1Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia, Florianópolis, Brasil
2Professor do Departamento de Odontologia da UFSC e Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Engenharia e Gestão do Conhecimento da UFSC, Florianópolis, Brasil
3Cirurgião Bucomaxilofacial – Hospital Erasto Gaertner, Curitiba, Brasil
RESUMO
As estratégias de tratamento dos tumores malignos da região de cabeça e pescoço comumente envolvem a radioterapia. Esta modalidade, aplicada com o objetivo de reduzir o número de células neoplásicas, também afeta o tecido normal, produzindo danos reversíveis e irreversíveis. A Osteorradionecrose consiste em uma das complicações mais sérias do tratamento radioterápico. Deve-se, desta forma, ser conhecida profundamente com o intuito de preveni-la e, nos casos em que ela já tenha se instalado, instituir o tratamento mais adequado. A avaliação radiográfica dos casos de Osteorradionecrose se faz necessária, juntamente com a análise clínica e histopatológica da lesão, pois muitas vezes esta patologia se confunde com uma recidiva tumoral ou instalação de nova lesão cancerosa, alterando profundamente a forma de tratamento. O objetivo deste artigo é revisar a literatura a respeito da etiologia, achados clínicos e radiográficos e as possibilidades de tratamento desta patologia.
DESCRITORES: Osteorradionecrose; Radioterapia; Mandíbula.
INTRODUÇÃO
A radioterapia tem sido extensamente indicada para o tratamento do câncer de boca, especialmente nos casos avançados. Esta modalidade evoluiu bastante nos últimos anos, reduzindo os efeitos colaterais sobre as estruturas normais adjacentes à lesão. Entretanto, eles ainda ocorrem e são responsáveis pela piora da qualidade de vida dos pacientes. A Osteorradionecrose (ORN) é considerada um dos indesejáveis danos desta terapia.
A ORN da mandíbula tem sido extensivamente estudada desde 1930, contudo, estes estudos são menos relevantes para os casos atuais devido à substituição da radiação de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem. O primeiro tipo de radiação está associado a altas doses de absorção óssea e, consequentemente, a um alto risco de desenvolver esta alteração. Já os fótons de megavoltagem são uniformemente absorvidos por tecido mole e ósseo, reduzindo este risco1.
O objetivo deste artigo é trazer uma revisão ampla da literatura sobre as principais características clínicas e radiológicas da Osteorradionecrose, bem como seus fatores etiológicos e as formas de tratamento.
REVISÃO DA LITERATURA
Achados Clínicos
A ORN é uma necrose isquêmica do osso, comumente manifestada através de exposição óssea ao meio bucal2. Tradicionalmente, tem sido definida como um osso irradiado exposto que falhou em cicatrizar durante um período de três meses, na ausência de tumor local3.
Até meados da década de 1980, a ORN era caracterizada
pela tríade radiação, trauma e infecção, enfatizando de maneira errônea e excessiva o papel de agentes microbianos na sua patogênese. A partir da definição proposta por Marx4 (1983), a patogênese ficou definida como uma sequência de radiação, formação de tecido hipovascular, hipocelular e hipóxico, com o consequente rompimento da barreira mucosa (espontâneo ou traumático), resultando em um processo não- cicatrizante5.
A exposição à radiação, independente do tipo de administração ou característica, induz alterações no tecido conhecido pelos três “H”: hipóxia, hipocelularidade e hipovascularidade6.
O tecido ósseo exposto a altos níveis de radiação sofre alterações fisiológicas irreversíveis, como fibrose do periósteo e do espaço medular e redução dos canais vasculares (endarterite), o que diminui o fluxo sanguíneo na área, levando à perda de osteócitos e diminuição do número de osteoblastos e osteoclastos7-10.
A ORN é um processo que pode ser desencadeado a partir de um trauma, representando aproximadamente 90% dos casos, ou ocorrer espontaneamente, especialmente nos pacientes irradiados com doses totais acima de 65Gy5,11.
A incidência de ORN tem sido reportada em 3,6% a 37% dos pacientes irradiados na região de cabeça e pescoço12. É duas vezes mais prevalente em pacientes dentados do que em edêntulos10. Estas taxas variam muito em função de vários fatores, incluindo modo de radiação, colaboração do paciente e cuidados odontológicos pré e pós-radioterapia2. Embora a ORN frequentemente se desenvolva dentro de dois anos após a irradiação, ela pode aparecer em até 30 anos13.
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idade superior a 40 anos5. O sítio anatômico mais acometido é a mandíbula, pelo fato de apresentar uma estrutura óssea mais compacta e densa — que pode levar a uma maior absorção de radiação — e um menor aporte de fluxo sanguíneo em relação à maxila3,5,14,15. Quando afeta a maxila, a ORN se desenvolve menos progressivamente e com menor severidade16.
Na mandíbula as corticais vestibulares da região retromolar, de molares e pré-molares têm sido descritas como os mais vulneráveis locais para a instalação da ORN1,2. O dano vestibular ao periósteo ocorre mais frequentemente devido à cirurgia dental rompendo a vascularização transcortical da mandíbula nessas áreas11. Segundo Celik et al.3 (2002), o ramo e o côndilo são relativamente resistentes ao desenvolvimento da isquemia induzida pela radiação.
A ulceração da mucosa com exposição de osso necrótico é tipicamente vista. Pode ser acompanhada de dor, fístulas bucais e/ou cutâneas, trismos musculares, drenagem de secreção purulenta, sequestros ósseos, fraturas patológicas, desconforto e dificuldades mastigatórias5,10,11,16.
A presença e extensão da dor associada é variável, podendo ser de difícil controle quando associada com fraturas patológicas e/ou envolvimento de tecido nervoso17. Entretanto, a ausência de dor não pode ser correlacionada com o tamanho da área afetada2. Em alguns casos, a ORN pode ser inicialmente assintomática, apenas com uma discreta deiscência da mucosa ou ter a dor como única manifestação clínica, como nos casos não desencadeados por trauma (osteorradionecrose espontânea)1,13.
As possíveis complicações incluem infecções sistêmicas, fraturas patológicas e formação de fístula6.
Achados Radiográficos
O diagnóstico é feito por evidência radiográfica de necrose dentro do campo de radiação6. A maioria dos casos diagnosticados como ORN são estabelecidos por sinais clínicos persistentes e através da radiografia panorâmica. Esta também é utilizada para estimar a extensão ântero- posterior da lesão durante o seu acompanhamento e em casos de ressecção cirúrgica18.
Radiografias Convencionais
A ORN apresenta-se como uma área radiolúcida, mal definida e sem margens escleróticas. Frequentemente são observadas imagens radiopacas quando há formação de sequestros ósseos5. Diminuição da densidade óssea, espessamento de tecido mole, afinamento de cortical e ocasionalmente fraturas podem estar presentes1,6.
A evidência radiográfica pode ser discreta nos casos iniciais, já que uma perda mineral de 20% a 50% é necessária para que sua detecção radiográfica ocorra17-19.
Embora esses achados possam ser sugestivos do diagnóstico, não são patognomônicos. Outras possibilidades incluem metástases ou, mais raramente, invasão local ou
sarcoma induzido por radiação. Devido à similaridade na apresentação clínica destas entidades e às diferenças no manejo e prognóstico, cuidadosa interpretação é necessária para correta condução do caso. A falta de progressão da lesão em radiografias seriadas favorece o diagnóstico de ORN15.
Os exames radiográficos comumente utilizados (radiografias panorâmicas, oclusais e periapicais) são essenciais para avaliar, com detalhes, o comportamento e os limites do processo5.
Tomografia Computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) é capaz de mostrar rompimento da cortical e alteração do trabeculado ósseo, bem como qualquer aumento de volume de tecido mole associado15. Store & Larheim18 (1999) afirmam que é possível encontrar uma grande variação de aparência tomográfica — áreas líticas focais, esclerose óssea e sequestros ósseos — consistente com a complexidade da ORN.
Alguns autores têm mostrado que os achados na TC não são específicos e não têm sido capazes de diferenciar de forma confiável a recorrência tumoral da ORN20. Estes mesmos autores recomendam a utilização de radiografias panorâmicas para monitoração da ORN mandibular, deixando a TC reservada para os casos de dificuldades diagnósticas e planejamento de intervenções cirúrgicas.
Imagem por Ressonância Magnética
De acordo com Sonis21 (2000), a ressonância magnética (RM) pode ser de valor nos casos em que o diagnóstico da ORN é questionável. A RM permite a visualização direta de alterações patológicas na medula óssea, tais como aquelas causadas por edema, sequestros e infiltração tumoral, resultando em substituição da medula gordurosa normal22,23. O edema da medula óssea é descrito pela redução da intensidade do sinal em T1 e aumento da intensidade em T2, comparados com o normal22. Segundo Smith, Pfleiderer & Millet20 (2003), a ORN resulta numa hipointensidade em T1, enquanto a aparência em T2 parece variar. Acredita-se que esta aparente discrepância em T2 seja devido à presença ou ausência de inflamação associada no momento do exame.
A RM permite o diagnóstico precoce de lesões mandibulares antes dos sintomas clínicos e da destruição óssea ocorrerem, mostrando a extensão completa da inflamação dentro do osso e através dos tecidos adjacentes. Estas informações são importantes para o planejamento cirúrgico22.
Cintilografia
A cintilografia óssea tem sido utilizada para identificar a intensidade metabólica do osso afetado5, permitindo avaliar a extensão e localização da lesão. Mostra alta sensibilidade (até 100%), mas baixa especificidade (60%) para o diagnóstico de ORN1. A presença de metástase ou até mesmo doença periodontal pode resultar também na concentração aumentada de isótopos15.
A captação do radioisótopo Tálio-201 reflete o fluxo sanguíneo e a atividade metabólica das células. Uma alta concentração tem sido demonstrada em tecidos tumorais viáveis e a não acumulação em tecido normal ou necrótico. É de valor, neste caso, na diferenciação de patologias neoplásicas e não-neoplásicas24.
Diagnóstico Diferencial
Não existem sinais e sintomas patognomônicos de ORN, sendo necessária a diferenciação principalmente entre recorrências tumorais e processos infecciosos5. Segundo Huber & Terezhalmy17 (2003), até 10% das ORN estão associadas com câncer recorrente ou novo tumor, contudo, esta determinação clínica pode ser difícil. O resultado da biópsia pode não excluir tumores recorrentes nestes pacientes3. Hao et al.23 (1999) realizaram um estudo no qual o diagnóstico definitivo de recidiva em sete casos só foi alcançado após repetidas sequestrectomias. As biópsias iniciais apenas revelaram infiltrado inflamatório severo e granulomas de reparação, mostrando a dificuldade de diagnosticar a recidiva tumoral óssea.
Metástases mandibulares, quando presentes, geralmente são associadas com metástases em outras partes do esqueleto e quando localizadas apenas na mandíbula são extremamente raras. A ausência de recorrência no sítio primário, bem como a falta de uma massa de tecido mole associada à mandíbula são fatores-chave que ajudam a excluir a invasão tumoral15.
A detecção de alterações ósseas similares no lado contra- lateral da mandíbula eleva a possibilidade de ORN. Estas lesões têm sido vistas devido ao fato de pacientes serem irradiados por campos opostos para reduzir as doses nos locais de entrada da radiação11.
Tratamento
Alguns casos de ORN são resolvidos apenas com acompanhamento, mas muitos requerem extensa cirurgia para recuperar a função da mandíbula e aliviar a dor25. É estimado que mais da metade de todos os pacientes afetados irão precisar de algum tipo de intervenção cirúrgica6.
A utilização de oxigenação hiperbárica tem se mostrado promissora no manejo da ORN. Ela tem sido considerada um tratamento adjuvante, em conjunto com a cirurgia, e profilaticamente em pacientes necessitando de exodontias e com risco de desenvolver a doença10,15. A sua administração aumenta o suprimento de oxigênio em tecidos hipóxicos, sendo relacionada com a estimulação da angiogênese, proliferação de fibroblastos e formação de colágeno1,6,26,27. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
O avanço das técnicas de radioterapia nos últimos anos permitiu a redução dos seus efeitos indesejáveis sobre os tecidos normais. A utilização da radiação de alta energia (megavoltagem), de colimadores mais avançados, como
multi-folhas (multi-leaf), e o planejamento radioterápico computadorizado tridimensional têm permitido cada vez mais a concentração da radiação sobre o tumor, enquanto as estruturas próximas normais recebem menor dose28.
O alto número atômico dos componentes do tecido ósseo (Cálcio=20, Fósforo=15), quando comparado com os tecidos moles (Carbono=6, Hidrogênio=1, Nitrogênio=7 e Oxigênio=8), faz com que a absorção dos fótons pelo osso seja bem maior. E por ter uma população celular com baixa taxa de reprodução, os efeitos são geralmente detectados a longo prazo.
A radiação dos vasos sanguíneos da região provoca redução do seu calibre e destruição da microvascularização, reduzindo a oxigenação local, a nutrição e o suprimento de células de defesa. Estas alterações, associadas à prejudicada formação de matriz extracelular, são responsáveis pelo colapso tecidual observado nos casos de ORN. Embora esteja comumente presente nas lesões de necrose óssea, a infecção atualmente é considerada secundária ao processo, e não responsável pelo seu surgimento. Isto pode ser comprovado pela observação de culturas negativas de microrganismos em amostras profundas de osso necrótico e de casos sem rompimento de tecido mole e sem exposição óssea, mas que, radiograficamente, apresentam destruição óssea e até mesmo fratura patológica10.
O motivo pelo qual pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço tratados com radioterapia apresentam maior chance de necrose óssea do que aqueles com tumores em outras localizações anatômicas tem sido relacionado ao fato dessas lesões necessitarem comumente de osteotomias/ ostectomias, como relatado por Miguel & Cerri5 (2000). Além disso, a mandíbula é um osso mais compacto e possui notavelmente uma restrita irrigação sanguínea. Também pode ser justificado por constituírem um grupo com pouco acesso a cuidados odontológicos preventivos e deficiente higiene oral, o que leva a um estado de saúde bucal comprometido, somado aos efeitos colaterais da radioterapia, como hipossalivação, que pode desencadear a cárie de radiação e vir a necessitar de exodontias múltiplas que, por fim, desencadeiam o quadro de ORN. A cavidade bucal consiste num sítio potencialmente infectado, quando comparado com outras áreas do corpo, facilitando a entrada de bactérias para o interior do tecido ósseo, especialmente nos casos de procedimentos cirúrgicos.
As regiões de molares e pré-molares são os locais mais comuns de necrose. Estas áreas são normalmente incluídas nos campos de irradiação de tumores da orofaringe e de linfonodos regionais. Além disso, estas porções da mandíbula são submetidas à máxima carga durante a mastigação e são geralmente locais de exodontias. Estes traumas, juntamente com a alta dose absorvida, podem explicar a típica localização da ORN.
Os exames radiográficos são imprescindíveis para avaliar as suspeitas de ORN. Apesar das imagens não serem patognomônicas, elas podem auxiliar no esclarecimento da
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natureza do processo. Fornecem informações sobre a extensão da lesão, necessárias para o planejamento do tratamento cirúrgico e/ou clínico. A utilização de radiografias intra e extrabucais, tomografias computadorizadas e até mesmo ressonância magnética, isoladas ou em conjunto, quando possível, é de fundamental importância.
As fontes de alta energia têm contribuído para a redução dos efeitos colaterais da radioterapia, em especial, a ORN. Medidas preventivas como planejamento radioterápico, visando reduzir ao máximo o volume da mandíbula dentro do campo de irradiação, a avaliação e o tratamento odontológicos pré, trans e pós-radioterapia têm papel fundamental nesta redução.
A terapia antineoplásica traz ao paciente uma série de efeitos deletérios, tanto físicos quanto psicossociais. A formação de equipes multidisciplinares é imprescindível para minimizar e/ou prevenir tais sequelas. A interação entre várias especialidades (oncologia, cirurgia oncológica, radioterapia, odontologia, nutrição, psicologia e serviço social) é importante para que o tratamento seja o mais adequado possível para cada caso. A criação de protocolos de encaminhamentos para a avaliação odontológica e preparo do meio bucal pré- radioterapia e pré-quimioterapia constitui apenas uma das etapas para melhoria da qualidade de vida do paciente oncológico. Muitas pesquisas ainda são necessárias para conhecer melhor os efeitos de cada terapia sobre os tecidos normais e, assim, poder reduzi-los ao máximo.
ABSTRACT
The strategies of treatment of the malignant tumors of the head and neck commonly involve radiotherapy. This modality, applied with the objective to reduce the number of cancerous cells also affects the normal tissue, producing reversible and irreversible damages. The Osteoradionecrosis consists in one of the most serious complications of radiotherapy. It must be known with the intention of prevention and, when it has already been installed, to institute the best treatment. It´s necessary to evaluate the clinical, radiographic and histopathologic features, since this pathology may be confused with a tumoral recurrence or a new cancer, changing radically the treatment. The objetive of this paper is to carry out a literature review about the etiology, clinical and radiologic findings and the possibilities of treatment.
DESCRIPTORS: Osteoradionecrosis; Radiotherapy; Mandible. AGRADECIMENTO
Ao radioterapeuta Norberto Khunen pela assessoria prestada durante a realização deste trabalho.
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