R E G I S T R O DE C A S O S
D E G E N E R A Ç Ã O L I P O I D I C A D O N E U R O - E I X O . C O N S I D E R A Ç Õ E S A N Á T O M O - C L Í N I C A S A P R O P Ó S I T O D E U M A F O R M A A T Í P I C A
D E I D I O T I A AMATJRÓTICA F A M I L I A L
O R L A N D O A I D A R * J . L A M A R T I N E D E A S S I S * *
Pareceu-nos o p o r t u n a a apresentação deste caso por corroborar o que vem sendo a p o n t a d o por autores estrangeiros e n a c i o n a i s quanto à relativa freqüência das f o r m a s atípicas da d o e n ç a de T a y - S a c h s e de suas variantes. O B S E R V A Ç Ã O — Ariovaldo V. P., com 3 anos de idade, masculino, branco,
bra-sileiro, examinado em 10 de janeiro de 1951 no Hospital das Clínicas (registro n .9
201.857). Os primeiros sintomas apareceram há 6 meses, de modo brusco, consis-tindo em crises convulsivas no hemicorpo esquerdo e, depois, generalizadas. L s t a sintomatologia teria aparecido após ferimento no pé, seguido de adenite inguinal. Náo há referências precisas quanto ao estado da t e m p e r a t u r a corpórea no inicio da doença. Em seguida, sobreveio uma fase de remissão de 3 meses, após o que os acessos convulsivos se repetiram com muita freqüência, e a criança não mais pôde andar e nem mesmo ficar de pé. O psiquismo se alterou precoce e profundamente, pois o paciente tornou-se apático, indiferente, desligado do meio ambiente, com olhar fixado, vago, não mais articulou qualquer palavra, e nem mesmo apresentou choro. A deglutição tornou-se muito difícil, constituindo sério problema para os pais. Antecedentes — Não há outros casos de moléstias nervosas na família. Pais de nacionalidade brasileira e sadios. A criança nasceu a termo e de p a r t o nor-mal. Foi sadia até o início da doença atual. Andou com 2 anos e começou a fa-lar 6 meses antes da moléstia atual. Os pais negam vacinação de qualquer espécie, febres eruptivas e traumatismos graves.
Exame clínico — Criança apática, indiferente, desligada do meio, não articula
a fala e não emite o choro, porém reage inconsciente e intensamente aos estímulos externos. Ao mais leve estímulo cutâneo ou à manipulação de qualquer p a r t e do corpo, o paciente responde com intensas e bruscas contrações musculares generali-zadas. Os olhos mantêm-se abertos, porém o olhar é indiferente, perdido, não per-mitindo afirmar se existe ou não cegueira. Exame do sistema nervoso -— Paresia com moderado aumento do tono muscular nos quatro membros, estando os supe-riores em semiflexão e os infesupe-riores em hiperextensão. Sinais de Babinski e
RossoTrabalho apresentado ao Departamento de NeuroPsiquiatria da Associação P a u -lista de Medicina, em 7 maio 1951.
* Assistente de Anatomia, Secções de Neuranatomia (Dpt.* Anatomia — P?-of. R. Locchi) e Neuropatologia (Dept.* Anatomia Patológica — Prof. L. Cunha Mot-t a ) da F a c . Med. da Univ. de São Paulo.
limo nas mãos e pés. Hiperreflexia geral, superficial e profunda. Reflexos palmo-mentoniano e axiais da face exaltados. Automatismo em flexão nos membros infe-riores. Reflexos de Magnus e Kleijn e os primitivos de sucção, de voracidade, de Moro e de preensão, ausentes. Hiperestesia cutânea geral. Não há distúrbios t r ó -ficos nem rigidez de nuca.
Exames subsidiários — Radiografia do tórax, reação de Mantoux e reações de Wassermann e Kahn no sangue, negativas. Exame hematológico: hipocromia e
dis-creta linfo e leucocitose. Exame do liqüido cefalor raquidiano: punção suboccipital no decúbito lateral; pressão inicial 16 (manómetro de C l a u d e ) ; aspecto límpido e incolor; 53,3 células por m m 3 (linfomononucleosc exclusiva) ; proteínas 0,20 g por litro; glicose 0,77 g e cloretos 6,90 g p o r l i t r o ; as demais reações normais; r. de desvio de complemento negativas. Exame neurocular: não há alteração dos fundos oculares; papilas ópticas normais; reflexos fotomotores normais.
Evolução — A doença evoluiu por surtos de agravação e remissões parciais.
D u r a n t e os primeiros havia elevação térmica acentuada, adotando o tipo remitente com intensa aceleração do pulso (140 a 160 batimentos por minuto). Poucos dias antes da crise final, o pulso elevou-se muito, em desacordo com a temperatura. Decadência rápida do estado geral, aparecimento de estase brônquica difusa, e es-tado final de coma e morte.
Chamaram nossa atenção n o presente caso os seguintes e l e m e n t o s : 1 ) doença iniciada de m o d o brusco c o m convulsões a p ó s provável adenite in-guinal secundária, n u m a criança do sexo m a s c u l i n o c o m dois e m e i o anos de idade, e c o m retardo p s í q u i c o e motor p r o v á v e l ; 2 ) r e m i s s ã o de 3 me-ses c o m recrudescência da s i n t o m a t o l o g i a inicial, afasia possível, impossibi-lidade de andar e de ficar de pé, distúrbios na deglutição e alterações men-tais. N ã o há referências sobre o estado térmico, n e m da v i s ã o , n e m sobre cefaléia e v ô m i t o s ; 3 ) Ausência de doenças hereditárias ou familiah e de qualquer outro fator desencadeante da doença atual, que n ã o a adenite in-guinal j á r e f e r i d a ; 4 ) Hipertermia caracterizada p o r estado subfebril, en-tremeado p o r surtos de t i p o remitente q u e c o i n c i d i a m c o m a agravação de toda a s i n t o m a t o l o g i a ; 5 ) Quadro psíquico c o m p r e d o m í n i o da apatia e do embotamento da consciência, e v i o l e n t a s e súbitas reações motoras a o s estí-m u l o s externos, estí-m e s estí-m o d i s c r e t o s ; 6 ) S í n d r o estí-m e pirâestí-mido-extrapiraestí-midai c o estí-m sinais bilaterais de déficit e libertação, e exagero d o s r e f l e x o s palmo-men-toniano e axiais da f a c e ; 7 ) Quadro hematológico i n d i c a n d o u m estado in-feccioso inespecífico e liqüido cefalor raquidiano c o m discreta hipercitose reação l i n f o m o n o n u c l e a r ) e h i p e r a l b u m i n o s e . Exame neurocular n o r m a l ; 8 ) A e v o l u ç ã o c o m p l e t a da doença e m 8 meses, tendo-se d e s e n v o l v i d o p o r surtos e remissões.
Diagnóstico de localização — C o m estes e l e m e n t o s orientamos o diagnós-tico para u m a afecção central, predominante senão e x c l u s i v a m e n t e e n c e f á l i c a , difusa, e de e v o l u ç ã o crônica e p r o g r e s s i v a . Realmente, o s s i n a i s encefáli-cos eram m a n i f e s t o s , e representados p e l o s e l e m e n t o s de excitação cortical
A i m p o s s i b i l i d a d e de e x a m e m a i s detalhado, inclusive da s e n s i b i l i d a d e , não n o s permite afirmar que as lesões h o u v e s s e m atingido o s s e g m e n t o s mais c a u d a i s do neuraxe. Entretanto, a falta de escaras de decúbito, de para-p l e g i a f l á c i d a , de amiotrofias, de contrações fibrilares e de retenção de uri-n a s e fezes, fazia supor a uri-não existêuri-ncia de lesões, p e l o m e uri-n o s domiuri-nauri-ntes ou m a i s antigas, na m e d u l a , embora não p u d é s s e m o s afastar a presença de tais lesões, m e n o s intensas ou m a i s recentes, nesta porção segmentar do neuro-eixo.
Nestas c o n d i ç õ e s , fizemos o diagnóstico de encefalopatia crônica difusa., sem p o d e r m o s afirmar c o m p r o m e t i m e n t o concomitante ou sucessivo da me-dula e s p i n a l .
Diagnóstico da natureza do processo — N ã o t í n h a m o s e l e m e n t o s para chegar a u m d i a g n ó s t i c o e t i o l ó g i c o p r e c i s o . N o entanto, a e v o l u ç ã o crônica por surtos e remissões, o início a p ó s um foco infeccioso banal, m a s que p o d e r i a constituir a causa desencadeante, os quadros térmico, h e m a t o l ó g i c o e liquórico, e m a i s o terreno p r e d i s p o n e n t e (criança c o m provável retardo p s í q u i c o e m o t o r ) , p o d e r i a m fazer pensar n u m a encefalomielite difusa dis-mielinizante espo radica.
A falta de antecedentes hereditários e f a m i l i a i s afastou de nosso racio-cínio c l í n i c o as doenças degenerativas hereditárias do sistema nervoso, em-bora o caso e m apreço pudesse ser o p r i m e i r o .
A s s i m , p u d e m o s chegar ao diagnóstico genérico de u m a encefalopatia difusa crônica de caráter degenerativo e talvez dismielinizante. E' p o s s í v e l que as lesões se estendessem para as p o r ç õ e s segmentares do neuraxe, porém parece que elas p r e d o m i n a v a m no cérebro.
Necropsia ( D e p t .9
de Anatomia Patológica, SS-31.558/51) — O estudo pato-lógico do caso mostrou tratar-se de uma degeneração lipóide dos elementos nervo-sos do neuro-eixo, em tudo semelhante à que se encontra na idiotia amaurótica. Nos outros aparelhos foram verificadas apenas bronquite catarral bilateral, con-gestão do baço e esteatose incipiente do fígado; os elementos retículo-endoteliais do fígado e baço não apresentavam alterações. O encéfalo pesou 890 g, tinha forma e volume normais, porém sua consistência estava aumentada, comparável à de bor-racha. Meninges e vasos sem alterações. Circunvoluções e sulcos de aspecto e dis-posição normais. Aos cortes viam-se, disseminadas na substância branca de todos os lobos, manchas de coloração marrom pálida, de limites nítidos e áreas variáveis, também presentes no rombencéfalo; esmaecida a distinção entre as substâncias cin-zenta e branca. A medula espinal e suas meninges e vasos não apresentavam al-terações macroscópicas.
Microscopicamente, deparamo-nos com o quadro característico da idiotia
mielina (Weil, Tee. E ) ou impregnados pela p r a t a (Bielsehowski, U n g e w i t t e r ) , grânulos êsses mais numerosos na periferia da célula e próximos ao núcleo. Êste encontra-se deslocado p a r a uma extremo da célula, às vêzes perde a regularidade de contorno e toma coloração basófila homogênea. O que resta d a substância de Nissl aparece sob a forma de finíssima granulação em todo o citoplasma, mais concentrada em tôrno do núcleo. Cortes de congelação corados pelo escarlate R demonstram, nas células em degeneração, a presença de lipóides com coloração ala-ranjada, muito próxima do tom laranja-violáceo da mielina. E s t a última não está alterada. A glia apresenta-se um tanto hiperplástica, especialmente a oligodendró¬ glia interfascicular, e há hipertrofia de astrócitos. Em tôrno de alguns vasos, e de mistura com alguns linfócitos e monócitos, encontram-se numerosos corpúsculos granulares compostos (Gitterzellen), carregados de gordura neutra, corada em
ver-melho vivo pelo Escarlate R ; o mesmo se observa na leptomeninge, porém em menor grau. Os vasos estão congestos, mas suas paredes são normais. E ' relati-vamente grande o número de células nervosas ectópicas, especialmente no córtex cerebelar e substância branca do córtex cerebral. A citoarquitetura deste último está profundamente alterada em várias áreas. As raízes nervosas apresentam um
C O M E N T Á R I O S
Identificado o p r o c e s s o p a t o g ê n i c o , torna-se m a i s fácil, a posteriori, m o l d a r o quadro c l í n i c o de m o d o a c o m p a r á - l o a u m a das diferentes moda-lidades de idiotia amaurótica. D e f a t o , n ã o f a l t a m a este caso as caracte-rísticas p r i n c i p a i s de u m a forma atípica dessa d o e n ç a : deterioração m e n t a l , talvez e m terreno de retardo p s í q u i c o e motor, e distúrbios da esfera m o -tora (crises c o n v u l s i v a s , p a r a l i s i a s , p a s s i v i d a d e n o leito c o m extensão de mem-bros inferiores e s e m i f l e x ã o dos s u p e r i o r e s ) . F a l t a m referências a antece-dentes f a m i l i a i s e hereditários, sem q u e p o s s a m o s garantir, n o entanto, a absoluta inexistência de tais fatores, n e m m e s m o se são c o n s a n g u í n e o s os genitores do paciente. O fator étnico j u d a i c o , c o m o está estabelecido, n ã o é m a i s tido c o m o e l e m e n t o c o m p u l s ó r i o para o diagnóstico de idiotia amau-rótica, e s p e c i a l m e n t e e m relação às variantes dessa doença. E x p l i c a m - s e es-sas f a l h a s anamnésticas, de vez que a atipia do quadro c l í n i c o n ã o focou a atenção para esses p o r m e n o r e s . P e l a s m e s m a s razões e devido à ausência de c o l a b o r a ç ã o do doente, n ã o são m i n u c i o s o s o s dados sobre a v i s ã o . O paciente mantinha o s o l h o s abertos, c o m o l h a r indiferente, v a g o , s e m que se chegasse a concluir p e l a existência ou não de a m a u r o s e : e o e x a m e oftal-m o l ó g i c o foi n e g a t i v o . T a oftal-m b é oftal-m está assente n ã o ser obrigatória a presen-ça d o sinal de T a y — m a n c h a vermelho-cereja da m á c u l a •— nas variantes da doença de T a y - S a c h s e, m e s m o nesta, só aparece durante certo tempo, enquanto o c o m p r o m e t i m e n t o das c é l u l a s m a c u l a r e s n ã o atinge p r o p o r ç õ e s m a i o r e s . M e s m o o s a c ú m u l o s pigmentares encontradiços n a retinite pigmen-tar de a l g u m a s m o d a l i d a d e s da doença p o d e m desaparecer c o m a e v o l u ç ã o do caso. E t a m b é m p o d e ocorrer aspecto n o r m a l das retinas e m a l g u n s des-ses casos c o m amaurose. P o r f i m , c u m p r e lembrar que, na f o r m a juvenil tardia, é freqüente a ausência de distúrbios visuais e alterações retinianas qbserváveis.
T a m b é m sob o p o n t o de vista p a t o l ó g i c o o caso deixou de ter estudo c o m p l e t o , u m a vez que n ã o f o i retirado material para e x a m e das retinas, dos g â n g l i o s cerebrospinais, g â n g l i o s s i m p á t i c o s e p l e x o s intramurais, ainda u m a vez e m razão da n ã o suspeita de u m d i a g n ó s t i c o que só o e x a m e mi-c r o s mi-c ó p i mi-c o r e v e l o u .
R E S U M O
de 8 m e s e s , tendo-se d e s e n v o l v i d o p o r surtos e remissões. N ã o se p ô d e che-gar s e n ã o a o diagnóstico genérico de E n c e f a l o p a t i a D i f u s a Crônica do ca-ráter degenerativo e talvez dismielinizante, c o m p o s s í v e l e x t e n s ã o das l e s õ e s à m e d u l a e s p i n a l . O s antecedentes h e r e d o - f a m i l i a r e s e o s e x a m e s subsidiá-rios nada permitiram adiantar, i n c l u s i v e o e x a m e de f u n d o de olho.
O diagnóstico exato só f o i p o s s í v e l p e l o e x a m e h i s t o p a t o l ó g i c o , o qual mostrou o quadro característico da i d i o t i a amaurótica.
S U M M A R Y
Fatty degeneration, in the central nervous system. An atypical form or Amaurotic Family Jdioty.
Report of a case of an atypical f o r m of T a y - S a c h s ' disease in a 3 y e a r s o l d non-Jewish b o y , w h o s h o w e d s o m e degree of mental a n d motor retardation.
Fol-l o w i n g the appearance of a f o c a Fol-l infection, the c h i Fol-l d started to show Fol-l o c a Fol-l i z e d c o n v u l s i o n s w h i c h became g r a d u a l l y generalized. S y m p t o m s disappeared f o r three m o n t h s , o n l y to show a g a i n a c c o m p a n i e d b y disturbances in s w a l l o w -ing, probable aphasia, c o m p l e t e indifference to the environment, strong m o t o r reactions to external stimuli, h y p e r t h e r m i a in the absence of a n y evident infection, a n d a p y r a m i d a l - e x t r a p y r a m i d a l s y n d r o m e w i t h bilateral pheno-m e n a . T h e f u n d u s oculi w a s f o u n d n o r pheno-m a l . S y pheno-m p t o pheno-m s p r o g r e s s e d
inter-mittently, w i t h gradual e x a c e r b a t i o n ; t h e patient died eight m o n t h s after the onset of the disease. Clinical d i a g n o s i s w a s chronic diffuse e n c e p h a l o -pathy of degenerative t y p e , p r o b a b l y d e m y e l i n a t i o n , p o s s i b l y e x t e n d i n g to the spinal cord. F a m i l y h i s t o r y a n d laboratory tests d i d n o t h e l p further specifications. P o s t mortem study revealed the t y p i c a l changes that are usu-a l l y f o u n d in cusu-ases of T usu-a y - S usu-a c h s ' diseusu-ase.
