1 Mestrando do Programa de Pós-graduação em Radiologia Odontológica-FOP/UNICAMP 2 Mestrandas em ciências da Saúde – ICS/UFBA
3 Mestranda em Odontologia - FO/UFBA
4 Professora Adjunta da Disciplina de Radiologia Básica da FO/UFBA
RESUMO
Rinolitos são massas duras, densas e usualmente irregulares, formadas dentro da cavidade nasal pela deposição de concreções calcáreas ao redor de materiais endógenos ou exógenos. O objetivo deste artigo é relatar o caso de uma mulher de 77 anos apresentando múltiplas imagens radiopacas localizadas no interior da fossa nasal esquerda, observado acidentalmente em exames radiográficos de rotina. No exame clínico não foi observado aumento de volume facial ou nasal. O diagnóstico clínico e radiográfico foi de múltiplos rinolitos.
DESCRITORES: Rinolito; Rinolitíase; Cavidade nasal.
INTRODUÇÃO
Rinolitos são massas calcificadas, raramente encontradas no interior das fossas nasais, que se formam pela presença de material exógeno ou endógeno1-5. A localização mais comum dessas concreções nasais é no assoalho da fossa nasal, entre a parede do seio maxilar e o corneto inferior ou entre o corneto inferior e o septo nasal, na porção intermediária no sentido ântero-posterior3,4. A princípio, os sintomas são menores e a presença do rinolito pode ser por anos assintomática4. A intensidade da sintomatologia depende, por um lado, da localização do rinolito e, por outro, do tamanho do mesmo1. Em algumas situações podem ter complicações, como desvio do septo
Fig. 1 – Na radiografia panorâmica observa-se a presença de três imagens radiopacas nodulares ovóides ocupando a
fossa nasal na região adjacente ao corneto nasal inferior esquerdo.
e erosão das paredes da fossa nasal3. O diagnóstico geralmente é feito pela sintomatologia, história pregressa de introdução de corpo estranho no nariz, exame físico e exames complementares, incluindo exames imaginológicos1,2,6. O objetivo desse artigo é apresentar um caso de múltiplos rinolitos, descoberto em um exame radiográfico de rotina.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 77 anos de idade, refere dores de cabeça com frequência regular crônica. Após exames médicos, não foram constatadas etiologias neurológicas, hormonais ou oftalmológicas. No presente momento, a
Fig. 2 – Na telerradiografia de perfil observa-se que as massas radiopacas encontram-se localizadas na porção média,
sendo que as duas massas superiores encontram-se um pouco deslocadas para posterior.
Fig. 3 - No exame clínico não foi observado nenhum aumento
de volume facial ou nasal. paciente investiga associação com DTM e, para tanto, foram
solicitados exames radiográficos convencionais: panorâmica e telerradiografia em perfil. A partir destes exames foram observadas três imagens radiopacas nodulares ovóides ocupando a fossa nasal na região adjacente ao corneto nasal inferior esquerdo (Figura 1). Uma das três imagens radiopacas, a maior de todas, apresenta maior proximidade ao assoalho da cavidade nasal. No sentido ântero-posterior percebe-se que as massas radiopacas encontram-se localizadas na porção média, sendo que as duas massas superiores encontram-se um pouco deslocadas para posterior (Figura 2). No exame clínico não foi observado nenhum aumento de volume facial ou nasal (Figura 3). O diagnóstico clínico e radiográfico foi de múltiplos rinolitos. DISCUSSÃO
Rinolitos são calcificações localizadas no interior da fossa nasal que surgem em decorrência da deposição progressiva de concreções calcáreas ao redor de um corpo estranho não diagnosticado1-3. A formação dessas massas calcificadas se dá pela presença de material exógeno ou endógeno no interior da fossa nasal1-5. O material exógeno normalmente é introduzido na cavidade nasal através da porção anterior, geralmente por introdução acidental ou intencional feita por uma criança, mas pode também penetrar por uma via posterior, através da nasofaringe, durante vômito, espirro ou tosse1,4. São exemplos de materiais exógenos pedras, sementes, algodão, madeira, metais, materiais plásticos, grãos, pedaços de papel, insetos, vidro, borracha, espuma1, 2 ,4-7. O material endógeno ou orgânico é originado do próprio
organismo e pode ser sangue coagulado, bactérias, leucócitos, fragmentos ósseos, raízes residuais, dentes inclusos ou supranumerários, secreções ressecadas, produtos de lise celular, necrose de mucosa1-6. Um estudo feito em 2007 mostrou que, dentre os corpos estranhos, as
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espumas, sementes e objetos de plástico são os mais encontrados no interior das fossas nasais7.
No presente caso, a imagem calcificada é soberana e não existe evidência radiográfica de presença de corpo estranho, mesmo porque a origem da matriz do rinolito dificilmente poderá ser totalmente esclarecida, pela dificuldade em conhecer a natureza inicial do núcleo após a sua incrustação8. Contudo, a teoria da formação do rinolito pela presença de material exógeno ou endógeno não identificado é a mais plausível, visto que a presença de um corpo estranho produz uma reação inflamatória crônica com depósitos de minerais, o que provoca o seu enclausuramento e um lento e progressivo aumento de tamanho1, 2.
Fatores físicos e químicos (mudanças no pH, hipersaturação das secreções, infecção e inflamação aguda e crônica), assim como fatores mecânicos (acúmulo de secreção nasal e alterações no fluxo aéreo) participam do processo de calcificação. Fosfato e carbonato de cálcio, originados principalmente de exsudatos inflamatórios, mas também de muco nasal e lágrimas, compõem predominantemente os rinolitos4. Na composição dos rinolitos, Dib et al.6 (2005) incluem, ainda, magnésio, ferro, alumínio e substâncias orgânicas, como ácido glutâmico e glicina. Essas concreções nasais, muitas vezes, podem estar rodeadas por tecido de granulação4.
Os rinolitos sofrem influência das condições de vida do paciente (como, por exemplo, a composição do ar inalado e a poluição ambiental) e da natureza do corpo estranho2.
Rinolitos são geralmente unilaterais, com coloração negra ou cinza, consistência pétrea, tamanho e peso variáveis, mais ou menos arredondados, com irregularidade de superfície, o que lhe conferem um aspecto coraliforme2, 4, 6. Cavalcanti et al.2 (2004) afirmam que os rinolitos não necessariamente apresentam-se únicos, enquanto que Barros et al.4 (2005) afirmam que, na maioria das vezes, eles apresentam-se sozinhos. Alguns autores8 relacionam a unilateralidade dos rinolitos a alterações anatômicas locais (desvio septal, hipertrofia de cornetos, formato da pirâmide nasal, inflamação nasossinusal), manifestações tardias de traumas locais ou à presença de corpos estranhos introduzidos na infância apenas em um lado. No caso relatado, observou-se a presença de três rinolitos localizados unilateralmente na fossa nasal esquerda.
A localização mais comum dos rinolitos é no assoalho da fossa nasal, entre a parede do seio maxilar e o corneto inferior ou entre o corneto inferior e o septo nasal, na porção intermediária no sentido ântero-posterior3,4. Localizações mais raras, como nos seios paranasais e no septo nasal, também já foram descritas9. No caso relatado, os rinolitos ocupavam a fossa nasal na região adjacente ao corneto nasal inferior esquerdo. Uma das três imagens radiopacas, a maior de todas, apresentava maior proximidade ao assoalho da cavidade nasal. No sentido ântero-posterior as massas radiopacas encontravam-se localizadas na porção média,
sendo que as duas massas superiores encontravam-se um pouco deslocadas para posterior.
Em geral, os rinolitos acometem mais as mulheres que os homens3,9-11 e sua ocorrência é incomum em pacientes pediátricos, ao passo que corpos estranhos nasais são frequentemente encontrados em crianças, com maior possibilidade destes corpos estranhos virem a se transformar em rinolitos nos adultos2. Os rinolitos são mais frequentes na terceira década de vida1, 3, 10, 11, embora a sua ocorrência já tenha sido relatada em pacientes de 6 meses a 82 anos10, 11. A paciente cujo caso foi relatado apresenta 77 anos, idade bastante superior ao previsto para diagnóstico de rinolito normalmente. Isso pode ter ocorrido devido ao fato da paciente não apresentar qualquer sintoma que levasse à suspeita da presença dessas concreções nasais anteriormente, assim como também não realizou qualquer exame no terço médio da face. Sendo assim, muito possivelmente, ela já possuía os rinolitos há mais tempo e só quando realizou radiografias de rotina percebeu, acidentalmente, a presença dos mesmos. A princípio, os sintomas são menores e a presença do rinolito pode ser por anos assintomática4. Por um período variável, durante o qual se produz o crescimento do rinolito, manifestações clínicas tornam-se presentes, levando à suspeita de alguma alteração e, consequente, investigação diagnóstica. Os pacientes normalmente apresentam, com o passar dos anos, sintomas como rinorréia (usualmente purulenta e fétida) e obstrução nasal unilateral progressiva1, 3, 5, 6, 12. Outros sintomas frequentes são cefaléia, epistaxe, epífora, dor facial, aumento de volume nasal e facial, anosmia e atresia unilateral da coana1, 3, 5-7, 12. A sinusite é um sintoma raro3, 4.
O desenvolvimento do rinolito é lento e seu crescimento pode provocar complicações, embora isto seja incomum10. Desvio do septo e erosão das paredes da fossa nasal podem ocorrer, levando a processos inflamatórios nos seios maxilares e/ou etmoidais3. Exemplos de perfuração do palato duro com produção de fístula oronasal, extensão da lesão para o seio maxilar ou mesmo extensão intracranial são complicações raras, mas que já foram reportadas3, 4, 6. Diante da possibilidade da ocorrência de tais eventos adversos é importante diagnosticar o rinolito precocemente a fim de evitá- los, daí a importância de seu reconhecimento radiográfico em exames de rotina.
O diagnóstico geralmente é feito pela sintomatologia, história pregressa de introdução de corpo estranho no nariz, exame físico e exames complementares, incluindo a rinoscopia anterior e a endoscopia rígida. A radiografia e a tomografia computadorizada (TC) de seios paranasais apóiam o diagnóstico e auxiliam no planejamento cirúrgico1, 2, 6. Em alguns casos o rinolito pode ser assintomático, sendo encontrado em exames complementares de rotina2, como ocorrido no caso relatado neste artigo.
Dos exames por imagem, a radiografia panorâmica se torna um elemento útil na detecção da presença do rinolito. Porém, devido à distorção na imagem e pela sobreposição
da coluna vertebral na região anterior, o diagnóstico pode ser comprometido. Pode-se confundir um rinolito com um antrolito (massa calcificada no interior do seio maxilar), com um dente retido ou até mesmo com um resto de raiz. Sendo assim, é necessária uma nova incidência para avaliar a forma e a localização precisa da lesão4. No caso relatado, a telerradiografia em perfil colaborou para o diagnóstico e localização mais precisa dos rinolitos.
O exame por TC deve ser o método preferido para avaliação dessas lesões, devido à sua alta sensibilidade e especificidade em identificar calcificações e corpos estranhos, ambas características importantes dos rinolitos. Além disso, como uma técnica de imagem seccional, não ocorre superposição das estruturas anatômicas3-5. No entanto, este exame não é essencial para o diagnóstico final de rinolito e, de fato, não foi necessário no caso relatado, cujo diagnóstico pode ser dado seguramente através da radiografia panorâmica e telerradiografia em perfil.
Quando uma imagem radiopaca com aspecto ovóide, cuja área central é menos radiopaca, está localizada na região da cavidade nasal e seio maxilar, a presença de um rinolito deve ser suspeitada inicialmente4. No entanto, uma massa calcificada pode levar à suspeita de outras entidades patológicas, que se classificam como diagnósticos diferenciais dos rinolitos. São elas: tumores benignos (hemangioma, osteoma, odontoma, fibroma ossificante, pólipos calcificados), tumores malignos (osteosarcoma e condrosarcoma) e lesões de origem inflamatórias (casos de sífilis ou tuberculose com formação de calcificações). Mesiodens, raízes retidas, dentes impactados, tórus palatino e sequestros ósseos também devem ser considerados no diagnóstico diferencial1, 3, 4, 6.
O tratamento se baseia na remoção do rinolito, o que normalmente é feita por via anterior1, 4-6. Alguns autores recomendam a fragmentação do rinolito para, assim, permitir uma extração menos traumática1,5. A indicação de remoção cirúrgica sob anestesia geral é reservada para rinolitos de grande volume ou quando é necessária a reparação de uma fístula oronasal2. O tratamento das complicações pode ser realizado no mesmo ou em outro ato cirúrgico6.
CONCLUSÃO
A presença de rinolitos na cavidade nasal é incomum e pode passar despercebida por vários anos. Crescendo ao longo dos anos, os rinolitos podem apresentar complicações em algumas situações. Pelo fato de ser identificado em radiografias de uso na clínica odontológica, cabe não só ao otorrinolaringologista, mas também ao cirurgião-dentista o diagnóstico precoce, para que seja implementado o tratamento adequado, podendo evitar complicações. O conhecimento dessa entidade é importante para que o cirurgião-dentista esteja familiarizado com sua existência, assim como sua aparência radiográfica. Sendo assim, este caso colabora com a caracterização de uma lesão que é tão pouco descrita.
ABSTRACT
Rinoliths are a hard, dense, and usually irregular mass formed inside the nasal cavity by the deposition of calcareous concretions around an endogenous or exogenous materials. The objetctive of this article is report a case of a 77-years-old woman presenting multiple radiopaque images located inside of the left nasal cavity, observed accidentally in routine radiographic exams. In the clinical exam was not observed facial or nasal swelling. The clinical and radiography diagnosis was of multiple rinoliths.
DESCRIPTORS: Rinolith; Rinolithiasis; Nasal cavity. AGRADECIMENTO
A Clínica Delfin pela realização dos exames radiográficos apresentados neste caso.
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Correspondência para:
Frederico Sampaio Neves
Faculdade de odontologia de Piracicaba
Avenida Limeira 901 - Caixa Postal 52 - Piracicaba - SP E-mail: fredsampaio@yahoo.com.br
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