INAL DEE STÁGIO DO

UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

R

ELATÓRIO

F

INAL DE

E

STÁGIO DO

6

º ANO

M

ESTRADO

I

NTEGRADO EM

M

EDICINA

A

L

2013/2014

M

S

B

P

B

N

:

2008163

Í

I. INTRODUÇÃO ... 3

II. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ... 3

1. ESTÁGIO PARCELAR DE SAÚDE MENTAL (16/09/2013-11/10/2013) ... 3

2. ESTÁGIO PARCELAR DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR (14/10/2013-8/11/2013) ... 4

3. ESTÁGIO PARCELAR DE PEDIATRIA (11/11/2013-6/12/2013) ... 4

4. ESTÁGIO PARCELAR DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (9/12/2013–17/1/2014) ... 5

5. ESTÁGIO PARCELAR DE CIRURGIA GERAL (27/1/2014–21/3/2014) ... 6

6. ESTÁGIO PARCELAR DE MEDICINA INTERNA (24/3/2014–23/5/2014) ... 7

7. ESTÁGIO OPCIONAL –DOENTE CRÍTICO (26/5/2014–6/6/2014) ... 8

8. PREPARAÇÃO PARA A PRÁTICA CLÍNICA ... 8

9. OUTRAS ACTIVIDADES... 8

III. REFLEXÃO CRÍTICA ... 9

IV. ANEXOS ... 11

ANEXO I–INTERNATIONAL FORUM ON INNOVATION IN MENTAL HEALTH ... 11

ANEXO II–TRADUÇÃO DAS SESSÕES 3 E 4, PARTE 3, PSYCHOEDUCATION MANUAL FOR BIPOLAR DISORDER ... 12

I. I

NTRODUÇÃO

O 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, um ano dito profissionalizante,

tem como objetivo a aquisição e treino, de uma forma mais autónoma que nos anos

anteriores, de competências no âmbito da colheita de dados, raciocínio clínico,

formulação de hipóteses diagnósticas provisórias e definitivas e tomada de decisões,

bem como na área da ética profissional e da comunicação interpessoal, tanto com os

colegas, como com outros profissionais de saúde, os doentes e as suas famílias. É

ainda esperado que os alunos desenvolvam competências na área da investigação.

Com este relatório pretende-se uma descrição sucinta das várias actividades

e competências desenvolvidas ao longo deste último ano, bem como uma análise

retrospetiva, baseada nos objectivos gerais do curso e das unidades curriculares, e

comparando-os com os objectivos alcançados.

O relatório encontra-se dividido em três partes: introdução, descrição sumária

das atividades desenvolvidas e reflexão crítica. Na secção das atividades

desenvolvidas aborda-se, de forma sucinta e por ordem cronológica, o trabalho

realizado em cada estágio parcelar, sendo também feita referência à Unidade

Curricular Opcional, à disciplina de Preparação para a Prática Clínica, e a outras

atividades extracurriculares desenvolvidas, cuja informação se encontra em anexo.

II.

A

TIVIDADES DESENVOLVIDAS

1. ESTÁGIO PARCELAR DE SAÚDE MENTAL

(16/09/2013

-

11/10/2013)

O estágio de Saúde Mental teve a duração de quatro semanas e os seus

principais objectivos foram desenvolver a capacidade de identificar e abordar as

patologias mais frequentes em Saúde Mental e contribuir para a desmistificação do

estigma da doença mental.

Fiquei integrada na Equipa Comunitária de Saúde Mental de Oeiras

decorreram na faculdade aulas teórico-práticas leccionadas pelo Prof. Doutor Miguel

Xavier, que permitiram uma revisão prática da abordagem às principais patologias

em Saúde Mental. Ao longo das 4 semanas de estágio, frequentei as consultas

comunitárias na Unidade de Saúde Mental de Oeiras e o Centro Socio-Ocupacional

(Farol do Bugio) pertencente à mesma unidade. Frequentei também o internamento

no Hospital de Egas Moniz, onde colhi os dados para a história clínica que discuti no

final do estágio com o meu tutor, as reuniões de serviço e de equipa nesse mesmo

hospital e ainda o Serviço de Urgência no Hospital de São Francisco Xavier.

2. ESTÁGIO PARCELAR DE

MEDICINA

GERAL E

FAMILIAR

(14/10/2013

-8/11/2013)

Este estágio teve a duração de quatro semanas e foi realizado, nas duas

primeiras semanas na Unidade de Saúde Familiar (USF) de Conde de Oeiras, sob a

tutela da Dra. Cristina Bastos, e nas duas últimas na USF de Santiago de Palmela,

sob a tutela da Dra. Idalina Lima. Os seus principais objetivos foram praticar a

abordagem biopsicossocial do doente, conhecer a realidade de uma população

heterogénea em termos etários, de género e de patologias, relembrar os

componentes da prevenção em indivíduos saudáveis e doentes e reconhecer as

patologias mais frequentes bem como saber como abordá-las, incluindo a

necessidade de referenciação.

Nas duas USF’s acompanhei as minhas tutoras nas

consultas de saúde do

adulto, infantil, materna e de planeamento familiar, tendo podido participar

ativamente na abordagem e avaliação do doente. Assisti também à realização de

actos de enfermagem, tais como consulta de diabetes, mudança de pensos,

injecções intramusculares e visitas ao domicílio

. Realizei o “Diário de Exercício

Orientado”, discutido em prova oral no último dia do

estágio.

O estágio de Pediatria teve a duração de quatro semanas e decorreu no

Serviço de Pediatria do Hospital de São Francisco Xavier, sob orientação do Dr.

Edmundo Santos. Teve como principais objetivos a familiarização com as actuações

preventivas e de educação para a saúde, bem como a identificação e abordagem

das patologias mais frequentes neste grupo etário.

As duas primeiras semanas decorreram na enfermaria, onde me integrei na

equipa médica, desempenhando tarefas como a colheita de anamnese e exame

objetivo, registo dos diários clínicos, discussão de hipóteses diagnósticas, requisição

de exames complementares e instituição de terapêutica, tendo assistido às visitas

médicas e a três sessões clínicas do serviço. Nas duas últimas semanas frequentei

o berçário, onde pude praticar o exame objetivo do recém-nascido. Assisti a

consultas de Endocrinologia e de Alergologia Pediátrica e frequentei ainda o Serviço

de Urgência Pediátrica, onde pude ter um papel ativo na colheita de anamnese e

exame objetivo. Também fiz um banco na Unidade de Neonatalogia.

Elaborei a história clínica de uma criança internada na enfermaria, cujo caso

clínico correspondente apresentei e discuti no final do estágio.

4. ESTÁGIO PARCELAR DE

GINECOLOGIA E

OBSTETRÍCIA

(9/12/2013

_–

17/1/2014)

O estágio de Ginecologia e Obstetrícia foi realizado no Hospital Vila Franca

de Xira, sob a tutela da Dra. Raquel Robalo, durante um período de quatro semanas.

Teve como principais objectivos conhecer os componentes da vigilância de saúde da

mulher e da grávida, assim como reconhecer as patologias ginecológicas e

obstétricas mais frequentes e saber como abordá-las.

No âmbito da Ginecologia, assisti a consultas externas de patologia do colo,

histeroscopias, tendo passado ainda no bloco operatório onde assisti a

histerectomias e laqueação de trompas. Pude realizar alguns exames ginecológicos

assisti às consultas externas onde pude consolidar conhecimentos no que respeita

aos vários passos da assistência a uma grávida nos diferentes trimestres de

gestação, tendo efectuado exames ginecológicos e observado a realização de

ecografias e CTG. Assisti ainda a consultas de IVG e acompanhei as puérperas na

enfermaria. Frequentei semanalmente o serviço de urgência onde pude observar a

abordagem a uma variedade de patologias, quer ginecológicas, quer obstétricas,

tendo ainda observado vários partos eutócicos e distócicos (ventosas e fórceps) e

cesarianas, electivas e de urgência. Realizei e apresentei um trabalho sobre

Placenta Prévia.

5. ESTÁGIO PARCELAR DE CIRURGIA GERAL

(27/1/2014

_–

21/3/2014)

O estágio teve a duração de 8 semanas e foi realizado no Hospital Beatriz

Ângelo. Seis semanas destinaram-se à Cirurgia Geral, sob a tutela da Dra. Susana

Ourô, e duas semanas a um estágio opcional, no meu caso, Cuidados Intensivos. O

estágio teve como principais objectivos aprender a avaliar e tratar correctamente as

patologias com indicação cirúrgica mais comuns, bem como a participação em

algumas cirurgias com a prática das técnicas de assepsia e familiarização com a

dinâmica do bloco operatório.

Nas duas primeiras semanas estive nas Unidades de Cuidados Intensivos e

de Cuidados Intermédios onde acompanhei as atividades diárias dos médicos do

serviço, assistindo diariamente às visitas médicas de manhã e à hora de almoço.

Tive oportunidade de contactar com as principais patologias dos doentes internados

na UCI, familiarizar-me com a abordagem neste tipo de doentes e também de

assistir a inúmeros procedimentos, como colocação de cateter venoso central,

colocação de linha arterial, entubação oro-traqueal, toracocentese, punção lombar,

No estágio de Cirurgia Geral acompanhei a minha tutora nas diversas

atividades do serviço. No bloco operatório, assisti e desinfectei-me em diversas

cirurgias. Na enfermaria, acompanhei a minha tutora na observação dos doentes

internados, observação das feridas operatórias, realização do penso nestes doentes,

colocação, lavagem e remoção de drenos e remoção de agrafes. Na consulta

externa pude contactar com a diversidade de patologia cirúrgica e a sua abordagem.

Nos dias de Urgência acompanhei a minha tutora na observação dos doentes que

requeriam observação pela Cirurgia, tendo passado no Serviço de Urgência, Bloco

Operatório, Serviço de Imagiologia e outros serviços onde existisse necessidade de

observação por esta especialidade.

Assisti às aulas teórico-práticas e apresentei o caso clinico

“

Neoplasia

agressiva em doente jovem”

no mini-congresso, que ficou em 2º lugar.

6. ESTÁGIO PARCELAR DE MEDICINA INTERNA

(24/3/2014

_–

23/5/2014)

O estágio de Medicina teve lugar no Hospital de Egas Moniz, durante o

período de oito semanas, sob tutoria da Dra. Teresa Romão. O estágio teve como

principais objetivos obter competências para lidar com as situações mais frequentes

desta especialidade, bem como integrar estes conhecimentos no âmbito das outras

especialidades, uma vez que estes são transversais.

Fui integrada na dinâmica do serviço de Medicina Interna, tendo-me sido

atribuído um ou dois doentes por dia que acompanhava ao longo do seu período de

internamento (elaborando a nota de entrada, diários clínicos, discussão de

terapêutica e respetiva nota de alta), ficando responsável também pela sua

passagem na visita. Estive presente semanalmente na consulta de Medicina Interna

da minha assistente. Frequentei o Serviço de Urgência no atendimento em balcão,

serviço de observação e na reanimação, tendo podido treinar a abordagem do

aos seminários apresentados na faculdade uma vez por semana. Elaborei uma

história clínica que discuti com a minha tutora e ainda, em conjunto com os meus

colegas, uma revisão teórica sobre “Icterícias” qu

e foi apresentada no serviço.

7. ESTÁGIO OPCIONAL

_–

(26/5/2014

_–

6/6/2014)

Neste estágio de duas semanas estive integrada na Unidade de Cuidados

Intensivos Polivalente (UCIP) do Hospital São Francisco Xavier. Às segundas-feiras

assisti a seminários e casos clínicos lecionados de forma dinâmica e interativa por

médicos das várias UCIP dos hospitais centrais. Nos restantes dias acompanhei os

médicos da UCIP na observação dos doentes, realizando o exame objectivo, e tive

ainda a oportunidade de assistir a vários procedimentos realizados neste contexto.

8. PREPARAÇÃO PARA A PRÁTICA CLÍNICA

A Preparação para a Prática Clínica decorreu ao longo do 2º semestre e

consistiu em sessões multidisciplinares onde médicos especialistas abordaram

temas transversais às várias áreas da Medicina, com o intuito de fazer uma

integração global dos conhecimentos adquiridos pelo aluno ao longo do curso.

9. OUTRAS ACTIVIDADES

- Participação no

International Forum on Innovation in Mental Health

na

Fundação Calouste Gulbenkian (Anexo I).

- Tradução de dois capítulos sobre Programas de Psicoeducação na Doença

Bipolar, do livro “Psychoeducation Manual for Bipolar Disorder” de Colom, F., Vieta,

E., Cambridge University Press, 2006 (Anexo II).

- Co-autora de um caso clínico

intitulado “Neoplasia agressiva em doente

jove

m” proposto para publicação na

Sociedade Portuguesa de Cirurgia (Anexo III).

- Membro de uma organização de voluntariado há três anos, tendo já

III. R

EFLEXÃO CRÍTICA

Sendo o 6º ano um ano profissionalizante, os principais objetivos transversais

a todos os estágios parcelares consistiam na integração e cimentação da formação

teórica e sua aplicação no quotidiano da prática clinica. Pretendia-se a familiarização

com o trabalho integrado em equipa e colaboração multidisciplinar; desenvolvimento

de autonomia progressiva e tomada de decisões clínicas através do treino da

colheita da história clínica, da elaboração do exame objetivo, da prática e

aperfeiçoamento do raciocínio clínico, capacidade diagnóstica, pedido de exames

complementares de diagnóstico e sua interpretação, instituição de terapêutica e

estabelecimento do prognóstico. Era também esperado o desenvolvimento de

competências na área da investigação clínica.

No geral, considero que os objectivos acima referidos foram cumpridos. De

facto, a aquisição integrada das competências indispensáveis ao exercício

profissional da Medicina, nomeadamente a autonomia, constituiu o ponto forte das

actividades desempenhadas ao longo deste ano. Tal foi possível, em grande parte,

devido à constante necessidade de dinamismo e auto-suficiência que era esperada

de mim nos diferentes estágios.

O estágio de Saúde Mental relevou-se de extrema importância para a

desmistificação do estigma da doença mental. O estágio de Medicina Geral e

Familiar surgiu como peça fundamental na minha formação, onde destaco a

aplicação do modelo clínico centrado na pessoa e no seu contexto biopsicossocial e

a importante aquisição das competências preventivas da prática médica. Nos

estágios de Pediatria e de Ginecologia e Obstetrícia contactei com populações com

necessidades específicas, que tiveram um papel fulcral na consolidação da

abordagem da saúde da mulher e da criança. O trabalho desenvolvido no estágio de

mais contribuiu para a autonomia desenvolvida, não só na abordagem do doente,

mas também no diálogo com os familiares. Em relação ao estágio de Cirurgia o meu

destaque vai para a oportunidade de ter participado em diversas cirurgias, para além

da oportunidade de ter contatado pela primeira vez com uma Unidade de Cuidados

Intensivos. Destaco como ponto positivo o fato de ter tido, em diversos momentos, a

necessidade de praticar a comunicação, não só dirigida ao doente, mas também aos

familiares e aos restantes profissionais de saúde. Em todos os estágios foi

incentivada a pesquisa de bibliografia actualizada, sendo que na maioria deles tive

oportunidade de praticar a apresentação oral e a comunicação médica.

Quanto ao objetivo da aquisição de competências na área da investigação

clínica, também este foi atingido. Considerei o trabalho em parceria com a minha

tutora de Cirurgia Geral, a Dra. Susana Ourô, e os meus colegas de 6º ano na

elaboração de um caso clínico para publicação na Sociedade Portuguesa de

Cirurgia um ponto muito positivo deste ano, tendo-me permitido a familiarização com

o trabalho de investigação e ter um papel ativo na publicação de um artigo.

Por fim, e pelo acima exposto, considero que este foi um ano essencial para a

minha formação profissional e humana enquanto futura médica. Face ao

desempenho esperado do aluno no ano profissionalizante, considero que

correspondi às expectativas, tendo procurado sempre integrar-me como elemento da

equipa de trabalho em cada estágio e dar resposta ao que me era exigido. Ao

mesmo tempo, adquiri uma compreensão das minhas limitações e da necessidade

de aprender continuamente no futuro, tanto através da consulta de bibliografia como

da comunicação com os restantes profissionais de saúde.

Para finalizar, quero expressar o meu sincero agradecimento a todos os

profissionais que me acompanharam ao longo deste curso, contribuindo com a sua

IV. A

NEXOS

ANEXO

II

_–

TRADUÇÃO DAS SESSÕES

3 E

4, PARTE

3,

PSYCHOEDUCATION

M

B

D

Sessão 3

Factores etiológicos e desencadeantes

Objectivo

O objectivo global da sessão 3 é que os pacientes aprendam sobre a natureza biológica da sua doença e, acima de tudo, aprendam a distinguir entre o conceito “causal” da patologia, o que é sempre enfatizado como biológico – e o conceito “desencadeante”, que pode ser tanto biológico como ambiental. Esta distinção desempenha um papel importante na maneira como muitos pacientes lidam com os sentimentos de culpa que têm em relação à sua doença, uma vez que acreditam que sofrem de perturbação bipolar por causa de algum factor pelo qual são responsáveis e que actou como gatilho; por exemplo, o consumo de substâncias tóxicas, stress ou sono interrompido.

Apesar da Sessão 3 ser considerada parte da Unidade 1 (Consciência da doença), esta também cobre aspectos relativos à Unidade 3 (Evitamento de abuso de substâncias). O trabalho no tópico sobre as atribuições é particularmente relevante em pacientes cujos sentimentos podem flutuar entre o sentimento de culpa e o sentir que não tem responsabilidade nenhuma sobre o assunto. Atribuir um especial ênfase à natureza biológica da doença pode ter um efeito indesejado. Pode levar a que os pacientes atribuam a culpa do seu comportamento à doença e adoptem uma atitude que pode ir desde a vitimização, desamparo aprendido, ou passividade, dependendo da personalidade de cada paciente.

Procedimento

 Apesar de irmos começar a sessão, como é habitual, com uma discussão informal e questões de revisão que podem ter surgido com base no material e conteúdos da Sessão 2, devemos ter algum cuidado para não permitir que essa discussão se extenda demasiado ou caia na armadilha de responder a intermináveis questões gerais que os pacientes possam querer fazer àcerca da doença.

 Depois disso, seguiremos apresentando o tópico do dia. Na Sessão 3 seria útil ter algum tipo de slide ilustrativo ou figura, onde os pacientes possam ver a representação do cérebro e onde o sistema límbico esteja bem demarcado, uma vez que vai ser muito importante na nossa discussão sobre os casos de perturbação bipolar. Se não estiver disponível este tipo de recurso, pode você mesmo elaborar um desenho do sistema límbico no quadro (boa sorte com isso, já agora).

deixou-_{me e eu fiquei deprimido”. Aproveitaremos esta oportunidade para fazer a} distinção entre os dois conceitos.

 A realização de um jogo em que se invertam as causas e os efeitos é normalmente uma actividade muito útil nesta sessão.

 Podemos propor que o grupo debata culpa vs. responsabilidade, contrastando como os sentimentos de culpa são desnecessários e pouco produtivos e como, por outro lado, são úteis os sentimentos de responsabilidade.

 Iremos então fazer um levantamento de questões pela sala e, posteriormente, terminaremos a sessão, mas não antes de entregarmos o material e a actividade para ser realizada em casa.

Dicas úteis

 Como sempre, é muito importante que não tomemos nada como garantido. Quando falamos de genes, devemos explicar o que queremos dizer com termos muito simples. Apesar de alguns membros do grupo poderem ter algumas bases científicas, por exemplo, não nos devemos esquecer de estabelecer um ritmo que toda a gente seja capaz de acompanhar.

 Apesar de ser incomum, podemos ter uma reação por parte de algum dos nossos pacientes quando eles descobrem que a sua patologia é hereditária. Podem culpabilizar os seus pais e expressar estes sentimentos com frases como “eles podiam ter pensado duas vezes antes de me terem”, “podiam ter-me dado outra herança, como uma casa ou assim”, que são frases geralmente ditas num tom de brincadeira. Mas por vezes podemos ouvir comentários mais sérios como “eles cometeram comigo uma grande injustiça e não vou perdoá-_{los por isso”. O terapeuta} deve estar alerta para esta possibilidade e deve ser capaz de redireccionar o tema em discussão se detectar uma reação hostil, explicando que os pais não podem decidir que doenças os filhos vão herdar, tal como não depende deles se as crianças vão herdar os olhos do pai, as bochechas da mãe ou a maneira de andar do avô.

segundo porque pode levar de alguma maneira a uma menor adesão ao tratamento e a uma maior confusão acerca do diagnóstico e culpa.

 Os dados de prevalência devem ser constantemente actualizados e comentários sobre a prevalência das diferentes formas da perturbação bipolar devem ser incluídos. Os dados que colocam a prevalência da perturbaçao bipolar perto dos 4% na população geral vêm dos mais recentes estudos (Hirschfeld et al., 2003), mas temos vindo a alterar os gráficos das taxas de prevalência nos diferentes grupos ao longo dos últimos 10 anos.

Material para o paciente

Sabemos que a genética desempenha um papel fundamental nas perturbações bipolares. De facto, podemos dizer com segurança que a causa desta doença é genética; isto quer dizer que é determinada pelos genes. Esta noção pode ser estranha para nós, em princípio, uma vez que a doença pode não se manifestar até à idade adulta ou porque pode ocorrer quando não há casos similares conhecidos na família da pessoa afectada. A questão é que, para que certa doença com um componente hereditário se manifeste, certos factores ambientais precisam de ocorrer e são tão ou mais importantes quanto a genética, e esta é a razão pela qual a doença não se manifesta logo desde a nascença. Por outro lado, a história familiar pode ser muito remota e, por esta causa, a pessoa afectada pode não ter noção da sua existência. Isto é particularmente frequente nas perturbações psiquiátricas uma vez que estas têm sido pouco compreendidas durante muitos anos, em parte devido ao tabu social que lhes está associado, que é a razão pela qual muitas famílias tentam esconder ou arranjam desculpas para os membros doentes da família em vez de lhes tentarem obter tratamento. As mutações (alterações espontâneas nos genes) explicam como as doenças hereditárias podem surgir em indivíduos sem história familiar da doença.

No geral, embora haja excepções, a doença começa a tornar-se ligeiramente evidente durante a adolescência (uma fase que já por si causa instabilidade emocional) e atinge o seu pico na idade adulta, quando se manifesta como uma fase depressiva ou maníaca. Em qualquer evento, uma pessoa está em maior risco de ter o seu primeiro episódio quando tem menos de 50 anos.

Muitas vezes, o primeiro episódio é precedido por uma situação ambiental stressante. A partir desse momento, a doença começa a separar-se das circunstâncias ambientais e psicológicas, de maneira que os mecanismos biológicos que regulam o humor parecem perpetuamente balançar de um lado para o outro, fazendo a pessoa afectada perder o ponto de referência para o seu humor normal.

Com cada recaída, a pessoa afectada torna-se mais vulnerável ao stress e isto faz com que alguns pacientes tenham alterações rápidas, que são a ininterrupta sucessão de depressão e euforia (pessoas que têm quatro ou mais episódios por ano).

Resumindo, temos de ter em mente por um lado, os factores genéticos que são responsáveis por uma pessoa ser vulnerável a sofrer uma determinada perturbação e, por outro lado, os factores implicados na resposta ao stress. No caso da perturbação bipolar, devemos sublinhar a importância do componente genético e o facto de os factores implicados na resposta ao stress serem responsáveis pelo surgimento da doença e por acelerar novos episódios. Alguns possíveis factores desencadeantes são a morte de um familiar próximo ou alterações na situação profissional, apesar de também ser verdade que as recaídas possam ocorrer sem que qualquer factor desagradável ou traumático tenha ocorrido (promoção no trabalho, mudança de residência, etc).

Aproximadamente 4 em cada 100 pessoas vão sofrer de perturbação bipolar na sua vida. Este risco é superior em pessoas com familiares que têm este tipo de perturbação. Nos homens é mais provável que o primeiro episódio seja maníaco e nas mulheres um episódio depressivo major é mais provável.

Sessão 4

Sintomas I: Mania e hipomania

Objectivo

O objectivo da Sessão 4 é fazer com que os pacientes entrem em contacto, pela primeira vez, com o que é um episódio maníaco ou hipomaníaco. Agrupámos a mania e hipomania na mesma sessão devido às suas semelhanças clínicas. Idealmente, também deveríamos ter aqui incluído os episódios mistos porque, de um ponto de vista clínico – e sobretudo – de um ponto de vista terapêutico e de impacto psicossocial, as fases mistas assemelham-se mais a mania do que a depressão. Os episódios mistos foram incluídos na Sessão 5 devido a limitações de tempo e ao facto de não parecer muito coerente tentar explicar as fases mistas antes dos pacientes terem ouvido falar sobre mania e depressão. O propósito da Sessão 4 não é ensinar aos pacientes como detectar um episódio hipomaníaco ou maníaco no tempo, mas sim tentar mostrar-lhes o que é cada um desses episódios. Para fazer isto, é importante que nesta sessão passemos directamente a explicar os possíveis sintomas, sem nos dispersarmos a falar dos sinais de recaída.

Procedimento

 Como sempre, começamos a sessão de forma informal e damos oportunidade ao grupo para colocar questões relativas à sessão anterior.

 Após o período de aquecimento, podemos começar por perguntar quantas pessoas na sala sabem o que significa a palavra “mania”, porque cada língua pode ter significados diferentes para esta palavra o que pode levar a que os pacientes fiquem mais confusos do que os profissionais pensem (devemos comparar, por exemplo, o significado da palavra “mania” com a palavra “maníaco”). Pode-se trazer isto a discussão: um paciente que sofre de mania tem mania, não é maníaco. Estas distinções podem parecer comuns para nós mas não são, e para muitos dos nossos pacientes isto vai ser decisivo para eles melhor compreenderem ou aceitarem o seu diagnóstico.

 Podemos continuar a sessão perguntando quantas pessoas na sala já sofreram de mania ou hipomania. Antes que sejam colocadas quaisquer questões acerca da doença que os pacientes, na nossa opinião, possam considerar indiscretas, é importante que deix_{emos claro que “não têm de responder e não serão melhores ou} piores pacientes se decidirem responder”. Esta e outra avaliação de natureza

Tarefa 2

semelhante não farão os nossos pacientes sentir que parte da sua intimidade, que alguns consideram embaraçosa, esteja a ser invadida. Os pacientes que terão realizado a tarefa proposta para casa poderão ler um parágrafo do seu trabalho se quiserem.

 Antes de começarmos a nossa explicação sobre mania e hipomania, vamos sugerir ir pela sala falar acerca dos sintomas que os pacientes têm (Tabela 5) e escrevê-los no quadro. Se notarmos que toda a gente no grupo participa activamente, deixaremos que seja um processo espontâneo (quer isto dizer que os participantes vão dizendo os sintomas à medida que lhes vêm à mente, sem nenhuma ordem em particular). Por outro lado, se notarmos que o grupo está distribuído de forma desigual e que há poucos pacientes que se manifestam enquanto os outros permanecem em silêncio, que é o que geralmente acontece, fazemos com que o grupo responda à vez, começando com o participante à nossa esquerda e continuando no sentido horário. Todos os pacientes devem dizer um sintoma de mania ou hipomania e nós iremos pela sala as vezes que forem necessárias até que todos os sintomas tenham sido referidos. Se um paciente se engana e refere um sintoma de depressão, devemos corrigi-lo de seguida ou podemos deixar o grupo agir como equipa de correcção.

 Iremos de seguida apresentar o material para a sessão.

 Vamos abrir a discussão e dar um período para questões.

 Depois de distribuirmos o material e a tarefa para casa, encerraremos a sessão.

Tabela 5. Sinais mais frequentes de mania e percentagem de doentes bipolares que os apresentam

Dicas úteis

 Durante a sessão devemos realçar abertamente a natureza patológica da mania e da hipomania, uma vez que muitos dos nossos pacientes vêem a hipomania como uma “bênção” ou um “dom”. Nestes casos, seria útil relembrar-lhes que: (a) durante a hipomania as pessoas tomam geralmente decisões erradas, (b) nem todos os sintomas da hipomania são agradáveis (ou seja, muitos pacientes sofrem enquanto estão em fase hipomaníaca porque ficam demasiado sensíveis, têm pensamentos rápidos ou estão inquietos), e (c) a hipomania leva quase invariavelmente a outro episódio imediato que implica maior sofrimento (mania, fases mistas, depressão).

 Recomendamos sempre fazer a diferenciação entre hipomania e felicidade não patológica. Um bom exercício é pedir aos pacientes que dêem um exemplo de cada

Sintomas

Doentes bipolares com os sintomas

(%)

Actividade aumentada

Humor expansivo elevado

Diminuição da necessidade de dormir

Loquacidade

Pensamento rápido

Auto-estima elevada

Aumento da distractibilidade

Aumento da líbido

Irritabilidade

Sintomas psicóticos

Abuso de álcool

um destes estados. Como terapeuta, você pode comentar acercas das seguintes diferenças (adaptado de Akiskal, 1997):

o Hipomania não tem uma causa aparente e a sua intensidade não é desproporcional à sua causa. Por sua vez, somos geralmente capazes de identificar a razão pela qual estamos felizes.

o A hipomania é lábil: a pessoa com hipomania é irritável e hostil quando contrariada, algo que não acontece numa pessoa que está simplesmente feliz.

o A intensidade da hipomania pode levar a que o paciente tente evitar esse estado recorrendo a auto-medicação ou à utilização de sedativos ou álcool. o A hipomania tende a diminuir o discernimento de uma pessoa, a felicidade

não.

o A hipomania é tipicamente precedida ou seguida de depressão inibida. o A hipomania é recorrente, infelizmente a felicidade não é.

 Quando anotamos a lista de sintomas no quadro, usamos mais ou menos os termos que os pacientes referem em adição ao termo médico que define o sintoma (exemplo, ouvir vozes/alucinações auditivas, “ideias rápidas”/pensamentos acelerados, etc.). Isto é importante porque, por um lado devemos utilizar a linguagem que os doentes estão habituados a usar e, por outro lado, gostamos que os nossos pacientes compreendam a linguagem médica. Muitos pacientes ficam angustiados quando se deparam com termos que não entendem quando pedem ao seu psiquiatra um relatório escrito sobre a sua condição.

 Devemos enfatizar que nem todos os sintomas têm de estar presentes para que ocorra um episódio hipomaníaco ou maníaco. Para além disso, na maior parte das vezes só estão presentes alguns dos sintomas. Clarificando este aspecto, podemos evitar algumas das desculpas que os nossos pacientes dão, que correspondem geralmente a uma reacção ao surgimento de um novo episódio quando dizem “Eu concordo. Ando a dormir menos do que devia e estou um pouco mais irritável e ansioso, mas não estou a esbanjar dinheiro”, o que mostra que estão a usar o seu conhecimento acerca da doença para reforçar a sua negação.

 Devemos ser especialmente cautelosos quando explicamos os sintomas de psicose, porque estes envolvem uma significante parte do estigma social. Globalmente falando, é bastante positivo explicar que não devemos destacar os sintomas psicóticos da doença bipolar mais do que qualquer outro sintoma em qualquer outra perturbação. Dado o facto que mais ou menos metade dos nossos pacientes já sofreu de sintomas psicóticos, seria apropriado estarmos alerta e evitar que as nossas explicações sobre o assunto façam com que os pacientes que nunca tiveram sintomas psicóticos reajam de forma inapropriada em relação ao resto do grupo; por exemplo, considerando-os os doentes mais graves, rindo-se deles ou afastarem-se deles. Já todos temos visto este tipo de reacção nos nossos grupos de psicoeducação e esta tem de ser rápida e abruptamente terminada e corrigida pelo terapeuta.

a doença bipolar e a esquizofrenia são duas doenças diferentes que partilham alguns tipos de sintomas – os sintomas psicóticos- tal como a gripe e uma infecção podem partilhar sintomas como febre e continuar a ser duas patologias claramente distintas.

 Outro tópico particularmente delicado é a barreira que existe entre os sintomas psicóticos e as crenças religiosas, que é algo que muitos pacientes questionam. As questões geralmente colocadas estão muitas vezes relacionadas com aparições da Virgem Maria ou outro tipo de representações divinas na terra e se estas são realmente alucinações ou a que nível podem ser uma “linha directa” de contacto com Deus ou as súbitas iluminações que alguns dos nossos doentes experienciam durante as suas fases maníacas. Ao responder a estas questões, devemos ser particularmente cuidadosos para não ofender os crentes. Se a “iluminação” é isolada e não existe qualquer outro tipo de sintoma acompanhante (algo tão pouco frequente que ainda está por ser visto) o assunto requer mais uma atenção teológica do que psiquiátrica. O que acontece frequentemente é que a exaltação mística ou religiosa surge no contexto de um episódio maníaco e não é mais do que um dos seus sintomas e por isso desaparece quando a mania é tratada. Para explicar este ponto de forma fácil e amigável geralmente brinc_{amos com o assunto e dizemos “nós não} temos problemas com o facto de você falar com Deus através da oração mas ficaríamos preocupados se de facto O ouvisse a responder-_lhe”.

Material para o paciente

Tal como já dissemos anteriormente, a doença bipolar é uma alternância de episódios depressivos, fases assintomáticas e episódios de euforia. Hoje vamos lidar com os últimos, que dão pelo nome de mania ou hipomania, consoante a sua intensidade.

A mania é um estado de humor anormal, persistentemente elevado ou irritável. Caracteriza-se pelos seguintes sintomas: aumento da auto-estima, diminuição da necessidade de dormir, verborreia, pensamento acelerado, distracção com facilidade, agitação psicomotora, subestimação dos riscos e implicações de actividades de prazer que podem ter consequências potencialmente graves. Nem todos estes sintomas têm de estar presentes, sendo que pode haver depressão sem tristeza, manias em que a irritabilidade e a raiva ofuscam a alegria. Todavia, temos de reconhecer que um dos sintomas mais clássicos dos episódios maníacos é a auto-estima elevada, que pode ir desde auto-confiança sem auto-crítica até ideias de grandeza que atingem proporções delirantes. Por exemplo, pessoas que são afectadas por esta doença podem falar sobre um assunto sobre o qual não sabem nada, podem escrever romances, compor sinfonias ou procurar publicar uma invenção que não tem qualquer utilidade prática. Noções delirantes de grandeza são comuns (isto é, ter uma relação especial com Deus ou com uma figura política, religiosa ou de entretenimento, ter algum tipo de poder ou virtude especial, etc.).

Também há sempre uma tendência a haver uma diminuição da necessidade de dormir: a pessoa afectada geralmente acorda várias horas antes do habitual sentindo-se cheia de energia. Quando o distúrbio do sono é grave, o paciente pode ficar vários dias sem dormir mas sem se sentir cansado.

A linguagem é tipicamente verborreica, rápida e difícil de interromper e a pessoa geralmente fala alto. O tema da conversa é geralmente caracterizado pela adição de piadas, trocadilhos e alguns comentários engraçados. A pessoa pode ser teatral, usando maneirismos dramáticos e canções. Se o humor estiver predominantemente irritável, o discurso estará encriptado com queixas ou comentários hostis.

pensamentos tendem a surgir mais rapidamente do que conseguem ser postos em palavras ou mesmo compreendidos e o pensamento pode ser completamente desorganizado.

Nalguns pacientes, o aumento do desejo sexual é comum. Esta característica, aliada ao facto de os pacientes não ponderarem as consequências negativas dos seus comportamentos, leva a que muitas pessoas rompam as suas relações emocionais durante os episódios maníacos e tenham múltiplas relações sexuais, de promiscuidade e outros comportamentos sexuais não habituais da própria pessoa.

Muitas vezes, sintomas como a expansividade, optimismo sem qualquer razão, grandiosidade e pouco discernimento levam a um envolvimento descuidado em actividades prazenteiras tais como compras incontroláveis, comportamento destemido e investimentos económicos insensatos (acumulação de muitas coisas desnecessárias: antiguidades caras, 20 pares de sapatos, etc.).

Os pacientes que sofrem de um episódio maníaco não reconhecem que estão doentes e podem resistir a tentativas de tratamento. Eles frequentemente justificam ou racionalizam o seu comportamento, viajam impulsivamente para outras cidades, mudam a sua maneira de vestir, a sua maquilhagem ou a sua aparência pessoal para algo que dê mais nas vistas ou seja mais sexualmente sugestivo, o que pode ser inapropriado. Também se comportam de maneira estranha, dando conselhos sobre coisas das quais não sabem nada ou esbanjando dinheiro. Isto tudo pode ser acompanhado de jogo patológico, comportamento anti-social e abuso de substâncias tóxicas. As considerações éticas são muitas vezes esquecidas e as pessoas parecem inconscientes dos sentimentos dos outros.

A irritabilidade ou incapacidade de aceitar opiniões e afirmações contrárias às suas não são incomuns e isto pode levar a abusos físicos ou verbais contra objectos (partir coisas) ou pessoas. Apesar disto e apesar da conotação alarmante que a imprensa dá ao termo “maníaco”, devemos referir que agressões significativas são pouco comuns durante as fases maníacas. Contrariamente à crença popular, a mania não é normalmente perigosa ou violenta.

Durante as fases maníacas, os sintomas psicóticos tendem a surgir. Há dois tipos: alucinações (percepção sem que um objecto real a desencadeie, como ver coisas ou pessoas, ouvir vozes, etc.) e delírio (crenças mais ou menos absurdas ou infundadas que desafiam a razão, por exemplo, acreditar que se é fluente numa língua que nunca se estudou, acreditar que está a ser perseguido pelo KGB, ou que a equipa do FC Barcelona lhe ofereceu um contracto multi-milionário para ser o seu novo avançado).

Tarefa 3

ANEXO III

_–

Neoplasia Agressiva em Doente Jovem

Palavras-Chave: Cancro colo-rectal, ileostomia, multidisciplinaridade, quimiorradioterapia neoadjuvante, caso clínico.

Resumo: O cancro colo-rectal mantém-se a segunda principal causa de morte por cancro

nos países Ocidentais, com o carcinoma rectal representando, aproximadamente, 28% destes casos. Descreve-se, em retrospectiva, o caso de uma mulher jovem, com neoplasia rectal localmente avançada e metástases hepáticas, que evidencia a necessidade de uma abordagem multidisciplinar coordenada, nomeadamente, das especialidades de Cirurgia Geral, Gastroenterologia, Anatomia Patológica, Radiologia, Oncologia e Radioterapia. Tornou-se também visivelmente relevante a existência de equipas cirúrgicas especializadas em áreas específicas para optimizar resultados. É ainda discutida a importância da terapêutica médica neoadjuvante, dos factores histológicos e da agressividade de terapêutica cirúrgica no prognóstico, particularmente, o facto de o downstaging pré-operatório ter possibilitado uma ressecção R0 com melhoria significativa do prognóstico.

Abstract: Colorectal cancer is still the second main cause of death by cancer in developed countries, with rectal cancer representing approximately 28%. Here it is described, in retrospective, the case of a young woman, with a local advanced rectal neoplasia and distant metastases, highlighting the need of a coordinated multidisciplinary approach, namely by General Surgery, Gastroenterology, Pathological Anatomy, Radiology, Oncology and Radiotherapy. It also became visibly relevant the existence of specialized surgical teams in specific areas to optimize the results. It is still discussed the importance of neoadjuvant medical therapy, histological factors, and the fact that pre-operatory down staging has permitted a R0 resection with significant prognosis improvement.

Objectivo: Os autores pretendem apresentar um caso clínico de neoplasia rectal avançada

em doente jovem evidenciando a abordagem multidisciplinar implicada.

Métodos: Descrição retrospectiva de um caso clínico a partir de registos médicos, exames complementares e entrevista com a doente durante o internamento de pós-operatório.

Descrição: Os autores relatam o caso de uma doente caucasóide do sexo feminino, com 41

anos. Como antecedente pessoal cirúrgico existe uma gravidez ectópica há 16 anos. A doente é uma ex-fumadora de 11 UMA que refere ter uma alimentação de horário irregular, inconstante, pobre em fibras e rica em gorduras saturadas, com consumo frequente de carnes vermelhas. Na família há história de neoplasia da próstata no avô paterno e de neoplasia gástrica no avô materno com as idades ao diagnóstico desconhecidas mas, segundo a doente, acima dos 70 anos em ambos os casos.

O quadro clínico teve início com proctalgia, mais intensa de manhã, que irradiava para as costas e coxas e que aliviava com ibuprofeno 600mg e posição decúbito. Adicionalmente, a doente sentia tenesmo e cansaço intenso. Este quadro agravou progressivamente, com adição de sintomas de urgência fecal ou imperiosidade e cólicas abdominais com sudorese, culminando com a ida ao Serviço de Urgência passados 2 meses por um episódio mais intenso de proctalgia. Aqui, há o registo de um toque rectal doloroso, com palpação de lesão volumosa dura hemicircunferencial seguida de rectorragia abundante. Realizou-se colonoscopia que detectou um volumoso tumor do recto imediatamente acima de linha pectínea até à transição rectosigmoideia (Fig. 1)

O estadiamento, obtido através de TC abdomino-pélvica e RMN com protocolo de aquisição para o recto, é cT4N+M1 pela extensão ao cólon sigmóide e ovário esquerdo, adenopatias peri-rectais e ilíacas e por três metástases hepáticas (Fig. 2A, 3 e 4)

XELOX seguida de um período de QRT com capecitadina e terminando com mais dois ciclos de QT com XELOX). Esta abordagem quis visar a doença tanto à distância, com QT, como a doença local, com QRT, tendo o objectivo máximo de reduzir as dimensões tumorais e tornar possível a ressecção cirúrgica completa e também diminuir recidiva local. Para avaliar a resposta à terapêutica médica sobre o recto, repetiu RMN sete semanas após terminar a RT. Observava-se diminuição muito significativa do volume tumoral e da protusão luminal. (Fig. 2B)

Posteriormente, o caso foi discutido em Consulta de Decisão Terapêutica da qual resultou indicação operatória com possível intenção curativa. Na consulta de Cirurgia Geral, ao exame objectivo, a doente apresentava um bom estado geral com mucosas coradas e abdómen livre. Ao toque rectal palpava-se uma lesão aos 7 cm, dura e hemicircunferencial e, com toque bimanual, não se objectivava envolvimento da parede posterior da vagina. Realizou ainda uma PET-TC para garantir que não existia doença no pulmão cujo resultado foi resposta metabólica completa. Assim, foi possível uma abordagem cirúrgica de intenção curativa com ressecção R0.

Como preparação pré-operatória e melhoria do performance status, a doente necessitou de optimização do seu estado nutricional e de correcção de leucopénia pós-QT com G-CSF (Granulocyte-Colony Stimulating Factor). Realizada cirurgia electiva aproximadamente 6 meses após ida ao SU.

O procedimento cirúrgico, com duração superior a 7 horas, foi uma laparotomia com ressecção anterior do recto com anastomose mecânica ultrabaixa e ileostomia de protecção em ansa, histerectomia total com anexectomia bilateral e vaginectomia superior e ainda mestastasectomia hepática dupla dos segmentos III e V, sendo que a terceira metástase não foi detectada com ecografia intra-operatória.

No primeiro dia de pós-operatório, iniciou períodos de pirexia com aumento dos parâmetros analíticos de infecção. O estudo imagiológico revelou atelectasia da base pulmonar direita com pneumonia e ligeiro derrame pleural bilateral. Foi medicada com piperacilina/tazobactam com melhoria significativa e sem outras intercorrências. Tolerou bem a introdução de dieta oral com restabelecimento do trânsito intestinal pela ileostomia. Ainda no internamento, foram explicados à doente os principais cuidados a ter com a ileostomia. Com o objectivo de protecção da pele do pH alcalino do conteúdo intestinal, a ileostomia apresenta o estoma evertido saliente e, durante a colocação da placa de ileostomia, a doente necessita de recortar o tamanho certo, cobrindo toda a pele. Adicionalmente, é de suma importância prevenir a desidratação profilacticamente, com restrição de bebidas hipotónicas (<0,5L/dia) e administração significativa de soro de hidratação oral. No caso desta e de outros doentes carenciados existem fórmulas que se podem fazer no domicílio3e_{. Alta ao décimo terceiro dia de pós-operatório.}

No relatório da Anatomia Patológica, que continha toda a informação necessária de acordo com as guidelines internacionais do tratamento da neoplasia do recto, macroscopicamente, salientava-se uma peça de recto com 16,6cm de comprimento com uma úlcera a 1,5cm do topo distal. (Fig. 5)

Microscopicamente, foi descrito um adenocarcinoma, invasão perineural e venosa presentes e ainda depósitos extra-ganglionares mas margens cirúrgicas livres, Tumor Regression Grade (TRG) de 1 e gânglios, útero, anexos e fígado sem tumor identificável.

Seguiu-se nova Consulta de Decisão Terapêutica onde foi decidido continuar QT com XELOX mais 6 a 8 semanas e, no final, encerrar da ileostomia. O follow-up na Consulta de Cirurgia Geral: no primeiro ano será de 3 em 3 meses com análises sanguíneas com CEA (carcinoembryonic antigen), ecografia abdominal pela metástase não detectada e TC ou RMN hepática; no segundo ano será de 6 em 6 meses com TC tóraco-abdomino-pélvica e análises sanguíneas, para vigiar também o pulmão; e do terceiro ao quinto ano, vigilância anual.

sobrevida livre de doença aos 5 anos de 20% e uma sobrevida média aos 5 anos de 38%. Neste caso em particular, os factores que influenciam favoravelmente o prognóstico são o facto de ser uma doente jovem sem co-morbilidades associadas que teve uma boa resposta à QRT e em que se conseguiu uma cirurgia radical com ressecção R0. Como factores de prognóstico desfavorável, a doente apresentava doença avançada, localmente e à distância, com invasão perineural no relatório anatomo-patológico.

Discussão: O CCR mantém-se a segunda principal causa de morte por cancro nos países

Ocidentais, com o carcinoma rectal representando, aproximadamente, 28% destes casos1_. Verifica-se ainda um aumento significativo na incidência de CCR nos denominados países em desenvolvimento1_{. Torna-se extremamente importante alertar os médicos e educar a} população para não subestimar sintomas mantidos, mesmo que esses estejam geralmente associados a doença benigna. É relevante salientar ainda a necessidade de colher a história familiar e ponderar a realização de rastreio para a patologia a familiares de doentes com diagnóstico de CCR em idade inferior a 50 anos.

As particularidades deste caso permitem uma reflexão acerca da agressividade de doença neoplásica em doentes jovens. No entanto, em doentes jovens sem co-morbilidades, é possível enveredar por uma terapêutica cirúrgica mais agressiva, nomeadamente, ressecção radical R0 com intenção curativa. Esta intervenção torna-se possível muito à custa de uma abordagem médica inicial, com downstaging através de QRT neoadjuvante e optimização do estado nutricional e do performance status. Podemos acrescentar ainda que outro ponto com importância prognóstica foi a excisão do tumor em bloco, sem o lesar. Para o prognóstico desta doente, foi essencial o relatório anatomo-patológico, protocolado, pela relevância da presença ou ausência de determinados factores histológicos, nomeadamente, margens cirúrgicas livres e TRG 1 mas invasão perineural e depósitos extra-ganglionares. Concluindo, é possível inferir a multidimensionalidade da abordagem a doentes com carcinoma rectal: todos os médicos deverão estar alerta para a detecção de quadros sugestíveis, o diagnóstico estrutural, histológico e o estadiamento é levado a cabo pela Gastroenterologia, Anatomia Patológica e pela Radiologia, o downstaging pela Radioterapia e Oncologia e a ressecção pela Cirurgia Geral. Assim, faz todo o sentido a existência de consultas multidisciplinares com um esforço coordenado de partilha de opiniões especializadas e decisões conjuntas caso-a-caso. Torna-se também visivelmente relevante a existência de equipas cirúrgicas especializadas em áreas específicas para optimizar resultados. Tendo este caso como exemplo, duas equipas cirúrgicas, recto e fígado, trabalharam em conjunto num único tempo cirúrgico para ressecar tanto a doença local como à distância, permitindo uma ressecção R0 e uma significativa melhoria no prognóstico desta doente.

Referências Bibliográficas

1. http://www.fascrs.org/physicians/practice_parameters/ - Monson et al, Practice

Parameters for the Management of Rectal Cancer (revised), Diseases of the Colon & Rectum Volume 56:5 (2013)

2. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#rectal - NCCN

Guidelines Version 3.2014 for Rectal Cancer

3.

http://www.gloshospitals.nhs.uk/en/Patients-and-Visitors/Coming-into-Hospital/Leaflets/ a. Rectal Cancer

b. General information for people with a Stoma c. Foods that may affect Ileostomy functioning

d. Explaining how to take Loperamide (Imodium®) for patients with an ileostomy

Figura 1: Imagem de colonoscopia. Visualiza-se um volumoso tumor do recto imediatamente acima de linha pectínea.

Figura 2: Imagem de RM de neoplasia localmente avançada do recto. Massa tumoral delimitada a vermelho. (A) Imagem de RM no estadiamento. As setas indicam adenopatias patológicas. (B) Sete semanas depois de esquema com QRT. Observa-se diminuição muito significativa do volume tumoral e da protusão luminal.

Figura 3: RMN com protocolo de

aquisição de recto com delineação de uma zona de densidade heterogénea ou de indeterminação, em que não se consegue perceber uma linha de clivagem clara entre o ovário esquerdo e o recto.

A

Figura 4: RMN com protocolo de aquisição de recto com delineação de um plano de clivagem, presente mas indefinido, entre a face posterior do útero e o recto. A parede posterior da vagina encontra-se, aparentemente, envolvida.

Figura 5: (A) RMN pélvica com delimitação da peça cirúrgica ressecada. (B) A referida peça de recto, útero, anexos e porção superior da vagina que foi retirada em bloco para não se atingir o tumor.