Cuidando da pessoa/cliente na doença arterial coronariana com foco nas mudanças do cotidiano e do sentido de vida

1\/LARYANE

DA

COSTA

PASETO

SONCIARAI

MARTINS BALDIN

VIVIANE

STECKERT

CUIDANDO DA

PESSOA/CLIENTE

NA

DOENÇA

ARTERLAL

CORONARLANA

COM

FOCO

NAS

MUDANÇAS

DO

COTIDIANO

E

DO

SENTIDO

DE

VIDA

Trabalho de Conclusão

de

Curso da

UFSC,

apresentado à disciplina de Enfe

Assistencial Aplicada-INT 5 134 ena do c. 246 80 89 .- Orientadora:

Prof.“Dr.“Maria Bettina

Camargo

Bub

- TCC UFSC ENF 03 Pase o, Maryane da Cu'd do da pessoa/c 'e it A SM Supervisoras: Enf.“Eleine Maestri

Enf.“Janaina

Samantha

M.

de

Souza

Enf.“Cibele Pickler CCSM CC an 972539588 ‹-› .___- _í__- ._í_- v-_íi- ._.,___._. .___í .í_í›'__í' .____- .____. _.

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II

_____. _.__í N.Cham Autor: 0: _UF

_{Banca Examinadora:}

Prof.“Dr.“Maria Bettina

Camargo

Bub

Prof.“Dr.“ Denise Guerreiro da Silva Prof.“Msc Ilca L. Keller

Alonso

En£“Eleine Maestri

Enf.“Janaina

Samantha

M.

de

Souza

Enf'Cibele Pickler :-= ' T1u Ex CCSM TCC UFSC ENF 0389 Ex. Florianópolis-SC, fevereiro

de

2002.

nnagem

i

AGRADECIMENTOS

A

Deus

Pelo

dom

da vida, pela perseverança de

nunca

desistirmos nas horas

de

dificuldades e por

estar

sempre

conosco.

Aos

nossos pais: Ailton e Gorete, Dilnei e Arlete,

Nelson

e Lourdes...

Por

nos oportunizar a vida, pelo

amor

incondicional, por todo o apoio, pelo desejo

de

nos

ver “grandes” e vencedoras.

Vocês

são parte

do

nosso sucesso!

Ao meu

noivo Maurício...

Muito

obrigada,

meu

amor, por seu companheirismo, compreensão, paciência e

colaboração. Pelos cuidados e carinhos especiais nos

momentos

de estresse, dores

de

cabeça, choros...

Sempre

me

dando

forças para continuar.

Se

eu cheguei até aqui é porque

você

estava ao

meu

lado.

Eu

te

amo!

Ao meu

namorado

Frederico...

Obrigada por estar ao

meu

lado

sempre

disposto a

me

ajudar,

me

dando

força, incentivo, estímulo, criticas, sugestões, carinho, paciência,

compreensão

nos

momentos

de

ausência e muito amor. Obrigada por fazer dos

meus

problemas os seus problemas, das

minhas

alegrias as suas

alegrias,

da minha

vida a sua vida.

Te

amo

muito!

Aos

Amigos...

Pelos

momentos

que passamos

juntos,

momentos

que

farão

com

que

estejamos presentes

uns para os outros

mesmo

que não

estejamos próximos, pois foram

momentos

que

ficarão para

sempre!

À

nossa orientadora Bettina...

Por

seu incentivo, por compartilhar seus conhecimentos e dividir seu espaço. Obrigada

pelos

momentos

ricos

em

filosofia.

À

professora Ilca

Por

ter nos “adotado”

em

um

momento

difícil. Por seu

companheirismo

e disposição para

nos

ajudar a qualquer hora.

À

professora Denise...

Por suas significativas contribuições ao nosso trabalho.

Ao

hospital

SOS

Cárdio...

Pela oportunidade de colocarmos

em

prática nossas propostas e obtermos conhecimentos

valiosos

em

cardiologia. Pela paciência,

compreensão

e pela

confiança

depositada.

Às

supervisoras Janaina, Eleine e Cibele...

Pela receptividade, por acreditarem

em

nossa capacidade nos deixando à vontade.

Aos

clientes e famílias...

Por

compartilharem suas experiências

em

um

momento

dificil

de

suas vidas.

Vocês

são

RESUMO

Trata

de

um

relato

da

prática assistencial

como

parte da disciplina

Enfermagem

Assistencial Aplicada,

que

teve

como

objetivo assistir a pessoa/cliente

com

doença

arterial coronariana nos

âmbitos hospitalar, ambulatorial e domiciliário. Esta prática desenvolveu-se

no

Hospital

SOS

Cárdio

no

período

de O4 de

setembro a

30 de novembro

de 2001.

Teve

como

marco

conceitual norteador os conceitos

de

pessoa/cliente, cuidado de si, saúde, qualidade

de

vida,

meio

ambiente/sociedade,

enfermagem

e processo de cuidar. Apresenta, através

do método

convergente assistencial,

o

perfil dos clientes atendidos, propõe a colaboração

na

sistematização

da assistência

de

enfermagem

através da elaboração de formulário de prescrições

de enfermagem

e verifica as

mudanças no

cotidiano e

do

sentido de vida dos clientes.

Mostra o

processo

de

cuidar

de

um

cliente e sua família e outros três contados na forma de história. Constata

que

a

maioria dos clientes

com

doença

arterial coronariana são

do

sexo masculino, casados, na faixa etária

de

61 a

70

anos e aposentados.

Mostra que

o sentido de vida,

ou

seja, os objetivos vitais da

pessoa/cliente, está relacionado à busca pelo prazer,

mesmo

quando

vivencia

mudanças

em

seu

cotidiano.

A

pessoa/cliente

com

doença

arterial coronariana vivencia três

momentos:

vivem

em

busca

do

prazer, até

que

algo acontece (a

ameaça

de vida pela

doença

arterial coronariana) e aí

o

objetivo passa a ser sobreviver,

provocando

uma

mudança

no

cotidiano, ocorrendo assim,

uma

sUMÁR1o

1

INTRODUÇÃO

... ..o7

2

OBJETIVOS

... ..1l 2.1 Objetivo Final ... ..11 2.2 Objetivos Operacionais ... .. ll

3

REVISÃO

DE

LITERATURA

... .. 12

3.10

Coração

... ..l2 3.2 Fatores de Risco da

Doença

Arterial Coronariana ... .. 14

3.3

Doença

Arterial Coronariana

_(DAC)

... .. 18

3.4

Métodos

Diagnósticos e/ou Terapêuticos

na

Doença

Arterial Coronariana ... ..22

3.4.1 Eletrocardiogiafia ... ..22

3.4.2 Ecocardiograma ... ..`. ... ..22

3.4.3 Teste Ergométrico

ou

Teste

de

Esforço ... ..23

3.4.4 Cineangiocoronariogiafia ... ..23

3.4.5 Angioplastia ... ..24

3.4.6 Implantes de

Marcapasso

... ..24

3.4.7 Eletrocardiografia Ambulatorial, Monitorização Eletrocardiográfica

ou

Sistema Holter ... ... ..26

3.4.8 Cardioestimulação Eletrofisiológica Transesofágica

_(CETE)

... ..27

3.4.9 Teste

de

Inclinação (TíltTesz) ... ..

28

3.4.10 Estudo Eletrofisiológico e

Ablação

por Radiofreqüência ... ..28

3.5 Cirurgia

de

Revascularização

do

Miocárdio ... ..29

3.6 Valvopatias ... _..3O 3.6.1 Estenose

de

Valva Aórtica ... ..3O 3.6.2 Insuficiência Aórtica ... ..32

3.7

Grupos

Fannacológicos Utilizados

na

Doença

Arterial Coronariana ... ..34

3.7.1 Beta-Bloqueadores ... ... ..34

3.7.2 Bloqueadores dos Canais

de

Cálcio ... ..36

3.7.3 Anti-Plaquetários ... _..37

4 4 _ _ __ H¿¡__ “________“"_4____“_§m_$H___"_š_fizM__~š"m_U_V¡N_MmW_imMn“V_____mÊÊmÊ¿_“HQ ‹_N\¿____r_¿V __É__š__“_'¶_m.¶_$¶Wfi¿WV_m¶“_m_H_____""ë_"_“ :Ham X “(2/__ __ _V“____“_ __ _ ¿"__ã_À__ “V_"V("¿___u/,gh__"?____‹_ ___ “gi” “_ ____M_H_MH"m"m“§É___w¿fi_ Ã: .m4§¡_›_¶ ›_P_4_¡__kš""H%¿uEt__¿_ _' ____$._MvmM:É_U_”__4¬Hm‹U_:k$$ _ üänhh _“W¿__¿_Y______¡uš_x múúmwg ____n\___¿ *___ uyhwki è N__¿n_ _ ‹ *__ ___ ä_“_3_ __« _. ._ nn? _____»‹v4_4_____4“_H_Wh‹4____H___ ,¿_ ___ u?_flM_“_“__¡ "in _mm__; __ __' §\ _, VK* “___ __V__“›__›¬_ü _) _ _ __ “___._¡__n__h_uv_h _ “_ _ __ __? ______m_“______”_H“"›H__3_ H_¡_I`_¿_¿w"__J¿_` __¡¿__V____š“,_¿___ __ V__“~_›__ 5 “,_____›_¿_wÉ_¬_hfl“_€_¡_m v Fãy, .W _ ___ÀNnh_ ___ “_ _ XM2?A_____m¬“H__H“¶3Nm_W“ñ22 ›__¿m_fl__›____r úu'_§_g_V#mm$m__“_/ _h__¿_ __ Va u_fl__I_ _' _ __". 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3.7.5 Trombolíticos ... ..

3.7.6 Anticoagulantes ... ..

3.8 Contrastes ... ..

3.9 Aspectos Psicológicos da Pessoa/Cliente

com

DAC

... ..

4

MARCO

CONCEITUAL

... .. 4.1 Pessoa/Cliente ... .. 4.2

Cuidado de

Si ... .. 4.3

Saúde

... .. 4.4 Qualidade

de Vida

... .. 4.5

Meio

Ambiente/Sociedade ... .. 4.6

Enfermagem

... .. 4.7 Processo

de

Cuidar ... ..

5

ASPECTOS

METODOLÓCICOS

... .. 5.1 Estratégias ... .. 5.2

Campo

de Estágio ... .. 5.3

Cronograma de

Atividades ... ..

ó

ASPECTOS

ÉTICOS

... .. 7

PLANEJANDO

O

CUIDADO

... _.

7.1 Caracterizando O Local

de

Estágio ... ..

7.2

Conhecendo

O Cliente

do

SOS

Cárdio ... ..

7.2.1 Perfil

da

Pessoa/Cliente Atendida

no

Hospital

SOS

Cárdio ... ._

7.2.2

Mudanças

no

Cotidiano e

do

Sentido de

Vida

da Pessoa/Cliente

com

Doença

Arterial Coronariana ... ..

7.3 Instrumentalizando a Assistência ... ..

7.4 Participando e

Promovendo

Eventos ... ..

8

EXECUTANDO

O

CUIDADO

... ..

8.1 Prescrevendo e Avaliando o

Cuidado

... ..

8.2 Orientando a Pessoa/Cliente para a Alta Hospitalar ... ..

8.3 Realizando Procedimentos ... ._

8.4 Vivenciando Histórias de^Cuidar ... ..

9

AVALIANDO

A

EXPERIENCIA

... ..

9.1 Avaliando o

Marco

Conceitual ... ..

9.2 Propostas

X

Realidade ... ..

10

CONSIDERAÇÕES

FINAIS

... ..

BIBLIOGRAFIA

... ..

ANEXOS

1

1NTRoDUÇÃo

A

construção deste relatório

compreende

a implementação de nosso projeto

que

consiste

em

uma

exigência

da

disciplina

Enfermagem

Assistencial Aplicada da 8” fase

do

curso de

Graduação

em

Enfermagem

da

Universidade Federal

de

Santa Catarina

~

UFSC.

O

estágio foi

realizado

no

hospital

SOS

Cárdio,

no

município de Florianópolis,

no

periodo de

04 de

setembro a

30 de

novembro

de

2001.

Teve

como

finalidade assistir a pessoa/cliente e família

com

problemas

cardiovasculares

com

enfoque principal

na

Doença

Arterial Coronariana e suas conseqüências,

no

âmbito hospitalar, ambulatorial e domiciliário.

O

marco

conceitual utilizado foi fundamentado, basicamente,

em

conceitos de diferentes

autores, incluindo Horta (1979), Foucault (1985, 1990, 1994), Nordenfelt (1993),

Bub

e

Nordenfelt (1999) e

Benedet

e

Bub

(2001). Dentre os nossos interesses, era desejo

promover

uma

ligação entre os ambientes hospitalar, ambulatorial e domiciliário, proporcionando condições de

atuar

em

todas as fases

do

cuidado às pessoas

com

distúrbios cardiovasculares,

ou

seja,

na

prevenção da instalação

da doença

cardíaca e suas complicações, tratamento clínico e cirúrgico,

ajustamento

ao

tratamento, etc.

Nosso

interesse por este

tema

surgiu durante os estágios desenvolvidos

no

curso de

graduação,

quando

tivemos a oportunidade de cuidar

de

pessoas

com

problemas cardíacos.

A

partir de então,

percebemos que

o enfenneiro

ou

enfermeira é parte fundamental na assistência à

pessoa/cliente e família,

devendo

estar presente

em

todas as fases

do

processo

de

cuidar, principalmente

no que

diz respeito à educação para saúde. Atuar nessa área foi

um

desafio.

8

Desenvolvemos

habilidades técnicas e conhecimento científico, interagindo

no

cuidado ao

cliente/familia e

ampliando

nossa visão diante das capacidades

de

ser enfermeira.

Escolhemos

o hospital

SOS

Cardio por ser

um

hospital especializado

na

área

de

cardiologia e,

sendo

uma

instituição privada, nos proporcionou a oportunidade de conhecer

uma

outra realidade, já

que

durante a graduação tivemos

pouco

contato

com

esse tipo

de

prestação de

serviço,

que

possui suas peculiaridades

em

relação ao serviço público de saúde.

Utilizamos

o

Diagnóstico

de

Enfermagem

no

processo de cuidar

como

forma

de

julgamento clínico,

com

o intuito de estabelecer

uma

linguagem

comum

para o exercício

profissional, sistematizando as ações

de

enfermagem,

minimizando

erros e evitando perda

de

tempo. Partindo disto, e devido ao

pouco

conhecimento sobre diagnóstico de enfennagem, sentimos a necessidade

de

realizar

um

breve levantamento bibliográfico sobre este assunto.

Escolhemos

utilizar, assim,

a

proposta

de Benedet

e

Bub

(2001), baseada

na

Teoria das

Necessidades

Humanas

Básicas e

na

Classificação Diagnóstica da

NANDA.

Na

última

década

houve

um

aumento

significativo das doenças crônico-degenerativas,

que

vem

se contrapondo à tendência

de

diminuição

do tempo de

internação dos hospitais de acordo

com

a política

de

municipalização

da

saúde, vindo ao encontro da proposta de atendimento à pessoa/cliente

no

domicílio.

Nesse

sentido, acredita-se

que

a pessoa/cliente e

família são responsáveis pela continuidade

do

cuidado prestado

na

instituição.

Segundo

Angerami

e

Gomes

(1996), existe

uma

lacuna entre o hospital e

o

domicilio, resultando

em

dificuldades enfientadas pela pessoa/cliente e família após a alta hospitalar, por

não

saber lidar

com

a

doença

e por

não

receber das instituições as informações e

o

apoio necessário para a

continuidade

do

tratamento. Para preencher esta lacuna, toma-se fundamental a atuação

do

enfermeiro

ou

enfermeira neste âmbito.

Segundo

Lamosa

(1990), a

doença

arterial coronariana provoca alterações psicológicas,

muitas vezes causadas pelo inicio súbito

ou

pela impossibilidade de cura, fazendo dessa forma

com

que

o cliente conviva

com

a

mesma

por toda sua vida. Verificamos assim, as

mudanças

em

seu cotidiano decorrentes

da

instalação da doença.

No

entanto, os objetivos vitais

permaneceram

9

As

doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de mortalidade,

de

aposentadoria por invalidez e

de

licença temporária

do

trabalho.

No

Brasil,

segundo

levantamento

de

cademos

epidemiológicos da Sociedade Brasileira de Cardiologia-SBC (2001),

ocorrem 300

mil mortes por

ano

causadas pela

doença

coronariana, sendo

820

por dia.

No

mundo,

ocorrem

por ano 7,2 milhões

de

mortes

(OMS).

Entre as doenças cardiovasculares, a

de

maior incidência é a

doença

arterial coronariana,

que

se desenvolve mediante a apresentação de determinados fatores

de

risco tais

como

a idade, hipertensão arterial sistêmica, hipercolesterolemia, tabagismo, diabetes mellitus, entre outros, que por sua

vez

, poderão ocasionar a insuficiência da irrigação sangüínea ao coração através das

artérias coronárias. Esta insuficiência

de

irrigação está diretamente relacionada ao grau de

obstrução ao

fluxo

sangüíneo por placas ateroscleróticas (constituídas pela deposição constante

de

gorduras).

As

conseqüências dessa obstrução

podem

variar desde sinais e sintomas

como

dor

no

peito (angina

do

peito), arritmias, infarto

do

miocárdio até o quadro

de

morte súbita

(SBC,

2000).

A

doença que

mais afeta as artérias coronárias é a aterosclerose,

que pode

ser descrita

como

um

processo

no

qual, ocorre

uma

deposição

em

placas de substância gordurosa

(principalmente

o

colesterol) ao longo

da

camada

interna dos vasos, estreitando progressivamente

a luz dos

mesmos.

Provavelmente é causada por alterações

no

metabolismo lipídico, na

coagulação sangüínea e nas propriedades biofisicas e bioquímicas das paredes arteriais.

Em

conseqüência

do

estreitamento da luz arterial e obstrução

do

fluxo

sangüíneo para o miocárdio,

surgem

sintomas e complicações,

onde

a principal manifestação da irrigação sangüínea

insuficiente é a dor torácica.

A

angina

do

peito refere-se à dor torácica recorrente,

que

nonnalmente não

se

acompanha

de lesão irreversível das células miocárdicas.

A

isquemia mais

grave,

com

destruição celular, é

denominada

infarto

do

miocárdio.

O

miocárdio lesado

irreversivelmente sofre degeneração, sendo substituído por tecido fibroso.

Se

a lesão

do

miocárdio for extensa, o coração

pode finalmente

entrar

em

falência, isto é, tomar-se incapaz de

atender as necessidades corpóreas

de

sangue através

do fomecimento de

um

débito cardíaco suficiente

(SMELTZER

e

BARE,l

999;

MELTZER,

PINNEO

e KITCI-IELL,1997).

10

Existem complicações

que

são

ameaça

à vida

de

qualquer pessoa/cliente que seja

acometida por

doença

arterial coronariana, dentre elas se destacam as arritmias, insuficiência cardíaca congestiva,

edema

pulmonar

e

choque

cardiogênico.

Durante nossa prática assistencial, sentimos a necessidade

de

buscar maiores informações sobre as valvopatias,

uma

vez

que

ocorriam

com

freqüência

na

Instituição.

Assim como,

buscar

conhecimento

sobre os contrastes utilizados

no

setor

de

Hemodinâmica.

Tomamos

possível a concretização deste trabalho motivadas pelo desejo de cuidar da

pessoa/cliente

com

doença

arterial coronariana consciente de sua capacidade

de

cuidado de si, e

que

percebe

que

o sentido

de

sua vida e as

mudanças

ocorridas

dependem

dela

mesma.

Esta consciência possibilitou a troca de conhecimentos resultando

em

crescimento pessoal e

2

OBJETIVOS

2. 1 Objetivo Final

Assistir a pessoa/cliente e família

com

problemas cardiovasculares

no

âmbito hospitalar, ambulatorial e domiciliário.

2.2 Objetivos

Operacionais

>

Planejar

o

cuidado a ser prestado ao nível hospitalar, ambulatorial e domiciliário.

>

Realizar

o

cuidado a pessoa/cliente e família

no

âmbito hospitalar, ambulatorial e

domiciliário.

>

Verificar as

mudanças

no

cotidiano e

do

sentido da vida da pessoa/cliente decorrentes de

sua

nova

condição

de

ser portador de

doença

arterial coronariana.

3

REv1sÃo

DE

LITERATURA

3.1

O

Coração

'

É

o

órgão central

da

circulação sanguínea.

É

um

músculo

oco,

formado

pelo miocárdio, revestido internamente pelo endocárdio e, exterionnente, é recoberto pelo pericárdio' seroso. Está

localizado

no

mediastino (espaço entre os dois pulmões). Apresenta quatro cavidades: dois átrios

e dois ventrículos.

O

átrio e o ventrículo direito

formam

o coração direito,

que tem

a função de

receber o sangue

que chega

das veias; o átrio e o ventrículo esquerdo

formam

o coração esquerdo

que

ejeta sangue, já oxigenado, para dentro das artérias; estas duas partes

do

coração são

separadas pelos septos interauricular e interventricular (septum cordis).

O

átrio e

o

ventrículo

esquerdo se

comunicam

através

do

orificio auriculoventricular esquerdo

onde

se localiza a

válvula mitral,

que

é formada por duas cúspides (folhetos) de tecido fibroso; o átrio e

o

ventrículo direito se

comunicam

através

do

orificio auriculoventricular direito

onde

está a válvula tricúspide, esta,fom1ada por três cúspides

(MANUILA,

L.;

MANUILA,

A. e

NICOULIN,

1997). Estas

valvas cardíacas

permitem que

o sangue

flua

somente

em

uma

direção através

do

coração; abrem-

se e

fecham

passivamente

em

resposta as

mudanças

de pressão e

movimento do

sangue. Existem

ainda, as valvas semilunares,

que

estäo situadas entre cada ventrículo e sua artéria

correspondente.

A

valva entre o ventrículo direito e a artéria

pulmonar

é

chamada

de valva

pulmonar; entre

o

ventrículo esquerdo e a aorta tem-se a valva aórtica

(SMELTZER

e

BARE,

1998).

14

resultado da

movimentação de

íons através da

membrana

celular.

No

estado

de

repouso, as

células

do músculo

cardíaco estão polarizadas, o

que

significa

que

existe

uma

diferença elétrica

entre o lado interno

da

membrana

celular carregado negativamente e o lado

extemo

carregado

positivamente.

O

ciclo cardíaco

tem

início

quando

um

impulso elétrico é liberado, ocorrendo a

despolarização

da membrana.

A

permeabilidade da

membrana

celular

muda

e os íons se

deslocam

através dela.

A

contração

do músculo

ocorre

com

a despolarização.

A

despolarização

suficiente

de

uma

única célula

do

sistema especializado

de condução

resultará

na

despolarização

e contração

de

todo o miocárdio.

A

repolarização ocorre à

medida que

a célula

retoma

às suas

condições basais e corresponde

ao

relaxamento

do músculo

miocárdico

(SMELTZER

e

BARE,

1998).

As

partes

que

constituem o sistema de

condução

são o

nodo

sinoatrial, as vias atriais

intemodais,

o

nodo

atrioventricular,

o

feixe

de

His e seus ramos, e o sistema

de

Purkinje.

Os

impulsos gerados

no

nodo

sinoatrial

passam

pelas vias atriais, para

o

nodo

atrioventricular e,

através desse

nodo

para o feixe de His e, pelos

ramos do

feixe de His ao longo

do

sistema

de

Purkinje, indo excitar o

músculo

ventricular

(GANONG,

1991).

3.2 Fatores

de

Risco

da

Doença

Arterial

Coronariana

Pode-se

compreender

fator

de

risco

como

qualquer fator identificado clínica (antecedentes

pessoais, familiares, doenças concomitantes)

ou

laboratorialmente (hiperglicemia,

hipercolesterolemia)

que

se associe, ainda

que

sem

relação causa-efeito nítida,

com

a probabilidade

de

ocorrência

de

determinada

doença

em

período temporal e variável.

No

caso da

doença

arterial coronariana, pode-se identificar dois

gmpos

de

risco, os modificáveis e os não-

modificáveis. Entre os fatores

de

risco possíveis

de

intervir estão o tabagismo, LDL-colesterol,

dieta rica

em

gordura/colesterol, HDL-colesterol, hipertensão arterial, sedentarismo, obesidade,

diabetes mellitus, etc..

Com

relação aos fatores não-modifrcáveis, tem-se a idade, sexo masculino e outros

(MION

JR. e

NOBRE,

2000).

A

partir disso,

vamos

descrever alguns dos principais fatores de risco para a

doença

arterial coronariana, destacando

que

estes fatores

podem

atuar independentemente

ou

em

15

Com

relação aos niveis

de

colesterol, a concentração plasmática de colesterol total constitui, ela

mesma,

um

fator

de

risco para a

doença

aterosclerótica,

mas

informações ainda mais

precisas

podem

ser obtidas das frações lipídicas,

como

LDL-colesterol (LDL-c) e HDL-colesterol (HDL-c).

A

redução dos níveis plasmáticos

de

colesterol diminui a morbimortalidade por

doença

isquêmica

do

coração.

Aproximadamente

dois terços

do

colesterol plasmático se encontram

na

fração

LDL,

e sua elevação

tem

sido associada

com

a maior incidência de

doença

coronariana.

Por

sua vez, os níveis plasmáticos de

HDL-c

estão inversamente relacionados

com

a aterosclerose coronariana. Esse fato

tem

ligação

com

o transporte

do

colesterol das células

periféricas para

o

figado, realizado pela

HDL-c,

também

denominado

transporte reverso

do

colesterol.

A

menor

concentração

de

HDL-c

na hipertrigliceridemia confere maior risco de

doença

aterosclerótica,

em

função

da

diminuição de seu papel

no

transporte reverso

do

colesterol3

' '

"

'como também

de

outros

mecanismos

pelos quais a

HDL

pode

proteger contra o desenvolvimento

de doença

cardiovascular.

A

contribuição direta

de

hipertrigliceridemia para

o

risco coronariano

permanece

incerta,

em

boa

medida,

porque

ela

costuma

se associar a outras alterações lipídicas.

Com

o

esclarecimento

do

papel da

LDL

e da

HDL

no

desenvolvimento da lesão aterosclerótica, identificou-se

o

maior risco e o

menor

risco associado a

LDL-c

e a

HDL-c,

respectivamente

(MION

JR

e

NOBRE,

2000).

Segundo

Smeltzer e

Bare

(1998), a relação entre a elevação

da

glicose

no

sangue e a

maior evidência

de

cardiopatia coronariana

tem

sido substanciada.

Mion

Jr e

Nobre

(2001) citam resultados

de

um

estudo multicêntrico sobre prevalência

do

diabetes mellitus

no

Brasil, realizado

no

final

da

década

de

1980, mostrando

que

7,5%

dos individuos entre

30

a

69

anos de idade

tinham diabetes

confirmado.

Essa taxa

aumentava

com

a idade e

no

grupo

de 60

a

69

anos,

atingia

17,4%

das pessoas. Através desse estudo, percebe-se

que

mais

da metade

dos diabéticos

em

nosso

meio convivem

com

hiperglicemia que, reconhecidamente,

aumenta o

risco

de

morbidade

e mortalidade

em

função de complicações vasculares, renais, cardíacas, neurológicas,

ofialmológicas e infecciosas

(MION

JR

e

NOBRE,2000).

Entre alguns dos mais expressivos fatores

de

risco cardiovasculares cita-se a hipertensão

arterial.

A

hipertensão

conduz

ao risco

bem

estabelecido para

doença

coronariana e para a

16

arterial elevada produz

um

gradiente de pressão muito alto contra o qual o ventrículo esquerdo

tem

que

bombear. Esta pressão faz

com

que

as necessidades miocárdicas

de

oxigênio

excedam

o

suprimento. Diante disto, pode-se dizer

que

um

excesso de risco coronariano toma-se ainda mais

evidente

em

subgrupos

de

hipertensos,

mesmo

leves mas,

com

outros fatores de risco

ou

com

lesões já estabelecidas

em

órgãos~alvo

(SMELTZER

e

BARE,1998).

O

tabagismo

também

é

um

fator

de

risco cardiovascular importante, ainda que,

modificável.

Embora

o

risco

aumente

com

a quantidade cada vez maior

do consumo,

os

beneñcios da diminuição

ou

da cessação

do

hábito

de

fumar são independentes

do

tempo

e da quantidade previamente consumida.

O

tabagismo é considerado

um

fator de risco importante

porque

lesa diretamente a célula endotelial,

aumenta

o tônus vascular e a ativação

de

plaquetas e

promove

a oxidação

da

LDL,

aumentando

o risco

da

aterosclerose

em

cerca de

50%

e

antecipando

em

até 10 anos a história natural da doença.

A

incidência de infarto

do

miocárdio

aumenta

seis vezes mais

em

mulheres e três vezes

em

homens

que

fumam

20

cigarros por dia,

em

comparação

com

não-fumantes.

Por

outro lado, o risco de reinfarto

em

ex-fumantes diminui

50%

em

um

ano, igualando-se ao

de

não-fumantes após dois anos

(MION

JR

e

NOBRE,

2000).

Muito

embora

o tabagismo se associe a inúmeras moléstias, tais

como

doença pulmonar

obstrutiva crônica e neoplasias diversas, entre

35%

e

40%

das mortes a ele atribuídas decorrem

de

doenças cardiovasculares.

O

surgimento

de

aterosclerose explica a quase totalidade das

doenças vasculares coronarianas relacionadas ao fumo. Estudos epidemiológicos mostraram

que

os indivíduos fumantes

têm

n`sco 2,5 vezes maior de insuficiência coronariana

que

os não-

fumantes.

Além

disso,

o

tabagismo

tem

a particularidade

de

potencializar muito a ação de outros

fatores

de

risco a ele associado. Estudos realizados

com

clientes portadores

de

hipercolesterolemia familiar e diabéticos

têm

demonstrado

um

risco

aumentado

de coronariopatia

nos indivíduos fumantes

em

ambas

as condições

(MION

JR

e

NOBRE,

2000).

O

sedentarismo é

um

fator

de

risco altamente prevalente, visto que, por exemplo, cerca

de

70%

da população

do

município de

São

Paulo é sedentária.

Além

disso, ele

tem

sido identificado

não

só

como

fator

de

risco independente para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares,

17

cardiovasculares.

De

fato, estudos epidemiológicos

têm

demonstrado

uma

relação inversa entreo

grau

de

condição fisica

ou de

grau

de

prática

de

atividades fisicas e

o

risco de desenvolver

hipertensão, obesidade, diabetes e dislipidemias

(MION

JR

e

NOBRE,

2000).

“O

excesso

de

adiposidade

no

organismo

define

a obesidade”

(MION

JR

e

NOBRE,

2000).

Um

dos parâmetros utilizados

na

quantificação

da

obesidade é a determinação

do

Índice

de

Massa

Corporal (IMC).

O

cálculo é feito pela divisão

do

peso corporal,

em

Kg, pelo quadrado

da

altura,

em

metros.

Embora

bastante utilizado

na

prática, o

IMC

tem

a limitação

de

ser

pouco

descritivo quanto à distribuição dos tecidos adiposo e muscular da pessoa

(SANTOS,

RAMIRES;

SPÓSITO,

2001). Apresentamos, a seguir, a classificaçäo da obesidade pelo Il\/IC,

segundo

a Organização

Mundial

de

Saúde

(1988).

A

Classificação l1VIC

(Kg/m2)

Risco

de

Comorbidade

Baixo

peso

<

18,5 Baixo (embora maior

o

risco

de outros problemas clínicos)

Intervalo normal 18,5

~

24,9

Médio

Excesso

de peso

2

25,O

Pré

~

obeso

25,0

-

29,9

Aumentado

Obeso

classe I 30,0

-

34,9

Moderado

Obeso

classe 11 35,0

-

39,9 Severo

Obeso

classe

DI

2

40, 0

Muito

severo

Fonte:

(HALPERN,l

998, p. 45)

A

obesidade figura,

segundo

Mion

Jr e

Nobre

(2000),

como

um

fator

de

risco possivel de

ser modificado e esta associação entre obesidade e

doença

cardiovascular mostra-se mais fortee

mais freqüente

na

presença

da

obesidade

que predomina

no

abdome

e

na

parte superior

do

corpo (obesidade andróide)

que na

obesidade

em

que o

excesso de adiposidade se

acumula

nas regiões femural e glútea.

A

presença

da

obesidade andróide,

também

conhecida por obesidade central,

abdominal

ou

ainda visceral

pode

ser diagnosticada clinicamente pela razão entre as

medidas

das

circunferências

da

cintura e

do

quadril (relação cintura/quadril),

quando

em

homens

ultrapassar

0,95m

e

em

mulheres 0,85m.

Toma-se

importante dizer

que de

acordo

com

Mion

Jr e

Nobre

(2000), as doenças

18

com

mais

de 60

anos

de

idade.

Nenhuma

outra condição clínica é tão prevalente

ou

tão onerosa

para a sociedade.

Os

portadores

de

alguma doença

cardiovascular provavelmente moirerão por causa dela,

embora

a longevidade

venha aumentando

progressivamente nos últimos anos.

A

hipertensão arterial, diabetes mellitus e hipercolesterolemia apresentam características similares, parciais

ou

totais,

que

interferem

na

adesão ao tratamento tais

como,

cronicidade, necessidade de

tratamento para toda a vida, ausência

de

sintomas específicos e hábitos

de

vida a

serem

modificados. Então, a identificação e controle dos fatores de risco toma-se fundamental na

prevenção da

doença

arterial coronariana e conseqüente diminuição

de

suas complicações.

3.3

Doença

Arterial

Coronariana

(DAC)

Entre as doenças cardiovasculares, a

de

maior incidência é a

doença

arterial coronariana,

que

se traduz pela insuficiência

da

irrigação sangüínea

ao

coração através das artérias coronánas.

O

grupo das

DAC

é

formado

pela

Doença

Aterosclerótica, Infarto

do

Miocárdio (IM) e

Angina

Pectoris.

A

Doença

Aterosclerótica é caracterizada pela

acumulação

anormal de sustância lipídica

e tecido

fibroso na

parede vascular,

conduzindo

a alterações na estrutura e função arteriais e

diminuição

do

fluxo

sangüíneo para

o

miocárdio

(SMELTZER

e

BARE,l998).

A

aterosclerose é

uma

doença

degenerativa das artérias e

uma

das responsáveis por

ocasionar oclusão coronariana. Caracteriza-se pelo desenvolvimento de depósito gorduroso e fibróticos nas paredes arteriais,

onde

as coronárias são susceptíveis a essa doença,

uma

vez

que

para suprir o coração, elas se torcem,

fazem

voltas, criando assim ângulos e recessos propícios ao desenvolvimento dos ateromas.

Acredita-se

que

a aterosclerose,

em

seus estágios iniciais, decorra

de

lesão

ou

degeneração

moderada

nas células endoteliais muito delgadas

que

revestem a superñcie interna das artérias.

A

lesão

na

célula endotelial faz

com

que

as células musculares lisas

que

ficam

abaixo das células endoteliais se repliquem, fazendo saliência contra o revestimento endotelial e

provocando

a deposição

de

substâncias gordurosas,

em

especial o colesterol, entre as células

19

colesterol

determinam o

aparecimento de lesão fibrolipídica (placa aterosclerótica)

que

acaba por

fazer protrusão

no lúmen

arterial,

impedindo

o fluxo sangüíneo.

As

dimensões

desta placa

aumentam

gradativamente,

provocando o

estreitamento progressivo

do lúmen

vascular.

Na

aterosclerose muito avançada, algumas placas

podem

ficar calcificadas,

que

juntamente

com

o crescimento excessivo

de

tecido fibroso nas paredes arteriais, dá aos estágios tardios desta doença o

nome

de

arteriosclerose,

que

significa “endurecimento” das artérias

(GUYTON,

1988).

A

aterosclerose

pode

provocar a oclusão coronariana através de dois mecanismos.

O

primeiro refere-se

ao

estreitamento progressivo das artérias coronárias,

que pode

produzir, gradativamente,

um

fluxo cada

vez

menor

de

sangue para o coração, ocorrendo a oclusão

de

um

ou

mais dos grandes vasos coronários.

E

o

segundo, refere-se a oclusão coronariana aguda,

que

causa a debilidade cardíaca,

o

infarto

do

miocárdio.

A

oclusão ocorre

no

ponto da artéria

coronariana

onde

existe protrusão de placa aterosclerótica

no

fluxo

de sangue,

formando

uma

superficie áspera

que

permite a formação de coágulo sangüíneo,

que

pode

crescer o suficiente

para causar oclusão completa

do

vaso.

Ou

ainda,

um

coágulo

pode

se formar da placa

de

um

dos vasos coronarianos

de maior

calibre e,

quando

se solta, flui levado pelo sangue para

um

vaso

de

menor

calibre,

onde

causa a oclusão completa

(SMELTEZER

e

BARE,1999;

MELTZER,

PINNEO

e

KITCHELL,

1997;

SOCESP,

1996).

O

infarto

do

miocárdio é o processo pelo qual o tecido miocárdico é destruído

em

regiões

do

coração desprovidas

de

um

suprimento sangüíneo suficiente,

em

virtude da redução

no

fluxo

sangüíneo coronariano

(SMELTZER

e

BARE,

1999).

O

infarto

do

miocárdio ocorre

quando

a oferta sangüínea é insuficiente para nutrir

o

músculo

cardíaco devido a obstruções nas artérias coronárias, resultando

em

destruição da região

do

coração,

tomando-a não

funcional.

A

causa dessa diminuição

do

fluxo

sangüíneo é o

estreitamento repentino

de

uma

artéria coronária pela aterosclerose

ou

a obstrução total

de

uma

coronária por

êmbolo

ou

trombo.

A

extensão

do

infarto é determinada pelo calibre

do

vaso obstruído e pela capacidade da

circulação colateral

de

suprir a área lesada. Portanto, se a área

que

foi afetada

do

músculo

20

apenas debilidade

do

coração.

A

recuperação

pode

ser completa

ou

parcial, ocorrendo dentro de

algumas semanas

a meses, devido à dilatação dos vasos coronarianos restantes e

do

desenvolvimento de

novos

vasos de

pequeno

calibre

na

área lesada

(MELTZER,

PINNEO

e

KITCHELL,

1997).

O

infarto

do

miocárdio é descrito

confomie

a localização da injúria à parede

do músculo

em

anterior, inferior (posterior)

ou

lateral, mas, independente da localização, prevenir

ou

minimizar a necrose

do músculo

cardíaco toma-se o objetivo principal

do

tratamento

(SOCESP,

1996;

SMELTZER

e

BARE,1999).

O

principal sintoma

do

infarto

do

miocárdio é a dor torácica persistente, de início súbito e

espontâneo,

não

relacionada

com

o esforço fisico

ou

estresse emocional. Geralmente, a dor é

referida sobre a região inferior

_{do estemo}

e

abdome

superior,

podendo

irradiar-se para

ombros

e

braços, geralmente o braço esquerdo e,

em

alguns casos, para a mandíbula e pescoço. Muitas

vezes

acompanha-se de

taquipnéia, palidez, sudorese fria e pegajosa, tonteira

ou

confusão

mental, náuseas e vômitos.

É

importante lembrar

que

pessoas/clientes

com

diabetes mellitus

podem

não

sentir essa dor,

uma

vez

que

a neuropatia interfere nos neuroreceptores, atenuandoa sensibilidade dolorosa

(SMELTZER

e

BARE,

1999).

Após

ter sofrido

o

infarto

do

miocárdio é aconselhável

que

a pessoa

mude

seus hábitos,

pelo

menos

durante o restabelecimento fisico, para conseguir

uma

recuperação mais completa.

A

cicatrização

do

miocárdio se inicia precocemente,

mas

só é completada

em

tomo

de

seis a oito

semanas.

A

pessoa/cliente

deve

buscar atividades

que

aliviem a tensão e evitar esforços fisicos

logo após as refeições,

deve

iniciar

um

programa

de condicionamento fisico

com

aumento

gradual dos níveis

de

atividade; emagrecer, se necessário; parar

ou

diminuir o

consumo

de

fumar;

restringir bebidas

que

contenham

cafeína; seguir

uma

dieta

de

baixa caloria, gordura e sódio;

aderir ao processo medicamentoso; e reduzir a jornada de trabalho

quando

retomar ao emprego.

É

aconselhável evitar atividades

que produzam

dor torácica; dispnéia

ou

fadiga excessiva; e

21

A

avaliação diagnóstica é baseada

na

história

do

cliente, eletrocardiograma,

ecocardiograma e níveis séricos das enzimas.

O

tratamento visa reduzir a lesão miocárdica, através

do

alívio da dor, repouso e prevenção das complicações.

A

angina

pectoris

ou

angina

do

peito ocorre

em

conseqüência da redução

do

fluxo

de

sangue para as coronárias; é o resultado

da

passagem

insuficiente

de

sangue oxigenado pelas coronárias ao

músculo

cardíaco.

Alguns

fatores

podem

desencadear a crise anginosa,

como

o

esforço fisico,

que

provoca

uma

crise devido ao

aumento

das necessidades miocárdicas

de

oxigênio; exposição

ao

frio,

que

causa vasoconstrição e elevação da pressão sangüínea,

que

aumenta

as necessidades de oxigênio; ingestão de

uma

refeição abundante, o

que

leva a

um

aumento do

fluxo

sangüíneo para a área mesentéiica para a digestão, diminuindo a quantidade

de

sangue

disponível para

o

coração; e estresse

ou

qualquer situação

que

leve a liberação de

adrenalina e elevação da pressão arterial,

podendo

acelerar a fieqüência cardíaca,

aumentando

assim, a carga

de

trabalho

do

miocárdio

(SIVIELTZER

e

BARE,

1999;

ABRAMS,

1991;

1\/IELTZER,

PINNEO

e

KITCHELL,

1997).

Caracteriza-se por crises

de

dor

ou

sensação

de

pressão na região anterior

do

tórax,

podendo

irradiar-se

ou não

_{para os braços,} ombros, pescoço

ou

mandíbula. Muitas vezes a doré

acompanhada

de

sensação de fraqueza, dormência nos braços,

punhos

e mãos.

Além

da dor

fisica, a pessoa/cliente

pode

ter

uma

sensação de morte iminente.

Uma

característica importante

da

dor anginosa é

que

ela regride

quando

o fator precipitante é afastado, ao contrário

da

dor

do

infarto

do

miocárdio

(SMELTZER

e

BARE,

1999).

Os

objetivos

do

tratamento na angina são reduzir o

consumo

de oxigênio pelo miocárdioe

aumentar

a oferta

de

oxigênio. Para isso, inicialmente indica-se repouso (visando reduzir a

demanda

de

oxigênio), nitrogliceiina e administração de oxigênio, utilizado para aumentar a