14/12/2018
RN Nº 195 – PLANOS DE SAÚDE
INDIVIDUAIS E COLETIVOS
7ª Reunião Ordinária do Núcleo Estadual de Regulamentação da ANS Gerência-Geral Regulatória da Estrutura dos Produtos
Plano Individual ou Familiar
• Livre adesão de pessoas naturais com ou sem grupo familiar.
• A extinção do vínculo do titular do plano não extingue o contrato, sendo
assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das
mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações
decorrentes.
• Exceção: rescisão unilateral do contrato por fraude ou não pagamento da
mensalidade (inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656/98).
Regulação de Planos Coletivos
Condições de elegibilidade;
Carência e Cobertura Parcial Temporária; Pagamento;
Reajuste;
Administradora de benefícios;
Reunião de pessoas jurídicas para contratação; Vigência contratual;
Regras dos contratos coletivos
COLETIVO EMPRESARIAL COLETIVO POR ADESÃO
vínculo empregatício ou estatutário
(servidores públicos) com a pessoa jurídica
contratante
vínculo de caráter profissional, classista ou setorial
com a pessoa jurídica contratante
ingresso do dependente vinculado à participação do titular no contrato
Isenção de carência e de CPT ou Agravo nos contratos com 30 ou mais vidas desde
que o beneficiário solicite o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou da
sua vinculação à contratante.
Isenção de carência:
a) Na celebração do contrato: desde que o ingresso do beneficiário ocorra em até 30 dias da celebração do contrato; ou
b) A cada aniversário do contrato: desde que o beneficiário tenha se vinculado à contratante após 30 dias da celebração do contrato + a proposta de adesão
tenha sido formalizada em até 30 dias do aniversário do contrato.
Pagamento do serviços prestados pela operadora é responsabilidade da contratante. Exceções:
Coletivo empresarial: cobrança aos ex-empregados demitidos sem justa causa ou aposentados, autogestões e entes da administração pública direta ou indireta
Coletivo por adesão: Pode haver cobrança direta aos beneficiários de operadoras de autogestões.
Reajuste: a) não pode ser inferior a 12 meses; b) não pode haver aplicação de percentuais diferenciados no mesmo plano dentro um determinado contrato; c) não pode haver contraprestações pecuniária diferenciada entre aqueles que vierem a ser incluídos no contrato e os a ele já vinculados (exceções: variações na contraprestação pecuniária por mudança de faixa
• Cabe à operadora exigir e comprovar a legitimidade da pessoa
jurídica contratante e a condição de elegibilidade do
beneficiário.
• O ingresso de novos beneficiários que não atendam aos
requisitos de elegibilidade previstos nos artigos 5º e 9º
constituirá vínculo direto e individual com a operadora,
equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual
ou familiar.
Coletivo Empresarial
ATIVIDADE EMPRESARIALPESSOA JURÍDICA PESSOA FÍSICA
contratos regulados pela RN 195/2009 contratos regulados de forma específica pela RN 432/2017 Quem pode contratar?
• pessoas jurídicas (art. 5º RN 195);
• Microempresa (ME) ou Empresa de
pequeno porte (EPP) constituídas por 2 ou mais pessoas; ou
• Empresa Individual de Responsabilidade
Limitada (EIRELI) (art. 44 do Código Civil).
Quem pode contratar?
• empresário individual (art. 966 do Código Civil), em
uma das formas abaixo, por exemplo:
Microempreendedor individual (MEI);
Microempresa (ME) ou Empresa de pequeno porte
(EPP) constituídas apenas pelo empresário individual;
Empresa comum a depender do seu faturamento anual; • Portador do Cadastro Específico do INSS (CEI) que
exerça atividade empresarial. Ex: produtor rural; ou
Contratação de Plano Coletivo Empresarial por Empresário/Empreendedor
Individual
Para a contratação de plano coletivo empresarial por empresário/empreendedor individual é necessário que:
- A operadora informe aos beneficiários as principais características do contrato coletivo empresarial a que estão se
vinculando, tais como o tipo de contratação, as regras de cálculo e aplicação de reajuste (RN 309/2012) e as regras de rescisão;
- A pessoa física atenda ao disposto no artigo 5º e demais exigências previstas na RN nº 195, de 2009; e
- A pessoa física comprove o efetivo exercício profissional de atividade econômica organizada, pelo período mínimo de 6
(seis) meses, mediante sua inscrição nos órgãos competentes, e sua regularidade cadastral junto à Receita Federal.
COMPROVAÇÃO DO ATENDIMENTO À RN 195 E DO EFETIVO EXERCÍCIO PROFISSIONAL DE ATIVIDADE ECONÔMICA ORGANIZADA DEVE SER EXIGIDA :
PELAS OPERADORAS PELAS ADMINISTRADORAS DE BENEFÍCIOS
no momento da contratação do plano coletivo empresarial; e a cada ano no mês do aniversário do contrato
Manutenção de Plano Coletivo Empresarial por Empresário/Empreendedor
Individual
• A celebração ou manutenção de contrato de plano de saúde coletivo empresarial com pessoa física que deixe de comprovar o efetivo exercício profissional de atividade
econômica organizada, bem como o ingresso de beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade previstos no artigo 5º da RN 195/2009, acarretará a
constituição de vínculo direto e individual desses beneficiários com a operadora, equiparando-se, para todos os efeitos legais, como plano individual ou familiar, conforme prevê o artigo 32 da RN 195/2009.
Rescisão do Contrato Coletivo Empresarial Celebrado por
Empresário/Empreendedor Individual
Exceto nos casos de Inegibilidade e Inadimplência, a rescisão do contrato somente poderá ser solicitada pela operadora:
- Na data do seu aniversário;
- Mediante comunicação prévia à contratante com antecedência mínima de 60 dias; - Com a apresentação das razões da rescisão à contratante.
Rescisão Por Inegibilidade: Verificada a ilegitimidade do contratante no aniversário do
contrato, a operadora poderá rescindir o contrato, desde que realize a notificação prévia com 60 (sessenta) dias de antecedência, informando que a rescisão será realizada se não for comprovada, neste prazo, a regularidade do seu registro nos órgãos competentes.
Rescisão Por Inadimplência: Na hipótese de inadimplência, o contrato somente poderá ser rescindido mediante comunicação prévia ao contratante, informando que, em caso de não pagamento, o contrato será rescindido na data indicada na comunicação.
• Não é permitido o ingresso de novos beneficiários nos planos coletivos ativos que estiverem com comercialização suspensa.
• Exceções:
o novo cônjuge ou companheiro do titular;
o filhos, enteados, menores sob a guarda ou tutela e curatelados do titular; o beneficiários em exercício dos direitos dos arts. 30 e 31 da Lei.
• Novo cônjuge é a pessoa que contraiu matrimônio (ou união estável) com beneficiário titular após a data de adesão do titular ao contrato.
• É permitido o ingresso de novos beneficiários vinculados à pessoa jurídica, de contratos já firmados, nos planos coletivos que estiverem com comercialização suspensa exclusivamente pelo motivo de solicitação da operadora.
Administradoras de Benefícios
Pessoas jurídicas que participam da contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que prestam serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos
ATRIBUIÇÕES VEDAÇÕES
• Contrata plano de saúde coletivo na condição de
co-estipulante;
• Oferece planos para associados de pessoas
jurídicas contratantes;
• Disponibiliza apoio técnico na discussão de
aspectos operacionais como negociação de reajuste, aplicação de mecanismos de regulação pela operadora e alteração de rede assistencial;
• Promove a reunião das pessoas jurídicas
contratantes; e
• Apoio à área de RH na gestão de benefícios do
plano;
• Atuar como representantes, mandatárias ou prestadoras
de serviço da operadora e executar quaisquer atividades típicas de operação de plano privados de assistência à saúde
• Impedir ou restringir a participação de consumidor no
plano de saúde mediante seleção de risco;
• Ter rede assistencial de serviços médico-hospitalares ou
odontológicos;
• Participar de contrato celebrado por Operadora, quando
Formas de Atuação das Administradoras de Benefícios
FORMAS DE ATUAÇÃO NOS CONTRATOS COLETIVOS CELEBRADOS ENTRE A OPERADORA E A PESSOA JURÍDICA CONTRATANTE
PARTICIPANTE OU REPRESENTANTE CO-ESTIPULANTE Cabe à Operadora exigir a
comprovação:
- da legitimidade da pessoa jurídica contratante; e
- da condição de elegibilidade do beneficiário
A Administradora assume o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica
Cabe à Administradora de Benefícios e à Operadora exigir a comprovação:
- da legitimidade da pessoa jurídica contratante; e - da condição de elegibilidade do beneficiário
A participação das Administradoras de Benefícios nos contratos coletivos não é obrigatória;
As Administradoras de Benefícios atuarão sempre como CO-ESTIPULANTES de um plano coletivo, pois o contrato coletivo é sempre firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de planos privados de assistência à saúde.
Reunião de pessoas jurídicas para contratação
• Art. 23, da RN nº 195/2009 Diretamente com a operadora Com a participação da Administradora de Benefícios (Participante/Representante) Com a participação da Administradora de Benefícios (Estipulante) Vedada a inclusão de beneficiários sem a participação da Pessoa Jurídica Contratante (legitimada) Para fins de isenção de carências, deve ser considerada a quantidade total de beneficiários vinculados ao contrato.Vigência contratual
A data de início da vigência do contrato coletivo é a data de assinatura do contrato, para efeito do reajuste anual (art. 16, II, da Lei 9656/1998).
DATA DE INÍCIO DA VIGÊNCIA DO CONTRATO COLETIVO
Definida pelas partes contratantes, podendo ser prorrogada por acordo entre as partes
DATA DE APLICAÇÃO DE REAJUSTE NO CONTRATO COLETIVO
O beneficiário sofrerá o reajuste decorrido um ano após a assinatura do contrato entre as partes contratantes, ainda que tenha aderido ao contrato há menos de doze meses;
Rescisão
• As condições de rescisão do contrato coletivo ou de suspensão de cobertura
devem constar do contrato celebrado entre as partes.
• Os contratos coletivos somente poderão ser rescindidos imotivadamente após a
vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias.
• O contrato coletivo deve especificar:
- as causas que autorizam a rescisão motivada do contrato antes de completar o
período de doze meses;
- a multa negociada entre as partes nos casos de rescisão imotivada requerida
antes do período de doze meses:
A cobrança de multa rescisória de contrato coletivo deve ser cobrada exclusivamente à pessoa jurídica contratante, se prevista em contrato.
Apenas nos contratos individuais ou familiares a cobrança de multa rescisória é feita ao beneficiário, se prevista em contrato.
Caberá à pessoa jurídica contratante solicitar a exclusão de beneficiários dos planos de saúde.
• As operadoras só poderão excluir os beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses:
Fraude;
Perda de vínculo do titular, ou de dependência, desde que previsto em contrato, ressalvado os artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98;
A pedido do beneficiário (RN 412/2016).
Não deve-se confundir a rescisão contratual prevista no artigo 17 com a exclusão de beneficiário disciplinada no artigo 18.
Exclusão de dependentes:
• O beneficiário dependente que perdeu seu vínculo com o beneficiário titular pode permanecer no
contrato de plano de saúde, desde que não haja previsão contratual em sentido contrário.
