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E S O F A G O S O O P I A
S X T R A O A O D S C O R P O S E X T R A N H O S
por
Francisco Marques Rodrigues Moreira
E S O P A G O S C O P I A
E X T R A C T O D E C O R P O S E X T R A N H O S
D i s s e r t a ç ã o I n a u g u r a l a p r e s e n t a d a á
FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO
( f e i t a no s e r v i ç o do D r . T e i s e i r a L o p e s ) p o r
F r a n c i s c o Marques R o d r i g u e s M o r e i r a
F A C U L D A D E D E M E D I C I N A D O P O R T O
Director
ANTONIO JOAQUIM DE SOUZA JUNIOR Secretario Interino
ÁLVARO TEIXEIRA BASTOS
_ * _
Corpo docente Lentes cathedraticos
. lf" Cadeira Anatomia descri
-ptiva geral Luiz de Freitas Viegas
2^ Cadeira - Physiologia Antonio Placido da Costa
5?1 Cadeira -Historia natural dos
medicamentos e materia medica José Alfredo Mendes de Magalhães 4. Cadeira - Pathologia externa
e tlierapeutica externa ... Carlos Alberto de Lima
5. Cadeira - Medicina operatória Antonio Joaquim de Souza Jor. 6? Cadeira - Partos, doenças das
mulheres d© parto e dos
recem-a nascidos Cândido Augusto C. de Pinho
7. Cadeira - Pathologia interna
e therapeutica interna José Dias d'Almeida Junior. 8. Cadeira - Clinica medica .. Thiago Augusto d'Almeida
9^ Cadeira - Clinica cirúrgica Roberto Bellarmino do R. Frias lOf" Cadeira - Anatomia
pathologi-ca Augusto H. d'Almeida Brandão 11. Cadeira -Medicina legal ... Maximiano A. d'Oliveira Lemos 12. Cadeira - Pathologia geral,
semeiologia e historia medica Alberto Pereira Pinto d'Aguiar 13^ Cadeira - Hygiene João L. da S. Martins Jor. 14^ Cadeira - Histologia e
phy-siologia geral Vaga 15. Cadeira - Anatomia
Lentes jubilados
Secção medica José d'A. Gramaxo
Antonio d'A. Maia
Lentes substitutos
Secção medica Vaga
Vaga
Lente demonstrador
>Ao meu P r e s i d e n t e de t h e s e O U l m o . e Exmo. Senhor, -DR. JOAQUIM ALBERTO PIRES DE LIMA
I P A R T E
P ' A R A 0 Q U E S E R V E A E S O F A G O S C O P I A
H I S T O R I A
A exofagosoopia tem por fim o exame do exofago por' visão directa.
Vamos agora vêr as fazes por que tem passado até nossos dias.
PERÍODO DA LUZ E VISÃO REFLETIDAS. - Têm sido feitas muitas tentativas com o fim de vêr a parte oculta da garganta, quer a laryngé quer a ipofaringe.
Até á descoberta da laryngoscopia em 1856, por Manoel Garcia que introduziu na medicina d'uma maneira defini-tiva, a visão refletida para o exame das cavidades
cu-ja comunicação com o exterior se fazia de maneira a não deixar penetrar diretamente a luz exterior, ou
ainda d'aquellas que não estando nestas condições, fo-ram por muito tempo consideradas como taes.
Dos ensaios anteriores a esta data feitos n'este sentido pouco ha a dizer porque foram improfícuos, so-bretudo no que respeita ao exame da farynge e do eso-fago que particularmente nos interessa.
Em ,1807 Bozzini imaginou um aparelho que poderia servir para o exame das cavidades e condutos naturaes, composto d'um foco luminoso e d'um condutor de luz e referindo-se especialmente ao esofago, o autor aventava a ideia d'um espelho que refletindo a luz primitisse vêr pelo menos a parte superior d'esté órgão.
Esta descoberta, foi completamente abandonada não existindo acerca d'ella ao menos qualquer publicação do autor.
Mais tarde em 1826 Segalas apresentou á Academia das Sciencias de Paris um uretroscopio a que egualmente se não ligou importância.
Em 1853 Desormeaux recebeu c premio d'Argenteuil apresentando á Academia de Medicina de Paris o seu apare-lho a que chamava endoscopio destinado especialmente á uretro e cistoscopia e o autor também indicava para o exame dos órgãos genitaes da mulher e até para a exofagos-copia.
Este instrumento compunha-se d'um foco luminoso so-lidamente ligado ao tubo que se introduzia no órgão a exa-minar; os raios luminosos projetados d'um lado por um
espelho concavo eram recebidos n'uma lente plano-oonvexa que os enviava de novo sobre um espelho inclinado que os refletia. A visão fazia-se atravez d'esté espelho.
Mais tarde Semeleder Stoerk e Waldenburg crearam vários instrumentos baseados mais ou menos sobre o de Desormeaux.
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Um dos modelos de Semeleder e Stoerk compunha-se de quatro hastes metálicas que se separavam afastando as paredes e permittindo a penetração dos raios lumi-nosos.
Depois Stoerk construiu outro modelo articulado para facilitar a penetração no esofago.
Todos os instrumentos descriptos até agora são de luz refletida. Agora passamos a descrever os de luz e visão directas.
ILUMINAÇÃO E VISÃO DlRETAS. - Stoerk construindo um esofagoscopio com um tubo longo e rigido que se "bem que ligeiramente incurvado permitia a iluminação dire-ta, mostrou o caminho definitivo para a esofagoscopia moderna. Apesar d'isso nada publicou dos seus traba-lhos ignorando-se completamente os resultados que obteve com o seu aparelho.
Kusmaul de Friburgo retomando os trabalhos de Stoerk e Labarraque discipulo de Desormeaux, conseguiu introduzir pela primeira vez o endoscopie de Desormeaux no esofago d'um engulidor de sabres; depois verificou que,fazendo extensão forçada da cabeça d'um homem normal, podia fazer coincidir o eixo da bocca com o eixo do
eso-fago e formulou a seguinte lei que é a base da esoeso-fagos- esofagos-copia moderna.
Todo o homem normal pode en^ullr um tubo rigido e reto d'um diâmetro de 13 milimetros aproximadamente
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e d'um comprimento variável entre 45 e 50 centímetros. Estava pois resolvido o problema.
0 primeiro trabalho importante de esofagoscopia e gastroscopia foi publicado em 1881 por Mickulicz que condenou d'uma maneira absoluta a visão refletida e por consequência a introdução de tubos quebrados ou curvos. D'aqui por deante o problema limita-se ao aperfei-çoamento do instrumental, resolver sobretudo a questão da illuminação que é de importância primacial quando se trata de iluminar a extremidade d'um tubo de comprimento superior a 40 centímetros e d'um calibre de 13 milimetros em media.
Resumindo vemos que a esofagoscopia passou por duas fazes capitães; ria primeira, a faze da luz, e visão refle-tidas, as vantagens são insignificantes e a interposição d'um espelho entre o observador e o objecto a examinar difficultava a visão pois a imagem refletida no espelho ficava numa posição différente da do objecto e a sua ap-plicação quasi se resumia a um diagnostico muito
imperfei-to; a therapeutica era completamente impossivel pois a disposição dos aparelhos impedia a introdução de instru-mentos. Quando muito servia para ilucidar o cirurgião do ponto em que havia lesões, corpos extranhos etc.
Na segunda faze da iluminação e visão direta ficava aberto o campo a grande numero de intervenções cirúrgicas: a extracção de corpos extranhos, pensos locaes como na
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BifyliB e toberculose, dilatação d'apertos feita á vista, evitando assim a formação de falsos trajetos etc. não faliando na facilidade diagnostica permitindo o emprego de estiletes para toques.
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I N S T R U M E N T A L
I l l u m i n a ç ã o
Conhecido o principio da esofagoscopia direta pe-la introdução d'um tubo reto e d'um calibre suficiente para dar um bom campo visual e consentindo a introdução
de instrumentos cirúrgicos, restava iluminai-o. Só de-pois da descoberta da luz eletrica e da sua aplicação
em pequenas lâmpadas, é que a esofagoscopia entrou na pratica corrente.
E* a Mickulicz que se deve a introdução da luz eletrica na esofagoscopia empregando a lâmpada do ure-troscopio de Dittel.
São muitos os métodos de iluminação usados pelos diversos autores. Comtudo podemos reduzil-os a três grupos: A iluminação endoscópica, B iluminação orifi-cial, C iluminação frontal.
A. Iluminação endoscópica - Na extremidade distai do tubo está fixa uma pequena lâmpada eletrica de modo a iluminar o campo visual e que pode ser substituída rapidamente no caso de se inutilisar. Este systema tem muitos inconvenientes como sejam, occupar uma parte da
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luz do tubo diminuindo o campo visual e d'acção cirúr-gica, a sua extrema fragilidade, e ainda o fato de pro-vocar a coagulação de mucosidades, de pus, de sangue, que venham a estar em contâto com ella obscurecendo quasi completamente e ainda o aquecimento do tubo e por consequência a necessidade de abreviar a operação.
Este processo de iluminação só é viável em cavida-des que se possam encher d*agua como a bexiga. 0 modelo mais usado ê o de Chevalier - Jackson.
B. Illuminação orificial - 0 modelo mais antigo d'esté grupo é o espelho de Mão de Kasper composto d'uma lâmpada que projeta os raios luminosos atravez d'uma len-te, sobre um espelho collocado obliquamente na extremida-de superior do tubo, extremida-de modo a não encobrir senão a meta-de da sua luz; pela outra faz-se a visão.
Este illuminador tem o inconveniente de diminuir o campo de visão, de difficultar a introdução de instrumen-tos cirúrgicos e ainda de imobilisar uma das mãos ,do ope-rador.
Ha ainda um outro modelo de iluminador pertencente a este grupo, o de Eríínnings cuja discripção deixo para mais tarde ao tratar do aparelho completo d'esté autor.
C. Illuminação frontal - Lâmpada de Kirstein. Este instrumento compõe-se d'um lâmpada de doze a desaseis voltes e d'uma lente que concentra os raios luminosos dirigindo-os sobre um espelho collocado em frente com
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uma inclinação de 45* sobre os raios luminosos. A'lente é movei de modo a poder-se afastar ou aproximar da lâmpa-da.
Tem o inconveniente de ser a luz muito intensa e de aquecer todo o aparelho de modo a tornai-o difficil de supportai*.
Illuminador de três lâmpadas de Guisez - Compõe-se d'um disco fumado munido d!um orificio ao centro, em
volta d'esté orificio estão três tubos de metal tendo cada um uma lâmpada de oito voltes e uma lente destina-da a tornar os raios paralellos, cadestina-da um d'estes tubos é movei assentando n'um charneira de modo a poder-se variar
a sua inclinação e por consequência a variar a distancia a que os raios se cruzam.
Este illuminador está adaptado a uma placa frontal que por sua vez é fixada á cabeça do operador por um ar-co, do lado da placa correspondente ao olho que está em descanso e em frente d'elle, ha um disco destinado a impedir que a luz venha incidir sobre elle.
0 modelo de Guisez tem a vantagem de empregar lâm-padas de pequena voltagem, diminuindo assim o
aquecimen-to, apesar d'isso está posto de parte mesmo pelo seu au-tor.
Espelho de Ciar modificado - E' o mesmo espelho de Ciar com a distancia focal augmentada de 35 a 40 cm. que é a distancia a que mais vulgarmente se opera em
esofago-15
"broncho s cop i a e com um o r i f í c i o apenas v i s t o que aqui a visão é monocular. A lâmpada é de 10 a 12 v o l t e s em filamento de carvão e de 40 a 50 em filamento metal -l i c o .
Este espelho é muito vantajoso por ser l e v e , d e -fender a cara dos escarros do doente e ainda por não
aquecer.
Alguns autores perferem empregar o modelo vulgar do espelho de Ciar.
T u b o s
Os tubos usados em esofagoscopia, excepção feita do de Bríinnings não differem essencialmente entre si e por isso limito-me a descrever o de Guisez que con-serva ainda a forma clássica.
0 tubo de Guisez é rigido, ritilino e cylindrico, d 'um diâmetro variável entre 8 e 13 mm. e guaduado em centímetros no sentido do seu comprimento. Na extre-midade superior tem uma rosca onde se aparafusa um
pe-queno funil fumado na sua face interna de modo a impe-dir que os raios luminosos refratando-se á sua super-ficie perturbem a visão, na extremidade inferior ha uma pequena dilatação de modo que o bordo fica reinte-rante, evitando assim que fira as paredes do esofago.
No topo superior junto ao funil existe uma ranhura aonde se pode adaptar com facilidade um cabo curto e perpendicular ao eixo do tubo.
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Para auxiliar a introdução dos tubos sobretudo ao nivel da abertura superior do esofago, empregam-se mandris de goma terminados em oliva. Uns são moles em
toda a sua extensão outros como os de Guisez são ri-gidos, metálicos na maior parte da sua extensão, ten-do apenas a extremidade inferior de goma terminada egualmente em oliva.
A extremidade inferior d'estes mandris é sempre muito flexivel para não lesar as paredes do esofago.
I n s t r u m e n t o s
s e c u n d á r i o s e a c e s s ó r i o s
Pinças - Ha vários modelos de pinças obedecendo todas ao mesmo principio, quando se exerce pressão sobre ellas as garras não se devem deslocar d 'um determinado plano.
Como exemplo descreveremos a pinça á poussette composta de duas hastes metálicas terminadas por garras metidas dentro d'um tubo estreito. Fazendo deslisar o tubo sobre as garras estas approximam-se uma da ou-tra de modo a segurar o corpo exou-tranho.
A forma das garras e muito variável segundo o des-tino que se lhes quer dar, umas são em bico de colher
outras em dente de rato, em dente de serra etc.
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èm angulo reto evitando assim que estorve a vista do operador.
Estas pinças servem para a extração de corpos estranhos, de tumoresj de fragmentos para exame bio-psico etc.
Ganchos Ha uma grande variedade de ganchos na -esofagoscopia uns fixos outros moveis. Podem ser-vir para desenoravar ou extrair corpos extranhos.
Também se usam instrumentos no género do cesto de Graefe que aqui se podem usar inpunemente.
Ha ainda o guarda-chuva extrator. Um feixe de varetas d'aço ligeiramente recurvadas nas extremida-des que está metido dentro d'um estreita bainha
me-tálica, quando se faz deslisar a bainha afastando-a das extremidades das hastes, estas abrem-se em guar-da-chuva. E' um aparelho muito commodo poisque sen-do muito delgasen-do se pode insinuar facilmente num pe-queno espaço.
Electro-iman - Como instrumento extrator de corpos metálicos, ha um electro-iman cujos conduto-res da corrente são ermeticamente encerrados dentro d'um tubo que serve de suporte ao aparelho.
Porta-algodão - São muito variadas'as formas d*estes instrumentos, compõem-se em geral d'uma has-te metálica has-terminada quer por ranhuras fundas para fixar o algodão, quer por tenazes, garras etc.
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E . S O F A G O S C O P I O D E B R Û N N I N G S T - - Tubo. 0 - Cabo. E - E s p e l h o .
J d
E - Tubo espátula. T - Tubo secundário. A - Secção do tubo espátula. B - secção do tubo secundário. G - Secção dos dois tubos encaixados.
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Servem para limpar as mucosidades e para cocainisar o esofago.
Estyletes retos com a extremidade arredondada pa-ra fazer o toque a distancia.
Bomba - Para aspirar a mucosa e a saliva de den-tro do tubo usam-se bombas no género do aspirador de Potain, nas installações fixas também se emprega para o mesmo fim a trompa d'agua.
E s o f a g o s c o p i o d e B r u n n i n g s Deixei a descripção deste aparelho, para um paragrafo especial por ser o usado no serviço do Dr. Teixeira Lo-pes onde eu fiz a minha aprendizagem e por consequência o que melhor conheço, por ser o mais pratico, e ainda por diferir dos outros modelos tanto no que diz
respei-to ao tubo e cabo como' ao aparelho óptico.
Tubo. - Oprincipio em que Brtfnnings assentou para a construcção do seu aparelho, é ser mais fácil intro-duzir no esofago um tubo curto do que um comprido, por-isso este divide-se em duas partes; a principal é um tubo curto terminado em ponta de clarinete , a sua
sec-ção oiha para traz e para baixo, os bordos são boleados e a extremidade inferior muito ligeiramente recurvada para dentro.
Gomo adeante veremos esta disposição facilita ex-traordinariamente a operação evitando que se formem fal-sos trajectos ao nivel da parte posterior da bocca do
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eaofago que é um dos pontos onde mais facilmente se pode perder o operador.
A segunda parte é um outro tubo que se invagina com ligeiro atrito por dentro-do primeiro de modo a formar uma só peça. Este tubo é cyllndrico de secção circular "boleado na extremidade inferior e tendo na outra uma fita d'aço dentada que se prende facilmente a uma pequena alavanca que existe na parte superior do primeiro tubo.
Este artificio não existia nos primeiros modelos. Com esta disposição podemos variar á vontade o comprimento total do aparelho, fazendo baixar mais ou menos o segundo tubo. Assim o operador trabalha sempre
á menor distancia possivel, o que não succederia se o oomprimento do tubo fosse invariável, pois haveria .sem-pre a mesma distancia entre a mão do operador e o ponto
a operar qualquer que fosse a parte do esofago, donde a necessidade d'um numero muito diminuto de tubos para a esofagoscopia.
Cabo - 0 cabo adapta-se solidamente á extremidade superior do tubo por meio d'um parafuso e é dobrado em angulo reto com a extremidade voltada para baixo e pa-rai ell a ao eixo do tubo.
No segundo tempo da esofagoscopia é necessário puxar a laryngé para dentro e esta desposição do cabo facilita muito este movimento.
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com o Kirstein e também orificial. Contudo tem algumas variantes que vamos descrever.
0 espelho difere em ser fendido desde o bordo pos-terior primitindo assim a introdução de instrumentos delgados, pinças etc. para dentro do tubo.
A lâmpada também mercê mensão especial. Nesta os fios são múltiplos e cruzam-se todos no mesmo ponto, ha pois um ponto da lâmpada em que a iluminação é mais
intensa, se fizermos aproximar esta parte, do foco da lente a quantidade de raios luminosos enviados por esta será muito maior e melhor a iluminação do espelho.
0 iluminador de Bríinnings está encerrado dentro dum estojo metallico aberto na extremidade correspon-dente ao espelho, da extremidade opposta sahe perpendi-cularmente uma haste de ferro que se encaixa dentro do cabo, na parte em que elle é paraiello ao tubo; este encaxe é movei primitindo que o iluminador se mova la-teralmente e na direcção do eixo do tubo.
0 maior inconveniente dos iluminadores orificiaes é difficultarem, ou mesmo impedirem, a introducção de instrumentos dentro do tubo. Já vimos que fendendo o espelho é possível a introducção de instrumentos
del-gados, com os movimentos que se podem imprimir ao ilu-minador afastando-o do tubo quer no sentido vertical quer no sentido lateral, é possivel também a introdução de instrumentos mais grossos e mesmo a extração de cor-pos extranhos,conservando o tubo no seu logar.
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II P A R T E
C O M O S E F A Z A E S O F A G O S C O P I A
fud Jm
A N A T O M I A
As descrições clássicas da anatomia do esofago foram completamente modificadas, com o estudo no vivo feito por meio da esofagoscopia. Assim os limites do
esofago eram imprecisos especialmente o limite superior, no cadaver que não conserva a tonicidade do vivo a
fa-rynge continua-se directamente com o esofago,sem um limite de separação nitido.
Boooa do esofago - Killian por meio da esofagos-copia, descobriu um esfincterao nivel da cartilagem cricoidea que limita naturalmente a parte superior do esofago. Fazendo mais tarde estudos d© disecção demons-trou a existência anatómica d'esté esfincter,mostrando mesmo que era formado por um feixe de fibras do
constri-ctor inferior da farynge. Consequentemente a descri-pçãc da forma,-ou melhor da luz do esofago foi modifica-da também; a noção antiga de que o esofago era um canal normalmente aberto desapareceu, bastava a existência
d'um esfinctarna sua parte superior, para concluir que numa pequena parte pelo menos da sua extensão, elle
devia estar habitualmente fechado: mas não é só ahi, em toda a porção cervical as paredes estão encostadas e só se abrem á deglutição ou por acções reflexas.
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•esofagoscopia, d'ella falaremos mais desenvolvidamen-te n'um paragrafo especial.
LIMITES. - Limite superior. - Como já dissemos o limite superior do esofago é marcado por um esfincter a que Killian chamou bocca do esofago.
Se examinarmos a farynge por meio de um espelho laryngeovemos que logo abaixo da região aritenoidêa as suas paredes estão encostadas, fazendo cantar n'um tom agudo as vogaes e e i, a laryngé levanta-se e afas-ta-se ao mesmo tempo para dentro e podemos então vêr uma parte da farynge em forma de funil com o vértice voltado para "baixo. Ainda assim não conseguimos vêr a parte superior do esofago.
Killian procurou augmentar este afastamento quer por meio d'um estylete laryngeointroduzido pela bocoa,
quer ainda puxando a laryngé, por meio'd'um colchete introduzido pela ferida d'um trachiotumisado e só o conseguiu até ao terço inferior do engaste cricoideo. Era impossivel obter um maior afastamento das paredes.
Ao esofagoscopio viu que nesta altura apenas exis-tia uma fenda transversal formada de dois lábios um anterior e outro posterior. Era a bocoa do esofago. Se examinarmos a mucosa d'esta fenda vemos que ella tem o aspecto estrellado próprio dos canaes fechados por um esfincter.
Killian observando um doente que pelo esforço do vomito, abria francamente a parte superior do esofago
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viu a este nivel um bordaie/te saliente, mais pro-nunciado para traz e esbatendo-se aos lados junto á
cricoidêa, o que parecia indicar um feixe muscular tenso que partindo dos bordos do engaste abraçasse o esofago, e demonstrou mais tarde com preparações ana-tómicas que este feixe muscular era formado pelas fi-bras horisontaes do constrictor inferior da farynge
chamadas pars frondiformis.
Bypofarynge - Â parte da farynge habitualmente fechada, comprehendida entre a booca do esofago e um plano horisontal partindo do bordo inferior da abertu-ra superior da laryngé, chama-se hipofarynge.
0 limite Inferior do esofago é marcado á esquerda pelo angulo formado por este órgão e o estômago, e á
direita o esofago continua-se directamente sem linha de marcação, com o estômago.
Interiormente o limite é marcado pela mudança de coloração da mucosa,que de rosea passa a vermelho vivo ao entrar no estômago.
0 orificio inferior do esofago é considerado por como um. esfincter
alguns autores^embora isso não esteja absolutamente demonstrado.
0 cardia corresponde atraz á sexta ou septima vertica cervical e á frente ao bordo inferior da car-tilagem oricoidêa.
su-27
perioPes é segundo Morosoff de 14,8 na posição normal da cabeça e 17 * na extensão forçada.
0 orificio inferior oorresponde para traz á par-te inferior da decima verpar-tebra dorsal e á frenpar-te ao bordo inferior do esterno e ao sexto espaço inter-cos-tal esquerdo.
A medida do comprimento do esofago varia com os diversos auctores como se verá d'esté quadro:
K rau s e,Hu s chke 20 22 23 23 a a a a 22 25 26 26 23 cent. ,25 26 28 30 85 cent. 20 22 23 23 a a a a 22 25 26 26 23 cent. , ..25 a ,25 26 28 30 85 20 22 23 23 a a a a 22 25 26 26 23 cent. , ..25 a ,25 26 28 30 85 20 22 23 23 a a a a 22 25 26 26 23 cent. . .28 a ,25 26 28 30 85 Arnold,Hòlstein 20 22 23 23 a a a a 22 25 26 26 23 cent. ,25 26 28 30 85 22 25 26 26 23 cent. ,25 26 28 30 85
No quadro seguinte mostraremos os números obtidos no vivo por meio da esofagoscopia.
ADULTOS H 0 M M E I K tí
M U M I Í
-r* i i H E aDos dentes á cricoidea Dos dentes á bifuscação Dos dentes ao cardia
14-16 23-29 36-50 14,9 16,0 .9,9 15 26 140-41 12-15 il3,9 i i pr>_p7 104 o 32-41 ',37,3 i 14 24 38-39
Jo
CREANCAS — c r "J Lt-i O c P CQ G !D CD a o •H T3 in S CS O P 3J O P E Û A D E 9 d i a s 6 s e m a n a s -3 m e z e s . . . ' 3 - 1 / 2 14 15 2 1 -2 a n n o s 2 - . 3 4 5 6 9 9 1 1 12 14 15 -D i s t , d o s d e i CO 0 ID O •H Ti h - H O CD. C C V P O o u n e i a i t e s o cd O p +4 >*8 c3 ■H T i O O « M o5 T j O CQ ca câ •H © > O Pcd P CO CD <: a câ O >o3 > a3 O h 7 6 . 7 , 5 8 10 8 10 n 10 1 1 _« 1 1 10 10 1 1 1 4 12 1 1 17 18 1 2 , 5 19 13 20 14 2 2 1 4 2 2 15 2 3 1 6 , 5 2 4 w _ 17 19 _tt 19 1 8 18 19 26 28 _ t t 27 2 8 2 8 3 1 10 12 1 1 , 5 12 12 14 13 1 3 , 5 15 14 15 16 17 16 16 1 8 18 20 19 5 5 5 5 4 6 5 5 7 , 5 6 6 7 8 7 8 •8 8 8 Q 5 7 6 , 5 7 8 8 8 8 , 5 7., 5 8 9 9 9 9 8 10 10 12 1029
Pelos quadros acima vemos que é muito grande a differença do comprimento do esofago segundo elle é medido no vivo ou no cadaver, alem d'isso que ha
uma certa porpocionalidade entre a altura total do indi viduo e o comprimento do esofago. Comtudo ha excepções rarissimas de individuos de estatura mediana com o eso fago longo.
Outra observação a notar é ser o esofago relati vamente mais longo na mulher que no homem.
Forma e calibre No cadaver o esofago apresentase sobre a forma de um cordão muscular achatado de traz para diante até ao bronchio esquerdo, depois achatado
em todos os sentidos durante o resto do seu trajecto thoraxico e finalmente dilatado na porção abdominal. Depois de ligeiramente estendido pela agua toma um aspecto vagamente cylindrico, com quatro apertos
intervalados de porções, mais dilatadas.
0 primeiro aperto chamado cricoideu, ao nivel da porção inicial do esofago tem o seu grande diâmetro de 2574 e o seu pequeno diâmetro de l?™1.
0 segundo, aperto aórtico é devido á compressão exercida pela crossa da aorta, mede 24mm' no maior
diâmetro e 19 no menor.
■ . 0 terceiro, aperto bronchico, é devido egualmente á passagem do bronchio esquerdo por deante do esofago, tem as mesmas dimensões do aperto cricoideo.
30
do esofago atravez do diafragma, mede 25™"' em todos os sentidos.
No vivo a forma do esofago é diversa devido ao tonus das fibras musculares proprias e á pressão exer-cida pelos órgãos visinhos.
Na parte superior apresenta-se também achatado de traz para diante, mesmo com as paredes encostadas durante o quarto superior do seu trajecto cervical, mais adiante dilata-se em uma cavidade conservada aber-ta, pela pressão negativa ao atravessar o diafragma re-toma a sua forma tubular.Vemos pois que o esofago tem o aspecto oavitario na maior parte da sua extensão com as extremidades normalmente fechadas.
Quanto aos apertos, já vimos que o superior é mui-to nitido, o artico e o broohico são constantes, mas menos acentuados que o primeiro, 0 ultimo não ê visí-vel por esofagoscopia.
Estes apertos só nos interessam sob ponto de vis-ta da sua dilatibilidade, pois depende do seu estudo do calibre á adoptar para os tubos esofagoscopicos.
0 menos dilatavel de todos, é o orificio superior, a bocca do esofago apesar d'isso pode comportar um tubo cylindrico de 17m m no homem e le™™ na mulher sem
incon-veniente algum.
Se em vez d'um tubo cylindrico, empregarmos um tubo ovalar,como as partes lateraes são mais dilatáveis podemos introduzir um tubo, cujo maior diâmetro transverso
seja de 22 a 2 3D™ '
0 Cardia é excessivamente dilatavele pode na di-latação forçada chegar a 6°m de diâmetro sem o menor
inconveniente. Von Mickulicz chegou operando por via estomacal; até 7c m* de diâmetro.
Lesbini procurou a dilatibilidade maxima do eso-fago nas différentes edades e alturas e nos dois se-xos. Achou os seguintes números relativos á edade: dos 2 aos 5 annos 15™* ; dos 5 aos 8,16™*", dos 8 aos
11, IS™11-. Na mulher 20m m e no homem 211™.
Em conclusão podemos empregar no adulto tubos cylindricos de 15 a IS™11 de diâmetro, nas creanças de
menos de 10 annos não devemos ultrapassar 12m m.
Estas dimensões podem-se ser augmentadas de 4m m
rio diâmetro transversal, empregando tubos ovalares. Direcção - No seu trajecto descendente o esofa-go segue a columna vertebral na maior parte da sua ex-tensão, acompanhando mais ou menos as suas inflexões, mas muito ligeiramente.
No sentido transversal o esofago tem duas infle-xões, partindo da linha media dirige-se para a esquer-da até á terceira vertebra dorsal, ahi encontra a
crossa da aorta e desvia-se para a direita; mais ade-ante recurva-se de novo para a esquerda, conservando este lado até ao final do seu trajecto.
Resulta d'esta disposição que o esofago tem duas curvaturas no sentido lateral, uma a curvatura
supe-32
rior de concavidade direita,a outra, curvatura infe-rior,de concavidade esquerda. '
Apesar d'estas curvaturas,o esofago tem uma for-ma geral rectilinea e sob ponto de vista esofagosco-pico devemos considera-lo como tal. Diremos pois que o esofago segue na sua direcção geral uma linha recta descendente ligeiramente inclinada para a esquerda.
Parece que as curvaturas do esofago se accentuam mais depois da morte, segundo as experiências de
Meynert,e que alem d'isso no vivo e na posição verti-cal do tronco, o estômago exerce uma tração sobre o esofago endireitando-o, o que torna preferível esta ultima posição, quando quizermos penetrar no estômago.
As relações mais importantes do' esofago e que mais interessam á esofagoscopia são a parte membranosa da tracheia e o bronchio esquerdo por deante, á orta a principio do lado esquerdo e depois posteriormente, por ultimo o diafragma na parte que se abre em annel para se deixar atravessar por elle.
Mobilidade. - 0 esofago é fixo na sua extremidade superior e mesmo em quasi toda a região cervical e na parte em que elle atravessa o diafragma sobretudo
du-rante a aspiração.
Na região thoraxica o esofago é muito movei, po-dendo soffrer o deslocamento d'alguns centimetroB no sentido lateral, pelo contrario no sentido antero-pos
34
F I S I O L O G I A D O E S O F A G O
Durante muitos annos a fisiologia foi estudada d'uma maneira imperfeita, por falta de meios apropri-ados, e talvez por isso, considerada extremamente sim-ples, originando ao mesmo tempo duvidas que só mais
tarde e sobretudo depois da descoberta da esofagosco-pia, se poderam resolver.
Foi efectivamente a esofagoscopia, que nos ensi-nou que o esofago se conservava fechado na sua porção
cervical e na extremidade inferior*pelo contrario a porção thoraxica se conservava normalmente aberta.
Foi ainda por a esofagoscopia que Killian desco-briu a bocca do esofago mostrando que ella era um es-fincterfechado p6la tonicidade das suas fibras muscu-lares e que só se abria pelo vomito, ou pelos
movimen-tos de deglutição.
Se olharmos durante a esofagoscopia,para o cardia um pouco de longe, vemos que elle está fechado e só se abre para dar passagem a gazes ou por reflexas de vo-mito, quando nos aproximamos mais vemos que elle se abre expontaneamente, para dar logar á passagem do endoscopio para o estômago.
Esta pasagem ao invez da da bocca faz-se sem re-salto, o que nos leva a crer que ao approximarmo-nos
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do cardia o esofagoscopio excita centrosque presidem á sua abertura.
F y s i o l o g i a d a d e g l u t i ç ã o . -Vejamos agora como se faz a deglutição e para isso su-ponhamos que o bolo alimentar já mastigado chega á boc-ca do esofago.
Primeiro tempo. Chegado o bolo ao nivel da bocca do esofago pelos movimentos da lingua, encontra-se numa cavidade fechada. A base da lingua encostando-se para traz fecha a farynge superiormente, a epiglote em vir-tude d'uma aspiração immediatamente anterior enconsta-se contra a abertura superior da laryngé obturando-a, para traz existe a mucosa faryngeaposterior,assente
sobre o plano vertebral.
Neste momento o bolo apertado por uma contracção da base da lingua e dos hypoglossos é projetado contra a bocca do esofago que se abre num movimento activo.
Nalguns casos a abertura do esofago faz-se apenas pela acçSo da vontade e então a deglutição dos liquidos dispensa o concurso d'acções musculares que o auxiliem. E' o que succède aos estudantes allemães, bebedores de cerveja que podem beber d'um só trago, quantidades enor mes de liquido sem fazer movimento algum de deglutição. A bocca do esofago e também o cardia podem pois
abrir-se pela acção da vontade, o que vem confirmar a hypo-thèse de que são esfincteres.
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Segundo tempo. Logo depois do "bolo alimentar ter atravessado a bocca do esofago, esta fecha-se impedindo a regorgitação dos alimentos para a faryn-ge, que progridem no esofago em virtude das fibras estriadas que existem na parte superior d'esté órgão. A medida que estas são substituidas por fibras lisas, a progressão é cada vez mais morosa, chegando no terço inferior a ser excessivamente lenta.
Chama-se peristaltismo a este movimento de pro-gressão provocado pela contração das fibras lisas.
Uma outra causa da progressão dos alimentos no esofago é o abaixamento da pressão esofágica devida á inspiração que precede o primeiro tempo da degluti-ção. Este abaixamento de pressão exerce uma aspira-ção por deante do bolo alimentar.
Terceiro tempo. Logo que os alimentos chegam ao cardia este abre-se para lhes dar passagem. Aqui a progressão é tão lenta que alguns autores admittem
que o bolo alimentar pare durante alguns momentos. P a p e 1 d o s y s t e m a n e r v o s o . -0 esofago é inervado por ramos do sympathico e do pneumogastrico e ainda do espinal, estes nervos
mis-turam -se formando dois plexos em todo o comprimento do esofago: um o principal situado entre as camadas musculares, o outro sub-muscular.
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e Oppenchowski é formado: 1J por fibrasdilatadoras provenientes d'um ramo do pneixmogastrico o nermo di-latador do cardíaco, e por ramos dos plexos aórtico e esplanchnico; 21 Por fibras constrictoras provenien-tes do sympathico. Da fusão d'esprovenien-tes filleprovenien-tes resultam ganglios,cuja excitação determina a abertura do cardi-a. *•
Parece que a abertura d'esté esfinctœnao é só de-vida á acção nervosa, a pressão intra-esofágica parece ter ahi um papel importante pois segundo as observações de Mickulicz ella attinge + 20cm* d'agua durante a
de-glutição,emquanto que normalmente se conserva a - 1, *5 d'agua.
Quanto á abertura da bocca do esofago não ha duvida de que se faz sempre por via nervosa. Uma simples
exci-tação da base da lingua com o abaixador é bastante para a determinar.
Peristaltismo. - E' hoje acceite que o peristaltis-mo do. esofago está dependente de peristaltis-movimentos faryngios e especialmente dos movimentos de deglutição sobretudo que estes últimos determinam sempre os primeiros.
N'alguns casos o peristaltismo parece independen-te de movimentos faryngios. Guisez viu produzirem-se estes movimentos num doente que elle esofagoscôpiava na occasião em que um caroço que se desencravava cahiu no esofago.
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• Ha também uma correllação intima entre o pe-ryetáltismo esofágico e e secressão salivar. Se
exa-minarmos o pneumo-gástrico, activa-se a secressão sa-livar que torna necessários os movimentos de deglutição,
que por sua vez determinam movimentos peristalticos do esofago. Também estes se dão em ordem inversa. Todas as afecções do esofago acompanhadas de disfagia determinam uma scialorhêa abundante.
A deglutição dos liquidos na posição vertioal do
tronco é quasi mechanica, desde que o liquido atraves-sa a bocca do esofago cáe no estômago pela acção da gra-vidade. Este facto já conhecido pela observação, foi confirmado por Miclicz que demonstrou serapressão intra-esofágica durante a deglutição dos liquidos inferior a + 3 ' d'agua.
AntiperistaltÍ3mo. - Tem-se debatido se existem ou não movimentos antiperistalticos do esofago. Bríín-nings affirma que nunca os viu e explica o vomito esofá-gico pelo peristaltismo que diminuindo o calibre do esofago obriga os alimentos a seguirjVisto que não podem descer pela contracção do estômago.
Pressão d'ar no esofago. - 0 estômago contem sem-pre uma certa quantidade de gazes que se reconhecem,fa-zendo a aspiração com uma bomba, ou pela esofagoscopia com o tubo fechado por um vidro e então vê-se sempre o esofago mais ou menos dilatado.
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No estado normal e com a respiração calma a pres-são intra-esofágica varia entre - ofb d'agua e + 1,5. Nas inspirações fortes abaixa-se a - 9 e nas
espira-çoes correspondentes eleva-se a + 10.'* Nas aspirações forçadas attinge + 20 na occasião da deglutição a pres-são abaixa-se em toda a região thoraxica, já vimos como este abaixamento auxilia a progressão dos alimentos.
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T E C H N I C A D A E S O F A G O S C O P I A
Exposta d'um maneira succinta a anatomia e fysiologia do esofago vamos passar a descrever a teohnica da esofagoscopia.
Escolha de tubos. - A visão dentro d'um tubo é tanto melhor quanto mais curto e mais largo elle for, porisso devemos empregar os tubos de maior ca-libre que o esofago sobre que queremos operar,
pos-sa supportar e tãc curtos quanto possivel. Já vimos que empregando os tubos de Brttnnings só temos de nos preoccuparmos com o calibre. Cada tubo tem o com-primento que lhe quizermos dar.
Escolhido o tubo apropriado devemos esterelisa-lo, limpai-o cuidadosamente por dentro e aquecei-o ligeiramente para conservar o seu brilho e não se embaciar.
Regula-se em seguida o aparelho illuminador focando bem a lente e pondo o espelho na posição con-veniente.
Doente. - A maior difficuldade para introduzir um tubo consiste nas nauseas provocadas pelo seu
contacto especialmente na base da lingua; para
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o doente.
Para facilitar a anestesia costuma dar-se de véspera uma poção bromada forte ou então uma injec-ção de morfina meia hora antes do exame.
Esta pratica não parece absolutamente necessá-ria na maionecessá-ria dos casos. Pareoe-nos que só se de-ve empregar em doentes excessivamente nervosos ou pu-silânimes.
Também se costume fazer preceder o exame d'um oatetrismo com a sonda molle de gomma, para illucidar o operador sobre o ponto em que se deve operar. Esta precaução é desnecessária quando se empreguem os tu-bos de Brûnnings, assim evitamos fazer um oatetrismo
ás cegas muitas vezes perigoso e sem a menor vantagem para o doente.
0 doente deve estar em jejum.
A n e_. a t e s j s:. - A anestesia pode ser
lo-cal, geral ou mixta.
Anestesia local. - E' a que se emprega mais correntemente em adultos e faz-se com cocaína a l/lO, algumas vezes junta-se adrenalina a l/lOOO. Nunca se deve gastar mais de 20 centigrammas de cocaina se bem que no esofago ella seja muito bem supportada.
Em vez da technica geralmente seguida adoptamos o processo do Dr. Teixeira Lopes por ser o mais rácio nal e o mais pratico.
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(D
Jacques Fournie demonstrou que a sede dos re-flexos vomitivos reside só na região
glosso-epiglo-tica, baseado n'estes trabalhos o Dr. Teixeira Lopes começa por anestesiar a fundo a base da lingua e só depois anestesia os pilares, o veo, a parede poste-rior da farynge e por ultimo a parte supeposte-rior do eso-fago eir que principalmente insiste.
A anestesia local faz-se com pelotas d'algodao montadas na extremidade de estyletes esofágicos embe-bidos na solução de cocaina.
Anestesia geral. *» Deve ser feita pelos proces-sos usuaes e a fundo. E1 quasi sempre necessário
fazer a anestesia local para vencer a resistência dó esfincter da bocca do esofago anestesia mixta.
A anestesia, geral só se emprega em creanças e nos adultos pusilânimes ou excessivamente nervosos. Posição do doente. - Ha duas posições: deitada (posição de Rose) e sentada. Em ambas a cabeça deve estar em extensão forçada de modo a pôr o eixo da boc-ca em continuação com o eixo do esofago.
A posição de Rose é a preferida quando se faz a amnistisia geral.
Nos exames ligeiroz feitos com a anestesia local, parece-nos preferivel a posição sentada.
(1) - Annales des maladies de l'oreille, du larynx, du nez et du Pharynx - Julho de 1909.
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JN'esta posição o doente senta-se no chão encosta-ndo a uma cadeira onde se senta o ajudante que lhe
se-gura a cabeça em extensão. 0 operador trabalha em frente do doente.
M a n u a l o p e r a t ó r i o . - Se o doente estiver sob anestesia geral é necessário conservar-lhe a bocca aberta com um abre-bocca que se colloca do lado esquerdo, e puxar a lingua para fora com uma
pin-ça. Se o doente estiver accordado pode elle próprio puxar a lingua com a mão.
Para evitar que a lingua se fira contra o rebordo dos dentes recobrem-se estes com um pouco d*algodão.
Introducção do tubo. - A parte mais dificil da esofagoscopia é a introducção do tubo na parte superi-or do esofago. Alem dos reflexos nauseosos provocados pelo contacto com a lingua, ha ainda a dificuldade de insinuar o tubo entre as cartilagens aritenoideas e a parede posterior da farynge.
Como vimos ao descrever a abertura superior do esofago, o systema muscular do pescoço tende a adaptar a laryngé contra a colurona e por outro lado como as car-tilagens fazem uma saliência na luz da farynge, compre-ende -se que estas desviem o tubo fazendo-o entrar nos ventrículos lateraes.
Outra dificuldade é a passagem da bocca que quasi sempre se vence facilmente quando ha uma boa cocainisa-ção e pela introduccocainisa-ção lenta do tubo exercendo ao mesmo
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tempo uma ligeira pressão.Para introduzir o tubo podemos guiar-nos pelo tacto ou pela vista.
Processo do tacto. - 0 tubo munido d'um mandril é guiado pelo index esquerdo que previamente se intro-duz até tocar as cartillagens aritenoideas, chegado ahi afastam-se estas um pouco para permittir que o tubo se insinue por detraz d'ellas.
Imprimindo ao tubo um movimento de bascula, empre-gando para isso o medio e o index esquerdo facilita-se muito este tempo da operação.
Processo da vista. - E' o mais usado por ser o menos perigoso e talvez o mais fácil.
Introduz-se o tubo seguindo sempre a linha mé-dia, para isso procura-se ver primeiro ,a epiglotte e o
terço posterior das cordas vocaes que estão justamente na linha média, logo abaixo vemos as aritenoideas que
se afastam com a extremidade do tubo, fazendo-o execu-tar um movimento de bascula. Vae-se descendo pouco a pouco até se ver uma fenda transversal de bordos enru-gados que é a bocca do esofago.
Chegados ahi ou se faz uma ligeira pressão, ou se espera um movimento de vomito que abra por reflexo a bocca do esofago.
Alguns autores põem um mandril ao atravessar a bocca do esofago.
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"bocca do esofago encontramos na região cervical, aqui a passagem do tubo é fácil, mas é necessário executai-a de vexecutai-agexecutai-ar e com muitexecutai-a prudênciexecutai-a por que o esofexecutai-ago nesta altura está normalmente fechado e pela luz do
CTÏ1
tubo apenas se vê a 2 de distancia.
Ao passar desta região é conveniente ir cocalni-sando sempre adeante do tubo,porque as paredes do eso-fago estão sempre em contacto com elle,e ao mesmo tempo endireitar um pouco a cabeça do doente.
0 esofago na região thoraxica conserva-ce sempre aberto e porisso não é necessário cocainisár, pois-que o tubo já se não encosta ás suas paredes. Com a vista abrange-ce toda a região, inclusive o cardia, se tivermos o cuidado de inclinar o tubo ligeiramen-te para a esquerda.
Continuando a descida do tubo e á medida que nos aproximamos do cardia o esofago volta a ter a
forma lubulàr e então é necessário cocainisár de no-vo.
Quando se atravessa o cardia põe-se de novo a cabeça em hyperextensão inclinando o tubo um pouco para a esquerda.
Se experarmos que a cocainisação se faça bem o cardia deixa-se atravessar pelo tubo com a maior facilidade.
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se atravessou o cardia, de rosea passa a vermelho vivo. Difficuldades da esofagosoopia. - Uma das maiores diffiouldades é a passagem da "bocca do esofago. Algu-mas vezes é difficil reconhecei-a e então podemo-nos perder nos recessos lateraes da hypofarynge. Outras vezes ha um contractura espasmódica do esfincter-pro-vocada pelo contacto do tubo, neste caso é necessário uma forte cocainisação e operar com doçura.
Quando ha grandes reflexos nauseosos é necessário fazer uma forte cocainisação da base da lingua.
0 medo do doente e a difficuldade de respirar depois de introduzido o tubo dificultam a esofagosoopia.
Quando a cabeça do doente está extendida exagerada-mente, o tubo bate contra a saliência da columna e afas-ta-se d'ella.
A salivação abundante remedéia-se com a injecção
de lm& de atropina ou deitando o doente para que se
fa-ça o escoamento da saliva,ou ainda aspirando-a com uma bomba.
Quando ha espasmo ou estenose do esofago e os ali-mentos se accumulam por cima da bocca recobrindo a mu-cose é necessário lavai-os com agua abundante.
Para atravessar o cardia é necessário sobretudo uma bôa posição do tubo e uma cocainisação perfeita.
Consequências operatórias. - E' raríssimo que o esofago seja lesado durante a esofagosoopia e porisso os doentes pouco tempo depois da operação não sentem já
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d<5r alguma, apenas sofrem o abalo da anestesia.
Diz-se que o emprego de um mandril para atravessar a bocca do esofago diminue a dôr.
A verdade é que nos oasos a que assisti,operados sem emprego d'um mandril,os doentes nunca se queixaram de dôr nem mesmo depois de passada a anestesia.
HYPOFARINGOSCOPIA
* da esofagosoopia. Falíamos agora da hypofaringoscopia como complemento Em muitos casos devemos fazer preceder aquella d'esta, so-' bretudo quando não temos a certeza que a lesão, corpo ex-tranho etc. está no esofago e suspeitamos que possa estar na hypofaringe.
Ha dois processos de fazer a hypofaringoscopia. No 1.° processo emprega-se uma espátula em tudo semelhante ao tu-bo principal do esofagoscopio de Brownings terminado do mesmo modo em bico de clarinete,aberta na sua face poste-rior e também com o cabo dobrado em angulo recto. A espá-tula tem o comprimento de 20 a 25 centimetros.
A technioa d'esté processo é a mesma do primeiro tempo da esofagosoopia sob visão directa, difere em que logo que se pode insinuar o bico da espátula entre as aritenoi-deas e a paredes posterior da farynge, imprime-se um movi-mneto de bascula tendente a ffastar a laryngé da columna para se poder vôr bem a cavidade da hypofaringe.
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laryngé depois de uma anestesia previa, com um gancho -espátula que se introduz pela boooa até aos primeiros anéis da trachêa.
N'este processo a iluminação faz-se por meio do espelho de laryngoscopia.
Nos adultos bronchiotomisados é mais fácil a mano-bra, porque se pode introduzir o gancho directamente pela ferida operatória.
A hypofaryngoscopia emprega-se principalmente nas affeoções da hypofarynge: divertioulos, corpos extranhos etc.
ESOFAG-OSCOPIA RETROGRADA
Diz-so que a esofagoscopia é retrogada quando é fei-ta pelo estômago previamente aberto.
E* muito difficil a esofagoscopia retrograda e até impossivel porque custa muito a encontrar o orificio do cardia sobretudo quando a fistula gástrica foi
feita na parte inferior do estômago.
Technioa.K Lava-se completamente o estômago pela fis-tula gástrica.
2?- Põe-sa o doente em posição declive com a cabe-ça para baixo.
3T - Introduz-se um tubo de pequeno calibre com o auxilio d'um mandril.
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o primeiro é o cathetrismo sem fim de Von Haoker. Faz-se engulir ao dente um fio com um grão de chumbo na ex-tremidade de modo que chegue ao estômago. Segura-se es-te fio com uma pinça para servir de conductor.
0 outro artificio consiste em fazer ingerir uma substancia corante, o azul de metylene que cora o ori-ficio do cardia.
Indicações. - Usa-se a esofagoscopia retrograda quando o cathetrismo d'uma extenose não foi viável por cima, ou quanso se não pôde retirar por esofagoscopia directa um corpo extranho encravado ao nivel do cardia.
MOVIMENTOS DO ESOPAGO. - As paredes do esofago es-tão animadas de movimentos constantes. Só não existem nos três primeiros centimetros da porção cervical.
Ha três ordens de movimento: movimentos respirató-rios, cardíacos e peristalticos.
Movimentos respiratórios. - As paredes do esofago afastam-se ou aproximam-se com a expiração e a inspira-ção. Na respiração forçada estes movimentos são mais acentuados chegando mesmo as paredes do esofago a en-costarem-se nas inspirações forçadas. Estes movimentos são mais acentuados na porção media do esofago, algumas vezes vê-se o cardia acompanhar estes movimentos abrin-do -se e fechanabrin-do-se.
Movimentos oardiaoos. - As pulsações da aorta e do coração transmitem-se ás paredes do esofago
dando-50
lhe um movimento de ondulação rítmica. Algumas vezes este movimento é tão forte que chega a mover o tubo.
Movimentos peristalticos e antiperjstalticos. -Os movimentos peristalticos só se produzem durante a deglutição e porisso raras vezes se vêem durante a esofagoscopia. Guisez diz tê-los visto na occasião em que iam corpo extranho caindo no esof ago, ao desencra-var-se, foi deglutido.
Quanto aos movimentos antiperistalticos já disse-mos que a sua existência é muito duvidosa e que alguns
auctores como Bríínnings a negam de uma maneira absolu-ta.
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DA ESOFAGOSCOPIA E' difficilimo fazer o diagnostico da maior parte das doenças do esofago pelos meios vulgarmente usados. A sintomatologia é quasi sempre a mesma em quasi todas as doenças, algumas vezes os commémorâtivos po-dem illuoidar o medico: mas também o popo-dem levar a er-ro.
O signaes fornecidos pelo cathetrismo são muito pouco illucldativos. A radioscopia ou ocathetrismo apenas podem mostrar o logar em que existe uma
exteno-se ou um corpo extranho, nada dizendo porem da sua na-tureza.
Pelo contrario com a esofagoscopia podemos saber não só o logar em que se encontra uma lesão, ou um corpo
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extranho mas também a sua forma e natureza.
Devemos pois empregar a esofagosoopia todas as vezes que se emponha a necessidade de fazer um diagnos-tico seguro d'um afecção do esofago.
A esofagosoopia presta também inúmeros serviços á therapeutica d'estas doenças.
Podemos dizer que certos corpos extranhos só podem ser retirados pela esofagosoopia, e que seja qual fôr o corpo, a sua extracção é muito mais fácil e benigna pela esofagosoopia, que por qualquer outro instrumento.
Do mesmo modo só pela esofagosoopia se podem fazer pensos locaes.
Contra-indioações. - A edade do doente tem uma im-portância grande, nas crianças é muitas vezes perigoso fazer a esofagosoopia, apesar de ter sido já tentada g.os 11 e 12 mezes de edade. Comtudo só se costuma fa--zer depois dos 2 annos.
A extrema velhice também contra-indica a esofagos-oopia pela pequena mobilidade das vertebras.
0 estado pathologico do coração e dos pulmões cons-titue outra contra-indicação: ex. tuberculose pulmonar, emphyzema pulmonar, afecções cardiacas mal compensadas, aneurismas aórticos quando elles já tenham sido diagnos-ticados com segurança pela radiographia ou pelos sympto-mas clinicos.
Ás vezes o estado nervoso apesar da administração de calmantes impede a esofagosoopia.
0*w
Afecções da bocca: abcessos, flegmões, afecções da laryngé: extenoses etc. constituem outras tantas.
Devemos abster-nos de esofagoscopiar individuos por-tadores de esofagite aguda, queimaduras recentes e
exten-sas, e mesmo de ulceras que podem ser perfuradas pelo tubo, ou ainda os individuos que tenham soffrido
hemorrhagi-as anteriores e a quem a esofagoscopia possa provocar uma recidiva.
Quando o estado do doente é grave com temperatura elevada a esofagoscopia pode ser perigosa a não ser que a causa d'esté estado seja illiminada pela propria esofagoscopia ex. um corpo extranho encravado.
Diz-se que os ciphoticos não podem ser esofagos-copiados. Na nossa observação o1? apresentamos um
ca-so de eca-sofagoscopia num ciphotico.
0 insucesso pode depender da falta de technica do operador e também da falta de cuidado.
0 insucesso também pode depender d'um observação incompleta do doente.
Parece-nos comtudo que se evitarmos cuidadosamen-te todas as indicações que já apontamos, a esofagosco-pia é completamente innofensiva nas mãos de operadores hábeis.
I I :
III P A R T E
PARA 0 QUE SERVE A ESOFAGOSCOPIA
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A P L I C A Ç Õ E S G E R A E S '
D A
. E S O F A G O S O O P I A
A esofagosoopia é -um elemento importantíssimo de diagnostico e tratamento de quasi todas as doenças do esofago.
A esofagosoopia como meio diagnostico. - A sinto-matologia da maior parte das doenças do esofago é qua-si a mesma e só em casos tipicos,mas não em todos se pode fazer o diagnostico pelos dados clinicos. Os
ou-tros meios d'exploração vulgarmente usados como a ra-dioscopia, sondagem etc. são signaes communs a quasi todas. Um exame de visu impõe-se e este exame só po-de ser feito pela esofagosoopia.
Disfagia,dôr, vomito esofágico são symptomas pe-culiares á maioria das doenças do esofago, são communs ás estenoses cicatriciaes e cancerosas, espasmos, eso-f agites etc. Ás vezes nos cancros ©esoeso-fagites o doente expele junto com as regorgitações,um pouco de sangue, que já pode pôr o medico na via do diagnostico*, mas pouco se adeanta o diagnostico diferencial entre estas
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doenças é difioilimo.
Os commemorativos podem fornecer alguns signaes de probabilidade.
Se nos apareoe um tuberculoso com disfagia dolo-rosa e com regorgitacões sanguíneas podemos ser xeva-dos a concluir que elle soffre d 'uma tuberculose eso-fágica, também pode soffrer d'um cancro e n'este caso o diagnostico é quasi impossível.
A radioscopia informa-nos sobre a sede e existên-cia d'um aperto ou d'uma dilatação, mas nada nos diz quanto á sua natureza.
Do mesmo modo pela sondagem podemos saber a que al-tura do esofago o doente soffre uma d<5r,se uma extenose é grande ou pequena, também não nos diz qual a sua
natu-reza.
Os signaes fornecidos pela auscultação epercução são de muito pouco valor, só podem servir quando faltem outros meios de exame e em geral apenas fornecem
indica-ções ácêrca de dilataindica-ções e extenoses.
Por esta ligeira inumeração dos processos diagnós-ticos se oonclue que quasi só pela esofagoscopia se po-de fazer um diagnostico preciso das doenças do esofago.
A esofagoscopia como auxiliar do prognostico. - 0 prognostico d'uma doença depende do conhecimento da sua natureza e da intensidade das lesões que provoca.
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apenas pode ser dado com segurança pela esofagoscopia, com mais força de razão diremos que só por seu inter-médio se pode fazer um prognostico seguro.
Não é só como meio de diagnostico e prognostico que a esofagoscopia pode ser empregada, é também como auxiliar dá therapeutica.
A esofagoscopia na therapeutica. - Ha ainda pou-co tempo que a esofagospou-copia entrou na pratica pou- corren-te como auxiliar da therapeutica e já ha uma quantida-de enorme quantida-de doenças tratadas por seu intermédio.
Hão falíamos agora da extração dos corpos extra-nhos porque vamos tratai-a em capitulo especial, vamos apenas indicar muito ao de leve a therapeutica que se pode fazer por meio da esofagoscopia.
A esofagoscopia é um auxiliar importantíssimo do tratamento das doenças do esofago.
Ha muitos tratamentos d'estas doenças que são extraordinariamente facilitados com a esofagoscopia. A esofagotomia interna tinha sido abandonada por ser muito perigosa, feita ás cegas, tendo dado origem a ' rupturas do esofago. Do mesmo modo o cathetrismo é
impossivel em casos de aperto muito pronunciado ou aperto precedido de diverticulos,sem o auxílio da vi-são directa.
Outros tratamentos ha que só com a esofagoscopia podem ser feitos: excisão pela ansa e
galvano-cauteri-57
sacão dos polyp o s do esofago, tratamento de a"bcessos do esofago por meio do bisturi; dilatação progressiva
do esfincter da bocca análoga á que se faz no anus; dilatação do esfinoter oardiaoo por meio de- balões.
0 tratamento da dôr em oasos de ulceração
tuber-culosa, instilações de oocaina e atropina como analgé-sico, applicação local de correntes d'alta frequência, tratamento do cancro do esofago por aplicações locaes de
radio.-Hão podemos dentro dos limites deste trabalho, de-talhar mais todas, estas aplicações da esofagoscopia, apenas no capitulo seguinte nos vamos referir com mais desenvolvimento á aplicação da esofagoscopia á extração de corpos extranhos.
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E X T R A Ç A O D O S C O R P O S E X T R A N H O S D O E S O P A G O
Uma das applicações mais importantes da esofagos-oopia é a extração dos corpos extranhos do esofago.
Antes de começar o seu estudo é conveniente re-cordar algumas noções da anatomia e physiologia do eso-fago para ver por que mechanismo estes corpos podem fi-car encravados e quaes os logares em que mais frequen-temente se encontram.
No primeiro tempo da deglutição, o corpo encontran-do, na sua descida, a bocca do esofago e não a podendo atravessar quer por uma contractura desta, quer por ser demasiado volumoso ahi fica, constituindo um corpo ex-tranho da hypofarynge.
Mas se o corpo extranho continuar no seu caminho pode, e é este o caso mais vulgar, determinar um espas-mo do esfincter da bocca e ficar encravado.
Depois o esofago tem o aspecto d'uma cavidade a-berta e por consequência é menos provável que ahi se
demore. Comtudo se o corpo fôr volumoso e tiver uma forma irregular pode, mudando a sua posição, muitas vezes em virtude de manobras feitas para o extrahir, engasgar-se nas paredes do esofago thoraxico.
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Estes casos são pouco frequentes e quasi só se dão em corpos de forma irregular.
Mais adiante o esofago vae-se afunilando pouco a pouco, até chegar ao cardia, é nesta região que o cor-po cor-pode ficar cor-por um espasmo do esfincter cardiaco.
Recapitulando vemos que os corpos extranhos do esofago,se encravam de preferencia em três regiões distinctas, que são pela ordem decrescente de
frequên-cia dos casos,as seguintes: bocca do esofago, cardia, e porção media.
Paliamos agora dos corpos extranhos da hypofaryn-ge, não só porque podem ser confundidos com corpos ex-tranhos do esofago, mas também por que o seu tratamen-to pela hypofaryngoscopia está intimamente ligado com a esofagoscopia e geralmente esta se faz preceder sem-pre d'aquella.
E' difficil o diagnostico exacto da presença dum corpo extranho do esofago. Como em todas as doenças d'esté órgão os signaes clinicos e physicos são muitas vezes insufficientes e podem mesmo levar a erro.
' CoHimemorativos. - Só os commemorativos podem dar indicações seguras ; s abe.-se que uma creança enguliu uma moeda e ao mesmo tempo houve outros signaes concu-mitantes, ha muitas probabilidades de que o corpo
es-teja no esofago.
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ter engulido uma moeda ás escondidas e não o confes-sar com medo dum castigo, um adulto pode ter enguli-do a sua dentadura durante o somno.
0 corpo em vez de ir para o esofago pode ter atravessado a laryngé e ber ido alojar-se na trachea e é então muitas vezes difficil fazer o diagnostico dif-ferencial entre estes dois casos.
São pois os commémorât!vos insufficientes para fazer um diagnostico, e podem mesmo levar a erro.
Sm regra a-paragem d'um corpo extranho no esofa-go determina perturbações características, acessos de
suffocação immediatamente depois da deg-iutição do cor-po, o doente sente-3e angustiado com violentos
esfor-ços de vomito. Algumas vezes estes acessos podem de-terminar accidentes mortaes.
Nalguns casos muito raros podem faltar e serem desconhecidos das pessoas que cercam a creança quando esta engole o corpo ás escondidas.
Signaes clinicos. - A d<5r é expontanea^ou, provo-cada pelos movimentos de deglutição.
A disfagia é dolorosa ou mechanica e aquella pode muitas vezes persistir depois da passagem do corpo pa-ra o estômago.
E' vulgarissimo ser o medico procurado por doentes que dizem ter um corpo extranho encravado no esofago, marcando com precisão o sitio em que elle deve estar e por uma esofagoscopia reconhecer que o corpo já foi
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'deglutido, deixando ficar atraz de si uma disfagia dolorosa (observação 7*).
A disfagia mechanica é raríssima. Comtudo appa-recem alguns casos como o que apontamos na nossa
obser-va vaçao 6.
Succède que os corpos extranlios dão,n'alguns casos excepcionaes, origem a symptomas disfagicos tão pouco accentuados que tomam uma forma latente e podem
poris-so passar desapercebidos. Guisez conta o caporis-so d'um doente que conservou no esofago durante 4 annos uma moeda de 10 cêntimos o que só foi sabido por acaso,por uma entoxicação pelo cobre.
Quando os corpos ee conservam algum tempo no eso-fago os symptomas vão-se esbatendo pouco a pouco, se-gue -se um período d'acalmia mais ou menos longo para dar logar aos symptomas secundários. A dôr reapparece
com o caracter de continuidade e intensidade crescentes, a disfagia augmenta o que indica o começo da lesões
de destruição.
Neste caso o corpo pode ser eliminado depois da destruição duma parte da mucose,ou passa para o estô-mago ou ê vomitado no pus d'um abcesso. Geralmente o corpo fica dando origem a complicações mediastinicas excessivamente graves.
Os signaes clinicos não nos fornecem também indi-cações seguras sobre o corpo extranho, algumas vezes
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mesmo podem faltar.
Signaes physioos. - A palpação pode fornecer al-gumas indicações pela dôr que provoca ou mesmo pela
sensação do corpo extranho, na região lateral do pes-coço. Quando este está atraz da cricoidea ou na parte thoraxica >a palpação é negativa.
0 oathetrismo' fornece algumas indicações se o
cor-po fôr relativamente volumoso. 0 oathetrismo faz-se com a sonda de gomma ou com a sonda rigida de extremi-dade molle. A sonda pode ir d'encontro ao corpo e
nes-se caso nes-sente-nes-se uma resistência, ou passar ao lado d'elle e então sentir-se attrito.
Empregam-se ainda sondas terminadas em osso ou com resoador.
Como já alisemos o emprego da sonda pode ser peri-goso e só ê permitido usa-la nas primeiras horas que
se seguem ao accidente se o ccrpo fôr susceptivel de ferir o esofago. Devemos abster-nos d'ella quando já houver tempo de se formarem lesões reaccionaes do
eso-fago.
A radioscopia e a radiographia são sem duvida dos melhores meios que temos, de exploração dos corpos
ex-tranhos do esofago. A indicação que fornecem da forma e da localisação são geralmente precisas.
Infelizmente quasi só os corpos inetailicos e os osdáo sombra
-sos„e mesmo estes podem ficar encobertos pela sombra da columna e do coração passando assim desapercebidos;*
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Como a radioscopia precede d1algum tempo a
ope-ração (esofagostomia, esofagoscopia etc.) pode o cor-po ter caminhado no esofago e estar nesse momento, ou mesmo no intestino expondo assim o doente a uma operação perigosa e que neste caso é inutil.
Diz Guisez que em 49 casos de corpos extranhos . do esofago que elle tratou, apenas num terço a radi-oscopia forneceu indicações precisas.
Para mostrar como os meios diagnósticos que ap-pontamos são imperfeitos e podem levar a erro vamos
citar duas observações de Guisez.
Uma creança enguliu uma moeda de 10 cêntimos e a radiographia mostrou-a no esofago, numa esofagos-copia,feita no dia seguinte,nada se viu no esofago, a moeda já tinha descido.
Outra creança enguliu também uma moeda de 10 cên-timos que uma radioscopia feitas ás 9 horas da manhã mostrou no esofago. Ao meio dia foi esofagoscopiada a moeda já tinha desapparecido.
E' em geral muito difficil de saber se o corpo engulido está no esofago ou nas vias respiratórias. Na maioria dos casos os commemorativos são
insufici-entes e é necessário indagar se houve acessos de tosse ou de dispeneia, porque mais tarde as vias aerias tor-nam -se tolerantes e o corpo parece estar localisado nas vias, disgestivas.
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Inversamente, pode em certos casos o corpo estar loca-lisado no esofago e simular um corpo extranho das vias respiratórias.
Outro ponto importante a resolver é o dos falsos corpos extranhos em que o doente mima toda a sintoma-tologia d'um-'oorpo extranho das vias digestivas sem que na realidade tenha coisa alguma. 0 caso já citado da nossa observação 7^ é typico; aqui a esofagoscopia foi alem d'um meio de diagnostico um processo the^a-peutico.
São por demais conhecidos os desastres de tenta-tivas de extração de corpos do esofago, feitas pelo processo vulgar, para que se evite intervir quando não haja a certeza da existência dfum corpo, extranho
ou mesmo da sua localisação.
ESOFAGOSCOPIA.- A esofagoscopia para diagnostico e tratamento dos corpos extranhos deve ser feita com uma technica especial que agora vamos descrever.
Instrumental. - Os tubos devem ser o mais curto possivel, já tivemos ocasião de dizer que os tubos de Bríinnings satisfazem sempre a este condição, alem
d'is-so devemos empregar os de maior calibre que 0 ed'is-sofago sobre que vamos operar, possa supportar. Nos adultos o diâmetro do tubo deve variar entre 20 e 25
Esta ultima condição é necessária porque se o corpo fôr muito pequeno, é preciso distender bem as paredes
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do esofago,de modo a desenrugar a sua mucosa, para que o corpo não passe desapercebido. Se pelo contrario o corpo for grande é ainda necessário um tubo largo por-que convém sempre extrahil-o pela luz do tubo, para não damnificar as paredes do esofago.
Com este fim empregam-se grandes tubos ovalares, e tubos dilatadores.
Devem-se ter também á disposição estyletes; porta-algodões; pinças d'extraçao, de dentes, de colher; bom-ba aspiradora, abre-bocca e pinças de lingua. Também é necessário ter á disposição algodão esterilisado,
solu-ções de cloridrato de cocaína a 5% e Zf°, e compressas para enxugar a saliva.
Anestesia. - A anestesia a empregar aqui pode também ser local ou geral ,tendo sempre em vista que pa-ra vencer a resistência do esfincter baoal é necessário uma cocainisação local muito forte desta região.
Para auxiliar a anestesia alguns auctores fazem previamente uma injecção de morphina.
Também se emprega a adrenalina para diminuir a salivação,
Technioa. - 0 doente pode estar deitado ou sentado. Esta ultima posição parece-nos a melhor como já tivemos occasião de dizer.
Faz-se sempre preceder a esofagoscopia d'uma hypo-faryngoscopia porque o corpo pode estar atraz da laryn-gé ou nos fundos de sacco lateraes da hypofarynge.
