La Cooperación Técnica Internacional
y las políticas de salud
The International Technical Cooperation
and the health policies
1 Centro de Investigación en Sistemas de Salud del Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 655, colonia Santa María Ahuacatitlán, 62508, Cuernavaca, Morelos, México.
bronfman@insp3.insp.mx 2 Centro de Estudios del Desarrollo. Universidad, Central de Venezuela. Mario Bronfman1 Jorge Díaz Polanco2
Abstract This paper analyses the changes in ITC that can be endorsed to m odifications in the international scenario as well as those that can be attributed to the functioning of the in-ternational organizations them selves. Health policies and health reform are taken as the cen-tral instances for the analysis, specially the role played by the W orld Health Organization and its area office, the Panam erican Health Orga-nization and its relationships with m ultilater-al agencies. It ultilater-also compares the outputs of ITC in terms of cost/effectiveness and, finally, it sug-gests courses of action addressed to improve the IT C, based upon three m ain aspects: conse-quences of the international scenario dynam-ics on the ITC, varieties of ITC, and the values that m ust steer the process of producing ITC.
Key wo rds International Technical Cooper-ation, Health policies, Health reform
Resu m en Este artículo analiza los cam bios ocurridos en la CTI atribuibles a dos procesos: los cam bios en los escenarios internacionales y otros que surgen de las propias organizaciones que brindan CTI. Se toman dos procesos como casos centrales: las políticas y las reform as de salud, especialmente el papel desempeñado por la Organización Mundial de la Salud y su ofi-cina para las Américas, la Organización Pana-m ericana de la Salud, y sus relaciones con las agencias m ultilaterales. Com para los resulta-dos de la CTI en térm inos de costo/efectividad y, finalm ente, sugiere opciones para m ejorar el proceso de CTI basadas en las consecuencias de los cam bios en los escenarios internaciona-les, las m odalidades de CT I y los valores que deben orientar la producción de la CTI.
lntroducción
La cooperación internacional se desarrollo jun-to con las instituciones que crearon la comuni-dad de naciones. Muchos esfuerzos internacio-nales, bilaterales y multilaterales pueden identi-ficarse antes de que finalizara la II Guerra Mun-dial, sin em bargo, la cooperación técn ica que hoy conocem os debe gran parte de sus atribu-tos y características al orden internacional inau-gurado en las postrim erías de la últim a guerra mundial. La Cooperación Técnica Internacional (CTI) ha sido y continúa siendo uno de los prin-cipales m ecanism os diseñados por la com uni-dad in tern acion al para en fren tar los retos de un orden internacional que ha crecido en inter-dependencia e integración. Las tendencias que describen la evolución de la cooperación técnica en gran medida fueron resultado de las tensio-nes internacionales, de manera particular allí se expresaron los grandes conflictos de la segunda mitad del siglo 20 como el enfrentamiento EsteOeste, la em ergencia de nuevos Estados in -dependientes que dio lugar a la descolonización y a los desiguales patrones de desarrollo social entre las diferentes regiones del mundo.
Sin embargo, los parámetros que guiaron la cooperación in tern acion al du ran te casi cu a-ren ta años ya no cum plen el m ism o papel. En ese sentido, este trabajo propone que la Coope-ración Técnica Internacional debe enfrentar el imperativo de modificar sus prácticas, orienta-ciones, contenidos y formas de organización con el fin de adaptarse a las nuevas circunstancias y, sobre todo, redefin ir su articulación com o componente de apoyo a las políticas sociales en los países objeto de la CTI, especialmente en el caso de salud. Esta reformulación, afortunada-m en te para el caso de Aafortunada-m érica Latin a y espe-cialmente para el sector salud, se lleva a cabo en el m arco de una im portante tradición de coo-peración técn ica en tre los países de la región (cooperación horizon tal) y con otros países y organ ism os in tern acion ales (prin cipalm en te cooperación norte-sur). Muchos países de la re-gión cuentan con instituciones sólidas, sus go-biernos perciben a la cooperación técnica como un instrumento necesario para impulsar el de-sarrollo de la región y actualmente se han con-solidado distintos proyectos de integración sub-regional que sin duda favorecerán las relaciones de cooperación entre los gobiernos y otros ac-tores relevantes. Sin embargo, hay países en los cuales la institucionalidad es frágil o ha experi-mentado importantes daños. En estos casos las
prioridades están dirigidas hacia objetivos polí-ticos internos, frente a los cuales la CTI no ne-cesariamente ocupa un lugar prominente y mu-chas veces es en ten dida com o un a rém ora del neocolonialismo. Venezuela es uno de los casos emblemáticos.
Los cam bios en la cooperación técnica in -ternacional, sin embargo, no pueden atribuirse exclusivamente a las transformaciones del esce-nario internacional. La evolución misma de es-ta práctica encontró barreras originadas en su propia lógica de fu n cion am ien to y organ iza-ción. La segunda hipótesis que propongo sos-tiene que factores ligados con la organización, la lógica de funcionam iento, las prioridades y los contenidos de la cooperación técnica inter-nacional obstaculizaron el desenvolvimiento de la misma. Los instrumentos que una vez fueron percibidos como apropiados para disminuir las desigualdades entre países hoy se analizan a la luz de los resultados. El verticalism o, la buro-cratización, la elevada especialización, la escasa participación , la au sen cia de m ecan ism os de rendición de cuentas y evaluación son algunos de los factores que hoy se considera disminuye-ron el impacto de la cooperación internacional.
La crítica al paradigma tradicional, sin em -bargo, no se tradujo en el advenimiento de un m odelo que concentrara el consenso de todos los que participan en este campo. Los años no-ven ta fu eron de experim en tación , se en saya-ron nuevas form as de organización de la coo-peración, las prioridades fueron reformuladas, n uevos actores em ergieron com o protagon is-tas, y todo esto ocurrió, además, en un clima in -ternacional que coloca el tema de la pobreza en un lugar prom inente de la agenda internacio-nal (World Bank, 2001; WHO, 1999).
(aid fatigue) provocada por los escasos resul-tados de la ayuda internacional (World Bank, 2001). Por otra parte, la ten den cia a m edir la CTI por la magnitud de los recursos invertidos es una práctica que debe ser desechada, por su dudosa confiabilidad, tal y como ha sido mos-trado por algunos autores en el caso de Africa (Ferguson, 1994).
Ante estas tendencias contrastantes es nece-sario abocarse con mayor vigor a diseña las ca-racterísticas y el perfil de la cooperación técnica en salud que la región n ecesita. En la prim era parte describim os los cam bios en el escenario internacional y se identifican las consecuencias específicas para la cooperación técn ica. En la segunda parte, analizamos con mayor detalle la evolución reciente de la CTI distinguiendo entre sus m odalidades. En la tercera parte se aborda la cuestión de los valores que debieran orien -tar la CTI. La cooperación no debiera limitar su campo de acción a lo puramente instrumental; la separación entre lo técnico y lo normativo es artificial y no refleja la dinámica real de los pro-cesos sociales. Toda técnica conlleva definicio-nes axiológicas que es m ejor hacer explícitas y se trata, justam ente, de cóm o rearticular estos componentes presentes en toda forma de CTI. Por últim o, sugiero algun os de los tem as que considero fundamentales para la discusión so-bre el funcionamiento de la cooperación inter-nacional.
Cambios en el escenario internacional
La coordinación de esfuerzos en el ám bito in -ternacional no hubiera podido m adurar sin el desarrollo de las instituciones internacionales que emergieron con el orden institucional de la posguerra. Sobre la evolución de la Cooperación Técnica Internacional (CTI) repercutieron los mismos factores que determinaron los cambios de las relaciones internacionales durante los úl-timos años. En los años ochenta, pero especial-mente durante los noventa, las bases institucio-n ales de la CTI experim einstitucio-n taroinstitucio-n cam bios sus-tantivos que alteraron los patrones tradiciona-les que habían organizado la CTI. Entre los fac-tores que mayor impacto tuvieron podemos se-ñalar a) el tránsito de un orden internacional a otro global; b) la redefinición de la relación en-tre estados, sociedad y m ercado; y c) la em er-gen cia de n uevos actores in tern acion ales. La CTI en salud además enfrenta el reto de trans-formaciones más profundas, el perfil
epidemio-lógico de la población en la región combina ele-m en tos de tipo tradicion al y ele-m odern o lo cual con lleva a un a dem an da de servicios de salud compleja y dinámica a la vez.
Globalización y salud: una relación incierta
¿Por qué es relevante el tem a de la globali-zación para la salud? Por dos razones. Primero, porque a ella están asociados cambios profun -dos en las relaciones internacionales y ello afec-ta el desenvolvimiento de las instituciones inter-nacionales y regionales de salud. Segundo, por-que los procesos sociales y económicos asocia-dos con la globalización conllevan nuevos ries-gos que es n ecesario abordar desde un a pers-pectiva global.
Con respecto a la prim era dim en sión ha-bría que señalar que la globalización ha m odi-ficado profun dam en te el escen ario de la CTI. Esta em ergió en un contexto donde prim aban las fuerzas de la internacionalización y un or-den construido básicamente en torno a la sobe-ranía de los Estados nacionales. Aunque la glo-balización ha sido frecuentemente asociada, y a veces reducida, a los cambios tecnológicos y a la reorganización de la economía mundial, lo que realm en te distin gue a esta etapa de otras es la constitución de un orden relativam ente autó-nomo de actores globales. El escenario intern a-cional ya no es el campo exclusivo de acción de los Estados nacionales, sino que cada vez m ás debe entendérselo como un campo donde éstos participan en relaciones de cooperación y con -flicto con otros actores (em presas transnacio-nales, organizaciones no gubernamentales, or-ganismos mundiales y regionales).
Los sistemas nacionales de salud no están en con dicion es de en fren tar los retos que la glo-balización plantea en el campo de la salud, pe-ro las instituciones internacionales tam poco han ofrecido respuestas porque los cambios han avanzado más rápido que su capacidad de adap-tación (Frenk et al., 1997). La OMS y el Banco Mundial, entre otras organizaciones multilate-rales, han acusado seriamente el impacto de los cambios en el escenario internacional, han teni-do que revisar sus objetivos, estructuras de go-bierno y mecanismos de coordinación ante las evidentes dificultades que ofrece en nuevo am -biente internacional (Frenket al., 1997; Abbasi, 1999). La OMS y sus organizaciones regionales tendrán que desarrollar las formas instituciona-les y organizativas m ás adecuadas al nuevo es-cenario internacional y rediseñar la división del trabajo (y las responsabilidades) entre la OMS, los estados y las demás instituciones multilate-rales, especialmente el Banco Mundial.
La cuestión de la dim ensión internacional de la salud no es un tema nuevo. Según Berlin-guer (s.f.) puede iden tificarse em píricam en te una globalización de las enfermedades a partir de 1492, aunque no es sino hasta finares del siglo 19 que se m an ifiestan los prim eros in ten -tos para ofrecer una respuesta internacional. La diferencia entre la actual coyuntura y las expe-rien cias an teriores es qu e la globalización en tanto proceso adquiere una creciente autono-m ía que la aleja del con trol de los actores del escenario internacional, entre ellos los Estados. Para algunos, el mayor peligro asociado con la globalización proviene del debilitamiento de las fronteras nacionales y las consecuentes condi-cion es favorables para un a rápida difusión de en ferm edades con tagiosas. A ello habría qu e agregar los efectos derivados de la con stan te presión sobre los recursos naturales y los cam -bios en la nutrición derivados de la universali-zación de patrones de consumo poco saludables (Daulaire, 1999). La globalización, para otros observadores, es sinónimo de expansión de los mercados y debilitamiento de las instituciones, los sistemas nacionales de salud, especialmente en el caso de los países de menor desarrollo, se verían afectados negativamente por el debilita-miento de la cooperación internacional y la ma-yor exposición a las fuerzas del m ercado (Ne-siah, 1999).
Todos han advertido sobre las con secuen -cias de la globalización sobre el funcionamien-to de los sistem as de salud y la em ergen cia de nuevos perfiles epidemiológicos, sin embargo,
las relaciones m ás específicas y la dirección de las mismas están sujetas a debate. En ese senti-do resulta sugerente el m odelo propuesto por Woodward (2001). Los autores distinguem efec-tos direcefec-tos e indirecefec-tos entre el proceso de glo-balización y los sistem as de salud. Los efectos directos se expresan en el fun cion am ien to de los sistemas de salud y las políticas como resul-tado de la integración de los países a los acuerdos y m ecanism os internacionales (por ejem -plo, los m ecan ism os que regulan el com ercio m undial). Los efectos indirectos sobre los sis-tem as de salu d operan a través del fu n cion a-miento de las economías nacionales. Este últim o punto es crucial teniendo en cuenta los efectos sociales provocados por las reformas estructu -rales y la apertura de las economías a la compe-tencia internacional. En todo caso es importan-te identificar las dos aristas del proceso; por un lado, la m ultiplicación de factores que vuln e-ran el bienestar y la salud de la población y, por otro, la exploración de nuevos mecanismos que permitan revertir, anticipar y atender los efec-tos negativos.
Redefínición del papel del Estado
El Estado como institución y especialmen -te sus funciones sociales y económicas, fueron som etidos a un duro cuestionam iento duran -te los años ochenta y noventa. El m ovim iento neo-conservador cuestionó profundamente los modelos de desarrollo que se basaban en un al-to involucramienal-to de las instituciones públicas en la economia y la sociedad y convirtió al mer-cado en el único mecanismo capaz de impulsar un proceso sostenido de crecimiento econômi-co. Obviamente, una de las consecuencias fue el cuestionam iento del papel de las instituciones públicas como medios de transformación de las condiciones sociales. En su lugar el mercado fue definido además como el instrumento más ade-cuado y eficiente para alcanzar las metas de jus-ticia y equidad. La parcial retirada de los Esta-dos dio lugar a la emergencia de una gran varie-dad de actores, la CTI ya no volvería a estar or-ganizada exclusivamente en torno a los Estados, pau latin am en te las ONG, las gran des trasn a-cionales, los organismos multilaterales y bilate-rales y los mecanismos de coordinación regio-nales adquirirían un mayor protagonismo.
ante la expansión de los mercados y el fortaleci-miento de los actores de la sociedad civil, en el plano internacional los Estados también cedie-ron terreno ante actores globales como los orga-nismos multilaterales que crecieron en autono-mía y otros actores que emergieron con el pro-ceso mismo de globalización, como la industria farmacéutica en el caso del sector salud. Esto no quiere decir que la figura del Estado n acion al haya desaparecido o que ya no gravite en el pla-no internacional. Lo que ha sucedido es que las bases tradicionales de poder del Estado se han erosionado y ello ha provocado un cam bio en las relaciones de poder a nivel internacional. Es im portante advertir que la constitución de un orden internacional no sólo se sostiene en el fortalecim iento o aparición de nuevos acto-res. Un elemento distintivo es la constitución de un orden jurídico internacional al cual paulati-namente se han ido incorporando los Estados. La formación de bloques regionales ha sido una de las respuestas más comunes, la Unión Euro-pea, el TLC en Norteamérica, el Mercosur en Su-damérica y otras experiencias similares en Asia indican que los bloques regionales se han cons-tituido en los ámbitos donde actualmente se ne-gocian cuestiones relevantes no sólo para la eco-nomía, sino también para las políticas sociales. Cualquier estrategia de CTI deberá contar en el futuro con una clara inserción en estos espacios regionales.
Los retos de las instituciones sanitarias internacionales
La Organización Mundial de la Salud es una institución líder a nivel mundial. La experiencia acumulada en asuntos normativos y asistencia técnica la convierten en la más importante au-toridad técnica en salud en el ám bito interna-cional. Sin embargo, distintos observadores han advertido sobre las dificultades que OMS en -frenta para ajustarse a los cambios del entorno internacional. Algunos recomiendan una revi-sión de las tareas estratégicas para identificar las áreas donde las actividades de la OMS son com -plem en tarias y don de existe yu xtaposición o competencia con las agendas de otros organis-mos con el objetivo de definir más claramente los campos de acción y mejorar la coordinación (Frenk et al., 1997). Otros han señalado que la OMS ha renunciado deliberadamente a asumir el liderazgo en el campo de la salud internacio-nal para evitar conflictos y disputas con otros actores globales. Como resultado de ello la
or-ganización se ha refugiado en sus tareas técni-cas y otros actores han asumido este rol político (Godlee, 1994). Las críticas, por otro lado, tam -bién han señalado que la organización tiene un compromiso cada vez más débil con los valores de la equidad y justicia (Navarro, 2001).
Un cambio que modificó el escenario polí-tico de la salud a n ivel in tern acion al duran te los noventa fue el creciente liderazgo del Banco Mundial en el campo de la salud. Varios facto-res confluyeron en este proceso. Por un lado, la OMS adolecía de serios problem as organizativos, tenía una excesiva burocratización y cen -tralización; los recursos económicos eran insu-ficientes para cumplir sus objetivos; ella mani-festaba problemas de adaptación a la nueva si-tuación de la salud en el mundo que requería de nuevas estrategias multidisciplinarias y los vín-culos con las instancias gubernamentales no di-rectamente ligadas con la salud eran muy débi-les Las inercias organizativas habían adquirido tal peso qu e estaban afectan do seriam en te la capacidad de respuesta de la organización a un medio sometido a fuertes transformaciones. Estas razones explican por quê la OMS dejó de asum ir ciertas responsabilidades políticas a nivel internacional, pero no son suficientes pa-ra entender cómo y por que Banco Mundial lle-gó ocupar este espacio con tanta facilidad, so-bre todo teniendo en cuenta que el tema salud no había formado parte de su agenda hasta me-diados de los ochenta (World Bank, 1999). Dos son las razones: por un lado, la importancia de los sistem as de segu ridad social y de la salu d pública en los presupuestos nacionales. El défi-cit fiscal de los gobiernos y las condiciones de austeridad de las economías nacionales justifi-caron la implementación de reformas estructu-rales del sector. Por otro lado, el tema de la po-breza comenzó a convertirse en el eje de acción del banco, en este proceso la salud y la educa-ción, en tanto componentes fundamentales del capital humano y social, se convirtieron en los sectores estratégicos de las políticas dirigidas a erradicar la pobreza, en un contexto en el cual el predominio de la idea de mercado, como re-gulador de la vida social, había adquirido una cierta preeminencia.
urbanización. En la m edida en que el BM y las institu -ciones financieras multilaterales se han involu-crado en programas de reforma en distintos sec-tores (trabajo, educación, educación superior) están en una mejor posición para construir los vínculos sectoriales más relevantes para el fun-cionamiento del sector salud. Un aporte sustan-tivo del BM es que ha contribuido a consolidar una visión más integral de la salud, estableciendo vínculos con otros fenómenos sociales (em -pleo, pobreza) y políticos (educación)
El enfoque del BM constituye un serio reto para recon stituir el liderazgo de la OMS. Este proceso pasa indudablemente por reconocer los aciertos del enfoque del Banco Mundial, pero tam bién por elaborar u n a perspectiva propia que permita superar las limitaciones que carac-terizam al enfoque del BM. Aunque aqui se jue-gan definiciones estratégicas, un campo donde pu eden m aterializarse estas reform as es en el ámbito de la CTI en salud.
Nuevos actores: los retos de la coordinación en un contexto inestable
El reporte de la Conferencia Internacional sobre Investigación en Salud para el Desarrollo destaca que una de las características distintivas del nuevo escenario internacional es el crecien-te núm ero de actores, la diversidad de estracrecien-te- estrate-gias que ellos impulsan y el creciente peso que está adquiriendo el sector privado (IOC, 2000). El orden internacional emergente, se ha señala-do, tiene fisuras estructurales muy diferentes a las con ocidas en el con texto de la guerra fria. Por supuesto, la existencia de estas barreras, que separan region es, países y grupos sociales, n o deja de ser una paradoja para una época domi-nada por la revolución en las comunicaciones y el transporte.
El escen ario in tern acion al está dom in ado por actores que han concentrado im portantes cuotas de poder merced al reflujo de los estados nacionales. Aunque existen organismos que han logrado convertirse en autoridad en ciertos cam-pos, cierto es también que han surgido nuevos actores con recursos y márgenes de acción muy amplios (Vg.: fundaciones privadas). Si la coor-din ación en tre los organ ism os prestadores de cooperación técnica y las instituciones recepta-ras era problemática, ésta tarea es hoy más com-pleja debido al mayor número de actores que se desenvuelven en el escenario internacional. Au-mentar la coordinación, discriminar campos de acción y establecer agendas comunes son
algu-nos de los retos que los organismos internacio-nales prestadores de servicio deben resolver. La experiencia reciente ha mostrado que no es fac-tible aspirar a consensos que involucren a todos los actores que operan en el cam po de la coo-peración técnica; por el contrario, las modalida-des predominantes consisten en alianzas especí-ficas entre actores alrededor de problemas pun-tuales. Las in iciativas im pulsadas por la OMS y diversos actores (fundaciones, em presas far-macéuticas, gobiernos, etc.) en torno a distintos problemas (malaria, VIH/SIDA, vacunas, tuber-culosis) se correspon den con esta m odalidad emergente de colaboración (Widdus, 2001).
Enfrentando los retos epidemiológicos en la región
La transición dem ográfica y epidem iológi-ca actualm ente en curso plantea serios retos a las instituciones de salud de la región (Bobadi-lia et al., 1992). La transición demográfica se ha consolidado prácticamente en todos los países de América, la disminución constante de las ta-sas de mortalidad y fecundidad ha conducido a una notoria disminución del crecimiento demo-gráfico, y esto a su vez, ha sentado las bases para un paulatin o en vejecim ien to de la población . Aunque este patrón dem ográfico caracteriza a gran parte de la región, también es importante señalar que en muchos contextos sociales conti-núan prevaleciendo patrones demográficos tra-dicionales, especialm ente allí donde predom i-nan la marginalidad y la pobreza extrema. Así, las in stitucion es de salud en la región tien en que enfrentar todavia altas tasas de mortalidad y fecundidad en ciertas regiones y grupos socia-les, m ientras que las dem andas de servicios de salud en las grandes ciudades asum en caracte-rísticas totalmente diferentes.
gravi-tando con gran fuerza en los niveles de morbi-lidad y m ortamorbi-lidad en regiones com o Am érica Central y Brasil (OPS, 2001).
La experiencia de cooperación Sur-Sur en América
La región de las Am éricas cuen ta con un a prolongada y fructífera historia de cooperación técnica. En prim er lugar, es im portante recor-dar que en 1978 se firm a el Plan de Acción de Buenos Aires para Promover y Realizar la Coo-peración Técnica entre los Países en Desarrollo, qu e posteriorm en te adoptaría la ONU com o docum ento básico de la cooperación horizon -tal. La Cooperación Técnica entre Países en De-sarrollo (CTPD) sentó las bases para un nuevo m odelo de cooperación basado en las relacio-nes entre los países en desarrollo. Este modelo buscaba fom entar la capacidad de estos países para encontrar soluciones a sus problem as de crecim ien to, reforzar el in tercam bio de expe-rien cias e iden tificar y an alizar los problem as comunes y aumentar las comunicaciones entre los países.
En el plano nacional el Plan de Buenos Ai-res recom ien da crear los m arcos n orm ativos adecu ados y las in stitu cion es y organ ism os encargados de promover la CT horizontal, for-talecer los sistem as nacionales de inform ación e in vestigación , prom over el in tercam bio en materia de políticas, incluir actores no públicos a la CT (organizaciones profesionales, empresas, in stitucion es educación e in vestigación ) y fo-mentar los vínculos bilaterales. En el plano sub-regional y sub-regional el Plan propone crear y for-talecer las organ izacion es de CT en el ám bito region al, iden tificar las oportun idades de CT entre los países en desarrollo, crear nuevos vín-culos de cooperación entre los países en desa-rrollo, mejorar los sistemas de información re-gion ales y apoyar a los cen tros n acion ales de investigación. En el plano mundial se propone fom en tar la colaboración técn ica, m ejorar el flujo y generación de información, movilizar la capacidad del sistem a de Nacion es Un idas en m ateria de CT y com prom eter a los países desarrollados en la CT. En este con texto se em -prendieron num erosas iniciativas de coopera-ción impulsadas principalmente por los países m ás desarrollados de la región. Las m odalida-des más usuales de cooperación consistieron en el apoyo con expertos en diversas m aterias, la tran sferen cia de tecn ología de los países m ás desarrollados a los m enos desarrollados y una
variedad de m edidas orientadas a fom entar el intercambio comercial (Pérez et al., 1998).
Uno de los logros más significativos de este enfoque en la región fue la creación de una se-rie de oficinas gubernamentales encargadas de coordin ar la cooperación técn ica. Sin em bar-go, la inestabilidad política y la persistencia de las crisis econ óm icas afectaron el desen volvi-miento de los proyectos de cooperación técni-ca horizontal. La im portancia estratégica de la cooperación horizontal se vio reflejada poste-riormente en el interés puesto por diversos or-ganism os regionales. El Banco lnteram ericano de Desarrollo, la CEPAL y la propia Organiza-ción de los Estados Americanos tienen diversos programas de cooperación horizontal.
La Organización Panamericana de la Salud ha dado pasos significativos en el desarrollo de modelos de cooperación horizontal. Ejemplo de ello es el proyecto Convergencia. El proyecto, entre otros objetivos, busca promover la gene-ración de inform ación, form ación de recursos humanos, promover políticas de tecnología en salud y elaborar una m etodología de coopera-ción técnica en salud (Panisset, 1992).
Hacia un modelo estratégico de cooperación técnica
La CTI vive un momento de transición. La crí-tica al m odelo tradicional de cooperación téc-nica ha m ostrado que m uchos aspectos de ese modelo de cooperación influían negativamente en los resultados de la misma. Sin embargo, es-to no ha dado lugar a la emergencia de un nuevo modelo de cooperación técnica. Por el con -trario, la tendencia pareciera apuntar hacia un esquema pluralista, donde coexistirán diferen -tes perspectivas de cooperación técnica que se distinguirán por la forma en que combinen los aspectos clásicos e innovadores. Veam os cóm o ha cambiado el enfoque en torno a los compo-nentes de la CTI.
Formación de agendas de cooperación. ¿Quién decide que?
del proyecto. Las instituciones receptaras de la cooperación por lo general se concentraban en los aspectos ligados con la im plem entación de los mismos. Este esquema de trabajo se susten-taba en gran medida en la idea de que los pro-blem as biom édicos ten ían solucion es de tipo técnico, por lo tanto, el control de los m edios técn icos justificaba en gran m edida la autori-dad ejercida por las instituciones oferentes. Mu-chas veces el alto grado de especialización de los proyectos también contribuía a que las institu-ciones que ofrecían su colaboración técnica ejer-cieran un amplio dominio sobre la marcha del conjunto del proyecto. Este aspecto es especial-mente importante cuando se observa cómo, en los proyectos de reform a del sector receptores de cooperación técnica, los temas centrales eran discutidos en los ministerios de finanzas, con -virtien do a los m in isterios de salu d en m eros observadores y afianzando una visión econom i -cista de los temas de la reforma.
Esta división del trabajo entre los actores de la cooperación técnica mostró limitaciones im -portantes en cuanto a los resultados obtenidos y el nível de com prom iso prom ovido entre las instituciones receptaras de la cooperación téc-nica. En los procesos de reforma sectorial dicho compromiso se media como obligación finan -ciera local y nacional. La primera crítica señaló la necesidad de que los proyectos de coopera-ción técnica se formularan teniendo como ho-rizonte las prioridades establecidas por las ins-titucion es locales de los países receptores de asistencia. Si se pretendía que los resultados de la CTI confluyeran con los esfuerzos nacionales en m ateria de desarrollo, éstos debían form u -larse con base a las orien tacion es establecidas en cada campo en particular. Pero este paso era insuficiente, una articulación exitosa entre los objetivos de la CTI y las prioridades nacionales sólo podía fun darse en un firm e com prom iso por parte de los actores locales.
El Banco Mundial en su más reciente infor-me reconoce que la participación de los Actores en todas las etapas de los proyectos constituye el más importante incentivo para obtener mayores grados de compromisos por parte de los actores locales (2001). El reto fundamental consiste en-tonces en coordinar los distintos enfoques que los actores (organismos internacionales, ONG, gobiernos, etc.) en distintas escalas (internacio-nal, nacio(internacio-nal, local) tienen sobre problemas si-milares. La Organización Mundial de la Salud ha puntualizado esta estrategia muy claramente, la cooperación técnica debe orientarse hacia
aque-llos países cuyos gobiernos han mostrado a tra-vés de sus políticas un compromiso con la salud de los m ás pobres y con el fortalecim ien to y modernización de los sistemas de salud (WHO, 1999).
Formación de recursos humanos
En el modelo tradicional de cooperación téc-nica no existe una preocupación importante por la formación de recursos humanos en los países receptores de ayuda. En parte esto es así porque se partía del presupuesto de que la relación de cooperación estaba con form ada por un actor que tenía los recursos humanos y técnicos y otro que carecía de los mismos (Costello et al., 2000; Jacobs, 1996). Incluso, en sus versiones más ne-gativas, la cooperación alentaba la pérdida de va-liosos recursos debido al reclutamiento de talentos por parte de los organismos y países oferen -tes de cooperación (Costello et al., 2000). Asi-mismo, la débil participación de las institucio-nes de investigación locales no alentaba el apro-vechamiento de los recuros humanos locales.
ámbito nacional. Por otro lado, la CTI podría cum -prir un papel importante coordinando la difu-sión de las experiencias nacionales.
Fortalecimiento institucional
Por m ucho tiem po predom in ó un a visión de la cooperación muy restringida al evento de la transferencia de la asistencia. No se percibía que las características del contexto que rodeaba el proyecto, la red de relaciones institucionales que sostenía a los actores y las capacidades ins-titucionales jugaban un papel decisivo en los re-sultados de la cooperación. La revisión crítica de las experien cias de CTI m ostraron que los resultados insatisfactorios estaban en m uchos casos vinculados con debilidades de tipo insti-tucional u organizativo que inhibían el desar-rollo y m aduración de los proyectos. Aspectos como la historia, la capacidad administrativa, el com prom iso de los actores y el nivel de entre-namiento de los mismos fueron algunos de los factores que con m ayor fuerza in fluían en los resultados de los proyectos (Jacobs, 1996).
Esto llevó a que los esfuerzos de la coopera-ción internacional desplazaran su interés desde los fines hacia los medios. La sustentabilidad de los proyectos en articulación con organ ism os claves a n ivel in tern acion al com o la OMS en -marcados en la cooperación internacional ya no dependía exclusivam ente de la destreza de los profesionales o de una correcta selección de téc-nicas y procedimientos. En parte las condicio-nes de éxito de los proyectos dependían ahora de la capacidad de las instituciones para absor-ber y poner en m archa los recursos m ateriales y humanos canalizados por la CTI. En este con-texto, una parte del esfuerzo de cooperación tu-vo que dirigirse a crear estas condiciones. Pero el reconocimiento del papel de las instituciones conoce también otras fuentes, durante los años noventa pudo percibirse un notable giro en el discurso de algunos organismos dominantes del escen ario in tern acion al, en tre ellos el Ban co Mundial, que reconocieron explícitamente que el mercado no era la única alternativa para en-frentar los problemas sociales.
Sin em bargo, junto con el reconocim iento otorgado al papel de las instituciones y las polí-ticas tam bién han aparecido form as nuevas de condicionar la ayuda financiera y técnica inter-nacional (World Bank, 2001). La propuesta de focalizar la ayuda internacional en función de los ingresos per capitade un país y del grado de compromiso previo de sus instituciones
públi-cas con los objetivos de la cooperación técnica m odifica in cluso los objetivos de la coopera-ción. La construcción de aquellas instituciones y políticas favorables para el desarrollo y la coo-peración ya n o es objetivo de la CTI sin o un a condición para su implementación.
Este giro, sin embargo, trae aparejados nue-vos problem as para los países receptores y sus proyectos de política en el área de salud porque tiende a burocratizar los procesos, genera pro-blem as institucionales e increm enta el tiem po de impacto de las políticas así disemadas (Díaz Polanco, 2001).
Transferencia de tecnología
El esquema tradicional de asistencia técnica funcionaba con base en una clara división del trabajo, por un lado, los actores que poseen el conocimiento y las técnicas necesarias para en -frentar determinados problemas y, por otro la-do, los actores que tienen problem as pero que carecen de esos conocimientos y técnicas. La re-lación asentada sobre esta desigual distribución de las necesidades y recursos dio origen a un es-quema poco equitativo y en muchos casos ine-ficiente. Esta relación se veía reform ada por la fuerza de las evidencias, efectivam ente allí ha-bía un problem a (la caren cia) y tam bién un a solución apropiada (el dispositivo tecnológico). El fetichismo de la tecnología también promo-vía la errónea idea de que una misma solución tecn ológica podía aplicarse a casos sim ilares aunque en contextos sociales y culturales dis-tintos. La crítica a este paradigma comenzó a se-ñalar los problemas asociados a la falta de cone-xión entre la asistencia técnica y las prioridades en materia de salud en los países en desarrollo y la escasa vinculación de la CTI con el desarrollo de las capacidades de investigación en cada país. La transferencia de tecnología entre institu-ciones de países desarrollados y en vías de de-sarrollo debe hacerse en el marco de las relacio-nes a largo plazo, la transferencia de tecnología debe ser apropiada a los diversos contextos so-ciales y culturales, las prioridades locales deben estar relevadas en los proyectos y programas de colaboración, el entrenamiento de cuadros y la in vestigación debe estar vin culada con las ac-ciones sanitarias del país y la relación de coope-ración Norte-Sur debe estar acompañada por el estímulo de las relaciones de cooperación hori-zontales (Harris et al., 2000).
Conferencia sobre lnvestigación en Salud, de-biera estar guiada por las siguientes orientacio-nes: a) la agenda de investigación en salud debe basarse en las prioridades n acion ales au n qu e sin olvidar las interacciones regionales e inter-nacionales; b) se requiere m ejorar el am biente de investigación en los países en desarrollo con el objetivo de desarrollar un efectivo sistema de ínvestigación; c) los países en vías de desarrollo debieran tener m ayor visibilidad a nivel inter-nacional; d) la investigación en salud debe es-tar vinculada con la agenda de desarrollo (IOC, 2000).
Rendición de cuentas
Los esquemas tradicionales de rendición de cuentas sólo contemplaban mecanismos de ins-pección y vigilancia de las instituciones recep-toras de asistencia técnica. Excluidos de esta re-lación estaban las demás instituciones guberna-mentales de los países receptores, los ciudada-nos y otros organismos internacionales relevan-tes según la materia. Tomando en consideración las asimetrías que gobernaban estas relaciones, los m ecan ism os de ren dición de cuen tas fun -cion aban en los hechos com o dispositivos de control. También habría que señalar que el ob-jeto de la rendición de cuentas son las acciones enmarcadas en determinado proyectos y bajo la responsabilidad de las instituciones receptaras. De este m odo, las instituciones que ofrecen su cooperación quedaban fuera de todo mecanis-mo de inspección y rendición de cuentas.
La crítica puso en evidencia que entre quie-nes ofrecían cooperación y quiequie-nes la recibían existían relacion es de poder. La desigu al dis-tribución de recursos favorecía a unos en detri-m en to de los otros. Sin edetri-m bargo, la cuestión central no era el poder en sí mismo (la posesión de recursos) sin o la ausen cia de regulacion es orientadas a producir un intercambio más equi-librado entre los actores involucrados. La desi-gualdad n o regulada era un a fuerza poderosa que desalentaba el compromiso de los actores y empobrecía los resultados de la cooperación. La crítica, com o puede apreciarse, tuvo el acierto político de identificar los aspectos no democrá-ticos de la relación, pero también fue pragmática en la m edida que identificó el vínculo en -tre este tipo de relación y los escasos resultados (Helleiner, 2000).
La rendición de cuentas es un instrumento qu e perm ite abrir a la discu sión y debate los asuntos que son de interés público. En ese
sen-tido existe un creciente interés por profundizar su utilización más allá de la actuación de los ac-tores subordinados de la relación de coopera-ción técnica. Los organism os internacionales, las organizaciones no gubernamentales, en fin toda la gama de actores susceptibles de involu-crarse en una relación de cooperación técnica, debe estar sujeta a algún mecanismo de rendición de cuentas que permita evaluar el desem -peño de estos organismos en determinado país y sector. Un sistema de relaciones de coopera-ción técnica organizadas con base a un sistema de evaluación y monitoreo que involucre a to-dos los actores constituye una herramienta cla-ve para promocla-ver alianzas antes que relaciones prestador-clien te. El seguim ien to y la evaluación de procesos y resultados, inclusive de im -pacto, forma parte hoy dia de la formulación de proyectos que son objeto de CTI, pero requie-ren de la existencia de una cierta “cultura orga-n izacioorga-n al”, orga-n o siem pre preseorga-n te eorga-n todos los países.
La CTI y los procesos de reforma sectorial
recepto-res de ayuda la opinión de un organism o alta-mente calificado en términos técnicos y políti-camente independiente.
Modelos de organización: jerarquía versus red
La adaptabilidad a los cam bios del en tor-n o es un activo importante de las organizacio-nes que se desenvuelven en contextos caracteri-zados por la Competencia. Como lo hemos sos-tenido, el agotamiento del modelo de coopera-ción tradicional en gran medida puede ser atri-buido a la escasa capacidad de adaptación a las cambiantes condiciones del entorno. El reto más im portante para la cooperación técnica en sa-lud para las Américas consiste en diseñar el mo-delo de organización más apropiado para las ta-reas que desempeñará.
Los modelos tradicionales de asistencia téc-nica, como ya vimos, se distinguían por la jerar-quización e los distintos niveles involucrados en la relación de asistencia técnica. El control de la agenda por parte de los oferentes de coopera-ción y el débil in volucram ien to de los actores receptores tendían a reproducir este esquem a burocrático de organización. Otra característica distintiva era la escasa participación de actores distintos a los que ofertaban y recibían la asis-tencia técnica.
La idea de un modelo de organización más flexible nos coloca directamente en la perspec-tiva de la organización basada en redes. Sigui-endo a Castells, las redes pueden definirse como conjuntos de nodos interconectados que pue -den tener un principio jerárquico pero que de-finitivamente carecen de centro. La fortaleza de las redes reside en su flexibilidad, el carácter descen tralizado de las actividades qu e la red contiene, la capacidad para absorber nuevas de-mandas y tareas sin introducir modificaciones sustanciales en las regias y objetivos de la orga-nización (Castells, 1998). La orgaorga-nización por redes promueve el aprendizaje y el intercambio con el ambiente porque estimula el flujo de in-formación a través de los vínculos y nodos.
El principal reto consiste en hacer compati-ble las form as actu ales de organ ización de la cooperación técnica con la paulatina introduc-ción de esquemas basados en redes. Ambas mo-dalidades de organización tienen que pensarse como complementarias, el reto mayor consiste en buscar los mecanismos de articulación más apropiados para extraer los máximos beneficies de ambas modalidades.
Solidaridad, equidad y eficiencia
La Cooperación Técn ica In tern acion al ya n o puede desenvolverse en los estrechos limites de las soluciones técnicas. Esta alternativa impone altos costos a la cooperación porque inhibe el planteam iento de enfoques integrales y no re-con oce la in fluen cia de factores n o técn icos – culturales, políticos, sociales – en la constitu -ción de los problemas que son objeto de la CTI. El repliegue en lo técnico, com o ya vim os, fue en parte la actitud que asum ió la OMS ante la incertidum bre de los anos ochenta y ello tuvo con secuen cias en el plan o del liderazgo m un dial de esta institución. La idea de enfoques in -tegrales en la CTI recu pera tam bién u n a idea que muchas veces se soslaya: las acciones y pro-gramas públicos comportan valores, aspiracio-nes y visioaspiracio-nes del m undo que es necesario ha-cer explícito.
Los modelos asistencialistas de cooperación sostuvieron que era posible aislar lo técnico de los elementos políticos y culturales involucrados en las relaciones entre los países, un intento va-no por resguardar algo que se considerada “de-seable y necesario” (la asistencia) contra aquello que se creía “contaminaba o impedía” los esfu-erzos por aminorar las desigualdades entre los países (el poder). Este pen sam ien to, en cierta medida utópico, favoreció desconocimiento sis-temático de los factores sociales, culturales y po-líticos involucrados en toda relación de coope-ración, de este modo, las muchas veces contra-dictorias visiones del mundo, las diferencias cul-turales y los contenidos estratégicos de la coo-peración no eran objeto de discusión y debate.
En ese sen tido, hay que recon ocer que la globalización implica la difusión internacional de valores en torno a los cuales hay una crecien -te aceptación y consenso: la equidad, los dere-chos humanos, el respeto a las minorías, la so-lidaridad son valores que sintetizan algunas de las aspiraciones comunes a las sociedades de las Américas (CEPAL, 2000).
despliegan. Esta actitud, por un lado, perm ite revisar si los pasos que se dan están de acuerdo con el itin erario diseñ ado y, por otro lado, si son consistentes con los valores que sustentan nuestras prácticas.
La solidaridad entendida como integración social, la equidad que aspira a reducir la desi-gualdad social y la eficiencia que busca dar sus-tentabilidad a los modelos de cooperación, son valores en torno a los cuales la CTI debería gra-vitar. Esto implica, por un lado, reconocer que las su cesivas reform as de los sistem as n acio-n ales de salud eacio-n los países de Ceacio-ntro y Suda-mérica arrojaron resultados dispares en térmi-nos sociales. Mientras que en algutérmi-nos casos las reformas condujeron a un serio deterioro de los principios de solidaridad y universalidad de los servicios, así como a una ampliación de la bre-cha de desigualdad entre los grupos sociales; en otras experiencias se ha logrado integrar estos principios en los nuevos esquem as de funcio-namiento de los sistemas de salud (Sojo, 2000). La CEPAL conjetura que en los casos más radi-cales, como el de Chile, quizá sea necesario en-carar unas “reformas de las reformas” (CEPAL, 2000).
Esto nos lleva a un segundo aspecto de esta relación, la actitud reflexiva debe evaluar las ac-ciones de la cooperación técnica en función del impacto que las medidas tendrán en los niveles de integración social, equidad y eficiencia a me-dian o y largo plazo. Esta preocupación n o es menor, muchas veces la excesiva especialización técnica hizo menos evidente los efectos sociales a mediano y largo plazo de la cooperación téc-nica. La organización de la cooperación en tor-no a proyectos concretos también dificultaba la correcta apreciación de los resultados de la coo-peración técnica. El interés por los efectos de las acciones complementa pero no se reduce a los objetivos de las evaluaciones programáticas.
Exigirle a la cooperación técnica internacio-nal que integre estas dimensiones a su horizon-te de práctica im plica tam bién m odificar cier-tos enfoques tradicionales de conceptuación de la integraciónn social, la equidad y la eficiência. En ese sentido, por ejemplo, el ingreso per capi-tade un grupo social pierde fuerza como indi-cador de los procesos sociales que interesa ob-servar.
Al respecto, es im portante evocar aquí dos conceptos centrales en la reflexión de los pro-blemas del desarrollo, las nociones de capacidad y de capital social. Las nociones de capacidades y funcionam ientos desarrolladas por Am artya
Sen permitieron desplazar la atención desde los medios para alcanzar el bienestar (vg.: ingresos) a los componentes del bienestar (los funcionamientos y las capacidades). Los funcionamien -tos pueden definirse como el nivel de bienestar de una persona en un m om ento determ inado, está con stituido por todos los elem en tos que definen ese bienestar (salud, educación, nutri-ción, empleo) y no pueden reducirse a una sola dimensión. La capacidad de funcionar se refiere a la libertad del individuo para elegir un tipo u otro de vida. Esto, por lo tanto, constituye la li-bertad de la persona (Sen, 1992 y 1999).
La cooperación técnica internacional tiene en este concepto un instrumento muy potente. Por un lado, las acciones en el campo de la sa-lud tendrían como objetivo la expansión de las capacidades de las person as o, en palabras de Sen, ampliar la libertad de elección de los indi-viduos. Las acciones en este caso no tienen co-m o objeto inco-m ediato proveer los co-m edios para obtener determ inado bien o servicio. Por otro lado, la expansión de las capacidades no es un proceso abstracto, se sustenta en la construcción de las instituciones y redes apropiadas para de-sarrollar el tipo de capacidades y los funciona-m ientos que se pretende alcanzar. La orienta-ción a los medios (ingresos) o a las capacidades (libertad) explica que países con niveles de in -greso per capitabajos, como China o Costa Ri-ca, tengan indicadores de salud –mortalidad in-fantil – m ucho m ejores que países con niveles de ingreso más elevado, como Brasil o Sudáfri-ca (Sen, 1999).
Temas de la Cooperación Técnica Internacional
Qu isiéram os con clu ir propon ien do algu n os pun tos para la discusión . Estos n o preten den agotar la extensa agenda de la cooperación in -ternacional, sólo tienen el propósito de orientar la discu sión hacia algu n os de los tópicos qu e consideramos centrales para pensar la coopera-ción técnica en salud en la región.
• EL escenario institucional de la CTI es más com plejo y heterón om o. Coexisten m últiples actores, proyectos y enfoques. La cooperación horizontal puede introducir cierta estabilidad por el lado de los países receptores de ayuda. Los organismos de CTI regionales pueden cum -prir un papel muy efectivo organizando las re-laciones de cooperación Norte-Sur.
• La CTI horizon tal debe tam bién pen sarse como mecanismo que permita contrarrestar las etapas de bajo com prom iso de la cooperación Norte-Sur.
• Especialización técnica y visión integral. Sin afectar la calidad técnica de la cooperación, los organ ism os region ales e in tern acion ales qu e ofrecen CTI deben contar con una visión inte-gral de los problemas de salud. La CTI en salud debe desarrolarse tomando en cuenta las accio-n es eaccio-n pobreza, m edio am bieaccio-n te, educacióaccio-n , desarrollo urbano y empleo.
• Como parte de esa visión integral la CTI be incorporar como objetivo prioritario el de-sarrollo de las capacidades institucionales y or-ganizativas de los sistem as de salud previendo y evaluando, simultáneamente, las dificultades para mejorar tales capacidades
• La diferenciación territorial que acompaña al proceso de globalización requiere de organi-zacion es m ás flexibies. La CTI en salud en las Am éricas debería in corporar paulatin am en te mecanismos de organización basados en redes. La heterogeneidad regional del continente de-manda la constitución de un enfoque que ase-gure coherencia en las perspectivas y flexibili-dad en los enfoques.
• La CTI regional debe establecer un diálogo permanente con los actores globales, regionales y nacionales.
• La CTI en salud debe desarrollar una estra-tégia para insertarse en los actuales procesos de integración sub-regional y regional.
• Evitar la selectividad y orien tar la CTI re-gional al fortalecimiento de las capacidades ins-titucionales.
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Artigo apresentado em 20/12/2002 Aprovado em 25/2/2003
