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Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro Correspondência: Cesar Nissan Cohen - Rua Dona Romana, 621 - 20710-200 - Rio de Janeiro, RJ
Recebido para publicação em 28/7/99 Aceito em 29/12/99
Objetivo - Avaliar a associação entre microalbumi-núria com a monitorização ambulatorial da pressão arte-rial em diabéticos insulino-dependentes normotensos.
Métodos - Submeteram-se à determinação da taxa de excreção urinária de albumina por radioimunoensaio e à monitorização ambulatorial da pressão arterial 37 pa-cientes com idade de 26,5±6,7 anos e duração da doença de 8 (1-34) anos. A microalbuminúria foi definida como excreção urinária de albumina ≥ 20 e <200µg/min em pelo menos 2 de 3 amostras de urina.
Resultados - Nove (24,3%) pacientes eram microal-buminúricos. A monitorização ambulatorial da pressão arterial demonstrou nos microalbuminúricos maiores mé-dias pressóricas, principalmente sistólica, no sono (120,1±8,3 vs 110,8±7,1mmHg; p=0,007). A carga pressórica foi maior nos microalbuminúricos, principal-mente a carga pressórica sistólica em vigília [6,3 (2,9-45,9) vs 1,6 (0-16%); p=0,001], sendo esta a variável que melhor se correlacionou com a excreção urinária de albumina (rS=0,61; p<0,001). O descenso pressórico no sono não diferiu entre os grupos.
Conclusão - Os diabéticos insulino-dependentes normotensos microalbuminúricos apresentam maior mé-dia e carga pressórica durante a monitorização ambula-torial da pressão arterial, sendo estas variáveis melhor correlacionadas com a excreção urinária de albumina.
Palavras-chave: monitorização ambulatorial da pressão
arterial, diabetes mellitus insulino-de-pendente, nefropatia diabética
Arq Bras Cardiol, volume 75 (nº 3), 195-199, 2000
Cesar Nissan Cohen, Francisco Manes Albanesi Fº, Maria de Fátima Gonçalves, Marília de Brito Gomes
Rio de Janeiro, RJ
Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial e
Microalbuminúria em Diabéticos Insulino-Dependentes
Normotensos
A associação entre diabetes mellitus e doença cardio-vascular é relatada na literatura, sendo a nefropatia diabéti-ca clínidiabéti-ca relacionada à taxa de mortalidade mais elevada e à prevalência de doença coronariana e hipertensiva 1. Neste
contexto, a hipertensão arterial assume grande importância, pois sua freqüência no diabetes mellitus é duas vezes supe-rior em relação a não diabéticos, sendo fator agravante de risco cardiovascular 2.
Aproximadamente, 40% dos pacientes com diabetes mellitus insulino-dependente desenvolvem nefropatia dia-bética clínica, definida como taxa de excreção urinária de albumina acima de 300mg/24h 3. A nefropatia diabética
clíni-ca é reconhecida como importante clíni-causa de mortalidade e morbidade cardiovascular nessa população 1.
A microalbuminúria definida como taxa de excreção urinária de albumina entre 20 e 200µg/min, em pelo menos duas de três amostras de urina noturna 4,além de estar
rela-cionada com o desenvolvimento da nefropatia diabética clí-nica, tem também significado prognóstico, do ponto de vis-ta cardiovascular, sendo descrivis-ta sua associação com a dis-lipidemia e com alterações da coagulabilidade, fatores co-nhecidamente envolvidos na aterosclerose, além de estar associada com a elevação pressórica, mesmo que ainda, dentro dos limites de normalidade 3,5,6.
Devido à importância da detecção da microalbuminú-ria no diabético insulino-dependente e a sua associação com a elevação da pressão arterial casual, trabalhos recen-tes têm demonstrado com o emprego da monitorização am-bulatorial da pressão arterial, níveis pressóricos mais eleva-dos e maior carga pressórica em subgrupos de diabéticos micro albuminúricos em comparação a diabéticos normoal-buminúricos, ratificando o valor da monitorização ambula-torial da pressão arterial na avaliação dos pacientes com ne-fropatia diabética incipiente 7-9.
O objetivo deste estudo foi avaliar as médias pressóri-cas, a carga pressórica e o ritmo circadiano da pressão arte-rial durante a monitorização ambulatoarte-rial da pressão artearte-rial em diabéticos insulino-dependentes normotensos, sepa-rando-os em função da presença de microalbuminúria.
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Métodos
A partir de 52 pacientes diabéticos insulino-depen-dentes, acompanhados prévia e regularmente pelo setor de diabetes do Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ, constituiu-se um grupo com 37 pacientes, idade média de 26,49±6,75 anos, sendo 59,5% do sexo feminino e tempo me-diano de duração do diabetes de oito (1-34) anos os quais foram submetidos à determinação da taxa de excreção uriná-ria de albumina e à monitorização ambulatouriná-rial da pressão arterial. Os critérios de inclusão foram idade até 40 anos, pressão arterial casual <140/90mmHg 10, ausência de
doen-ça cardíaca ou tireoidiana e de nefropatia clínica (taxa de ex-creção urinária de albumina >200µg/min). Os pacientes estu-dados eram insulino-dependentes desde o diagnóstico, não apresentavam sintomas de descompensação do diabetes e não estavam utilizando nenhuma medicação cardiovas-cular. Foram excluídos os que apresentassem infecção sis-têmica e outras doenças renais (evidenciadas por hematúria e sedimento urinário anormal).
Os pacientes foram orientados a colher três amostras de urina noturna durante um período de seis meses, evitan-do atividade física intensa no dia da coleta. O volume uriná-rio foi registrado e as alíquotas estocadas em frascos à -20° até posterior análise. A concentração de albumina foi deter-minada pela técnica de radioimunoensaio por duplo-anti-corpo (Diagnostic Products Corporation, Los Angeles, CA) 11, ea taxa de excreção urinária de albumina foi definida
pela média das três amostras.Considerou-se como microal-buminúria se a taxa de excreção urinária de albumina fosse
≥20µg/min e <200µg/min em pelo menos duas de três amos-tras de urina 4.A sensibilidade do método foi de 0,30µg/ml,
sendo os coeficientes de variação intra e inter-ensaio de 2,9 e 3,5%, respectivamente. Nas três ocasiões em que os pacientes colheram a urina, foi também realizada no mesmo material, pesquisa de elementos anormais e de sedimentos além de urinocultura. A presença de infecção urinária exigiu a repetição da coleta de urina, após sua respectiva negativa-ção com tratamento antibiótico guiado pelo antibiograma.
A pressão arterial casual foi considerada como a mé-dia de três medidas obtidas após 5min de repouso com es-figmomanômetro de mercúrio, na posição sentada e nas três vezes em que o paciente compareceu ao hospital trazendo as amostras de urina. Utilizou-se como pressão arterial dias-tólica a fase V de Korotkoff 10. A monitorização ambulatorial
da pressão arterial foi realizada através de unidades do tipo oscilométrico SpaceLabs 90207, totalmente automáticas e programadas para avaliação de medidas com intervalos de 15min entre 6:00 e 23:00h e a cada 20min entre 23:01 e 5:59h. O aparelho foi instalado pela manhã, sendo os pacientes orientados a realizar suas atividades habituais no decurso da monitorização e a informar a hora em que foram dormir e que despertaram. Os períodos de sono e vigília foram deter-minados individualmente de acordo com o relatório forneci-do ao término da monitorização ambulatorial da pressão ar-terial. Os exames tiveram duração mínima de 24h, conside-rando-se o exame válido quando se conseguiu atingir, pelo
menos, 85% de leituras válidas, com mensurações válidas de duas leituras por hora 12,13. Foram registrados os valores
médios da pressão arterial sistólica, pressão arterial diastó-lica e da freqüência cardíaca em 24h, na vigília e durante o sono de cada paciente. A carga pressórica sistólica foi defi-nida como a prevalência de registros da pressão arterial sis-tólica >140mmHg em vigília e >120mmHg no sono e a carga pressórica diastólica como a prevalência de leituras da pres-são arterial diastólica >90mmHg em vigília e >80mmHg du-rante o sono 12,14,15. Os descensos pressóricos sistólico e
dias-tólico durante o sono foram calculados individualmente 12.
As variáveis peso e altura foram medidas e o índice de massa corporal calculado (kg/m2). A duração do diabetes e a dose
diária de insulina foram também obtidas.
Para comparação das variáveis não-categóricas utili-zou-se o teste t de Student se a variável apresentasse distri-buição normal (teste de Shapiro) e variância homogênea (teste de Bartlet’s). Nos casos de distribuição não normal utilizamos o teste não-paramétrico de Mann Whitney. Os testes do qui-quadrado e de Fisher foram usados para com-parações das variáveis categóricas. A correlação entre vari-áveis numéricas foi efetuada pelo cálculo do coeficiente de Spearman. Utilizaram-se os programas Statistical Package for the Social Science (SPSS, versão 6.0) e EPI INFO (ver-são 6.0) para os cálculos estatísticos. Os valores das variá-veis foram expressos como média ± desvio padrão, sendo a duração do diabetes e carga pressórica apresentadas como mediana e variação por não terem distribuição normal. Con-siderou-se como significante um valor de p<0,05.
Resultados
Encontramos nove pacientes com critérios para microal-buminúria. Observou-se que a duração do diabetes não dife-riu significativamente entre os grupos (tab. I) e que a pressão arterial sistólica casual foi maior nos diabéticos microalbumi-núricos (113,5±7,1 vs 106,4±7,9mmHg; p=0,021).
As médias pressóricas durante a monitorização ambu-latorial da pressão arterial foram maiores nos microalbumi-núricos, tendo a pressão arterial sistólica no sono
apresen-Tabela I - Dados epidemiológicos e clínicos dos grupos estratifi-cados pela presença de microalbuminúria
Diabéticos Diabéticos Nível de Variáveis microalbs. normoalbs. significância
(n - 9) (n - 28) Idade 24,8±5,4 27,0±7,1 p = 0,605 Sexo (M/F) 4/5 11/17 p = 0,787 Cor (B/NB) 4/5 14/14 p = 0,775 IMC 22,6±3,4 22,1±2,4 p = 0,608 Duração 11 (5 - 18) 7 (1 - 34) p = 0,078 Insulina 60,8±23,2 49,8±17,8 p = 0,140 PAS casual 113,5±7,1 106,4±7,9 p = 0,021* PAD casual 80,6±6,9 77,8±6,5 p = 0,260
M- masculino; F- feminino; B- branco; NB- não branco; IMC- índice de massa corporal; PAS- pressão arterial sistólica; PAD- pressão arterial diastólica. * p com significado estatístico.
197 197 197 197 197 tado a maior diferença entre os grupos (120,1±8,3 vs
110,8-±7,1mmHg; p=0,002), enquanto a freqüência cardíaca no sono foi maior nos microalbuminúricos (79±12 vs 71±9bpm; p=0,038; tab. II).
Os diabéticos microalbuminúricos apresentaram maior carga pressórica em todos os períodos (tab. III), notada-mente quanto à carga pressórica sistólica na vigília [6,3 (2,9-45,9) vs 1,6 (0-16%); p=0,001] e em 24h [15,3 (4,7-58,5) vs 4,85 (0-23,5%); p=0,003]. Observamos associação entre carga pressórica sistólica >50% (4/9 vs 1/28; p=0,008) e carga pres-sórica diastólica >30% durante o sono (4/9 vs 1/28; p=0,008), com a presença de microalbuminúria. No grupo microalbu-minúrico, observamos três pacientes com ambas as altera-ções, um com apenas aumento da carga sistólica e outro com aumento da carga diastólica. Nos normoalbuminúri-cos, observamos um caso com carga sistólica >50% e outro com carga diastólica >30%. O descenso pressórico não di-feriu entre os diabéticos micro e normoalbuminúricos, sen-do o descenso da pressão arterial sistólica de 5,1±3,5 vs
6,8±4,4%; p=0,276 e o descenso da pressão arterial diastóli-ca de 10,4±6,9 vs 13,5±5,5%; p=0,183, respectivamente. A pressão arterial sistólica casual teve fraca correlação com a taxa de excreção urinária de albumina (rS=0,36; p=0,031). No-tou-se grande correlação das pressões obtidas durante a realização da monitorização ambulatorial da pressão arterial com a excreção urinária de albumina, sendo a pressão arteri-al sistólica no sono a variável pressórica que teve melhor correlação (rS=0,55; p<0,001). Encontramos também, grande correlação entre a carga pressórica com a excreção urinária de albumina, sendo a carga pressórica sistólica em 24h (rS=0,57; p<0,001) e, principalmente em vigília (rS=0,61, p<0,001), as variáveis da monitorização ambulatorial da pressão arterial que tiveram mais correlação com a excreção urinária de albumina. Não obtivemos correlação entre os descensos sistólico e diastólico com a excreção urinária de albumina. A idade também não se correlacionou com as va-riáveis da monitorização ambulatorial da pressão arterial.
Discussão
É citado que pacientes com diabete insulino-depen-dente e microalbuminúria apresentam pressão arterial casu-al superior aos normocasu-albuminúricos 16-18,concordando,
por-tanto, com os nossos achados.
A grande questão, quando se analisa a associação da elevação da pressão arterial com a microalbuminúria no dia-bético insulino-dependente, é saber se estas alterações são simultâneas e, também, se o aumento da pressão arterial é primário ou secundário à microalbuminúria. O Microalbumi-nuria Collaborative Study Group 18, envolvendo 137
dia-béticos insulino-dependentes normo albuminúricos, acom-panhados por quatro anos, demonstrou maior nível de he-moglobina glicosilada, taxa de excreção urinária de albumina e pressão arterial casual no início do estudo entre os pa-cientes que evoluíram para a microalbuminúria persistente. A análise de regressão múltipla evidenciou correlação da taxa de excreção urinária de albumina e da pressão arterial casual e do tabagismo com o aparecimento da microalbumi-núria, sugerindo, assim, elevação concomitante da excreção urinária de albumina e da pressão arterial casual antes do surgimento da microalbuminúria.
Rubler e cols. 19 em 1982, primeiramente realizaram a
mo-nitorização ambulatorial da pressão arterial em diabéticos, observando níveis pressóricos à noite mais elevados, as-sociando essas alterações à presença de neuropatia autonô-mica. Os primeiros trabalhos da monitorização ambulatorial da pressão arterial em diabéticos insulino-dependentes normotensos, relacionando as médias pressóricas com a ex-creção urinária de albumina, realizaram-se no início da década de 90 7-9. A capacidade da monitorização ambulatorial da
pres-são arterial, de detectar maior nível pressórico em diabéticos insulino-dependentes com microalbuminúria comparados aos normoalbuminúricos, é superior à medida casual da pres-são arterial 7.
Em estudo envolvendo 38 diabéticos insulino-depen-dentes obteve-se durante a monitorização ambulatorial da Tabela II - Médias pressóricas (em mmHg) e da freqüência
cardíaca obtidas com a monitorização ambulatorial da pressão arterial nos diabéticos micro e normoalbuminúricos
Diabéticos Diabéticos Nível de Variáveis microalbs. normoalbs. significância
(n - 9) (n - 28) PAS 24h 124,8±7,9 116,7±6,3 p = 0,021* PAD 24h 78,6±5,2 73,7±5,1 p = 0,018* PAS Vig. 126,6±7,8 119,0±6,6 p = 0,007* PAD Vig. 80,6±4,7 76,3±5,5 p = 0,042* PAS Sono 120,1±8,3 110,8±7,1 p = 0,002* PAD Sono 72,2±7,6 66,0±6,1 p = 0,016* FC 24h 89,8±12,5 83,8±8,5 p = 0.110 FC Vig. 93,7±12,8 88,0±9,2 p = 0,154 FC Sono 79,1±12,0 70,9±9,2 p = 0,038*
PAS- pressão arterial sistólica; PAD- pressão arterial diastólica; FC-freqüência cardíaca; Vig.- vigília; * p com significado estatístico.
Tabela III - Carga pressórica nas 24h, na vigília e no sono (em %) em diabéticos micro e normoalbuminúricos
Diabéticos Diabéticos Nível de Variáveis microalbs. normoalbs. significância
(n - 9) (n - 28) CPS 24h 15,3 4,85 p = 0,003* (4,7 - 58,5) (0 - 23,5) CPD 24h 13,4 5,8 p = 0,004* (6,6 – 36) (0 - 19,5) CPS Vig. 6,3 1,6 p = 0,001* (2,9 – 45,9) (0 - 16) CPD Vig. 13,1 5,55 p = 0,006* (6,2 – 31) (0 - 25,5) CPS Sono 45 11,9 p = 0,024* (0 – 95,2) (0 - 52,4) CPD Sono 14,3 2,4 p = 0,020* (0 – 71,4) (0 - 36,8)
CPS- carga pressórica sistólica; CPD- carga pressórica diastólica; Vig.-vigília; * p com significado estatístico.
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pressão arterial maiores valores em 24h e à noite nos paci-entes microalbuminúricos 9.Em outro trabalho envolvendo
68 diabéticos insulino-dependentes, também observou-se à monitorização ambulatorial da pressão arterial, maior pres-são arterial sistólica e diastólica nos pacientes microalbu-minúricos durante os períodos de 24h, diurno e noturno 8.
Nosso trabalho demonstrou em diabéticos insulino-depen-dentes microalbuminúricos maior média pressórica em 24h, na vigília e no sono em relação aos normoalbuminúricos, es-tando portanto de acordo com a literatura 7-9.
Há consenso de que diabéticos insulino-dependentes normotensos e microalbuminúricos, em comparação aos normoalbuminúricos, apresentem durante a monitorização ambulatorial da pressão arterial níveis pressóricos no perío-do de sono mais elevaperío-dos, principalmente quanto à pressão arterial sistólica. Em 24h, alguns trabalhos também demons-traram essa associação, porém os resultados são contradi-tórios quando se analisa a pressão arterial no período de vigília. Como motivos para esta não homogeneidade dos achados, podemos citar a dificuldade em se caracterizar se os períodos de sono e de vigília adotados de maneira fixa corresponderam realmente aos do paciente; diferenças quanto ao protocolo utilizado nas definições dos períodos de sono e de vigília e também do número de aferições em cada período 20. Outros fatores relacionados à população
estudada, como, por exemplo, a idade, tempo da doença, grau do envolvimento glomerular e do comprometimento autonômico, devem ser importantes.
A carga pressórica obtida com a monitorização ambu-latorial da pressão arterial apresenta grande relação com o envolvimento de órgãos-alvo pela hipertensão arterial, sen-do descrito correlação positiva entre carga pressórica e massa ventricular esquerda 15.A ocorrência de maior carga
pressórica em diabéticos insulino-dependentes normoten-sos foi descrita primeiramente em 1990 21.A associação de
carga pressórica aumentada com a microalbuminúria no dia-bético insulino-dependente foi inicialmente relatada em 1992 8,9. Hansen e cols. 8 encontraram maior carga pressórica
em vigília nos diabéticos insulino-dependentes com micro-albuminúria ao compararem com os normoalbuminúricos. Em outro estudo, observou-se maior carga pressórica em 24h, na vigília e no sono em diabéticos insulino-dependen-tes microalbuminúricos 9.
Em nosso trabalho, observamos maior carga pressó-rica em 24h na vigília e no sono, ao compararmos os diabéti-cos micro com os normoalbuminúridiabéti-cos. Além disso, obti-vemos uma correlação entre carga pressórica e excreção urinária de albumina. Esses achados sugerem que a presen-ça de microalbuminúria está intimamente relacionada ao au-mento da carga pressórica. A associação de carga pressóri-ca sistólipressóri-ca >50% e de pressóri-carga pressóripressóri-ca diastólipressóri-ca >30% no
sono com a microalbuminúria é um achado interessante, me-recendo estudos futuros com maior casuística, objetivando definir o seu valor preditivo quanto à nefropatia.
É muito prevalente a associação da neuropatia autonô-mica com a nefropatia diabética 22,23.Apesar de encontrarmos,
em valores absolutos, menor descenso da pressão arterial sistólica e diastólica nos diabéticos micro em comparação aos normoalbuminúricos, diferentemente de outros autores 9,24,
não observamos diferença significativa, o que poderia ser atribuído às características clínicas do grupo diabético estu-dado e, também, ao pequeno número da amostra, o qual pode-ria induzir erro estatístico tipo beta (2).
Outros autores, entretanto, encontraram resultado se-melhante ao nosso estudo. Durante avaliação de 33 diabéti-cos insulino-dependentes, observou-se maior média pres-sórica no subgrupo com microalbuminúria, porém, a varia-ção sono/vigília da pressão arterial não diferiu entre os sub-grupos 25.Da mesma forma, em nosso meio, Cesarini e cols. 26
observaram menor descenso da pressão arterial média à noite em diabéticos insulino-dependentes, mas não diferen-ciaram o ritmo circadiano pressórico dos diabéticos em fun-ção da presença de microalbuminúria.
A presença de maior freqüência cardíaca durante o sono nos diabéticos microalbuminúricos salientada em nosso trabalho, já foi observada e relacionada à disau-tonomia concomitante 7,24. Porém, para avaliação da
fun-ção autonômica, seriam necessários métodos mais sensí-veis, como por exemplo, a análise espectral de potência pelo Holter.
A nefropatia diabética é causa importante de insuficiên-cia renal crônica, portanto, métodos de diagnóstico precoce do envolvimento renal pelo diabetes mellitus são de extremo valor para esta população. A determinação da microalbumi-núria representou grande avanço neste aspecto e a monitori-zação ambulatorial da pressão arterial vem se somar como mais um recurso propedêutico de avaliação de diabéticos insulino-dependentes, ao evidenciar maiores médias e carga pressórica em pacientes microalbuminúricos.
Nosso trabalho apresenta algumas limitações por ser um estudo de corte transverso e pelo pequeno número de pacientes avaliados. Acreditamos que seja necessário um estudo prospectivo com objetivo de melhor definir o valor das alterações encontradas durante a monitorização ambu-latorial da pressão arterial na progressão das complicações cardiovasculares e renais em diabéticos insulino-depen-dentes microalbuminúricos.
Agradecimentos
Ao Dr. Roberto Pozzan e à funcionária Eliete Leão pela ajuda na realização do trabalho.
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