MATERIAL E MÉTODOS

Para a avaliação dos erros radiográficos, foram analisadas 1219 radiografias intrabucais, 984 periapicais e 235 interproximais, pertencentes ao arquivo de descarte de uma clínica particular de radiodiagnóstico, localizada no Estado de Minas Gerais.

Todos os exames radiográficos foram realizados por cirurgiões-dentistas, em aparelho Periapical 70 Kvp (Modelo Heliodent, Siemens®_{, Alemanha) e filme periapical n}o _{2 (Ekta} Speed, Kodak®_{, EUA). As radiografias interproximais foram} executadas utilizando aleta de mordida confeccionada em papel cartão e as periapicais com posicionadores de filme radiográfico (XCP Rinn®_{, Illinois, EUA). O processamento foi} realizado por auxiliares odontológicos pela técnica manual utilizando o método tempo/temperatura e em câmara escura tipo quarto.

Para a coleta dos dados, cada radiografia foi analisada por três avaliadores cirurgiões-dentistas radiologistas, simultaneamente, em sala escura, com o auxílio de lupa e negatoscópio. Os erros foram anotados em ficha desenvolvida para este estudo e posteriormente submetidos à análise estatística.

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técnica e posteriormente por região anatômica: periapicais (incisivos, caninos, pré-molares e molares), divididas em superior e inferior; interproximais (pré-molares e molares). As radiografias oclusais não foram analisadas, uma vez que sua utilização foi restrita.

Na seqüência, foram anotados os erros de acordo com os critérios claramente expostos na literatura científica1,2,3_{. Os} erros foram classificados de acordo com a técnica de execução no paciente e com processamento radiográfico na câmara escura:

1. Erros de técnica: posição do filme (enquadramento na região anatômica), angulação vertical (alongamento ou encurtamento), angulação horizontal (sobreposição de imagem), colimação (“meia-lua”), borramento (movimen- tação), dobra do filme e posição invertida do filme.

2. Erros de processamento e densidade: fixação inadequada, manchas ou linhas, radiografias claras (sub- revelação ou subexposição) e radiografias escuras (super- revelação ou sobrexposição).

Essa pesquisa foi conduzida após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Faculdade de Odontologia, Campus de São José dos Campos- Unesp, sob protocolo no _{076/2007-PH/CEP.}

Regiões

Erro de posicionamento do

Filme

Outros erros de técnica (ângulo vertical, ângulo horizontal, colimação,

borramento) Erros de processamento e densidade Molares superiores 145 107 50 Molares inferiores 95 p=0,103 37 p=0,001 30 p=0,001 Pré-molares superiores 54 24 21 Pré-molares inferiores 57 p=0,300 27 p=0,447 48 p=0,001 Caninos superiores 85 59 88 Caninos inferiores 43 p=0,180 72 p=0,001 39 p=0,001 Incisivos superiores 51 33 83 Incisivos inferiores 8 p=0,001 22 p=0,068 24 p=0,001

Tabela 1 - Quantidade dos erros radiográficos e valores de p, em radiografias periapicais.

RESULTADOS

Foram analisados os erros radiográficos, distribuídos em erros de técnica (quanto ao posicionamento do filme e outros), processamento e densidade, em 1219 radiografias intrabucais (periapicais e interproximais). Das 984 periapicais, 611 foram da arcada superior e 373 da inferior. Num total de 235 interproximais, 145 foram da região de molares e 90 da região de pré-molares.

De posse dos resultados, os dados referentes às radiografias periapicais foram submetidos à análise estatística e as prevalências dos erros em cada grupo foram comparadas por meio do teste qui-quadrado de homogeneidade (nível de significância de 5%), conforme pode ser observado na tabela 1. As porcentagens dos erros nas radiografias periapicais e interproximais podem ser consultadas nas tabelas 2 e 3, respectivamente.

Verificou-se que nas radiografias periapicais houve diferença estatisticamente significante (p<0,05) para o grupo dos incisivos (quanto aos erros de posição do filme); para o grupo dos molares e dos caninos (quanto aos demais erros de técnica) e para o grupo dos molares, pré-molares, caninos e incisivos (quanto aos erros de processamento e densidade). Isso pode ser observado nas tabelas 1 e 2.

Superiores (%) Inferiores (%) Erros radiográficos

Molares Pré-

molares

Caninos Incisivos Molares Pré- molares Caninos Incisivos Posição do filme 53,90 62,79 54,79 51,00 62,09 70,37 45,74 17,77 Angulação vertical 1,11 3,48 30,76 25,00 3,92 18,51 59,57 31,11 Angulação horizontal 23,04 16,27 1,92 2,00 7,18 6,17 29,78 Colimação 0,37 1,16 3,26 1,23 2,12 4,44 Borramento 3,71 1,16 2,56 6,00 9,15 4,93 4,25 8,88 Dobra do filme 9,6 2,32 1,92 2,12 4,44 Técnica Inversão do filme 0,37 3,48 0,64 0,65 2,46 Fixação inadequada 1,11 3,48 1,28 2,00 1,30 1,23 1,06 Manchas ou linhas 1,85 2,32 1,30 2,46 4,44 Radiografias claras 11,89 8,13 27,56 36,00 6,53 6,17 6,38 13,33 Processamento e densidade Radiografias escuras 3,71 10,46 26,92 45,00 10,45 49,38 34,04 35,55

Tabela 2 - Porcentagem dos erros em radiografias periapicais

DISCUSSÃO

Com este resultado, pôde-se verificar que nas radiografias periapicais da maxila houve maior número de erros. Este fato pode estar associado à dificuldade de adaptação do filme no palato, em virtude de um palato mais atrésico, ou ainda devido à maior sensibilidade do paciente na adaptação do filme e do suporte porta-filmes. Da mesma maneira, pode-se considerar que as radiografias interproximais de molares com o maior número de erros possam também estar associadas à sensibilidade do paciente e à dificuldade de incidência dos raios X nas faces interproximais dos dentes. Parte destes erros, tanto nas periapicais quanto nas interproximais, por se tratarem de regiões mais sensíveis, pode estar associada à execução técnica pelo profissional e também à sensibilidade dos pacientes1,2_.

Nossos resultados mostraram que o erro mais freqüente, relacionado à técnica, foi o posicionamento incorreto do filme, sobretudo nas regiões dos pré-molares superiores (62,79%) e inferiores (70,37%) como pode ser observado na tabela 2.

Resultados estes que foram semelhantes aos estudos de Gasparini et al.7 _{(1992), Matheus et al.}8 _{(2000), Patel & Greer}9 (1986), Kreich et al.11 _{(2002) e Pontual et al.}12 _{(2005), em que} o posicionamento do filme também foi o erro mais encontrado, porém, não citando a região anatômica.

Neste estudo, todas as radiografias periapicais foram realizadas com o suporte para filme radiográfico. Os erros de posicionamento dos filmes deveriam ser minimizados, uma vez que foram utilizados suportes para filmes13_{. Entretanto,} encontramos neste estudo alto índice de erro de enquadramento e posicionamento dos filmes na cavidade bucal, pois os suportes para filmes reduzem a ocorrência de erros, mas não os eliminam. Estes erros podem estar relacionados mais uma vez à sensibilidade do paciente e à falta de atenção ou inexperiência do operador.

A partir dos resultados deste estudo, observamos que outros erros de técnica como colimação, borramento, inversão do filme, fixação inadequada e presença de manchas ou linhas apresentaram baixa incidência em todas as radiografias

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Tabela 3 - Porcentagem dos erros radiográficos nas radiografias interproximais.

intrabucais (tabelas 2 e 3). Estes erros são primários e relacionados diretamente ao profissional que, com o tempo, adquire maior experiência no manuseio de filmes, aparelhos e câmara escura. Por esta explicação talvez o baixo índice de erro, ratificando assim a necessidade de treinamento constante de toda a equipe de atendimento.

Como nesse estudo foram avaliadas radiografias pertencentes ao arquivo de descarte de uma clínica especializada, nossos resultados diferiram dos de Matheus et al.8 _{(2000), Patel & Greer}9 _{(1986) e Kreich et al.}11 _(2002), uma vez que nos trabalhos desses autores foi avaliado o desempenho dos alunos durante a graduação. No entanto, Patel & Greer9 _{(1986) observaram ainda uma prevalência de} erros de colimação (11,2%), os quais não foram relevantes em nosso estudo por ser este um erro que raramente ocorre com o uso de posicionadores (tabela 2).

O presente estudo foi realizado em uma clínica particular especializada em Radiologia Odontológica. O estudo de Salti & Whaites10 _{(2002) foi também realizado em consultórios} odontológicos particulares onde os autores verificaram, por meio de questionários, desconhecimento, por parte dos cirurgiões-dentistas, sobre aparelhos de raios X, técnicas radiográficas, sensibilidade dos filmes, bem como sobre as melhores indicações das radiografias para o diagnóstico. Este desconhecimento talvez possa estar relacionado, tanto para o clínico quanto para o especialista, ao desinteresse em se aperfeiçoar no conhecimento sobre a Radiologia

Odontológica e até por falta de tempo de contabilizar os seus erros e acertos.

Em nossos resultados encontramos erros de processamento e densidade em todos os grupos avaliados, sobretudo para região de pré-molares inferiores (49,38% radiografias escuras) e para a região dos incisivos superiores (36% radiografias claras), como é possível observar na tabela 2. Resultados semelhantes também foram encontrados nos estudos de Gasparini et al.7 _{(38,9%) e Matheus et al.}8 _(46,6%). Nas radiografias interproximais, o erro mais prevalente foi quanto à angulação horizontal incorreta (67,58%), sobretudo na região dos molares (tabela 3). Esse erro inviabiliza a análise primordial da técnica que é observar as faces proximais dos dentes, talvez por isso tenha havido alto índice de repetição. Mesmo sem diferença entre as regiões anatômicas (molares e pré-molares) qualquer sobreposição da imagem (erro no ângulo horizontal) inviabiliza o diagnóstico, mostrando novamente que o uso de posicionadores não elimina os erros.

Nossos resultados sugerem ainda que a realização do processamento manual pelo método tempo/temperatura em câmara escura pode ser um dos fatores responsáveis por alguns dos erros de processamento em todos os grupos (molares, pré-molares, caninos e incisivos), resultados esses semelhantes ao trabalho de Matheus et al.8 _(2000).

Sabe-se que as processadoras automáticas facilitam e agilizam os atendimentos nos serviços de Radiologia

Regiões Erros radiográficos Molares (%) Pré-molares (%) Posição do filme 31,03 33,33 Angulação horizontal 67,58 48,88 Colimação 6,69 2,22 Técnica Borramento 2,75 1,11 Fixação inadequada 1,37 2,22 Manchas ou linhas 3,44 2,22 Radiografias claras 5,51 7,77 Processamento e densidade Radiografias escuras 2,06 16,66 Rev ABRO 2009; 10(1): 38-44

Odontológica, entretanto, o custo inicial e o operacional ainda são elevados. Muitas clínicas inicialmente, por uma questão financeira, têm a necessidade de trabalhar com processamento manual utilizando os tanques de revelação. Entretanto, acreditamos que as radiografias podem ser processadas manualmente com muita qualidade, desde que sejam respeitados os critérios científicos e que haja rigoroso treinamento da equipe de trabalho, até que a clínica possa adquirir uma processadora automática para minimizar ou eliminar erros como fixação inadequada, lavagem insuficiente ou até mesmo radiografias com alterações na densidade (clara ou escura).

Com a introdução da radiologia digital na Odontologia, os erros do processamento radiográfico serão eliminados. Entretanto, erros de posicionamento do filme na cavidade bucal do paciente, levando à exposição à radiação ionizante nas repetições, não serão minimizados nas técnicas radiográficas digitais.

No presente estudo, observamos que muitas das radiografias avaliadas apresentavam mais de um tipo de erro de técnica e/ou processamento. Desta forma, acreditamos que tanto o cirurgião-dentista quanto as clínicas especializadas devem ser exigentes no controle de qualidade de seus exames. Para obtenção desta qualidade desejada, há necessidade de muito estudo da ciência radiológica, treinamento da equipe e criteriosa observação dos detalhes técnicos como: uso adequado do suporte porta-filme, correta marcação do tempo de exposição, de acordo com o paciente e a região anatômica, além do manuseio adequado do filme radiográfico na câmara escura até a secagem final do mesmo.

Para maiores observações na clínica particular, há necessidade de maior empenho, estudo e divulgação dos resultados para que seja possível comparar os resultados desta pesquisa. Entretanto, acreditamos que os erros básicos encontrados neste centro de radiodiagnóstico podem ser os mesmos de outras clínicas que atendem diariamente uma quantidade muito grande de pacientes submetidos aos exames intrabucais.

Também há a necessidade de extrapolar este estudo de controle de qualidade para as radiografias extra-orais (panorâmica, cefalométricas, articulação temporomandibular e carpal), uma vez que estes exames são realizados diariamente nas clínicas especializadas e não se encontram estudos discutindo os seus erros e acertos. Espera-se poder contribuir com os colegas especialistas na discussão destes erros objetivando minimizar a dose de radiação ionizante no paciente e, num segundo momento, minimizar custos para as clínicas radiológicas.

Em suma, acreditamos que todos os exames podem ser devidamente realizados, dentro dos padrões técnico- científicos, tanto no âmbito particular quanto no público. Porém, é preciso estar constantemente estudando, conhecendo os materiais e equipamentos, bem como

respeitando as normas de radioproteção ao paciente que são exigidas pelo Ministério da Saúde. Somente desta forma poderemos, com uma boa imagem radiográfica, fazer o diagnóstico correto, executar o tratamento e promover saúde aos nossos pacientes.

CONCLUSÃO

A partir dos resultados encontrados neste estudo pode-se concluir que:

Nas radiografias periapicais, houve maior prevalência de erros de técnica na região dos incisivos (posicionamento do filme), molares e caninos;

Nas radiografias interproximais, houve maior prevalência de erros de técnica, sobretudo a angulação horizontal, na região dos molares;

Verificou-se ainda, em todos os grupos, grande quantidade de erros causados pelo processamento inadequado. ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate the common errors in intraoral radiographies in a sample of 1219 in the archives of a private dental radiography clinic. The radiographies were divided according the technique (periapical or bitewing), types of errors (technique, processing and density) and by anatomical regions (periapicals in molar, premolar, canine and incisor, upper or lower, and bitewings in molar an premolar). The errors were evaluated by three observers using magnifying glass and negatoscopy, in dark room. The prevalences of errors in each group had been compared using chi-square test (á=5%). The results show that there was statistically significant differences (p<0,05) in incisor group (placement film error), molar and canine groups (others errors technique) and molar, premolar, canine and incisor groups (processing errors). It was concluded that in periapicals x- rays had greater prevalence of technique errors in incisors, canines and molars regions, and in bitewings x-rays, the incorrect horizontal angulation was the common error in the molar region. It was still verified, in all the groups, great amount of errors caused by the inadequate processing.

DESCRIPTORS: Radiography dental; Quality control; Clinical competency.

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Correspondência para: Júlio Cezar de Melo Castilho

Avenida Engenheiro Francisco José Longo 777 Jardim São Dimas

São José dos Campos-SP CEP: 12245-000

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