UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS EXATAS E DA TERRA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS CLIMÁTICAS
TESE DE DOUTORADO
A DENGUE NO NORDESTE DO BRASIL: ANÁLISE DO ESPAÇO-TEMPORAL E DOS ASPECTOS DO CLIMA E SOCIOSSANITÁRIOS
Marcelo Luís de Amorim Souza
Natal – RN
A DENGUE NO NORDESTE DO BRASIL: ANÁLISE DO ESPAÇO-TEMPORAL E DOS ASPECTOS DO CLIMA E SOCIOSSANITÁRIOS
Marcelo Luís de Amorim Souza
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Climáticas do Centro de Ciências Exatas e da Terra da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Ciências Climáticas.
Orientador (a): Profa. Dra. Lára de Melo Barbosa Andrade
Coorientador (a): Profª. Dra. Maria Helena Constantino
Spyrides
Comissão Examinadora
Profª. Dra.Kenya Valeria Micaela de Souza Noronha (Cedeplar/UFMG)
Prof. Dr. Jório Bezerra Cabral Júnior (UFAL) Prof. Dr. Cláudio Moisés Santos e Silva (UFRN)
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Ronaldo Xavier de Arruda - CCET
Souza, Marcelo Luís de Amorim.
A dengue no Nordeste do Brasil: análise do espaço-temporal e dos aspectos do clima e sociossanitários / Marcelo Luís de Amorim Souza. - 2018.
131f.: il.
Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências Exatas e da Terra, Programa de Pós-Graduação em Ciências Climáticas. Natal, 2018.
Orientadora: Lára de Melo Barbosa Andrade.
Coorientadora: Maria Helena Constantino Spyrides.
1. Saúde pública - Tese. 2. Doenças endêmicas - Tese. 3. Clima tropical - Tese. 4. Fatores socioeconômicos - Tese. 5. Grade of Membership (GoM) - Tese. I. Andrade, Lára de Melo Barbosa. II. Spyrides, Maria Helena Constantino. III. Título.
RN/UF/CCET CDU 614
A DENGUE NO NORDESTE DO BRASIL: ANÁLISE DO ESPAÇO-TEMPORAL E DOS ASPECTOS DO CLIMA E SOCIOSSANITÁRIOS
Marcelo Luís de Amorim Souza
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Climáticas do Centro de Ciências Exatas e da Terra da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Ciências Climáticas.
Comissão Examinadora
______________________________________ Profa. Dra. Lára de Melo Barbosa Andrade (UFRN)
______________________________________
Profª. Dra. Maria Helena Constantino Spyrides (PPGCC-UFRN) ______________________________________
Profª. Dra.Kenya Valeria Micaela de Souza Noronha (Cedeplar/UFMG) _________________________________
Prof. Dr. Jório Bezerra Cabral Júnior (UFAL)
______________________________________ Prof. Dr. Cláudio Moisés Santos e Silva (UFRN)
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais Expedito Souza (In Memoriam) e Francisca Amorim, pelo exemplo de amor, trabalho, responsabilidade, honestidade e doação, e por haverem me ensinado a ter responsabilidade, respeitar as pessoas e valorizar os estudos e o trabalho.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por ser a força motriz de nossa vida;
À UFRN e ao programa de Pós-Graduação em Ciências Climáticas, pela oportunidade oferecida;
Ao IFRN pelo apoio recebido mediante o afastamento das atividades para conclusão do doutorado;
A minha orientadora, Profa. Dra. Lára de Melo Barbosa Andrade, e a minha coorientadora, Profa. Dra. Maria Helena Constantino Spyrides, pelos ensinamentos, pelo tempo, pela paciência, confiança, dedicação, amizade, compreensão e, acima de tudo, pelo respeito, agradeço de coração;
Aos meus pais, que sempre me incentivaram e criaram condições para que eu permanecesse nos estudos;
A minha esposa Marla, que sempre esteve ao meu lado em todos os momentos do curso, incentivando e criando condições para que eu concluísse essa etapa de minha vida.
Aos Diretores do IFRN – São Gonçalo do Amarante, Luisa de Marilac e Luiz Alberto (Ex-Diretor Acadêmico) pela força, confiança e pelo estímulo dados;
A todos meus amigos, pelo respeito, pela amizade e ajuda quando necessário; A todos os professores do PPGCC-UFRN, pelos ensinamentos acadêmicos;
Aos colegas do PPGCC-UFRN que estiveram sempre disponíveis em ajudar nos vários momentos de construção deste trabalho;
A DENGUE NO NORDESTE DO BRASIL: ANÁLISE DO ESPAÇO-TEMPORAL E DOS ASPECTOS DO CLIMA E SOCIOSSANITÁRIOS
RESUMO
A dengue atualmente é considerada uma das doenças humanas mais importantes provocadas por mosquitos nas zonas tropicais e subtropicais e tem gerado impactos social e econômico ao Brasil e, particularmente, à saúde humana. O Nordeste do Brasil (NEB) tem vivenciado sucessivos surtos epidêmicos da doença. Em virtude disso, objetivou-se, neste trabalho, estimar as taxas de incidência de dengue para os municípios do NEB, com o intuito de identificar
hotspots pelo método do espraiamento da dengue na região. Considerou-se, na análise espacial,
as regiões Pluviometricamente Homogêneas do NEB. Pretendeu-se também estimar o Risco Relativo de taxas epidêmicas de incidência da dengue segundo a classificação do Índice de Infestação Predial (IIP). E, por fim, objetivou-se ainda estimar perfis de vulnerabilidade climática e sociossanitária à incidência da dengue nos municípios do NEB. Os dados foram do Ministério da Saúde, IBGE, PNUD e da ANA. O período de análise dos dados foi de 2001 a 2015. Os métodos utilizados foram: Bayesiano Empírico, Índice Global Moran, Risco Relativo,
Grade of Membership (GoM) e os testes: t de Student para amostras pareadas, Pearson e
Kruskal-Wallis. Os resultados mostraram que 66,56% (em 2002), 49,73% (em 2010) e 62,19% (em 2014) dos municípios do NEB registraram taxas pré-epidêmicas (100 <TI<300) ou epidêmicas (TI > 300) de dengue. O Norte e o Sul do Semiárido (NS e SS) estão entre as áreas que apresentaram as maiores taxas de incidência de dengue (TI > 300). Em 2014, a maioria dos municípios (473), que realizou o LIRAa/IIP, estava em situação de Alerta (1,00<IIP<3,99) ou de Risco (IIP>4,00). Constatou-se associação entre a classificação do IIP e da taxa de incidência (valor-p<0,001), indicando Risco Relativo de dengue 1,20 vezes maior (IC 95%: 0,97 – 1,48;
valor – p: 0,0803) em municípios com IIP em situação de Alerta e 1,81 vezes maior (IC 95%:
1,43 – 2,29; valor – p< 0,001) naqueles com IIP em situação de Risco, quando comparados àqueles com IIP satisfatório. Constatou-se, a partir da utilização do GoM, que 64,9% dos municípios nordestinos apresentaram-se nos Perfis 2 e 3 (com alto IIP e alta incidência da dengue), o que demonstra a gravidade da doença para a região. Quanto à distribuição espacial dos Perfis predominantes, gerados pelo GoM, observou-se que o perfil com predominância 1 (25%) (com os perfis mistos PM1-12 e PM1-13) foi preponderante nos estados do Maranhão, Piauí e Alagoas. O perfil com predominância 2 (41,3%) (com os perfis mistos 21 e PM2-23) foi representativo nos estados do Ceará, Paraíba, Rio Grande do Norte e Bahia. A predominância do perfil 3 (23,6%) (com os perfis mistos PM3-31 e PM3-32) foi registrada com maior expressão nos estados de Sergipe, Rio Grande do Norte e Pernambuco. Os resultados apontaram implicações significativas na identificação de áreas com tendências de epidemia de risco de dengue numa das regiões do Brasil mais vulneráveis às variabilidades climáticas.
Palavras-Chaves: saúde pública, doenças endêmicas, clima tropical, fatores socioeconômicos, Grade of Membership (GoM)
DENGUE IN THE NORTHEAST OF BRAZIL: AN ANALYSIS OF THE SPATIAL-TEMPORAL EVOLUTION AND INFLUENCE OF CLIMATE AND
SOCIO-SANITARY VARIABLES
ABSTRACT
Dengue is currently considered one of the most important human diseases caused by mosquitoes in tropical and subtropical areas and has caused several social and economic impacts in Brazil, particularly on human health. The Northeast Brazil (NEB) has experienced successive epidemic outbreaks of the disease. The objective of this study was to estimate dengue incidence rates for NEB municipalities, in order to identify hotspots by the dengue spreading method in the region. The Pluviometrically Homogeneous regions of NEB were considered in the spatial analysis. It was also intended to estimate the Relative Risk (RR) of dengue epidemic rates according to the classification of the House Index (HI). And, finally, it was also aimed to identify profiles of climate and social-sanitary vulnerability to dengue incidence in the municipalities of the NEB. Data from the Ministry of Health, IBGE, PNUD and ANA were used. The data analysis period was from 2001 to 2015. The methods used were: EB, Grade of Membership (GoM), Moran’s Index, RR and the tests: t of paired samples, Pearson and Kruskal-Wallis tests. The results showed that 66.56% (in 2002), 49.73% (in 2010) and 62.19% (in 2014) of NEB municipalities registered pre-epidemic (100<IR<300) or epidemic (IR>300) dengue rates. The North and South of the Semi-arid (NS and SS) are among the areas that presented the highest rates of dengue incidence (IR> 300). In 2014, most municipalities (473) that performed LIRAa/HI were in Alert (1.00<HI<3.99) or in Risk conditions (HI>4.00). An association between HI classification and the IR (p-value <0.001) was found, indicating a RR of dengue 1.20 times greater (95%CI: 0.97-1.48; p-value:0.0803) in municipalities with HI in Alert and 1.81 times greater (95%CI: 1.43-2.29, p-value<0.001) in those with HI at risk compared to those with satisfactory HI. It was verified from the use of the GoM that 64.9% of the Northeastern municipalities presented in Profiles 2 and 3 (with high IIP and high incidence of dengue), which demonstrates the severity of the disease for the region. As for the spatial distribution of the predominant Profiles generated by the GoM, it was observed that the profile with predominance 1 (25%) (with mixed profiles PM1-12 and PM1-13) was predominant in the states of Maranhão, Piauí and Alagoas. The profile with predominance 2 (41.3%) (with the PM2-21 and PM2-23 mixed profiles) was representative in the states of Ceará, Paraíba, Rio Grande do Norte and Bahia. The predominance of profile 3 (23.6%) (with mixed profiles PM3-31 and PM3-32) was registered with greater expression in the states of Sergipe, Rio Grande do Norte, and Pernambuco.The results pointed out significant implications for the identification of areas with dengue epidemic risk trends in one of the regions of Brazil most vulnerable to climate changes.
Keywords: public health, endemic diseases, tropical climate, socioeconomic factors, Grade of Membership (GoM)
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO GERAL 17 1.1 Hipótese 24 1.2 Objetivo Geral 24 1.2.1 Objetivos Específicos 24 2 REVISÃO DE LITERATURA 26
2.1 Aspectos entomológicos do vetor da dengue 26 2.2 Dengue: a incidência da doença no mundo e no Brasil 32 2.3 Aspectos meteorológicos e climáticos do Brasil com ênfase no Nordeste brasileiro 40
2.3.1. Os climas no Nordeste brasileiro (NEB) 43
2.3.2 Sistemas atmosféricos que atuam no Nordeste brasileiro 46
2.3.2.1 Sistemas de Grande Escala 46
2.3.2.2 Sistemas de Escala Sinótica 47
2.3.2.3 Sistemas de Mesoescala 50
2.3.2.4 Sistemas de Escala Local 52
3 MATERIAL E MÉTODOS (GERAL) 53
3.1 Área de Estudo 53
3.2 Fonte de Dados 54
3.3 Métodos e Análises Estatísticas 60
3.3.1 Método Bayesiano Empírico (BE) 60
3.3.2 Teste t para amostra pareada 62
3.3.3 Correlação espacial – Índice de Moran 63
3.3.4 Teste Qui-quadrado de Pearson 63
3.3.5 Risco Relativo 64
3.3.6 Teste não paramétrico de Kruskal-Wallis 64
3.3.7 Método GoM (Grade of Membership) 65
4 ARTIGO I - ESTIMATIVAS BAYESIANAS PARA O MAPEAMENTO DE HOTSPOTS DE DENGUE E ESTIMAÇÃO DO RISCO DE EPIDEMIA DA DOENÇA
NO NORDESTE DO BRASIL 68
4. 1 Introdução 68
4.2.1 Área de Estudo 71
4.2.2 Conjunto de Dados 72
4.2.3 Método e Análises Estatísticas 74
4.2.3.1 Método Bayesiano Empírico (BE) 74
4.2.3.2 Teste t para amostra pareada 76
4.2.3.3 Correlação espacial – Índice de Moran 76
4.2.3.4 Teste Qui-quadrado de Pearson 77
4.2.3.5 Risco Relativo 77
4.2.3.6 Teste não paramétrico de Kruskal-Wallis 78
4. 3 Resultados 78
4.3.1 Estimativa bayesiana para a dengue nos municípios do NEB 78
4.3.2 A dengue e as regiões pluviométricas do NEB 81
4.3.3 Relação entre as taxas de incidência da dengue e os Índices de Infestação Predial
(IIP) nos municípios do NEB que realizaram o LIRAa em 2014 83
4.4 Discussão 85
4.5 Conclusões 90
5 ARTIGO 2 - A VULNERABILIDADE CLIMÁTICA E SOCIOSSANITÁRIA E A
DENGUE NOS MUNICÍPIOS DO NORDESTE DO BRASIL 92
5.1 Introdução 92
5.2 Material e Métodos 93
5.2.1 Área de Estudo 93
5.2.2 Fonte de Dados 94
5.2.3 Método GoM (Grade of Membership) 97
5.3 Resultados 99
5.3.1 Definição dos Perfis Extremos 99
5.4 Discussão 106
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS 111
BIBLIOGRAFIA 113
Lista de Abreviaturas
ANA Agência Nacional de Águas BE Método Bayesiano Empírico
DATASUS Departamento de Informática do SUS DEN-1 Sorotipo de vírus da dengue
DOL Distúrbios Ondulatório de Leste ENEB Leste do Nordeste do Brasil ENOS El Niño-Oscilação Sul
e-SIC Sistema Eletrônico do Serviço de Informações ao Cidadão
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IOC Instituto Oswaldo Cruz
IPCC Intergovernmental Panel on Climate Change IIP Índice de Infestação Predial
LI Linhas de instabilidade
LIRAa Levantamento Rápido de Índices para o Aedes aegypti NC Norte da Costa
NEB Nordeste do Brasil
NNEB Norte do Nordeste do Brasil NS Norte do Semiárido
NW Noroeste
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento RRA/S Risco Relativo – Alerta/Satisfatório
RRR/S Risco Relativo –Risco/Satisfatório
SC Sul da Costa
SCM Sistema Convectivo de Mesoescala SF Sistemas Frontais
SNEB Sul do Nordeste
SUS Sistema Único de Saúde SS Sul do Semiárido
Teste t Teste t-Student para amostras pareadas TI Taxa de Incidência da Dengue
VCAN Vórtices Ciclônicos de Altos Níveis WHO World Health Organization
ZCAS Zona de Convergência do Atlântico Sul ZCIT Zona de Convergência Intertropical
LISTA DE FIGURAS (Geral)
Figura 1: Ciclo de vida do Mosquito Aedes aegypti 28
Figura 2: Distribuição espacial do Aedes aegypti 28
Figura 3: Limites de distribuição do Aedes Aegypti nos hemisférios norte e sul 29
Figura 4: Probabilidade de ocorrência do Aedes aegypti no mundo 29
Figura 5: Taxa de incidência da dengue no continente americano – 1980-2007 33
Figura 6: Mapa da dengue no mundo: principais áreas de risco de ocorrência da doença 34
Figura 7: Classificação climática para o Brasil de acordo com Kӧppen (1936) 41
Figura 8: Mapa da distribuição espacial das sub-regiões no NEB baseadas na precipitação 45 Figura 9: Imagens do satélite METEOSAT 7 com destaque da atuação de um VCAN 48
Figura 10: Sistema Convectivo de Mesoescala - CCM sobre o NEB no dia 18 de junho de 2010 51
Figura 11: Mapa da Região do NEB com localização e divisão estadual e municipal 53
Figura 12: Regiões pluviometricamente homogêneas do NEB com média da precipitação pluvial 59
LISTA DE FIGURAS DO 1º ARTIGO Figura 1: Mapa da Região do NEB com localização e divisão estadual e municipal 71
Figura 2: Taxas estimadas pelo Método Bayesiano Empírico para os municípios do NEB (2002, 2010 e 2014) 80
Figura 3: Percentual do número de municípios do NEB segundo a classificação das taxas de incidência estimadas pelo método BE em 2002, 2010 e 2014 81
Figura 4: Localização dos municípios com taxas de incidências da dengue > 300 nos três distintos momentos (2002, 2010 e 2014) 82
Figura 5: Boxplot das taxas de incidência da dengue dos municípios do NEB, por regiões, que realizaram o LIRAa/IIP em 2014 83
LISTA DE FIGURAS DO 2º ARTIGO Figura 1. Mapa da Região Nordeste com localização e divisão estadual e municipal 94
Figura 2. Variáveis utilizadas para a construção dos Perfis 97
Figura 3. Nordeste do Brasil: distribuição espacial dos Perfis de vulnerabilidade climática e sociossanitária à incidência da dengue 101
Figura 4. Distribuição espacial dos Perfis de vulnerabilidade climática e sociossanitária à incidência da dengue por Perfis separados 101
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Número de casos médios de dengue relatados à Organização Mundial da Saúde
(2004-2010) 33
Gráfico 2: Número de casos de dengue no período de 2001 a 2015 - Regiões do Brasil 36 Gráfico 3: Mortes por dengue entre 2001 a 2013 - Regiões do Brasil 36 Gráfico 4: Relação dos tipos climáticos, de acordo com Kӧppen (1936), com a altitude (A) e
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Países com maiores números de casos de dengue por região 35 Quadro 2: Variáveis das condições sociossanitárias dos domicílios e da população do NEB 56
LISTA DE TABELAS
LISTA DE TABELAS DO 1º ARTIGO
Tabela 1: Estatística descritiva e Teste t Pareado das taxas da incidência da dengue e das estimativas do método BE para o NEB em 2002, 2010 e 2014 79 Tabela 2: Taxa de incidência da dengue (TI) e percentual de municípios com taxa de incidência >300 das regiões pluviometricamente homogêneas do NEB em 2002, 2010 e 2014 82 Tabela 3: Relação entre o IIP e a Taxa de incidência da dengue dos municípios do NEB em
2014 e o Risco Relativo entre os grupos 84
LISTA DE TABELAS DO 2º ARTIGO
Tabela 1. Estatísticas descritivas e probabilidades estimadas pelo GoM para os três perfis
predominantes 103
Tabela 2. Nordeste: tipologia dos municípios segundo a predominância dos Perfis 104 Tabela 3. Quantitativo de municípios, por estados do NEB, conforme a classificação de Perfis
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1 INTRODUÇÃO GERAL
A dengue é um dos vários problemas de saúde humana no mundo tropical e se relaciona a fatores ambientais, socioeconômicos e de infraestrutura (ELY, 2013; SANTOS et al., 2015a; MORIN et al., 2015). Dentre os fatores ambientais, o clima aparece com destaque na relação com a proliferação desta e de outras doenças (COSTA; SILVA, 2013). Por ser uma doença clima-dependente, a condição climática interfere no ciclo de vida dos mosquitos transmissores da dengue, Aedes aegypti e, consequentemente, em sua capacidade vetorial (FAVIER et al., 2005; IOC, n.d.; WHO, 2009; LUCIO et al., 2013; SAHAY, 2017).
As variáveis meteorológicas, como: temperatura, umidade e precipitação, interferem na sobrevivência e mortalidade dos mosquitos transmissores da dengue. As chuvas influenciam positivamente na vida e sobrevida dos vetores (DEGALLIER et al., 2012; LUCIO et al., 2013). A umidade relativa do ar elevada favorece à proliferação de mosquitos jovens e é prejudicial aos velhos, sendo a sobrevivência dos mosquitos superiores a 20 % durante a estação chuvosa (DEGALLIER et al., 2010). Ao se reportar à temperatura, em particular como condicionante ambiental, é importante ressaltar que o aumento desta não necessariamente se traduz em aumento da dengue no espaço, porém, as alterações da temperatura resultam na possibilidade de mudança na fisiologia do vetor transmissor e de sua relação com o vírus da dengue, que podem propiciar mudanças na dinâmica da doença (MORIN et al., 2013). Porém, as altas temperaturas afetam a taxa de reprodução do mosquito, acelera a replicação viral e diminuem a duração do ciclo reprodutivo do vetor da dengue, o que resulta numa maior quantidade de mosquitos infectados, em um período mais curto de tempo, com o risco de grandes surtos interanuais de dengue (VINCENTI-GONZALEZ et al., 2018).
Com relação aos condicionantes socioeconômicos e de infraestrutura, aqui denominadas de variáveis sociossanitárias, são muitos os que contribuem com a proliferação do mosquito Aedes
aegypti e, consequentemente, com a dengue, dentre esses destacam-se: as características
habitacionais, ordenamento territorial, saneamento básico e intermitência do abastecimento de água (MORIN et al., 2013; HONORATO et al., 2014; MORIN et al., 2015). Incluem-se ainda o aumento da produção de materiais descartáveis, o crescimento populacional associado à falta de planejamento urbano, a falta de infraestruturas adequadas de saúde pública, o armazenamento inadequado de água e a migração (COSTA; SILVA, 2013; TEURLAI et al., 2015).
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A dengue é de origem viral com quatro sorotipos de vírus, todos transmitidos por picadas de mosquitos, sendo considerada uma das doenças humanas mais importantes provocadas por mosquitos nas zonas tropicais e subtropicais, onde o Aedes aegypti (LINNAEUS, 1762) fêmea é o seu vetor habitual (CHRISTOPHERS,1960; CONSOLI; OLIVEIRA, 1998). Outra maneira de transmissão do vírus da dengue é a transovariana, ou seja, algumas fêmeas filhas de um espécime infectada podem nascer infectadas (CONSOLI; OLIVEIRA, 1998).
A doença espalhou-se rapidamente pelo planeta, nas últimas décadas, atingindo principalmente a região entre os trópicos (BARCELLOS; LOWE, 2014), sendo considerada a principal doença reemergente no mundo tropical e subtropical (VIANA; IGNOTTI, 2013). Na atualidade, mais de cem países registraram a presença da dengue em seus territórios, e a Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que cerca de 50 a 100 milhões1 de casos da doença ocorram a cada ano.
O continente americano contribui com aproximadamente 13,3 milhões de casos, o que corresponde a aproximadamente 14% dos casos em âmbito global (BHATT et al., 2013). No Brasil, a dengue atinge principalmente as duas regiões mais populosas, que são o Sudeste e Nordeste (OPAS, 2008, 2009; BRASIL, 2016a), notificando, em 2015, 1.026.226 e 311.519 casos da doença, equivalentes a 62,23% e 18,89%, respectivamente.
No Brasil, no período de 2001 a 2013, foram registrados oficialmente 1.761 óbitos causados pela dengue. Os maiores registros foram no Sudeste, com 642 casos; Nordeste, com 559 casos; e Centro-Oeste, com 343 casos. O número de óbitos cresceu, sendo registradas 453 mortes em 2014 e 863 mortes em 2015, equivalente a um crescimento de 82,5% no período. Nesse intervalo de tempo, os casos graves da doença aumentaram 104%, sendo registrados 1.488 casos em 2015, contra 728 registrados em 2014. Os números da doença revelam a gravidade da dengue no Brasil, particularmente no Nordeste do Brasil (NEB), impondo a essa regiaõ a condição de área com possíveis presenças de Hotspot2, no que diz respeito à doença. Essa
condição remete a um aumento não só da responsabilidade do poder público, que é responsável pelas políticas de saúde, mas também da participação da sociedade como um todo no controle e combate ao vetor transmissor.
1 Estudos de Bhatt et al. (2013); Zellweger et al. (2017) afirmaram que os valores de casos da dengue estimados
pela OMS podem ser três vezes maiores, podendo chegar a 390 milhões de casos anualmente no mundo.
2 O conceito de Hotspot, aqui descrito, refere-se ao entendimento dado por Jeefoo et al. (2011), que estabelece
uma condição que indica alguma forma de agrupamento em uma distribuição espacial relativo à dengue. Consideraram-se áreas que concentraram taxa de incidência em situação epidêmica (TI>300). O conceito de
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Essa doença apresenta altas incidências em grande parte do território nacional, caracterizando-se em estágio epidêmico na maioria das regiões do Brasil (BARCELLOS; LOWE, 2014). O combate à dengue demanda um envolvimento da máquina pública em consonância com a sociedade para um possível futuro controle. Há evidências que, desde os anos 80 até os dias atuais, a prevenção à doença e o combate ao mosquito transmissor não melhoraram como era esperado, apesar de o Brasil atualmente já dispor de métodos e produtos mais eficazes de controle do vetor e, consequentemente, da dengue (DEGALLIER et al., 2012). A preocupação aumenta devido ao mosquito - Aedes aegypti - transmitir os vírus da Chikungunya, Febre Amarela e da Zika. O próprio governo reconhece a importância do envolvimento social, no enfrentamento ao transmissor da dengue, quando afirma que o combate ao vetor deve envolver ações continuadas de inspeções dos domicílios - para possível eliminação e tratamento de criadouros do mosquito- associadas a atividades que envolvam educação na área de saúde e mobilização da sociedade (BRASIL, 2010).
A dengue também impõe aos entes administrativos grandes desafios nas administrações setoriais (XIMENES et al., 2013). Por seu caráter endêmico e epidêmico de grande magnitude, a doença apresenta importante impacto social e econômico, podendo afastar pessoas de seus trabalhos cotidianos (HONORATO et al., 2014). Os custos diretos estimados associados à dengue no Brasil são substanciais e chegam a algumas centenas de milhares de dólares ao ano (MARTELLI et al., 2015; SANTOS et al, 2015b). Assim, há necessidade de articular estratégias que envolvam segmentos diversos da administração e de grandes investimentos na saúde pública para conter essa e outras doenças causadas pelo mosquito transmissor da dengue. O vírus da dengue pode ser transmitido por mosquitos vetores diferentes. Além do Aedes
aegypti, no mundo, existem registros de outros vetores potenciais, como: o Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, Aedes furcifer, Aedes luteocephalus, Aedes mediovitattus e o Aedes Vittatus (GUBLER, 1998; DIALLO et al., 2005; BURKOT et al., 2007; WHO, 2009;
XIMENES et al., 2013). É importante frisar que cada um desses mosquitos apresenta uma dinâmica ecológica particular, com comportamento e distribuição espacial específicos a cada espécie.
No caso do Brasil, o vetor é o Aedes aegypti, que é encontrado principalmente nas áreas urbanas, com grande adaptação aos ambientes ocupados pelo homem, e que se utiliza de reservatórios domésticos para armazenamento de água na sustentação de seu ciclo de vida (XIMENES et al., 2013). O ciclo de vida do Aedes aegypti é constituído por quatro estágios, divididos em duas
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fases: 1) fase aquática (larvas e pupas) e 2) fase terrestre (ovos e adultos). O ciclo de vida do mosquito transmissor da dengue é influenciado diretamente pelo clima e pelo tempo. As condições climáticas do Brasil favorecem muito a proliferação do mosquito vetor e, consequentemente, da doença.
São muitos os estudos que associam o clima a doenças que afetam os humanos na atualidade, mas não é de hoje que se tenta relacionar a importância do clima às doenças que afetam negativamente a saúde humana (SOUZA; NETO, 2008; MASTROMAURO, 2010; SETTE; RIBEIRO, 2011). Existem relatos de estudos de Hipócrates, há mais de dois mil anos, prescrevendo a necessidade de se observar o ambiente físico - o lugar, a estação do ano, as condições da atmosfera – no qual as enfermidades ocorriam.
No século XIX, a doutrina do higienismo defendia a ação dos governantes na busca de melhorias para a saúde dos habitantes das cidades, mantendo determinadas condições de salubridade no ambiente urbano. Ainda no século XIX, o higienismo também foi introduzido no Brasil compondo as políticas ambientais urbanas. Esse processo ocorreu quando se percebeu a natureza como meio de propagação de possível ameaça à saúde humana. Nessa perspectiva, após a década de 80 do século XX, o saneamento básico urbano, na forma de distribuição de rede de água e de esgoto e coleta de lixo sólido, foi incorporado à temática ambiental (HERCULANO, 2002).
No fim do século XX e início do XXI, o princípio do higienismo é reforçado quando se constata que a relação entre clima e saúde se manifesta cada vez mais interligada, principalmente devido às observações das possíveis mudanças climáticas em evidência nas últimas décadas. Em 1990, a Organização Mundial da Saúde introduziu a temática em suas agendas de trabalho e, em 1995, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) fez o mesmo. (OPAS, 2009). A OPAS (2009) reconhece que as mudanças que vêm ocorrendo no clima podem produzir direta ou indiretamente impactos sobre a saúde humana, ameaçando as conquistas e os esforços de redução das doenças transmissíveis e não-transmissíveis.
Assim, concorda-se com o economista catalão Alier (1992), o qual escreveu, no “Ecologismo dos Pobres”, que as questões ambientais são discutidas há mais de um século, mas que os impactos políticos são recentes. Nesse sentido, há necessidade de uma integração ou de uma articulação de conhecimentos de diversas ciências para se buscar um equilíbrio entre
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desenvolvimento econômico e meio ambiente, pois o ecologismo3 tem questionado as leis capitalistas de mercado no mundo globalizado.
No decorrer do século XXI, as mudanças climáticas devem propiciar o aumento dos problemas de saúde em muitas áreas do planeta, principalmente nos países em desenvolvimento e de baixa renda (IPCC, 2014). A relação clima versus doenças, entretanto, não preocupa apenas as nações menos desenvolvidas, pois a consciência ambiental relacionada às mudanças climáticas em andamento tem levado a preocupação aos países centrais, inclusive àqueles mais desenvolvidos (GREIFENHAGEN; NOLAND, 2003; ECHEGARAY; AFONSO, 2014; CAMPBELL et al., 2015).
É provável que mudanças nas condições ambientais, devido às possíveis alterações climáticas em andamento, aumentarão a área da terra com um clima mais favorável à proliferação da dengue (HALES et al., 2002). Pequenas variações na temperatura e na umidade, em curto espaço de tempo, podem afetar uma população de vetores e, consequentemente, doenças por estes transmitidas (COSTA et al., 2010). Acredita-se, porém, que os riscos ambientais e a saúde humana, associados às possíveis alterações climáticas, configurem-se de maneira diferenciada e desigual no espaço.
Segundo Acselrad (2010) e Herculano (2002), os riscos ambientais são diferenciados e desigualmente distribuídos hierarquicamente, dada a diferente capacidade de grupos sociais escaparem aos efeitos das fontes de tais riscos. Isso quer dizer que a capacidade adaptativa e de enfrentamento aos problemas ambientais vai depender das condições socioeconômicas das comunidades envolvidas que penalizam ambientalmente, principalmente, os mais despossuídos.
As condições sociossanitárias do Brasil revelam problemas estruturais que influem diretamente na saúde do povo brasileiro em todo o território nacional, o que implica uma quebra na justiça ambiental vigente. Os mais vulneráveis caracterizam-se, principalmente, por serem populações excluídas com baixa renda (IORIS, 2009). Os problemas sociossanitários são muitos e atingem pessoas de todas as regiões do país - principalmente do Norte e Nordeste - de diferentes níveis socioeconômicos. Dentre esses problemas, pode-se citar a degradação socioambiental - infraestrutura deficiente no tocante ao saneamento básico e aos equipamentos sociais,
3O ecologismo é uma ideologia política de caráter ecocêntrico que visa pensar as políticas públicas. A ideologia surge da dicotomia estabelecida entre o esgotamento dos recursos da natureza e o futuro da vida na terra.
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proliferação de doenças controladas e erradicadas anteriormente e carência na oferta dos serviços de saúde e de educação (GONDIM, 2008; MENDONÇA, 2008).
A deficiência na infraestrutura socioambiental, que afeta a saúde humana e a saúde pública no Brasil, está fundada numa exclusão social e territorial, associada a uma segregação ambiental e a uma violação a direitos básicos, principalmente ao direito à moradia digna da população (GIRELLI, 2009). Esse processo excludente contribui para a proliferação de diversas doenças, entre essas as vetoriais como a dengue. Nessa linha, afirma-se que a saúde pública no Brasil sofre constantemente com o descaso político-administrativo nas instâncias governamentais brasileiras (GIRELLI, 2009).
O Índice de Infestação Predial (IIP) dos municípios do NEB foi utilizado, nesta pesquisa, com propósito de mensurar a infestação larvária por Aedes aegypti na região. O IIP é parte do método amostral do Levantamento Rápido de Índices para Aedes aegypti (LIRAa), que tem como um de seus objetivos monitorar a densidade larvária do mosquito vetor da dengue e a disponibilização de informações entomológicas, de maneira rápida, para aqueles que operam os programas de controle da dengue nos municípios brasileiros. O IIP está entre as principais ferramentas tradicionais de vigilância de muitos programas de controle do Aedes aegypti (FOCKS, 2003; WHO, 2009; BOWMAN et al., 2014)
Assim, analisar a relação entre o clima e as variáveis sociossanitárias no NEB, associando-os à temática da saúde humana, permitirá ampliar os conhecimentos sobre a distribuição espacial dos índices de infestação larvária por Aedes aegypti e da incidência da dengue, além disso poderá fornecer informações adicionais aos tomadores de decisão a respeito da temática e auxiliar em possíveis estratégias de monitoramento e controle do vetor e da doença na região. A principal justificativa da tese refere-se às altas taxas de morbidade e mortalidade provocadas pela dengue no Brasil - principalmente no Nordeste brasileiro - o que o torna uma área de risco da doença. No que tange a esse assunto, o país é citado negativamente com relação aos números de casos e de incidência da doença em estudos de San Martín et al. (2010), Bhatt et al. (2013) e Fullerton et al. (2014) – retratados posteriormente -, quando foram analisados dados da dengue referentes ao continente americano e em termos globais.
A particularidade dada ao NEB, nesta pesquisa, justifica-se também por sua vulnerabilidade climática (MARENGO, 2011) que contribui imensamente com os mais baixos indicadores socioeconômicos da região (AB’SÁBER, 1999). O NEB, por apresentar baixos indicadores socioeconômicos, grande área de clima semiárido e persistência de doenças endêmicas,
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apresenta-se como a região brasileira de maior vulnerabilidade socioeconômica, climática e epidemiológica em relação aos possíveis impactos climáticos (CONFALONIERI et al., 2009). Assim, o Nordeste do Brasil constitui-se em uma extensa área de risco e caracteriza-se como área com possível presença de Hotspots da doença.
Uma outra justificativa desta pesquisa está alicerçada na perspectiva de colaborar com os estudos que buscam relacionar o clima, as mudanças climáticas e suas consequências na saúde humana, pois as mudanças no clima poderão influenciar na distribuição espacial dos vetores e da doença (NAISH et al., 2014; CAMPBELL et al., 2015; SAHAY, 2017). Pode-se ainda justificar a importância desta pesquisa quando ela se insere dentro da lógica do Plano Nacional de Enfrentamento ao Aedes aegypti e à Microcefalia do Governo Federal que, além de outros objetivos, busca reduzir o índice de infestação por Aedes aegypti, tendo uma das três frentes de trabalho o Desenvolvimento Tecnológico, a Educação e a Pesquisa, numa ação permanente de incentivo à realização de pesquisas para o controle do mosquito Aedes aegypti (BRASIL, 2016b).
Acredita-se que a participação da sociedade civil organizada e apoiada pelo poder público, por meio da pesquisa e de ações mais efetivas e diretas ao combate do vetor, pode ser uma ferramenta de grande valia e de suma importância no enfrentamento ao mosquito transmissor e ao combate à disseminação da doença e de suas consequências, que afetam a saúde financeira dos entes federativos e castiga fortemente os indivíduos e suas famílias, pois a dengue, em seu estágio mais avançado, pode conduzir suas vítimas ao óbito.
O estudo proposto é do tipo exploratório-descritivo com delineamento ecológico de dados agregados e abordagem quantitativa4, que busca proporcionar informações capazes de subsidiar o conhecimento sobre a doença que atinge drasticamente o Brasil e, particularmente, o Nordeste brasileiro. Nesse contexto, a presente pesquisa foi realizada no intuito de responder às seguintes questões:
1- A distribuição espacial da dengue segue um padrão espacial uniforme ou aleatório no território nordestino?
4 Esse tipo de estudo compara a ocorrência da doença e as variáveis envolvidas entre agregados de indivíduos (populações de países, regiões ou municípios), não existindo exposição do indivíduo, mas do grupo populacional como um todo, para verificar a possível existência de associação entre elas (LIMA-COSTA; BARRETO, 2003).
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2- É possível identificar hotspots de dengue considerando as Regiões Pluviometricamente Homogêneas do NEB?
3- Quais variáveis sociossanitárias dos municípios do NEB predispõem as condições ambientais para a infestação do Aedes aegypti e, consequentemente, para a disseminação de casos da doença na região em estudo?
1.1 Hipótese
Na direção de responder aos questionamentos supracitados, é levantada a hipótese de que as alterações nas variáveis climáticas e sociossanitárias do NEB podem favorecer ou não às condições ambientais para a infestação do Aedes aegypti e, consequentemente, à ocorrência da dengue no espaço regional. Dessa forma, acredita-se que:
1- a distribuição espacial da dengue não segue um padrão espacial uniforme no território nordestino devido à influência de fatores diversos;
2- é possível identificar hotspots de dengue considerando a análise espaço-temporal da doença na Região; e
3- algumas variáveis sociossanitárias podem ser mais favoráveis que outras na infestação do
Aedes aegypti e, consequentemente, na disseminação da dengue no NEB.
Assim, faz-se necessário mensurar estatisticamente possíveis associações entre o clima e variáveis sociossanitárias dos municípios do Nordeste do Brasil que possam contribuir com a infestação do mosquito Aedes aegypti e com a dengue.
1.2 Objetivo Geral
Analisar a relação entre o clima e variáveis sociossanitárias na distribuição dos índices de infestação larvária por Aedes aegypti e na incidência da dengue nos municípios do Nordeste brasileiro.
1.2.1
Objetivos Específicos
Estimar as taxas de incidência de dengue para os municípios do NEB considerando o período 2001 a 2015.
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Identificar possíveis hotspots da dengue considerando as regiões pluviometricamente homogêneas do NEB.
Analisar a dinâmica espaço-temporal das taxas de incidência de dengue e sua relação com os Índices de Infestação Predial (IIP) nos municípios do NEB.
Estimar o Risco Relativo de taxas epidêmicas de incidência da dengue segundo a classificação do Índice de Infestação Predial nos municípios da região.
Estimar perfis de vulnerabilidade climática e sociossanitária à incidência da dengue para os municípios do NEB.
No que diz respeito à estrutura do trabalho, este é composto por 6 capítulos. O primeiro corresponde à Introdução, que contém a justificativa, a hipótese e os objetivos da pesquisa. O segundo capítulo trata da Revisão de Literatura, abordando as temáticas: mosquito Aedes
aegypti, dengue no contexto mundial e brasileiro e os aspectos da meteorologia do NEB. O
terceiro capítulo aborda Material e Métodos utilizados durante a pesquisa e contém a área de estudo, dados, métodos utilizados e a análise estatística. O quarto capítulo corresponde ao primeiro artigo da Tese: Estimativas bayesianas para o mapeamento de hotspots de dengue e estimação do risco de epidemia da doença no Nordeste do Brasil. O quinto capítulo corresponde ao segundo artigo da Tese: A vulnerabilidade climática e sociossanitária e a dengue nos municípios do Nordeste do Brasil. O sexto capítulo foi direcionado às Considerações Finais e Perspectivas Futuras do trabalho, contendo as principais conclusões da pesquisa e propondo perspectivas sobre a temática que possam servir de contribuição a futuros estudos científicos. Em seguida, são apresentadas as Referências desta pesquisa.
26 2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Aspectos entomológicos do vetor da dengue
A dengue é considerada uma doença de origem viral com quatro sorotipos de vírus (DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4) - sendo todos transmitidos por mosquitos - e se espalhou rapidamente pelo planeta nos últimos anos (BARCELLOS; LOWE, 2014). Christophers (1960), ao escrever sobre o Aedes aegypti, afirmou que, das quatro doenças humanas mais importantes provocadas por mosquitos nas zonas tropicais e subtropicais - malária, febre amarela, dengue e filariose – o Aedes aegypti é o vetor habitual de duas, febre amarela e dengue.
A transmissão do vírus ocorre, principalmente, por mosquitos da espécie Aedes aegypti fêmea, aos humanos que servem como fonte de alimentação a partir do seu sangue. Além do Aedes
aegypti, que tem hábitos urbanos, como mosquito transmissor, o Aedes albopictus, que
apresenta hábitos mais rurais com presença de menos espaços artificiais, é outro mosquito transmissor do vírus (GUBLER, 1998; XIMENES; ALVES, 2013; BRADY et al., 2014; ARDUINO; ÁVILA, 2015; JOHN et al., 2015). Segundo Consoli e Oliveira (1998), o vírus da dengue também pode ser transmitido na forma transovariana, ou seja, um percentual das fêmeas filhas de um espécime infectada pode nascer infectado, como ocorre no caso da febre amarela urbana.
Além dos dois vetores supracitados, existem registros de dengue transmitida pelo Aedes
polynesiensis, sendo todos esses mosquitos parte de uma espécie denominada scutellaris e
pertencente à família Culicidae (GUBLER, 1998; BURKOT, et al., 2007; WHO, 2009). Para Diallo et al. (2005), que realizaram experiências usando espécies variadas de mosquitos silvestres em Senegal (África) e suas relações com os vírus da dengue, os mosquitos Aedes
furcifer, Aedes luteocephalus e o Aedes Vittatus apresentaram potenciais de transmissão do
vírus da dengue para humanos, ampliando as possibilidades de vetores na disseminação da doença.
Conforme a OMS (WHO, 2009), cada uma das espécies tem uma dinâmica ecológica particular, comportamento e distribuição geográfica que se diferenciam entre elas. Como por exemplo o
Aedes albopictus, que é muito comum no continente asiático e que tem se espalhado
rapidamente, nas últimas décadas, para a África, América e Europa, devido ao comércio internacional de pneus usados. No Brasil, esse mosquito não tem tido tanta importância na transmissão da dengue quanto ao Aedes aegypti, mas é encontrado em algumas áreas de maior
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presença de vegetação. Conforme Medeiros et al. (2009), em um estudo desenvolvido em área de floresta bem preservada, localizada no NEB, região do Parque das Dunas - Natal/RN, foram encontrados vários exemplares de vetores, entre eles o Aedes aegypti e o Aedes albopictus. Ressalta-se, porém, que, mesmo sendo um espaço de floresta preservada - a região onde o Aedes
albopictus foi encontrado - a área do parque encontra-se totalmente inserida em área urbana da
cidade do Natal/RN, na qual os registros da dengue são relacionados com a presença do Aedes
aegypti. O Aedes aegypti é considerado um mosquito bem adaptado ao meio doméstico,
vivendo no domicílio ou no peridomicílio. Apresenta hábito preferencial diurno, alimentando-se de sangue humano, principalmente ao amanhecer e ao final da tarde (IOC/FIOCRUZ, 2016). Burkot et al. (2007), que analisou a produtividade de Aedes polynesiensis e Aedes aegypti em recipientes naturais e artificiais nas aldeias de Samoa Americana, descreveram bem a dinâmica ecológica das espécies na preferência de suas presenças em recipientes distintos. As conclusões apresentaram o Aedes aegypti com presença marcante nos reservatórios domésticos, indicando maior adaptabilidade desse vetor aos ambientes ocupados pelo homem em áreas urbanas, e o
Aedes Polynesiensis com maior presença em reservatórios naturais localizados em locais menos
urbanizados.
O ciclo de vida do Aedes aegypti é constituído por quatro estágios, com uma fase aquática (larvas e pupas) e uma fase terrestre (ovos e adultos) (Figura 1). Gomes et al. (2006), ao analisarem a periodicidade de oviposição de fêmeas de Aedes aegypti em laboratório e em campo, afirmaram que o tempo requerido entre a alimentação sanguínea das fêmeas e uma deposição de ovos está relacionada com fatores endógenos ao vetor, como a assimilação de aminoácidos, que são essenciais à maturação dos ovos, e fatores externos como as condições do meio ambiente. Porém, o padrão temporal de oviposição, durante o ciclo gonotrófico, indica que o terceiro dia é o início da oviposição das fêmeas. Normalmente, na região dos trópicos, o período desde a eclosão dos ovos até a emergência do mosquito é de uma semana ou mais, no qual a temperatura ambiente e a nutrição são os principais fatores que influenciam o crescimento (CHRISTOPHERS, 1960).
28 Figura 1: Ciclo de vida do Mosquito Aedes aegypti
Fonte: U.S. Department of Health & Human Services, 2012. (Adaptado pelo autor).
As áreas continentais, que ficam localizadas na porção intertropical, são as regiões de maior presença dos vetores e da incidência da doença. Essas áreas apresentam variações locais de risco e são influenciadas pelos níveis de precipitação, umidade do ar, ciclo hidrológico, temperatura e urbanização não planejada.
Christophers (1960) apresentou os limites da distribuição espacial do Aedes aegypti nos hemisférios norte e sul e a relação destes com a latitude e as isotermas de janeiro e julho em torno de 10o C (Figura 2). Os números, na Figura 2, indicam as localidades mais afastadas do Norte ou do Sul onde o Aedes aegypti foi encontrado – até a época do estudo (Figuras 2 e 3).
Figura 2: Distribuição espacial do Aedes aegypti
29 Figura 3: Limites de distribuição do Aedes Aegypti nos hemisférios norte e sul
Fonte: Adaptado de CHRISTOPHERS (1960)
O estudo realizado por Kraemer et al. (2015), que analisou a distribuição global do vetor da dengue, ratificou os escritos de Christophers (1960), no que diz respeito à probabilidade de distribuição do Aedes aegypti no mundo, e mostrou que as áreas de ocorrência do vetor permanecem quase as mesmas passado meio século entre os estudos.
Figura 4: Probabilidade de ocorrência do Aedes aegypti no mundo
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O Aedes aegypti é encontrado principalmente entre as latitudes 35o N e 35o S (ELY, 2013). O mosquito, contudo, já foi encontrado nas latitudes de 45o N nos meses mais quentes do verão, não sobrevivendo ao inverno rigoroso. A presença do mosquito é incomum nas regiões com altitudes acima de 1000m (WHO, 2009).
Segundo Consoli e Oliveira (1998), que discorreram sobre os principais mosquitos de importância sanitária no Brasil, abordando a morfologia, o comportamento em geral, distribuição geográfica e a biologia das espécies mais importantes, com ênfase na transmissão de doenças, afirmaram que o Aedes aegypti assume um caráter de presença global, presente em regiões tropicais e subtropicais, compreendidas entre as latitudes 45° N e 35° S, ou mesmo fora desses limites. Quanto ao conforto térmico, Consoli e Oliveira (1998) afirmaram que a melhor temperatura para o desenvolvimento da maioria dos mosquitos tropicais varia para cada espécie, encontrando-se entre 24 e 28°C, mas, ao se referir ao Aedes aegypti, os autores afirmaram que a temperatura fica dentro das zonas isotérmicas de 20° C.
Costa (2001), que estudou a distribuição geográfica do Aedes aegypti e a epidemia da Dengue na cidade de Paranavaí-PR, correlacionando a doença aos fenômenos naturais e socioeconômicos, descreveu que o desenvolvimento do embrião se daria numa faixa entre 20º e 46º C após a postura dos ovos.
Pereda et al. [201-?], buscando entender a influência do clima na incidência e distribuição espacial da dengue no Brasil, mapeando e projetando os efeitos nos gastos públicos com saúde e considerando as hospitalizações e programas de combate à doença no curto e no longo prazo, descreveram a faixa de conforto do mosquito entre 15 e 35º C.
Em pesquisa desenvolvida por Arduino e Ávila (2015), que objetivou avaliar os tipos de criadouros e a água neles contida, visando aumentar o conhecimento sobre os recipientes colonizados pelo Aedes aegypti, com perspectiva de contribuir com o aprimoramento das ações de controle do vetor e da dengue, a temperatura na qual o Aedes aegypti se desenvolveu girou num intervalo de 18º a 35,9º C. Os autores citaram estudos, na Colômbia, com variação térmica entre 24º e 30º C e, no Atol de Nukulaelae, com variação entre 20º a 35º C.
Variações na temperatura ambiente podem modificar a dinâmica do mosquito da dengue. Costa et al. (2010) analisaram pequenas variações de temperatura e umidade na atividade reprodutiva
e sobrevivência de Aedes aegypti utilizando fêmeas, nos intervalos de temperaturas em 23-27 °C (média 25 °C), 28-32 °C (média 30 °C) e 33-37 °C (média 35 ºC), associadas à
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responderam ao aumento da temperatura com redução na produção de ovos, tempo de Oviposição e mudança nos padrões de postura. Nas condições de 25 º C e 80%, as fêmeas sobreviveram duas vezes mais e produziram 40% mais ovos que aquelas mantidas a 35 º C e 80%.
Quanto à umidade relativa do ar, estudos mostraram que as melhores condições para a proliferação do mosquito transmissor giram em torno de médias acima de 70% (CONSOLI; OLIVEIRA, 1998; SILVA, 2009; LUCIO et al., 2013; COSTA; SILVA, 2013). Contudo, existem registros de manifestação do vetor em áreas com umidade média do ar abaixo da especificada anteriormente (BABA; TALLE, 2011; BESSA JÚNIOR et al., 2013; CASTRO JR et al., 2013).
Com relação ao pH da água, Arduino e Ávila (2015) realizaram um estudo sobre os aspectos físico-químicos da água de criadouros de Aedes aegypti em ambiente urbano e destacou a habilidade que o mosquito tem em se desenvolver em situações extremas. Os autores citaram estudos na Austrália, onde o pH variou entre 5,5 a 11,3, e na Venezuela, onde as variações de pH foram entre 6,5 e 10,5. Essas informações são importantes, pois a composição iônica e o pH do ambiente são fatores que podem limitar as distribuições de organismos nos ambientes aquáticos.
A relação da precipitação pluvial, como fator de influência na infestação do Aedes aegypti e, consequentemente, na disseminação da dengue, foi relatada nos estudos de Rubio-Palis (2011); Little et al. (2011); Stewart Ibarra et al. (2013); Barcellos; Lowe (2014); Soares et al. (2015); Dhar-Chowdhury et al. (2016); e Sahay (2017;). Em todos esses estudos, os autores constataram correlações positivas entre precipitação, casos de dengue e índices entomológicos do Aedes
aegypti.
É importante ressaltar que a precipitação tem papel fundamental no ciclo de vida do vetor da dengue, tendo em vista que parte do processo de formação do mosquito - larva e pupa - é aquática. As reas com escassez de chuvas, entretanto, não estão isentas da disseminação da doença, tendo em vista que essas áreas são afetadas pela infestação de Aedes aegypti e, consequentemente, com a disseminação da doença, devido ao hábito de a população armazenar água em reservatórios domésticos, muitas vezes, inadequados (SOUSA et al., 2011; ARAÚJO et al., 2013; BARCELLOS; LOWE, 2014).
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Enfim, a sobrevivência do mosquito Aedes aegypti é afetada não só por sua vida útil, mas também pelas condições combinadas de diferentes fatores sob as quais vive, como: temperatura do ar, umidade relativa do ar, precipitação e ambiente local (DEGALLIER et al., 2012).
2.2 Dengue: a incidência da doença no mundo e no Brasil
A dengue é um dos principais problemas de saúde pública no mundo tropical na atualidade (NAISH et al., 2014) e tem se destacado por sua reemergência em vários países. Gubler (1998), ao escrever sobre a dengue e a respeito da dengue hemorrágica, há quase vinte anos, já fazia essa afirmativa e associou o ressurgimento da doença às alterações demográficas e sociais, quando alegava que o crescimento populacional, a urbanização não planejada, a falta de controle eficaz do mosquito transmissor e as viagens aéreas seriam os principais fatores de expansão das áreas de ocorrência da doença. Vários são os fatores que favorecem a instalação e reprodução do principal vetor, o mosquito Aedes aegypti, que tem imensa capacidade adaptativa às condições territoriais e climáticas (RIBEIRO et al., 2006; HAYDEN et al., 2010; MORIN et al., 2013).
No mundo, a quantidade de países em que há presença da dengue passou de nove, antes de 1970, para mais de cem na atualidade, sendo a maioria nos países de clima tropical (WHO, 2015a; GONÇALVES et al., 2015). Teurlai et al. (2015) chamaram a atenção para o fato de que essa expansão da doença, nas últimas décadas, tem sido motivo de uma crescente preocupação envolvendo autoridades e cientistas da área da saúde pública. Além da questão sanitária envolvida, a dengue implica pesados impactos econômicos.
O controle e a epidemiologia da dengue são complexos (ELLIS et al., 2011). No Brasil, existe uma vacina licenciada pelo Ministério da Saúde desde 2015, mas apresenta certas restrições quanto ao seu uso (CHIARELLA, 2016), o que torna necessário compreender melhor os diversos fatores que influenciam a dinâmica da doença. No estudo de Teurlai et al. (2015), que analisou o impacto dos fatores socioeconômicos, climáticos e epidemiológicos para compreender a distribuição espacial da dengue na Nova Caledônia, ilha francesa no Pacífico Sul, enfatizaram que a compreensão dos fatores sociológicos, entomológicos e ambientais associados à dengue é essencial e pode fornecer aos tomadores de decisão informações válidas sobre as medidas de controle a serem implementadas.
Para a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS, 2009), nos países tropicais e subtropicais, a dengue é considerada a principal doença reemergente na atualidade. Ao se referir ao Brasil, a
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OPAS fez menção à diferença regional na distribuição da doença, destacando-se as regiões Sudeste e Nordeste como sendo aquelas que possuem maior número de casos da doença. Fullerton et al. (2014), ao mapear a vulnerabilidade global da dengue, ratifica a situação exposta anteriormente e expõe o Brasil como sendo uma das áreas de maiores números de casos da doença (Gráfico 1).
Gráfico 1: Número de casos médios de dengue relatados à Organização Mundial da Saúde
(2004-2010)
Fonte: FULLERTON et. al. (2014)
San Martín et al. (2010), ao analisarem a epidemiologia da dengue nas Américas em três décadas (1980 – 2007), também chegaram a conclusões que ratificam a problemática da doença que envolve o Brasil e destaca sua posição no número de casos e da taxa de incidência em relação aos demais países, considerando, principalmente, o período mais recente (Figura 5).
Figura 5: Taxa de incidência da dengue no continente americano - 1980-2007
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Conforme a OMS (WHO, 2015a), o número de países que havia experimentado surtos da dengue aumentou muito nas últimas quatro décadas. A doença está disseminada, principalmente, no continente africano, no americano, nas porções oriental do Mediterrâneo, no sudeste da Ásia e na porção ocidental do Pacífico (WHO, 2009) (Figura 6).
Figura 6: Mapa da dengue no mundo: principais áreas de risco de ocorrência da doença
Fonte: WHO, 2009.
A OMS estima que entre 50 a 100 milhões de pessoas sejam infectadas anualmente em mais de cem países endêmicos, colocando em risco quase metade da população mundial. No continente americano, Brasil, Honduras, Colômbia, Venezuela, Costa Rica e México são aqueles que mais registram casos da doença. Na Ásia, a dengue tem se apresentado de forma crescente em Cingapura, Laos, República Popular da China, Butão, Tailândia, Myanmar, Nepal, nas Ilhas Cook, Fiji, Malásia, Tonga, Polinésia Francesa e Vanuatu. A Indonésia, o Camboja, Malásia, Filipinas e Vietnã são os cinco países da Região do Pacífico Ocidental com o maior número de casos e mortes da doença. Nos países insulares do Pacífico, depois de mais de 10 anos de falta de registro, a doença tem reaparecido desde 2014 (WHO, 2009, 2015a).
A preocupação da OMS (WHO, 2015a) refere-se ao fato de que a dengue tem se alastrado rapidamente na região tropical, onde se localiza a maioria dos países subdesenvolvidos, mas também exprime preocupação com a disseminação da doença nas áreas mais desenvolvidas da América, Ásia e, principalmente, no continente europeu. Na Europa, desde 2010, vários casos foram notificados, os quais começaram na França e Croácia e atingiram outros países.
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Em 2012, um surto da doença atingiu Portugal na porção continental e insular (Ilha da Madeira) e registros foram feitos em outros dez países europeus. Em 2013, a doença apareceu na América desenvolvida (Estados Unidos – Flórida) e no Japão, que registraram seus primeiros casos depois de mais de setenta anos sem registro da doença em seu território. Ou seja, a ocorrência da doença se expande para além dos limites tropicais, ratificando a tese de que não existem fronteiras para o mosquito transmissor da dengue (BRASIL, 2004).
A questão envolvendo fronteira territorial e a propagação do mosquito vetor e do vírus da dengue foi retratada por Teurlai et al. (2012), quando descreveu o padrão espaço-temporal da propagação de epidemias anuais de dengue no Camboja, entre os anos de 2002 a 2008. O estudo sugeriu que as migrações humanas, utilizando-se das estradas, desempenham um importante papel na disseminação do mosquito e, consequentemente, do vírus da dengue em escala nacional daquele país (TEURLAI et al., 2012). Como afirmaram os autores, os resultados constituem um novo ponto de partida para a compreensão dos processos de disseminação da dengue e reforçam a afirmativa descrita anteriormente por Brasil (2004).
Existe uma dificuldade de se estabelecer o verdadeiro número de casos de dengue no mundo, pois muitos são subnotificados, e há muita classificação errônea da doença. Conforme estimativa recente (BHATT et al., 2013; JOHN et al., 2015; WHO, 2015b), mais de 2,5 bilhões de pessoas vivem em países onde a doença é endêmica e em que ocorrem 390 milhões de infecções de doença por ano e onde 500 mil pessoas com dengue, na sua forma mais grave, necessitam de hospitalização anualmente. A maioria das vítimas são crianças, e cerca de 2,5% dos infectados morrem. Das 390 milhões de infecções estimadas por Bhatt et al. (2013), que corresponde a três vezes o quantitativo dos registros oficiais da OMS, 96 milhões de infecções seriam aparentes e 294 milhões de infecções inaparentes. Conforme Bhatt et al. (2013), os cinco países que mais se destacaram negativamente em número de casos da dengue, em cada uma das quatro regiões da OMS citadas, foram:
Quadro 1: Países com maiores números de casos de dengue, por região
ÁSIA AMÉRICA ÁFRICA OCEANIA
Índia Brasil Nigéria Papua Nova Guiné
China México Egito Samoa
Indonésia Colômbia Rep. Dem. do Congo Fiji
Filipinas Venezuela Sudão Polinésia Francesa
Vietnã Bolívia Gana Nova Caledônia
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O Brasil aparece entre os mais críticos em relação aos infectados anualmente. O número de casos da dengue no Brasil, entre 2001 a 2015, ultrapassou os nove milhões de pessoas infectadas, que se distribuíram diferentemente entre as regiões do país, com o Sudeste e o Nordeste, concentrando 74,96% de todos os casos registrados no período (Gráfico 2).
Gráfico 2: Número de casos de dengue no período de 2001 a 2015 - Regiões do Brasil
Fonte: Elaborado pelo próprio autor com dados do Ministério da Saúde
No Brasil, a preocupação com a dengue está alicerçada em milhares de pessoas diagnosticadas com a doença e nos impactos econômicos associados. Os sintomas parecem de uma gripe forte com febre elevada, fortes dores de cabeça e nos olhos, além de dores musculares e nas articulações, que são responsáveis pelo afastamento de afazeres cotidianos das pessoas. A dengue é preocupante também devido à quantidade de vítimas fatais na sua forma mais aguda (Gráfico 3), sendo os maiores registros dessas vítimas fatais no Sudeste, Nordeste e Centro-Oeste, respectivamente. Vale salientar que os maiores quantitativos estão nas duas regiões mais populosas (SEB e NEB), e que o Centro-Oeste tem se destacado com forte crescimento no número de casos e mortes causadas pela dengue nos últimos anos.
Gráfico 3: Mortes por dengue entre 2001 a 2013 - Regiões do Brasil
Fonte: Elaborado pelo próprio autor com dados do Ministério da Saúde
0 1 2 3 4 5 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Milhões 0 100 200 300 400 500 600 700 NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTRO-OESTE
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Historicamente, a presença do Aedes aegypti - e, consequentemente, da dengue no território brasileiro - está ligada diretamente aos movimentos de navios entre o continente africano e o Brasil, quando o tráfico de negros estava instituído no período colonial (ZARA et al., 2016). Segundo Consoli e Oliveira (1998), a distribuição geográfica do mosquito é oriunda do Velho Mundo, provavelmente da região da Etiópia, mas descrito originalmente no Egito. O vetor acompanhou o homem conforme sua migração pelo mundo e se estabeleceu onde as ações antrópicas propiciaram a sua proliferação, garantindo-lhe um caráter de presença global (CONSOLI; OLIVEIRA, 1998).
Conforme Costa (2001), os primeiros registros da dengue remontam ainda o século XIX, quando, em 1846, no Rio de Janeiro, São Paulo, Salvador e outras cidades e, em 1851, em São Paulo, novamente, epidemias assolaram as populações locais. Costa (2001) ainda afirma que, no início do século XX, a doença também se fez presente epidemicamente em 1916 e 1923, nas cidades de São Paulo e Niterói, respectivamente. Até essas datas, porém, a doença era tratada oficialmente com outras denominações como: "polca", "patuléia", "febre eruptiva reumatiforme" e "urucubaca" (COSTA, 2001, p.57).
O Aedes aegypti chegou a ser erradicado no Brasil em 1955 quando foi identificado como sendo o mosquito transmissor da febre amarela. Esse processo de erradicação levou a OMS a considerar o Brasil livre do vetor em 1958. A erradicação do mosquito, todavia, e, consequentemente, das doenças por ele transmitidas, em terras brasileiras, acabou se tornando vulnerável ao vetor que permanecia presente em países continentais e insulares da América, como: Estados Unidos, na sua porção sul; nas Guianas; Suriname; Venezuela; Cuba; e algumas ilhas do Caribe (IOC/FIOCRUZ, 2016).
Oficialmente, o primeiro surto epidêmico da dengue no Brasil, documentado clinicamente e em laboratório, ocorreu no início dos anos de 1980 na região Norte, precisamente entre 1982 e 1983, na cidade de Boa Vista/RR. Nesse caso, registrou-se a presença dos sorotipos 1 e 4 (DEN-1 e DEN-4). Depois desta data até (DEN-1990, a dengue se espalhou pelo território brasileiro atingindo o Rio de Janeiro, Ceará, Alagoas, Bahia, Minas Gerais, Pernambuco e São Paulo. O sorotipo 2 (DEN-2) só veio a ser identificado após 1990, no Rio de Janeiro, Tocantins, Alagoas, Bahia e Ceará. A partir desse período, a doença tornou-se praticamente endêmica em quase todo o território nacional. Em 1995, o mosquito transmissor foi identificado em todas as unidades administrativas estaduais e Distrito Federal e, em 1998, o governo reconheceu a presença em 2.920 municípios (COSTA, 2001). Conforme Nogueira et al. (2001) e Araújo et al. (2009), no
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ano de 2001, na cidade de Nova Iguaçu-RJ, foi identificada a presença do sorotipo 3 (DEN-3), completando a presença dos quatro tipos de dengue no país.
O estudo de Barcellos e Lowe (2014), que examinou os padrões espaciais e temporais da expansão da dengue no Brasil, considerando o período de 2001 a 2012, constatou a propagação da dengue na forma epidêmica pelo território brasileiro com dados mais atuais. Constatou-se que quase a totalidade territorial brasileira vivenciou momentos de epidemia da doença difundida pelo Aedes aegypti, deixando apenas o extremo oeste da região Norte e parte da região Sul como áreas menos vulneráveis aos surtos. É bom esclarecer, porém, que essas regiões não estiveram isentas da presença da doença, apenas dos números que caracterizaram processo de epidemia instaurado.
Conforme Barcellos e Lowe (2014), a região Sul do Brasil é a menos vulnerável à presença da dengue. Provavelmente, esse fato está associado ao clima mesotérmico da região, que se diferencia dos padrões tropicais mais clássicos encontrados na maior parte do território brasileiro (ELY, 2013; SILVA et al., 2008a). A região Sul, no inverno, apresenta baixas temperaturas, as quais não favorecem o desenvolvimento do mosquito transmissor da dengue, mesmo com a presença do vetor na região.
Quanto à situação da dengue no Nordeste do Brasil, Degallier et al. (2010), que realizaram uma pesquisa sobre os aspectos do clima relacionados à transmissão da dengue em uma das principais cidades do Nordeste do Brasil, afirmaram que, desde as primeiras epidemias de dengue nesse país, nos anos 80, a doença tornou-se endêmica espalhando-se por todas as regiões do país, e o Nordeste brasileiro tem enfrentado suas maiores epidemias.
O estudo de Degallier et al. (2012), que aborda a relação e influência entre a temperatura, a higrometria e os parâmetros biológicos da taxa de mortalidade do mosquito Aedes Aegypti, é enfático em afirmar que, desde os anos 80 até os dias atuais, a prevenção não minimizou a incidência da doença como era esperado, apesar de o Brasil já dispor de métodos e produtos mais eficazes de controle do vetor e, consequentemente, da dengue, esta continuou sendo um problema evidente no país. Em 2016, o Governo Federal chegou a declarar situação de emergência em função da doença. Isso denota a necessidade de debruçar-se sobre estudos e práticas que envolvam as seguintes temáticas: mosquito Aedes aegypti, dengue, clima, fatores sociossanitários e ações governamentais de combate ao vetor.
Na perspectiva de reforçar a necessidade de estudos sobre a temática aqui retratada, destaca-se a pesquisa de Gonçalves et al. (2015), que sugeriu políticas de prevenção e controle do vetor
