Revista da ABRO: novas metas

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EXPEDIENTE EDITORIAL

Revista da ABRO: novas metas

Caros Associados,

Recentemente, a CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - lançou uma nova classificação para os periódicos científicos. A Revista da ABRO passou a fazer parte do grupo de periódicos classificados como B5. Para a publicação de pesquisas em Radiologia Odontológica, conta-se somente com os seguintes periódicos: Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology,

Oral Radiology, and Endotontics, classificada como A2; Dento-Maxillo-Facial Radiology, classificada como B1; Brazilian Oral Research, também classificada como B1; e

a Revista da ABRO. Portanto, como nossa meta continua sendo a de atingir uma melhor classificação, acredita-se

que este é o momento para que todos os pesquisadores, que fazem parte ou não de Programas de Pós-graduação, nos envie suas pesquisas, o que culminará com a publicação de um maior número de edições durante o ano, e assim, associado a outros fatores, poderá levar a indexação da nossa revista em bases de dados mais abrangentes. Mais uma vez, agradecemos aos pesquisadores que, desde o início, acreditando no crescimento da nossa revista, continuam enviando seus trabalhos para a publicação na Revista da ABRO.

Professor Perboyre Castelo

Presidente da ABRO

Revista da ABRO – órgão de divulgação científica da Associação Brasileira de Radiologia Odontológica (www.abro.org.br), que tem como objetivo a publicação de artigos de pesquisa básica e aplicada, artigos de atualização e casos clínicos no campo da Radiologia Odontológica. Distribuída gratuitamente aos associados, faculdades de Odontologia e associações cadastradas na ABRO. O título abreviado do periódico é Rev ABRO.

Associação Brasileira de Radiologia Odontológica Presidente

Dr. Manoel Perboyre Gomes Castelo Vice-Presidente

Dra. Marta Suzana Holanda de Sá 1º Tesoureiro

Dr. Perboyre Gomes Castelo Júnior 2º Tesoureiro

Dr. José Osmar Vasconcelos Filho 1º Secretário

Dra. Sandra Régia Albuquerque Ximenes 2º Secretário

Dr. Lúcio Mitsuo Kurita Conselho fiscal Titulares

Dr. Frab Norberto Bóscolo

Dr. João Batista Sobrinho do Nascimento Neto Dr. José Ribamar de Azevedo

Suplentes Dr. Mike Bueno

Dra. Luciane Farias de Araújo Dr. Paulo Sérgio Flores Campos Corpo Editorial

Editor responsável

Solange Maria de Almeida - FOP/UNICAMP Editores Associados

Frab Norberto Bóscolo – FOP/UNICAMP Francisco Haiter Neto – FOP/UNICAMP Paulo Sérgio Flores Campos – FO/UFBA Consultores Científicos

Ana Lúcia Alvarez-Capelozza – FOB/USP Adriana Dibo da Cruz – UNILAVRAS/MG

Benjamin Martinez Rondanelli – Universidad Mayor (Chile) Claúdio Costa – FO/USP

Eduardo Sannomiya – Universidade Metodista de São Paulo

Elismauro Francisco de Mendonça – FO/UFG Emiko Saito Arita – FO/USP

Fabrício Mesquita Tuji – FO/UFPA Fernando Henrique Westphalen – PUC/PR Flávio Ricardo Manzi – PUC/MG

Gulnara Scaf – FOA/UNESP Israel Chilvarquer – FO/USP

Isabel Regina Fischer Rubira Bullen – FOB/USP Jane Luiza Freire Matos – FO/UFBA

João Batista Sobrinho do Nascimento Neto – FOP/PE Júlio César de Melo Castilho – FOSJC/UNESP Karina Lopes Devito – FO/UFJF

Marcelo de Gusmão Paraíso Cavalcante – FO/USP Márcia Rejane Brucker – PUC/RS

Mari Eli Leonelli de Moraes – FOSJC/UNESP Maria Luiza dos Anjos Pontual – FO/UFPB Marlene Fenyo Pereira – FO/USP Melissa Feres Damian – FO/UFPEL Monica Costa Armond – UNINCOR/MG Nilson Pena Segundo Neto - FO/UFBA Paulo Sérgio Flores Campos-FO/UFBA

Plauto Christopher Aranha Watanabe – FORP/USP Rívea Inês Ferreira – UNICID/SP

Sérgio Lúcio Pereira de Castro Lopes - FO/UFPEL Vânia Regina Camargo Fontanella – ULBRA-FO/UFRS Jornalista Responsável

Fabiana Maria Groppo (MTB: 31.280) Editoração Miriam Miranda Impressão Gráfica Riopedrense Tiragem 1.000 exemplares

Os conceitos e opiniões contidos neste veículo são de responsabilidade exclusiva do(s) autor(es), não expressando, a priori, os interesses da ABRO. É proibida a reprodução total ou parcial do conteúdo sem a devida autorização.

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SUMÁRIO

05 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - ANATOMIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM (PARTE II) Temporomandibular Joint: Anatomy and Imaging Diagnosis (Part II)

Paulo Sérgio Flores CAMPOS, José Aderval ARAGÃO, Francisco Prado REIS 14 RESPONSABILIDADE CIVIL EM RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA

Civil liability on dental radiology

Fabiane Marques Rocha CRUZ, Moacyr da SILVA, Israel CHILVARQUER

20 ESTUDO DA MATURAÇÃO ESQUELÉTICA POR IMAGENS RADIOGRÁFICAS DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS: UMA REVISÃO DA LITERATURA

Study or skeletal maturation using cervical spine radiographies images: a literature review Luci Mara Fachardo JAQUEIRA, Bernardino Robinson de SENNA, Mônica Costa ARMOND, Rodrigo GENEROSO

29 APLICAÇÃO DA FERRAMENTA INVERT DO SOFTWARE E-FILM PARA AVALIAÇÃO DO DISCO ARTICULAR

Application of the e-film software invert tool to assess the joint disc

Matheus Lima de OLIVEIRA, Danielle Frota de ALBUQUERQUE, Gabriella Lopes de Rezende BARBOSA, Solange Maria de ALMEIDA

34 MÚLTIPLOS RINOLITOS: RELATO DE CASO Multiple rinoliths: report of case

Frederico Sampaio NEVES, Luciana Freitas OLIVEIRA, Ana Clara Alves de CARVALHO, Marianna Guanaes Gomes TORRES, Ieda CRUSOÉ-REBELLO

38 AVALIAÇÃO DOS ERROS RADIOGRÁFICOS EM UMA CLÍNICA DE RADIODIAGNÓSTICO Radiographic errors evaluation in a radiodiagnosis clinic

Simone Maria Ragone GUIMARÃES, Carolina Bacci COSTA, Rafaela Rangel ROSA, Edmundo MÉDICI FILHO,

Júlio Cezar de Melo CASTILHO, Horácio Faig LEITE 45 OSTEORRADIONECROSE DOS MAXILARES

Osteoradionecrosis of the jaws

Filipe Ivan DANIEL, Edemir COSTA, Laurindo Moacir SASSI

50 CORRELAÇÃO ENTRE OS EXAMES DE DENSIDADE ÓSSEA MINERAL DE VÉRTEBRAS, RÁDIO E FÊMUR E OS ASPECTOS RADIOGRÁFICOS DA CORTICAL BASAL MANDIBULAR EM MULHERES BRASILEIRAS LEUCODERMAS PÓS- MENOPAUSA

Correlation between the vertebrae, femur and radio bone mineral density examinations and the mandibular inferior border radiographic findings in leukoderma brazilian post-menopausal women Ésio Fortaleza N. C. PEDROSA, Adriana Dibo da CRUZ, Solange Maria de ALMEIDA, Frab Norberto BÓSCOLO, Plauto Christopher Aranha WATANABE

58 CÁRIE OCULTA: A IMPORTÂNCIA DA RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL EM SEU DIAGNÓSTICO Hidden caries: The importance of the bitewing radiography in your diagnosis

Gustavo de Almeida Camargo LAUTENSCHLAGÜER, Letícia Rodrigues NERY, Ana Lúcia Álvares CAPELOZZA

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ATUALIZAÇÃO

ARTICULAÇÃO TEMPOR

ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - ANA

OMANDIBULAR - ANA

OMANDIBULAR - ANAT

T

TOMIA E

OMIA E

DIA

DIAGNÓSTICO POR IMA

GNÓSTICO POR IMA

GNÓSTICO POR IMAGEM (P

GNÓSTICO POR IMA

GEM (P

GEM (PARTE II)

ARTE II)

Temporomandibular Joint: Anatomy and Imaging Diagnosis (Part II)

RESUMO

Abordamos, nesta segunda parte do nosso trabalho, as várias condições que acometem a articulação temporomandibular e as suas características nas imagens por ressonância magnética.

DESCRITORES:

Articulação temporomandibular; Disco da articulação temporomandibular; Ressonância magnética nuclear.

Método de alta definição para tecidos moles e que delineia com qualidade tecidos duros, a ressonância magnética (RM) é a modalidade de escolha quando se pretende avaliar a ATM e as condições qua a acometem.

O deslocamento de disco é, sem dúvida, a causa fundamental da disfunção da ATM. Embora possa se dar para

Paulo Sérgio Flores CAMPOS

1

_{, José Aderval ARAGÃO}

2

_{, Francisco Prado REIS}

3

1_{Professor Associado de Radiologia da FO-UFBA, Professor Participante do Progrma de Pós-Graduação em Radiologia da} FOP-UNICAMP, Livre-Docente em Radiologia pela FO-USP

2_{Mestre em Morfologia, Professor de Anatomia Humana da Universidade Tiradentes, Professor de Anatomia Humana,} Departamento de Morfologia da Universidade Federal de Sergipe

3_{Doutor em Morfologia, Professor Titular de Neuroanatomia da Universidade Tiradentes.}

Fig. 1 - Disco deslocado anteriormente e por inteiro.

qualquer direção, o deslocamento anterior do disco articular é o mais comum, dado que favorecido pela própria mecânica articular (figura 1). Este tipo de deslocamento pode, entretanto, ser apenas parcial quando o disco não se desloca por completo ou quando apenas um dos seus segmentos está deslocado (segmento medial ou segmento lateral).

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Fig 2 - Deslocamento anterior, com redução, do disco articular.

Num primeiro momento, o deslocamento anterior apresenta-se redutível, ou seja, quando do movimento de abertura de boca, o disco é recapturado e volta a ficar interposto aos componentes ósseos (figura 2). No momento da recaptura, o côndilo passa por sobre a banda posterior e cai na zona intermediária do disco, o que provoca estalido. Quando do movimento de fechamento de boca, esta recaptura é perdida e o côndilo passa de volta por sobre a banda posterior do disco, voltando a relacionar-se diretamente com o componente temporal e causando um segundo estalido.

Fig. 3 - Deslocamento anterior do disco sem redução e com hipomobilidade do côndilo.

Este duplo estalido é o que se conhece por click recíproco. Há que se registrar que, uma vez o disco deslocado anteriormente, o côndilo tende a assumir um retroposicionamento, comprimindo a inervada zona bilaminar e provocando dor.

Do deslocamento com redução passa-se ao deslocamento sem redução, desaparecendo o duplo estalido (figura 3). Deslocado e não-reduzido, o disco torna-se um obstáculo à excursão do côndilo, mesmo porque há uma tendência à adesão do disco contra o componente temporal.

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Fig. 4 - Deslocamento anterior do disco sem redução e sem hipomobilidade do côndilo.

Encontramos situações, entretanto, em que o côndilo não sofre restrição de movimento, projetando o disco anteriormente e fazendo a sua mais ampla translação (figura 4).

A adesão do disco pode se dar, por outro lado, com o disco em sua posição normal, condição esta identificada como “ancoragem do disco articular”. Em tal situação deve-se esperar uma limitação severa de abertura de boca, embora nem sempre isto ocorra (figura 5).

Mais raramente observamos o deslocamento rotacional

Fig. 5 - Côndilo de aspecto hipoplásico e aparentemente esclerótico e disco articular em posição normal (direita). Em abertura

(esquerda), há uma quase imobilidade do disco e o côndilo excursiona para além da sua banda anterior, não havendo, portanto, hipomobilidade condilar. Notar que, neste caso, o “click” recíproco dar-se-á contra a banda anterior do disco.

ântero-medial ou ântero-lateral (figura 6), o deslocamento puramente medial ou puramente lateral, e ainda mais raramente o deslocamento posterior (figura 7).

Admite-se que as condições degenerativas que envolvem a ATM, embora não necessariamente, sejam secundárias ao deslocamento de disco sem redução. Assim, é de se esperar que pacientes que apresentam um quadro mais remoto de deslocamento sem redução do disco articular mostrem alterações degenerativas mais severas. É também razoável

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Fig. 7 - Deslocamentos medial (esquerda), lateral (centro) e posterior (direita) do disco articular.

esperar que estes pacientes apresentem, mais amiúde, sintomatologia dolorosa importante.

Dentre as condições degenerativas, temos a osteoartrite, caracterizada por erosão estreitamento do espaço articular,

Fig. 6 - Exemplo de deslocamento rotacional ântero-lateral. Perceber que no corte mais externo (esquerda) é possível visualizar o

disco articular na sua inteireza e deslocado para anterior. No corte mais interno (direita) não é possível perceber a presença do disco.

Fig. 8 - Radiografia panorâmica exibindo perda de substância importante do côndilo esquerdo.

esclerose óssea subcortical, osteófito e, mais raramente, cisto subcondral. Corpos mineralizados livres no espaço articular, vistos em outras articulações, não são normalmente identificados em ATMs acometidas por osteoartrite (figuras 8 e 9).

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Os corpos livres intra-articulares melhor traduzem a condromatose sinovial e são uma manifestação comum da osteocondrite dissecante, condição esta caracterizada por necrose óssea seguida de cicatrização e que, de acordo com a sua evolução, pode ser diagnosticada em diferentes estádios:

• estádio 1: lesão óssea sem comprometimento da cobertura fibrosa articular;

• estádio 2: defeito na cobertura articular, mas sem a

Fig. 9 - RM do mesmo paciente mostrando, em boca fechada (imagem da direita), erosão condilar e estreitamento severo do

espaço articular, e em boca aberta (imagem da esquerda), osteófito pronunciado e aparente esclerose medular do côndilo.

presença de fragmento osteocondral livre no espaço articular; • estádio 3: fragmento osteocondral parcialmente deslocado;

• estádio 4: fragmento osteocondral livre no espaço articular e defeito ósseo associado.

Por comprometer mais extensamente a estrutura óssea, alguns consideram a necrose avascular (figuras 10 e 11) e a osteocondrite dissecante fases distintas de um único processo degenerativo.

Fig. 10 - Imagem RM em densidade de próton, à esquerda, mostrando um côndilo erodido e com sinal heterogêneo de sua

medular, heterogeneidade esta que pode significar esclerose ou edema. Ainda nesta imagem é possível perceber o disco deslocado anteriormente e erosão da vertente posterior da eminência com redução da intensidade de sinal da sua medular . A imagem T2, à direita, revela edema medular, caracterizado por área de hipersinal no côndilo e também na eminência articular.

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Alterações de desenvolvimento também podem envolver a ATM, sendo a mais comum a hipoplasia condilar, mais frequente em mulheres. Advogamos que a restrita superfície articular do côndilo hipoplásico não oferece estabilidade anátomo-funcional ao disco, que acaba por deslocar-se anteriormente (figura 12).

Menos comum, a hiperplasia, com ou sem alteração da forma do côndilo, também pode se manifestar, causando assimetria facial e podendo ou não ser causa de disfunção articular (figuras 13 e 14).

Mais raramente podemos nos deparar com o côndilo bífido,

Fig. 11 - Caso menos dramático de necrose avascular em que as imagens RM sagital e coronal mostram edema/esclerose

medular do côndilo (fase aguda/fase crônica da necrose avascular).

que pode apresentar uma cabeça medial e outra lateral, sem necessariamente comprometer a função, ou uma cabeça anterior e outra posterior, o que se afigura uma condição fran-camente comprometedora para a função artticular (figura 15). Muito resta por falar de ATM, disto sabemos, mas diríamos que este texto, antes de pretender ser completo, tem por objetivo ser instigante numa pequena medida e didático e introdutório para aqueles que pretendem adentrar uma área do conhecimento que ainda apresenta questões controversas de anatomia e que oferece um amplo campo para estudo nos aspectos relacionados a diagnóstico e tratamento.

Fig. 12 - Hipoplasia do côndilo associada a deslocamento anterior do disco sem redução e com hipomobilidade condilar. A

pouca movimentação do disco em relação à eminência articular aponta para um quadro de adesão discal contra o componente temporal.

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Fig. 13 - Radiografia panorâmica revelando hiperplasia do côndilo esquerdo que determina severa assimetria facial.

Fig. 14 - RM do mesmo paciente (boca fechada, acima, e boca aberta, abaixo) mostrando que, apesar da anomalia, ambas

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Fig. 15 - RM de côndilo bífido, uma cabeça anterior e outra posterior, e dupla fossa mandibular. O disco articular situa-se entre

a cabeça anterior e seu componente temporal. Como era de se esperar, entre a boca fechada (lado direito) e a boca aberta (lado esquerdo) há mínima movimentação condilar.

ABSTRACT

We describe, in this second part of the paper, the several temporomandibular joint conditions and their resonance magnetic image characteristics.

DESCRIPTORS: Temporomandibular joint; Temporoman-dibular joint disc; Nuclear magnetic resonance.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Correspondência para:

Prof. Dr. Paulo Sérgio Flores Campos Endereço: Rua Guadalajara - 841/201 Ondina - CEP: 40.140-460

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RESPONS

RESPONSABILID

ABILID

ABILIDADE CIVIL EM RADIOL

ADE CIVIL EM RADIOL

ADE CIVIL EM RADIOLOGIA

ADE CIVIL EM RADIOL

OGIA

ODONTOLÓGICA

Civil liability on dental radiology

Fabiane Marques Rocha CRUZ

1

_{, Moacyr da SILVA}

2

_{, Israel CHILVARQUER}

3 1_{Mestranda em Ciências Odontológicas pela FOUSP.}

2_{Professor Titular do Departamento de Odontologia Social da FOUSP.}

3_{Professor Associado e Livre-docente da disciplina de Radiologia Odontológica da FOUSP.}

RESUMO

A doutrina dominante considera a Radiologia como uma especialidade que gera uma obrigação de resultado. Devido à existência de fatores que podem influenciar na qualidade do exame, principalmente aqueles relacionados com o paciente, a Radiologia apresenta características de obrigação de meio, onde todos os esforços serão no sentido de conseguir o máximo de qualidade na imagem e de fornecer o máximo de informações que o exame proporciona, sem, contudo, poder-se garantir que o resultado visado será alcançado. O radiologista deve tomar cuidado para não transformar sua obrigação de meio em resultado, elaborando laudos quando não possa garantir a exatidão das informações ou sugerindo condutas ao clínico. A responsabilidade por um diagnóstico errado pode ser atribuída a um ou a todos os profissionais que atuaram no caso. Os serviços de Radiologia respondem pelos danos causados por erros dos radiologistas e de outros profissionais que exercem atividades nessas empresas de saúde, porém, o radiologista, assim como todos os cirurgiões-dentistas, é um profissional liberal e por esse motivo terá sua responsabilidade apurada em juízo mediante a comprovação de culpa, ou seja, sua responsabilidade é subjetiva. Somente após ter sido comprovado que o dano eventual a um paciente resultou do agir culposo do radiologista, poderá vir a ser responsabilizado objetivamente nos tribunais o serviço de radiologia onde este exerce as suas atividades. A clínica radiológica será responsabilizada objetivamente de forma direta quando o dano for proveniente das suas atividades próprias como prestadora de serviços.

DESCRITORES: Responsabilidade civil; Radiologia Odontológica.

INTRODUÇÃO

Com a nova tendência, de todo lesado buscar a reparação do dano que lhe foi causado, a relação profissional/paciente da área odontológica tornou-se objeto de discussão, mais do que antigamente era visto, uma vez que aumentaram os números de processos envolvendo os Cirurgiões-Dentistas.

A ação de responsabilidade civil objetiva, basicamente, em face de um dano, e estabelecido o nexo causal, obter sua reparação mediante a fixação, pela autoridade julgadora, de uma determinada quantia pecuniária de natureza indenizatória, de forma a reparar o dano ocasionado, seja ele material, físico ou moral.

A falta de trabalhos sobre responsabilidade civil odontológica elaborados por cirurgiões-dentistas, visto que a grande maioria é escrito por advogados e médicos, faz com que alguns conceitos até hoje citados na literatura e até mesmo nas fundamentações da jurisprudência prejudiquem o entendimento sobre a responsabilidade civil em Odontologia. Nesse sentido está a avaliação dos doutrinadores quanto à obrigação gerada pela atividade do Cirurgião-Dentista: meio ou resultado. A maioria tende a considerá-la como de resultado, enquanto que na medicina, a regra é considerá-la como de meio, sem que se discuta de forma adequada o porquê do diferente enquadramento.

Quando se fala em responsabilidade em Radiologia, esta não se refere somente às clínicas especializadas, e sim, em relação a sua utilização na Odontologia por qualquer profissional habilitado. A responsabilização poderá ocorrer desde a solicitação do exame até a interpretação extraída dele. Atualmente percebe-se que o profissional solicita um exame radiográfico ao serviço de Radiologia sem saber a indicação exata de cada exame, deixando a cargo do radiologista a responsabilidade do diagnóstico.

Por outro lado, se o clínico tem suficiente conhecimento dos métodos radiográficos, será fácil para ele realizar as suas próprias radiografias ou encaminhar o paciente a um serviço especializado, já que o direito de solicitar exames complementares, entre eles os radiológicos, é de sua inteira responsabilidade, cabendo-lhe responder pela requisição inadequada.

Ao avaliarmos a culpa pelo dano decorrente de um erro de diagnóstico baseado em um exame radiográfico, haverá de ser apurada a parcela de culpa de cada um dos profissionais envolvidos, uma vez que o exame radiográfico é apenas um meio auxiliar, o exame clínico é soberano.

REVISÃO DA LITERATURA

Souza1 _{(2008) considera que a relação que se estabelece} entre o médico e o paciente, em um atendimento médico, é Rev ABRO 2009; 10(1): 14-19

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contratual. Isto já é aceito maciçamente pela doutrina nacional e internacional, e no que se refere aos atendimentos em Radiologia não ocorre diferente. Esta relação contratual entre o paciente e o executor de um serviço de Radiologia que seja realizado neste paciente é submetida ao que determina o Código de Defesa do Consumidor (CDC), já que o prestador de um serviço de Radiologia, pessoa física ou jurídica, apresenta-se como fornecedor de exames médicos, assim caracterizando-se uma relação de consumo. O paciente que é submetido a um exame radiológico é um consumidor deste serviço, ou seja, nada mais é que o destinatário final, portanto, consumidor do serviço utilizado para fazer um diagnóstico do seu eventual problema de saúde.

Almeida2 _{(2001) avalia que tendo como premissa a relação} contratual entre profissional e cliente, a questão passa a ser o tipo da obrigação assumida pelo profissional: obrigação de meio ou obrigação de resultado. Enquanto para os médicos a questão é pacífica (sua obrigação é de meio), para os Cirurgiões-Dentistas apresenta-se, tanto por eles mesmos como pelos doutrinadores do direito, um grande número de soluções. Para Stoco3 _{(2007), obrigação de meio é aquela onde o que} se exige do devedor é pura e simplesmente o emprego de determinados meios sem se ter em vista o resultado. Já a obrigação de resultado é aquela onde o devedor obriga-se a chegar a determinado fim sem o qual não terá cumprido sua obrigação.

González4 _{(2008) considera que a doutrina tem entendido} que a atividade do cirurgião-dentista pode gerar obrigações de meios e de resultados. A dificuldade consiste em precisar se determinado tipo de obrigação é de meio ou de resultado. Para Calvielli & Bazzo5 _{(2003, grifo nosso), no que tange à} Radiologia, aí entendida não apenas a atuação dos especialistas ou das clínicas radiológicas, a obrigação é considerada de “resultado”. O diagnóstico ou mesmo a requisição de exames radiográficos poderão ser arguidos como culposos, por meio de comprovação de ocorrência de negligência, imperícia ou imprudência, seja quanto ao diagnóstico, planejamento ou realização do tratamento.

• Negligência: deixar de solicitar exames radiográficos ou realizá-los, quando indicados ou necessários ao diagnóstico ou ato operacional.

• Imprudência: exposição ousada e irrefletida do paciente à radiação.

• Imperícia: desconhecimento das regras básicas da profissão. Fazer mal ou não saber fazer aquilo que, em razão do seu aprendizado formal, deveria conhecer ou saber realizar. Kfouri Neto6_{(2001) entende que todo exame radiológico} configura, a priori, uma obrigação de resultado, na qual, se houver um dano decorrente do resultado do exame, o serviço de Radiologia responderá objetivamente.

Quando se avalia as especialidades odontológicas quanto ao seu tipo de obrigação, parece que é consenso de que a Radiologia é uma das especialidades odontológicas classificada dentre aquelas cuja obrigação é de resultado. Araújo7_{(1991), França}8_{(1993), Oliveira}9_{(1999), Souza}10₍₂₀₀₆₎

e Venosa11_{(2001) consideram a Radiologia como uma} especialidade que gera uma obrigação de resultado.

Pedrotti12_{(1995) entende que o cirurgião-dentista} especializado em Radiologia agirá culposamente ao empregar técnica não apropriada ou não cuidar da boa técnica no processamento radiográfico, induzindo ao erro na interpretação da radiografia e consequente falha de diagnóstico.

O Código de Defesa do Consumidor13 _{(1990) consagra a} Teoria Objetiva dos fornecedores de serviços conforme podemos verificar no caput do Artigo 14, quando institui que

A essa teoria, o código (CDC) faz uma diferenciação. O § 4º, do artigo 14 abre uma exceção para os profissionais liberais de modo que a sua responsabilidade pessoal será apurada mediante a verificação de culpa.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Para Benjamin14 _{(1991), o CDC é claro ao asseverar que só} para a responsabilidade pessoal dos profissionais liberais é que se utiliza o sistema baseado na culpa. Se o médico trabalhar para um hospital responderá ele apenas por culpa, enquanto a responsabilidade civil do hospital será apurada objetivamente.

Gonçalves15 _{(2003) explica que a responsabilidade subjetiva} é aquela que se esteia na idéia de culpa. A prova da culpa do agente passa a ser pressuposto necessário do dano indenizável. Gagliano & Pamplona Filho (2003)16_{salientam que há} hipóteses em que não é necessário sequer ser caracterizada a culpa. Nesses casos, estaremos diante do que se convencionou chamar de responsabilidade civil objetiva. Segundo tal espécie de responsabilidade, o dolo ou culpa na conduta do agente causador do dano é juridicamente irrelevante, haja vista que somente será necessária a existência do nexo causal entre o dano e a conduta do agente responsável para que surja o dever de indenizar.

O Tribunal do Estado do Rio de Janeiro17_{, em julgado de 26} de fevereiro de 2003, manifestou-se afirmando que

A responsabilidade do prestador de serviço de odontologia está regida pelas regras do Código de Defesa do Consumidor, sendo objetiva em relação à pessoa jurídica e subjetiva em relação ao profissional liberal. Inteligência do § 4º do art. 14 da Lei 8.078/90. Inexistindo fato imputável ao prestador de serviço, inexiste o nexo causal, e consequentemente, direito à indenização.

Souza1 _{(2008) salienta que a responsabilidade civil em} Radiologia, e por extensão em Imaginologia, caracteriza-se por ser regida pela responsabilidade subjetiva quando nos

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E assim é porque os processos de tratamento dentário são mais regulares, específicos, e os problemas menos complexos. A obturação de uma cárie, o tratamento de um canal, a extração de um dente, etc., embora exijam técnica específica, permitem assegurar a obtenção do resultado esperado. Consequentemente, quando o cliente manifesta interesse pela colocação de aparelho corretivo dos dentes, de jaquetas de porcelana e, modernamente pelo implante de dentes, está em busca de um resultado, não lhe bastando mera obrigação de meio.

reportarmos aos danos causados pelos serviços de Radiologia propriamente ditos, ou seja, atos médicos, radiológicos ou não, mas há casos em que essa responsabilidade poderá ser avaliada, em termos da responsabilidade objetiva (Teoria do Risco), prescindindo-se da presença da culpa no agir do causador do ato lesante. Como acontece no que tange à responsabilidade civil dos hospitais, serviços de saúde em geral, a responsabilidade civil dos serviços de Radiologia (Imaginologia), quando se referir aos atos lesivos que não sejam causados pelos serviços médicos (regidos estes pela responsabilidade subjetiva), poderá ser avaliada pelos tribunais brasileiros sob o prisma da responsabilidade objetiva. Exemplifiquem-se os serviços que podem ser regidos pela responsabilidade objetiva, caso venham a causar danos aos pacientes, citando os serviços de transporte, recepção, limpeza, dentre outros.

Os serviços de Radiologia serão responsabilizados objetivamente pelo não cumprimento da Portaria 453, da Secretaria de Vigilância Sanitária18_{(1998), que diz respeito às} responsabilidades dos estabelecimentos de Radiologia.

Whaites19 _{(2003) ressalta que a interpretação radiográfica} consiste em identificar a presença ou ausência de doença, fornecer informação sobre a natureza e a extensão da doença, permitir a formação de um diagnóstico diferencial e permitir um diagnóstico quando associada ao exame clínico e laboratorial. Tommasi20_{(1998, grifo nosso) salienta que os processos} patológicos do complexo maxilo-mandibular podem ser detectados e eventualmente diagnosticados por meio do exame radiográfico.

Pasler21 _{(1999, grifo nosso) salienta que “a imagem} radiográfica quase sempre só possui o valor de um exame auxiliar, só o resultado da intervenção cirúrgica exploratória e principalmente de exame histopatológico do preparo promove a certeza do diagnóstico, razão pela qual o diagnóstico por radiografia, especialmente dos tumores, deve ser feito com grande cautela”.

Álvares22 _{(1992, grifo nosso) ressalta que o exame clínico} deve determinar quais são e quantas são as radiografias de que o paciente necessita. Definidas as radiografias, as indicações específicas de cada método devem ser seguidas. Muitas vezes, o caso exige a associação de duas ou mais técnicas para a complementação do diagnóstico. O importante é que o clínico saiba exatamente as radiografias de que está precisando e as alternativas de que pode dispor, tanto em seu consultório como na utilização de um serviço especializado em Radiologia.

Para Freitas23 _{(1998), o ideal seria que, quando da realização} da interpretação radiográfica, ao radiologista fossem transmitidas informações referentes à lesão em questão, seus aspectos clínicos, associação ou não à doença sistêmica, tratamento executado e, quando possível, que este tenha em mãos as radiografias anteriores, pois, muitas vezes, uma área radiolúcida localizada no ramo ascendente da mandíbula, local de prévia existência de um tumor odontogênico, removido cirurgicamente, não necessariamente representa uma recidiva do tumor, e sim uma área em processo de reparação muito

lento ou ainda ser compatível com uma fibrose cicatricial. PROPOSIÇÃO

Este trabalho teve como objetivos:

•Avaliar e alertar os radiologistas sobre sua responsabilidade na execução do exame e na elaboração do laudo radiográfico.

•Alertar sobre as limitações do diagnóstico por imagem. •Orientar o clínico quanto a sua responsabilidade na solicitação dos exames radiográficos.

•Analisar a co-responsabilidade entre o clínico e o radiologista num possível erro de diagnóstico.

DISCUSSÃO

Cavalieri Filho24_{(2007) ressalta que embora em relação} aos médicos a regra seja a da obrigação de meio, no que diz respeito aos dentistas a regra é a obrigação de resultado. E assim justifica:

O ilustre autor está simplificando a atividade dos cirurgiões-dentistas, talvez pelo simples fato de que estas, exceto em raras exceções como na cirurgia e traumatologia bucomaxilofaciais, não lida com casos de vida ou morte esquecendo que qualidade de vida é tão relevante quanto a vida. Porém, não podemos esquecer que se trata de atividade que lida, assim como a médica, com seres humanos que são únicos do ponto de vista biológico. Esta singularidade faz com que a Odontologia lide com a imprevisibilidade dos fenômenos biológicos das estruturas orgânicas, o que por si só já caracteriza a atividade profissional do cirurgião-dentista como de meios, independente da eventual regularidade dos procedimentos adotados.

De Paula25 _{(2007) ressalta que o que não se pode negar é} a inexistência na legislação brasileira de norma que estabeleça a incidência da Teoria Objetiva aos profissionais liberais ou quando do exercício profissional. Incide, por expressa previsão, a Teoria Subjetiva. Inexiste ainda qualquer previsão a respeito de obrigação de meio ou resultado. Esta existe apenas na doutrina e na jurisprudência.

A qualidade das radiografias é importante para que estas se prestem aos seus objetivos, ou seja, devem oferecer condições mínimas para sua interpretação.

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A radiografia como imagem representa uma situação de momento que pode não se repetir ou pode se modificar após determinado tempo; sua qualidade depende diretamente da habilidade técnica do profissional, do tipo de aparelho utilizado, mas muito também da cooperação do paciente. Sendo assim, partindo do princípio de que todos os aspectos técnicos foram seguidos de maneira correta, resta um que foge ao controle do profissional, o paciente. Este pode não colaborar com a realização do exame por vários motivos inerentes a sua própria condição e, sendo assim, o “resultado” do exame poderá ficar prejudicado. Se cabem exceções, não há padrão.

Os exames não se dão de maneira automática, com um simples apertar de botão, nem as imagens são obtidas em série, padronizadas. Há também de se diferenciar uma imagem de qualidade reduzida daquela imprestável para qualquer interpretação. O parâmetro deve ser aquele considerado satisfatório para a interpretação, sendo este o único critério que serve para analisar o laudo e eventuais recomendações daí extraídas.

Em relação ao laudo, este não oferece um diagnóstico conclusivo, já que o exame radiográfico é apenas um meio auxiliar, devendo ser associado ao exame clínico e em alguns casos a exames laboratoriais para que se chegue ao diagnóstico final. Associado a esse fato, deve ser ressaltado ainda que cada exame tem sua indicação específica, suas limitações e, portanto, se o exame solicitado não foi o correto, não se pode esperar que o laudo do radiologista contribua significativamente para o diagnóstico.

Devido à existência de fatores que podem influenciar na qualidade do exame, principalmente aqueles relacionados com o paciente, a Radiologia apresenta características de obrigação de meios, onde todos os esforços serão no sentido de conseguir o máximo de qualidade na imagem e de fornecer o máximo de informações que o exame proporciona.

Segundo Calvielli & Bazzo5_{(2003), aos poucos, as normas} sobre Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico, baixadas pela Portaria nº. 453/98, da Secretaria da Vigilância Sanitária18_{, vêm sendo incorporadas pelos} radiologistas. No entanto, pouca atenção tem sido dada aos seus possíveis desdobramentos no campo da responsabilidade civil ou penal do cirurgião-dentista, não especialista. Para os autores, um dos aspectos que têm íntima relação com o tema é o que diz respeito ao princípio da justificação.

Quando o profissional solicita exames inadequados, está submetendo o paciente a uma quantidade de radiação desnecessária, seja pela quantidade exagerada de exames ou pelo simples fato daquele exame não propiciar as informações necessárias para o correto diagnóstico e, dessa maneira, não observa o princípio da justificação que estabelece que nenhuma prática ou fonte adstrita a uma prática deve ser autorizada a menos que produza suficiente benefício para o indivíduo exposto ou para a sociedade, de modo a compensar o detrimento que possa ser causado.

Calvielli & Bazzo5_{(2003, grifo nosso) consideram que o}

entendimento do princípio da justificação é o requisito básico para a desejada mudança na prática rotineira do cirurgião-dentista, com vistas ao atendimento das normas de radioproteção, uma vez que, em razão do atributo profissional representado pelo livre convencimento, o direito de solicitar exames complementares, entre eles os radiológicos, é de sua inteira responsabilidade, cabendo-lhe responder, em todas as instâncias, pela requisição ou procedimento inadequado.

Por outro lado, mesmo que alguns não concordem em considerar a Radiologia como obrigação de meios, isso não impede que o radiologista responda subjetivamente pelo seu erro, pois o mesmo não perdeu a sua condição de profissional liberal previsto na legislação vigente.

A responsabilização do radiologista, ou seja, do profissional liberal será apurada mediante a verificação de culpa, porém, a clínica radiológica responde de maneira objetiva quando os erros forem causados por técnicos e outros funcionários, originários de problemas com os equipamentos, pela troca de resultados de exames, pela contratação de profissionais não qualificados, pela exposição exagerada do paciente à radiação, pela execução de exames sem a solicitação de profissional habilitado, ou seja, por tudo aquilo que não se relaciona com a atividade do radiologista.

Carvalho26_{(2002) salienta: “[...] O erro de diagnóstico é fruto,} quase sempre, de uma investigação mal realizada, quase sempre marcada pela insuficiência dos meios utilizados ou pela negligência do investigador.”

Quando da utilização de um serviço especializado em Radiologia, há dois investigadores envolvidos no caso: o profissional que solicitou o exame em busca do diagnóstico para suas suspeitas clínicas e o radiologista que interpretará as imagens obtidas e emitirá seu laudo.

Ao avaliarmos a culpa pelo dano decorrente de um erro de diagnóstico baseado em um exame radiográfico, haverá de ser apurada a parcela de culpa de cada um dos envolvidos, uma vez que o exame clínico é soberano.

O serviço de Radiologia deve ter cuidado para não se precipitar em informações que possam induzir o clínico ao erro e este, por sua vez, não pode achar que o laudo radiográfico, por si só, o isenta de responsabilidade, já que o exame que foi por ele solicitado pode não ter sido o adequado para que o laudo atendesse às suas necessidades.

O profissional tem a obrigação de manter-se atualizado quanto à evolução técnica, pois alguns exames radiográficos já não se prestam a determinados fins, uma vez que já existem outros que oferecem resultados mais confiáveis.

O radiologista, assim como os outros profissionais da Odontologia, deve tomar cuidado para não transformar sua obrigação de meios em obrigação de resultado, elaborando laudos quando não possa garantir a exatidão das informações ou sugerindo condutas ao clínico, como, por exemplo, tamanho de implantes, porque caso ocorra um erro decorrente dessa informação o clínico poderá responsabilizar o radiologista pelo erro.

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O diagnóstico inexato fornecido por laboratório radiológico levando a paciente a sofrimento que poderia ter sido evitado, dá direito à indenização. A obrigação da ré é de resultado, de natureza objetiva (art. 14 c/c o 3º do CDC).

radiologista deve se restringir a indicar os sítios que têm condições “radiográficas” para receberem esses implantes, ficando a cargo do clínico a escolha do tamanho, a quantidade e distribuição dos mesmos nos arcos dentários, assim como o acesso cirúrgico e o planejamento protético. Não são raros os casos em que, embora o sítio escolhido tenha altura e espessura suficientes, devido à inclinação dada pelo profissional durante o acesso cirúrgico, este atinja estruturas anatômicas nobres que poderão comprometer todo o tratamento. O radiologista deverá se restringir a descrever aquilo que está vendo, fornecendo o máximo de informações possíveis, devendo se preservar quanto a informações que possam responsabilizá-lo caso o exame solicitado não se preste aos objetivos pretendidos pelo profissional que o solicitou.

O serviço de Radiologia deve zelar pela qualidade das imagens e das informações enviadas ao profissional para que esse tenha condições de chegar a um diagnóstico baseado na associação de suas observações com os exames complementares que tenha solicitado ou realizado.

Em julgado de 09 de novembro de 2004, o Superior Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro27_{sobre erro de diagnóstico através} de exames radiológicos decidiu:

No seu relatório, o Sr. Ministro salientou

Por sua vez, os clínicos têm sido responsabilizados muitas vezes por negligência, pelo fato de não terem solicitado exames

radiográficos prévios ou por não terem solicitado o exame correto, como pode ser verificado nos anexos de processos por ausência de exames radiográficos.

O exame radiográfico executado com critério aumenta a segurança do profissional no atendimento do seu cliente, melhora também o padrão do diagnóstico e do tratamento odontológico. CONCLUSÃO

Os serviços de Radiologia respondem pelos danos causados por erros dos radiologistas e outros profissionais que exercem atividades nessas empresas de saúde, porém, o radiologista, assim como todos os Cirurgiões-Dentistas, por ser um profissional liberal, terá sua responsabilidade apurada em juízo mediante a comprovação de culpa, ou seja, sua responsabilidade é subjetiva. Só após ter sido comprovado que o possível dano a um paciente resultou do agir culposo do radiologista, poderá vir a ser responsabilizado objetivamente nos tribunais o serviço de radiologia onde este exerce as suas atividades.

A clínica radiológica será responsabilizada objetivamente de forma direta quando o dano for proveniente das suas atividades próprias como prestadora de serviços, inclusive pelos atos dos seus prepostos, exceto dos radiologistas.

Devido à existência de fatores que podem influenciar na qualidade do exame, principalmente aqueles relacionados com o paciente, a Radiologia apresenta características de obrigação de meio, onde todos os esforços serão no sentido de conseguir o máximo de qualidade na imagem e de fornecer o máximo de informações que o exame proporciona.

O radiologista deve tomar cuidado para não transformar sua obrigação de meio em resultado, elaborando laudos que não possa garantir a exatidão das informações ou sugerindo condutas ao clínico, porque caso ocorra um erro decorrente dessa informação, o clínico poderá responsabilizá-lo por esse erro.

O radiologista deverá se restringir a descrever aquilo que está vendo, não querer adivinhar, fornecendo o máximo de informações possíveis, devendo se preservar quanto a informações que possam responsabilizá-lo caso o exame solicitado não se preste aos objetivos pretendidos pelo profissional que o solicitou. Poderá ainda sugerir hipóteses diagnósticas e exames complementares para o caso.

A radiografia é um meio auxiliar no diagnóstico, os processos patológicos podem ser identificados e eventualmente diagnosticados por meio do exame radiográfico. Para isso é importante e necessário que sejam solicitados os exames corretos e que informações clínicas sejam transmitidas ao radiologista, quando da solicitação do exame, caso contrário, não se pode esperar do laudo informações que acrescentem algo de maneira eficiente ao achado clínico. O clínico será responsabilizado por negligência se deixar de solicitar ou realizar exames radiográficos quando indicados ou necessários ao diagnóstico ou ao tratamento, e por imprudência, pois quando o profissional solicita exames inadequados está submetendo o paciente a uma quantidade de radiação desnecessária, seja pela quantidade exagerada É considerado inadmissível que um laboratório

se proponha a realizar serviços de exames e análises dos mesmos e de materiais de pacientes e que, muitas vezes, em função do despreparo de seus prepostos, forneçam resultados de exames com erro, causando gravames até mesmo emocionais aos seus clientes, inclusive, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor (art. 14). Encontram arrimo, quase à unanimidade, nos julgamentos pretorianos a tese de que a obrigação no caso vertente é obrigação de resultado, como podemos extrair dos diversos arestos dos Tribunais.” (fls. 598/599)

O erro grosseiro do diagnóstico da ré evitou que a autora fizesse tratamento adequado, levando-a até mesmo a risco de vida, além de ocasionar-lhe sofrimento físico e moral injustificáveis.

Ademais compete ao laboratório, após o exame, dar o seu diagnóstico com o respectivo laudo, a fim de orientar o médico na apuração do malefício acometido pelo paciente e na sua correspondente medicação.

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de exames ou pelo simples fato daquele exame não beneficiar o paciente, pois não propicia as informações necessárias para o correto diagnóstico. O direito de solicitar exames complementares, entre eles os radiológicos, é de sua inteira responsabilidade, cabendo-lhe responder, em todas as instâncias, pela requisição ou procedimento inadequado.

A responsabilidade por um erro de diagnóstico pode ser atribuída a um ou a todos os profissionais que atuaram no caso. Cada um respondendo pela parte que lhe cabe. ABSTRACT

The majority of scholars considerate Radiology as a specialty that generates a result obligation Due to the existence of factors that may influence in the quality of the examination, especially those related to the patient, the Radiology presents characteristics of means obligation, where all the efforts will be to obtain the maximum quality of the image and provide the maximum information of the examination. Nevertheless, it is not possible to guarantee that the aimed result will be reached. The oral radiologist must be careful not to transform their means obligation into result obligation. For this purpose, radiologists must not include in their reports findings they can not guarantee, neither should they suggest specific clinical conducts The liability related to wrong diagnosis may be attributed to one or all the professionals who had worked in the case. The radiology services are liable for damages related to errors involving radiologists and other professionals working in these health services. Nevertheless the radiologist is subject to civil liability evidenced in court (i.e., subjective liability). After having been proved that damages to a patient resulted from guilty acting of the radiologist, the radiology service where this professional exerts his/her activities might be considered liable before court (objective liability). The radiology service may be strict liable when the damage is resulted from its own activities as services render. DESCRIPTORS: Damage liability; Dental Radiology.

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Correspondência para: Fabiane Marques Rocha Cruz

Endereço: Rua Manoel Vitorino 46 apt. 302 Gonzaga – Santos – SP – CEP: 11060-430 E-mail: fabianemarques@hotmail.com; fabianemarques@globo.com

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ESTUDO D

ESTUDO DA MA

A MA

A MATURAÇÃO ESQUELÉTIC

TURAÇÃO ESQUELÉTIC

TURAÇÃO ESQUELÉTICA POR IMA

TURAÇÃO ESQUELÉTIC

A POR IMA

A POR IMAGENS

A POR IMA

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RADIOGRÁFIC

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AS DAS VÉRTEBRAS CER

AS VÉRTEBRAS CER

AS VÉRTEBRAS CERVIC

AS VÉRTEBRAS CER

VIC

VICAIS: UMA

AIS: UMA

REVISÃO D

REVISÃO DA LITERA

A LITERA

A LITERATURA

A LITERA

TURA

1_{Mestre em Clínicas Odontológicas-sub-área Diagnóstico Bucal – Faculdade de Odontologia da Universidade Vale do Rio} Verde - UNINCOR

2 _{Mestre em Clínicas Odontológicassubárea Ortodontia – Faculdade de Odontologia da Universidade Vale do Rio Verde} -UNINCOR

3_{Docentes de Radiologia - Faculdade de Odontologia da Universidade Vale do Rio Verde - UNINCOR}

Luci Mara Fachardo JAQUEIRA

1

_{, Bernardino Robinson de SENNA}

2

_{, Mônica Costa ARMOND}

3

_{, Rodrigo GENEROSO}

3

Study or skeletal maturation using cervical spine radiographies images: a literature review

RESUMO

A observação da maturação esquelética por imagens das vértebras cervicais, em telerradiografias laterais cefalométricas, tem se mostrado um método alternativo na estimativa da fase do desenvolvimento ósseo e, conseqüentemente, determinando o momento mais adequado para se intervir através de tratamentos ortodônticos e/ou ortopédicos. O primeiro trabalho a estudar e classificar as vértebras cervicais como estimadoras da maturação esquelética, utilizou as vértebras cervicais de C2 a C7. A partir daí surgiram várias pesquisas nas quais se comparam apenas as vértebras cervicais C2, C3 e C4, com maturação óssea de mão e punho, detecção do potencial de crescimento mandibular e maxilar, altura, maturação esquelética em pacientes sindrômicos, idade cronológica, más-oclusões esqueléticas, más-oclusões dentárias e cronologia de mineralização dentária. Vale ressaltar que estas vértebras são vistas num cefalograma mesmo quando um protetor de tireóide é colocado no paciente no momento da aquisição da radiografia. Atualmente existem várias classificações para determinar a estimativa da maturidade esquelética a partir da observação de modificações ocorridas em vértebras cervicais nas telerradiografias laterais cefalométricas. Através de uma revisão de literatura, este trabalho teve como objetivo abordar os diferentes estudos realizados sobre a maturação óssea determinada pelo estudo de imagens das vértebras cervicais em radiografias laterais cefalométricas, a fim de que se possa otimizar seu uso na prática odontológica.

DESCRITORES: Vértebras cervicais; Maturação esquelética; Telerradiografias laterais cefalométricas.

INTRODUÇÃO

O estudo pioneiro em avaliar e classificar as vértebras cervicais através da observação de suas mudanças morfológicas utilizou as vértebras cervicais de números 2, 3, 4, 5, 6 e 7 (C2 a C7) evidenciando seu estágio de maturação, com um percentual de crescimento correspondente1_. Posteriormente outro estudo simplificou o método original passando a utilizar a observação das vértebras cervicais de números 2, 3 e 4 (C2, C3 e C4)2_{. A busca de parâmetros e} ferramentas que auxiliem na estimativa do período de desenvolvimento e crescimento puberal, por meio da maturação do esqueleto, vem sendo objetivo de vários estudos no decorrer das últimas décadas. A estimativa da época e magnitude do crescimento esquelético de um indivíduo em fase de desenvolvimento e crescimento puberal é muito importante para o diagnóstico e o plano de tratamento nas áreas da Ortodontia e Ortopedia Facial3-5_{. A literatura relata} vários métodos para estimar o crescimento e desenvolvimento puberal de um indivíduo como, por exemplo, a determinação da idade cronológica6_{, a idade dentária}7-23_, as variações de altura e peso24_{, as manifestações das}

características sexuais secundárias3, 25, 26_{e a idade óssea}3, 27-39_{. Contudo, a observação das vértebras cervicais, por meio} das radiografias cefalométricas laterais, tem se mostrado como um método alternativo, confiável e eficaz1, 2 ,37, 40-42, 44-48_.

O uso das vértebras cervicais para estimar a maturidade esquelética evita que o paciente seja submetido a exames radiográficos complementares, que aumentariam sua dose de exposição, uma vez que utiliza as imagens já presentes na radiografia cefalométrica lateral, um exame de rotina para os pacientes ortodônticos e ortopédicos.

Os resultados dos trabalhos de Armond et al.37_(2001); Generoso et al.5_{(2003); San Román}42 _{(2002) apontaram para} a existência de fases intermediárias nas alterações morfológicas, as quais não se encaixam nas seis descritas por Lamparski1_{(1972) e modificadas por Hassel & Farman}2 (1995), pois em algumas radiografias há dúvidas sobre a correta Fase de maturação óssea vertebral. Contudo, Baccetti et al.44_{(2002) propõem uma nova versão de observação das} mudanças morfológicas nos corpos vertebrais de C2, C3 e C4, onde os autores permitem a variação de suas formas, facilitando assim o enquadramento radiográfico na correta Rev ABRO 2009; 10(1): 20-28

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fase de maturação esquelética. São sugeridas pelos autores cinco Fases de maturação, as quais os autores denominaram de CVMS I (estágio de maturação da vértebra cervical na língua inglesa) em que a vértebra C2 pode se apresentar com borda inferior plana ou com início de concavidade e C3 e C4 no formato de cunha e com bordos inferiores planos; CVMS II onde C2 e C3 se apresenta com concavidade e C3 pode tender ao formato retangular ou mesmo estar neste formato e C4 se apresenta no formato de cunha ou no formato tendendo a retangular; CVMS III onde C2, C3 e C4 apresentam concavidade no bordo inferior, sendo que C3 e C4 então no formato retangular; CVMS IV onde C2, C3 e C4 apresentam-se com concavidade no bordo inferior e C3 pode apreapresentam-sentar- apresentar-se no formato quadrado e C4 tendendo ao formato quadrado ou C3 e C4 no formato quadrado; CVMS V em que C2, C3 e C4 apresentam-se com concavidade no bordo inferior, sendo que C3 pode apresentar-se no formato retangular na vertical e C4 no formato quadrado ou C3 e C4 no formato retangular na vertical. Seedat & Forsberg49_{(2005) propuseram observar} apenas as modificações morfológicas da vértebra cervical C3, apresentando detalhes anatômicos pormenorizados ainda não explorados. São eles: presença de forma de “S” no bordo superior de C3, presença de forma de lábio nos cantos dos bordos inferiores de C3, arredondamento dos cantos dos bordos inferiores de C3. Outras alternativas para a estimativa da maturação esquelética, como a radiografia da falange média do terceiro dedo, também foram pesquisadas50,51_.

Este artigo teve como objetivo fazer uma revisão de literatura sobre os estudos realizados para determinar o uso das vértebras cervicais como um estimador da maturidade esquelética.

REVISÃO DA LITERATURA

Bench52 _{(1963) e Vasconcelos et al.}53 _{(2002) descreveram} que o crescimento das vértebras cervicais ocorre principalmente no sentido vertical, sendo este desenvolvimento bastante rápido durante a infância, diminuindo, contudo, sua velocidade em direção à adolescência. Estes autores salientaram que a idade biológica, esquelética, óssea e a maturação esquelética são termos sinônimos, usados para descrever o estágio de maturação do indivíduo, o qual é considerado como a “idade real” do mesmo.

Salienta-se que muitas anomalias da coluna cervical manifestam-se sem sintomatologia até que o paciente tenha chegado à adolescência ou à idade adulta. Se alguns destes processos degenerativos forem detectados precocemente, suas conseqüências serão menores. Os profissionais não necessitam ser especialistas para observar as anomalias das vértebras cervicais, basta apenas que conheçam a anatomia radiográfica normal e as mudanças morfológicas que acompanham o desenvolvimento das mesmas, pois, sua correta análise radiográfica faz-se importante, uma vez

que mesmo não usadas para a predição do crescimento, serão úteis na possível detecção precoce de anomalias e conseqüente encaminhamento dos pacientes54_.

A determinação da idade óssea é essencial para o planejamento ortodôntico, uma vez que há grandes variações individuais em relação à época, duração e velocidade de crescimento2, 21, 55_.

O método tradicional da avaliação da maturidade esquelética tem sido a radiografia de mão e punho (radiografia carpal), na qual é feita a comparação destes ossos com imagens correspondentes existentes em um atlas padrão29_{. Entretanto, para evitar radiografias adicionais, vários} pesquisadores têm direcionado esforços na busca de novos métodos, explorando estruturas que estejam presentes nas radiografias de rotina da documentação ortodôntica, como a radiografia cefalométrica lateral1, 2, 36, 37, 40, 42, 44-46, 48, 49, 55-58, 65, 66, 78-81, 83-85_.

O pioneiro no estudo das vértebras cervicais como indicadores da maturação esquelética foi Lamparski1_{, em} 1972, que estabeleceu um padrão de maturação para as vértebras cervicais, utilizando as vértebras de C2 a C7. O trabalho foi baseado nos estudos de Bick & Copel60_(1950), Todd & Pyle61 _{(1928), Elberg & Duke}62 _{(1934), Lanier}63 _{(1939) e} Hinck et al.64_{(1962). O autor descreveu seis estágios de} maturação, baseados nas alterações morfológicas das vértebras cervicais, concluindo que as mudanças relativas à maturação que ocorrem entre a segunda e a sétima vértebra poderiam ser usadas para a avaliação da maturidade esquelética do indivíduo e que este método é estatisticamente válido e confiável, apresentando o mesmo valor clínico que a observação dos ossos da mão e punho.

Hassel & Farman2_{(1995) propuseram uma variação do} método original proposto por Lamparski1_{(1972), sugerindo} observar somente as vértebras C2 a C4, que são facilmente visualizadas em um cefalograma, mesmo com a utilização do protetor de tireóide (Figuras de 1 a 6). Os autores utilizaram as mesmas fases maturacionais originais propostas por Lamparski1_{(1972). Os resultados obtidos com as avaliações} das vértebras cervicais nos cefalogramas foram comparados com os obtidos em radiografias de mão e punho dos mesmos pacientes, utilizando-se neste caso o método de Fishman3 (1982). Os autores concluíram que a maturação das vértebras cervicais é útil e válida para a obtenção da maturação esquelética do indivíduo.

O’Reilly & Yanniello65 _{(1988), Franchi et al.}66 _{(2000), Mito et} al.83_{(2003) e Chen et al.}86 _{(2005) relacionaram o crescimento} mandibular com as fases de maturação das vértebras cervicais. O resultado mostra um aumento significativo tanto no comprimento do corpo quanto na altura do ramo mandibular durante os estágios de maturação vertebral. Os autores concluíram que o uso das vértebras cervicais como estimadores do crescimento mandibular é válido e útil.

Vários autores realizaram pesquisas comparando os resultados obtidos da maturação esquelética em radiografias