Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: 22/11/07

Temas:

Definição Frequência Etiologia

 Pontos fracos

 Aumento da pressão intra-abdominal

 Diminuição da resistência da parede abdominal Anatomia Cirúrgica Geral

Classificação

 Classificação segundo o trajecto  Classificação segundo o conteúdo  Classificação segundo a reductibilidade Semiologia clínica das hérnias simples

 Classificação topográfica A. Hérnia inguinal

B. Hérnia crural ou femoral

C. Hérnia incisional ou eventração D. Hérnia epigástrica ou da linha branca E. Hérnia de Spiegel (rara)

F. Hérnia umbilical

G. Hérnia Lombar (diagnóstico diferencial com abcesso renal) H. Hérnia obturadora

I. Hérnia isquiática J. Hérnia perineal Complicações das hérnias

 Hérnia estrangulada Tratamento  Tratamento básico  Hérnias inguinais  Hérnia femoral  Hérnia umbilical  Hérnia epigástrica

 Hérnia incisional (hérnia ventral)

Tema da Aula: Hérnias da Parede Abdominal Autores: João Marques

Definição

Uma hérnia é uma exteriorização espontânea, temporária ou permanente, de uma estrutura ou de uma víscera intra-abdominal (total ou parcial), através de um ponto fraco da parede abdominal.

Geralmente, a hérnia é composta por tecido de revestimento (pele, tecido subcutâneo, etc.) e um saco peritoneal, que pode conter ou não, uma víscera. Quando o colo do saco é estreito, no ponto de emersão, o risco de estrangulamento ou oclusão da víscera é maior.

Frequência

A patologia afecta 5% da população, sendo mais frequente entre os 45 e os 50 anos. Cerca de 90% das hérnias são inguinais, a forma mais frequente.

O sexo masculino é o mais afectado por esta patologia, sendo as hérnias inguinais as mais frequentes neste grupo, ao contrário do sexo feminino onde predominam as hérnias crurais. No sexo feminino há também uma menor incidência de estrangulamento.

As hérnias crurais e inguinais são, no seu conjunto, duas vezes mais frequentes no lado direito:

Nas crurais, o cólon sigmoideu, à esquerda, ajuda a obliterar o canal femoral.

Nas inguinais, a obliteração do canal peritoneo-vaginal direito ocorre tardiamente em relação ao esquerdo.

Etiologia

Para o aparecimento ou progressão de uma hérnia, os factores fundamentais são:

Existência de um ponto fraco na parede abdominal.

Existência de factores que aumentem a pressão intra-abdominal.

 P

Anomalias congénitas: o Hérnia umbilical

o Hérnia inguinal congénita: devido à persistência do canal peritoneo--vagi-nal (caperitoneo--vagi-nal por onde migram os testículos da cavidade abdomiperitoneo--vagi-nal para o escroto e que se encerra após o termo desta migração), o encerramento do canal não se dá proporcionando um trajecto para o aparecimento de hérnias inguinais indirectas.

Traumatismos

o Hérnias incisionais: formam-se sobre cicatrizes resultantes de intervenções cirúrgicas em que plano músculo-aponevrótico não cicatriza mas a pele e o peritoneu sim, sendo portanto um defeito iatrogénico. o Hérnias diafragmáticas

 A

-

Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica Ascite

Gravidez Obesidade

Posição ortostática Esforços físicos

 D

Fumo do tabaco: contém substâncias que provocam alterações ao nível da síntese e da estrutura das fibras de colagénio; leva a um aumento da actividade da elastase, particularmente a dos neutrófilos e uma diminuição da actividade anti-proteolítica; com estas alterações, vai enfraquecer as estruturas músculo-aponevróticas. Sabe-se ainda que fumar durante a gravidez aumenta a incidência de hérnias na virilha da criança.

Doenças do tecido conjuntivo: osteogenesis imperfecta, síndrome de Ehlers-Danlos; síndrome de Hurler-Hunter; síndrome de Marfan; síndrome de Williams; síndrome de Robinow; síndrome de Alport; doença de

Kawasaki. Sabe-se ainda que, mesmo sem estar lidados a uma doença específica, factores genéticos influenciam a doença uma vez que 25% dos doentes têm história de hérnias na família.

Envelhecimento: leva a perda progressiva das fibras elásticas da fascia

transversalis (a barreira final contra a herniação inguinal), aumento da

obesidade e mais tempo de exposição ao fumo do tabaco

Atrofia muscular: atrofia dos músculos pequeno oblíquo e transverso contribuem para defeitos ao nível do anel inguinal interno; todo o aparelho muscular que rodeia o anel inguinal é importante para evitar esta patologia.

Anatomia Cirúrgica Geral

O orifício /anel herniário corresponde às estruturas músculo-aponevróticas que falharam.

O saco herniário consiste num divertículo, geralmente peritoneu parietal, que é arrastado pelo órgão que se encontra herniado. É constituido:

Gola ou colo – orifício por onde sai a hérnia

Corpo – saco herniário propriamente dito (constituído por peritoneu parietal e pele)

Fundo – parte anterior do saco herniário (falha na continuidade ao nível do músculo e aponevrose)

O conteúdo herniário é tudo aquilo que se encontra contido no saco herniário. Praticamente qualquer víscera pode ser conteúdo herniário excepto a cabeça do pâncreas, e dificilmente o fígado e o baço. Os órgãos mais frequentes são o intestino delgado e o epiploon.

O trajecto através da parede abdominal depende do defeito na parede abdominal. Este pode ser um simples orifício, como na hérnia epigástrica, ou um canal, como na hérnia crural ou inguinal. Nas últimas devemos ter presente que o canal possui: um orifício profundo; um trajecto intra-parietal e um orifício externo ou superficial.

A hérnia é revestida pelas estruturas envolventes, constituídos pelos tecidos presentes no local onde tumefacção aparece.

Classificação:

 C

A. Ponta de hérnia – hérnia de dimensões reduzidas, com o órgão atingindo apenas o orifício profundo; este estado está associado à fase inicial do desenvolvimento da hérnia.

B. Hérnia intersticial – quando o órgão exteriorizado atinge o trajecto intra-parietal.

C. Hérnia completa – quando o órgão atinge o orifício superficial do canal.

 C

A. Hérnia desabitada – não contém vísceras no seu interior. O conteúdo reduz-se espontaneamente e a única coisa que fica é o saco herniário. B. Epiplocelo – hérnia apenas constituída por epiploon.

C. Hérnia de deslizamento – o saco, ao contrário do habitual, não é constituído apenas pelo peritoneu parietal, traz consigo, por arrastamento, o órgão herniado (usualmente a bexiga ou o cego).

D. Hérnia de Littre – o conteúdo consiste no divertículo de Meckel. É rara uma vez que o divertículo de Meckel é pouco frequente e, quando existe, raramente hérnia.

E. Hérnia de Richter – o conteúdo é parte da parede de uma víscera (podendo ocorrer “pinçamento” da mesma”). Pode cursar com abdómen agudo (devido à necrose da parede), mas não provoca oclusão intestinal, uma vez que não provoca obstrução total do lúmen intestinal.

 C

A. Hérnia reductível – A víscera retoma a sua posição intra-abdominal após a redução.

B. Hérnias irredutíveis ou encarceradas – em hérnias antigas, ocorre a formação de septos fibrosos no interior do saco herniário que impedem a redução.

C. Hérnias estranguladas – hérnia irredutível em que, devido a um aperto na gola do saco herniário, há compromisso vascular do órgão, primeiro venoso e depois arterial. Exigem intervenção cirúrgica de urgência.

D. Hérnias com perda de domicílio – hérnias antigas, volumosas, em que a redução é possível mas mal se larga a víscera após a redução, esta volta imediatamente a herniar.

Semiologia clínica das hérnias simples

His tó ria Clí ni c a

A maioria das hérnias não complicadas não está associada a sintomas. Contudo, o doente pode queixar-se de vago desconforto, ligeiras dores regionais e de uma tumefacção.

A tumefacção por vezes só é visível em algumas posições, geralmente aumenta com a manobra de Valsalva e pode desaparecer com o repouso ou com a manipulação digital.

O aumento da hérnia pode implicar um aumento da intensidade da dor, bem como deformidade e limitação funcional.

Nas crianças, a afirmação pelas mães de que observam uma saliência na região inguinal deve constituir um alto índice de suspeição, mesmo que o exame físico seja negativo.

E x a m e O bje c tivo _Doent e e m pé

- Observação da massa herniária (pode ou não ser visível)

- Sensação de impulso com a tosse (diagnóstico diferencial com adenopatia)

- Auscultação (podem ser audíveis sons intestinais na massa). - Transiluminação negativa.

- Palpação da massa herniária

Doen

te de

itado

- Observar a redutibilidade da hérnia, esta pode reduzir espontânea-mente com a diminuição da pressão intra-abdominal ou apenas através da manipulação digital – manobra de Taxis.

- Reaparecimento com a tosse (se a hérnia for redutível). - Palpação do trajecto herniário

- Pesquisa do lado oposto

E x a m e s - Eco abdominal - TAC abdominal - Herniografia1 1

 C

B. Crural ou femoral

C. Incisional ou eventração

D. Epigástrica ou da Linha Branca E. Umbilical

F. Ventral (e.g. hérnia de Spiegel)

G. Lombar (e.g. hérnia do triângulo de J.L.Petit e do Quadrilátero de Grynfeltt) H. Pélvica (e.g. hérnia do canal obturador e hérnia Isquiática)

I. Perineal

2 _{No quadro semiológico descrito para a hérnia estrangulada consideramos como conteúdo do saco herniário uma porção} do intestino.

ANÁLISE COMPARATIPA

HÉRNIA SIMPLES HÉRNIA ESTRANGULADA2

- Numa hérnia não complicada, o início das queixas está geralmente associado a um esforço.

- A dor (se existir) é localizada (aguda tipo picada) e transitória, situada na região da hérnia.

- Pode ser apenas uma tumefacção indolor, expansível com a tosse

- Há prolongamento para o abdómen por um pedículo.

- Dor marcada no local da hérnia. - Náuseas e vómitos.

- Paragem de emissão de gases e fezes

- Irredutibilidade.

Segunda causa mais frequente de oclusão intestinal na urgência

A. Hérnia inguinal

Aparece acima da arcada crural e desenvolve-se no canal inguinal. Pode ser directa ou indirecta.

Na bainha posterior dos grandes rectos, desenha-se um triângulo de base inferior e vértice umbilical reforçado por três cordões: o úraco (mediano) e vestígios das artérias umbilicais (lateralmente). O peritoneu ao revestir a parede anterior do abdómen molda-se aos acidentes da parede e forma 3 fossetas que determinam tipos diferentes de hérnias inguinais:

- fosseta inguinal interna – entre o úraco e a artéria umbilical

- fosseta inguinal média – entre a artéria umbilical e a artéria epigástrica. - fosseta inguinal externa – para fora da artéria epigástrica

Hérnia inguinal directa: Localiza-se na fosseta inguinal média, e atravessa directamente a parede muscular através do Triângulo de Hesselbach. Geralmente é adquirida, resultando de um progressivo enfraquecimento da fascia transversalis na área de Hesselbach. Podem estar relacionadas com defeitos hereditários ou adquiridos na síntese ou degradação do colagénio.

Fig.1 – Visão póstero-anterior da parede abdominal anterior, em que é visível: 1.Fosseta inguinal interna – entre o úraco e a artéria umbilical; 2. Fosseta inguinal média – entre a artéria epigástrica e a artéria umbilical; 3.Fosseta inguinal externa – externamente à artéria epigástrica.

É mais frequente em homens de meia-idade ou idosos. São, normalmente, mais fáceis de reduzir e manos sensíveis ao encarceramento e ao estrangulamento que as hérnias indirectas.

Representam cerca de 25% das hérnias da região.

No seu trajecto, sai da cavidade abdominal através do triângulo de Hesselbach, no pavimento do canal inguinal que percorre apenas em parte. Localizam-se para dentro da artéria epigástrica e não desce até à bolsa escrotal.

Hérnia inguinal indirecta (ou obliqua externa): – Localiza-se na fosseta inguinal externa, segue o trajecto do canal inguinal, não atravessando directamente a parede muscular. De todas as hérnias da virilha, é a mais frequente (60%).

A quase totalidade das hérnias inguinais em crianças e jovens adultos são indirectas. A patologia também é mais frequente em homens jovens, tal ocorre porque as hérnias indirectas são, muitas vezes, congénitas (persistência do canal peritoneo-vaginal).

Realiza o seguinte trajecto: sai da cavidade abdominal através do anel inguinal profundo; percorre o canal inguinal acompanhando o cordão ou ligamento redondo. Caso saia pelo anel inguinal superficial até ao escroto é recebe a denominação de hérnia inguinoescrotal.

Fig. 2 - Triangulo de

Hesselbach. Cujos limites são: - crossa da artéria epigástrica (superior); - bordo externo do recto (interno);

Uma hérnia indirecta não tratada irá inevitavelmente dilatar o anel interno e deslocar o pavimento do canal inguinal.

Canal Inguinal

Geral Tem um comprimento entre 4 a 5 cm com a seguinte orientação: de cima para baixo, de fora para dentro e de trás para a frente.

Conteúdo

Homem Cordão espermático; nervo ilioinguinal. Mulher Ligamento redondo; nervo ilioinguinal.

Paredes

Superior Bordo inferior do pequeno oblíquo e transverso (podem fundir-se para formar o “tendão conjunto”).

Inferior Arcada crural (corresponde ao bordo inferior do grande oblíquo).

Anterior Aponevrose do grande oblíquo.

Posterior

(De fora para dentro) Fascia transversalis e os seus reforços, o ligamento de Henle (tendão de inserção do grande recto no púbis) e o tendão conjunto.

Orifícios

Superficial Separação dos pilares externo e interno do grande oblíquo.

Profundo

Ao nível da Fascia transversalis, um pouco acima do ponto médio do ligamento inguinal, tem uma configuração ovóide.

O peritoneu pode protuir de cada lado dos vasos epigástricos, originando uma hérnia que combina particularidades da hérnia inguinal directa e da hérnia inguinal indirecta – pantaloon hérnia (hérnia em calção).

Fig.3 – Canal inguinal, cordão espermático e vasos ilíacos. vasos

B. Hérnia crural ou femoral

Este tipo de hérnias têm, como o nome indica, origem no anel crural. São mais frequentes em mulheres de meia-idade ou idosas, sendo geralmente adquirida e de pequenas dimensões. Representam apenas 6% de todas as hérnias e estrangulam facilmente, sendo o estrangulamento uma complicação frequente (mais frequente que nas hérnias inguinais).

Quanto ao seu trajecto: saem da cavidade abdominal abaixo da arcada crural, através do anel crural, desenvolvendo-se no triângulo de Scarpa após emergirem ao nível do orifício crural.

O seu conteúdo pode ser epiploon ou ansas do intestino delgado.

Anel crural

Geral É o limite superior do canal femoral (por onde passam os

vasos femorais, desde o abdómen para o membro inferior).

Limites

Interno Ligamento lacunar ou de Gimbernat. Externo Arcada ileopectínea.

Anterior Arcada crural.

Posterior

Ligamento de Cooper (ou ligamento

pectíneo): o feixe posterior do músculo

grande oblíquo.

S

Observação

O ligamento inguinal tem correspondência na superfície do abdómen à Linha de Malgaigne (linha que une a espinha ilíaca antero-superior e a espinha do púbis homolateral). Tendo esta linha como referência podemos estabelecer que:

- Hérnias inguinais indirectas: acima e para fora da linha. Formam uma tumefacção simétrica e regular.

- Hérnias inguinais directas: acima e para dentro da linha. Formando uma tumefacção elíptica.

- Hérnias crurais: abaixo da linha.

Palpação

● Uma das manobras que se deve realizar consiste na invaginação do escroto com o indicador da mão homolateral (fig.5), de modo a atingir o orifício inguinal superficial. Procura-se de seguida, após o esforço da tosse, sentir a impulsão do conteúdo herniado:

Na ponta do dedo  hérnia indirecta - Internamente ao dedo  hérnia directa

- Externamente ao dedo  hérnia crural (provavelmente) ● Na manobra dos três dedos, coloca-se a mão na região inguinal, coloca-se um dos dedos na linha de Malgaigne, outro acima e o terceiro abaixo. Após a tosse e verifica-se em que dedo se encontra a tumefacção: no dedo sobre a linha imaginária (hérnia indirecta); no dedo acima da linha (hérnia directa) ou no dedo abaixo da linha (hérnia crural).

Fig. 5 – Palpação de

 D

Dilatação venosa da crossa da safena

Hidrocelo do cordão espermático (é sentida a presença de um líquido seroso na túnica vaginal)

Quistos do cordão espermático Abcesso do psoas

“Lipoma of the cord3_”

Hematoma4

C. Hérnia incisional ou eventração

A hérnia incisional deve-se à incompetência da aponevrose, e a herniação faz-se através da cicatriz operatória ou traumática, podendo atingir grandes dimensões. Aproximadamente 10% das operações abdominais originam uma hérnia incisional, e a incidência não tem vindo a diminuir, apesar dos agentes causais serem conhecidos:

- Má técnica cirúrgica (e.g. mau encerramento,tensão nos limites da fascia, má colocação de dreno);

- Infecção da ferida cirúrgica (a mais frequente);

- Más condições pré-operatórias – desequilíbrios nutricionais e metabólicos, corticoterapia, etc;

- Idade – geralmente a cicatrização é mais demorada e menos eficaz nos idosos);

- Hematomas;

- Obesidade – por aumento da pressão intra-abdominal, a presença de gordura na ferida operatória oculta as outras camadas de tecido, o que aumenta a incidência de seromas e hematomas;

- Complicações pulmonares pós-operatórias que aumentem o stress da cicatriz. (e.g. tosse vigorosa);

- Colocação de drenos e estomas na ferida operatória.

- Outras doenças (Cirrose, carcinoma, doenças crónicas; má nutrição);

3_{Herniação de gordura pré-peritoneal através do canal inguinal, no cordão espermático.} 4

Fig. 6 – Linha de Spiegel,

acima (A) e abaixo (B) da cicatriz umbilical.

As incisões transversais são menos propicias a originar este tipo de hérnias A profilaxia passa pelos cuidados pré-operatórios e o tratamento é variável consoante as características da hérnia.

D. Hérnia epigástrica ou da linha branca

Incluem-se neste grupo todas as hérnias da linha mediana, excepto a umbilical. São mais frequente em jovens, localizando-se normalmente acima da linha média e sendo, geralmente, de pequenas dimensões e dolorosas. Quando se localizam perto da cicatriz umbilical denominam-se hérnias paraumbilicais.

No seu trajecto passam através da linha branca, entre os músculos grandes rectos do abdómen e, na maioria dos casos, contêm apenas epiploon.

Devem ser lembradas na presença de epigastralgias difíceis de explicar, sobretudo em doentes obesos e em dores pós-prandiais. São palpadas como massas pequenas, subcutâneas e localizadas na linha média.

E. Hérnia de Spiegel (rara)

Surgem através da linha semilunar de Spiegel, zona de transição entre a aponevrose do músculo recto anterior e as bainhas dos músculos largos do abdómen. As hérnias de Spiegel ocorrem em qualquer ponto ao longo da linha semilunar, abaixo da cicatriz umbilical, mas são mais comuns ao nível da linha arqueada, que corresponde à linha que une as espinhas ilíacas antero-superiores.

Este tipo de hérnia é mais frequente em mulheres idosas, sendo geralmente dolorosas. São, na sua maioria pequenas e difíceis de palpar e diagnosticar (recorre-se à ecografia e à tomografia computorizada). Contêm, por norma, intestino delgado e têm uma elevada incidência de estrangulamento.

F. Hérnia umbilical

Exteriorizam através da cicatriz umbilical, sendo frequentemente resultado de um defeito congénito ao nível do anel umbilical (o canal usualmente fecha antes dos dois anos). Nos adultos não ocorre encerramento espontâneo, pelo que têm geralmente indicação cirúrgica.

Hérnia umbilical

Adquirida Congénita

Grupos de risco

- Criança entre os 6 meses e os 3 anos de idade.

- Raça negra.

- Sexo feminino (Obesas e multíparas)

- Ascite (e.g. cirrose)

Recém-nascido com malformação congénita da parede anterior.

Evolução

O encerramento espontâneo antes dos 3 anos é frequente.

Com o esforço, os músculos da parede abdominal tendem a encerrar.

Não tem, geralmente, indicação cirúrgica.

Critérios para tratamento

cirúrgico

Quando: sintomática; se mantém após os 3 anos; de grandes dimensões.

Quando se mantêm após os dois anos de idade (muito discutido), quando causa problemas ou alarga.

G. Hérnia Lombar (diagnóstico diferencial com abcesso renal)

Este tipo de hérnias podem surgir através do triângulo de Jean Louis Petit, ou do quadrilátero de Grynfeltt.

O triângulo de Jean Louis Petit é normalmente obliterado pelo pequeno oblíquo e tem como limites:

- Interno – Bordo anterior do músculo lastissimus dorsi. - Externo – Bordo posterior do grande oblíquo.

- Inferior – Crista Ilíaca.

Fig. 8 - Triângulo de J. L.

O quadrilátero de Grynfeltté normalmente obliterado pelo transverso do abdómen e tem como limites:

Interno – Massa comum sacrolombar

Externo – Bordo posterior do pequeno oblíquo. Inferior – Crista ilíaca.

Superior – Músculo pequeno dentado póstero-inferior e 12ª costela.

H. Hérnia obturadora

Esta patologia é também de diagnóstico difícil (tem dimensões reduzidas), é mais frequente em mulheres e idosos sendo, geralmente, adquirida.

É frequente o doente referir dor na face interna da coxa até ao joelho (por compressão do nervo obturador)

O estrangulamento é frequente, e associa-se à palpação de uma massa no exame rectal e vaginal.

I. Hérnia isquiática

Exterioriza-se pelo buraco grande ou pequeno ciático.

J. Hérnia perineal

Exterioriza por um defeito situado no pavimento pélvico, é habitualmente redutível e sem tendência para o estrangulamento. Pode ser anterior ou posterior.

Fig. 9 - Quadrilátero de

Complicações das hérnias

Estrangulamento (a complicação mais frequente das hérnias e também a mais grave);

Contusão - traumatismo directo com ruptura do conteúdo da hérnia, trata-se de um local de fraqueza uma vez que a víscera está desprotegida; Irredutibilidade (hérnia encarcerada);

Perda de domicílio; Engasgamento herniário5

Peritonite –por estrangulamento ou ruptura

 H

Uma hérnia estrangulada é a constrição permanente de uma víscera ou outra estrutura intra-abdominal, no interior de um saco herniário. Condiciona alterações vasculares (primeiro venosas e depois arteriais). É mais frequente no sexo feminino, pois os dois tipos de hérnia que mais estrangulam (Hérnia crural e hérnia umbilical) são mais frequentes neste sexo.

5 _{Aparentemente irredutível – verifica-se que o doente não consegue ou tem medo de reduzir a hérnia, correspondendo ao} estrangulamento numa fase inicial. O anel de constrição iniciou o aperto e ainda é possível a redução nas duas horas seguintes, embora correndo-se o risco de estar a reduzir um órgão que já se encontra em isquémia.

Fisiopatologia

Agente constritor Anel herniário; Colo do saco herniário; Brida ou aderência intra-sacular

Mecanismo Encarceração temporária da víscera seguida de estado irreversível. Acompanhada de estase venosa e edema. Órgão

estrangulado

Epiploon; Ansa do delgado; Cólon; qualquer outra estrutura que possa estar contida numa hérnia.

A redução de uma hérnia estrangulada deve tentar-se de uma forma cautelosa e suave, apenas na primeira ou segunda hora de início do processo. Nunca deve ser tentada, em caso algum após 3 ou 4h.

O doente deve permanecer em observação durante pelo menos 12/24h, mesmo após redução com sucesso, devido ao perigo de:

- Peritonite – devido a ruptura ou a redução de víscera que foi reduzida já necrosada.

- Redução em massa – introdução no abdómen do saco e constrição, mantendo-se o estrangulamento dentro do abdómen.

 Semiologia da hérnia estrangulada 1. Dor marcada no local da hérnia.

2. Náuseas e vómitos (tardios nas oclusões baixas).

3. Paragem de emissão de gases e fezes (tardias nas oclusões altas). 4. Irredutibilidade

Lesões viscerais

Edema – resposta inicial e ainda reversível da víscera lesada. Compromisso do retorno venoso. A víscera está avermelhada, distendida, edemaciada e circundada por um líquido amarelo citrino.

Isquémia – quando a hérnia não foi operada ou reduzida, a víscera torna-se escura, com sufusões hemorrágicas e falsas membranas. O líquido torna-se sanguinolento.

Necrose – gangrena do órgão por lesão arterial irreversível com perfuração iniciada no local do sulco. Víscera de cor negra e líquido circundante purulento. Esfacelo – placas de necrose e destruição do órgão, estando circundado por um líquido fecalóide. Morte a curto prazo por peritonite fecal.

Em relação aos pontos 2 e 3 há a referir que a oclusão intestinal pode ser uma complicação das hérnias: se uma ansa intestinal for apertada, a pressão pode não ser suficiente para provocar necrose, mas pode impedir o trânsito intestinal, sendo uma situação de urgência cirúrgica. Assim, se a hérnia se localiza no intestino delgado alto, ocorrem náuseas e vómitos precoces; se a hérnia tiver uma localização baixa, ocorre primeiramente paragem de emissão de gases e fezes. Perante um quadro de oclusão intestinal devem ser sempre examinados os pontos hérniários

Tratamento

 T

1.Encerramento da fraqueza adjacente após exploração do caso herniário e sua laqueação alta

2. Obter estruturas firmes de ancoragem, respeitando as linhas de força presentes na região

3. Não deixar estruturas sob tensão

 H

Devem ser sempre reparadas, excepto existam contra-indicações específicas, pois o risco de complicação da hérnia supera largamente o risco associado a uma cirurgia e esta vai sempre melhorar a qualidade de vida do doente. Também as hérnias inguinais directas devem ser reparadas, pois, apesar de estarem associadas a um risco menor de encarceramento, o diagnóstico diferencial com as hérnias inguinais indirectas é difícil. Caso estejamos perante uma hérnia encarcerada (irredutível) o tratamento inicial (na ausência de sinais de obstrução) é a manobra de Taxis.

Esta manobra é efectuada com o doente sedado, e na posição de Trendelenburg6. Segura-se o colo do saco herniário com uma mão, e com a outra segura-se a parte mais distal. O objectivo é alongar o colo da hérnia de forma a guiar o conteúdo do saco de volta para a cavidade abdominal.

 Princípios cirúrgicos do tratamento

- Tratamento de qualquer factor agravante (tosse, obstrução prostática, tumor do cólon, ascite, etc.) e reconstrução sem tensão dos tecidos.

- Uma hérnia indirecta deve ser isolada até à sua origem no peritoneu, e ligada. - Nas crianças o procedimento cirúrgico pode resumir-se à ligação atrás referida

acrescida da remoção do saco herniário7 e à redução do anel interno a um tamanho apropriado.

- Nos adultos o pavimento inguinal tem que ser geralmente reconstruído. Nas mulheres o anel interno pode ser completamente obliterado, de forma a prevenir a recorrência da hérnia.

6

O doente é colocado em decúbito dorsal e com os pés elevados acima da cabeça. 7

Consiste num divertículo, geralmente peritoneu parietal que é arrastado pelo órgão que se encontra herniado. Constituição: gola ou colo (orifício por onde sai a hérnia); Corpo (saco herniário propriamente dito, constituído por peritoneu parietal e pele); fundo (parte anterior do saco herniário que corresponde à descontinuidade ao nível do músculo e aponevrose).

- Nas hérnias inguinais directas pode ocorrer uma grande fragilização do pavimento do canal inguinal, o que aumenta a tensão da reparação. Tradicionalmente era efectuada uma incisão no músculo recto anterior de forma a obter-se um relaxamento vertical. Actualmente usam-se próteses que permitem uma reparação livre de tensão.

- Quando se encontra uma hérnia directa deve-se também examinar o cordão, pesquisando eventuais hérnias indirectas.

- O tempo que uma hérnia demora a recorrer permite inferir qual a etiologia da recorrência:

Até um ano – Reparação inadequada

Após dois anos – Progressivo enfraquecimento da fascia do doente.

Recorrências repetidas sugerem um defeito na síntese do colagénio. (requerem intervenção cirúrgica mais elaborada, podendo ser usadas a fascia lata da coxa ou próteses não absorvíveis de polipropileno).

 Tipos de operação

Os objectivos passam pela eliminação do saco peritoneal e o encerramento do defeito da fascia no pavimento inguinal. Nos métodos tradicionais, as estruturas nativas eram aproximadas e suturadas. Actualmente usam-se prótese que diminuem a tensão da correcção.

A Abordagem cirúrgica na hernia inguinal do adulto pode ser abdominal, inguinal ou preperitonial.

Marcy – Ligação alta do saco através de uma incisão inguinal (correcção de hérnias inguinais nas crianças), combinada com um estreitamento do anel interno do canal inguinal.

Bassini – Método mais usado, no qual o tendão conjunto é aproximado do ligamento de Poupart, permanecendo o cordão espermático na sua posição anatómica normal.

Halsted – Semelhante ao método de Bassini, contudo o obliquo externo é colocado inferiormente ao cordão.

McVay – Remoção do saco herniário com sutura do tendão conjunto ao ligamento de Cooper. Contrariamente ao método de Bassini e Halsted, também é usado no tratamento da hérnia femoral. Requer sempre uma incisão que diminua a tensão do arranjo. A taxa de recorrência é de 10%.

Shouldice-Bassini – Esta técnica pressupõe a dissecção da fascia transversalis e a sua divisão e imbricamento no ligamento de Poupart. Também o tendão conjunto e o músculo interno oblíquo são aproximados ao ligamento inguinal. Abordagem pré-peritonial – Efectua-se uma incisão abdominal baixa. Está associada a uma maior morbilidade e a uma maior taxa de recorrência.

Laparoscopia – Este procedimento minimamente invasivo é particularmente vantajoso em hérnias múltiplas e recorrentes, caso em que se deseje uma recuperação rápida, ou tratamento simultâneo de hérnias bilaterais.

Tratamento não cirúrgico – Truss (um dispositivo de suporte, usualmente semelhante a um cinto, que é usado para prevenir o aumentoda hérnia ou uma recorrência), usado quando o doente recusa a operação, ou esta é contra-indicada. Esta deve ser usada durante o dia e retirada à noite. Apesar de o tratamento posterior da hérnia não ser posto de parte, pode ser dificultado pela ocorrência de fibrose entre as estruturas anatómicas.

Fig.11 – Abordagem

pré-peritonial – a incisão é feita dois dedos acima da sinfise púbica. A incisão deve

ser feita acima do orifício interno do canal inguinal, estimada depois da palpação do orifício externo do canal.

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A hérnia femoral desce através do canal femoral, inferiormente ao ligamento inguinal. Como se trata de um canal estreito e dificilmente expansível, o encarceramento e o estrangulamento é frequente.

 Princípios cirúrgicos do tratamento - Excisão completa do saco herniário.

- As suturas devem ser não absorvíveis.

- O defeito da fascia transversalis responsável pela hernia deve ser corrigido. - No tratamento cirúrgico da hérnia o ligamento de Cooper deverá ser utilizado,

pois por um lado é um suporte firme das suturas, e por outro, é um dos limites anatómicos do anel crural.

 Tipos de operação

Mais uma vez as abordagens variam, sendo no entanto a inguinal a mais frequente. Independentemente da incisão, a hérnia femoral é de difícil redução. Este problema é contornado pela realização de cuidadosas incisões nos ligamentos que limitam o anel crural (Gimbernat e inguinal).

O sucesso da operação passa pelo encerramento do canal femoral sendo o procedimento cirúrgico mais usado o de McVay já descrito.

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A hernia umbilical no adulto deve ser reparada de uma forma expedita de forma a evitar complicações (encarceramento e estrangulamento). A utilização de material protésico está associada a uma menor taxa de recorrência. A Laparoscopia está associada a uma menor morbilidade pós operatória e a uma recuperação mais rápida.

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A maioria deve ser tratada uma vez que as menores provavelmente iram encarcerar e as maiores são inestéticas. O saco herniário é apenas reduzido.

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É aconselhado o tratamento rápido do doente que se apresente com uma hérnia incisional, pois pode causar obstrução intestinal. A alternativa à cirurgia é o uso de uma cinta. O tratamento varia conforme o tamanho das hérnias e a causa especifica da hérnia, é preciso corrigir a causa para não termos uma recorrência. Assim, deve ser prestada muita atenção aos cuidados pré-operatórios (correcção dos desequilíbrios nutricionais, metabólicos…), à obesidade e a tudo o que possa aumentar a pressão intra-abdominal; por exemplo, em doentes com alterações respiratórias crónicas pode ser necessário o recurso a medidas que aumentem o volume intra-abdiminal.