CURSO DE ODONTOLOGIA
PÓS-GRADUAÇÃO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DAS TÁBUAS ÓSSEAS VESTIBULARES E
LINGUAIS DOS DENTES ANTERIORES INFERIORES
E MOLARES SUPERIORES APÓS O TRATAMENTO COM
OS APARELHOS FUNCIONAIS FIXOS FORSUS E
TWIN FORCE BITE CORRECTOR
CLEIMAR CARLOS BACH
São Bernardo do Campo
2011
LINGUAIS DOS DENTES ANTERIORES INFERIORES
E MOLARES SUPERIORES APÓS O TRATAMENTO COM
OS APARELHOS FUNCIONAIS FIXOS FORSUS E
TWIN FORCE BITE CORRECTOR
CLEIMAR CARLOS BACH
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia, Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de MESTRE em Odontologia, área de concentração Ortodontia.
Orientadora:
Profa. Dra. Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro
São Bernardo do Campo
2011
FICHA CATALOGRÁFICA
B122a
Bach, Cleimar Carlos
Avaliação das tábuas ósseas vestibulares e linguais dos dentes anteriores inferiores e molares superiores após o tratamento com os aparelhos funcionais fixos forsus e twin force bite corrector / Cleimar Carlos Bach. 2011.
161 f.
Dissertação (mestrado em Ortodontia) --Faculdade de Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2011. Orientação: Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro
1. Má oclusão de Angle Classe II 2. Periodontia 3. Ortodontia corretiva 4. Tomografia computadorizada de feixe cônico I.Título. D. Black D4
À minha querida esposa Edlene Vieira de Souza Bach, eterna companheira, pelo seu apoio incondicional sempre que me dediquei a aprimorar meus conhecimentos em Odontologia. Obrigado às minhas filhas, Camile Souza Bach e Gisele Souza Bach, pelo exemplo de amor filial, pela dedicação nos estudos... Enfim, vocês tornam essa família ainda mais feliz!
Aos meus pais, Almo Antonio Bach e Terezinha Grolli Bach, que abdicaram muito em suas vidas para que pudessem educar os filhos com os princípios cristãos. Para mim, vocês são baluartes de retidão, exemplos de dedicação, simplicidade e trabalho. . .vocês, sim, são meus heróis!
Agradeço a DEUS, que nos permite a vida.
A minha irmã Cleiri e ao meu cunhado Gilvan, apoiadores nos meus primeiros passos na profissão.
Ao Cleiton, que além de irmão é um grande amigo.
Aos meus sogro e sogra, José e Maria, e aos meus cunhados Ednilson (in memorian), Edlanir, Edlailce e Márcia. Obrigado pela ajuda, especialmente na educação das meninas, sempre que necessitamos.
À tia Dorilda, com enorme discernimento, pelo apoio, incentivo e orientações nos momentos de decisão.
Minha eterna gratidão à Profa. Dra. Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro, por sua valiosa orientação durante todas as etapas deste trabalho e pela doação integral nos ensinamentos transmitidos. Parabéns pelo empenho exemplar em prol de novos conhecimentos na profissão.
Aos dirigentes do Hospital da Face e da Bioguide, pelas tomografias gentilmente realizadas e pela cessão para uso dos equipamentos e softwares. Em especial aos funcionários João, Hayashi, e todos os demais, pelo excelente atendimento e presteza.
Ao Prof. Dr.Danilo Furquim, pela responsabilidade e condução do tratamento com o aparelho Forsus Fastigue Resistent Device. Com o apoio da empresa 3M Unitek, na figura do Elizandro Monteoliva, que acreditou em
Fastigue Resistence Device.
À empresa Ortho Organizers, Inc-EUA, com apoio da Maria José Pileggi da Orthoghia-São Paulo-BR, pelo incentivo e confiança depositada na orientadora do presente trabalho, doando todo material necessário para o tratamento do grupo experimental Twin Force Bite Corrector. A Profa. Dra. Renata Castro, pelo desfio do tema escolhido, por seus conhecimentos e capacitação a pesquisa.
Ao Prof. Djalmyr Brandão Junior e a minha orientadora, pela organização e apoio para finalizar a amostra com o aparelho Forsus.
Ao Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini, Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ortodontia, por sua dedicação e competência na condução deste curso.
Aos professores doutores André L. R. de Miranda, Carla P. H. R. de Miranda, Edna M. B. Perrotti, Eduardo K. Sannomiya, Fernanda Angelieri, Fernando C. Torres e Luiz R. Paranhos. Muito obrigado pelos ensinamentos transmitidos.
Muito especialmente, agradeço à Profa. Dra. Maria Fernanda Martins-Ortiz, componente da banca examinadora e à Profa. Dra. Cláudia Toyama Hino, componente da banca examinadora e da banca de qualificação. Obrigado pelas orientações e correções sugeridas.
orientadora, pelo processamento da análise estatística da amostra.
Aos funcionários de Departamento de Pós Graduação, Ana, Célia, Edilson e Marilene, pela ajuda diária no curso e na clínica. E às bibliotecárias Noeme Timbó e Valéria P. Fazolim, pelo sempre disponível auxílio na obtenção e formatação da bibliografia.
Aos meus colegas de mestrado Adriana C. Pedro, Antonio C. Sakuno, Armando K. Kaieda, Artur C. Vasconcelos, Carolina S. Lima, Heleny G. Corrêa, Jin H. Kim, Kelly R. T. P. Rodrigues, Luciano K. Murakami, Luiz H. R. Lages, Miller Santoro, Roberto P. de Almeida Filho, Tiago M. Brando, Vitor W. Cordeiro. Além de um curso, fiz novas amizades. Vale destaque ao Armando, “co-orientador” de processamento da informação de toda a turma.
Um agradecimento especial aos antigos amigos, Antonio C. Sakuno e Luciano K. Murakami, companheiros de viagem e de estudo. A luta continua!
A todos os pacientes, especialmente os da amostra Twin Force Bite Corrector, pela preciosa colaboração, pelo convívio e confiança depositada no grupo responsável pela realização desta pesquisa.
Aos Professores Masato Nobuyasu, Moysés Yokoyama e toda a equipe, que foram parte importante na minha formação profissional.
Agradeço imensamente aos meus amigos e professores César J. Oliveira, Clóvis Teixeira, Leandro C. de Faria e Luciano R. Zago que, de uma ou de outra forma, me apoiaram na realização deste mestrado.
Nem tudo que se enfrenta pode ser modificado,
mas nada pode ser modificado até que seja enfrentado
.
Albert Einstein
Pelo fato das consequências do uso de aparelhos ortopédicos fixos sobre o periodonto ósseo vestibular e lingual ainda serem uma incógnita para o ortodontista clínico e pesquisador, este estudo teve como objetivo avaliar, por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) as alterações em espessura das tábuas ósseas vestibulares e linguais em primeiros molares superiores e incisivos e caninos inferiores, após a utilização de aparelhagem fixa e dos aparelhos Twin Force (grupo A) e Forsus (grupo B) para o tratamento da maloclusão de Classe II, 1ª divisão. Para tanto, obteve-se uma amostra de 22 pacientes jovens adultos, divididos em dois grupos, de acordo com o aparelho propulsor da mandíbula. Grupo experimental A: 11 pacientes, 6 masculinos e 5 femininos, com idade média de 15,09 anos na instalação do Twin Force, e 11 pacientes, 7 masculinos e 4 femininos, com idade média de 15,45 anos na instalação do Forsus. O tempo médio de uso do aparelho Twin Force foi de 3,73 meses e do Forsus, 7,09 meses. O grupo A realizou TCFC antes do início do tratamento (T1), antes da instalação do Twin Force (T2), após a remoção do Twin Force (T3); e o grupo B somente antes da instalação do Forsus (T2) e após a remoção do Forsus (T3). Para comparação entre os tempos T2 e T3 foi utilizado o teste “t” pareado e entre os tempos T1, T2 e T3 foi utilizada a Análise de Variância (ANOVA) a um critério e o teste post-hoc de Tukey. Para comparação entre os grupos foi utilizado o teste “t”. Na comparação intergrupos os resultados evidenciaram que não houve diferença estatisticamente significante entre as alterações das espessuras das tábuas ósseas vestibular e lingual; por outro lado, na avaliação intra-grupo, de 48 medidas avaliadas, no grupo A houve reduções estatisticamente significantes nos terços cervical e médio por vestibular, nos dentes anteroinferiores e nos primeiros molares superiores e aumento nos terços cervical e médio, por lingual nos dentes anteriores inferiores, totalizando 25 medidas significantes. Já no grupo B, houve aumento significante da tábua óssea lingual nos dentes anteriores inferiores e redução em vestibular nos molares superiores, totalizando apenas sete medidas significantes, mas com mais medidas significantes de redução óssea vestibular em terços cervical e médio nos primeiros molares superiores, em comparação com o grupo A. Não houve diferença significante entre as medições obtidas com voxel 0,2 mm e 0,4 mm e nem dimorfismo entre os gêneros. As reduções em espessura óssea alveolar, principalmente em terços cervicais e médios vestibulares nos dentes avaliados neste estudo são um alerta ao clínico, para que realize essa abordagem diagnóstica periodontal antes de iniciar o tratamento ortodôntico.
Palavras-chave: Má oclusão de Angle Classe II, Periodontia, Ortodontia Corretiva,
EVALUATION OF THE PLATES OF BONE BUCCAL AND LINGUAL LOWER ANTERIOR TEETH AND UPPER MOLARS AFTER TREATMENT WITH FUNCTIONAL FIXED APPLIANCES FORSUS AND TWIN FORCE BITE CORRECTOR
Because the consequences of the use of fixed orthopedic appliances on buccal and lingual periodontal bone are still a mystery to the orthodontist and to the clinical research, this study aimed to evaluate, using cone beam computed tomography (CBCT) changes in thickness plates of buccal and lingual bone in first molars and lower incisors and canines, after the use of fixed appliances and Twin Force (Group A) or Forsus (group B) appliances for the treatment of Class II, Division 1 malocclusion. To this end, we obtained a sample of 22 young adults, divided into two groups, according to the mandible’s propulsion device. The experimental group A: 11 patients, six male and five female, mean age of 15.09 years in the Twin Force installation, and 11 patients, seven male and four female, mean age of 15.45 years in the installation of Forsus. The average time of using the Twin Force was 3.73 months and Forsus, 7.09 months. Group A had CBCT before starting the treatment (T1), before installing the Twin Force (T2), after removing the Twin Force (T3) and in group B just before the installation of Forsus (T2) and after removal it (T3). For comparison between times T2 and T3 was used paired “t” test, and between times T1, T2 and T3 was used analysis of variance (ANOVA) – one-criterion – and a Tukey’s post-hoc test. For comparison between groups was used the “t”-test. In the inter-groups comparison between the results showed no statistically significant difference between changes in bone thickness of buccal and lingual plates; on the other hand, in the intra-group evaluation, in 48 measures evaluated, in group A, were statistically significant reductions in the buccal cervical thirds of lower anterior teeth and upper first molars, and increased cervical and middle thirds on lingual lower anterior teeth, totaling 25 significant measures. In group B, there was a significant increase in lingual bone plate on lower anterior teeth and reduction on buccal upper molars, totaling only seven significant measures, but there was more significant measures of reduction bone in buccal cervical and middle thirds in the first upper molars, in comparison with group A. There was no significant difference between the measurements obtained with voxel 0.2 mm and 0.4 mm and no sexual dimorphism. The reductions on alveolar bone thickness, especially in cervical and middle thirds buccal teeth evaluated in this study is an alert to the clinician to do this periodontal diagnostic approach before starting the orthodontic treatment.
Keywords: Malocclusion, Angle Class II, Orthodontics corrective, Periodontics, Cone-Beam Computed Tomography.
FIGURA 1 - Estágios de maturidade óssea: análise das vértebras cervicais ... 80
FIGURA 2 - Trespasse horizontal na instalação do aparelho ortopédico funcional fixo ... 81
FIGURA 3 - Aparelho Twin Force Bite Corrector ... 83
FIGURA 4 - Ancoragem intrabucal superior (barra transpalatina) ... 84
FIGURA 5 - Ancoragem intrabucal inferior (arco lingual de Nance) ... 84
FIGURA 6 - Aparelho ortopédico fixo Twin Force Bite Corrector instalado ... 84
FIGURA 7 - Trespasse horizontal no momento da remoção do aparelho ortopédico fixo Twin Force Bite Corrector ... 85
FIGURA 8 - Régua fornecida pelo fabricante para a obtenção da medida da mesial primeiro molar superior à distal do braquete do canino inferior ... 86
FIGURA 9 - Forsus Fatigue Resistant Device, módulo L-Pin ... 86
FIGURA 10 - Forsus Fatigue Resistant Device, módulo EZ ... 86
FIGURA 11- Forsus Fatigue Resistant Device, módulo L-Pin instalado ... 87
FIGURA 12 - Posicionamento do paciente no aparelho de TCFC i-CAT ... 89
FIGURA 13 - Programa Nemotec Studio NX Pro. Etapa de ajuste tridimensional da reconstrução multiplanar ... 90
FIGURA 14 - Programa Nemotec Studio NX Pro. Etapa de realização da panorâmica, com ajustes das distâncias entre os cortes parassagitais ... 91
FIGURA 15 - Programa Nemotec Studio NX Pro. Definição do corte para a medição do osso alveolar vestibular e lingual do dente 32 ... 92
FIGURA 16 - Esquema gráfico demonstrativo da metodologia empregada nesta pesquisa. Os pontos Ac, C, M, A e Ap estão equidistantes. As referências para as medições (em azul) foram a superfície radicular e a superfície externa da cortical óssea alveolar ... 93
FIGURA 17 - Escolha da seção ideal para cada região e realização das medições das espessuras ósseas nos terços cervical, médio e apical, por vestibular e na lingual ... 94
TABELA 1 - Severidade inicial da má oclusão no Grupo Experimental A ... 81
TABELA 2 - Severidade inicial da má oclusão no Grupo Experimental B ... 82
TABELA 3 - Idades e tempo decorrido no tratamento (grupos A e B) ... 88
TABELA 4 - Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual ... 97
TABELA 5 - Teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos dados ... 99
TABELA 6 - Comparação entre T1, T2 e T3 no grupo A ... 101
TABELA 7 - Comparação entre T2 e T3 no grupo B ... 104
TABELA 8 - Comparação entre os Grupos A e B no tempo T2 ... 107
TABELA 9 - Comparação entre A e B no tempo T3 ... 109
TABELA 10 - Comparação da variação T2 para T3 entre os Grupos A e B ... 111
TABELA 11 - Correlação de IMPA com valores da tábua óssea nas regiões 31 e 41, em T2 e T3, entre A e B ... 114
TABELA 12 - Correlação de IMPA com valores da tábua óssea nas regiões 31 e 41, em T1, T2 e T3, dos pacientes do grupo A ... 115
TABELA 13 – Correlação de 6-PP com valores da tábua óssea nas regiões 16 e 26, em T2 e T3, entre os grupos A e B ... 116
TABELA 14 – Correlação de 6-PP com valores da tábua óssea nas regiões 16 e 26, em T1, T2 e T3, dos pacientes do grupo A ... 117
TABELA 15 - Comparação entre tomografias com voxel 0,4mm e 0,2mm das medidas executadas no Grupo A em T3 ... 118
1 INTRODUÇÃO ... 13
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 17
2.1 CARACTERÍSTICAS DA MALOCLUSÃO DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO .... 17
2.2 PREVALÊNCIA DA MALOCLUSÃO DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO ... 20
2.3 TRATAMENTO DA MALOCLUSÃO DE CLASSE II, DIVISÃO 1 COM APARELHOS ORTOPÉDICOS FIXOS ... 22
2.3.1 Fase Ideal do Crescimento Para o Tratamento com Ortopédicos Fixos 23 2.3.2 Classificação dos Aparelhos Ortopédicos Fixos ... 26
2.3.2.1 Aparelhos ortopédicos funcionais fixos flexíveis (AOFFF) ... 26
2.3.2.2 Aparelhos ortopédicos funcionais fixos rígidos (AOFFR) ... 31
2.3.2.3 Aparelhos ortopédicos funcionais fixos híbridos (AOFFH) .... 35
2.4 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO (TCFC) .... 42
2.4.1 Conceitos e Características das Tomografias Computadorizadas de Feixe Cônico ... 43
2.4.2 Acurácia das Medições da Tábua Óssea Vestibular e Lingual sob a Perspectiva da Tomografia Computadorizada ... 46
2.4.3 Definindo os Métodos para a Medição da Tábua Óssea Vestibular e Lingual por Meio da TCFC ... 53
2.5 EFEITOS PERIODONTAIS DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO ... 55
2.5.1 Limites da Avaliação Periodontal por Meio de Exames Radiográficos Bidimensionais ... 55
2.5.2 Evidências Científicas por Meio da Avaliação Tridimensional ... 65
3 PROPOSIÇÃO ... 75
4 MATERIAL E MÉTODO ... 77
4.1 AMOSTRA ... 78
4.1.1 Descrição dos Aparelhos Utilizados nos Grupos Experimentais ... 83
4.1.1.1 Twin Force Bite Corrector associado ao aparelho fixo ... 83
4.1.1.2 Forsus associado ao aparelho fixo ... 85
4.2 MÉTODOS ... 88
4.2.1 Método Tomográfico ... 88
4.2.2 Método para Medição da Espessura Óssea Alveolar ... 89
4.2.2.1 Obtenção das imagens ... 89
4.2.2.2 Mensuração ... 90
4.3 AVALIAÇÃO DO ERRO DE MEDIÇÃO ... 94
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 95
5 RESULTADOS ... 96
6 DISCUSSÃO ... 120
6.4.1 Comparação entre as Fases T1, T2 e T3 no Grupo A ... 131
6.4.2 Comparação entre as Fases T2 e T3 no Grupo B ... 132
6.4.3 Comparação entre os Grupos nas Fases T2 e T3 ... 134
6.4.4 Comparação entre os Resultados T3-T2 dos Grupos A e B ... 134
6.4.5. Avaliação das Alterações da Espessura Óssea em Relação às Variações do IMPA ... 135
6.4.6 Avaliação das Alterações da Espessura Óssea em Relação às Variações do 6 – PP ... 136
6.4.7 Comparação dos Resultados em T3 no Grupo A Utilizando Voxel 0,2 mm e 0,4 mm ... 137
6.5 CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS ... 139
6.6 SUGESTÕES PARA NOVOS ESTUDOS ... 139
7 CONCLUSÃO ... 141
REFERÊNCIAS ... 143
1 INTRODUÇÃO
A classificação das maloclusões apresentada por ANGLE4 (1899) é atualmente utilizada com enfoque em características de desequilíbrio na harmonia entre as estruturas dentárias, esqueléticas e neuromusculares (VIGORITO130, 1973; MOYERS85, 1980). A má oclusão de Classe II esquelética, identificada pelo perfil convexo da face, está presente em 37,2% da população brasileira (SILVA FILHO; FREITAS; CAVASSAN118, 1990) e, dentre as suas manifestações, a forma mais prevalente é a caracterizada pela deficiência mandibular (VIGORITO130, 1973; McNAMARA78, 1981; CARTER20, 1987; BUSCHANG et al.17, 1988; BACCETTI et al.11, 1997). Tal quadro clínico influencia negativamente a estética facial e, consequentemente, é responsável pelo maior percentual de procura por tratamento ortodôntico (FREITAS44, 2002).
Muitos dispositivos e técnicas para o tratamento das alterações dentoesqueléticas e funcionais da maloclusão Classe II foram descritos na literatura. Destacam-se os aparelhos ortopédicos funcionais, aparelhos extrabucais, aparelhos fixos associados a elásticos de Classe II e ou ortopédicos funcionais fixos, podendo ainda envolver ou não extrações dentárias. Quanto aos ortopédicos funcionais fixos, estão bem indicados para os casos em que a maloclusão de Classe II tem como principal componente a deficiência mandibular (FRANCHI et al.42, 1999).
Os aparelhos ortopédicos fixos têm como precursor o Herbst, idealizado por um ortodontista alemão, Emil Herbst, em 1905 (HERBST62, 1910), tinha o propósito de promover estímulos contínuos de avanço mandibular, eliminando a necessidade de cooperação do paciente, fator crucial nos outros protocolos de tratamento. E desde que PANCHERZ99, em 1979, reintroduziu o uso deste aparelho na literatura mundial, outros dispositivos surgiram com aplicações semelhantes. Dentre os quais, destacam-se os aparelhos Eureca Spring, Jasper Jumper, MARA, APM, Forsus e o Twin Force Bite Corrector.
Muitos estudos suportam o uso dos aparelhos ortopédicos fixos nas correções dentoalveolares, esqueléticas e no perfil facial (PANCHERZ99, 1979; PANCHERZ E HAGG98, 1985; COELHO FILHO30, 1995; NALBANTGIL et al.90, 2005; JONES et al.67, 2008; CHHIBBER et al.26, 2010). Contudo apresentam como principais
desvantagens o custo de aquisição dos aparelhos importados, as propensões a quebras e a dificuldade para limpeza e remoção. COELHO FILHO30 (1995) desenvolveu o APM, com o mecanismo de ação semelhante ao Herbst, destacando-se como principais vantagens a facilidade de construção pelo próprio ortodontista, e o baixo custo; mas por outro lado, apresenta alto índice de quebra e por ser rígido limita os movimentos funcionais de lateralidade, levando a um maior desconforto para o paciente, assim como todos aparelhos ortopédicos classificados como fixos rígidos.
Os aparelhos semi-rígidos ou híbridos (RITTO105, 2001) foram introduzidos no mercado a partir do século XXI e apresentam como principais características um menor índice de quebra e maior conforto para os pacientes. Dentre esses, destacam-se os aparelhos Forsus e Twin Force Bite Corrector. O Forsus consiste em uma mola ativada por um êmbolo que resiste à compressão intensa, com a função de protruir a mandíbula, promovendo uma correção, principalmente por alterações dentoalveolares, com menores resultantes esqueléticas, e apresenta como principal vantagem o avanço gradual da mandíbula (HEINIG e GÖZ60 2001). O Twin Force Bite Corrector é ortopédico fixo que objetiva promover estímulos constantes de avanço mandibular por meio do conceito do sistema propulsor mandibular de Herbst, associado a um inovador sistema de molas, semelhante ao utilizado no Jasper Jumper (ROTHENBERG; CAMPBEL e NANDA107, 2004). Nesse contexto, faltam pesquisas clínicas comparando os benefícios destes aparelhos e a melhor forma para minimizar os efeitos colaterais para que o ortodontista clínico possa ter maior segurança para escolher qual propulsor mandibular irá utilizar em seu paciente.
A escolha do tratamento apropriado está relacionada: 1. com a severidade da maloclusão, medida pela discrepância ântero-posterior inicial entre as bases maxilares; 2. com a colaboração do paciente; e 3. com a idade óssea (BJÖRK e HELM15, 1967; BACCETTI; FRANCHI e McNAMARA10, 2002). Além disso, as condições anatômicas e clínicas do periodonto e a posição e inclinação dos incisivos inferiores devem ser consideradas.
A época ideal para iniciar o tratamento ortopédico fixo da maloclusão de Classe II é amplamente discutida, podendo iniciar precoce ou tardiamente.
PANCHERZ96 (2000), descreveu que o Herbst poderia ser utilizado com sucesso em pacientes adultos, para correção dentoalveolar, porém ainda há poucos estudos destes aparelhos no tratamento tardio pós puberal (KONIK; PANCHERZ e HANSEN73, 1997). O argumento dos autores que defendem o uso em períodos após o surto puberal, ou mesmo em adultos é o de que tais aparelhos promovem mais alterações dentoalveolares que esqueléticas. Em contrapartida, os dentes anteriores inferiores sofrem inclinação vestibular, o que pode provocar redução de volume de osso alveolar vestibular, com possíveis ocorrências de deiscências ou fenestrações; por outro lado, essas considerações não passam de dogmas, pois não existe evidência científica de amostras tratadas com aparelhos propulsores da mandíbula que avaliaram as alterações na tábua óssea vestibular e lingual, por meio de avaliação tridimensional.
Como a espessura do rebordo alveolar define os limites da movimentação ortodôntica, o presente estudo objetiva comparar, por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico, as alterações da tábua óssea cortical vestibular e lingual por meio da avaliação da espessura óssea alveolar em incisivos e caninos inferiores e primeiros molares superiores durante o tratamento da maloclusão de Classe II, 1ª divisão, com os distintos aparelhos ortopédicos fixos, Forsus e Twin Force Bite Corrector. A escolha desses dentes para a mensuração da tábua óssea baseou-se na ação mecânica dos aparelhos ortopédicos fixos, pois esses dentes recebem maior ação de força (PANIGRAHIA e VINEETHB102, 2009). Além disso, pela proposição e metodologia empregadas, ressalte-se que o presente estudo é inédito na literatura ortodôntica mundial.
2 REVISÃO DA LITERATURA
Com o objetivo de facilitar a leitura e compreensão, esta revisão da literatura está dividida em tópicos, conforme a seguir descritos.
2.1 CARACTERÍSTICAS DA MALOCLUSÃO DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO
Classificação é um conjunto de casos clínicos de aparência semelhante para facilitar a comparação, tratamento e discussão (MOYERS85, 1988). As diversas classificações das maloclusões agrupam os indivíduos em classes ou padrões esqueléticos ou dentoalveolares com características semelhantes.
O sistema de classificação das relações entre os arcos dentários mais conhecido e utilizado pelos ortodontistas, mesmo atualmente, é o que foi apresentado por ANGLE4 (1899), baseado nas posições dentoalveolares. Para tanto, o autor definiu como referência para a chave de oclusão, a relação sagital entre os primeiros molares permanentes e denominou Classe I quando a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior permanente oclui no sulco mésio-vestibular mesial do primeiro molar inferior permanente. Nas maloclusões de Classe II o sulco mesial do primeiro molar inferior permanente oclui dorsalmente à cúspide mesiobucal do primeiro molar superior permanente. Desse modo, todos os dentes inferiores ocluem distalmente em comparação com a relação molar normal, propiciando uma desarmonia acentuada dos incisivos e linhas faciais. Em 1907, ANGLE5 inclui no seu conceito anteriormente descrito, o posicionamento das bases ósseas na determinação das maloclusões. Assim, uma relação oclusal de Classe II pode ocorrer por prognatismo maxilar, protrusão dentoalveolar superior, retrognatismo mandibular, retrusão dentoalveolar inferior ou combinação desses estados nosológicos (VIGORITO130, 1973; PFEIFFER e GROBETY103, 1975; CARTER20, 1987; BUSCHANG et al17, 1988; URSI e McNAMARA JR128, 1997; BACCETTI et al.11, 1997; HENRIQUES et al61, 1998).
As alterações dentoesqueléticas na Classe II repercutem de forma negativa no perfil de tecidos moles do indivíduo, que na maioria das vezes apresenta uma convexidade facial aumentada. E, em conseqüência da maior prevalência do retrognatismo mandibular (ANGLE5, 1907; VIGORITO130, 1973; McNAMARA78, 1981; AIDAR e SCANAVINI2, 1989; FREITAS43, 2003), vários estudos (PANCHERZ99, 1979; CALVEZ18, 1998; CASTAÑON; VALDÉS e WHITE21, 1998; RUF e PANCHERZ109, 1999; KLAPPER71, 1999; COELHO FILHO33, 2002) concluíram que, para esses casos, estão indicados aparelhos que estimulem o redirecionamento do crescimento mandibular.
Historicamente os ortodontistas clínicos e pesquisadores têm voltado suas atenções para a harmonia dos tecidos moles faciais. CAPELOZZA FILHO19, em 2004 estabeleceu uma classificação, na vista frontal e lateral, obtida por análise clínica da face, agrupando as faces em padrões de crescimento facial. O Padrão I com características faciais harmoniosas define um comportamento sagital adequado entre as bases apicais. O Padrão Facial II, por seu turno, caracteriza-se por um degrau sagital positivo excessivo, decorrente de um excesso maxilar (menos freqüente, conforme SIQUEIRA122, 2004), deficiência mandibular ou a combinação de ambos (SILVA FILHO116, 2005), delineando um perfil convexo. Nas maloclusões de Classe II por deficiência mandibular o arco dentário superior encontra-se alterado, mostrando-se atrésico e mais longo, enquanto o arco dentário inferior é pouco influenciado por tal discrepância sagital (SILVA FILHO et al.120 2009).
Outro aspecto importante é o de correlacionar a severidade da maloclusão de Classe II e o sucesso do tratamento. JANSON et al.65 (2009), avaliaram 276 modelos de estudo de pacientes com idade média de 12,3 anos ao início do tratamento, tratados sem extrações na Universidade de São Paulo, Bauru, Brasil. Concluíram que as severidades de ½ classe II bilateral tiveram maior índice de sucesso e menor tempo de tratamento quando comparadas com as classe II completas bilaterais. Os autores avaliaram modelos iniciais e finais e utilizaram o índice de prioridade de tratamento Grainger.
2.2 PREVALÊNCIA DA MALOCLUSÃO DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO
Estudos epidemiológicos de maloclusões e levantamentos de necessidades de tratamento ortodôntico têm grande relevância para o planejamento, especialmente de ações em saúde pública, em países onde tais tratamentos são custeados pelo estado (SHARMA114, 2009).
Pesquisas realizadas para se obter índices de prevalência das maloclusões em diversas regiões, mundialmente, demonstram que os resultados são bastante díspares. É latente o componente hereditário, observado, tanto na avaliação de familiares de indivíduos portadores de maloclusão de Classe II, quanto na avaliação da prevalência da condição dos diversos grupos raciais e étnicos.
SILVA FILHO et al.117 (1990) examinando as condições oclusais de 2416 escolares de Bauru, São Paulo, de ambos os sexos, no estágio de dentadura mista (sete a 11 anos de idade), encontraram 42% de maloclusão de Classe II, sendo que 15% foram consideradas esqueléticas e destas (11,5% de Classe II, divisão 1 e 3,5% de Classe II, divisão 2).
AIDAR e SCANAVINI2 (1989) estudaram uma amostra de 200 telerradiografias em norma lateral de jovens brasileiros, não tratados ortodonticamente, com dentição permanente, alunos da região do ABC, São Paulo e Santos/SP. A amostra foi dividida em grupos de indivíduos com oclusão “normal”, maloclusões de Classe I, Classe II, divisão 1 e 2, e Classe III. O grupo de Classe II, divisão 1 foi composto por 40 pacientes de ambos os sexos, com idades que variavam de 12 a 19 anos. Os autores observaram que os pacientes deste grupo apresentavam a maxila ligeiramente retruída e a mandíbula bem retruída em relação à base do crânio, com conseqüente desarmonia sagital das bases ósseas. E apresentaram um padrão de crescimento facial neutro (mesofacial).
Ao avaliarem 574 crianças aos 12 anos, OTUYEMI e ABIDOYE94 (1993) obtiveram índice de 10,5% (9,8% de Classe II, Divisão 1 e 0,7% de Classe II, Divisão 2) na população nigeriana.
TROTTMAN e ELSBACH126 (1996) encontraram, nos EUA, maior prevalência de Classe II em brancos e de Classe III na raça negra. Quanto ao sexo os autores
não encontraram diferença significativa. Para isso, examinaram 238 crianças pré-escolares. Justificaram a avaliação em tenra idade pelo crescente interesse em identificar maloclusões precocemente, para adoção de medidas preventivas.
FREITAS et al.44 (2002) levantaram a prevalência de maloclusões na população que recorreu à Faculdade de Odontologia de Bauru para tratamento ortodôntico. Examinaram modelos de estudo de 520 pacientes no final da dentadura mista e início da permanente. Obtiveram os seguintes resultados: Classe II, divisão 1: 50%; Classe II, divisão 2: 8% para o gênero feminino e 4% para o gênero masculino; Classe I: 40% para o gênero feminino e 44% para o gênero masculino; e Classe III: 2%.
SILVA FILHO et al.119 (2008), avaliaram 2009 crianças com idade entre três e seis anos, com o propósito de obter índices de correlação entre as características morfológicas sagitais da face (Padrão) e da oclusão (Classe) no estágio de dentadura decídua. Os resultados demonstraram uma correlação estreita entre o Padrão facial e a Classe. No Padrão I predominou a Classe I (62,99%), seguida pela Classe II (35,82%) e Classe III (1,18%). No Padrão II, a Classe II foi predominante (81,35%) acompanhada de uma incidência baixa de Classe I (18,64%). No Padrão III, a Classe III estava presente em 50% das crianças, seguida pela Classe I, em 48,64%, e Classe II, em 1,35%. A maior heterogeneidade na distribuição das Classes ficou para os Padrões I e III. No Padrão II, as Classes se comportaram de forma mais homogênea, com mais de 80% das crianças exibindo Classe II.
ARASHIRO et al.6 (2009) realizaram estudo de prevalência de maloclusões em Campinas, SP. Foram examinados 660 escolares com idade entre 6,5 e 18,1 anos (média de 12,2 e D. P. de 2,3 anos). Os dados obtidos indicaram que não houve diferença estatisticamente significante entre os gêneros. Maloclusões foram encontradas em 87,4% dos escolares examinados. A maloclusão de Classe II teve alta prevalência, com 36% dos casos, sendo que a Classe II divisão 1 teve uma maior prevalência (22,7%) em relação à Classe II divisão 2 (13,3%). Os autores concluíram que a prevalência de maloclusões é alta, independentemente do gênero na população de escolares estudada.
2.3 TRATAMENTO DA MALOCLUSÃO DE CLASSE II, DIVISÃO 1 COM APARELHOS ORTOPÉDICOS FIXOS
O primeiro aparelho ortopédico funcional fixo que se tem notícia foi idealizado por Emil Herbst, em 1905 (HERBST62, 1910). Por meio de um sistema telescópico bilateral, composto por dois tubos e dois pistões soldados a bandas, mantém a mandíbula protruída numa relação incisal de topo a topo, de ação contínua intermaxilar, com pouca cooperação dos pacientes. HERBST62 (1910) acreditava ser possível a estimulação do crescimento mandibular através deste propulsor mandibular rígido, que permitia uma liberdade total de movimento de abertura e fechamento mandibular, porém limitados movimentos de lateralidade.
Nas seis décadas seguintes muito pouco foi publicado a respeito desse mecanismo de tratamento, pois os aparelhos ortopédicos funcionais removíveis e o uso de elásticos para a correção da Classe II estiveram em voga e somente ao final da década de 70, Hans Pancherz trouxe o tema de volta a discussão (PANCHERZ99, 1979). Para tanto, o autor utilizou o Herbst por seis meses em 10 jovens em fase púbere (antes do pico de crescimento) e comparou as cefalometrias com as de outros 10 jovens, em igual período de crescimento, que compuseram o grupo controle, sem qualquer tipo de tratamento, também por seis meses. Os resultados mostraram que após seis meses de uso do Herbst houve obtenção de chave oclusal em Classe I e um aumento de 3,2 mm no comprimento mandibular no grupo tratado, enquanto no grupo controle tal crescimento foi de 1 mm. Houve ainda uma leve redução do ângulo SNA, demonstrando inibição do deslocamento anterior da maxila.
Quanto ao mecanismo de ação, além das forças geradas pelos propulsores mandibulares, há uma resposta muscular com o uso desses aparelhos; ou seja, na tentativa de retruir a mandíbula os músculos geram forças de distalização nos dentes superiores bandados e promovem simultaneamente, uma força mesial contra o arco dentário inferior, estimulando assim, o redirecionamento do crescimento mandibular e maxilar, resultando na correção da relação oclusal (KONIK; PANCHERZ e HANSEN73, 1997; PANCHERZ97, 1997). Dessa forma, ocorrem mudanças esqueléticas, dentárias e tegumentares. A correção da Classe II ocorreria em seis a 12 meses (MORO83, 2000; SILVA FILHO115, 2000), sem a necessidade da
colaboração do paciente para a instalação e uso de dispositivos, como ocorre quando são utilizados elásticos intermaxilares.
Em comparação com os aparelhos ortopédicos funcionais removíveis, os aparelhos funcionais fixos são menores, o que permite uma melhor adaptação a funções como a mastigação, deglutição, fonação e respiração, além de necessitarem de menor cooperação do paciente. No entanto, com maiores resultantes dentoalveolares, os incisivos sofrem labioversão (PANCHERZ99, 1979; McNAMARA, et al.79, 1990; PANCHERZ97, 1997; NAHÁS87, 2004), o que pode não ser adequado para o paciente. Para reduzir tal movimento algumas manobras foram sugeridas com o passar dos anos: uso de arcos linguais para ancoragem, aumento do calibre do fio, aplicação de torque ou uso de braquetes com torque lingual em incisivos inferiores (WESCHLER e PANCHERZ136, 2005, ROTHENBERG; CAMPBELL e NANDA107, 2004, CHHIBBER, et al.26, 2010). Por outro lado, PANCHERZ e HANSEN101 (1988) compararam cinco meios de ancoragem inferior em associação com o aparelho Herbst e concluíram que nenhuma forma foi capaz de conter a mesialização de molares e a vestibularização de incisivos inferiores. . Adequada intercuspidação na oclusão posterior após a remoção dos braquetes parece ter influência na estabilidade da correção por ortopédicos funcionais fixos (WIESLANDER137, 1993; PANCHERZ98, 1985; CASTRO23, 2008; MORTON e PANCHERZ84, 2009; CHHIBBER et al.26, 2010). Se após a finalização do tratamento com aparelho fixo completo houver intercuspidação estável e o paciente não apresentar hábitos tais como deglutição atípica ou interposição lingual, os resultados do tratamento geralmente ficam estáveis. Isto é verdade para pacientes adolescentes, pós-adolescentes e adultos jovens. Se, por outro lado, a oclusão não ficar estável e os hábitos de disfunção da língua prevalecerem, então, provavelmente, ocorrerá recidiva (PANCHERZ96, 2000).
2.3.1 Fase Ideal do Crescimento para o Tratamento com Ortopédicos Fixos
As pesquisas conduzidas por PANCHERZ96 (2000) apontam que a época ideal para o tratamento é no início da dentadura permanente ou logo após o pico do crescimento puberal (em torno dos 14 a 16 anos nos meninos e 12 a 14 anos nas
meninas). O uso na dentadura mista, especialmente tardia, quando os molares decíduos foram ou estão sendo esfoliados e os pré-molares ainda não irromperam o suficiente pode não ser recomendada, pela possibilidade de movimentos dentais indesejados. Destarte, a melhor fase para o tratamento é na adolescência, quando a maior parte dos dentes permanentes irrompeu. Ocorre que a adesão de braquetes, o alinhamento e o nivelamento são passos prévios e necessários para adequada ancoragem quando da instalação de aparelhos ortopédicos funcionais fixos.
PANCHERZ e HÄGG100 (1985) avaliaram 70 casos consecutivos de maloclusão de Classe II (52 meninos e 18 meninas, com idade entre 10 e 16 anos) tratados com Herbst por período de sete meses. Os pacientes foram divididos em três grupos: 1. anterior ao pico puberal de crescimento; 2. no pico puberal de crescimento; e 3. após o pico puberal de crescimento. Os resultados mostraram que o crescimento sagital condilar foi mais pronunciado no grupo 1, o movimento anterior de molares inferiores foi igual nos três grupos e que o movimento anterior dos incisivos inferiores foi maior no grupo 3. Com esses resultados, os autores concluíram que, para tirar proveito da resposta do crescimento condilar e para reduzir o tempo de contenção, a terapia com Herbst deve ser instituída próximo ao pico puberal de crescimento.
No entanto, HANSEN; PANCHERZ e HÄGG59 (1991) avaliaram os efeitos, por longo prazo, do tratamento com Herbst sobre o complexo dentofacial com ênfase para a fase de crescimento em que os pacientes foram tratados. A amostra foi formada por 40 pacientes Classe II, divisão 1, gênero masculino, divididos e 3 grupos (pré, pico e pós-pico puberal de crescimento), tratados com sucesso por 7 meses com Herbst. Mudanças esqueléticas e dentais foram avaliadas em radiografias cefalométricas laterais. A reavaliação ocorreu após um período médio de 6,6 anos, quando não foram encontradas diferenças nas relações dentais sagitais entre os três grupos. A conclusão desse estudo é de que o período de crescimento em que a terapia com o Herbst foi instituída não tem efeitos sobre os resultados por longo prazo. No entanto, para melhor estabilidade e para reduzir o tempo de contenção recomendaram ser mais adequada a terapia com o aparelho Herbst na dentadura permanente, no pico puberal de crescimento, ou logo após esta fase.
KONIK; PANCHERZ E HANSEN73 (1997) realizaram estudo para analisar quantitativamente as alterações sagitais esqueléticas e dentárias que contribuem para a correção da Classe II em pacientes tratados com o aparelho Herbst após o pico puberal de crescimento. A amostra foi constituída de 21 indivíduos com maloclusão de Classe II, Divisão 1 tratados durante os estágios de maturidade esquelética MP3-H e I, correspondente a um período após o pico máximo de crescimento puberal (tratamento tardio). A comparação foi feita com 22 pacientes tratados com Herbst durante estágios de maturação esquelética MP3 E e F, que corresponde a um período anterior ao pico puberal de crescimento (tratamento precoce). As telerradiografias laterais antes e após a terapia Herbst foram analisadas de acordo com o método de Pancherz. Como resultado da terapia Herbst, todos os pacientes atingiram Classe I ou sobrecorreção. A correção da Classe II molar média de 6,1 mm deveu-se em 37% por mudanças esqueléticas e 63% por alterações dentárias. A correção da sobressaliência média de 8,4 mm foi devida por 27% de mudanças esqueléticas e 73% por alterações dentárias. Diferenças entre o final e o início do tratamento foram encontradas somente para as alterações dentárias. Os dentes anteriores superiores foram retroinclinados e os dentes anteriores inferiores foram vestibularizados, com maior severidade para os casos de tratamento tardio. A conclusão do estudo foi que a terapia com Herbst é igualmente eficaz em pacientes tratados antes ou após o pico puberal de crescimento. No entanto, a vestibularização dos incisivos inferiores (perda de ancoragem), é maior quando o tratamento ocorre após o pico puberal de crescimento. E isso deve ser levado em conta no planejamento do tratamento.
VON BREMEN e PANCHERZ132 (2002) realizaram estudo para avaliar a eficiência dos tratamentos precoce e tardio da Classe II, divisão 1. A eficiência do tratamento foi definida como um melhor resultado em um menor tempo. Examinaram 204 pacientes com Classe II divisão 1, tratados nas fases de dentadura mista precoce (n = 54), mista tardia (n = 104) e permanente (n = 46). O pré-tratamento e o pós-tratamento foram avaliados através da classificação de avaliação do índice PAR. Os pacientes tratados exclusivamente com aparelhos fixos tiveram uma menor duração do tratamento (19 meses para Herbst e 24 meses para multibraquetes). A redução do índice PAR foi de 64% para o primeiro grupo, 73% para o segundo e 77% para o grupo com dentadura permanente. Com base nos resultados desta
investigação, concluíram que o tratamento da Classe II Divisão 1 é mais eficiente na dentição permanente (tratamento tardio) do que na dentadura mista (tratamento precoce).
2.3.2 Classificação dos Aparelhos Ortopédicos Fixos
Com o objetivo de obter melhores resultados ortopédicos e menores resultantes dentoalveolares, muitos aparelhos ortopédicos funcionais fixos foram desenvolvidos nos últimos anos. RITTO105 (2001) os classificou em Flexíveis, Rígidos e Híbridos. Para tanto, tal classificação será utilizada nesta revisão de literatura.
Em acréscimo, o autor estabeleceu características ideais de um aparelho ortopédico funcional fixo, quais sejam: proporcionar excelente conforto e aceitação aos pacientes e resultados em curto prazo, permitir movimentos mandibulares, ser de simples confecção e instalação, baixo custo e baixo índice de fraturas, sem cooperação dos pacientes, que possa ser utilizado de um ou outro lado da boca, indistintamente, e em qualquer fase do tratamento, nas dentaduras mista e permanente.
2.3.2.1 Aparelhos ortopédicos funcionais fixos flexíveis (AOFFF)
Os AOFFF podem ser compostos por uma bobina com molas de ação intermaxilar. Elasticidade e flexibilidade são as principais características, o que permite grande liberdade de movimentos da mandíbula, inclusive lateralidade. A principal dificuldade com esses aparelhos é a propensão a fraturas (ainda maior que nos rígidos), que podem ocorrer tanto no próprio aparelho, em áreas com ângulos mais agudos, como no sistema de apoio, principalmente no arco inferior. Se por um lado a flexibilidade é uma vantagem, por outro, tende a produzir fadiga nas molas. Outra desvantagem é a tendência do paciente mastigar o aparelho, contribuindo
para quebra ou dano (JASPER66, 1987; CHAMPAGNE24, 1992; CASTAÑON; VALDÉS e WHITE21, 1998; KLAPPER71, 1999; RITTO105, 2001).
Nesse contexto, vale ressaltar que vários aparelhos flexíveis surgiram nos últimos 30 anos (JASPER66, 1987; CASTAÑON; VALDÉS e WHITE21, 1998; KLAPPER71, 1999), com variações no tipo de cobertura, desenhos e disposição das molas, métodos de fixação e de reposição de mecanismos fraturados. Revestidas as molas, o aparelho torna-se mais confortável e higiênico. Como as fraturas são realidade ainda incontornável e são aparelhos relativamente caros, a possibilidade de substituição de componentes é algo muito importante para reduzir o custo do tratamento. Para que não seja necessário ter grande estoque de componentes, apresentam vantagem, as maiores dos AOFFF, os dispositivos que podem ser usados em ambos os lados, esquerdo e direito (JASPER66, 1987; CASTAÑON; VALDÉS e WHITE21, 1998; KLAPPER71, 1999).
Outra relevante característica que deve ser levada em consideração durante a escolha dos AOFFF é o padrão muscular para a determinação da força a ser empregada. No entanto, se um avanço mandibular é necessário, a força empregada deverá ser maior que a utilizada quando se tratar de movimentação dentária, situação clínica em que se deseja distalizar molares superiores e promover vestibuloversão em incisivos inferiores, quando os mecanismos de ancoragem podem ser dispensados. (RITTO105, 2001).
Como resultado da dissipação de forças, há tendência de expansão dos arcos superior e inferior, o que pode ser controlado com o uso de arcos transpalatal e lingual. O uso desses dispositivos auxiliares ainda permite maior estabilidade oclusal, importante para o sucesso do tratamento.
Estão incluídos nesse grupo (AOFFF), dentre outros, os aparelhos Jasper Jamper, Churro Jamper e Kappler Super Spring.
JASPER JAMPER
James Jasper (JASPER66, 1987), desenvolveu um inovador sistema de protração mandibular composto por molas helicoidais de compressão flexíveis com uma
cobertura plástica cinza, posicionada entre os maxilares durante o tratamento ortodôntico. Este dispositivo fixo possui vários tamanhos para ambos os lados, mantém a força leve e constante, apresenta como vantagem o conforto para o paciente, a facilidade de instalação, ativação e remoção do aparelho e a possibilidade de uso concomitante com aparelhagem fixa. No entanto, as quebras e a dificuldade de higienização do aparelho e a degradação do material de revestimento são as principais desvantagens deste dispositivo.
LIMA75 (2007) comparou, por meio de cefalometrias em norma lateral 25 pacientes Classe II, divisão 1 (mínimo ½ Classe II e idade inicial média de 12,72 anos) tratados com Jasper Jamper e aparelhagem fixa, 25 pacientes Classe II, Divisão 1 tratados com Ativador e AEB (idade inicial média de 11,07 anos) e 22 documentações radiográficas de jovens Classe II, Divisão 1 não tratados. Os resultados para o Jasper Jamper em relação ao grupo controle mostraram uma restrição no crescimento maxilar, aumento da AFAI, sem avanço mandibular (Pog-NPerp). No entanto houve melhora estatisticamente significante na relação maxilomandibular; os incisivos superiores experimentaram retrusão e lingualização; os molares superiores sofreram distalização e restrição vertical; os incisivos inferiores foram protruídos e houve limitação no desenvolvimento vertical; e os molares inferiores, extruídos e mesializados.
NEVES91 (2007) comparou, por meio de cefalometrias em norma lateral 25 pacientes Classe II, divisão 1 (mínimo ½ Classe II e idade inicial média de 12,72 anos) tratados com Jasper Jamper e aparelhagem fixa por um período médio de 2,15 anos, 30 pacientes Classe II, divisão 1 tratados com Bionator de Balters (idade inicial média de 11,31 anos) e 22 documentações radiográficas de jovens Classe II, divisão 1 não tratados. Os resultados para o Jasper Jamper em relação ao grupo controle são idênticos aos encontrados por LIMA75 (2007). Em acréscimo, a autora fez comentários acerca dos resultados, dentre eles: 1. o Jasper Jamper induziu uma rotação horária da mandíbula, com aumento significante da AFAI, o que deve ser considerado na indicação do dispositivo em pacientes dolicofaciais; 2. os resultados não mostraram alterações mandibulares significantes, o que permite questionar a principal indicação dos aparelhos ortodônticos funcionais, qual seja, a maloclusão de Classe II, divisão 1 com retrognatismo mandibular; 3. a facilidade de instalação e manipulação diminui a demanda de tempo nas consultas aos pacientes, o que pode
estimular os clínicos a utilizarem o aparelho; 4. o índice de quebra do Jasper Jamper foi de 35,14%, o que foi considerado uma desvantagem; e 5. há, ainda, uma escassez de estudos sobre estabilidade por longo prazo após o tratamento com ortopédicos funcionais fixos, inclusive o Jasper Jamper.
OLIVEIRA JR. et al.93 (2007), desenvolveram um estudo clínico para comparar os efeitos dentoesqueléticos dos aparelhos Jasper Jamper e aparelho extrabucal de tração cervical associados a aparelhos ortodônticos fixos para o tratamento da maloclusão de Classe II. O critério adotado para determinar a maloclusão foi a relação molar, excluídos os casos subdivisão. A amostra consistiu de 25 pacientes não tratados (grupo controle) com idade inicial média de 11,82 anos, 25 pacientes com idade inicial média de 11,86 anos tratados com Jasper Jamper e 25 pacientes com idade inicial média de 12,29 anos tratados com AEB de tração cervical. Os resultados para a maxila foram restrição do crescimento anterior no grupo AEB cervical, em comparação ao grupo controle, sendo que o mesmo não foi observado no grupo Jasper Jamper. Para a mandíbula, nenhum dos aparelhos alterou o desenvolvimento. No entanto, sem alterar significantemente o padrão de crescimento craniofacial, os dois meios de tratamento corrigiram a relação maxilomandibular significantemente, com redução do ângulo ANB. No grupo AEB cervical houve significante retrusão de incisivos superiores e verticalização de molares inferiores, enquanto que no grupo Jasper Jamper houve significante protrusão de incisivos inferiores, bem como a verticalização, extrusão e mesialização de molares inferiores. Os autores manifestaram-se surpresos com os resultados pelo fato de não encontrarem significante maior crescimento mandibular no grupo Jasper Jamper, como encontrados em outras pesquisas. Os resultados dos testes estatísticos mostraram uma diferença entre os efeitos dos aparelhos utilizados para tratamento dos dois grupos estudados e os efeitos do crescimento para o grupo controle sem tratamento ortodôntico. No entanto, a partir de uma perspectiva clínica, tanto o tratamento com o jumper Jasper como com o extrabucal cervical promoveram resultados satisfatórios para a correção da maloclusão de Classe II.
CHURRO JAMPER
CASTAÑON; VALDÉS e WHITE21 (1998) apresentaram o Churro Jumper, que atua de maneira semelhante ao Jasper Jumper. É confeccionado com fio de aço de seção circular, com calibres de 0,028” a 0,032”, com 15 a 20 círculos realizados manualmente de forma simétrica. Este dispositivo apresentou como desvantagem a limitação na abertura bucal e quebras freqüentes. Entre as vantagens encontram-se o uso uni ou bilateral, baixo custo, facilidade de construção, no caso de quebra é fácil e barata a sua substituição.
Segundo os idealizadores, trata-se de um sistema de forças alternativo e barato para a correção ântero-posterior de maloclusões de Classe II e de Classe III. O encaixe mesial e distal do jumper são formados por círculos. O círculo distal é estabilizado aos molares superiores por um pino e a extremidade mesial, sobre o arco da mandíbula contra os braquetes dos caninos. É um aparelho funcional flexível que pode ser fabricado pelo ortodontista em seu laboratório. Os custos são reduzidos e o tempo gasto é mínimo.
KLAPPER SUPER SPRING
KLAPPER71 (1999) apresentou o aparelho Klapper Super Spring, composto por molas de níquel-titânio adaptadas a tubos para arco extrabucal ou a tubos ovais especiais soldados nas bandas dos primeiros molares superiores e ao arco inferior por meio de um helicóide. Este é um elemento da mola flexível que é ligado entre molares superiores e caninos inferiores. O comprimento do corpo do aparelho faz com que ele se acomode no vestíbulo, quando ativado. Segundo os autores, isso facilita a higienização e evita as superfícies oclusais. A extremidade aberta da mola helicoidal é torcida como um gancho para o arco mandibular. Na distal da maxila está ligada ao tubo padrão para Arco Extrabucal ou a tubo oval especial e protegida com uma ligadura de aço inoxidável. Esta nova versão impede qualquer movimento lateral da mola no vestíbulo. Apenas dois tamanhos pré-fabricados estão disponíveis, com versões direita e esquerda para cada tamanho. O comprimento da
mola pode ser aumentado ou diminuído, bastando dobrar os fios de ligação. A configuração horizontal do fio de fixação no tubo molar superior permite melhor distalização com razoável controle radicular.
2.3.2.2 Aparelhos ortopédicos funcionais fixos rígidos (AOFFR)
Os aparelhos ortopédicos funcionais fixos rígidos (AOFFR), quando surgiram, eram destinados à correção de Classe II por retrusão mandibular (HERBST62, 1910). Quando são ativados, não permitem ao paciente ocluir em relação cêntrica. A mandíbula permanece em posição protrusiva 24 horas por dia e a força exercida pelo aparelho é uma força variável postural. Sua principal indicação é para casos de Classe II esquelética, onde é necessário avançar a mandíbula para estimular o redirecionamento do crescimento e harmonizar os defeitos do esqueleto (PANCHERZ99, 1979; COELHO FILHO30, 1995). Têm maior resultante ortopédica, fraturam menos, mas não permitem movimentos laterais por apresentarem baixa flexibilidade (RITTO105, 2001; PANCHERZ98, 1985; SHIAVONI; BONAPACE e GRENGA113, 1996).
HERBST
O exemplo clássico desse grupo é o aparelho Herbst (HERBST62, 1910), que consiste de dois tubos soldados em bandas, dois pistões, eixos e parafusos. O projeto original sofreu apenas algumas modificações no que diz respeito aos métodos de aplicação (tipos I, II e IV). O tipo I é caracterizado por um sistema de fixação para as coroas ou bandas com o uso de parafusos. Esta é a forma mais comum. É necessário soldar os suportes nas bandas ou coroas e, em seguida, fixar os tubos e êmbolos com os parafusos. O Tipo II tem um sistema de fixação que se encaixa diretamente nos arcos através do uso de parafusos. Este método de aplicação tem a desvantagem de provocar frequentes fraturas nos arcos por causa da falta de flexibilidade e dificuldade nos movimentos laterais. O Tipo IV possui um sistema de fixação por um dispositivo tipo bola, o que permite maior flexibilidade e
liberdade de movimento mandibular. A desvantagem em relação a outros aparelhos similares é o fato de que ele precisa de freios para estabilizar a articulação. Tais peças são diminutas e de difícil instalação.
A partir da década de 90 surgiram desenhos alternativos dos AOFFR, com o objetivo de permitir movimentos laterais, evitar movimentos dentais indesejados, especialmente intrusão e vestibuloversão de incisivos inferiores. Para tanto, variações do aparelho Herbst e sistemas similares buscaram melhorar o conforto e a aceitação do paciente, permitir a utilização concomitante de aparelho fixo e causar menos problemas clínicos em relação aos componentes, reduzindo a freqüência de visitas (PANCHERZ99, 1979; RITTO105, 2001).
MANDIBULAR ANTERIOR REPOSITIONING APPLIANCE (MARA)
O aparelho MARA foi desenvolvido por Douglas Toll, em 1991. É composto por coroas de aço cimentadas nos molares superiores e inferiores, as quais apresentam alças que se conectam apenas quando o paciente oclui, impedindo o fechamento da mandíbula numa posição mais retruída. Este dispositivo deve ser fabricado em laboratório, não apresenta tubos telescópicos, permite maior liberdade de movimentação mandibular e pode ser utilizado concomitantemente com aparelhos fixos. Caso o paciente traga a mandíbula para uma posição de Classe II, será incapaz de alcançar a intercuspidação, os molares inferiores farão contato direto com o metal, dando uma sensação desagradável para o paciente. Ao invés de coroas podem ser utilizadas bandas, mas as fraturas serão mais freqüentes. O aparelho MARA, por ser de características simples, que permite uma boa higiene durante a fase de correção, com uma pequena modificação ao projeto original, usando apenas fios e compósitos, um aparelho muito interessante pode ser criado para terminar ou conter os tratamentos da maloclusão de Classe II, tratados com aparelhos funcionais (RITTO105, 2001).
CHIQUETO27 (2008) comparou, cefalometricamente, por meio de
telerradiografias laterais, as alterações esqueléticas e dentoalveolares em três grupos de pacientes com maloclusão de Classe II, divisão 1, sendo que dois grupos
foram tratados por meio dos funcionais Mara e Bionator, e o outro grupo não experimentou tratamento (grupo controle). O grupo tratado com Mara (22 pacientes) teve o tratamento considerado concluso quando a relação cêntrica coincidiu com a máxima intercuspidação habitual. No entanto, somente após seis meses de contenção os aparelhos foram removidos. Foram utilizados barra transpalatina e arco lingual para ancoragem com o aparelho Mara. Fraturas do aparelho ocorreram na alça vertical (ou perda da ligadura de estabilização), em 59% dos pacientes, quebras da barra transpalatina ou da alça vestibular nos molares inferiores somaram 18% dos pacientes. Quanto ao percentual de correção esquelética, a autora encontrou, em 5,4 mm de correção da relação molar, 2,1 mm (39%) de correção esquelética e 3,3 mm (61%) de correção dentoalveolar. Houve melhora significante nas relações dentárias (trespasses vertical e horizontal e relação molar), restrição de crescimento ou deslocamento maxilar, não significante alteração de posicionamento e crescimento mandibular, mas significante melhora da relação maxilomandibular, decorrente de aumento do vetor vertical de crescimento, aumento da altura facial ântero-inferior e rotação horária do plano oclusal funcional. Os incisivos superiores foram retruídos e inclinados para a lingual; os molares superiores experimentaram distalização e restrição de crescimento vertical; os incisivos inferiores foram protruídos e inclinados para vestibular; e os molares inferiores, inclinados para a mesial.
APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR (APM)
COELHO FILHO30, em 1995, desenvolveu o Aparelho de Protração Mandibular (APM). Trata-se de um dispositivo para ser confeccionado rapidamente pelo ortodontista, no laboratório. Tem, portanto, baixo custo, baixo índice de fraturas e não causa muito desconforto ao paciente. É um dispositivo muito favorável para o clínico que trabalha em regiões onde não se tem acesso rápido aos aparelhos comercialmente oferecidos. O autor apresentou três modelos, a seguir descritos: APM I – com fio de aço 0,032”, cada extremidade do aparelho é constituída por um pequeno laço de dobra em ângulo reto. O comprimento do aparelho é então determinado pela protrusão da mandíbula. Em seguida, outro círculo em ângulo reto
de pequeno porte dobrado em direção oposta. Os segmentos deslizam mesiodistalmente, há limitação de abertura bucal e os braquetes dos pré-molares precisam ser descolados. APM II – semelhante ao anterior, mas permite maior abertura da boca. APM III - Esta versão elimina grande parte do arco de estresse que ocorre com o APM I e II. Permite uma maior variedade de movimentos da mandíbula, mantendo a mandíbula numa posição protruída. É adaptável a qualquer Classe II ou Classe III. Assemelha-se ao Herbst por incluir um mecanismo telescópico, mas é menor em tamanho. Exige mais tempo para se construído e uma adequada solda eletrônica para não escurecer ou tornar mais frágeis os fios (COELHO FILHO30; 32; 29; 31; 33, 1995, 1998, 1998, 2001, 2002).
UNIVERSAL BITE JAMPER
O Universal Bite Jumper (UBJ) foi desenvolvido por Calvez (CALVEZ18, 1998). É semelhante ao Herbst, mas é menor em tamanho e surgiu como uma proposta de ser mais versátil. Composto por um mecanismo telescópico e uma mola, inserido no tubo redondo do tubo do primeiro molar superior e preso com um pino. No arco superior está indicada barra transpalatina para controlar trasversalmente a maxila. No arco inferior, fio de aço retangular 0,021” x 0,025” com torque lingual nos incisivos e dobra distal após o tubo do primeiro molar, sem a presença de braquetes nos pré-molares. Entre as vantagens do UBJ destacam-se a simplicidade e o baixo custo, apenas um modelo para ser utilizado dos dois lados, sem preparação laboratorial, confortável e apresenta alta aceitação e não depende da cooperação dos pacientes. Pode ser usado em todas as fases do tratamento, na dentição mista ou permanente, na Classe II ou na Classe III. É montado durante a consulta clínica, medindo-se a distância com a mandíbula em posição de avanço desejado. Ativações podem ser adicionadas colocando-se buchas de 2 a 4 mm no interior do tubo telescópico. Manobra desnecessária caso tenham sido usadas molas de níquel titânio previamente.
2.3.2.3 Aparelhos ortopédicos funcionais fixos híbridos (AOFFH)
Aparelhos desenvolvidos recentemente podem ser classificados como híbridos, porque eles representam a combinação de características dos aparelhos funcionais fixos rígidos com aparelhos funcionais fixos flexíveis. Poderiam ser descritos como aparelhos com os sistemas rígidos associados a dispositivos do tipo mola.
O objetivo desses aparelhos é mover os dentes pela aplicação de forças elásticas contínuas, que substituem o tradicional uso de elásticos ou de forças extra-orais. A característica comum é o uso de molas em espiral para produzir forças que variam entre 150 e 200 gramas. Outras características incluem a redução da necessidade de cooperação do paciente e a facilidade de instalação do aparelho (VOGT131, 2006; CHHIBBER26, et al. 2010).
Conclui-se (ROTHENBERG; CAMPBELL e NANDA107, 2004), portanto, que a meta principal dos aparelhos híbridos não é reposicionar a mandíbula anteriormente. Se esse fosse o caso, não seria lógico reposicionar a mandíbula e, ao mesmo tempo, exercer uma força inferior mesial e superior distal. Os AOFFR exercem melhor esse mister.
Com os aparelhos híbridos o controle do movimento vestibular dos incisivos inferiores também é importante. Por vezes é necessário recorrer a aparelhos auxiliares de ancoragem. Como tal, pode ser bastante difícil de usar esses aparelhos na dentadura mista.
EUREKA SPRING
O Eureka Spring foi desenvolvido por DeVincenzo e Steve Prins, (DEVINCENZO37, 1997) para corrigir a maloclusão de Classe II por meio de um pequeno sistema suave de forças intermaxilares que não influencia na estética. É composto por três partes telescópicas fixadas ao arco superior, com uma mola aberta no interior do sistema, e estende-se desde o nível da banda molar até o arco
inferior, em posição distal ao canino. Libera uma força média de 140 a 170 gramas. Apesar de promover menor força, o aparelho atua mesmo quando o paciente promove a abertura bucal de até 20 mm, quando dorme ou quando protrui a mandíbula até 10 mm, tentando diminuir a força. Outra vantagem do aparelho é promover forças intermaxilares no sentido horizontal com um mínimo de efeito vertical. O sistema de instalação do Eureka Spring é relativamente simples, e o paciente pode abrir a boca amplamente, sem quaisquer dificuldades devido ao efeito telescópico do aparelho. Está disponível em dois tamanhos: 20 e 23 mm de comprimento. O aparelho é universal e pode ser aplicado tanto à direita como à esquerda. Curiosamente, no entanto, os autores advertem no manual que o aparelho não gera qualquer efeito ortopédico, mas sublinham que a correção é totalmente dentoalveolar.
STROMEYER; CARUSO e DEVINCENZO124 (2002) avaliaram cefalometrias iniciais (T1), ao instalar o Eureka Spring (T2) e ao removê-lo (T3) de 37 pacientes com 3 mm ou mais de relação de Classe II em molares, com idade inicial média de 13 anos e nove meses e idade final de 16 anos. Instalaram o Eureka Spring associado a aparelhagem fixa, prescrição Roth, com torque de 10 a 15°, no arco, para incisivos inferiores. Em associação, foram utilizadas barras transpalatinas com torque vestibular de 15° em molares. O tempo médio de uso do Eureka Spring foi de quatro meses. Os resultados apontaram 90% de componente dentoalveolar na correção da Classe II. Não houve alteração na dimensão vertical (altura facial inferior e ângulo do plano mandibular), o plano oclusal girou, com intrusão de 2 mm em incisivos inferiores e de 1 mm em molares superiores.
FORSUS (FATIGUE RESISTANT DEVICE)
Dentre os aparelhos ortopédicos funcionais fixos híbridos o Forsus inicialmente era constituído por lâminas de níquel-titânio revestidas por plástico e se chamava Forsus Nitinol Flat Spring. Bill Vogt, em 2001, desenvolveu o Forsus – Fatigue Resistant Device (FFRD), composto por três partes telescópicas envolvidas por uma mola helicoidal. Quando totalmente comprimida, o que raramente deve ocorrer na utilização clínica, a força gerada pela mola é de, aproximadamente, 200 gramas (VOGT131, 2006). Essa característica faz com que se assemelhe a alguns
