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BOLEtiN
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Oficina Sanitaria Panamericana
(REVISTA MENSUAL) *
AVISO-Aunque por de contado despliégase el mayor cuidado en lo seZeccldn de los trabajo* publicados in toro o compendiados, sóZo los autores ron solidarios de las ophiones
vertidas. o traenos que consre axpZ&itomente lo contrario
Año 28 Junio de 1949 1 No. 6
ORGANIZACI6N DE LA LUCHA ANTIVENÉREA*
Bases principales en que actualmente debe apoyarse una campaña
Por el Dr. WALDEMAR E. COUTTS
Jefe Técnko del Departamento de Higiene Social de la Direc&a General
de Sanidad, Chile
El advenimiento de los antibióticos, poderosas armas que acortan dramáticamente la duración de las enfermedades venereas, ha permitido a los venereólogos de todas partes del mundo esperar, con creciente optimismo, un triunfo definitivo sobre enemigos seculares. Este op- timismo se basa en la evidente disminución de la morbilidad venbrea registrada durante los últimos años, especialmente en los pafses que no
intervinieron directamente en la denominada Segunda Guerra Mundial
y pudieron, por tanto, extender el beneficio de estas drogas hasta las poblaciones civiles. No sólo se pudo actuar de manera directa sobre las venéreopatfas, sino que, en muchos casos se contó con la ayuda insospechada de los antibibticos al actuar, cuando eran administrados para curar otras infecciones, sobre focos crónicos asintomáticos o de actividad inaparente.
Los beneficios obtenidos con el uso de estas drogas han sido también evidentes en otros aspectos. El conocimiento cada vez más difundido de una pronta curación del mal venéreo con su administración y las nYmimas moIestias que acompañan su uso han contribuído a disipar antiguos temores y los enfermos concurren con mucha mayor prontitud a solicitar atención médica. Esto permite esterilizar rápidamente los
focos con una menor dosis de medicamentos. Por otra parte, la rápida
curacion evita las comphcaciones, especialmente las que atacan de manera directa a las gónadas o estructuras que intervienen en el mecanismo
* Los artículos que aparecen en las páginas 545 a 585 son continuación de los trabajos científicos presentados a la VI Conferencia P+namericana de Directores <. Nacionales de Sanidad, celebrada en Mhico, D. F., del 4 al 7 de obre., 1948.
646 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA
de la fertilidad con lo cual un mayor numero de individuos conserva la capacidad para reproducirse.
Algunos autores han señalado el creciente desprecio que manifiesta la juventud por las enfermedades venéreas, el menor inter6s por ilustrarse acerca de ellas y por prevenir el contagio, como consecuencia de su conoci-
miento de una rápida curación si el mal se trata oportunamente. Este
hecho real observado en todas partes no posee, sensu sttictu y desde un angula epidemiológico, la importancia que se le desea conceder pues, si bien es efectivo que podrá multiplicarse el número de blenorragias en una estadística a causa de reinfecciones en un mismo individuo, la ver- dadera importancia del problema está resuelta.
La r4pida acción de los antibióticos sobre el enfermo en estado de contagio agudo aconseja dividir la lucha antivenérea en 3 aspectos: (1) ataque contra el enfermo en los primeros estados de la enfermedad; (2) ataque contra el venereópata antiguo; (3) ataque contra la sifilis
congénita. El primer aspecto es exclusivamente epidemiolbgico, el
segundo más bien asistencial, como tendremos oportunidad dedemostrar, y el tercero, epidemiológico y mddico-social.
El caso reciente es el punto de partida para la mayor actividad epi-
demiológica. De su existencia sabe el médico cuando el enfermo lo con-
sulta privadamente o concurre a solicitar atenci6n en un Dispensario
Antivenéreo. Hecho el diagnóstico, iniciado el tratamiento y continuado
éste de acuerdo con las normas más recomendables, el posible trasmisor se esteriliza rapidamente; pero cada uno de estos individuos es partede una telaraña y puede haber contribuido o contribuir a la expansión de sus hilos. Por estas razones, a partir del caso concreto debe empezar el desenvolvimiento de lamadeja epidemiológica que comprendelabúsqueda del foco y de los contactos. En la encuesta epidemiológica desempeña papel preponderante la enfermera sanitaria, como también en la pesquisa de focos y contactos, pero si no se dispone de enfermeras sanitarias en numero suficiente puede usarse personal sanitario auxiliar debidamente
instruído para desempeñar esta clase de funciones. Como los trata-
mientos actuales no necesitan de un personal médico auxiliar tan nu- meroso y no es posible privarlos de sus cargos, recomendamos utilizarlos
en la pesquisa de focos y contactos. Esta practica nos ha dado excelentes
resultados y permite disponer de un mayor personal en los comandos de penetración.
Si bien es efectivo que esta labor puede extenderse a gran parte de la población no lo es menos, que en muchas partes un cierto sector escapa a la acción sanitaria; es éste el que consulta al médico privado, cuya co-
operaci6n a la lucha epidemiológica es excepcional. Menos mal que
los focos donde se infecta esta clase de sujetos no son, en la mayoría de
los casos, de tanta peligrosidad. No obstante, es imprescindible es-
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Junio lQ.jQ] LUCHA ANTIVENBREA 547
‘cb porciona datos que permiten iniciar una acción epidemiológica. Denuncia Ven&ea donde el enfermo concurre voluntariamente y pro- Es indudable que en los últimos años ha aumentado considerablemente el
r* número de venéreos que consultan oportunamente y que se tratan hasta completa curaci6n de su mal. En este hecho intervienen, como ya lo manifestamos, el breve plazo que tarda la curación y el convencimiento
& que para ello no es necesario recurrir a tratamientos instrumentales, que
por ser dolorosos los ahuyentaban de los centros técnicos e inducían a consultar a charlatanes o ingerir drogas patentadas de gran propaganda de prensa. Estos factores favorables, reci6n señalados, deben explotarse como base para una lucha eficaz. Una propaganda sistemática por la prensa y radio anunciando que en los servicios estatales se curan gratuita-
¿ mente las enfermedades ven6reas con 1 a 8 inyecciones intramusculares
contribuiría, de manera sorprendente, a atraer a los enfermos.
Muchos son los métodos recomendados para tratar las enfermedades
+ venkeas, y todos buenos porque las drogas son buenas; pero cuando el
estado debe afrontar la lucha en más de las tres cuartas partes de la población enferma es conveniente que imponga en sus servicios métodos simples, económicos y con las menores molestias para los enfermos. La experiencia recogida demuestra que la penicilina debe substituir a toda otra droga en el tratamiento de la blenorragia aguda y de la sífìlis primo-
I secundaria; puede usarse en altas dosis sin que produzca accidentes de
gravedad, y menos, letales, pero desgraciadamente, por razones justi- ficables algunas, incahncables otras, se ha derrochado y se derrocha mucha droga, así como también se defienden las técnicas que recomiendan su colocación en dosis fraccionadas, con evidente molestia para los en- fermos a menos que se encuentren hospitalizados o se hospitalicen “ex
profeso.” Esto encarece el tratamiento y se malgastan fondos que
pueden invertirse en adquirir mayores cantidades de la droga.
, En lineas generales, toda blenorragia aguda debe tratarse con una sola
dosis intramuscular de 300 mil U.O. de penicilina en aceite-cera u otro excipiente; la sífilis primo-secundaria con una dosis de 500 mil U.O.por
*r vía intramuscular cada 24 horas durante 8 dfas consecutivos completando
un total de 4 millones de unidades. Este acuerdo, con ligera moditi- cación, fu6 tomado por el Comit6 deExpertos en Enfermedades Ven&eas de la O.M.S. en su reunión de Ginebra (enero de 1948). Sin embargo, aceptamos que no se conoce hasta el momento un tipo definido de trata- miento que sea efectivo en todos los casos. Los fracasos registrados con las técnicas recién propuestas pueden estimarse para la blenorragia aguda en un 5 a 10% y para la sífXs primo-secundaria en un 8 a 15%.
Se maniíiestan como recidivas clfnicas-reaparición de la secreción-o
persistencia del agente patógeno en los cultivos cuando se trata de blenorragia y en los casos de sffilis como recidivas clfnicas, recidivas sero-
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sffilis se hacen evidentes entre el cuarto y sexto meses después del tratamiento.
No obstante, entre técnicas como las recién señaladas y otras que pre- conizan tratamientos con dosis fraccionadas la diferencia favorable en el porcentaje de los 6xitos es tan insignificante, que las ventajas de todo orden invocadas para su adopción deben inclinar el fiel de la balanza en favor de las dosis masivas. Un aspecto interesante, muchas veces de- batido, es el que se refiere al posible ocultamiento de una sífilis en in-
cubación cuando se trata una blenorragia con penicilina. Este hecho,
que desde el ángulo epidemiológico entraña un peligro incuestionable, también fue analizado por el Comité de Expertos en Enfermedades Venéreas (enero 1948 Ginebra) y se lleg6 a la conclusión que no se puede titubear ante este dilema y debe iniciarse el tratamiento de la blenorragia aguda con penicilina tan pronto como se la diagnostica; pero antes de iniciar el tratamiento con penicilina se extraerá sangre al enfermo para
tener un control serol6gico de partida. Si la serología es negativa debe
mantenerse contacto con el enfermo hasta un plazo de 6 meses después
de curado de blenorragia. Este período de observación puede acortarse
o desecharse si se ubica la fuente de contagio y al examen no se com- prueba en ella la existencia de chancro, o de cicatriz, o de manifestaciones de sffilis secundaria.
Desde un punto de vista epidemiológico clasificamos en las normas técnicas, por las cuales se rige la Lucha Antivenérea en Chile, a la sffilis antigua (con más de 3 años de evolución) en latente con serologia posi-
tiva y latente con serología negativa. Como en la mayoría de los casos
el sifrlftico antiguo constituye un problema que gira alrededor de su persona y, a menos que contraiga nupcias, no significa peligro de contagio para los demás, su solución pertenece más bien a la medicina y asistencia preventiva sociales. La base de acción la constituye el examen sero- lógico en masas de población y, a fin de economizar dinero y multiplica- ción de servicios, los exámenes serológicos pueden hacerse en laboratorios estatales, o en privados controlados, en cuanto a eficiencia, por técnicos de los servicios de salubridad. Para que sea realizable la investigación serol6gica en gran escala es necesario estimular a los ser6logos para que busquen reacciones de técnica rápida y sencilla. Parte de estos sifìlíticos serán descubiertos en policlínicas y hospitales del Estado cuando con- curren a solicitar tratamiento por vemkeopatía u otra afección. En tal caso, especialmente si se trata de casado o amancebado, los servicios de visitación social extenderán su acción al hogar a fin de persuadir a los familiares se hagan un examen de sangre.
% Junio 1949 J LUCHA ANTIVENÉREA 549
de 4 a 5 milliones de unidades de penicilina son suficientes para tratar la sff%s latente y que puede emplearse el mismo tipo de esquemas que los
señalados para curar la sfhlis primo-secundaria. El resultado final de
este temperamento no puede anticiparse, pues deben trascurrir muchos anos, 10 a 20 como con los tratamientos arsenicales y bismúticos, para que se pueda opinar sobre bases sólidas.
En el tratamiento de la sí& cardio-vascular la penicilina no ofrece
. mayores ventajas que el bismuto, aun parece ser más peligrosa por la
reacción de Herxheimer que puede desencadenar su uso indiscriminado. La mayorfa de los enfermos de neurosffilis puede tratarse exclusivamente
2 con penicilina. Con la administración de 6 a 10 millones de unidades se
< obtienen resultados sorprendentes. Hay casos en que es preferible usar
la piretoterapia con hipertermos o malaria.
h Para orientar una lucha contra la sfhlis congénita es menester desdoblar
el concepto considerando un hecho presunto y un hecho consumado. El primero lo constituye la embarazada, el segundo el sifilftico congénito; por tanto, toda acción preventiva debe orientarse primordialmente hacia
\ la embarazada que debe considerarse como posible sifZtica hasta que
un examen serológico demuestre lo contrario. Esta acción, en parte,
puede lograrse a trav6s de las investigaciones serológicas en masas de población o dictando leyes que hagan obligatoria la declaración del embarazo.
En nuestras normas t6cnicas catalogamos la sífilis congénita bajo 3
1 grandes rubros: (1) con manifestaciones precoces, (2) con manifesta- ciones recidivantes y tardías, y (3) con estigmas y distrofias. Las mani- festaciones quese presentan en el primer grupo, que incluye reci6n nacidos y hasta el sexto mes de vida extrauterina, y las recidivantes del grupo 2 pueden parangonarse en importancia epidemiológica con la de la sifihs primo-secundaria aunque en estos casos el peligro de contagio es limitado
Y a familiares y nodrizas. A semejanza de lo registrado para la mayorfa
de los períodos y estados de la sffZs, la penicilina es tan eficaz como los otros medicamentos y con ninguno de los inconvenientes que se ob-
f servan con i0s arsenicales.
I El chancro blando disminuye notoriamente en las estadísticas de
todos los países. Los bubones chancrosos, tan frecuentes de observar en otros tiempos e invalidantes por tiempo variable, casi no se observan
en la actualidad. La acción de las drogas sulfa es evidente en esta
afección. También se registra disminución manifiesta en los casos de
linfogranuloma venéreo en su período primo-secundario (chancro o
proceso catarral y complejo ganglionar). Sin embargo, el uso cada día
más generalizado de la reacción intracutánea de Frei y el estudio de la
fijación del complemento con antígeno linfogranulomatoso incrementa el
mííero de terciarismos en las estadísticas. Pero, si es evidente que
disminuyen las verkeopatfas que podrfamos denominar clásicas no es
550 BOLETfN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA
ciones no bactéricas o no sifiliticas transmitidas por la cópula y pro- ducidas por hongos, virus, espiroquetoideos, protozoos, etc. La mayoria de ellas no se trasmite a la progenie; pero todas son capaces de dar origen a procesos inflamatorios en estructuras que intervienen en el mecanismo de la fecundación.
El éxito de una lucha contra la mayoría de las enfermedades tras- misibles descansa primordialmente en los medios que permiten esterilizar
rápidamente focos y contactos. Jamás en la trayectoria de los combates
contra las enfermedades venereas, como en la actualidad, se había contado con medios terapéuticos que permiten resolver de manera r4pida, eficaz y económica un problema que fuera de tanta trascendencia. Para ello tenemos la penicilina, posiblemente mañana tendremos un producto mejor, para curar la blenorragia y la sffilis. A medida que los especialistas se convencen del verdadero valor de la penicilina abandonan viejos prejuicios y preconizan, cada vez más, su empleo, especialmente en dosis masivas administradas cada 12 a 24 horas. Pero, en muchas partes, la creciente demanda de la droga se acompaña de escasez de la misma, a veces por superar el consumo a la producción, otras por que hay dificultades para su importación o internación, lo que trae trastornos graves en la campaña.
Por las razones anotadas, antes de iniciar una campaña es necesario que la artilleria disponga de munición suficiente, en este caso de penicilina. Nadie disputa que salud es la suprema ley; por tanto todo gorbernante debe estar compenetrado de esta verdad que significa riqueza espiritual y física para los pobladores y mayor capacidad económico-productora para los pueblos. No debe por tanto, invocarse el deseo de nacionalización
extrema en la fabricación de drogas imprescindibles para la salud
cuando la capacidad productora de los laboratorios es relativa. Debe accederse a la importación buscando medios que permitan compensar la salida de divisas. Y puesto que la erradicación de enfermedadestras- misibles es de interés universal podrfa encontrarse la solución en la creación de la unidad monetaria “droga” con la cual se pagaría a industrias ex- tranjeras establecidas en el país, pero con sede en el extranjero, las que en su país abonarían el equivalente a los fabricantes de las sustancias im- portadas.
Otro aspecto de interés es el que se refiere a la calidad y tipo de la peni- cilina fabricada en los distintos países. Si bien es efectivo que existen
“standards” internacionales para el control de su eficacia, estimamos
sc
Junio iQ@] LUCRA ANTIVENfiREA 551
4 establecimientos que produzcan una droga de escaso valor o en forma inadecuada.
Resumiendo las ideas expuestas en el curso de esta exposición esti-
* namos que es recomendable tener presente los siguientes conceptos al
planificar una lucha contra las enfermedades venéreas: (1)Conveniencia de coordinar la accián de todos los servicios estatales, municipales y par- * ticulares de previsión y asistencia social que atienden enfermos venéreos. (2) Conveniencia de crear consejos técnicos nacionales de reconocida capacidad, integrados por no más de 5 especialistas pertenecientes a los servicios coordinados, a fin de que elaboren normas que contemplen el uso de métodos rápidos de tratamiento, especialmente a base de peni- cilina, con mínimos inconvenientes para su aplicación y para el enfermo. h ci6n de estos mGtodos. (4) Propender a la fabricación de penicilina, o (3) Coordinar la acción epidemiológica con vasta campana de divulga-
estudiar bases internacionales equitativas para su importación. (5)
Estimular a los serólogos para que estudien reacciones fieles, de fácil y rApida ejecución, que permitan realizar investigaciones en gran escala en masas de población.
ORGANIZATION OF CAMPAIGNS AGAINST VENEREAL DISEASE
(Summary)
The advent of antibiotics, powerful weapons which shorten the curing process of venereal disease, give hopes to venereologists everywhere of a final triumph over this scourge. This optimkm ia based on the evident decrease in cases during the last few years, especially in countries not direotly touched by thesecond world war, and where the use of such remedies was extended to the civilian population. The fact that these new drugs can cure such diseases in short order has tended to dissipate the fears usually apparent in the sufferers who beoome more inclined to request medi- cal attention. This permits the stamping out of the disease at the source, and in many cases it prevents its spread to others. Some investigators have noticed , the increased disregard of this disease by the younger population and their lack of interest to prevent it. The quick action of antibiotics on the patients in acute contagious conditions makes it advisable to divide the anti-venereal campaign into three phases: the attack of the disease in its earlystages; the attack of chronic * cases; and the attack on congenital syphilis. The first of these is purely epidemi- ological, the second requires medical aid, and the third is epidemiological and medico-social.
Greater epidemiological activity can be obtained by treating early cases so that the disease may be stopped at the source and it is recommended that the foci and contacts be found and treated. This plan has proved quite successful in the work done by the author. This work may be extended to a large part of the popu- 4 lation and cooperation of private physicians helps very much in the epidemio-
logical campaign. A venereal dkease reporting unit was set up by the Health Department of Chile and the facts here show that a greater number of patients have sought treatment for the disease, because of the quicker results obtained 1 with the new drugs, and that fewer are resorting to highIy advertised patent drugs
552 BULLETIN OF THE PAN AMERICAN SANITARY BUREAU
obtained through governmental agencies for venereal diseases with from 1 to 8 intramuscular injections, should do much toward attracting the sufferers.
Many are the methods recommended for the treatment of venereal disease and
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al1 are good because the drugs used are good, but when the government must effect a campaign involving about three quarters of the number of ill persons, the methods used should be simple, economical and entailing the least possible incon- venience to the patient. Experience has shown that penicillin should supersede any other drug in the treatment of gonorrhea and primary and secondary syphilis.
It may be used in large doses without causing serious accidenta or death, however, 4 in many cases too small doses are given which cause unnecessary inconveniente
to the patients and makes the treatment more expensive. Generally, acute gonorrhea should be treated with a single dose, intramuscular injection, of 300,000 O.U. of penicillin in wax, oil or any other excipient; primary and secondary syphilis should be treated with one 500,000 O.U., intramuscularly, every 24 hours during 8 consecutive days until 4 million units are administered. With slight
modifications, this plan was adopted by the Expert Committee on Venereal A
Disease of W.H.O. at its meeting in Geneva, January 1948.
We must admit, however, that up to the present, we know of no defmite type of treatment which is effective in every case. Failures reported under this recently proposed technique are estimated, for gonorrhea, to be from 5 to lo’%, while for syphilis, from 8 to 1501,. In syphilis, failures as a rule make themselves evident between the fourth and sixth month after treatment. As an overa11 picture, large doses give better results than do smaller ones. At times, in treating gonorrhea with penicillin this may result in hiding incipient syphilis, which is disturbing in- sofar as the epidemiological angle is concerned. In the discussion of this phase, the Committee of Experts decided that in any case, acute gonorrhea should be treated with penicillin as soon as the case is diagnosed, but before starting the treatment, a blood test should be made. If this is negative, the patient should be kept under surveillance for six months after being cured of the gonorrhea. Dur- ing this period it will be ascertainecl whether the patient shows any signs of secondary syphilis.
From the epidemiological point of view, the Syphilis Service of Chile classifies the disease as chronic, when it is more than three years of duration, and as latent when the blood test is positive or negative. Control is kept by periodic blood examinations in governmental or private clinics, using the simplest method pos- sible, and when cases are found, the families should be visited in order to ascertain if there are any possible contacts. One of the practica1 methods used in Chile is to require blood tests for persons applying for jobs in a number of activities.
In the treatment of cardio-vascular syphilis, penicillin does not give any better results than does bismuth, and it is even more dangerous because of the Herx- heimer reaction which could appear if penicillin is used indiscriminately. A great number of neuro-syphilitic cases may be treated exclusively with penicillin by administering 6 to 10 million units. There are, however, some cases in which it is preferable to use fever therapy with various fever inducing resources or with malaria.
In a campaign against congenital syphilis, one must take into consideration ’ a presumptive and a consumated fact, that is, the pregnant woman and the Child,
therefore, preventive action should be taken on the woman who might have syphilis until blood tests prove the contrary. This work might be partly carried
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ology, with primary and secondary syphilis even though in these cases the danger of contagion is limited to members of the family and nurses. In these cases peni- cillin is as efhcient as any other drug and has the advantage of being less dangerous than the arsenicals.
Aocording to statistical reports, soft chanore has notably decreased in all coun- tries. Chancroidal buboes so frequently observed in days gone by are rarelyseen at present. The action of sulfa drugs is evident in this disease. Venereal lym- phogranuloma has also decreased in the first and secondary stages, though the more * generalized use of the Frei reaction and the study of complement fixation tests with antigens show an increase in the terciary stage of this type. These types of syphilis are not usually transmitted to children, though they al1 may give way to inflammations which may prevent pregnancy.
The success of a campaign against the greater number of communicable dis- eases consists primarily in the means by which a rapid and efficient eradication of foci and effective cure of contacts is accomplished. Never before have cam- h paigns against venereal disease had access to therapeutic media which so quickly,
efficiently and economically solved this important problem. We now have peni- cillin and possibly in the future a better product will appear that will cure gonor- rhea and syphilis. As specialists become convinced of the real value of penicillin tr they abandon old remedies and use penicillin more and more, especially in large
doses administered every 12 to 24 hours. But in many places, as the demand for the drugs grows it becomes scarcer, at times because consumption exceeds pro- t duction, at others, because of difficulties in its importation, all of which tend to
