Centro Universitário Integrado
Curso de Medicina
Disciplina: Medicina Laboratorial Professora Me. Paula A. Queiroz Tolkmitt
UCT XII - SP4 – Dosagem de Vitaminas
IntroduçãoAs vitaminas são um grupo de compostos orgânicos, quimicamente não relacionados entre si, distribuídos nos reinos vegetal e animal. Nesta aula, estudaremos as características das principais vitaminas solicitadas para dosagem laboratorial e as consequências da deficiência destas para a saúde.
BONS ESTUDOS
Objetivos
• Compreender as características das principais vitaminas Hidrossolúveis e Lipossolúveis
As vitaminas são um grupo de compostos orgânicos, quimicamente não relacionados entre si, distribuídos nos reinos vegetal e animal. Embora necessárias em pequeníssimas quantidades na alimentação, as vitaminas são consideradas essenciais, ou seja, já que o organismo não as sintetiza, necessariamente devem ser obtidas através da alimentação. As vitaminas são classificadas quanto à solubilidade, em vitaminas lipossolúveis e hidrossolúveis.
Nove vitaminas (ácido fólico, cobalamina, ácido ascórbico, piridoxina, tiamina, niacina, riboflavina, biotina e ácido pantotênico) são classificadas como hidrossolúveis, enquanto quatro vitaminas (vitaminas A, D, K e E) são ditas lipossolúveis.
As vitaminas e os sais minerais são substâncias imprescindíveis à vida. Elas participam de milhares de processos metabólicos em nossos organismos, incluindo a produção de energia, de hormônios e de estruturas celulares.
A sua deficiência provoca doenças, embora sua ação se deva a pequenas quantidades diárias. O mais importante é a presença desse conjunto, que deve ser introduzido no corpo, naturalmente, através dos alimentos. Um indivíduo pode sofrer de problemas com o cabelo,
com a visão, cansaço, infecções e diarreia por causa da deficiência de nutrientes. Uma alimentação adequada garante todas as necessidades do organismo.
Nos tempos atuais, a medicina tem prestado muita atenção à falta de alguns elementos nas pessoas devido ao tipo de alimentação. A alimentação sofre um desregulamento constante devido à correria diária e à falta de opções corretas.
Algumas vitaminas e sais minerais são considerados antioxidantes. Estes, são moléculas produzidas pelo próprio corpo, durante as reações químicas do metabolismo, que são capazes de modificar a estrutura e a função das células. Algumas enzimas do nosso corpo os neutralizam, mas as vitaminas ingeridas também atacam diretamente esses radicais. Os minerais funcionam como matéria-prima para o organismo produzir as enzimas defensoras.
Deficiências de vitaminas solúveis em água (exceto vitamina B12) podem se desenvolver após semanas ou meses de desnutrição. Deficiências de vitaminas solúveis em gordura e vitamina B12 levam mais de 1 ano para se desenvolver em virtude das reservas corporais.
Ingestão suficiente de vitaminas para prevenir as deficiências clássicas (como escoburto ou beribéri) pode não ser adequada para alcançar uma boa saúde.
As vitaminas hidrossolúveis (Tabela 1) constituem um grupo de compostos estruturalmente e funcionalmente independentes que compartilham uma característica comum de serem essenciais para a saúde e bem-estar.
As vitaminas hidrossolúveis, de uma maneira geral, não são normalmente armazenadas em quantidades significativas no organismo, o que leva muitas vezes a necessidade de um suprimento diário dessas vitaminas. São hidrossolúveis as vitaminas do complexo B e a vitamina C. As vitaminas do complexo B, são: B1, ou tiamina; B2, ou riboflavina; niacina, que inclui o ácido nicotínico e a nicotinamida; B6, que agrupa a piridoxina, piridoxal e a piridoxamina; B12 ou cobalamina; ácido fólico; ácido pantotênico e biotina.
Deficiências Vitamínicas
Treze vitaminas são necessárias para a saúde; quatro (A, D, E e K) são lipossolúveis, e todas as outras hidrossolúveis. A distinção entre as vitaminas lipossolúveis e hidrossolúveis é importante; embora as primeiras sejam mais facilmente armazenadas no corpo, elas podem ser precariamente absorvidas em desordens de má absorção de gorduras, causadas por perturbações das funções digestivas.
• Certas vitaminas podem ser sintetizadas endogenamente — a vitamina D, a partir de esteroides precursores, a vitamina K e a biotina pela microbiota intestinal, e a niacina a partir
do triptofano, um aminoácido essencial. Não obstante essa síntese endógena, suplemento alimentar de todas as vitaminas é essencial para a saúde.
• A deficiência de uma única vitamina é incomum, e as deficiências de vitaminas (individual ou múltiplas) podem estar submersas em uma DPE concomitante.
Nas seções seguintes, as vitaminas mais importante, com enfoque nas vitaminas A, D e C são apresentadas com algum detalhe por causa das suas amplas funções e as alterações morfológicas nos estados de deficiência. Outras vitaminas estão Iistadas e brevemente descritos na tabela a seguir:
Tabela 1: Vitaminas: Principais Funções e Síndromes de Deficiências
VITAMINA A
Vitamina A é o nome genérico para um grupo lipossolúvel de compostos relacionados que incluem retinol, retinal e ácido retinoico, que apresentam as mesmas atividades biológicas.
Retinol é o nome químico para a vitamina A. Ele é a forma de transporte e, como os ésteres de retinol, também a forma de armazenamento. Um termo amplamente utilizado, retinoides, refere-se às substâncias químicas naturais e sintéticas que são estruturalmente relacionadas com a vitamina A, mas não apresentam necessariamente atividade de vitamina A. Os alimentos
derivados de animais, como peixes, fígado, ovos, leite e manteiga, são importantes fontes alimentares de vitamina A pré-formada. Vegetais amarelos e folhas verdes, como a cenoura, a abóbora e o espinafre, fornecem grande quantidade de carotenoides, muitos dos quais são provitaminas metabolizadas em vitamina A ativa no organismo. Os carotenoides contribuem aproximadamente com 30% da vitamina A na dieta humana; o mais importante deles é o b- caroteno, que é eficientemente convertido em vitamina A. A ingestão diária recomendada de vitamina A é expressa em equivalentes de retinol, para considerar tanto a vitamina A pré- formada quanto o b-caroteno.
Assim como acontece com todas as gorduras, a digestão e a absorção dos carotenoides e retinoides requerem a bile e as enzimas pancreáticas. O retinol (geralmente ingerido como ésteres de retinol) e o b-caroteno são absorvidos através da parede intestinal, onde o b-caroteno é convertido em retinol. O retinol é então transportado em quilomícrons, sendo levado para as células do fígado por meio do receptor de apolipoproteína E. Mais de 90% das reservas de vitamina A do corpo são armazenadas no fígado, predominantemente nas células estreladas perissinusoidais (células de Ito). Em pessoas saudáveis que consomem dieta adequada, essas reservas são suficientes para as necessidades corporais por pelo menos seis meses. Os ésteres de retinol armazenados no fígado podem ser mobilizados; antes da liberação, o retinol se liga a uma específica proteína ligadora de retinol (RBP), sintetizada no fígado. A absorção de retinol e RBP nos tecidos periféricos é dependente de receptores de RBP na superfície celular. Depois da absorção pelas células, o retinol é liberado e o RBP retorna para a corrente sanguínea (reciclagem). O retinol pode ser armazenado nos tecidos periféricos como ésteres de retinol ou ser oxidado para formar o ácido retinoico.
Função. Nos seres humanos, as funções mais bem definidas de vitamina A são as seguintes:
• Manter a visão normal em luz reduzida.
• Potencializar a diferenciação das células epiteliais especializadas, principalmente de células secretoras de muco.
• Aumentar a imunidade a infecções, particularmente em crianças com sarampo.
Além disso, retinoides, b-caroteno e alguns carotenoides relacionados podem funcionar como fotoprotetores e agentes antioxidantes. Os retinoides apresentam amplos efeitos biológicos, incluindo os efeitos sobre o desenvolvimento embrionário, diferenciação e proliferação das células, e metabolismo lipídico.
• O processo visual envolve quatro formas de pigmentos que contêm vitamina A:
rodopsina (localizada nos bastonetes), um pigmento mais sensível à luz e, portanto, importante
na iluminação reduzida; e três iodopsinas (localizadas nas células cônicas), cada uma respondendo a uma cor específica sob luz clara. A síntese de rodopsina a partir do retinol envolve (1) a oxidação para todo-trans-retinal, (2) a isomerização para 11-cis-retinal e (3) a interação com a opsina para formar rodopsina. Um fóton de luz causa a isomerização da 11-cis- retinal para todo-trans-retinal e uma sequência de alterações na configuração da rodopsina, que produz um sinal visual. Nesse processo, um impulso nervoso é gerado (por alterações no potencial de membrana) e transmitido por meio dos neurônios da retina para o cérebro.
Durante a adaptação ao escuro, uma parte do todo-trans-retinal é reconvertida em 11-cis- retinal, porém a maior parte é reduzida a retinol e perdida para a retina, o que explica a necessidade de suprimento contínuo de retinol.
• A vitamina A e o ácido retinoico desempenham um papel importante na diferenciação ordenada do epitélio mucossecretor. Quando existe estado de deficiência, o epitélio sofre metaplasia escamosa e diferenciação para um epitélio queratinizado. O ácido todo-trans- retinoico (ATRA), um ácido potente derivado da vitamina A, exerce os seus efeitos através da ligação aos receptores do ácido retinoico (RAR), que regulam a diferenciação de células mieloides. Esse acoplamento constitui a base para a notável capacidade do ATRA em induzir a remissão da leucemia promielocítica aguda (LPA). Nessa leucemia, a translocação t(15;17) (Capítulo 11) resulta na fusão do gene truncado RARA localizado no cromossomo 17 com o gene PML no cromossomo 15. A fusão desses genes codifica uma proteína RAR anormal que bloqueia a expressão de genes necessários para a diferenciação das células mieloides. Doses farmacológicas de ATRA superam esse bloqueio, fazendo com que os promielócitos malignos se diferenciem em neutrófilos e, em seguida, ocorre a morte dessas células. Quando combinada com outros agentes quimioterápicos convencionais ou com sais de arsênico, a terapêutica com ATRA é frequentemente curativa nas LPA. Deve-se notar que o ácido retinoico não tem efeito sobre a visão.
• A vitamina A desempenha um papel na resistência do hospedeiro a infecções. A suplementação de vitamina A pode reduzir a morbidade e a mortalidade para algumas formas de diarreia. Da mesma forma, a suplementação em crianças pré-escolares com sarampo, particularmente aquelas que estão desnutridas, pode reduzir a mortalidade e as complicações da doença, incluindo as lesões oculares e a cegueira.
Os efeitos da vitamina A sobre infecções provavelmente resultam, em parte, da sua capacidade de estimular o sistema imunológico por meio de mecanismos ainda pouco conhecidos. As infecções podem reduzir a biodisponibilidade de vitamina A, possivelmente por induzir a resposta de fase aguda, que parece inibir a síntese de RBP no fígado. A queda na RBP hepática provoca diminuição da circulação de retinol, o que reduz a disponibilidade tecidual de
vitamina A. O efeito benéfico da vitamina A na diarreia pode estar relacionada com a manuten- ção e o restabelecimento da integridade do epitélio intestinal.
Estados de Deficiência. A deficiência de vitamina A ocorre em todo o mundo como consequência da desnutrição ou absorção de gordura deficiente. Em crianças, as reservas de vitamina A são esgotadas pelas infecções, e a absorção da vitamina é pobre em recém-nascidos.
Em adultos, a deficiência de vitamina A em conjunto com a depleção de outras vitaminas lipossolúveis pode desenvolver um conjunto de síndromes de má absorção (como doença celíaca, doença de Crohn e colite). A cirurgia bariátrica e o uso contínuo de laxantes de óleo mineral também podem levar à deficiência. Os múltiplos efeitos da deficiência de vitamina A são discutidos a seguir.
• Como já discutido, a vitamina A é um componente da rodopsina e de outros pigmentos visuais. Não surpreendentemente, uma das primeiras manifestações de deficiência de vitamina A são os problemas na visão, especialmente à luz reduzida (cegueira noturna).
• Outros efeitos da deficiência de vitamina A estão relacionados com o papel da vitamina A na manutenção da diferenciação das células epiteliais (Fig. 7-19). A deficiência persistente dá origem a uma série de alterações envolvendo metaplasia epitelial e queratinização. As alterações mais devastadoras ocorrem nos olhos e resultam em uma condição clínica denominada xeroftalmia (olhos secos). Inicialmente, ocorre a secura da conjuntiva (xerose conjuntival) à medida que o epitélio lacrimal e mucossecretor normal é substituído por epitélio queratinizado. Isso é seguido pelo acúmulo de resíduos de queratina em pequenas placas opacas (manchas de Bitot) e, eventualmente, erosão da superfície áspera da córnea, levando a amolecimento e destruição da córnea (queratomalacia) e cegueira total.
A deficiência de vitamina A também leva à substituição do epitélio que reveste as vias respiratórias superiores e do trato urinário por queratinização das células escamosas (metaplasia escamosa). A perda do epitélio mucociliar das vias aéreas predispõe os pacientes afetados a infecções pulmonares, e a descamação dos restos de queratina no trato urinário predispõe a cálculos renais e vesicais. A hiperplasia e a hiperqueratinização da epiderme com obstrução dos ductos das glândulas anexas podem produzir dermatose folicular ou papular.
• Outra consequência grave da deficiência de vitamina A é a imunodeficiência. Esse comprometimento imunológico leva a altas taxas de mortalidade com infecções comuns, como sarampo, pneumonia e diarreia infecciosa. Em algumas partes do mundo, onde a prevalência de deficiência de vitamina A é alta, suplementação alimentar reduz as taxas de mortalidade provenientes das doenças infecciosas em 20-30% dos casos.
Toxicidade da Vitamina A. O excesso de vitamina A (em curto ou longo prazo) pode produzir manifestações tóxicas — um ponto de preocupação devido às megadoses
comercializadas por alguns vendedores de suplementos. As consequências da hipervitaminose A aguda foram primeiramente descritas em 1597 por Gerrit de Veer, um carpinteiro de navios encalhados no Ártico, que relatou em seu diário os sintomas graves que ele e outros membros da tripulação desenvolveram após ingerirem o fígado de um urso polar. Com essa história cau- telosa em mente, o “comedor aventureiro” deve notar que a toxicidade aguda de vitamina A também foi descrita em pessoas que ingeriram fígado de baleia, tubarão e até mesmo de atum!
Os sinais e sintomas da toxicidade aguda incluem dor de cabeça, tontura, vômito, letargia, e visão turva, que podem ser confundidos com os de um tumor cerebral. A toxicidade crônica está associada a perda de peso, anorexia, náuseas, vômitos e dores ósseas e nas articulações. O ácido retinoico estimula a produção e a atividade dos osteoclastos, que levam a aumento da reabsorção óssea e a alto risco de fraturas. Embora os retinoides sintéticos utilizados para o tratamento de acne não estejam associados a essas complicações, seu uso durante a gravidez deve ser evitado devido ao efeito teratogênico bem estabelecido dos retinoides.
Dosagem:
Soro (tubo sem anticoagulante);
Jejum obrigatório de 8 horas.
A amostra deve ser colhida e conservada em tubos protegidos de luz.
Interferentes:
Causa de diminuição: Contraceptivos orais, Metaformim, óleos minerais, Neomicina e Kanamicina.
Formato de Laudo e valores de referência:
MÉTODO: UPLC ( CROMATOGRAFIA LÍQUIDA DE ULTRA PERFORMANCE ) - Método in house
RESULTADO: ng/mL
VALOR DE REFERÊNCIA: DE 100,0 A 850,0 ng/mL
Regenera os pigmentos da retina, por isso é recomendada em certos casos de deficiência visual. Participa do sistema imunológico. Mulheres grávidas devem usá-la com precaução, pois o excesso pode causar problemas na formação do feto.
Sinais de deficiência: Cegueira noturna, lesões na pele, conjuntivite freqüente, crescimento retardado.
Fontes: Fígado, rúcula, espinafre, acelga (folhas verdes escuras) e frutas e verduras alaranjadas (cenoura, manga, abóbora).
Dicas: O Betacaroteno, uma substância que no organismo vai se transformar em vitamina A, é encontrado principalmente na cenoura. É antioxidante, prevenindo o envelhecimento precoce e poupando as artérias. Além disso, protege a pele dos danos dos raios ultravioletas.
Vitamina D
A principal função da vitamina D lipossolúvel é a manutenção de níveis plasmáticos normais de cálcio e fósforo. A vitamina D é necessária para a prevenção de doenças ósseas como raquitismo (em crianças cujas epífises não estão completamente fechadas), osteomalacia (em adultos) e tetania hipocalcêmica. Em relação à tetania, a vitamina D mantém a concentração correta de cálcio ionizado no compartimento do fluido extracelular. Quando a deficiência se desenvolve, a queda do cálcio ionizado nos líquidos extracelulares resulta na excitação contínua dos músculos (tetania). O foco desta seção é a função da vitamina D na regulação dos níveis séricos de cálcio no soro.
Metabolismo. A principal fonte de vitamina D para os seres humanos é a sua síntese endógena na pele pela conversão fotoquímica de um precursor, o 7-desidrocolesterol, através da energia solar ou artificial de luz UV. A irradiação desse composto forma o colecalciferol, conhecido como vitamina D3. Neste texto, por questão de simplicidade, o nome vitamina D é utilizado para se referir a esse composto.
Sob condições normais de exposição solar, cerca de 90% das necessidades de vitamina D são endogenamente derivadas do 7-desidrocolesterol, que está presente na pele. No entanto, os indivíduos afro-descendentes podem apresentar menor produção de vitamina D na pele, devido à pigmentação pela melanina (talvez um pequeno preço a pagar pela proteção contra as neoplasias malignas induzidas pela radiação UV). O restante é proveniente de fontes alimentares, como peixes de águas salgadas, plantas e grãos. Nas fontes vegetais, a vitamina D está presente em uma forma precursora, o ergosterol, que é convertido em vitamina D no corpo.
O metabolismo da vitamina D pode ser descrito da seguinte forma:
1. Absorção de vitamina D juntamente com outras gorduras no intestino ou a síntese de seus precursores na pele.
2. Ligação ao plasma a1-globulina (proteína de ligação à vitamina D) e seu transporte para o fígado.
3. Conversão da 25-hidroxivitamina D (25-OH-D) em 25-hidroxilase no fígado.
4. Conversão de 25-OH-D em 1,25-di-hidroxivitamina D em 1,25-(OH)2-D (biologicamente, a forma mais ativa da vitamina D) através da a1-hidroxilase nos rins.
A produção renal de 1,25-(OH)2-D é regulada através de três mecanismos:
• Hipocalcemia que estimula a secreção do hormônio da paratireoide (PTH), que por sua vez aumenta a conversão de 25-OH-D em 1,25(OH)2-D, pela ativação da a1-hidroxilase.
• Hipofosfatemia ativando diretamente a a1-hidroxilase, aumentando a formação de 1,25(OH)2-D.
• Através de um circuito de realimentação, os níveis elevados de 1,25-(OH)2-D regulam negativamente a síntese desse metabólito pela inibição da ação de a1-hidroxilase. A redução de 1,25-(OH)2-D apresenta o efeito oposto.
Funções. Como os retinoides e os hormônios esteroides, o 1,25-(OH)2-D atua pela ligação a um receptor nuclear de alta afinidade que, por sua vez, se liga a sequências reguladoras de DNA, induzindo desse modo a transcrição de genes-alvo específicos. Os receptores para o 1,25-(OH)2-D estão presentes na maioria das células nucleadas do corpo, e eles transduzem sinais que resultam em várias atividades biológicas, além daquelas envolvidas na homeostase do cálcio e do fósforo. No entanto, a função da vitamina D mais bem compreendida se relaciona com a manutenção dos níveis plasmáticos normais de cálcio e fósforo, através da ação sobre intestinos, ossos e rins (Fig. 1).
A forma ativa da vitamina D:
• Estimula a absorção intestinal de cálcio através de regulação positiva do transporte de cálcio nos enterócitos.
• Estimula a reabsorção do cálcio nos túbulos renais distais.
• Colabora com o PTH para regular o cálcio no sangue. Isso ocorre, em parte, através de regulação positiva do RANK ligante nos osteoblastos, que por sua vez ativa os receptores do RANK nos precursores dos osteoclastos. A ativação do RANK produz sinais que aumentam a diferenciação dos osteoclastos e das atividades de reabsorção óssea.
• Promove a mineralização óssea. A vitamina D é necessária para a mineralização da matriz óssea e da cartilagem da epífise durante a formação dos ossos longos e chatos. Ela estimula os osteoblastos a sintetizar a proteína osteocalcina de ligação ao cálcio, que promove a deposição de cálcio.
É importante salientar que os efeitos da vitamina D sobre o osso dependem das concentrações de cálcio no plasma: por um lado, em estados hipocalcêmicos, o 1,25-(OH)2-D
em conjunto com o PTH aumenta a reabsorção de cálcio e fósforo do osso para suportar os níveis sanguíneos. Por outro lado, em estados normais de cálcio, a vitamina D também é necessária para a deposição de cálcio na cartilagem epifisária e na matriz osteoide.
Estados de Deficiência
O raquitismo em crianças durante a fase de crescimento e osteomalacia em adultos são doenças ósseas com distribuição mundial. Ambas podem resultar de dietas deficientes em cálcio e vitamina D, mas provavelmente o fator mais importante é a exposição à luz solar limitada (p.
ex., em mulheres extremamente cobertas; crianças nascidas de mãe que tem gestações frequentes, seguidas por lactação, o que leva à deficiência de vitamina D; e habitantes nórdicos com escassa luz solar). Outras causas menos comuns de raquitismo e osteomalacia incluem doenças renais, causando diminuição na síntese da 1,25-(OH)2-D ou depleção de fosfato, e desordens de má absorção. Embora o raquitismo e a osteomalacia raramente ocorram fora dos grupos de alto risco, formas mais leves de deficiência de vitamina D (também chamada de insuficiência de vitamina D), levando a perda óssea e fraturas do quadril, são comuns entre as pessoas idosas. Os estudos também sugerem que a vitamina D pode ser importante para evitar a desmineralização dos ossos. Verifica-se que certas variantes, determinadas geneticamente, do receptor de vitamina D estão associadas com perda acelerada dos minerais do osso durante o envelhecimento e também com certas formas familiares de osteoporose.
Independentemente da causa, uma deficiência de vitamina D tende a causar hipocalcemia. Quando isso ocorre, estimula a produção de PTH que (1) ativa a1-hidroxilase renal, aumentando a quantidade de vitamina D ativa e a absorção de cálcio, (2) mobiliza o cálcio do osso, (3) reduz a excreção renal de cálcio e (4) aumenta a excreção renal de fosfato. Assim, o nível sérico de cálcio é restaurado para próximo do normal, mas a hipofosfatemia persiste e, assim, a mineralização do osso é prejudicada ou há renovação óssea elevada.
A compreensão das alterações morfológicas do raquitismo e da osteomalacia é facilitada por um breve resumo do desenvolvimento e manutenção do osso normal. O desenvolvimento de ossos chatos do esqueleto envolve a ossificação intramembranosa, enquanto a formação dos ossos tubulares longos reflete a ossificação endocondral. Na formação óssea intramembranosa, as células mesenquimais diferenciam diretamente em osteoblastos, que sintetizam a matriz osteoide de colágeno, na qual o cálcio é depositado. Em contraste, na ossificação endocondral, a cartilagem de crescimento nas placas epifisárias é mineralizada provisoriamente e, em seguida, progressivamente reabsorvida e substituída por matriz osteoide, que sofre mineralização para formar osso (Fig. 1 A).
Figura 1: Metabolismo normal da vitamina D. B, Deficiência de vitamina D. Há um substrato inadequado para a hidroxilase renal (1), obtendo-se deficiência de 1,25-(OH)2D (2) e de absorção de cálcio e de fósforo a partir do intestino (3) com consequente depressão dos níveis séricos de Ca e P (4). A hipocalcemia ativa a glândula paratireoide (5), fazendo com que haja mobilização de cálcio e fósforo a partir do osso (6a). Simultaneamente, o hormônio da paratireoide (PTH) induz a perda de fosfato na urina (6b) e retém cálcio. Por conseguinte, os níveis séricos de cálcio são normais ou próximos dos normais, mas os níveis de fosfato estão baixos; por isso, a mineralização fica prejudicada (7).
Toxicidade. A exposição prolongada à luz solar normal não produz excesso de vitamina D, mas megadoses de vitamina D administrada por via oral podem levar a hipervitaminose. Em crianças, a hipervitaminose D pode assumir a forma de calcificações metastáticas dos tecidos moles (como os rins); nos adultos, provoca dores ósseas e hipercalcemia. É interessante salientar que o potencial tóxico dessa vitamina é tão elevado que, em doses suficientemente grandes, se comporta como potente raticida!
Vitamina C (Ácido Ascórbico)
Uma deficiência de vitamina C (hidrossolúvel) leva ao desenvolvimento de escorbuto, caracterizado principalmente por doenças ósseas em crianças em fase de crescimento e hemorragias e defeitos de cicatrização em crianças e adultos. Os marinheiros da Marinha Real Britânica foram apelidados de “limeys” porque, no final do século XVIII, a Marinha começou a fornecer limões e suco de limão a eles para prevenir o escorbuto durante a longa permanência dos marinheiros no mar. Foi apenas em 1932 que o ácido ascórbico foi identificado e sintetizado.
Ao contrário da vitamina D, o ácido ascórbico não é sintetizado de forma endógena nos seres humanos; logo, somos inteiramente dependentes de uma dieta para esse nutriente. A vitamina C está presente no leite e em alguns produtos de origem animal (peixe, fígado), sendo abundante em enorme variedade de frutas e legumes. Todas as dietas, incluindo as mais restritas, fornecem quantidades adequadas de vitamina C.
Função. O ácido ascórbico atua em várias vias biossintéticas, acelerando as reações de hidroxilação e amidação. A função mais claramente estabelecida da vitamina C é a ativação das prolil e lisil hidroxilases a partir de precursores inativos, permitindo a hidroxilação de procolágeno. O procolágeno hidroxilado inadequadamente não pode adquirir configuração helicoidal estável ou fazer ligação cruzada adequadamente, sendo pouco secretado pelos fibroblastos. Essas moléculas que são secretadas perdem a resistência à tração e são mais solúveis e vulneráveis à degradação enzimática. O colágeno, que normalmente apresenta o maior teor de hidroxiprolina, é o mais afetado, particularmente nos vasos sanguíneos, sendo responsável pela predisposição a hemorragias no escorbuto. Além disso, uma deficiência de vitamina C suprime a síntese de polipeptídeos do colágeno, independentemente dos efeitos sobre a hidroxilação da prolina.
A vitamina C também possui propriedades antioxidantes. Elas incluem a capacidade de eliminar os radicais livres diretamente e a participação nas reações metabólicas que regeneram a forma antioxidante da vitamina E.
Estados de Deficiência. As consequências da deficiência de vitamina C estão ilustradas na Figura 2. Felizmente, por causa da abundância de ácido ascórbico nos alimentos, o escorbuto deixou de ser um problema mundial. Às vezes, é encontrado mesmo em populações de classe alta, como deficiência secundária, particularmente entre idosos, pessoas que vivem sozinhas, e alcoólatras crônicos — grupos frequentemente caracterizados por padrões alimentares inadequados. Ocasionalmente, o escorbuto aparece em pacientes submetidos a diálise peritoneal, hemodiálise e os que aderem a dietas da moda.
Toxicidade. A crença popular de que megadoses de vitamina C protege contra a gripe comum ou pelo menos aliviam os sintomas não foi confirmada por estudos clínicos controlados.
Figura 2: Principais consequências da deficiência de vitamina C causada por formação de colágeno deficiente. Elas incluem uma tendência a hemorragia devido a pobre suporte vascular, formação inadequada de matriz osteoide e cicatrização prejudicada.
O alívio ligeiro, como pode ser experimentado, provavelmente é resultado da leve ação anti- histamínica do ácido ascórbico. O excesso de vitamina C é prontamente excretado na urina, mas pode causar uricosúria e aumento da absorção de ferro, com o potencial para a sobrecarga de ferro.
VITAMINA C (Ácido Ascórbico)
Antioxidante, que auxilia na prevenção de problemas do coração, tumores e envelhecimento precoce. Certa possibilidade de causar o aumento da imunidade (bastante discutível entre a classe médica). É necessária para que aconteça a boa cicatrização de ferimentos e é fundamental para o alívio dos sintomas do estresse.
Sinais de deficiência: Lesões da gengiva, dificuldade de cicatrização, fraqueza, falta de apetite e depressão.
Fontes: Frutas cítricas, tomate, batata e verduras folhosas.
Fumantes precisam de dosagens extras, cerca de 25 microgramas por cigarro fumado.
As frutas cítricas e seus sucos devem ser consumidos em até meia hora após a exposição do suco ao ar. Os nutrientes são voláteis e se exaurem facilmente.
Dosagem:
- Plasma (Heparina).
- Jejum obrigatório de 8 horas.
Formato de Laudo e valores de referência:
MÉTODO: UPLC (CROMATOGRAFIA LÍQUIDA DE ULTRA PERFORMANCE) -
RESULTADO: mg/dL
VALOR DE REFERÊNCIA: DE 0,50 A 1,50 mg/dL
A vitamina C é utilizada no tratamento da deficiência do ácido ascórbico, no controle da metemoglobinemia idiopática e como antioxidante tem sido associada à proteção contra formação de cataratas e a degeneração macular relacionadas com a idade. Uma deficiência na ingestão da vitamina C pode provocar escorbuto e megadoses desta vitamina podem levar à formação de cálculos renais, resultantes da excreção excessiva de oxalato e o escorbuto de rebote.
VITAMINA B1 (Tiamina)
Vitamina integrante do complexo B, a Tiamina tem um papel-chave no funcionamento do sistema nervoso e na produção de energia. As principais fontes de Tiamina são cereais, grãos, carnes (especialmente de porco), vegetais e laticínios. A absorção da Tiamina ocorre no duodeno proximal e jejuno na presença de meio ácido. É metabolizada no fígado e a excreção é renal. Se ingerida em excesso e a capacidade de absorção for ultrapassada, a liberação da vitamina B1 é feita pelas fezes.
Deficiência de tiamina ocorre comumente em idosos e em indivíduos com doenças gastrointestinais, durante tratamento para câncer, ou em uso prolongado de diuréticos.
Encontra-se também reduzida em pacientes alcoólatras, portadores de infecções crônicas e diabetes. Em casos de ingesta inadequada a deficiência pode ocorrer em até 21 dias.
A deficiência grave resulta em falência cardíaca (beribéri) ou manifestações neurológicas (encefalopatia de Wernicke). Insuficiência subclínica pode afetar o desempenho intelectual e a sensação inespecífica de bem-estar. A tiamina difosfato é a forma fisiologicamente ativa da tiamina, sendo predominante nos eritrócitos.
Dosagem:
Sangue total (EDTA).
Jejum obrigatório de 8 horas.
A amostra deve ser colhida e conservada em tubos protegidos de luz.
Formato de Laudo e valores de referência:
MÉTODO: CROMATOGRAFIA LÍQUIDA ACOPLADA A ESPECTROMETRIA DE MASSAS
RESULTADO:
VALOR DE REFERÊNCIA: DE 32,0 A 82,0 mcg/L
Sinais de deficiência: Perda do apetite, memória fraca, prisão de ventre, cansaço físico e mental, falta de força muscular e, em casos graves e específicos, o beribéri (tremor que costuma acometer os alcoólatras).
Fontes: Fígado, amendoim, leite, aves, peixes, leguminosas, grãos integrais e frutos do mar.
Observações: É bom aumentar o seu consumo no estresse. Alcoólatras podem precisar do uso de doses até 10 vezes maiores que a recomendada.
VITAMINA B2 (Riboflavina)
A riboflavina, comumente conhecida como vitamina B2, é o precursor de todas as flavinas biologicamente importantes, notadamente flavina mononucleotídeo (FMN) e flavina adenina dinucleotídeo (FAD). A riboflavina e seus derivados agem como cofatores em várias enzimas redox. Fontes alimentares de coenzimas da vitamina B2 são coração, fígado e rim.
Vegetais também são uma boa fonte.
Sua deficiência é caracterizada por dor de garganta, hiperemia, edema da faringe e membranas mucosas, queilose, estomatite angular, glossite, dermatite seborreica e anemia normocítica e normocrômica. Não há toxicidade reportada com níveis elevados de riboflavina.
Participa de inúmeras ações antioxidantes, combatendo o envelhecimento precoce, infartos e derrames através da ajuda ao corpo no uso de carboidratos, gorduras e proteínas. É essencial para a produção de energia. É usada no tratamento de fotofobias e conjuntivites não- infecciosas.
Sinais de deficiência: Feridas no canto da boca, inflamações na língua, crostas e queimações na pele, fotofobia.
Fontes: Leite e seus derivados, carnes, verduras folhosas, grãos integrais e gema de ovo.
Dicas: Mulheres gestantes precisam muito dessa vitamina, porém devem ter aconselhamento médico quanto à dosagem e frequência do uso.
Dosagem:
Sangue total (EDTA).
Jejum obrigatório de 8 horas.
A amostra deve ser colhida e conservada em tubos protegidos de luz.
Formato de Laudo e valores de referência:
MÉTODO: CROMATOGRAFIA LÍQUIDA ACOPLADA A ESPECTROMETRIA DE MASSAS
RESULTADO: mcg/L
VALOR DE REFERÊNCIA: DE 1,0 A 19,0 mcg/L
VITAMINA B6 (Piridoxina)
A Vitamina B6 envolve um grupo de compostos metabolicamente intermutáveis, o piridoxol (o álcool), o piridoxal (o aldeído) e a piridoxamina (a amina). Solúvel em água, termoestável em pH ácido, instável à luz, o Piridoxal 5 fosfato (PLP) atua na formação do ácido alfa aminolevulínico, percursor do grupo heme da hemoglobina .
Os principais antagonistas que intereferem na disponibilidade de vitamina B6, são: o Desoxipiridoxina, a Isoniasida, a Hidralazina, o Cicloserina, e a Penicilamina. As deficiências devido aos antagonistas podem acarretar: fraco crescimento, convulsões, lesões na pele, queda na produção de anticorpos, vômito, cálculos renais. A deficiência marginal de vitamina B6 ocorre entre os grupos: gestantes e lactantes, mulheres que tomam contraceptivos orais com alto teor de estrogénio, alcoólicos crônicos. A deficiência franca de Vitamina B6 pode causar anemia hipocrômica e perda da capacidade de conversão do triptofano em ácido nicotínico.
Dosagem:
Sangue total (EDTA).
Jejum obrigatório de 8 horas.
A amostra deve ser colhida e conservada em tubos protegidos de luz.
Formato de Laudo e valores de referência:
MÉTODO: CROMATOGRAFIA LÍQUIDA ACOPLADA A ESPECTROMETRIA DE MASSAS - Método in house
RESULTADO:
VALOR DE REFERÊNCIA: DE 3,5 A 27,9 mcg/L NOTA:
- Intervalo de referência estabelecido a partir de distribuição estatística. Resultados abaixo do limite inferior devem ser avaliados apenas como risco de deficiência. A reposição só esta recomendada após correlação desses resultados com o quadro clínico esperado.
Ajuda ao organismo no aproveitamento do metabolismo de nutrientes. Entra na produção de células do sangue (aumenta a resistência), da serotonina (neurotransmissor). Por isso, a sua falta prejudica a pele e o cérebro. É usada nos tratamentos de alcoolismo e distrofia muscular.
Sinais de deficiência: Anemia, tremores, convulsões, lesões no nariz, boca e olhos.
Fontes: Carnes (principalmente a de porco), fígado, amendoim, milho, batata, aveia, levedo de cerveja.
Gestantes devem usar essa vitamina para que o feto não tenha problemas de deformidade e, também, para o desaparecimento da sensação de enjôo nos primeiros meses.
VITAMINA B12 (Cianocobalamina)
Combate a anemia e é essencial para o crescimento. Aumenta a memória e a concentração. Previne as crises alérgicas. A sua falta pode causar degenerações neurológicas e à paralisia progressiva. Só os alimentos de origem animal é que possuem essa vitamina.
Sinais de deficiência: Anemia, fraqueza, problemas menstruais (no caso das mulheres).
Fontes: Carnes vermelhas e carnes em geral, fígado, ovos, leite e seus derivados.
Os alimentos vegetais não possuem essa vitamina. Vegetarianos devem utilizar suplementos de Vitamina B12.
Dosagem:
- Soro
- Jejum não obrigatório.
Interferentes
- Alguns medicamentos inclusive anticoncepcional oral, vitaminas (comprimidos ou injetáveis).
- Pacientes vegetarianos estrito (não ingerem produtos animais: carne, peixes, leite e ovos)
- Paciente que realizaram cirurgia intestinal ou de estômago.
- Doença inflamatória intestinal (Doença de Chron ou Retocolite).
- Gravidez ou amamentação
Formato de Laudo e valores de referência:
MÉTODO: QUIMIOLUMINESCÊNCIA
RESULTADO: pg/mL
VALOR DE REFERÊNCIA: DE 211 A 911 pg/mL
A Vitamina B12 tem papel importante na hematopoiese, na função neural, no metabolismo do ácido fólico e na síntese adequada de DNA.
Apresenta-se diminuída, na produção deficiente de fator intrínseco (determinada pela atrofia da mucosa gástrica, resultando em anemia perniciosa), nas síndromes de má absorção (por ressecção do intestino delgado, doença celíaca, espru tropical e cirurgia bariátrica), no alcoolismo, na deficiência de ferro e folato, no uso de medicamentos que podem levar a diminuição da absorção (metotrexato, pirimetamina, trimetropin, fenitoina, barbituricos, contraceptivos orais, colchicina, metformina, etc) e nas dietas vegetarianas estritas. Condições associadas a níveis aumentados de vitamina B12 incluem o tratamento de reposição, leucemia granulocítica crônica, insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes, obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica e hepatopatias.
ÁCIDO FÓLICO
O ácido fólico (folato) atua na maturação das hemácias e participa do processo de síntese das purinas e pirimidinas, componentes dos ácidos nucléicos. A deficiência do ácido fólico e quase sempre consequência de ingestão insuficiente e está presente em cerca de 1/3 (um terço) de todas as mulheres grávidas, na maioria dos alcoólatras crônicos, nas pessoas que cumprem dietas pobres em frutas e vegetais e nas pessoas com distúrbios absortivos do intestino delgado. Pode estar falsamente elevado em casos de hemólise. Sua concentração pode estar reduzida com o uso de contraceptivo oral. Flutuações significantes ocorrem com a dieta e pode resultar num folato sérico normal em um paciente deficiente. Deficiência grave de ferro pode mascarar a deficiência do folato.
Sinais de deficiência: Fraqueza, inflamações na língua, tendência à formação de úlcera intestinal e doenças cardíacas, falta de sono e irritabilidade.
Fontes: Folhas de verde escuro, cenoura, cereais, abacate, gema de ovo, melão e damasco.
Dosagem:
- Soro
- Jejum não obrigatório.
Formato de Laudo e valores de referência:
MÉTODO: QUIMIOLUMINESCÊNCIA
RESULTADO: ng/mL
VALOR DE REFERÊNCIA: SUPERIOR A 3,37 ng/mL
Compõe as moléculas que estruturam os genes. Protege as artérias, atuando na prevenção de infartos e derrames. É, ainda, usada no tratamento da anemia e na prevenção da úlcera intestinal.
A falta dessa vitamina em mulheres grávidas pode acarretar danos no desenvolvimento do feto, por causa da estruturação dos genes. Alguns casos de aborto espontâneo de devem a esse motivo. O cozimento diminui em 50% o teor dessa vitamina nos alimentos.
Anemias Megaloblásticas
As duas principais causas da anemia megaloblástica in¬cluem a deficiência de folato e a deficiência de vitamina B12. Ambas as vitaminas são necessárias para a síntese de DNA, e os efeitos da sua deficiência na hematopoese são essencialmente idênticos. Entretanto, as causas e consequências da deficiência de folato e vitamina B12 diferem em aspectos importantes.
A característica morfológica marcante da anemia megaloblástica inclui a presença de megaloblastos, precursores eritroides grandes que originam eritrócitos anormalmente grandes (ma-crocíticos). Precursores de granulócitos também apresentam aumento de tamanho.
Subjacente a esse gigantismo celular encontra-se um defeito na síntese do DNA que prejudica a maturação nuclear e a divisão celular. Como a síntese do RNA e de elementos citoplasmáticos segue a taxa normal e, por conseguinte, supera a do núcleo, os precursores hematopoéticos apresentam assincronia nuclear citoplasmática. Esse distúrbio de maturação contribui para o desenvolvimento do quadro anêmico de maneiras diversas. Vários megaloblastos desenvolvem uma deficiência tão marcante na síntese do DNA que sofrem apoptose na medula (hematopoese ineficaz). Outros se diferenciam em eritrócitos, porém o fazem após poucas divisões celulares, diminuindo ainda mais a produção de células. Os precursores dos granulócitos e das plaquetas são também afetados (não tão gravemente), e a maioria dos pacientes apresenta pancitopenia (anemia, trombocitopenia e granulocitopenia).
Anemia por Deficiência de Folato (Ácido Fólico)
A anemia megaloblástica secundária à deficiência de folato não é comum, mas as reservas marginais de folato são estabelecidas com frequência surpreendente, mesmo em indivíduos aparentemente saudáveis. O risco de deficiência clinicamente significativa de folato é alto nos indivíduos que se alimentam com dieta pobre (os economicamente desfavorecidos, os indigentes e os idosos) ou naqueles que apresentam necessidades metabólicas aumentadas (mulheres grávidas e pacientes com anemias hemolíticas crônicas).
O folato está presente em praticamente todos os alimentos, porém é destruído em 10- 15 minutos de cozimento. Por conseguinte, sua melhor fonte inclui os legumes frescos e crus, assim como as frutas. O ácido fólico dos alimentos encontra-se, em grande parte, na forma de poliglutamato e deve ser transformado em monoglutamato para ser absorvido, uma conversão que é dificultada pelo consumo concomitante de alimentos ácidos e outras substâncias presentes em feijões e leguminosas. A fenitoína (dilantina) e poucas outras drogas também inibem a absorção de folato, porém existem outras como o metotrexato que, por sua vez, inibem o metabolismo do mesmo. O principal local de absorção intestinal é o terço superior do intestino delgado; consequentemente, distúrbios relacionados à má absorção que afetam essa região do
intestino, como a doença celíaca e o espru tropical, podem resultar em absorção inadequada desse nutriente.
Características Clínicas
O início da anemia por deficiência de folato é insidioso, estando associado a sintomas não específicos, como fraqueza e cansaço fácil. O quadro clínico pode ser complicado pela coexistência de deficiência de outras vitaminas, especialmente em alcoólatras. Como as células que revestem o trato gastrointestinal, do mesmo modo que as do sistema hematopoético, renovam-se rapidamente, sintomas referentes ao trato alimentar, como feridas na língua, são comuns. Diferentemente da anemia por deficiência de vitamina B12, anormalidades neurológicas não estão presentes.
O diagnóstico da anemia megaloblástica é prontamente efetuado a partir do exame de esfregaços do sangue periférico e da medula óssea. A melhor maneira de distinguir a anemia por deficiência de folato daquela causada pela deficiência da vitamina B12 consiste na mensuração dos níveis de folato e vitamina B12 no soro e nos eritrócitos.
Anemia por Deficiência de Vitamina B12 (Cobalamina) — Anemia Perniciosa
Níveis inadequados de vitamina B12 (também conhecida como cobalamina) resultam em anemia megaloblástica idêntica àquela vista na deficiência de folato. Entretanto, a deficiência de vitamina B12 pode também causar um distúrbio desmielinizante dos nervos periféricos e da medula espinhal. Vários fatores podem causar a deficiência de vitamina B12. O nome anemia perniciosa, uma relíquia dos dias em que a causa e a terapia dessa condição eram desconhecidas, aplica-se à deficiência da vitamina B12 resultante de defeitos relacionados a fatores intrínsecos. Os fatores intrínsecos apresentam um papel importante na absorção da vitamina B12, constituindo um processo de várias etapas descrito a seguir:
1. A digestão péptica libera a vitamina B12 proveniente da dieta, permitindo sua ligação à proteína salivar denominada haptocorrina.
2. Quando da entrada no duodeno, os complexos haptocorrina-vitamina B12 são processados por proteases pancreáticas; ocorre então a liberação da vitamina B12, que se liga ao fator intrínseco secretado pelas células parietais da mucosa do fundo gástrico.
3. Os complexos fator intrínseco-B12 atravessam o íleo distal e se ligam à cubulina, um receptor do fator intrínseco, sendo em seguida transportados para os enterócitos.
4. A vitamina B12 absorvida é transferida através das membranas basolaterais dos enterócitos para as transcobalaminas plasmáticas, que conduzem a vitamina B12 ao fígado e outras células do corpo.
A má absorção de longa duração é a causa da maioria dos casos de deficiência de vitamina B12. A vitamina B12 é encontrada abundantemente em todos os alimentos derivados de animais, incluindo-se os ovos e produtos lácteos, sendo resistente ao cozimento e à fervura.
Mesmo a contaminação bacteriana da água e de alimentos não derivados de animais pode fornecer quantidades adequadas dessa vitamina. Como resultado, as deficiências causadas pela dieta são raras, estando restritas a vegetarianos rigorosos. Uma vez absorvida a vitamina B12, o corpo a metaboliza de modo bem eficiente. Ela é armazenada no fígado, que normalmente contém reservas suficientes para suportar as necessidades corporais por um período de 5-20 anos.
A anemia perniciosa é a causa mais frequente de deficiência de vitamina B12.
Características Clínicas
As manifestações clínicas da deficiência de vitamina B12 são inespecíficas. Como todas as anemias, os achados incluem palidez, cansaço fácil e, em casos graves, dispneia e até falência cardíaca congestiva. A destruição acentuada de progenitores eritroides pode causar icterícia leve. Observam-se sinais e sintomas gastrointestinais similares àqueles da deficiência de folato.
A doença da medula espinhal começa com entorpecimento simétrico, formigamento e ardência nos pés e mãos, seguidos de instabilidade da marcha e perda de senso posicional, em especial nos dedos dos pés. Apesar da boa resposta da anemia à administração parenteral de vitamina B12, as manifestações neurológicas normalmente não desaparecem. Como discutido no Capítulo 14, pacientes com anemia perniciosa apresentam risco maior de desenvolver carcinoma gástrico.
Os aspectos diagnósticos da anemia perniciosa incluem (1) baixos níveis séricos de vitamina B12, (2) níveis séricos de folato normais ou elevados, (3) anticorpos séricos contra o fator intrínseco, (4) anemia megaloblástica moderada a grave, (5) leucopenia com granulócitos hipersegmentados e (6) acentuada resposta reticulocitária (dentro de 2-3 dias) após administração parenteral de vitamina B12.
Referências
KUMAR V; ABAS AK; ASTER JC. Robbins: Patologia Básica. Rio de Janeiro : Elsevier, 2013.
Cummings SR, Kiel DP, Black DM: Vitamin D supplementation and increased risk of falling: A cautionary tale of vitamin supplements retold. JAMA Intern Med 176 (2):171–172, 2016.
CHAMPE, PAMELA et al. Bioquímica ilustrada. 3. ed. Porto Alegre: Artmed-Bookman, 2005.
FENNEMA, OWEN R. et al. Química de alimentos de Fennema. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.
BIANCHI, M.L.P., SILVA, C.R., TIRAPEGUI, J. Vitaminas. In: TIRAPEGUI, J. Nutrição - Fundamentos e aspectos atuais. São Paulo: Atheneu, 2000.
