2 Doutoranda em Radiologia Odontológica – FOP/UNICAMP
3 Professora Associada Departamento de Estomatologia – FOB/USP
RESUMO
Este trabalho teve como objetivo realizar uma análise comparativa e descritiva das características clínicas e radiográficas das lesões de cárie oculta, ressaltando a importância da radiografia interproximal em pacientes com dentes clinicamente sadios. Lesões de cárie oculta podem ser detectadas em radiografias interproximais, periapicais e panorâmicas, embora clinicamente o esmalte oclusal apresente aspecto sadio ou minimamente desmineralizado. De etiologia ainda não bem esclarecida, muitas são as hipóteses estudadas. Dentre as hipóteses mais aceitas atualmente estão: Microbiota específica, deficiência estrutural e anatômica do esmalte, aumento na ingestão de flúor, que diminuiria a solubilidade do esmalte e da dentina em meio ácido, tornando o dente mais resistente e retardando o desenvolvimento da lesão em esmalte, pelo conhecido processo de remineralização, podendo ocultar o desenvolvimento da cárie em dentina.
DESCRITORES: Radiografia interproximal; Cárie dentária/diagnóstico; Cárie Dentária/etiologia; Cárie dentária/radiografia.
INTRODUÇÃO
Devido ao crescente acesso às diferentes fontes de flúor, como água fluoretada, e alimentos com alto conteúdo de flúor pela população como meios preventivos, a proporção de cáries na superfície oclusal, tem aumentado em relação ás lesões de cárie em superfície lisa e interproximal, correspondendo a aproximadamente 80% das novas lesões. Entretanto, apesar da taxa relativamente alta de prevalência, o diagnóstico das cáries oclusais é difícil, devido à morfologia complexa das fissuras oclusais, do padrão de expansão e da natureza da lesão de cárie.¹
Dentes com a superfície oclusal clinicamente saudáveis, quando radiografados, podem revelar lesões cariosas abaixo da região da fissura, não detectáveis ao exame físico, resultando em um diagnóstico errôneo de dente hígido. Muitas vezes o Cirurgião-dentista ao examinar pacientes com dentes aparentemente hígidos podem ser surpreendidos por uma imagem radiográfica de extensa lesão cariosa em dentina, denominada cárie oculta.2
Essa lesão de cárie oculta em dentina é facilmente visualizada em radiografias interproximais, porém apresenta o esmalte da superfície oclusal com aspecto saudável ou pouco desmineralizado.1, 3, 4, 5, 6
De etiologia ainda muito discutida, muitas são as hipóteses descritas na literatura sendo as mais aceitas: microbiota específica para o desenvolvimento da lesão, deficiências anatômicas e estruturais do esmalte e o aumento na ingestão de flúor.7 Acredita-se que a morfologia da fissura oclusal seja um fator de grande importância nesse processo, uma vez que as falhas de coalescência de esmalte proporcionam a
formação de um trajeto que propicia o acesso das bactérias à dentina onde se inicia o processo de formação da cárie.6
Alguns autores sugerem que o flúor altera a manifestação clínica da doença, facilitando a remineralização do esmalte superficial e retardando o progresso da lesão em dentina, mascarando assim a lesão cariosa.6, 8 Outros estudos, comprovam que a flora microbiana deste tipo particular de lesão difere das lesões cavitárias, já tão conhecidas, com a possível adaptação dos microorganismos para reduzir a concentração do substrato, utilizando glicose ou outros carboidratos do tecido da lesão, bem como do fluido dos túbulos dentinários.3, 8
1.Etiologia
Os aspectos microscópicos do esmalte evidenciam que sua camada superficial é permeável à entrada de produtos bacterianos, especialmente ácidos, devido a inúmeras irregularidades, que se formam durante a fase de mineralização e cristalização do esmalte como: as porosidades, os espaços intercristalinos, as lamelas e os sobrepasses das periquimáceas, que permitem o acesso às estrias de Retzius e possibilitam a formação de sulcos sem base de esmalte. Quando a cárie se limita ao esmalte, podem ser observadas alterações dentinárias e ou pulpares. Através dos espaços cristalinos, na estrutura do esmalte, parece haver a circulação de íons do meio externo para o meio interno e vice-versa. Na lesão de cárie em esmalte, mesmo que incipiente, pode haver a difusão de produtos bacterianos ou não, para a dentina e até mesmo para a polpa.9 Os resultados de alguns trabalhos sugerem que o Flúor é Rev ABRO 2009; 10(1): 58-61
o responsável pela mudança na apresentação da doença de cárie, na superfície oclusal. De acordo com esses resultados, o flúor retarda o desenvolvimento da lesão em esmalte, por um processo já conhecido de remineralização, podendo mascarar o desenvolvimento da lesão em dentina.10, 11, 12, 13 E que as cáries ocultas são o resultado do uso disseminado de flúor, denominado de “Síndrome do Flúor” por alguns autores.14, 15
O processo de formação da lesão cariosa em esmalte envolve o ciclo de desmineralização e remineralização do mesmo, quando na presença de ácido. Se ocorrer um déficit na reposição do cálcio e do fosfato na estrutura dentária forma- se então, a cavidade. O flúor quando em contado com o esmalte e na forma de hidroxiapatita, modifica todo o processo de formação da cárie na superfície oclusal. As cáries ocultas estão usualmente associadas a indivíduos com baixo índice de cárie, o que sugere aumento na ingestão de flúor.16, 17 Embora o flúor tenha sido sugerido como agente etiológico das lesões de cárie oculta, por alguns autores, a validação científica desta hipótese é difícil de ser testada, porque em muitos países, a população tem acesso a diferentes fontes de flúor, dentre elas a pasta fluoretada. Assim, é pouco provável que se encontre uma comunidade contemporânea onde a população não tenha seus dentes desenvolvidos na presença do flúor.7
Existe ainda, a possibilidade de que os microorganismos precursores ou presentes na progressão das lesões de cárie oculta sejam diferentes dos encontrados nas lesões de cáries que apresentam cavidade na superfície.8
Em 1995, alguns autores, traçaram o perfil bacteriológico dessas lesões e concluíram que a microflora das lesões de cárie oculta é menos complexa, quando comparada à microflora das lesões pequenas, mas visíveis ao exame físico dos dentes, indicando a diferença na etiologia das lesões.³
O diagnóstico torna-se ainda mais difícil, se considerarmos as lesões causadas por reabsorções internas, pré-eruptivas e podem ser observadas especialmente em radiografias panorâmicas. Alguns achados sugerem que uma porcentagem de lesões e cárie oculta se deva as reabsorções pré-eruptivas, uma vez que este tipo de lesão favorece o desenvolvimento da lesão de cárie e que pode haver uma correlação em até 50% dos casos.¹
2. Prevalência
A determinação da cárie oculta se faz através da associação dos achados clínicos e radiográficos e é positiva, se em um exame clínico, o dente parecer íntegro, mas durante a interpretação radiográfica observar-se a lesão em dentina.¹ A precisão na determinação da prevalência das lesões de cárie oculta em uma determinada população é portanto muito difícil de ser estabelecida, pois está intimamente relacionada às condições em que os exames clínicos são realizados, o critério de avaliação clínica aplicada e a faixa etária dos grupos examinados.7
Em uma revisão de literatura feita por SEOW¹ (2000) a prevalência de cárie oculta variou de 0,8%, em pré-molares de pacientes de 14 a 15 anos de idade, até 50% em todos os 1ºs e 2ºs molares.17, 18
3. Interpretação radiográfica das lesões de Cárie Oculta A imagem radiográfica mais comum da lesão cariosa é a de lesão já em dentina. As lesões incipientes oclusais são de difícil interpretação, pois a sobreposição das cúspides linguais ou palatinas e vestibulares. Embora a técnica radiográfica mais indicada para determinação das lesões cariosas ocultas seja a interproximal, estas lesões podem ser vistas também em radiografias periapicais e panorâmicas. O aspecto radiográfico da cárie oculta é um pouco diferente da imagem radiolúcida da lesão cariosa já conhecida. Na lesão de cárie oculta o aspecto mais difuso e menos radiolúcido da lesão, torna seu diagnóstico um pouco mais difícil, especialmente se as radiografias forem obtidas com quilovoltagem baixa, o que aumenta o contraste na imagem final. Radiografias que apresentam menor contraste e, portanto maior número de tons intermediários entre o branco e o preto facilitam a visualização das lesões.19, 20
4. Diagnóstico e tratamento
A imagem radiográfica interproximal traz grande contribuição para o diagnóstico e tratamento das lesões de cárie oculta e quando comparadas a eficiência do exame clínico e radiográfico, apresenta maior eficácia. ²¹
A anatomia dos dentes posteriores prejudica a visualização da imagem de lesões superficiais e que, portanto, ainda não comprometeram as estruturas dentinárias, pois a sobreposição das cúspides pode ocultar estas lesões e se considerarmos a menor cavitação destas lesões teremos um dente aparentemente hígido.
As lesões muitas vezes progridem em direção à dentina e posteriormente à polpa, até que a destruição maciça das estruturas resulte em sintomatologia dolorosa e comprometimento pulpar. 12,18
Dentre as técnicas radiográficas utilizadas rotineiramente em odontologia, a radiografia interproximal é considerada o recurso convencional de diagnóstico mais eficaz na identificação da cárie oculta especialmente nas lesões que comprometem a dentina, onde a intervenção operatória é imprescindível.4, 22, 23, 24
Considerando a progressão silenciosa destas lesões, muitas vezes não detectadas ao exame clínico feito habitualmente pelo cirurgião-dentista deve-se prescrever, com discernimento as combinações dos métodos clínicos e radiográficos, para que o diagnóstico e o plano de tratamento sejam corretos.
O diagnóstico precoce e correto da integridade da superfície oclusal, resulta em intervenções restauradoras mínimas. A habilidade do cirurgião-dentista em interpretar as imagens radiográficas e o reconhecimento de pequenas
6 0
irregularidades na superfície do esmalte são de grande importância no processo de diagnóstico.7, 25
RELATO DO CASO
Paciente leucoderma, 22 anos foi encaminhada para a clínica de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, com uma solicitação de exame radiográfico panorâmico para avaliação e plano de tratamento odontológico. Ao exame físico intrabucal, pudemos observar que os dentes 37 e 47 (Figuras 1 e 2), aparentemente íntegros apresentavam desmineralização na área de cicatrículas e fissuras minimamente pigmentadas e não cavitadas. A imagem radiográfica panorâmica nos permitiu visualizar observar uma extensa lesão cariosa na coroa do dente 47 e uma discreta radiolucidez na coroa do dente 37. Foram feitas então radiografias interproximais para obtenção de imagens mais nítidas, onde imagens radiolúcidas na dentina nos dentes 37 (Figura 3) e 47 (Figura 4), foram confirmadas permitindo o diagnóstico de lesões cariosas e que após a abertura dos dentes, foram confirmadas como lesões de cárie oculta.
Fig. 4: Radiografia interproximal, mostrando o dente 47 com
uma extensa radiolucidez abaixo do esmalte, sugerindo cárie oculta.
Fig. 1: Imagem clínica do dente 37, aparentemente íntegro,
apenas com início de desmineralização na área dos sulcos.
Fig. 2: Imagem clínica do dente 47, aparentemente íntegro,
com início de desmineralização na área dos sulcos minimamente pigmentados.
Fig. 3: Radiografia interproximal, mostrando o dente 37 com
uma pequena radiolucidez abaixo do esmalte, sugerindo cárie oculta.
CONCLUSÃO
Os achados na literatura e o relato de caso mostram que as lesões de cárie oculta, são mais comuns em pacientes jovens, sem outras manifestações de cárie.
É de fundamental importância que o cirurgião-dentista conheça as manifestações da doença, priorize a obtenção de radiografias de boa qualidade para diagnóstico em seu consultório e esteja muito atento ao exame clínico das superfícies oclusais, para que estas lesões possam ser identificadas precocemente, minimizando o grau de comprometimento das estruturas do dente, bem como os custos do tratamento para o paciente.
ABSTRACT
In this paper we tried to do a comparative and descriptive analysis of the clinical and radiographic characteristics of the Rev ABRO 2009; 10(1): 58-61
lesions it hidden caries, pointing out the importance of the bitewing radiography in patients with teeth healthy in clinic exam. Lesions of hidden caries can be detected in bitewing, periapical and panoramic radiography, although clinically the enamel oclusal presents healthy aspect or a little demineralized. The studies available in the literature did not provide irrefutable proofs about this etiology. Among the hypotheses more accept today are: specific microbiota, structural and anatomical deficiency of the enamel, increase in the fluoride ingestion, that it would reduce the solubility of the enamel and of the dentin in acid middle, turning the most resistant tooth and delaying the development of the lesion in enamel, for the acquaintance remineralization process, could hide the development of the carie in dentin.
DESCRIPTORS: Bitewing radiography; Dental caries/ diagnostic; Dental caries/etiology; Dental caries/ radiography. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. SEOW, W.K. Pre-eruptive. Intracoronal resorption as an entity of occult caries. Am. Acad. Ped. Dent. 2000; 22 (5) 370-6. 2. LAMBERT, D.L. Detecting and restoring the “hidden” carious
lesion. Dent today. 1999; 18 (10) 52-7.
3. SOET, J.J. et al. A comparison of the microbial flora in carious dentine of clinically detectable and undetectable occlusal lesions. Caries Res. 1995; 29 (1) 46-9.
4. RICKETTS, D. et al. Hidden caries: What is it? Does it exist? Does it matter? Int. Dent. J. 1997; 47 (5) 259-65.
5. WEERHEIJM, K.L.; KIDD, E.A.M.; GREEN, H.J. The effect of fluoridation on the occurrence of hidden caries in clinically sound occlusal surfaces. Caries Res. 1997; 31 (1) 30-4.
6. FORASTIERO, R.R.P. Cárie Oculta. Bauru, 2000. Monografia- Especialização-Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas (APCD). 7. PRAKKI, A. et al. Cárie oculta: uma visão atual. Salusvita. 2002;
21 (1) 67-76.
8. WEERHEIJM, K.L. et al. Occlusal hidden caries: a bacteriological profile. ASCD J. Dent. Child. 1990; 57 (6) 428-32.
9. CONSOLARO, A. Cárie dentária: Histopatologia e correlações clinico-radiográficas. São Paulo: Consolaro, 1996.
10. MILLMAN, C.K. Fluoride Symdrome. Br. Dent. J. 1984; 157 341. 11. LEWIN, D.A. Fluoride syundrome. Br. Dent. J. 1985; 158 33. 12. SAWLE, R.F.; ANDLAW, R.J. Has occlusal caries become more
difficult to diagnosis? A study comparing clinically undetect lesions in molar teeth of 14-16 year old children in 1974 and 1982. Br. Dent. J. 1988; 164 209-11.
13. LEUSSI, A. Comparision of different methods for the diagnosis of fissure caries without cavitation. Caries Res. 1993; 27 409-16. 14. BALL, I.A. The “fluoride syndrome”: Occult caries? Br. Dent.
J.1986; 160 75-6.
15. PAGE, J. The “fluoride syndrome”: occult caries? Br. Dent. J. 1986; 160 228.
16. MILICICH, G. Clinical applications of news advances in occlusal caries diagnosis. New Zealand Dent. J. 2000; 96 23-6. 17. WEERHEIJM, K.L.; GRUYTHUYSEN, R.J.M. Prevalence of hidden
caries. ASCD J. Dent. Child. 1992; 59 (6) 408-12.
18. CREANOR, S.L. et al. The prevalence of clinically undetected oclusal dentine caries in Scottish adolescents. Br. Dent. J. 1990; 169 126-9.
19. WUEHRMANN, A.H.; MANSON-HING, L.R. Radiografia odontológica. 5.ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 1985. 372p. 20. ALVARES, L.C.; ORIVALDO, T. Curso de radiologia em
odontologia. 4.ed. São Paulo: Santos, 1998.
21. KIDD, E.A.; PITTS, N.B. A reappraisal of the value of the bitewing radiograph in the diagnosis of posterior approximal caries. Br. Dent. J. 1990; 169 (7) 195-200.
22. PITTS, N.B. The use of bitewing radiographs in the management of dental caries: scientific and practical considerations. Dentomaxillofac Radiol. 1996; 25 (1) 5-16.
23. AKARSLAN, Z.Z.; AKDEVELIOGLU, M.; GÜNGÖR, K.; ERTEN, H. A comparison of the diagnostic accuracy of bitewing, periapical, unfiltered and filtered digital panoramic images for approximal caries detection in posterior teeth. Dentomaxillofac Radiol. 2008; 37 458-63.
24. NEWMAN, B.; SEOW, W.K.; KAZOULLIS, S.; FORD, D.; HOLCOMBE, T. Clinical detection of caries in the primary dentition with and without bitewing radiography. Australian Dent J. 2009; 54: 23-30.
25. TRANAEUS, S.; SHI, X-Q.; ANGAMAR-MANSSON, B. Caries risk assessment: methods available to clinicians for caries detection. Community Dent Oral Epidemiol. 2005; 33: 265-73.
Correspondência para: Ana Lúcia Álvares Capelozza Faculdade de Odontologia de Bauru,
Departamento de Estomatologia (Radiologia) Universidade de São Paulo – FOB/USP Alameda Dr. Octávio Pinheiro Brisola, 9-75 Caixa Postal: 7317012 901 - Bauru – SP e-mail: anacapel@fob.usp.br
OBJETIVO DA REVISTA
A Revista da Associação Brasileira de Radiologia Odontológica é uma publicação semestral e tem como objetivo registrar a produção científica na área da Radiologia Odontológica, fomentando o estudo e proporcionando a atualização dos profissionais da especialidade. A produção científica baseia-se em trabalhos completos relevantes e inéditos sobre temas atuais ou emergentes no campo da Radiologia Odontológica, constituindo-se de artigos, os quais deverão ser originais de experimentação clínica e aplicada, tendo estes prioridade em publicação; relatos de casos clínicos; revisões literárias; atualizações (a convite do editor); relato técnico; e cartas ao editor.
Trabalhos com objetivo meramente comercial não serão aceitos, bem como aqueles que já foram publicados anteriormente ou que estão sendo considerados para publicação em outro periódico, quer seja no formato impresso ou eletrônico.
As normas para publicação que se seguem foram baseadas no formato proposto pelo Comitê Internacional de Editores de Jornais Médicos (International Committee of Medical Journal Editors - ICMJE) e pode ser visto no site: www.icmje.org.
INFORMAÇÕES GERAIS - DA AUTORIA
O conceito de autoria está baseado na contribuição substancial de cada uma das pessoas listadas como autores, no que se refere, sobretudo, à concepção do projeto de pesquisa, à análise e interpretação dos dados, à redação e à revisão crítica. Cada publicação pode incluir no máximo 5 autores, com exceção da publicação tipo atualização, na qual serão permitidos 2 autores. Trabalhos com número excedente de autores devem ser acompanhados por declaração certificando explicitamente a contribuição de cada um dos autores. Não se justifica a inclusão de nome de autores cuja contribuição não se enquadre nos critérios acima, podendo, neste caso, figurar na seção “Agradecimentos”. Deve ser indicado o nome de um dos autores (autor correspondente), que será o autor responsável pela correspondência com a Revista, e seu respectivo endereço, incluindo telefone, fax e endereço eletrônico, devendo mantê-lo atualizado.
- DO TEXTO
Serão considerados trabalhos redigidos em português ou inglês, no formato eletrônico em documento tipo Microsoft Word, utilizando espaçamento de 1,5cm; papel ISO A4 (212x297mm); margens laterais de 2,5cm; fonte Times New Roman, tamanho 12. O número de páginas depende do tipo de publicação.