DIAGNÓSTICO CLÍNICO DAS NEURO-INFECÇÕES

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DAS

NEURO-INFECÇÕES

ANTONIO PEREIRA GOMES NETO SANTA CASA DE BELO HORIZONTE FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS

JUN/2003

Todos os segmentos do Sistema Nervoso

Meninges
Cérebro
Medula
Raízes Nervosas
Nervos Periféricos
Junção Neuro-Muscular
Músculos

MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS

Manifestações clínicas decorrentes da

disfunção da estrutura nervosa acometida.

MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS

Nossas endemias

Complexidade das patologias do Sistema Nervoso
Vetores da Doença de Chagas

Transfusão sanguínea
Neurocisticercose
Esquistossomose
Malária

MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS

Agudas

Agudas pós-infecciosas

Sub-agudas

Crônicas

MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS

Mecanismos fisio-patológicos

Natureza dos diferentes agentes infecciosos

MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS

Ação cito-patogênica do germe sobre a célula do

Sistema Nervoso Central

Polomielite

Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva

Mecanismos imunológicos interferindo na defesa

contra o agente infeccioso

Mielopatia pelo HTLV-1
Doença de Lyme

Encefalomielite Pós-Infecciosa

MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS

Reativação de germes persistentes

Herpes

Agentes não-convencionais, específicos dos

Sistema Nervoso Central

Seja qual for a maneira de instalação da

manifestação neurológica, uma etiologia

infecciosa será sempre possível, mesmo

não havendo contexto infeccioso nítido

Possibilidades

Contexto infeccioso evidente

Localização neurológica da infecção ou complicação do tratamento?

Contexto infeccioso ausente ⇒ história de contágio ou de viagem a zona endêmica

MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS

Exames complementares

Imagem – TC e RMN

Líquor – Vírus, bactéria, fungo ou parasita
Sorologia

PCR

MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS

Sede anatômica

Sistema Nervoso Central
Encéfalo
Medula

MANIFESTAÇÕES MEDULARES

Mielopatias Agudas e Sub-Agudas

Mielite Transversa Aguda

Mielite Focal – Síndrome Brown-Sequard
Mielo-radiculite

Etiologia das mielites e mielo-radiculites agudas e sub-agudas

MANIFESTAÇÕES MEDULARES

Mielopatias VIRAIS

agudas e sub-agudas

MANIFESTAÇÕES MEDULARES

Herpes simples

Mielite ou Mielo-radiculite necrosante
Raro

Tipo 2 – reativação do vírus nos gânglios sensitivos

Herpes Zoster

Raro

População geral x Imunodeprimidos

Mielite aguda complicando uma primo-infecção
S.Brown-Sequard – 2 semanas depois

Líquor – PCR

Citomegalovírus

Mielite transversa

Maioria : paciente imunodeprimidos nos estágios finais da SIDA
Raramente isolado
Viremia
Líquor : VCR

MANIFESTAÇÕES MEDULARES

Epstein-Barr

MANIFESTAÇÕES MEDULARES

Poliomielite Anterior Aguda

Picornavírus

Programas sistemáticos de vacinação

Efeito citopatogênico direto sobre os neurônios do corno anterior da medula

Maioria das infecções : assintomáticas
Sinais inespecíficos seguidos de paralisia

assimétricas

1/3 dos casos sintomáticos : Meningite asséptica não paralítica

MANIFESTAÇÕES MEDULARES

Poliomielite Anterior Aguda

Paralisia flácida assimétrica, arreflexia secundária, monoparesia ⇒ tetraparesia

Paralisia bulbar

Ausência de distúrbios sensitivos
Pleocitose no Líquor

Cultura do vírus nas fezes
Sem tratamento

Síndrome Pós-Poliomielite

MANIFESTAÇÕES MEDULARES

Mielopatias BACTERIANAS

agudas e sub-agudas

MANIFESTAÇÕES MEDULARES

Abscesso epi-dural

Contigüidade : Osteomielite, pós-op. col. vert.
Septicemia : endocardite

Rápida evolução

Sugere compressão medular

Febre, dor radicular, paraparesia, distúrbios sensitivos e esfincterianos

RMN : lesão extra-medular
Tratamento cirúrgico + antibióticos

MANIFESTAÇÕES MEDULARES

Abscesso intra-medular

Contexto infeccioso
RMN : tumor medular

Neuroborreliose – Doença de Lyme

Borrélia Burgdoferii

Fase aguda ou crônica

Radiculite hiperálgica

Nervos cranianos

Raramente : encefalomielite sub-aguda ou crônica à distância da infecção aguda

1/1000 infecções
Monofásica
Bandas Oligoclonais
Esclerose Múltipla?

Neuro-Sífilis

Mielite aguda brutal : trombose da art. espinhal anterior

Mielite crônica : paraparesia espástica progressiva
Lesão dos cornos anteriores : amiotrofia e

arreflexia - ELA

MANIFESTAÇÕES MEDULARES

Neuro-Sífilis

Goma sifilítica (lesão pseudo-granulomatosa) : compressão medular

Tabes Dorsalis : rara, lesão das raízes e cordões posteriores
Sorologia
HIV

MANIFESTAÇÕES MEDULARES

Tuberculose medular

Infiltração meníngea ⇒ mielo-radiculite sub-aguda ou crônica

Isolada ou complicação da meningite sob tratamento
Fisiopat. : Infiltrado giganto-celular

Pequenas e médias artérias Proliferação endotelial : Trombose

MANIFESTAÇÕES MEDULARES

Tuberculose medular

Espondilodiscite ⇒ Abscesso para-vertebral

MANIFESTAÇÕES MEDULARES

Mielopatias PARASITÁRIAS

agudas, sub-agudas e crônicas

MANIFESTAÇÕES MEDULARES

Esquistossomose

Endêmica no Brasil

10% das mielopatias não traumáticas, não tumorais
Dor lombar

Parestesias nos membros inferiores
Dificuldade urinária

Aguda ou sub-aguda
Mielo-radiculite – 70%
Mielite – 30%

MANIFESTAÇÕES MEDULARES

Esquistossomose – Critérios de presunção

diagnóstica

Epidemiologia
Ovos viáveis
Quadro clínico

Líquor inflamatório linfomononuclear
Eosinoraquia

Hipergamaglobolinoraquia
Diagnóstico diferencial rigoroso

Neurocisticercose

Endêmica no Brasil

Cisticercos no canal raquiano
Compressão medular
Mielite inflamatória

Toxoplasmose

Mielite aguda ou sub-aguda

Pacientes imunodeprimidos pelo HIV

Associação freqüente com encefalite toxoplasmica

MANIFESTAÇÕES MEDULARES

Mielopatias VIRAIS crônicas

MANIFESTAÇÕES MEDULARES

HTLV-1

Indivíduos imunocompetentes em zona endêmica para o vírus

Casos esporádicos : contato sexual, sanguíneo
4ª década : mulheres > homens

Início insidioso : lombalgia, parestesias, urgência urinária, paraparesia

MANIFESTAÇÕES MEDULARES

HTLV-1

Paraparesia espástica

Sintomas sensitivos, sem sinais objetivos
Síndrome periférica
Parestesias em meias
Arreflexia
Amiotrofia
Sinais extra-neurológicos

MANIFESTAÇÕES MEDULARES

HIV

Mielopatia vacuolar – substância branca
46% das autopsias

Associado a demência e lesão do SN Periférico
Fase tardia da doenças

Paraparesia espástica

Polineuropatia sensitiva nos MMII

MANIFESTAÇÕES

MENINGO-ENCEFALÍTICAS

Agudas e sub-agudas

Mais frequente de origem viral
EUA : 20.000 por ano
75% sem etiologia

Herpes simples tipo 1 – 10% das encefalites
Raiva, Arbovírus, Enterovírus, Sarampo, Rubéola
Febre, distúrbio da consciência, convulsões, sinais

focais variados, paralisia de nervos cranianos
Evolução e prognóstico Causa e

rapidez do tratamento

MANIFESTAÇÕES

MENINGO-ENCEFALÍTICAS

Etiologia

ENCEFALÍTICAS

Meningo-encefalites VIRAIS

agudas e sub-agudas

MANIFESTAÇÕES

MENINGO-ENCEFALÍTICAS

Herpes simples tipo 1

1/3 em menores de 20 anos

Em seguida à primo-infecção (bulbo

olfatório)

Reativação do vírus : gânglio trigeminal

Encefalite necro-hemorragica

MANIFESTAÇÕES

MENINGO-ENCEFALÍTICAS

Herpes simples tipo 1

Fronto-temporal sinais clínicos
Distúrbio do comportamento / personalidade
Alteração da consciência

Alucinações olfativas, visuais, auditivas, psicosensoriais
Epilepsia focal

MANIFESTAÇÕES

MENINGO-ENCEFALÍTICAS

Herpes simples tipo 1

TC e RMN : lesão fronto-temporal uni ou bilateral
Líquor

Eletroencefalograma
PCR

Aciclovir

Afecções que podem simular meningo-encefalite herpética

MANIFESTAÇÕES

MENINGO-ENCEFALÍTICAS

Herpes simples tipo 2

Recém-nascido
Canal do parto
Septicemia severa

Lesões cutâneas, digestivas, pulmonares
C.I.D.

MANIFESTAÇÕES

MENINGO-ENCEFALÍTICAS

Herpes Zoster

Varicela

ENCEFALÍTICAS

Epstein-Barr - Mononucleose

1 a 5% dos casos

Fenômenos imuno-alérgicos
Lesões do tronco cerebral
Ataxia, dismetria, nistagmo

Sistema nervoso periférico – Poliradiculoneurite

ENCEFALÍTICAS

Citomegalovírus

Imunocompetentes : assintomáticos
Imunodeprimidos : clínica polimorfa

Apatia
Confusão mental
Delirium
Sonolência
Sinais focais
Distúrbios mnésicos

Distúrbios cognitivos →demência

RMN : atrofia

MANIFESTAÇÕES

MENINGO-ENCEFALÍTICAS

Meningo-encefalites BACTERIANAS

agudas e sub-agudas

MANIFESTAÇÕES

MENINGO-ENCEFALÍTICAS

Causas numerosas

Aguda, simulando encefalite herpética

MANIFESTAÇÕES

MENINGO-ENCEFALÍTICAS

Meningo-encefalite tuberculosa

0,11/100.000

HIV →aumento da incidência
Febre, cefaléia., síndrome meningea
Infiltrado inflamatório na base do crânio →

paralisia de nervos cranianos : VI, II, III, VII
Hidrocefalia

Reação inflamatório →vasculite

MANIFESTAÇÕES

MENINGO-ENCEFALÍTICAS

Meningo-encefalite fungica

Antibiótico-terapia de largo espectro
Hemopatias HIV

MANIFESTAÇÕES

MENINGO-ENCEFALÍTICAS

Meningo-encefalite fungica

Sub-aguda ou crônica
Febre ausente, início insidioso

Bradicinesia, dist. comportamento, confusão mental
Paralisia de nervos cranianos

Hidrocefalia

ENCEFALÍTICAS

Meningo-encefalites

PARASITÁRIAS

ENCEFALÍTICAS

Meningo-encefalites parasitárias

Invasão do sistema nervoso
Forma adulta ou larvária
Morte do parasita
Reação inflamatória
Meningite basal
Granuloma cerebral
Abscessos

MANIFESTAÇÕES

MENINGO-ENCEFALÍTICAS

Meningo-encefalites parasitárias

MANIFESTAÇÕES

MENINGO-ENCEFALÍTICAS

Meningo-encefalites

CRÔNICAS

MANIFESTAÇÕES

MENINGO-ENCEFALÍTICAS

Pan-Encefalite Esclerosante Sub-aguda

pós-Sarampo

6 a 15 anos após primo-infecção

10 vezes mais freqüentes nos não vacinados
Insidioso, distúrbio de comportamento

Sinais oftalmológicos : corioretinite, neurite óptica
Demência progressiva

Movimento anormais, mioclonias

MANIFESTAÇÕES

MENINGO-ENCEFALÍTICAS

Pan-Encefalite Esclerosante Sub-aguda

pós-Sarampo

Rigidez, ataxia cerebelar, sinais piramidais
Mutismo acinético

Disautonomia
Morte →1 a 3 anos

RMN : atrofia do tronco cerebral e cortex

MANIFESTAÇÕES

MENINGO-ENCEFALÍTICAS

Outras encefalites crônicas

HIV

Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva : Papovavírus

ENCEFALÍTICAS

Acometimento Pós-Infeccioso

ou

Pós-Vacinal

ENCEFALÍTICAS

Encefalomielite - ADEM

Ataxia pós-varicela

Coréia de Sydenhan

MANIFESTAÇÕES

NEURO-MUSCULARES

Nervo periférico

Raiz nervosa

Plexos

Junção neuro-muscular

Músculo

MANIFESTAÇÕES

NEURO-MUSCULARES

Sífilis :

neurite-ópitca

Hanseníase

MANIFESTAÇÕES

NEURO-MUSCULARES

Poliradiculoneurite

Síndrome de Guillain-Barré
Infecção de vias aéreas
Gastroenterite
Citomegalovírus
Epstein-Barr
HIV
Campylobacter Jejuni
Mycoplasma Pneumoniae
Vacinação

MANIFESTAÇÕES

NEURO-MUSCULARES

Botulismo

MANIFESTAÇÕES

NEURO-MUSCULARES

Miosite viral aguda

Polimiosite e Dermatomiosite sub-agudas

Eosinofilia : parasitária
HIV e HTLV-1
Doença de Lyme