Tratamento das fraturas articulares do calcâneo: avaliação dos resultados

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RESUMO

Objetivo: Analisar os resultados das fraturas intra-articulares do calcâneo tratadas de for- ma conservadora ou cirúrgica, durante o período de 1996 a 2007. Métodos: A casuística foi constituída por 42 pacientes portadores de 46 fraturas intra-articulares do calcâneo. Após exame físico, radiografias e tomografia computadorizada, as fraturas foram classificadas em três grupos de tratamento: Grupo I, conservador: uso de gesso suro-podálico por seis semanas; indicado para as fraturas articulares sem desvio e naquelas com desvio, mas com contraindicação cirúrgica; Grupo II, técnica de Essex-Lopresti: indicada para as fraturas em língua e afundamento central em bloco; Grupo III: fraturas tratadas cirurgicamente com placas e/ou parafusos, classificados tomograficamente como “Sanders II e III”. Os resultados foram analisados a partir da escala de avaliação da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Resultados: O tempo de seguimento médio foi de 27 meses (6 a 132 meses). O Grupo I apresentou como resultado a média de 71,1 pontos, o Grupo II apresentou 77,1 pontos e o Grupo III, 69,4 pontos. Conclusões: No Grupo I, as fraturas intra-articulares com desvio, sem condição para a cirurgia e tratadas conservadoramente, apresentaram resultados significativamente piores do que aquelas sem desvio. No Gru- po III, as fraturas tratadas por redução aberta e fixação interna com complicações cirúrgicas tiveram resultados significativamente piores do que aquelas sem complicações. Apesar de amostras diferentes de fraturas, não houve diferença estatística entre os resultados obtidos nos diferentes grupos de tratamentos empregados. Os melhores resultados ocorreram no Grupo II, principalmente nas fraturas em língua tratadas pelo método de Essex-Lopresti.

Descritores: Calcâneo/lesões; Fraturas ósseas/cirurgia; Procedimentos ortopédicos/métodos

ABSTRACT

Objective: To assess the results of calcaneous intra-articulate fractures treated conservative- ly or surgically between 1996 and 2007. Methods: Forty-two patients with 46 calcaneous intra-articulate fractures were studied. After physical exam, radiographs and computerized tomography, the fractures were divided into three treatment groups: Group I, conservative:

use of a cast boot for six weeks, indicated for articular fractures without displacement and in those with displacement, but with surgical contraindications; Group II, technique of Essex-

1 Professor Adjunto da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté – UNITAU – Taubaté (SP), Brasil.

2 Professor Titular da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté – UNITAU – Taubaté (SP), Brasil.

3 Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé do Hospital Universitário de Taubaté – UNITAU – (SP), Brasil.

4 Médicos Residentes do 3º ano em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Taubaté – HUT – Taubaté (SP), Brasil.

Correspondência Luiz Carlos Ribeiro Lara Avenida Itália, 1551 – Village Taubaté R1 – Rua 1, 666

CEP 12030-212 – Taubaté (SP) Fone: (12) 3631-2700 / (12) 3653-3819 E-mail: luizlara@cacapava.com.br Data de recebimento

31/10/08 Data de aceite

28/03/09

Artigo originAl

Tratamento das fraturas articulares do calcâneo:

avaliação dos resultados

Treatment of intra-articular calcaneal fractures: evaluation of results

Luiz Carlos Ribeiro Lara¹, Nelson Franco Filho², Delmo João Montesi Neto³, Carlos Alberto Macedo Filho⁴, Fabiano Fernandes Chagas⁴, Luiz Augusto Rainere Bicudo⁴

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Lara LCR, Franco Filho N , Montesi Neto DJ, Macedo Filho CA, Chagas FF, Bicudo LAR

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Lopresti: fractures in tongue and central depression in block; Group III: fractures treated surgically with plates and/or screws, tomographi- cally classified as Sanders II and III. The results were assessed using the evaluation scale of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Results: The mean follow-up was 27 months (6 to 132 months). Group I presented as result an average of 71,1 points, Group II presented 77,1 and Group III 69,4 points. Conclusions: In Group I, the intra-articular fractures with displacement, with no conditions for surgery and treated conservatively, showed significantly worse results than those without displacement. In Group III, the fractures treated through open reduction and internal fixation which presented surgical complications had significantly worse results than those which devel- oped without complications. In spite of different samples of fractures, there was no statistical difference between the results obtained in the different treatment groups employed. The best results happened in the group of fractures treated through the Essex-Lopresti method.

Keywords: Calcaneus/injuries; Fractures, bone/surgery; Orthopedic procedures/methods

INTRODUÇÃO

A fratura do calcâneo corresponde a 2% das fraturas do esqueleto e cerca de 60% das fraturas dos ossos do tarso^(1-2). Apesar do grande desenvolvimento da traumatologia orto- pédica no último século, o tratamento dessas fraturas ainda é controverso. Os resultados, muitas vezes insatisfatórios, talvez se devam à sua complexa forma anatômica^(2-4), à sua estrutura esponjosa e pelo fato de ser um osso submetido a constante carga de peso. Trazendo assim, importante prejuí- zo socioeconômico e funcional aos pacientes e aos sistemas previdenciários públicos ou privados^(1,5-6).

Willian Gissane⁽⁴⁾ descreveu a técnica de redução incruen- ta e fixação percutânea com fio metálico, tendo reconhecido as fraturas do tipo “em língua” como a principal indicação.

No entanto, Essex-Lopresti⁽⁴⁾ foi o responsável pela publica- ção de um importante estudo que difundiu a técnica.

Nas últimas décadas, com evolução dos exames de imagem⁽⁷⁾, melhor entendimento do mecanismo de trauma e seguimento dos princípios de redução anatômica e estabilidade absoluta para fratura articulares, o tratamento cirúrgico dessas fraturas obteve maior destaque.

O objetivo deste estudo foi analisar os resultados do tratamento das fraturas intra-articulares do calcâneo com base na escala de avaliação da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)⁽⁸⁾.

MÉTODOS

De janeiro de 1996 a janeiro de 2007, foram tratadas no Hospital Universitário de Taubaté 114 fraturas intra-articulares de calcâneo em 92 pacientes. Todos foram convocados para reavaliação, porém apenas 42 pacientes (46 pés), retornaram e tiveram os resultados avaliados segundo a AOFAS para o retropé.

Na admissão desses pacientes, após exame físico geral e ortopédico, foram solicitadas radiografias em perfil e axial posterior do calcâneo. Nos últimos anos, após aquisição do

tomógrafo em nossa instituição, esse exame, com cortes axial e coronal de 5 mm, tornou-se rotina para as fraturas articulares do calcâneo.

Trinta e quatro pacientes (81%) eram do sexo masculino e oito (19%) do sexo feminino. Apresentavam idade média de 44,3 anos (dp: 11,2), com um mínimo de 19 e máximo de 74 anos. As fraturas acometeram o lado esquerdo em 21 pés (45,7%) e o lado direito em 25 pés (54%). O mecanismo de trauma por queda de altura ocorreu em 41 pés (89,13%), por acidente automobilístico em quatro (8,69%) e por acidente de bicicleta em um (2,18%) (Quadro 1).

A amostra foi dividida em três grupos, de acordo com o tratamento empregado para as fraturas articulares do calcâ- neo, e em subgrupos abrangendo suas indicações. O Grupo I foi composto por fraturas submetidas ao tratamento conservador, com uso de gesso suropodálico por seis semanas sem carga e outras duas com carga parcial. Foram incluídas as fraturas articulares sem desvio (sete pés), que constituíram o primeiro subgrupo, e aquelas com desvio, mas sem con- dição clínica ou recusa da indicação de cirurgia (nove pés), formando o segundo subgrupo. Os motivos da não redução aberta dessas fraturas foram: a falta de condição adequada de pele, edema e flictena na região lateral do pé, que não se curaram até o momento da operação; ausência de condição clínica devido à vasculopatias, cardiopatias ou diabetes des- compensada, traumatismo crânio-encefálico grave (quatro pés), problema psicossocial (um pé) e recusa a submeter-se ao tratamento cirúrgico (quatro pés).

O Grupo II abrangeu os pacientes submetidos à técnica de Essex-Lopresti, indicada para as fraturas com desvio em língua (sete pés), que formaram o primeiro subgrupo, e para as fraturas com afundamento central em bloco, passível de redução percutânea (oito pés), que constituíram o segundo subgrupo.

No Grupo III, foram incluídos os pacientes abordados cirurgicamente, com redução aberta e fixação interna (RAFI) através de placa e/ou parafusos esponjosos, sendo dividos em dois subgrupos a partir da classificação tomográfica de

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Tratamento das fraturas articulares do calcâneo: avaliação dos resultados

Ordem Iniciais Registro Sexo Idade Profissão Lado Causa de Trauma TC Tipo TTO

1 VSF 3108503 M 62 Pedreiro E Queda altura III Afundamento Placa

2 WRC 3287726 M 38 Calheiro D Queda altura IV Afundamento Conservador

3 AS 15671389 M 44 Pedreiro D

E Queda altura Não Afundamento

Afundamento Conservador Conservador

4 JBS 327416 M 43 Maquinista D Queda altura II Afundamento Placa

5 ACC 226548 M 57 Pedreiro D Queda altura III Afundamento Placa

6 JO 174370 M 43 Aposentado D Queda altura Não Língua Essex-Lopresti

7 BCS 3264270 M 45 Entregador D Queda altura II Afundamento Parafuso

8 CHD 15734201 M 43 Administrador D Acidente automobilístico Não Afundamento Conservador

9 TVM 325371 F 57 Do lar E Trauma direto Não Afundamento Conservador

10 IJM 235369 M 42 Pedreiro E Queda altura Não Afundamento Conservador

11 IEC 521760 F 38 Secretária E Queda altura II Afundamento Placa

12 MRA 2626403 M 48 Mecânico D Queda altura Não Afundamento Essex-Lopresti

13 JCP 3302997 M 47 Pintor D Queda altura III Afundamento Placa

14 RFT 1936336 M 40 Pintor E Queda altura Não Afundamento Essex-Lopresti

15 EJS 330823 M 46 Jardineiro E Queda altura Não Sem desvio Conservador

16 DSS 322315 M 44 Mecânico E

D Queda altura I

IV Sem desvio

Afundamento Conservador Essex-Lopresti

17 JIA 134471 M 19 Pedreiro E Queda altura Não Língua Essex-Lopresti

18 SHV 21643544 M 36 Carpinteiro E Acidente de bicicleta Não Sem desvio Conservador

19 CECS 253942 F 24 Estudante D

E

Queda altura II

II

Afundamento Afundamento

Essex-Lopresti Placa

20 ABF 3386481 M 51 Jardineiro E Queda altura II Afundamento Parafuso

21 MRS 185744 M 60 Pedreiro D

E

Queda altura II

III

Afundamento Afundamento

Essex-Lopresti Placa

22 ARS 286179 M 60 Aposentado E Queda altura Não Afundamento Conservador

23 JES 325632 M 54 Comerciante E Queda altura Não Sem desvio Conservador

24 EAP 3319059 M 32 Motorista E Acidente automobilístico II Afundamento Essex-Lopresti

25 BS 1676354 M 45 Pedreiro D Queda altura III Afundamento Placa

26 JBLC 339393 M 44 Contador D Queda altura Não Afundamento Conservador

27 IPR 1878484 F 38 Bordadeira D Queda altura II Afundamento Parafuso

28 SÃO 3043967 M 54 Pedreiro E Queda altura Não Sem desvio Conservador

29 BA 22344254 M 60 Aposentado E Queda altura Não Língua Essex-Lopresti

30 ABS 3386449 M 74 Aposentado E Queda altura Não Sem desvio Conservador

31 JJS 1907867 M 51 Motorista D Queda altura II Afundamento Essex-Lopresti

32 TAF 2368790 M 56 Pintor D Queda altura II Afundamento Parafuso

33 ABF 3143434 M 52 Serviços gerais E Queda altura III Afundamento Parafuso

34 ESM 283382 M 33 Serralheiro D Queda altura Não Afundamento Essex-Lopresti

35 IEC 52176 F 40 Cozinheira E Queda altura III Afundamento Placa

36 JSA 2645319 M 34 Autônomo D Queda altura Não Língua Essex-Lopresti

37 ASM 685208 F 36 Serviços gerais D Queda altura Não Afundamento Conservador

38 SGP 334152 M 34 Pedreiro E Queda altura Não Língua Essex-Lopresti

39 CAM 291012 F 28 Estudante D Acidente automobilístico III Afundamento Placa

40 PNG 324673 M 35 Serviços gerais E Acidente de bicicleta Não Sem desvio Conservador

41 GMR 315261 M 42 Pedreiro D Queda altura II Língua Essex-Lopresti

42 SYT 305032 M 31 Açougueiro E Queda altura Não Língua Essex-Lopresti

Quadro 1 - Casuística segundo a ordem, iniciais, registro, sexo, idade, profissão, lado acometido, mecanismo de trauma, tomografia (classificação de Sanders), tipo, tratamento proposto

Total: 46 pés

Fonte: Hospital Universitário de Taubaté.

M: masculino; F: feminino; E: esquerdo; D: direito; TC: tomografia computadorizada; TTO: tratamento.

Sanders tipo II (oito pés) e III (sete pés), com boas condições de pele e estrutura óssea que permitisse a fixação.

Técnica cirúrgica

Na técnica de Essex-Lopresti, a redução da fratura foi ob- tida após introdução percutânea de um fio de Steinmann 4,5

mm lateralmente à inserção do tendão calcâneo, dirigindo-se à região central do calcâneo abaixo da articulação subtalar.

Aplicou-se, em seguida, uma força no sentido plantar sobre o fio de Steinmann com uma das mãos, buscando-se a redu- ção da fratura e com a outra mão foram promovidos apoio e ligeira flexão dorsal do pé. Após controle radiográfico confir- mando a redução da fratura, introduzimos um pouco mais

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o fio para maior estabilidade. A seguir confeccionou-se bota gessada englobando o fio e forçando-o em flexão plantar. O aparelho gessado foi mantido por cinco semanas, sendo, en- tão, retirado juntamente com o fio de Steinmann, liberando- se a carga parcial após a sexta semana (Figura 1A, B).

No grupo da RAFI, utilizaram-se duas vias de acesso. A primeira via (Mini-incisão), foi realizada com aproximada- mente cinco centímetros de extensão, iniciando-se a 2 cm abaixo do maléolo lateral e dirigindo-se horizontalmente à região distal do pé. Buscou-se atingir em plano único a estrutura óssea, abaixo dos tendões fibulares. Após a redução da superfície articular, a fratura foi fixada com parafusos esponjosos ou uma placa em “H” (Figura 2).

A segunda via foi a lateral clássica em “L”^(9-11), iniciando- se a 3 cm da região posterior do maléolo lateral, passando 3 cm abaixo desse e estendendo-se até a articulação calcane- ocuboídea (Figura 3). A incisão foi realizada sem dissecção por planos, devido ao grande risco de necrose cutânea nessa região. O retalho foi rebatido e mantido cranialmente com

fio de Kirschner fixado perpendicularmente ao maléolo lateral, com visualização da bainha dos fibulares, que deve ser preservada preferencialmente.

Sobre visão direta da fratura, realizou-se redução e fi- xação provisória com fios de Kirschner, após confirmação radiográfica intraoperatória da redução. Utilizou-se definiti- vamente uma placa em “H” e/ou parafusos esponjosos. Após fechamento por planos, foi realizado enfaixamento compres- sivo elástico e bota gessada, mantidos por quatro semanas.

A carga parcial foi liberada a partir da sexta semana. Não rea- lizamos a colocação de enxerto autólogo para preenchimen- to do espaço criado no interior do calcâneo^(12-13).

Métodos de avaliação pós-operatória

A avaliação dos resultados foi através da escala proposta pela AOFAS, que se baseia na pontuação atribuída aos parâ- metros: dor, função do membro e alinhamento do tornozelo e retropé⁽⁸⁾. Os resultados foram classificados como: exce-

Figura 3 - Incisão em “L” lateral.

Figura 2 - Mini-incisão lateral.

Figura 1 - (A) Fratura compressão central de calcâneo. (B) Método de fixação pela técnica de Essex-Lopresti.

B A

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lente (90 a 100 pontos); bom (80 a 89 pontos); regular (70 a 79 pontos) e ruim (menor ou igual a 69 pontos).

Metodologia estatística

Os subgrupos de cada grupo de tratamento foram com- parados entre si quanto às médias da pontuação da escala AOFAS pelo teste t de Student.

Adotou-se o nível de significância de 0,05 (α=5%) e ní- veis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considera- dos significativos e representados por *.

RESULTADOS

O tempo de acompanhamento médio das fraturas foi de 27 meses (dp: 27,6), com um mínimo de 6 e máximo de 132 meses. Na Tabela 1 apresentam-se os resultados dos três grupos de tratamento das fraturas, pontuados pela AOFAS, individualmente.

Variáveis Conservador

(Grupo 1) (n=16)

Essex-Lopresti (Grupo 2)

(n=15)

RAFI (Grupo 3)

(n=15) Tempo de Seguimento (meses)

média (dp)

mínimo – máximo 26,9 (24,9)

6 – 93 25,2 (25,9)

6 – 83 28,9 (33,1) 6 – 132 AOFAS

média (dp)

mínimo – máximo 71,1 (14,4)

40 – 88 77,1 (11,1)

56 – 100 69,4 (13,7) 44 – 97

Comparação p=0,248

Variáveis Conservador

(n=16) Essex-Lopresti

(n=15) Placa+Parafuso (n=15) AOFAS – Classificação

≤69 – Ruim 70 a 79 – Regular 80 a 89 – Bom 90 a 100 – Excelente

n (%) 6 (37,5) 5 (31,3) 5 (31,3) 0 (0,0)

n (%) 3 (20,0) 6 (40,0) 5 (33,3) 1 (6,7)

n (%) 8 (53,3) 3 (20,0) 3 (20,0) 1 (6,7) RAFI: redução aberta e fixação interna; AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society.

Fonte: Hospital Universitário de Taubaté.

Tabela 1 - Relação dos grupos de tratamento com tempo de seguimento, média da AOFAS e classificação

Variáveis

Conservador (Grupo 1) Essex-Lopresti (Grupo 2) RAFI (Grupo 3)

Sem desvio

(n=7) Com desvio

(n=9) Fratura em língua

(n=7) Fratura com

depressão central em Bloco (n=8)

Sanders Tipo II

(n=8) Sanders Tipo III (n=7) AOFAS

média

mínimo – máximo 81,1

75 – 88 63,2

40 – 84 82,3

69 – 100 72,6

56 – 86 74,8

54 – 97 63,3

44 – 84

Comparação p=0,006 * p=0,093 p=0,108

AOFAS – Classificação n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

≤69 – Ruim 70 a 79 – Regular 80 a 89 – Bom 90 a 100 – Excelente

0 ( 0,0) 3 (42,9) 4 (57,1) 0 ( 0,0)

6 (66,7) 2 (22,2) 1 (11,1) 0 ( 0,0)

1 (14,3) 2 (28,6) 3 (42,9) 1 (14,3)

2 (25,0) 4 (50,0) 2 (25,0) 0 ( 0,0)

3 (37,5) 2 (25,0) 2 (25,0) 1 (12,5)

5 (71,4) 1 (14,3) 1 (14,3) 0 ( 0,0)

* valor significativo; RAFI: redução aberta e fixação interna; AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society.

Fonte: Hospital Universitário Taubaté.

Tabela 2 - Casuística de tempo de seguimento (meses), média AOFAS e classificação em relação aos métodos de tratamento e seus subgrupos Na Tabela 2, demonstra-se a relação dos resultados analisados isoladamente em cada um dos grupos com os seus respectivos subgrupos. Houve significância estatísti- ca apenas entre os subgrupos do tratamento conservador (p=0,006*).

Foram observadas as seguintes complicações (Tabela 3):

distrofia simpático-reflexa de Sudeck (um pé), deformidade em valgo acentuado do retropé (um pé), rigidez articular (três pés), sangramento excessivo no local de inserção do fio de Stein- mann (um pé), infecções superficiais (dois pés) ou profundas (dois pés), soltura da síntese (um pé) e deiscência de sutura (dois pés) e edema residual (um pé). As infecções superficiais e profundas foram tratadas por limpeza mecânica e antibiotico- terapia, evoluindo para cura. Não foi preciso realizar enxertos ou retalhos de pele nos pés com deiscência. Em nenhum caso ocorreu síndrome compartimental ou osteomielite.

Um caso do Grupo 2, apresentou sangramento excessivo no local da inserção do fio logo após a cirurgia, obri- gando-nos a retirar o gesso e o pino para conseguirmos a hemostasia. Apesar de tal medida, não houve perda da re- dução da fratura.

No grupo de pacientes com RAFI, quando se relaciona- ram as fraturas com as complicações e com os resultados, a média da escala AOFAS foi significativamente menor nos casos que apresentaram complicações.

DISCUSSÃO

A complexa anatomia do calcâneo, sua estrutura óssea esponjosa com cortical delgada, traumas de alta energia e pouca cobertura de partes moles contribuem para a dificul- dade no manejo dessas fraturas^(2,3,14).

Neste estudo, em concordância com a literatura, houve predominância do sexo masculino (81%) e a idade média dos pacientes foi de 44,3 anos, correspondendo à faixa etária economicamente ativa. O principal mecanismo do trauma foi a queda de altura.

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Empregamos a escala de avaliação da AOFAS,sugeri- da por outros autores^(15-18), e que, apesar de não valorizar os exames de imagem, proporciona uma avaliação clínico- funcional abrangente e rigorosa para uma análise dos resultados, diferentemente do que podemos observar em outras classificações mais simplistas^(19-21).

Apesar de Moraes Filho et al.⁽¹⁹⁾ indicarem o tratamento cirúrgico das fraturas de calcâneo sem o uso de tomografia computadorizada rotineiramente, estamos convencidos de que esse método de imagem é fundamental para o estudo, escolha e planejamento do tratamento, o que está de acordo com o foi reportado por vários autores(1,13,15,22).

Nas fraturas do Grupo I, obtivemos pontuação média de 71,1. Ao avaliarmos as fraturas articulares sem desvio individualmente, o valor da AOFAS subiu para 81,1 pontos, tor- nando-os bons resultados. Entretanto, para aquelas fraturas que tiveram contraindicação cirúrgica, a pontuação diminuiu para 63,2 passando para maus resultados, como observaram Levine e Helfet⁽¹⁴⁾. Evidentemente, os piores resultados ocorreram nas fraturas mais graves, que praticamente não foram tratadas da forma mais adequada.

Obtivemos, como média, 77,1 pontos no grupo em que se empregou a técnica de Essex-Lopresti. Nas fraturas em língua, isoladamente, o resultado foi melhor, 82,3 pontos, semelhante ao observado por Pimenta e Kojima⁽²⁰⁾. Por outro lado, as fraturas com afundamento central em bloco apresentaram resultado regular com 72,6 pontos.

As fraturas em língua tratadas pela técnica de Essex- Lopresti apresentaram maior facilidade para sua redução e manutenção até consolidação óssea final^(4,20,23). Nas fraturas com afundamento central, a manutenção da redução articular por fio e gesso, muitas vezes, foi insuficiente. Talvez seja esse o motivo da diferença dos resultados em comparação às fraturas em língua.

Já as fraturas tratadas por RAFI mostraram resultados re- gulares, com média de 69,4 pontos. Não houve diferença dos resultados entre as fraturas tipo Sanders II e III. Ao analisar- mos isoladamente as fraturas que não tiveram complicação cirúrgica, a pontuação se elevou em média para 77,6 pontos.

A presença de complicações, como infecções superficiais e

profundas, deiscência, soltura da síntese e distrofia simpá- tico-reflexa de Sudeck, influenciaram significativamente os maus resultados (60,0 pontos).

Destaca-se que a técnica de Essex-Lopresti tem suas indicações específicas e, quando bem indicada, mostrou-se um método pouco invasivo, de baixo custo, fácil reprodu- ção, tempo cirúrgico reduzido, baixa morbidade e, sobretu- do, bons resultados. Esse fato nos leva a pensar em maior valorização de técnicas percutâneas e minimamente invasivas no arsenal terapêutico dessa grave fratura.

CONCLUSÕES

No Grupo 1, devido à variação da gravidade das fraturas, houve diferença estatística entre os resultados nas fraturas intra-articulares sem desvio e naquelas com desvio, porém com contraindicação cirúrgica.

As fraturas tratadas por RAFI que apresentaram compli- cações cirúrgicas tiveram resultados significativamente piores do que aquelas sem complicações.

As fraturas do Grupo II tratadas pelo método de Essex- Lopresti apresentaram os melhores resultados, principalmente nas fraturas tipo língua.

RAFI (Grupo 3)

Ordem Iniciais Complicação AOFAS

1 VSF Infecção profunda 44

4 JBS Infecção superficial / Deiscência 65

5 ACC - 55

7 BCS Infecção profunda 54

11 IEC Soltura da síntese 67

13 JCP - 75

19 CECS(E) - 80

20 ABF - 82

21 MRS(E) - 70

25 BS Sudeck 69

27 IPR - 78

32 TAF - 97

33 ABF - 84

35

39 IEC

CAM Infecção superficial Rigidez

Deiscência 60

61

Tabela 3 - Complicações versus AOFAS

p=0,007* (valor significativo); RAFI: redução aberta e fixação interna;

AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society.

Fonte: Hospital Universitário de Taubaté

REFERêNCIAS

1. Sanders RW, Clare MP. Fractures of calcaneus. In: Rockwood and Green’s fractures in adults. 6a ed. Philadelphia: Lippincott Raven Publishers; 2006.

2. Atkins RM, Allen PE, Livingstone JA. Demographic features of intra-articular fractures of the calcaneum. Foof Ankle Surg. 2001;7:

77-84.

3. Henning EE. Fraturas do tornozelo e do pé. In: Herbert S, et al.

Ortopedia e traumatologia: princípios e prática, Porto Alegre, Artes Médicas; 1995. p. 550-69.

4. Essex-Lopresti P.The mechanism, reduction technique, and results in fractures of the os calcis, 1951-52. Clin Orthop Relat Res. 1993;(290):

3-16.

(7)

Rev ABTPé. 2009; 3(1): 22-8.

28

5. Buckley RE, Tufescu TV. Age, gender, work capability and Worker’s Compensation. J Orthop Trauma. 2000;14(2):141-2.

6. Delle JC. Fraturas de calcâneo. In: Mann RA. Cirurgia del pie. Buenos Aires, Médica Panamericana S.A.; 1987. p. 694-738.

7. Lowrie IG, Finlay DB, Brenkel IJ, Gregg PJ. Computerised tomgraphic assessment of the subtalar joint in calcaneal fractures. J Bone Joint Surg Am. 1988;70(2):247-50.

8. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M. Clinical rating systems for ankle, midfoot, hallux and lesser toes.

Foot Ankle. 1994;15(7):349-53.

9. Ross SDK, Sowerby MRR. The operative treatment of fractures of the os calcis. Clin Orthop. 1985;(199):132-42.

10. Giachino AA, Uhtoff HK. Intra-articular of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am. 1989;71(5):784-7.

11. Souer R, Remy R. Fractures of the calcaneus with displacement of the thalamic portion. J Bone Joint Surg Br. 1975;57(4):413-21.

12. Prado Junior I, Rocha MA, Rezende RR. Tratamento cirúrgico das fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo, através de osteossíntese interna, sem enxerto ósseo. Rev Bras Ortop. 1999;34(7):

421-9.

13. Salomão O, Fernandes TD, Carvalho Junior AE, Marques M, Imamura M. Fraturas do calcâneo: tratamento cirúrgico. Rev Bras Ortop.

1993;28(7):461-4.

14. Levine DS, Helfet DL. An introduction to the minimally invasive osteosynthesis of intra-articular calcaneal fractures. Injury. 2001;32 Suppl 1:SA51-4.

15. Contreras ME, Muniz AM, Souza JB, Avila AO, Borges Junior NG, Barbosa DR, et al. Avaliação biomecânica das fraturas intra-articular do calcâneo e sua correlação clínica radiográfica. Acta Ortop Bras.

2004;12(2):105-12.

16. Infante Junior AF, Heier KA, Lewis BO, Sanders RW. Open reduction internal fixation and immediate subtalar fusion for comminuted intra- articular calcaneal fractures: A review of 33 cases. J Orthop Trauma.

2000;14(2):142-3.

17. Follak N, Merk H. The benefit of gait analysis in functional diagnostics in the rehabilitation of patients after operative treatment of calcaneal fractures. Foot Ankle Surg. 2003;9(4):209-14.

18. Rammelt S, Amlang M, Barthel S, Zwipp H. Minimally-invasive treatment of calcaneal fractures. Injury. 2004;35 Suppl 2:SB55-63.

19. Moraes Filho DC, Provenzano E, Mattos JR, Batista LC, Galbiatti JA, Ferreira JCD, et al. Avaliação preliminar do tratamento cirúrgico de fraturas intra-articulares do calcâneo. Rev Bras Ortop. 1998;33(7):511-8.

20. Pimenta LSM, Kojima KE. Fraturas intra-articulares do calcâneo:

resultados a longo prazo do tratamento conservador. Rev Bras Ortop.

1993;28(7):469-73.

21. Koberle G, Oliveira AC, Sandoval OS. Fraturas intra-articulares do calcâneo. Rev Bras Ortop. 1996;31(6):477-80.

22. Murachovsky J, Martinelli MO, Ferreira RC, Filho FF. Fratura articular do calcâneo: resultado clínico-funcional do tratamento cirúrgico. Rev Bras Ortop. 2000;35(8):314-24.

23. Stulik J, Stehlik J, Rysavy M, Wozniak A. Minimally-invasive treatment of intra-articular fractures of the calcaneum. J Bone Joint Surg.

2006;88(12):1634-41.

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Resumo

Objetivo: As técnicas minimamente invasivas para correção do hálux valgo têm mos- trado bons resultados. O objetivo deste estudo é avaliar, preliminarmente, clinica e radiograficamente a técnica proposta por Giannini, conhecida como SERI Métodos:

Vinte pés em 16 pacientes (quatro bilaterais), com média de idade de 48 anos (36 a 66 anos), portadores de hálux valgo leve ou moderado, com seguimento médio de seis meses. Procedimento: incisão medial de 1 a 2 cm centrada no colo do primeiro metatarso, osteotomia subcapital linear, correção da deformidade, fixação intramedular com 1 fio de Kirschner de 2,5 mm. Foram avaliados os seguintes valores pré e pós-operatórios:

ângulo metatarsofalângico (AMF), ângulo intermetatarsal (AIM), ângulo articular metatarsal distal (AAMD), desvio dos sesamoides (DS) e escore American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Resultados: A média no pré-operatório do AMF foi 23º, do AIM foi 11º, do AAMD de 11º e do DS de 1,7, enquanto a média no pós-operatório do AMF foi de 10º, do AIM de 4º, do AAMD de 3º e do DS de 0,65. Através do procedimento em estudo, houve redução de 12º no AMF, 6º no AIM, 7º no AAMD e 1 grau no DS, com ganho de 41 pontos no escore AOFAS (p<0,05 para todos os valores).

Conclusões: A técnica SERI mostrou-se aplicável com correção eficaz da deformidade leve/moderada do hálux valgo no curto prazo, apresentando 85% de excelentes/bons resultados clínicos e radiográficos.

Descritores: Hállux valgus/cirurgia; Hállux valgus/radiografia; Osteotomia/métodos;

Ossos do metatarso/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos

Abstract

Objective: Minimally invasive hallux valgus correction has been described with good re- sults. The aim of this study is to evaluate clinically and radiographically the Giannini’s procedure, also known as SERI. Methods: Twenty feet in 16 patients (four bilateral), aged between 36 to 66 years (mean age: 48 years) affected by mild/moderate hallux valgus were studied, with a mean follow-up of six months. Procedure: a 1 to 2 cm skin incision, subcapital osteotomy stabilized by a 2.5 mm Kirschner wire, bunion correction. The values measured before and after surgery are given for hallux valgus angle (HVA), intermetatarsal

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.

1 Doutor, Professor do Curso de Especialização em Traumatologia Esportiva e Artroscopia; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia; Membro do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.

2 Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.

3 Médico Ortopedista; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da e do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.

4 Mestre em Clínica Cirúrgica; Membro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia e do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil.

Correspondência João Luiz Vieira da Silva Rua Ângelo Sampaio, 670 – Água Verde

CEP 80250120 – Curitiba (PR) Fone: (41) 3243-1900/8804-0966

Fax: (41) 3243-1900 E-mail dr.joaoluiz@ctea.med.br

Data de recebimento 16/11/08 Data de aceite

28/03/09

Artigo originAl

Técnica minimamente invasiva para tratamento cirúrgico do hálux valgo: avaliação clínica e radiográfica preliminar

The minimally invasive hallux valgus correction:

a preliminary clinical and radiographic evaluation

João Luiz Vieira da Silva¹, Pedro Regianni Anzuatégui², Bruno Arnaldo Bonacin Moura³, Luiz Fernando Bonaroski³, José Tarsio de Campos Filho³, Sérgio Arthur Manfredinni Vianna⁴

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Técnica minimamente invasiva para tratamento cirúrgico do hálux valgo: avaliação clínica e radiográfica preliminar

InTRodução

O halúx valgo é uma deformidade do antepé muito comum em adultos, definida por Carl Hueter⁽¹⁾em 1871, como desvio lateral do hálux acompanhado de um desvio medial da cabeça do primeiro metatarso.

Essa deformidade ocorre com mais frequência na mulher a partir da quarta década de vida, normalmente progressiva, afetando seriamente a qualidade de vida das pacientes⁽²⁾. Na falha do tratamento conservador, é comum a indicação do tratamento cirúrgico e atualmente existem mais de 150 procedimentos descritos na literatura⁽³⁾, cada qual com suas vantagens, limitações e riscos.

A técnica minimamente invasiva reduz o trauma ci- rúrgico por não envolver grandes acessos e, consequen- temente, pouco dano às partes moles⁽⁴⁾. Em 1990, Bosch⁽⁵⁾ descreveu uma técnica percutânea para correção do hálux valgo utilizando osteotomia distal tipo Hohmann^(6,7), fixada com apenas um fio de Kirschner, como preconizado por Lamprecht e Kramer⁽⁸⁾ em 1982. Essa técnica, no entanto, exige instrumentação especial e, por ser realizada às cegas, necessita de fluoroscopia peroperatória. Mais recentemente, Magnan⁽⁹⁾, em 1998, Portaluri, em 2000⁽¹⁰⁾, e De Giorgi⁽¹¹⁾, em 2003, reproduziram a técnica de Bos- ch obtendo bons resultados, que são comprovadamente eficazes a longo prazo conforme a publicação do próprio Bosch⁽¹²⁾ com acompanhamento médio de oito anos, e Baietta⁽¹³⁾, de cinco anos.

Giannini, em 2003⁽¹⁴⁾, descreveu técnica semelhante, porém mais simplificada e que não necessitava de instrumental especial, tampouco de intensificador de imagens.

Batizou-a de SERI, do inglês simples, efetiva, rápida e econômica. Relatou seus bons resultados em 2007⁽¹⁵⁾ com quatro anos de seguimento. Resultados satisfatórios da técnica SERI também foram encontrados por outros autores na Inglaterra⁽⁴⁾ e no Brasil⁽¹⁶⁾.

O objetivo deste estudo foi avaliar de forma prospec- tiva, clínica e radiograficamente a técnica de Giannini com algumas adaptações que acreditamos estar de acordo com a realidade brasileira.

MéTodos

Pacientes

Dezesseis pacientes consecutivos do sexo feminino (20 procedimentos), com média de idade de 48 anos (36 a 66) foram submetidos à correção cirúrgica do hálux valgo pela técnica de Giannini, por um mesmo cirurgião.

Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos os pacientes portadores do hálux valgo leve a moderado quando o AMF era de até 40º e o AIM de até 20º. A articulação metatarsofalângica incongruente, alteração do AAMD e presença de alterações degenerativas leves não foram contraindicações para a cirurgia.

Foram excluídos do estudo os pacientes com idade aci- ma de 70 anos, hálux valgo grave, osteoartrite avançada e grave instabilidade.

Avaliação clínica

No pré e pós-operatório, o paciente foi avaliado atra- vés do escore da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). As consultas foram realizadas com 2, 6, 12, 24 e 48 semanas de pós-operatório. Em cada consul- ta, avaliou-se a ferida operatória e presença de possíveis complicações.

Avaliação radiográfica

Foram avaliadas as radiografias pré e pós-operatórias com base nos seguintes valores: ângulo metatarsofalângico (AMF), ângulo intermetatarsal (AIM), ângulo articular metatarsal distal (AAMD) e desvio dos sesamoides (DS). Para cálculo do eixo do primeiro metatarso, foi utilizada a técnica descrita por Miller⁽²⁰⁾, por ser mais precisa e mais indicada para as osteotomias distais⁽¹⁷⁾. Para quantificar a subluxação dos sesamoides foi utilizada a classificação de Smith⁽²¹⁾, va- riando do grau 0 a 3.

angle (IMA), distal metatarsal articular angle (DMAA), sesamoid subluxation (SS) and AOFAS score. Results: The mean preoperative HVA was 23º while at the follow up it was 10º, mean preoperative IMA was 11º, while at the follow-up it was 4º, mean preoperative DMAA 11º, while at follow-up it was 3º. Mean preoperative AOFAS score was 46 and 87 at follow-up. Mean preoperative SS was 1.7 (grade), and 0.65 at follow-up (p<0,05 for all values). Conclusion: The minimally invasive hallux valgus surgery showed good clinical and radiographic results, with adequate correction of the mild/moderate deformity, reporting 85% of good or excellent results.

Keywords: Hallux valgus/surgery; Hallux valgus/radiography; Osteotomy/methods; Metatarsal bones/surgery; Surgical procedures, minimally invasive

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Silva JLV, Anzuatégui PR, Moura BAB, Bonaroski LF, Campos Filho JT, Vianna SAM

31 Avaliação da satisfação

A partir de 12 semanas de pós-operatório, perguntou- se ao paciente o grau de satisfação (satisfeito, inalterado ou insatisfeito), solicitando-se uma nota subjetiva ao procedimento de 0 a 10 e opinião quanto a uma nova realização da cirurgia caso fosse necessário.

Técnica

Utiliza-se bloqueio anestésico tipo raquidiano com gar- roteamento em região supramaleolar. Realiza-se uma incisão de 1 a 2 cm centrada medialmente no colo do primeiro metatarso (Figura 1A), disseca-se o tecido celular subcutâneo e então expõe-se a cortical medial do colo do primeiro meta- tarsiano (Figura 1B). Realiza-se uma osteotomia linear com serra oscilatória de 10 mm de largura (Figura 1C). Despren- de-se a cabeça do metatarso com um pequeno osteótomo (Figura 1D). Insere-se manualmente um fio de Kirschner (FK) de 2,5 mm de proximal para distal, através da incisão, pelas partes moles, até sair próximo à borda ungueal medial do hálux. Obtém-se a correção da deformidade pela translação da cabeça do metatarso lateralmente mantida por uma fixa- ção retrógrada intramedular do fio de Kirschner (FK) até a base do osso (Figuras 1E e 1F). Sutura-se a pele e corta-se o FK após encurvamento. Radiografias em AP e perfil são realizadas para confirmar a correta posição do fio de Kirschner e o grau de translação da cabeça do primeiro metatarso.

Na existência de osteoartrite leve, um encurtamento discreto do metatarsal pode ser obtido pela inclinação da osteotomia com até 25º no sentido distal-proximal, ao passo que um alongamento através da inclinação de 15º no sentido proximal-distal pode diminuir uma eventual instabilidade metatarsofalângica.

É possível corrigir a pronação do metatarsal através de derrotação da cabeça. Ainda, a correção do AAMD é possível pela inclinação da entrada do FK no sentido mediolateral. O ajuste do deslocamento dorsal e plantar da cabeça do meta- tarsiano é obtido com a entrada do FK em diferentes níveis. O procedimento pode ser realizado bilateralmente ou associado à correção de outras deformidades possíveis no mesmo pé.

Cuidados no pós-operatório

Os pacientes receberam alta no primeiro dia do pós- operatório e retornaram após duas semanas para reavalia- ção e retirada dos pontos. Ao contrário do sugerido por Giannini⁽¹⁵⁾, não foi permitido deambulação precoce com órteses para apoio no retropé, por ser considerado de pouca aplicabilidade em nosso meio. Optou-se por imobilização

com tala gessada suropodálica por seis semanas. Nesse momento, era retirado o FK se houvesse sinais clínicos de con- solidação óssea, caso contrário o fio era mantido por mais uma ou duas semanas. Logo após a retirada do FK, o paciente era estimulado a iniciar progressivamente o apoio ao solo em conjunto com a reabilitação fisioterápica.

Estatística

Os dados foram submetidos à análise estatística aplican- do-se o teste t de Student para a comparação pré e pós-opera- tória dos ângulos metatarsofalângico, interfalângico, articular metatarsal distal, desvio de sesamoides e escala AOFAS.

Estabeleceu-se um nível de significância com p<0,05.

ResulTAdos

Considerando 90 ou mais pontos no escore AOFAS excelente e entre 80 e 89 pontos um bom resultado, uma porcentagem alta (85%) de bons e excelentes resultados foi encontrada (Gráfico 1).

O escore AOFAS médio passou de 46 no pré-operatório para 87 no pós-operatório final com uma média de seguimento de seis meses (3 a 11 meses). Em relação aos sintomas álgicos, no pré-operatório os pacientes apresentavam média de 12 pontos no escore AOFAS, enquanto no pós- operatório final, essa média passou para 32 (p<0,05), sendo que o escore que representa ausência de dor é de 40 pontos (Tabela 1). A Figura 2 mostra caso clínico ilustrativo.

A média do AMF no pré-operatório foi de 23º (14 a 34º), do AIM de 11º (8 a 18º), do AAMD de 11º (2 a 22º) e do DS Figura 1 - Técnica minimamente invasiva para correção do hálux valgo descrita por Giannini.

A B

C D

E F

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imediatamente após a cirurgia. No único caso em que houve perda parcial da correção, havia 28% de contato entre os segmentos ósseos.

A satisfação dos pacientes ocorreu em 95% dos procedimentos (19 pés), enquanto 5% (um pé) resultou em insatis- fação. A nota média dada à cirurgia realizada foi 8,9 em uma escala de 0 a 10. Quando questionados sobre a repetição do tratamento, sete pacientes (35%) não realizariam nova- mente o procedimento empregado. Cinco desses pacientes afirmaram que não repetiriam o procedimento por medo da dor, um por ter havido falha da correção e um por acreditar ser muito cansativo todo o processo: consultas, cirurgia e pós-operatório.

Nenhuma complicação intraoperatória ocorreu. Foram observados dois casos de infecção superficial pela saída do fio de Kirschner com remissão com uso de antibióticos orais.

Houve dois casos de expulsão precoce do fio de Kirschner (um com cinco semanas, outro com duas semanas) sem pre- juízo clínico ou radiográfico. Encontramos cinco casos de rigidez leve da articulação metatarsofalângica. Não foram observadas necrose avascular, infecção profunda ou trom- bose venosa.

Houve um caso de perda parcial da correção, ocorrida precocemente após a retirada do fio de Kirschner. Iso resultou em persistência da dor na eminência medial e AOFAS inalterado em relação ao pré-operatório, somando 44 pontos. Esse foi considerado o único resultado ruim da série.

Essa paciente apresentava, antes da cirurgia, AIM de 15º, AMF de 32º e DS grau 3. No momento de sua última avalia- ção, apresentava AIM de 12º, AMF de 20º e DS grau 2. Além disso, apresentou consolidação óssea radiográfica apenas Tabela 1 - Pontos obtidos no escore AOFAS (0-100) e no componente doloroso do escore AOFAS (0-40). Comparação do pré-operatório (PRÉ) com pós-operatório final (PÓS) e respectivos ganhos e valores estatístico

PRÉ PÓS Ganho Valor de p

AOFAS 46,05±9,54 87,00±13,29 40,95±16,28 <0,0002 AOFAS para dor 12,00±10,05 32,50±6,39 20,50±13,56 <0,008

Tabela 2 - Valores do ângulo intermetatarsal, ângulo metatarsofalangico, ângulo articular metatarsal distal e desvio de sesamoides. Comparação do pré-operatório ao pós-operatório imediato e pós-operatório final, com respectiva correção. O valor estatístico refere-se à comparação do pré-operatório com o pós-operatório final

PRÉ POI PÓS Correção Valor de p

AMF 23,1±5,78 -1,7±4,55 10,7±5,43 12,40±5,15 <0,0004 AIM 11±3,97 1,9±2,53 4,4±3,39 6,60±3,03 <0,0005 AAMD 11,1±6,69 - 3,3±4,78 3,5±6,67 7,60±5,02 <0,008 DS 1,7±0,80 0,3±0,47 0,65±0,59 1,05±0,60 <0,001 AIM: ângulo intermetatarsal; AMF: ângulo metatarsofalangico; AAMD: ângulo articular metatarsal distal; DS: desvio de sesamoides; PRÉ: pré-operatório; POI: pós-operatório imediato; PÓS: pós-operatório final.

Gráfico 1 - Resultados clínicos em porcentagem de acordo com escore AOFAS.

65

20

10 5

0 10 20 30 40 50 60 70

Excelente Bom Moderado Ruim

de 1,7 (1 a 3). A média do AMF no pós-operatório final foi de 10º (2 a 20º), do AIM de 4º (0 a 12º), do AAMD de 3º (-7 a 18º) e do DS de 0,65 (0 a 2). Através do procedimento em estudo, houve correção de 12º no AMF, 6º no AIM, 7º no AAMD e DS grau 1. A avaliação radiográfica do pós- operatório imediato demonstrou, inicialmente, uma sobre- correção de todos os ângulos aferidos (Tabela 2). A Figura 3 mostra aspeto radiográfico ilustrativo.

No pré-operatório, segundo a classificação radiográfica de Coughlin⁽¹⁾, 45% dos pés apresentavam deformidades leves e 55% moderadas (Gráfico 2). Alterações degenerativas leves estavam presentes em quatro pés, enquanto seis pés apresentavam incongruência da metatarsofalângica.

No pós-operatório, dezessete pés (85%) apresentavam- se dentro da normalidade radiográfica, enquanto um perma- neceu com hálux valgo moderado e dois passaram de moderado a leve (Gráfico 3).

Todas as osteotomias, com exceção a um caso, mos- travam sinais de consolidação em, no máximo, três meses decorridos do procedimento. A média de área de contato entre os fragmentos da osteotomia foi de 45% (26 a 66%)

Figura 2 - Caso clínico ilustrativo. (A) pré-operatório e (B) 11 meses de pós-operatório.

A B

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aos nove meses de pós-operatório. Essa paciente tinha o há- bito de fumar duas carteiras de cigarro ao dia. Foi proposta uma reintervenção, mas não foi aceita pela paciente.

dIscussão

Conforme dados prévios da literatura^(4,9-16), a técnica minimamente invasiva vem ganhando espaço dentre as opções de tratamento cirúrgico do hálux valgo. O presente estudo demonstrou que a técnica descrita por Giannini pode ser aplicada em nosso meio por exigir um instrumental habitual, implante de fixação econômico e amplamente disponível.

Nesta série, esse procedimento elevou em 41 pontos o escore AOFAS médio, resultando em 85% de bons e excelentes resultados, semelhantes ao que havia sido relatado por Giannini⁽¹⁵⁾ em 2007, com 88% de bons e excelentes resultados e acréscimo de 45 pontos no escore AOFAS, com acompanhamento médio de quatro anos em 299 pés (190 pacientes).

Os resultados clínicos encontrados neste estudo foram similares àqueles encontrados pela técnica percutânea sob fluoroscopia de Bosch^(5,12), reproduzida por Magnan^(9,18), que conseguiu 91% de bons resultados, atingindo média final de 88 pontos no escore AOFAS com seguimento de 36 meses em 118 pés (107 pacientes).

Houve 95% de satisfação dos pacientes como resultado da redução dos sintomas álgicos, da deformidade e com uma pequena cicatriz resultante do procedimento. Tal nível de satisfação também foi encontrado previamente⁽¹⁸⁾. Gráfico 2 - Classificação radiográfica dos pacientes no pré-operatório.

Pré-operatório

45%

55%

leve moderado

Pós-operatório

10% 5%

85%

leve moderado

normal

Gráfico 3 - Classificação radiográfica dos pacientes no pós-operatório.

O único resultado ruim da presente série ocorreu precocemente após a retirada do fio de Kirschner. A conhecida influência negativa do tabagismo na consolidação de fraturas/osteotomias pode ter contribuído para essa evolução. A técnica de Giannini promove grande deslo- Figura 3 - Aspecto radiográfico ilustrativo. (A) Pré-operatório de hálux valgo moderado bilateral; (B) pós-operatório imediato da técnica de Giannini bilateral; (C) cinco meses de pós-operatório com correção da deformidade e consolidação das osteotomias.

A

B

C