ao m áxim o a infecção provocada por um agent e específico, em um a determ inada área geográfica, com o resultado de esforços deliberados na quebra da cadeia de infecção.
Diante desse cenário, é im portante m encionar que o term o qualidade é am plam ente difundido e discutido nos serviços de saúde, que buscam cada vez m ais o desenvolvim ento de processos que perm itam excelência nas ações, aum entem a produtividade, reduzam custos e garantam as expect ativas, necessidades e segurança de seus usuários.
O m ovim ento da qualidade teve início no setor industrial e expandiu- se rapidam ente para a saúde, que incorporou os princípios básicos para o seu êxito. No Brasil, as preocupações voltadas para esse contexto se deram em m eados da década de 80, devido aos crescentes custos, aum ento da com plexidade do cuidado, uso indiscrim inado de tecnologias cada vez m ais sofist icadas, reivindicações dos profissionais de saúde, além da conscientização dos direitos pelos usuários que se tornaram m ais inform ados e exigentes ( REI S et al., 1990) .
Donabedian ( 1980) , fundam entado na teoria de sistem as, foi o prim eiro autor a propor que a avaliação dos serviços de saúde deveria abranger análises na estrutura dos serviços, nos processos de trabalho e seus resultados.
fatores que envolvem elem entos individuais e coletivos no estabelecim ento deste j uízo de valor ( DONABEDI AN, 1990; SI LVA; PI NHEI RO, 2001) .
O cuidado em saúde apoiado em um a polít ica de qualidade torna-se particularm ente valioso quando torna-se considera a gestão dos torna-serviços de saúde, a escassa ut ilização de planej am ento estratégico, a inexistência de um sistem a de inform ações confiável, fundam entado na m elhoria de processo e centrado nos resultados. Alm ej a- se a ut ilização de indicadores de desem penho, voltados para a qualificação da estrutura organizacional e, principalm ente para satisfação dos seus usuários ( MALI K, 1996) .
No Brasil, sobre os indicadores de qualidade nos serviços de saúde, o controle da infecção é um dos m ais frequentem ente m encionados, prova disto, tem - se os dispositivos legais e norm ativos, a fim de assegurar que as práticas sej am pautadas em evidências científicas.
Porém , Kellegham et al. ( 1993) afirm am que a existência e o estabelecim ento de práticas recom endadas pelas m elhores evidências não são suficientes, por si sós, para redução dos episódios das infecções.
São necessárias estratégias para reconhecer se essas práticas est ão realm ent e sendo realizadas. O principal instrum ento de reconhecim ento atualm ente disponível e difundido no cont role de infecção pauta- se predom inantem ente na invest igação da sua frequência, na form a de indicadores epidem iológicos, conform e recom endado pela Portaria nº . 2616/ 1998. Tais indicadores, porém , são lim itados, pois constituem avaliações de resultados das ocorrências, e dessa form a, apresentam m edidas de m aneira retrospectiva ( BRASI L, 1998; LACERDA, 2003) .
Assim , acom panhando a lógica da gestão da qualidade, a enferm agem , com o parte integrante das instituições de saúde, enfrentam m uitos desafios no sentido de atender as dem andas, visando a excelência da qualidade assistencial ( TRONCHI N; MELLEI RO; MOTA, 2006) .
Historicam ente, na enferm agem sem pre existiu um controle inform al da qualidade, representada principalm ente pela preocupação secular dos enferm eiros em seguir os procedim entos à risca, acreditando que com isso garant iriam os resultados desej ados ( HADDAD, 2004) .
De acordo com Cianciarullo ( 1997) , a organização das atividades dos enferm eiros por m eio do processo de enferm agem perm it iu desenvolver um sistem a form al de avaliação de qualidade e, portanto, a avaliação constitui- se num processo técnico e político.
Sob essa ótica, a m elhoria da qualidade assistencial é um processo dinâm ico e exaust ivo de identificação dos fatores int ervenientes no processo de trabalho da equipe de enferm agem e requer a im plem entação de ações e a elaboração de instrum entos de avaliação de m aneira sistem át ica ( FONSECA et al., 2005) .
Nesse cenário, a equipe de enferm agem tem elevado destaque, considerando principalm ente que m antém o cuidado ininterruptam ente por 24 horas em esquem a de plantão, prom ovendo a m anutenção, reabilitação e a recuperação da saúde, por m eio da observação criteriosa e constante, inclusive é exigida a sua atenção sistem atizada aos pacientes críticos ( SI LVA; PI NHEI RO, 2001; SI LVA; SI LVA; VI ANA, 2009) .
1.1 I nfecções relacionadas ao Catet er Venoso Central: breve historicidade epidem iológica
As infecções prim árias da corrente sanguínea ( I PCS) estão entre as m ais com um ente relacionadas à assistência à saúde. Est im a- se que cerca de 60% das bacterem ias nosocom iais sej am associadas a algum dispositivo intravascular. Dentre os m ais frequentes fatores de risco conhecidos para I PCS, destaca- se o uso de cateteres vasculares centrais, principalm ente os de curta perm anência ( AGÊNCI A NACI ONAL DE VI GI LÂNCI A SANI TÁRI A- ANVI SA, 2010) .
A I PCS associa- se ao aum ento de m ortalidade, a m aior t em po de internação e a increm entos de custos relacionados à assistência. A m ortalidade varia entre pacientes, conform e a existência ou não de outros fatores de risco associados ( com o, por exem plo, internação em terapia intensiva, onde a m ortalidade por I PCS pode atingir até 69% ) . Os custos deste evento tam bém são variáveis, na dependência do país, cidade, região, hospital e especialidade em que se encontra o paciente. Algum as estim at ivas Norte- Am ericanas apont am para gasto extra de US$ 50.000,00 por episódio de I PCS ( ANVI SA, 2010) .
As infecções do sítio de inserção do CVC se caracterizam por eritem a, endurecim ento e/ ou sensibilidade e podem ou não estar associadas com febre, saída de secreção purulenta ou infecção da corrente sanguínea. Já as infecções da corrente sanguínea relacionadas ao cateter venoso central ( I CS/ CVC) se definem por presença de bacterem ia ou fungem ia som adas a m ais de um a am ostra de hem ocultura posit iva obtida de veia periférica, e sinais clínicos de infecção com o febre, calafrios e/ ou hipotensão, e nenhum a outra fonte aparente de infecção ( MERMEL et al., 2009) .
Vigilância Epidem iológica das I nfecções Hospitalares. No ano de 2010, a m ediana da densidade de incidência ( DI ) de I CS/ CVC dos hospitais notificantes foi de 5,07 episódios por 1000 CVC/ dia; em 2009 esse valor foi de 4,62 e em 2008, 4,85 episódios de I CS/ CVC por 1000 CVC/ dia ( SÃO PAULO, 2011a) .
É oportuno ressalt ar que, nos EUA, aproxim adam ente 90% dos pacientes hospitalizados requerem um acesso vascular periférico e 25% utilizam o acesso central, em pregados para adm inistração de fluídos, derivados do sangue, nutrição parent eral, quim ioterapia, m edicam entos que provocam esclerose de veias periféricas, inserção de m arcapasso transvenoso, m onitoração hem odinâm ica, hem odiálise, dentre outros ( BACUZZI et al., 2006; PERCI VAL et al., 2005) .
O cateter intravenoso é selecionado segundo alguns critérios: t ipo de vaso ( venoso periférico, central ou arterial) , tem po de utilização ( tem porário ou curt a duração e perm anente ou de longa duração) , sítio de inserção ( subclávia, fem ural, j ugular interna, periférica, cateter central inserido perifericam ente) , percurso até o vaso ( tunelizado e não tunelizado) , extensão física ( longo e curto) , presença ou ausência de “cuff” , im pregnação com heparina ou antibim icrobianos e ant issépticos, núm ero de lum ens, dentre outros ( O’GRADY et al., 2011) .
Os m ateriais m ais com uns que constit uem os CVC são os cloretos de polivinil ( PVC) , polipropileno, poliet ileno, poliuretano, t etrafluoretileno ( Teflon®) e silást ico. Eles variam quant o à trom bogenicidade, flexibilidade e capacidade de ser quim icam ente inerte. Sua seleção deve ser feita com base nas características individuais do paciente, levando em consideração seu obj etivo prim ário ( O’GRADY et al., 2011) .
contribuir para m aior aderência, assim , a hidratação estabelece um a textura m ais lisa à superfície. Além disso, certos m at eriais são m ais trom bogênicos que outros, um a característica que tam bém pode predispor à colonização do cateter e consequentem ente, à infecção ( EI FF et al., 2005; SHETH et al., 1983) .
Pesquisadores explicam os principais m ecanism os pelos quais os m icrorganism os podem ter acesso ao CVC, com o ilustrado na Figura 1 ( FERNANDES; FERNANDES; RI BEI RO FI LHO, 2000; O’GRADY et al., 2011) :
• Contam inação direta do cateter durante a inserção ou de suas
conexões por m eio das m ãos dos profissionais, fluídos ou m ateriais contam inados;
• Microrganism os colonizantes da pele ( próxim os ao sít io de
inserção) m igram para a superfície ext erna do cateter;
• Dissem inação hem atogênica provenient e de um foco prim ário de
infecção.
Figura 1 - Vias de acesso para contam inação de um disposit ivo vascular Font e: Fernandes, Fernandes e Ribeiro Filho ( 2000) .
Alguns estudos sobre a tem ática destacam que 30 a 78% dos cateteres são colonizados por bactérias gram - positivas, com o
-negativos correspondem a 19% das I CS/ CVC ( I RWI N; HART; MARTI N, 1973; O’GRADY et al., 2011; SHAPEY et al., 2009) .
Além disso, a resistência dos m icrorganism os aos antim icrobianos tam bém caracteriza um problem a im portante. O S. aureus resistente a m eticilina representa m ais de 50% de todos os isolados de S. aureus
obtidos em centros de terapia intensiva ( CTI ) ; entretanto, a incidência de I CS/ CVC provocada por esse m icrorganism o tem dim inuído nos últ im os anos, talvez pela instit uição de m edidas eficazes de controle. Quanto aos gram - negat ivos, a presença de Escherichia coli e Klebsiella pneum oniae
resistentes a cefalosporinas de 3ª . geração tem aum entado de form a significativa, bem com o Pseudom onas aeruginosa resistente a im ipenem ( O’GRADY et al., 2011; ZI NGG; WALDER; PI TTET, 2011) .
Dentre os principais determ inantes da ocorrência de I CS/ CVC, têm -se: tipo do m aterial do cateter, técnica de inserção, virulência do m icrorganism o, tem po de perm anência do cateter, colonização da superfície interna ou externa, frequência de m anipulação, t ipo de curativo, estado clínico do paciente. Acresce- se que a adesão de proteínas com o fibrinas e fibronectina, facilita a colonização do cateter ( BI CUDO et al., 2011; HAN; LI ANG; MARSCHALL, 2010; O’GRADY et al., 2011; RAMRI TU et al., 2008; ZI NGG; WALDER; PI TTET, 2011) .
Bicudo et al. ( 2011) no estudo realizado em três hospitais brasileiros, evidenciaram que a perm anência do CVC por m ais de 13 dias representou um risco três vezes m aior para I CS/ CVC. Ainda, o uso de CVC de m últ iplos lúm ens im plicou num risco 2,5 vezes m aior para I CS/ CVC, com parado ao uso de cateter de lúm en único.
desenvolvidos, de acordo com a Figura 2 ( COSTERTON et al., 1995, DONLAN, 2008, 2011) .
Assim , após algum as horas de aderência ao CVC, os m icrorganism os têm a capacidade de agregar- se e serem envolvidos num glicocálice, form ando um biofilm e m icrobiano que os protegem das defesas do hospedeiro e da ação dos agentes ant im icrobianos, explicada pela com plexa estrutura dos polissacarídeos ext racelulares ( COSTERTON et al., 1995) .
Figura 2 - Visão panorâm ica do Biofilm e de Staphylococcus sobre a superfície interna do conector sem agulha, por m eio da m icroscopia eletrônica de varredura
Font e: Donlan et al. ( 2001) .
Cabe ressaltar que estudiosos apresentam o biofilm e com o responsável pela m aioria das infecções bacterianas e por 65% das I CS/ CVC. Est im a- se que o tratam ento dessas infecções custe m ais que um bilhão de dólares anualm ente ( ANDERSON et al., 2007; FUX et al., 2005) . Em geral, após 24 horas de inserção do CVC ocorre a colonização, adesão e form ação do biofilm e m icrobiano no seu lúm en interno. Em alguns casos, os m icrorganism os proliferarão em núm ero suficiente resultando em I CS. A capacidade de aderir e colonizar o cateter depende de alguns fatores essenciais com o: a produção de polissacarídeos extracelulares; a virulência do m icrorganism o; as condições e a reação do hospedeiro, m anifestada pela presença de coágulo de trom bina rico em proteínas ( fibronect ina, fibrinogênio, fibrina e lam inina) que aderidas ao redor do cateter podem servir com o receptores para os m icrorganism os colonizadores; tipo de m aterial e com posição do cateter ( COSTERTON; STEWART; GREENBERG, 1999; DONLAN, 2008, 2011) .
Depois de aderidos ao biofilm e, com o j á com ent ado, os m icrorganism os apresentam tolerância aos agentes ant im icrobianos e por isso não respondem ao tratam ento clínico. Assim , torna- se um desafio sua erradicação do cateter, bem com o o tratam ento da I CS sem a rem oção do dispositivo ( DONLAN, 2011; LOBO, 2008) .
Nesse sentido, m uitos pesquisadores propõem m odificações nas propriedades da superfície do dispositivo que possam dim inuir a colonização m icrobiana, e, consequentem ente prevenir e controlar a I CS/ CVC. Nas últ im as décadas, est udiosos norte- am ericanos e europeus têm invest igado e incentivado o uso de cateteres im pregnados com antissépticos ou antim icrobianos na prática clínica ( CAMARGO et al., 2009; DONLAN, 2011; LORENTE et al., 2008; OSTENDORF et al., 2005) .
considerado quando há necessidade de perm anência por m ais de 5 dias e quando as taxas de I CS/ CVC na unidade continuam elevadas m esm o após a inst it uição de m edidas de controle ( O’GRADY et al., 2011).
Com relação à literatura cient ífica atual, o CDC publicou recentem ente um Guideline de m edidas de prevenção e controle das I CS/ CVC ( O’GRADY et al., 2011) . Dentre as m edidas fortem ente recom endadas para im plem entação ( Categoria I A e I B)1, destacam - se:
• Sít io de inserção, em ordem de prioridade: veia subclávia, veia
j ugular e, por últim o e se possível evitado, veia fem ural;
• Evitar o uso de cateteres de m últiplos lum ens;
• Higienizar as m ãos ant es e após o procedim ento de inserção,
realização de curativo e a qualquer m anipulação do cateter;
• Utilizar durante a inserção do cateter: luvas de procedim entos
estéreis, gorro, óculos, m áscara, avental, cam po cirúrgico am plo, antissepsia local com solução alcoólica de clorexidina a 0,5% ;
• Curativo: luvas de procedim entos estéreis, antissepsia com
solução alcoólica de clorexidina a 0,5% , cobert ura com gaze estéril ou cobertura transparent e sem iperm eável trocados a cada 2 e 7 dias, respectivam ente, ou quando visivelm ente suj os ou úm idos; m onitorar sinais sugestivos de infecção ( presença de secreção, edem a, hiperem ia, hiperterm ia) ;
• Evitar subm ergir o CVC em água e prot egê- lo durante o banho; • Trocar equipos de infusão em uso contínuo a partir do 4º dia,
quando não ut ilizados para a infusão de hem oderivados e nutrição parenteral; neste caso os equipos devem ser trocados após 24 horas do início da infusão;
1Cat egoria das recom endações segundo grau de evidência ( O’GRADY et al., 2011) :
• Cat egoria I A: alt am ente recom endada, respaldada por est udos experim entais, clínicos e epidem iológicos bem desenhados;
Cat egoria I B: alt am ente recom endada, respaldada por est udos experim entais, clínicos e epidem iológicos bem desenhados de “ m enor poder” e com fort e fundam ent ação t eórica; Cat egoria I C: exigida para im plant ação baseada em legislações federais ou est aduais ou
norm as est abelecidas por associações profissionais;
Cat egoria I I: sugerida para im plant ação e apoiada por est udos clínicos ou epidem iológicos sugest ivos ou em base t eórica racional;
• Realizar desinfecção das conexões do cateter com solução
alcoólica 70% antes da m anipulação;
• Rem over o CVC assim que possível.
As iniciativas de prevenção da I CS/ CVC têm longa tradição sendo a m aioria dos estudos voltados ao desenvolvim ento de novas tecnologias e m ateriais, bem com o ao increm ento de program as direcionados para a m udança de com portam ento dos profissionais de saúde diante das m elhores práticas de assistência ao paciente. Nesse cenário, cam panhas e artigos são publicados não m ais obj etivando apenas a redução das taxas de I CS/ CVC, m as buscando “ tolerância zero” . Assim , o obj etivo principal dessas cam panhas é a elim inação ( taxa “ zero” ou próxim o de “ zero” ) da I CS/ CVC de todas as áreas de assist ência ao paciente ( CARDO et al., 2010; HAN; LI ANG; MARSCHALL, 2010; LOBO, 2008; UMSCHEI D et al., 2011; ZI NGG; WALDER; PI TTET, 2011).
Dessa form a, para m elhorar a qualidade e a segurança dos cuidados prestados aos pacientes e reduzir os custos da assistência, há um interesse considerável por parte dos profissionais e estabelecim entos de saúde, convênios m édicos e agências reguladoras em reduzir a incidência das infecções relacionadas ao uso de CVC. Os esforços devem ser m ultidisciplinares, voltados às recom endações técnicas durante procedim entos de inserção e m anuseio dos catet eres, vigilância epidem iológica das infecções e avaliação dos resultados ( LOBO, 2008; WARREN et al. 2004) .
1.2 Processo de ensino- aprendizagem na form ação profissional em saúde na perspect iva dos avanços tecnológicos
Atualm ente é inquestionável, para a m aioria das organizações de saúde, a necessidade de capacitar seus profissionais, por m eio de um a educação reflexiva, crítica e part icipat iva, que prom ova a com petência, as atit udes e habilidades, as quais devem ser adquiridas e aperfeiçoadas por m eio de um processo constante de form ação. Porém , o m esm o não era possível anteriorm ente, onde essas organizações lim itavam - se a práticas sim plistas, com o adm it ir e dem it ir pessoas ( PERES; LEI TE; GONÇALVES, 2005) .
Os avanços científico- tecnológicos e a facilidade de acesso às inform ações do m undo globalizado têm exigido dos profissionais de saúde conhecim entos específicos e aprim oram ento constante, no intuito de proporcionar excelência na qualidade dos serviços que prestam .
A m udança no enfoque de desenvolvim ento profissional foi tam bém im pulsionada por pressões sociais, com o elevação da escolaridade, bem com o m otivação e expectativa dos profissionais na participação das decisões, nos result ados e futuro das instituições que trabalham ( PERES; LEI TE; GONÇALVES, 2005) .
Destaca Pereira Garcia ( 1999) que o hom em é considerado um agente facilitador ou im pedit ivo para o alcance dos obj et ivos organizacionais, e que a base do trabalho está centrada no fator hum ano. Ainda o m esm o é responsável pela disponibilidade de recursos m ateriais e m étodos de trabalho, ficando estes, port ant o, subordinados ao seu desem penho.
na tom ada de decisão clínica subsidiada pela reflexão crít ica dos aspectos éticos e legais da profissão.
A educação é um processo perm anente que busca alternativas e soluções para os problem as de saúde reais vivenciados pelas pessoas e grupos em suas realidades. Ela deve ser entendida com o um fator que influenciará no processo de reflexão e transform ação das práticas vigentes nos serviços, para que os profissionais possam enfrentar a realidade, por m eio da com plem entação e/ ou aquisição de novos conhecim entos. Todo investim ento educativo não tem um fim em si m esm o; é um processo inacabado, exigindo retroalim entação contínua pela dinâm ica do setor saúde ( FARAH, 2003) .
Com o j á m encionado, a qualificação dos profissionais de saúde se m odificou frente às influências políticas e sociais e resultou em um a variabilidade de bases conceituais. Diante disso, no cam po da saúde, os debates acerca da educação, capacitação e desenvolvim ento dos recursos hum anos levaram a contrastar os paradigm as das denom inadas educação em serviço, educação continuada e educação perm anente ( BRASI L, 2009; FARAH, 2003) .
A educação em serviço foi o prim eiro conceito a ser operacionalizado, e segundo Silva et al. ( 1989) é um conj unto de práticas educacionais planej adas com a finalidade de aj udar o profissional a atuar m ais efetiva e eficazm ente, para atingir diretam ente os obj etivos da inst ituição. Esse tipo de educação ainda é m uito utilizado na capacitação dos profissionais de saúde, pois tem com o finalidade principal os interesses da instit uição. Além disso, são tam bém realizados os treinam entos, pois estão m ais centrados nas técnicas ( habilidades) , do que nos conhecim entos teóricos a serem adquiridos. A educação em serviço obj etiva o desenvolvim ento profissional, provendo os serviços de profissionais m ais capacitados para o trabalho.
• representar um a continuidade do m odelo acadêm ico,
centralizado na atualização de conhecim entos, geralm ent e com enfoque disciplinar, em am biente didático e baseado em técnicas de transm issão, com fins de atualização;
• conceituar tecnicam ente a prática enquanto cam po de aplicação
de conhecim entos especializados, com o continuidade da lógica dos currículos universitários, que se situa no final ou após o processo de aquisição de conhecim entos. Por este fato se produz um a distância entre a prática e o saber ( com preendido com o o saber acadêm ico) e um a desconexão do saber com o solução dos problem as da prática;
• ser um a estratégia descontínua de capacitação com rupturas no
tem po, cursos periódicos sem sequência constante;
• centrada em cada categoria profissional, desconsiderando a
perspectiva das equipes e diversos grupos de trabalhadores. O enfoque da Educação Perm anente, ao contrário, representa um a im portante m udança na concepção e nas práticas de capacitação dos trabalhadores dos serviços. Supõe inverter a lógica do processo. No Brasil, a Portaria nº 1.996 de 20 de agosto de 2007 do Ministério da Saúde é que dispõe sobre as diretrizes para a im plem entação da Política Nacional de Educação Perm anent e em Saúde e, dá outras providências ( BRASI L, 2007, 2009) :
• incorpora o ensino e o aprendizado à vida cotidiana das
organizações e às práticas sociais e laborais, no contexto real em que ocorrem ;
• m odifica substancialm ente as estratégias educat ivas, a partir da
prática com o fonte de conhecim ento e de problem as;
• as pessoas se t ornam atores reflexivos da prát ica, construtores
do conhecim ento e de alternativas de ação, ao invés de receptores;
• aborda a equipe e o grupo com o estrut ura de interação, evitando
Mizukam i ( 1986) acrescenta que há várias form as de com preender o fenôm eno educativo, e considera com o um fenôm eno hum ano, histórico e m ultidim ensional, estando nele presentes tanto a dim ensão hum ana quanto a técnica, cognit iva, em ocional, sócio- polít ica e cult ural, sendo que privilegiar qualquer um a dessas dim ensões é reduzir a com preensão do fenôm eno.
Baseando- se no pressuposto de que saúde e educação representam processos constituídos de relações sociais, é preciso que se construa um processo educativo que obj et ive um a form ação para a autonom ia e cidadania ( DEMO, 1998) .
O aprendizado por m eio de recursos tecnológicos, em part icular na atualização profissional, é de grande im portância, razão pela qual at ingiu significativo desenvolvim ento nas últim as décadas. Ele perm ite a flexibilidade e abertura no acesso ao conhecim ento e à inform ação, facilit a a form ação de com unidades virt uais em áreas de int eresse, supera problem as de dist ância ou de acesso a bibliografias, potencializa a circulação de evidências cient íficas, bem com o propicia o desenvolvim ento de debates; desencadeando um a adesão aos usuários m ais dinâm ica, oport una e personalizada do que as atividades de ensino presenciais ( BRASI L, 2009) .
Na Enferm agem a educação em saúde é um inst rum ento fundam ental para assistência de qualidade, sendo o enferm eiro um profissional que pode e deve atuar pautado em práticas educativas, em diferentes espaços. A educação em enferm agem deve oferecer cam inhos que visem à construção do saber e que possibilitem a form ação de pessoas críticas, criativas e preparadas para atuarem nos diferentes cenários, buscando soluções pró- ativas, fundam entadas em evidências científicas, para os problem as de saúde.
polít icas e sociais decorrentes do desenvolvim ento científico e tecnológico da assim cham ada era da inform ação ou era do conhecim ento. Atualização constante e m ult iplicidade de perspectivas são pontos- chave de um a sociedade em frequente transição econôm ica, social, cultural e política ( CAETANO; PERES, 2007; FI LATRO, 2004; TI MSI T et al., 2011) .
Estudiosos destacam que o saber ou o conhecim ento, em um m undo de transição subsidiada na globalização da inform ação, na qual o capital intelectual é relativam ente m ais im portante que o capital físico, tenha com o prioridade o conhecim ento não m ais m em orizado, incorporado ou transm itido, m as sim , conj untam ente construído ( AQUI NO, 2007; PERES; KURGANT, 2004) .
Frente ao exposto, em term os de avanços e opções de estratégias educacionais, vale m encionar a adoção, de form a avassaladora, das tecnologias da inform ação e da com unicação ( TI Cs) , a m odalidade de ensino não presencial e m ediada pela tecnologia, ou sej a, j ust ifica- se com o form a de integrar as exigências individuais e sociais às novas dem andas do m undo do trabalho, da com unicação e da inform ação ( COSTA et al., 2011; FI LATRO, 2004) .
Entende- se por TI Cs a fusão de três grandes vertentes técnicas: a inform ática, as telecom unicações e as m ídias eletrônicas, assim , trata- se da ut ilização das tecnologias da inform át ica com o veículo para transm issão, dissem inação, transform ação e criação de conteúdos que podem estar ou não associados a um a m etodologia de ensino ( AGUI AR, 2006; RODRI GUES; PERES, 2008) .
através de dispositivos técnicos, com o fios elétricos, circuitos eletrônicos, fibras e discos óticos ( FI LATRO, 2004) .
O m undo globalizado exige que o indivíduo se m antenha perm anentem ente atualizado para exercer de form a efetiva e ativa a sua cidadania. O surgim ento das TI Cs desencadeou m udanças no paradigm a do ensino/ aprendizagem , das relações entre o indivíduo, o trabalho e a sociedade ( ZEM- MASCARENHAS, 2004).
A Educação em Enferm agem é considerada por m uitos estudiosos com o pioneira no uso de tecnologias educacionais. Nesse contexto, destacam a necessidade dos educadores em enferm agem de com preenderem e utilizarem o poder das tecnologias para preparar a nova geração de enferm eiros ( SALI NA et al., 2012) .
Quando aliada ao int eresse e à criatividade, a tecnologia possibilita que os conhecim entos sej am com partilhados, em qualquer lugar do planeta, proporcionando um a experiência educacional m ais rica, além de um a aprendizagem significativa e colaborativa. Sua im port ância advém do fato de facilitar o cotidiano, ao perm itir que tarefas consideradas im possíveis possam ser realizadas sem grandes esforços ( PERES; KURGANT, 2004) .
Fonseca et al. ( 2009) afirm am que a t ecnologia na educação em enferm agem associada às m etodologias ativas de aprendizagem pode prom over a construção do conhecim ent o a partir da vivência de situações sim uladas da prática, favorecendo a reflexão e o senso crítico de seus profissionais.
Para o desenvolvim ento de um a tecnologia de educação considerada por Nietsche ( 2000) com o em ancipatória, é necessário que os indivíduos envolvidos tenham consciência de suas ações e, a partir dessa reflexão, tenham o desej o de transform á- la.
a inform át ica é ut ilizada para prom over o ensino ( FI LATRO, 2004) . Sua regulam entação est á pautada na Lei 9.394, de 20 de dezem bro de 1996, autorizando, em seu Artigo 80, a Educação a Distância ( EAD) com o m odo de ensino ( BRASI L, 1996a) .
Desta form a, Peres e Kurgant ( 2004) destacam que a inclusão da inform ática no ensino possibilit a a sua individualização, e o repensar a natureza da aprendizagem , por dissolver a distinção entre educação form al e inform al, prom ovendo a dem ocratização da inform ação, abrindo novas oportunidades e perspectivas na educação.
Nesse contexto, devido à variedade de opções de estratégias de ensino, cada dia m ais a inform ática ganha sua im portância com o ferram enta fundam ental no aprendizado ( CASSI ANI , 1998) . Os recursos tecnológicos aplicados na inform ática em enferm agem constit uem alicerce indispensável no acesso rápido às inform ações, na construção e atualização do conhecim ento ( DAL SASSO; BARBOSA, 2000) .
Vale enfatizar que os com putadores representam a principal ferram enta utilizada no processo didático perm it indo a interação entre aprendiz e inform ação. Para Galvis- Panqueva ( 1997) há sentido no uso do com putador com o m eio para criar am bientes educativos à m edida que ele aproveit e as qualidades e acrescente valores às estratégias tradicionais de aprendizagem .
Na educação, partim os do pressuposto que o com putador não subst itui a figura do professor, e sim , pode ser utilizado com o ferram enta de com plem entação, aperfeiçoam ento e possível m udança na qualidade de ensino, propiciando condições para os estudantes exercitarem a capacidade de procurar e selecionar inform ação, além de resolver problem as ( CASSI ANI , 1998) .
O com putador no cotidiano da enferm agem auxilia o enferm eiro a organizar e adm inistrar um a quantidade excessiva de inform ações proporcionando em tem po real, todo e qualquer dado que necessita para o desenvolvim ento de suas ações ( ÉVORA, 2007) .
No que diz respeito à im portância da inform ática e considerando especificam ente a área de enferm agem , m uitos profissionais têm invest ido na produção de ferram entas educativas que visem facilitar o ensino ( BARBOSA, 2008; FERECI NI , 2011; FREI TAS, 2010; GÓES, 2010; LÓPEZ, 2004) .
Essas ferram entas são conhecidas de form a geral com o hiperm ídias, que consistem na união de diversos recursos denom inados de m ídias ( textos, gravuras, anim ações, vídeos, dentre outros) , com finalidade educacional única. Podem ser divulgadas na I nternet por m eio da World Wide Web ( Web), e devido ao fato de oferecerem um a m ult iplicidade de recursos, têm sido utilizadas e pesquisadas com o um im portante recurso para a educação ( FREI TAS, 2010; MARZI ALE; MENDES, 2005; SI LVA; CASSI ANI ; ZEM- MASCARENHAS, 2001) .
Além disso, a produção de hiperm ídias tam bém é veiculada por m eio dos Am bientes Virt uais de Aprendizagem ( AVA) , que são sistem as digitais disponíveis na I nternet destinados ao suporte de atividades m ediadas pelas TI Cs. O am biente virtual perm ite e explora a interação e troca entre os participantes, e quando m ediado com estratégias didáticas pode ser um facilitador da aprendizagem . A integração de diversas m ídias, linguagens e recursos abrem perspectivas para o desenvolvim ento de um processo educacional agradável, eficaz e interativo ( ALAVARCE; PI ERI N, 2011) .
Para Zem - Mascarenhas e Cassiani ( 2000) cabe aos educadores aproveitar a oportunidade de levar o conhecim ento e o ensino por m eio dessas tecnologias. A autora destaca a necessidade do rigor nas form as, conteúdos abordados, instrum entos utilizados, bem com o no referencial pedagógico que em basará sua construção.
Nesse panoram a, a literatura j á apresenta algum as experiências exitosas na produção de hiperm ídias na área da saúde, m erecendo destaque os softwares, bem com o os vídeos educativos ( AGUI AR, 2006; BARBOSA, 2008; FERECI NI , 2011; GÓES, 2010; LÓPEZ, 2004) .
O vídeo, do latim vídeo ( eu vej o) é um a tecnologia de educação de sinais eletrônicos, analógicos ou digitais, cuj a função é representar im agens em m ovim ento, despertando m aior interesse e consequentem ente um m elhor aprendizado a quem o assiste. Denom ina-se tam bém de vídeo um a gravação de im agens em m ovim ento, um a anim ação com post a por fot os sequenciais que resultam em um a im agem anim ada, e principalm ente as diversas form as de gravar im agens eletronicam ente em fitas, analógicas ou digitais, ou outras m ídias com o os cartões de m em ória, os discos, dentre outros ( BARBOSA, 2008; HOUAI SS; VI LLAR, 2001) .
Atualm ente, os vídeos educativos são am plam ente ut ilizados para estim ular e apoiar a com preensão dos alunos em diversos contextos: sala de aula, laboratórios e, em educação à distância. Ressalta- se que as universidades européias tecnologicam ente avançadas fazem am plo uso dos vídeos desde a década de 1990. Assim , os educadores j á reconhecem os benefícios de com binar o realce audit ivo e visual, dentro das aulas tradicionais ( BARFORD; WESTON, 1997; SALI NA et al., 2012; SHEPHARD, 2001) .
Desde 1999 Arm es destaca que o uso do vídeo apresent a m uitas vantagens em todas as áreas do conhecim ento, e ressalta que é um excelente m eio para a representação de situações com fins de ensino.
estím ulos que é percebida pelos órgãos sensoriais varia de pessoa para pessoa, e de m om ento para m om ento. Por esta razão, o autor acrescenta que os m eios audiovisuais podem ser utilizados com o o m elhor instrum ento para apresentação de situações que estim ulem os sentidos de quem percebe.
Em linhas gerais, o uso de tecnologia educacional em saúde de m aneira que possibilite além da atualização tam bém a sensibilização para com a adesão aos prot ocolos é consensualm ente valorizada, principalm ente nas atividades de prevenção e controle de infecção.
Diante do expost o, optam os por desenvolver um obj eto de aprendizagem , um vídeo educativo no form ato digital, num a tentat iva de conduzir os usuários à reflexão e ação, e consequentem ente transform ar a realidade assistencial de pacientes adultos em uso do cateter venoso central ( CVC) . Tem os o intuito de dissem inar o conteúdo acerca da tem ática, bem com o disponibilizar o m aterial em diferentes m ídias, de form a a facilitar e difundir o conhecim ento.
2 Referencial Teórico
Paulo Reglus Neves Freire ( 1922- 1997) , ou tam bém cham ado de Paulo Freire foi um educador a frente de seu tem po, que se contrapôs à educação dos anos 60, cham ada por ele de bancária, ao se fundam entar num a educação libertadora, conscient izadora e problem atizadora. Seus princípios são baseados em um m étodo ativo, crít ico, participante e m arcadam ente reflexivo, utilizando o diálogo com o relação horizontal entre dois pólos.
Assim , quando se rem ete ao cuidar e ao educar em enferm agem , nos perm it im os um encontro com a teoria freireana, com o eixo central de discussão na pedagogia da saúde. Há que se ressaltar a im portância dos princípios da dialogicidade, com o exercício vivo de diálogo: transitividade da consciência, de ingênua à crít ica; pedagogia crítico- reflexiva; t ransform ação- ação e educação dialógica. Esses princípios subsidiam a discussão sobre a interm ediação de saberes e práticas im pressos nas vivências e experiências dos grupos hum anos, sej am eles profissionais ou populares ( FREI RE, 2000) .
As concepções teóricas de Freire seguem a prem issa de que toda a ação educativa deve, necessariam ente, estar precedida de reflexão sobre o hom em e de um a análise do m eio de vida do educando, isto é, a quem o educador desej a aj udar a educar. Segundo o autor, o hom em deve se integrar à realidade com capacidade para aj ustar- se a ela e transform á- la, optando e criticando, sendo o suj eito desta e aprendendo tem as e tarefas de sua época, coexist indo no dinam ism o da história de sua sociedade. Desse m odo, buscam - se j untos, educador e educando, m ediatizados pelo am biente e pela realidade, o conteúdo a ser estudado ( FREI RE, 2000) .
consciência crítica por m eio de um processo “ práxico” ( ação- reflexão-ação) , ético e interdisciplinar ( MI RANDA; BARROSO, 2004) .
Ao m esm o tem po prom ove a ruptura com a form a tradicional de ensinar e aprender, estim ulando a gestão participativa dos protagonistas da experiência e a reorganização da relação entre teoria e prática. A problem atização requer do educador um a m udança de atit ude para o exercício de um trabalho reflexivo com o educando e, frequentem ente, coloca o educador diante de situações im previst as, novas e desconhecidas, exigindo que am bos com partilhem de fato o processo de construção ( CYRI NO; TORALLES- PEREI RA, 2004) .
Dentro das m etodologias problem atizadoras, a problem atização trabalha intencionalm ente com problem as para o desenvolvim ento dos processos de ensinar e aprender. E apoiada na aprendizagem por descoberta e significativa, valoriza o aprender a aprender ( BERBEL, 1998) .
A problem atização é, portanto um a proposta m etodológica que se propõe a desvendar a realidade para transform á- la. Sua m aior contribuição é a m udança de m entalidade, exigindo de todos os agentes sociais envolvidos no processo educativo a reavaliação de seus papéis, re-significando, colet ivam ente, o processo de ensino- aprendizagem ( CYRI NO; TORALLES- PEREI RA, 2004) .
Na educação problem atizadora as pessoas não são trat adas com o seres passivos ou com o m eros obj etos, e ao contrário da educação bancária, observa- se a busca da em ersão das consciências, resultando na inserção crítica do hom em na realidade. Tem com o obj etivos a transform ação social, a troca de experiências, o questionam ento, a individualização e a hum anização ( FREI RE, 2000) .
Freire ( 2000) enfatiza que os problem as obtidos pela observação da realidade m anifestam - se para alunos e professores com todas as suas contradições, daí o caráter fortem ente polít ico do trabalho pedagógico na problem atização, m arcado por um a postura crít ica de educação.
Gohn ( 2002) ressalta que a conscientização, para Freire, é um processo construído por m om entos aonde se cam inha do nível espontâneo e ingênuo que ocorre na aproxim ação da realidade, para um a tom ada de consciência, por m eio da ação reflexiva. Diante disso, a educação é fornecida por um a organização local, partindo- se do interior do ser, porém , tem caráter intercult ural e global. Trata- se assim , de estabelecer m etodologias que perm itam a conversão das contribuições étnico- culturais em conteúdos educativos.
A educação centrada no educando, se com prom ete a estabelecer um a relação dialógica com o outro, de form a a com preender sua dim ensão cult ural, o contexto e o cotidiano no qual está inserido ( BASTOS; GUI MARÃES, 2003) .
A proposta de educação de Freire ultrapassa os lim ites de um a teoria, porquanto ela pode ser entendida com o form a de com preender o m undo, reflet ir sobre ele, transform ando a realidade a part ir de um a ação consciente ( SAUPE, 1998) .
Diante de todo o contexto, apost am os num m odelo educacional que possibilite o exercício de habilidades sociais, de ações críticas e éticas, e que im pulsione o indivíduo a rever paradigm as, cont extualizando- os com a sociedade contem porânea em que se encontra inserido ( FELLI , 2002) .
3 Obj et ivos
3.1 Obj etivo geral
I nvestigar a m anut enção do cateter venoso central, sem cuff, não t unelizado, de curt a perm anência, no paciente adulto hospitalizado, com ênfase na qualidade e segurança da prática do curativo e, consequentem ente propor um obj eto de aprendizagem .
3.2 Obj etivos específicos
• Avaliar a prática de curativo do cateter venoso central ( CVC) em
situação real de assistência de enferm agem e o conhecim ent o expresso dos enferm eiros correlato às categorias tem áticas: higienização das m ãos, técnica, ant isséptico ut ilizado, t ipo de cobertura, registro de enferm agem ;
• Conhecer as estratégias de capacitação e atualização dos
enferm eiros, bem com o determ inar a participação institucional;
• Validar o roteiro de curativo do CVC e desenvolver um vídeo
educativo que contribuirá na form ação profissional em enferm agem , na at ualização de recursos hum anos, bem com o no processo educativo, inclusive à distância.
4 M at eriais e m ét odos
4.1 Tipo de Estudo
• Descritivo/observacional-transversal: Diagnóstico Situacional
(Fase 1);
• Metodológico: Desenvolvimento do Objeto de Aprendizagem -
vídeo educativo (Fase 2).
Considerando que o estudo envolveu vários objetivos articulados
entre si, optou-se por descrever a trajetória metodológica em duas fases,
com diferentes etapas (Figura 3).
Et a pa 1. Obse rv ação Est rut u rada
Et a pa 2. Círculo de Cult u ra ( Reuniã o Gr upal)
Et a pa 3. Ent r evist a I ndividual
F A S E 1 . D IA G N Ó S T IC O S IT U A C IO N A L F A S E 2 . D E S E N V O L V IM E N T O D O O B JE T O D E A P R E N D IZ A G E
M Et a pa 4. D esenvolvim ent o do Rot eir o/ Script do Vídeo Edu cat ivo
Et a pa 6. Gr avação do Vídeo Educat ivo
Et a pa 5. Valida ção do Rot eiro/ Script do Vídeo Educat ivo
Et a pa 7. Valida ção do vídeo educat ivo
Figura 3 - Fluxograma relacionado à trajetória metodológica do estudo
Na Fase 1 do estudo (Diagnóstico Situacional) realizou-se a
identificação das conformidades técnico-científicas ou não na realização do
curativo do CVC em situação real de assistência de enfermagem por meio
de Observação Estruturada, Círculo de Cultura (Reuniões Grupais) e
Entrevistas Individuais dos enfermeiros da Unidade de Emergência (UE)
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP).
Em relação aos estudos descritivos, sua finalidade é observar,
descrever e documentar os aspectos de uma determinada situação, sem
procurar necessariamente estabelecer uma relação causal. As pesquisas
consideradas descritivas garantem que o relato das análises permaneça
relacionado com os dados primitivos obtidos, revelando processos de vida
que envolvem os sujeitos, cujo conhecimento aumenta a compreensão do
pesquisador. Neste tipo de pesquisa não há hipóteses ou variáveis, pois o
objetivo é descrever fenômenos, permitindo ao pesquisador relatar a
riqueza da pesquisa (LOBIONDO-WOOD; HARBER, 2006; POLIT; BECK,
2011).
No delineamento de pesquisa observacional o pesquisador constrói
um retrato de um fenômeno, explora os eventos, pessoas ou situações de
uma maneira natural, sem intervenção experimental. Exploram-se
relações ou diferenças entre as variáveis, as quais não podem ser
controladas (JOHNSON; CHRISTENSEN, 2008; LOBIONDO-WOOD;
HARBER, 2006; POLIT; BECK, 2011). Nos métodos observacionais o
pesquisador acompanha pessoas e eventos para observar os
comportamentos e os relacionamentos cotidianos. Têm sido utilizados
para desenvolver explicações para relações ou associações descobertas no
trabalho quantitativo. A primeira tarefa nesse tipo de pesquisa é escolher
e obter acesso ao campo, o que é tipicamente intencional, a idéia é
selecionar um grupo ou ambiente que provavelmente demonstre aspectos
e eventos notáveis ou categorias de comportamento relevantes à
Ainda, sobre o método observacional, para compreender o cenário
no qual está inserido, o pesquisador necessita estabelecer um contato
com o ambiente e com os grupos estudados, um processo chamado de
imersão. E, para documentar o mundo observado, o pesquisador deve ter
uma boa capacidade de observação, memória e um registro claro,
detalhado e sistemático (POPE; MAYS, 2009).
A fase de Desenvolvimento do Objeto de Aprendizagem (FASE 2)
caracterizou um estudo metodológico, o qual utiliza métodos de obtenção,
organização e análise de dados e aborda a elaboração e validação de
instrumentos, com busca por novos significados e interpretações de
fenômenos. Sua meta é a construção de um instrumento confiável,
preciso e utilizável, que possa consequentemente ser empregado em
outras pesquisas (POLIT; BECK, 2011).
4.2 Etapa conceitual
Os conceitos adotados nesse estudo foram baseados nas definições
propostas pelo Guideline for the Prevention of Intravascular
Catheter-Related Infections, e Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and
Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by
the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Ainda, consultou-se o
Manual de Orientações e Critérios Diagnósticos do Sistema de Vigilância
Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo
(MERMEL et al., 2009; O’GRADY et al., 2011; SÃO PAULO, 2011b). Diante
disso, têm-se os seguintes conceitos:
• Ca t e t e r ve n oso ce n t r a l de cu r t a pe r m a n ê n cia : utilizado em
pacientes sem condições de acesso venoso periférico ou em
hemodinâmica, representado pelos cateteres posicionados no
sistema circulatório central, sendo que a ponta do cateter se
localiza na veia cava superior. O cateter mede aproximadamente
de 15 a 20 cm de comprimento e, é de curta permanência, de 5
a 10 dias.
• Ca t e t e r ve n oso ce n t r a l n ã o t u n e liz a do, se m “cu ff”: inserido
diretamente através da pele (via percutânea) em uma veia
central (veia subclávia, jugular interna ou femural), sem a
presença do dispositivo chamado “ cuff” (que inibe a migração de
microrganismos na superfície do cateter).
• Pr á t ica s de pr e ve n çã o e con t r ole da in fe cçã o da cor r e n t e
sa n gu ín e a r e la cion a da a o ca t e t e r ve n oso ce n t r a l2: conjunto
2 I nfe cçõe s pr im á r ia s da cor r e n t e sa nguíne a ( I PCS) a ssocia da s a o ca t e t e r ve n oso ce n t r a l:
são aquelas infecções de consequências sistêmicas graves, bacteremia ou sepse, sem foco primário identificável, e o paciente deverá estar em uso do dispositivo. As ICS podem ser divididas naquelas com hemocultura positiva, e naquelas somente com critérios clínicos.
I PCS laborat orial ( preenche um dos se guint e s crit érios) :
Crit ério 1 - Paciente com uma ou mais hemoculturas positivas coletadas
preferencialmente de sangue periférico, e o patógeno não está relacionado com infecção em outro sítio.
Crit ério 2 - Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38°C), tremores, oligúria (volume urinário menor ou igual a 20 ml/h), hipotensão (pressão sistólica menor ou igual a 90mmHg), e esses sintomas não estão relacionados com infecção em outro sítio; e
- Duas ou mais hemoculturas (em diferentes punções com intervalo máximo de 48h) com contaminante comum de pele (ex.: difteróides, Bacillus spp.,
Propionibact erium spp., estafilococos coagulase negativo, micrococos).
I PCS clínica ( preenche um dos seguint es crit érios) :
Crit ério 1 - Pelo menos de um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38°C), tremores, oligúria (volume urinário menor ou igual a 20 ml/h), hipotensão (pressão sistólica menor ou igual a 90mmHg) ou (não relacionados com infecção em outro sítio) e todos os seguintes:
a) Hemocultura negativa ou não realizada b) Nenhuma infecção aparente em outro sítio c) Médico institui terapia antimicrobiana para sepse
Quadr o 1 - Infecção primária da corrente sanguínea segundo Manual de Orientações e Critérios Diagnósticos do Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo
de ações decorrentes da presença ou não do risco de infecção,
projetadas para impedir a contaminação e/ou disseminação
microbiana, que inclui as medidas básicas como a higienização
das mãos, uso adequado das luvas, bem como dos demais
equipamentos de proteção individual (EPI), e criterioso manuseio
de material, entre outras medidas assépticas. São as operações
técnicas e padronizadas que asseguram a efetividade das
atividades na manutenção do CVC com padrões de qualidade, a
fim de garantir a segurança e a eficácia.
• Cu r a t ivo de ca t e t e r ve n oso ce n t r a l: refere-se ao conjunto de
procedimentos que monitora medidas de assepsia e avaliação
clínicas como: higienização das mãos, técnica, antisséptico
utilizado, cobertura do CVC, e registro de enfermagem.
4.3 Diagnóstico Situacional ( FASE 1)
4.3.1 Local do Estudo
A UE é um hospital público, se localiza na cidade de Ribeirão Preto,
no estado de São Paulo, e funciona em sistema de plantão ininterrupto no
atendimento de urgência ou emergência de alta complexidade,
geralmente, em regime de internação. Nesse cenário, sua importância é
reconhecida para a comunidade de Ribeirão Preto e região. Acresce-se
que assumiu perante o Sistema Único de Saúde a referência no cuidado
terciário (SANTOS et al., 2003).
Esse espaço atende diferentes especialidades médicas, além de
queimados, e contar com enfermarias de isolamento e centros de terapia
intensiva (CTI). Diante disso, diversas unidades desse hospital realizam
assistência de enfermagem a pacientes em uso de CVC, objeto de nossa
investigação.
4.3.2 Am ostra
Os participantes dessa fase da pesquisa (FASE 1) foram os
enfermeiros lotados nas unidades de internação do referido hospital, que
realizam assistência de enfermagem junto a pacientes adultos com CVC,
que aceitaram participar do estudo mediante a assinatura dos Termos de
Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndices A e B).
Cabe relembrar que a temática em pauta é o curativo do CVC, e,
portanto, direcionado para os enfermeiros, pois segundo a Lei do Exercício
Profissional n° 7.498, de 25 de junho de 1986 que dispõe sobre a
regulamentação do exercício da enfermagem,
(...) o enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem cabendo-lhe privativamente os cuidados de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas, bem como os relacionados à prevenção e controle sistemático da infecção hospitalar (...) (SILVA; SILVA; VIANA, 2009).
Portanto, conclui-se ser o profissional devidamente habilitado e
