Protocolo embolia pulmonar: suspeita clínica e tratamento

PROTOCOLO DE CONDUTA

Protocolo embolia pulmonar: suspeita clínica e tratamento

Pulmonary embolism protocol: suspected clinical and treatment

Ana Taísa Barbosa de Mendonça

1

_{. Neiberg de Alcântara Lima}

2

_.

1 Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC), Universidade Federal do Ceará (UFC), Residente de Cardiologia pelo Hospital de Messejana, Fortaleza, Ceará, Brasil. 2 Especialista em Cardiologia e Estimulação &DUGtDFD$UWL¿FLDO+RVSLWDOGH0HVVHMDQDH6RFLHGDGH%UDVLOHLUDGH&DUGLRORJLD, Cardiologista do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC), Fortaleza, Ceará, Brasil.

RESUMO

7URPERHPEROLVPRSXOPRQDUFRQ¿JXUDGLDJQyVWLFREDVWDQWHFRPXPQDSUiWLFDFOtQLFDVHQGRSRWHQFLDOPHQWHIDWDOFDVRQmRVHMDP instituídas medidas de tratamento adequadas. Estas medidas reduzem a propagação do trombo, recorrência e mortalidade. A suspeita clínica, no entanto, não se constitui FRPRWDUHIDIiFLO, visto que o quadro clínico pode ser bastante variável, desde quadros ROLJRVVLQWRPiWLFRVDWpTXDGURVFRPYDULDGRVVLQDLVHVLQWRPDVHPSDFLHQWHVFRPP~OWLSODVFRPRUELGDGHVRTXHSRGHFRQIXQGLU EDVWDQWHRGLDJQyVWLFR6XVSHLWDUSRUpPGHWDOGLDJQyVWLFRpDSHGUDDQJXODUHSULPHLURSDVVRSDUDHIHWLYLGDGHQDGLPLQXLomRGD mortalidade por esta condição. Avaliar com escores de probabilidade clínica pré-teste é o segundo passo para auxiliar na solicitação GHH[DPHVYLVDQGRRGLDJQyVWLFR7UDWDPHQWRFRPDQWLFRDJXODomRRUDORXSDUHQWHUDOXVRGHWURPEROtWLFRVHPEROHFWRPLDFLU~UJica e usoGH¿OWURGHYHLDFDYDGHSHQGerãoGDHVWUDWL¿FDomRGHULVFRGHFDGDSDFLHQWH2SDFLHQWHTXHSHUPDQHFHFRQWURYHUVRTXDQWR DRWUDWDPHQWRpDTXHOHFRPGLVIXQomRGHYHQWUtFXORGLUHLWR

Palavras-chave: Embolia pulmonar. Tromboembolia venosa. Anticoagulantes. Fibrinolíticos. Embolectomia.

ABSTRACT

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¿UVWVWHSWRHIIHFWLYHO\UHGXFHWKHPRUWDOLW\RIWKLVFRQGLWLRQ7KHHYDOXDWLRQZLWK VFRUHV RI SUHWHVW FOLQLFDO SUREDELOLW\ LV WKH VHFRQG VWHS WR DVVLVW LQ WKH FKRRVLQJ RI WKH PRVW DGHTXDWH GLDJQRVWLF WHVWV WR EH SHUIRUPHG7UHDWPHQWZLWKRUDORUSDUHQWHUDODQWLFRDJXODQWGUXJVWKHXVHRIWKURPERO\WLFVVXUJLFDOHPEROHFWRP\DQGWKHXVHRI YHLQFDYD¿OWHUZLOOGHSHQGRQWKHULVNVWUDWL¿FDWLRQRIHDFKSDWLHQW7KHUHLVVWLOOFRQWURYHUV\UHJDUGLQJWKHWUHDWPHQWRISDWLHQWV ZLWKULJKWYHQWULFXODUG\VIXQFWLRQ

Keywords: Pulmonary embolism. Venous thromboembolism. Anticoagulants. Fibrinolytic agents. Embolectomy.

Autor correspondente: Ana Taísa Barbosa de Mendonça, Rua Tavares Coutinho, 1739, Varjota, Fortaleza, Ceará. CEP: 60160-130.Telefone: +55 85 99958-1770. E-mail: aninhataisa@hotmail.com

&RQÀLWRGHLQWHUHVVHV1mRKiTXDOTXHUFRQÀLWRGHLQWHUHVVHVSRUSDUWHGHTXDOTXHUXPGRVDXWRUHV

Principais fatores de risco

Idade> 65 anos (SLVyGLRSUpYLRGH793RX7(3 Viagem de longa distância Trauma

2EHVLGDGH Uso de contraceptivos hormonais Tabagismo *UDYLGH]HSyVSDUWR

6tQGURPHPHWDEyOLFD Câncer

)DWRUHVKHUGDGRVHWURPER¿OLDV Doença clínica aguda (pneumonia, ICC)

2EHVLGDGH 'RHQoDLQÀDPDWyULDLQWHVWLQDO 6$$3 SULPiULD RX DVVRFLDGD D

/(6 Trombocitopenia induzida pela heparina Imobilização Cateteres centrais

9DUL]HVLQVX¿FLrQFLD YHQRVD crônica

3yVRSHUDWyULR

,QVX¿FLrQFLDDUWHULDO Quimioterapia/Hormonioterapia

INTRODUÇÃO

2 WURPERHPEROLVPR SXOPRQDU 7(3 DJXGR p XPD GRHQoD UHODWLYDPHQWH FRPXP SRWHQFLDOPHQWH IDWDO H TXH UHTXHU GLDJQyVWLFR UiSLGR H SUHFLVR 2 VHX WUDWDPHQWR DSURSULDGR TXDQGRORJRLQVWLWXtGRpDOWDPHQWHH¿FD]UHGX]LQGRRULVFR de recorrência e, consequentemente, de mortalidade.1

2GLDJQyVWLFRHWUDWDPHQWRGHHPEROLDSXOPRQDUH[LJHXPD abordagem interdisciplinar, combinando especialidades PpGLFDVFOtQLFDVFLU~UJLFDVHUDGLROyJLFDV1

Apesar dos avanços substanciais, as taxas de mortalidade e recorrência permanecem elevadas, porém, quando devidamente diagnosticada e tratada, a embolia pulmonar é rara causa de morte, com recorrência em apenas uma pequena minoria de pacientes.1

$PDQXWHQomRGHXPDOWRQtYHOGHVXVSHLomRpIXQGDPHQWDO2

'HYHVHFODVVL¿FDURSDFLHQWHHPDOWDLQWHUPHGLiULDRXEDL[D probabilidade clínica na tentativa de se alcançar êxito no GLDJQyVWLFR H WUDWDPHQWR &RP R SDFLHQWH FRP GLDJQyVWLFR GH7(3SURFHGHPRVDHVWUDWL¿FDomRGHULVFRTXHRULHQWDUiDV bases do tratamento.

$ ¿UPDomR GH XP SURWRFROR TXH JXLD D VXVSHLWD FOtQLFD DERUGDJHPHWUDWDPHQWRHPTXDOTXHUKRVSLWDOpIXQGDPHQWDO para padronizar ações, aumentar a cooperação entre as especialidades e, por conseguinte, diminuir o número de mortes. Diante do proposto, é o que a produção deste protocolo procura almejar.

DESENVOLVIMENTO/PROPOSTA DE PROTOCOLO

DEFINIÇÃO

2WURPERHPEROLVPRSXOPRQDUFRQVLVWHQDREVWUXomRGDDUWpULD pulmonar ou um dos seus ramos pela instalação de coágulos VDQJXtQHRV RULXQGRV GR VLVWHPD YHQRVR SURIXQGR FRP UHGXomRRXFHVVDomRGRÀX[RVDQJXtQHRSDUDDiUHDDIHWDGD $WURPERVHYHQRVDSURIXQGD793JHUDOPHQWHpRHYHQWR básico e o TEP, a principal complicação aguda, e a esse conjunto chama-se tromboembolismo venoso (TEV). É uma emergência relativamente comum que surge como condição primária ou como complicação em qualquer área da medicina.

EPIDEMIOLOGIA

Nos EUA, dados indicam que TEV ocorra em cerca de 100 pessoas para cada 100.000 habitantes, sendo um terço dos casos de TEP e dois terços dos casos de TVP, com mortalidade do SULPHLURPrVDSyVRHSLVyGLRGHSDUD7(3HSDUD7933

2%UDVLODSUHVHQWDGDGRVSUHFiULRVFRPUDURVHVWXGRVVREUH D HSLGHPLRORJLD 6HJXQGR HVWXGRV EDVHDGRV HP DXWySVLDV DSUHYDOrQFLDGH7(3YDULDGHD4 _{A incidência}

real de TEP está provavelmente sendo subestimada, visto que HSLVyGLRVQmRGLDJQRVWLFDGRVFOLQLFDPHQWHHDTXHOHVRFRUULGRV IRUD GR DPELHQWH KRVSLWDODU QmR VmR GHWHFWDGRV H SRUWDQWo, computados.4

SUSPEIÇÃO CLÍNICA

2 7(3 SRGH DSUHVHQWDUVH FOLQLFDPHQWH GH PRGR EDVWDQWH variável, indo de quadros oligossintomáticos até situações FRP VtQFRSH LQVWDELOLGDGH KHPRGLQkPLFD LQVX¿FLrQFLD UHVSLUDWyULD DJXGD SRGHQGR OHYDU R SDFLHQWH UDSLGDPHQWH j PRUWHRXPHVPRMiVHPDQLIHVWDUFRPRPRUWHV~ELWD

2V VLQDLV H VLQWRPDV VmR LQHVSHFt¿FRV H SRGHP PLPHWL]DU RXWUDV FRQGLo}HV PyUELGDV (P  GRV FDVRV D KLSyWHVH de TEP é sugerida pela presença de dispneia, taquipneia, dor torácica e síncope, sozinhos ou em associação.5

$SUHVHQoDGHIDWRUHVGHULVFRSDUD7(3GHYHVHUFRQVLGHUDGD SDUD UHIRUoDU D SRVVLELOLGDGH GLDJQyVWLFD6 2V SULQFLSDLV

IDWRUHVGHULVFRHQFRQWUDPVHOLVWDGRVQR4XDGUR

Quadro 1.3ULQFLSDLVIDWRUHVGHULVFRSDUDHPEROLDSXOPRQDU

)RQWH$GDSWDGR GH 0DUWLQV +6 %UDQGmR 5$ 1HWR 6FDODEULQL$ 1HWR9HODVFR,7(PHUJrQFLDV&OtQLFDVHG6mR3DXOR0DQRHOH 2014. p. 857.

'LVSQHLDpEDVWDQWHIUHTXHQWHHSRGHVXUJLUGHIRUPDV~ELWD RXWHUHYROXomRDRORQJRGHKRUDVRXGLDV2GLDJQyVWLFRGH 7(3 p PDLV GLItFLO HP SRUWDGRUHV GH LQVX¿FLrQFLD FDUGtDFD ,& H GRHQoD SXOPRQDU REVWUXWLYD FU{QLFD '32& H GHYH VHPSUHHQWUDUQRGLDJQyVWLFRGLIHUHQFLDOGHVVHVSDFLHQWHVFRP descompensação no pronto-socorro.7

Dor pleurítica pode estar presente quando o êmbolo é SHULIpULFRHSUy[LPRDSOHXUD'RUSUHFRUGLDOVLPXODQGRXPD síndrome coronariana aguda pode estar presente com êmbolos maiores ou pela presença de isquemia do ventrículo direito.7

6tQFRSHpPDLVUDUDHVXDSUHVHQoDHVWiUHODFLRQDGDDTXDGURV mais graves que podem se apresentar também com hipotensão e/ou parada cardíaca.8 _{A súbita redução do débito cardíaco}

FDXVD KLSRÀX[R FHUHEUDO SRGHQGR OHYDU j SHUGD GR W{QXV postural.9

A hipotensão arterial sistêmica caracteriza os pacientes com TEP maciço. Há uma série de alterações hemodinâmicas como aumento da resistência da circulação pulmonar, hipoxemia, UHGXomR GR GpELWR FDUGtDFR ROLJ~ULD H[WUHPLGDGHV IULDV H VLQDLVGHKLSRSHUIXVmR7

Podem haver taquipnéia, tosse, hemoptise, taquicardia, SDOSLWDo}HV WRQWXUDV IHEUH H FLDQRVH LQHVSHFt¿FRV H HYHQWXDOPHQWHVHFXQGiULRVjVGRHQoDVDVVRFLDGDV

Pode ocorrer apresentação semelhante ao cor pulmonale agudo, DVVRFLDGR RX QmR DR FKRTXH FLUFXODWyULR 4XDQGR LVRODGR podemos observar sinais de hipertensão pulmonar e dilatação de FkPDUDVFDUGtDFDVGLUHLWDVDVVRFLDGDVRXQmRjVPDQLIHVWDo}HV FOtQLFDVGHLQVX¿FLrQFLDFDUGtDFDFRPFRQJHVWmRYHQRVD6

2 SDFLHQWH SRGH DSUHVHQWDUVH FRP WDTXLFDUGLD KLSRWHQVmR SDOLGH] VXGRUHVH IULD WXUJrQFLD MXJXODU WHUFHLUD EXOKD KLSHUIRQHVHGH3LPSXOVRGHYHQWUtFXORGLUHLWR9'SDOSiYHO6

2V DFKDGRV FOtQLFRV JHUDOPHQWH HVWmR OLJDGRV j FDUJa

WURPEyWLFD GR 7(3 PDV LVWR QmR p UHJUD +i VLWXDo}HV HP que grandes êmbolos estão associados somente a dispneia H DFKDGRV LQHVSHFt¿FRV HQTXDQWR SHTXHQRV WURPERV SHULIpULFRVSRGHPWHUULFDDSUHVHQWDomRFOtQLFDFRPEDVWDQWH comprometimento do estado geral (comum em pacientes com baixa reserva cardiovascular).10

'HYLGRjIRUWHDVVRFLDomRHQWUHDVFRQGLo}HVVLQDLVHVLQWRPDV de TVP (dor, edema, empastamento muscular, sinal de Homas) também devem ser pesquisados.10

A ausculta pulmonar pode apresentar-se com diminuição do murmúrio vesicular, estertores, atrito pleural, sibilos ou mesmo normal.

Em resumo, sinais, sintomas e exames laboratoriais não SHUPLWHP D H[FOXVmR RX D FRQ¿UPDomR GH7(3 DJXGR PDV aumentam o índice de suspeição.8 _{A sociedade européia de}

cardiologia em sua diretriz relata a prevalência de sinais e sintomas em pacientes com suspeita de TEP, de acordo com GLDJQyVWLFR¿QDOFRQIRUPH7DEHOD

Tabela 1.3UHYDOrQFLDGHVLQDLVHVLQWRPDVHPSDFLHQWHVFRPVXVSHLWDGH7(3GHDFRUGRFRPGLDJQyVWLFR¿QDO

Sintomas 7(3FRQ¿UPDGRQ  7(3H[FOXtGRQ 

Dispnéia  

Dor torácica pleurítica  

Dor torácica retroesternal  

Tosse   Hemoptise   6tQFRSH   Sinais Taquipnéia >= 20ipm   Taquicardia > 100bpm   6LQDLVGH793   Febre   Cianose   EXAMES AUXILIARES ZĂĚŝŽŐƌĂĮĂĚĞƚſƌĂdž $UDGLRJUD¿DGHWyUD[pXPH[DPHLPSRUWDQWHSDUDGLDJQyVWLFR GLIHUHQFLDO SRGHQGR PRVWUDU RXWUDV DOWHUDo}HV TXH OHYDP D GLDJQyVWLFRV DOWHUQDWLYRV FRPR SQHXPRQLD SQHXPRWyUD[ edema agudo de pulmão, dentre outros.

$ UDGLRJUD¿D GH WyUD[ SRGH VHU QRUPDO RX SRGH PRVWUDU DV seguintes alterações relacionadas a embolia:

• 6LQDO GH :HVWHUPDUN iUHDV GH KLSRSHUIXVmR SXOPRQDU ROLJRHPLDUHJLRQDOVHQGRRPDLVHVSHFt¿FR

• 6LQDOGH+DPSWRQRSDFLGDGHVSHULIpULFDVFXQHLIRUPHV

• 6LQDOGH3DOODGLODWDomRGDDUWpULDSXOPRQDU

• Atelectasias laminares nas bases, derrame pleural e HOHYDomRF~SXODGLDIUDJPiWLFD

Eletrocardiograma (ECG)

Podem ser observados taquicardia sinusal, sinais de sobrecarga ventricular direita como desvio do eixo 456 para a direita, o FOiVVLFRSDGUmR647RQGD6SURHPLQHQWHHP',RQGD4HP DIII e onda T invertida em DIII), inversão de onda T em V1-4, padrão “strain” em precordiais anteriores, Bloqueio do Ramo Direito total ou parcial, padrão Qr em V1 e onda P pulmonale.8

2(&*WHPFRPRLPSRUWDQWH¿QDOLGDGHDX[LOLDUQDH[FOXVmR RX FRQ¿UPDomR GH RXWUDV FDXVDV FRPR LQIDUWR DJXGR GR miocárdio ou pericardite.6

)RQWH$GDSWDGR GH (XURSHDQ 6RFLHW\ RI &DUGLRORJ\ *XLGHOLQHV RQ WKH GLDJQRVLV DQG PDQDJHPHQW RI DFXWH SXOPRQDU\ HPEROLVP(XU+HDUW-'LVSRQtYHOHPKWWSHXUKHDUWMR[IRUGMRXUQDOVRUJFRQWHQWHKMIXOOSGI

Gasometria arterial

)UHTXHQWHPHQWHHQFRQWUDVHKLSR[HPLD3D2PP+JH RX3D&2UHGX]LGDSRUpPDJDVRPHWULDSRGHHVWDUQRUPDO

DIAGNÓSTICO

A suspeição clínica de TEP baseada na clínica e exames citados acima deve levar a aplicação do escore de Wells, FRQIRUPH7DEHOD  TXH FODVVL¿FDUi R SDFLHQWH FRPR EDL[D intermediária ou alta probabilidade clínica.

Caso o paciente seja de baixa ou intermediária probabilidade clínica, devemos solicitar o D-Dímero para auxílio

GLDJQyVWLFR 6H R SDFLHQWH IRU GH DOWD SUREDELOLGDGH VROLFLWDPRV GLUHWDPHQWH H[DPHV FRQ¿UPDWyULRV FRPR D $QJLR7&GHWyUD[1DTXHOHVSDFLHQWHVJUDYHVVXVSHLWRVSDUD 7(3 FRP KLSRWHQVmR FRP GL¿FXOGDGH GH GHVORFDPHQWR SRGHPRV ODQoDU FRPR IHUUDPHQWD GH DX[tOLR GLDJQyVWLFR R HFRFDUGLRJUDPDjEHLUDGROHLWR1RVSDFLHQWHVFRPVLQDLVH VLQWRPDVGH793SRGHVHUHDOL]DU86GRSSOHUSRLVFRPRR tratamento de TEP e TVP são semelhantes, já seria indicado a anticoagulação.

6XJHVWmR GH PDQHMR GLDJQyVWLFR SDUD SDFLHQWHV estáveis e instáveis encontra-se no Figura 1 e Figura 2, respectivamente.

6863(,7$&/Ë1,&$'(7(3 (sem hipotensão ou choque)

Alta probabilidade Baixa ou intermediária

probabilidade

Aplicar critérios de Wells

D-dímero

TEP excluído _{7(3FRQ¿UPDGR}

XJ/RXLGDGH[ em ptes com > 50 anos

>500 ug/L ou > idade x 10 em ptes com > 50 anos

Avaliação complementar: $QJLR7&RXDQJLR51086 dopller mmii se sinais/sintomas TVP ([DPHFRQ¿UPDWyULR negativo c/ persistência de alta probabilidade &RQVLGHUDUDUWHULRJUD¿D em casos selecionados Figura 1.6XVSHLWDFOtQLFDGHHPEROLDSXOPRQDUHPSDFLHQWHHVWiYHO

ESCORE DE WELLS PONTOS

6LQDLVFOtQLFRVGH793 +3

'LDJQyVWLFRDOWHUQDWLYRPHQRVSURYiYHOTXH(3 +3 Frequência cardíaca>100/min +1,5 Cirurgia nos últimos 30 dias ou imobilização >= 3 dias +1,5

TVP ou EP prévios +1,5 Hemoptise +1 Câncer +1 %$,;$352%$%,/,'$'( 0 a 1 ,17(50(',È5,$352%$%,/,'$'( 2 a 6 $/7$352%$%,/,'$'( >=7

7DEHOD Critérios de Wells.

)RQWH$GDSWDGRGH0DUWLQV+6%UDQGmR5$1HWR6FDODEULQL$1HWR9HODVFR,7(PHUJrQFLDV&OtQLFDVHG6mR3DXOR 0DQROHS

ĂŝdžĂͬŝŶƚĞƌŵĞĚŝĄƌŝĂƉƌŽďĂďŝůŝĚĂĚĞĐůşŶŝĐĂ • D-Dímero

Pacientes com suspeita clínica baixa ou intermediária pelos critérios de Wells e resultado do D-Dímero normal, têm o GLDJQyVWLFR GH7(3 H[FOXtGR11 6H R UHVXOWDGR GR 'GtPHUR

IRU DOWR UHFRPHQGDVH LQYHVWLJDomR GH 7(3 SRU H[DPHV GH imagem. Não deve ser solicitado para pacientes com alta suspeita clínica.12

$SUHVHQWD DOWD VHQVLELOLGDGH PDV EDL[D HVSHFL¿FLGDGH FRP alto valor preditivo negativo.132YDORUGHFRUWHXWLOL]DGRpGH

500ng/ml. Há estudos de novos valores de corte baseados na idade. Pacientes acima de 50 anos, usariam a idade x10 como novo valor de corte.14

3RGHRFRUUHUIDOVRSRVLWLYRQDSUHVHQoDGHDOJXPDVVLWXDo}HV FRPRGRHQoDVLQÀDPDWyULDVWUDXPDRXFLUXUJLDQRV~OWLPRV três meses, tumores malignos, coagulação intravascular disseminada (CIVD)GRHQoDYDVFXODUSHULIpULFDLQVX¿FLrQFLD UHQDO GRHQoD KHSiWLFD ELOLUUXELQD!PJGO LQIHFo}HV H sepse, pré-eclâmpsia e eclampsia, gestação e puerpério.15

Alta probabilidade clínica • Ecocardiograma

2 (FRFDUGLRJUDPD SRGH YLVXDOL]DU GLVIXQomR RX VREUHFDUJD do ventrículo direito e hipertensão pulmonar, sugerindo o GLDJQyVWLFR GH 7(3 HP SDFLHQWHV VXVSHLWRV (P SDFLHQWHV instáveis (hipotensão e/ou choque), um ecocardiograma normal exclui praticamente a possibilidade de TEP como causadora do quadro.11

eXWLOL]DGRFRPRHVWUDWL¿FDGRUGHULVFRHPSDFLHQWHVQRUPRWHQVRV eGHJUDQGHYDOLDWDPEpPSDUDDYDOLDUGLDJQyVWLFRVGLIHUHQFLDLV como LQIDUWRDJXGRGRPLRFiUGLR(IAM) e dissecçmRDyUWLFD8

• ŝŶƟůŽŐƌĂĮĂsͬY

$FLQWLORJUD¿DYHQWLODomRSHUIXVmRSRGHVHUXPPpWRGRSDUD FRQ¿UPDomR GH 7(3 &RPSDUDVH LPDJHQV SDUD D REWHQomR GH iUHDV YHQWLODGDV H QmR SHUIXQGLGDV VXVSHLWDV GH 7(3 Útil em pacientes que não podem usar contraste na TC. Nos SDFLHQWHVFRQVLGHUDGRVGHDOWDSUREDELOLGDGHDHVSHFL¿FLGDGH GDFLQWLORJUD¿DIRLGHFRPVHQVLELOLGDGHGH 8PDFLQWLORJUD¿DQRUPDOHXPDEDL[DSUREDELOLGDGHFOtQLFDGH EP, juntos, praticamente descartam a possibilidade de EP. Nos SDFLHQWHV FRP DOWD SUREDELOLGDGH QD FLQWLORJUD¿D DVVRFLDGD a alta probabilidade clínica, está indicado a terapêutica. Em SDFLHQWHV FRP SUREDELOLGDGH FOtQLFD EDL[D H FLQWLORJUD¿D GH alta probabilidade, indica-se prosseguir a investigação com outros exames adicionais.

2+RVSLWDO8QLYHUVLWiULR:DOWHU&DQWtGLRQmRGLVS}HGHVWHH[DPH

• Doppler de membros inferiores

Pacientes com suspeita de TVP podem ser avaliados com 86GHPHPEURVLQIHULRUHVYLVWRTXHHPGRVFDVRVRV WURPERVSXOPRQDUHVVmRRULJLQDGRVQRVPHPEURVLQIHULRUHV16

8P H[DPH FRQ¿UPDQGR 793 SRGH HYLWDU D UHDOL]DomR GH H[DPHVSDUDLGHQWL¿FDomRGRWURPERQDFLUFXODomRSXOPRQDU visto que possui abordagem terapêutica semelhante, indicando anticoagulação plena.8

8P H[DPH QRUPDO QmR H[FOXL D KLSyWHVH 8P UHVXOWDGR positivo em paciente sem sinais ou sintomas de TVP em PHPEURVLQIHULRUHVGHYHVHULQWHUSUHWDGRFRPFDXWHOD

• ŶŐŝŽͲdŽŵŽŐƌĂĮĂĚĞdſƌĂdž

$QJLR7RPRJUD¿D GH WyUD[ KHOLFRLGDO p FRQVLGHUDGR R H[DPH GH HVFROKD SDUD R GLDJQyVWLFR GH 7(317 _Apresenta

VHQVLELOLGDGH GH  H HVSHFL¿FLGDGH DFLPD GH 18

6863(,7$&/Ë1,&$'(7(3 (com hipotensão ou choque)

6LP

6LP Não AngioTC disponível

AngioTC (&2DEHLUDGROHLWR

Investigar outras causas _{Trombolíticos e se} contraindicação, embolectomia cirúrgica TEP excluído 7(3FRQ¿UPDGR

3UHVHQoDGHGLVIXQomRGH9'

7(3&21),50$'2 Risco alto Trombolíticos e se contraindicação, embolectomia cirúrgica 6ROLFLWDUH[DPHVSDUDDYDOLDU SURJQyVWLFR(&2%13 troponina) Anticoagulação parental associado a oral com alta precoce ou seguimento ambulatorial (se suporte social e boas condições clínicas) com

anticoagulação oral

Considerar trombolítico VHGLVIXQomRGH9'DSyV

avaliação caso a caso Risco intermediário

Anticoagulação parental

Risco baixo Avaliar com risco de morte

6RFLHGDGHHXURSHLDGHFDUGLRORJLD

Figura 3.7(3FRQ¿UPDGRHFRQGXWD

&ODVVL¿FDomRGRULVFR Marcadores de risco ,PSOLFDo}HVWHUDSrXWLFDV

$OWRULVFR!ULVFRGHPRUWH Hipotensão sustentada (>15mins) ou que necessite de drogas vasoativas e que não seja causada por outras etiologias (arritmia, hipovolemia, VHSVHGLVIXQomRGH9( 7URPEyOLVHRXHPEROHFWRPLDHPFDVRV selecionados. 1mRDOWRULVFR ,QWHUPHGLiULR ULVFR GH  D  GH PRUWH %DL[R ULVFR  GH FKDQFH GH PRUUHU

Ausência de hipotensão ou choque H SUHVHQoD GH GLVIXQomR GH 9' 28 presença de lesão miocárdica

Ausência de hipotensão ou choque $XVrQFLDGHGLVIXQomRGH9' Ausência de lesão miocárdica

Internação hospitalar

Alta hospitalar precoce ou tratamento domiciliar

4XDGUR Risco de morte precoce.

)RQWH$GDSWDGRGH0DUWLQV+6%UDQGmR5$1HWR6FDODEULQL$1HWR9HODVFR,7(PHUJrQFLDV&OtQLFDVHG6mR3DXOR 0DQRHOHS

3HUPLWH D YLVXDOL]DomR GH WURPERV SHULIpULFRV H FHQWUDLV H QmRpLQYDVLYR1mRpUHFRPHQGDGRQDLQVX¿FLrQFLDUHQDOH em pacientes alérgicos ao contraste iodado e os pacientes são VXEPHWLGRVjUDGLDomR

Hoje em dia, devido ao avanço da tecnologia e das WRPRJUD¿DVFRPP~OWLSORVFDQDLVXPH[DPHQHJDWLYRSDUD 7(3 SUDWLFDPHQWH H[FOXL R GLDJQyVWLFR QRV SDFLHQWHV GH baixa e intermediária probabilidade, sendo ainda controverso naqueles com alta probabilidade.17

• ƌƚĞƌŝŽŐƌĂĮĂƉƵůŵŽŶĂƌ

Não deve ser o primeiro exame a ser realizado, pois trata-se de exame invasivo com cateterização das artérias pulmonares. Está reservado para pacientes que permanecem com alta probabilidade clínica, em casos selecionados, onde os outros

H[DPHVQmRFRQVHJXLUDPDFRQ¿UPDomRGH7(3HDLQGDKiDOWR grau de suspeição.19

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

$SyVGLDJQyVWLFRGDHPEROLDSXOPRQDURVSDFLHQWHVGHYHP ser avaliados quanto a gravidade do quadro e risco de morte SUHFRFHFRQIRUPH4XDGUR3DUDHVWUDWL¿FDomRGDJUDYLGDGH pode ser usado o escore de risco de morte precoce da sociedade europeia de cardiologia.

2WUDWDPHQWRpJXLDGRFRPEDVHQHVWDFODVVL¿FDomRLQGRGHVGH D UHDOL]DomR GH DQWLFRDJXODomR HP FDVRV OHYHV j WURPEyOLVH nos graves.

6XJHVWmRGHVHJXLPHQWRDSyV7(3FRQ¿UPDGRHQFRQWUDVHQD Figura 3.

Droga $SUHVHQWDomR Dose 2EVHUYDo}HV

+HSDULQDQmRIUDFLRQDGD Frasco-ampola de 5ml com 25000U (5000U/ml)

$WDTXH8NJ(9µEROXV¶ 6HJXLGR 8NJKRUD (9 contínuo

Monitorar TTPA de 6/6h e ajustar para manter TTPA 1,5 a 2,5 vezes. Enoxiparina 6HULQJDPJ 6HULQJDPJ 6HULQJDPJ 6HULQJDPJ PJNJGRVH6&GHK PJNJGRVHGHKVH > 75 anos

Não usar em pacientes c/ &O&UPOPLQ &DVR RSWH SRUHVWHGRVDUIDWRU;DSDUD monitorização. Fondaparinux 6HULQJDPJ 6HULQJDPJ NJPJ6&[GLD NJPJ6&[GLD !NJPJ6&[GLD

Não usar em pacientes c/ &O&UPOPLQ

TRATAMENTO

PACIENTES DE NÃO ALTO RISCO

3DFLHQWHVFRP7(3FRQ¿UPDGRFODVVL¿FDGRVFRPRGHEDL[R ULVFRRXVHMDVHPHYLGrQFLDGHKLSRWHQVmRFKRTXHGLVIXQomR de VD/lesão miocárdica, podem receber alta hospitalar precoce ou tratamento domiciliar.8 6H KRXYHU ERP VXSRUWH VRFLDO

clearance de creatinina>30ml/min, paciente não tenha alto ULVFRGHVDQJUDPHQWRQmRKDMDFRPRUELGDGHVVLJQL¿FDWLYDVH paciente estiver estável, o tratamento ambulatorial é a escolha. 1HVWHVFDVRVSRGHPRVGDUSUHIHUrQFLDVDOYRFRQWUDLQGLFDo}HV pela prescrição dos novos anticoagulantes orais, como a rivaroxabana e a dabigatrana. Estes não necessitam de controle da anticoagulação por exames laboratoriais, sendo de PDLVIiFLOPDQHMR8

Nos pacientes com intermediário risco, ou seja, sem KLSRWHQVmRFKRTXHPDVFRPGLVIXQomRGH9'HVWiLQGLFDGR internação hospitalar e devemos proceder a anticoagulação parenteral iniciada juntamente com a anticoagulação oral. Anticoagulantes parenterais e doses comumente utilizados HQFRQWUDPVH OLVWDGRV QR 4XDGUR  2V DQWLFRDJXODQWHV orais estão citados juntamente com suas doses no Quadro 4. Há controvérsias no uso de trombolíticos em pacientes QRUPRWHQVRVFRPHYLGrQFLDGHGLVIXQomRGH9'1HVWHVFDVRV HVWXGRV PRVWUDP TXH D WURPEyOLVH PHOKRURX D SHUIXVmR QD FLQWLORJUD¿DSXOPRQDUDGLVIXQomRGH9'QRHFRFDUGLRJUDPD H D UHVROXomR GR WURPER QD DUWHULRJUD¿D PDV QmR UHGX]LX a mortalidade, quando comparado a heparina. Devido a controvérsia a cerca deste tema, um grande estudo europeu PXOWLQDFLRQDO IRL LQLFLDGR SDUD WHQWDU GH¿QLU R WUDWDPHQWR adequado neste grupo de pacientes.8

Quadro 3. Drogas parenterais.

4XDGUR Drogas orais.

)RQWH$GDSWDGR GH$OEHUW (LQVWHLQ 6RFLHGDGH %HQH¿FLHQWH ,VUDHOLWD %UDVLOHLUD 'LUHWUL] GH SUiWLFD PpGLFD ± GLUHWUL]HV DVVLVWHQFLDLVWURPERHPEROLVPRSXOPRQDU6mR3DXOR$OEHUW(LQVWHLQ>"@'LVSRQtYHOHPKWWSPHGLFDOVXLWHHLQVWHLQ EUSUDWLFDPHGLFD3DJLQDVGLUHWUL]HVDVVLVWHQFLDLVDVS["EXVFD WURPERHPEROLVPR (VSHFLDOLGDGH 

)RQWH$GDSWDGR GH$OEHUW (LQVWHLQ 6RFLHGDGH %HQH¿FLHQWH ,VUDHOLWD %UDVLOHLUD 'LUHWUL] GH SUiWLFD PpGLFD ± GLUHWUL]HV DVVLVWHQFLDLVWURPERHPEROLVPRSXOPRQDU6mR3DXOR$OEHUW(LQVWHLQ>"@'LVSRQtYHOHPKWWSPHGLFDOVXLWHHLQVWHLQ EUSUDWLFDPHGLFD3DJLQDVGLUHWUL]HVDVVLVWHQFLDLVDVS["EXVFD WURPERHPEROLVPR (VSHFLDOLGDGH

Droga $SUHVHQWDomR Dose 2EVHUYDo}HV

9DUIDULQD Comprimido de 5mg ,QLFLDUFRPPJ92 Iniciar junto com heparina ou IRQGDSDULQX[

Adequar dose para INR entre 2-3. Rivaroxabana Comprimido de 15mg

Comprimido de 20mg

PJ GXUDQWH  VHPDQDV 92 GH K 6HJXLGRV DSyV  VHPDQDV de 20mg 1x/dia

Não necessita uso de anticoagulantes parenterais. Não necessita ajuste de dose com exames.

1mRID]HUVH&O&UPOPLQ Dabigatrana Comprimido de 150mg FRPSULPLGR92GHK

Fazer metade da dose se ClCr entre 15-30ml/min.

,QLFLDUDSyVPtQLPRGHDGLDVGH KHSDULQDRXIRQGDSDULQX[

Não necessita ajuste de dose com exames.

Lembrar que nos pacientes com probabilidade clínica alta ou intermediária para TEP a anticoagulação pode ser iniciada DQWHVPHVPRGDFRQ¿UPDomRGLDJQyVWLFD8 _{No caso de exclusão}

SRVWHULRUGRGLDJQyVWLFRVXVSHQGHVHDDQWLFRDJXODomRHHP FDVRGHFRQ¿UPDomRPDQWpPVH

Todas estas drogas têm como principal contraindicação a SUHVHQoDGHVDQJUDPHQWRDWLYR2VGRLV~OWLPRVWrPPHQRU índice de sangramento. As duas primeiras devem ser evitadas HPSODTXHWDVDEDL[RGHPLOHQTXDQWRIRQGDSDULQX[pXPD opção adequada para pacientes plaquetopênicos.

&RQVLGHUDU FROKHU DPRVWUDV SDUD GRVDJHP GR DQWLIDWRU ; ativado nos pacientes usuários de enoxiparina gestantes e FRP LQVX¿FLrQFLD UHQDO VHYHUD &ROKHU TXDWUR KRUDV DSyV a dose da manhã. Um intervalo de 0,6 - 1,0 UI/ml sugere administração de duas vezes por dia. Entre 1.0 - 2.0 UI/ml sugere administração de uma vez ao dia, embora nenhuma UHFRPHQGDomRp¿UPHPHQWHIXQGDPHQWDGD

Devido ao risco de trombocitopenia induzida por heparina, dosar plaquetas durante o tratamento com heparina QmRIUDFLRQDGD H KHSDULQD GH EDL[R SHVR PROHFXODU &RPR QHQKXP FDVR FRP IRQGDSDULQX[ IRL FRPSURYDGR HVWH QmR necessita de monitorização de plaquetas.8

Manter anticoagulantes parenterais por pelo menos 5 dias. Iniciar juntamente os anticoagulantes orais e suspender o parenteral quando o INR estiver entre 2 e 3 (nível de evidência A) com dois resultados medidos com intervalo de 24h.8

1mRKiSURYDVVREUHREHQHItFLRGHLPRELOL]DomRQDHYROXomR clínica de pacientes com embolia pulmonar.8

Resumindo, iniciar anticoagulação parenteral sem atraso HP SDFLHQWHV FRP HPEROLD SXOPRQDU FRQ¿UPDGD RX FRP probabilidade intermediária ou elevada enquanto a investigação GLDJQyVWLFD DLQGD HVWi HP FXUVR 3UHIHULU heparina de baixo peso molecular (HBPM) VXEFXWkQHD RX IRQGDSDULQX[ HP SDFLHQWHVHVWiYHLVDRLQYpVGDKHSDULQDQmRIUDFLRQDGDH[FHWR para pacientes com alto risco de sangramento (rápida reversão GRHIHLWRGDKHSDULQDQmRIUDFLRQDGD (HNF))8 _{e naqueles com}

GLVIXQomRUHQDOJUDYH

7UDEDOKRV UHFHQWHV PRVWUDUDP D H¿FiFLD GRV QRYRV anticoagulantes orais, com aparente maior segurança em relação a sangramentos.

$LQGD QmR p SRVVtYHO UHFRPHQGDU RV QRYRV IiUPDFRV HP substituição das heparinas e cumarínicos no tratamento de 7(3DJXGRHPSDFLHQWHVRQFROyJLFRV

PACIENTES DE ALTO RISCO

Pacientes com TEP agudo de alto risco, ou seja, com KLSRWHQVmR RX FKRTXH SRGHQGR WHU GLVIXQomR GH YHQWUtFXOR GLUHLWR GHYHP VHU VXEPHWLGRV D WURPEyOLVH FRPRWHUDSLDGHUHSHUIXVmRSULPiULDH[FHWRHPFDVRGH contraindicações.8 _{Trombolíticos e doses encontram-se}

OLVWDGRVQD7DEHOD6XDVFRQWUDLQGLFDo}HVHVWmROLVWDGDV FRQIRUPH4XDGUR

Droga $SUHVHQWDomR Dose

Estreptoquinase Frasco ampola de 250.000UI e de 750.000UI 250.000U EV em 30mins seguidos de 100.000U/h em 24h rtPA Frasco ampola de 50mg PJHPKRUDVRXPJNJHPPLQPi[LPRGHPJ

Tabela 3. Uso trombolíticos.

4XDGUR&RQWUDLQGLFDo}HVjWURPEyOLVH

)RQWH $GDSWDGR GH $OEHUW (LQVWHLQ 6RFLHGDGH %HQH¿FLHQWH ,VUDHOLWD %UDVLOHLUD 'LUHWUL] GH SUiWLFD PpGLFD  XUJrQFLDV H HPHUJrQFLDVWURPERHPEROLVPRSXOPRQDU6mR3DXOR$OEHUW(LQVWHLQ>"@'LVSRQtYHOHPKWWSPHGLFDOVXLWHHLQVWHLQEU SUDWLFDPHGLFD3DJLQDVGLUHWUL]HVDVVLVWHQFLDLVDVS["EXVFD WURPERHPEROLVPR (VSHFLDOLGDGH

Absolutas Relativas

Hemorragia intracraniana prévia Idade maior que 75 anos AVC isquêmico dentro de 3 meses Demência

'HIHLWRVHVWUXWXUDLVYDVFXODUHVFHUHEUDLVFRQKHFLGRV([0$9 AVC isquêmico com mais de 3 meses Neoplasia maligna intracraniana conhecida Uso atual de anticoagulação

Cirurgia recente cerebral ou invadindo o canal espinhal Gravidez 7&(IHFKDGRRXWUDXPDIDFLDOUHFHQWHFRPHYLGrQFLDUDGLROyJLFD

GHIUDWXUD Punção vascular em vaso não compressível 6XVSHLWDGHGLVVHFomRDyUWLFD RCP por mais de 10 minutos

6DQJUDPHQWRDWLYR 6DQJUDPHQWRLQWHUQRUHFHQWHVHPDQDV Diátese hemorrágica Cirurgia de grande porte dentro de 3 semanas

+LVWyULDGH+$6FU{QLFDPDOFRQWURODGD

)RQWH $GDSWDGR GH $OEHUW (LQVWHLQ 6RFLHGDGH %HQH¿FLHQWH ,VUDHOLWD %UDVLOHLUD 'LUHWUL] GH SUiWLFD PpGLFD ± GLUHWUL]HV DVVLVWHQFLDLVWURPERHPEROLVPRSXOPRQDU6mR3DXOR$OEHUW(LQVWHLQ>"@'LVSRQtYHOHPKWWSPHGLFDOVXLWHHLQVWHLQEU SUDWLFDPHGLFD3DJLQDVGLUHWUL]HVDVVLVWHQFLDLVDVS["EXVFD WURPERHPEROLVPR (VSHFLDOLGDGH

5HDOL]DU(&*5DLR[WyUD[KHPRJUDPDtempo de atividade da protrombina (TAP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA)HOHWUyOLWRVIXQomRUHQDOJDVRPHWULDDUWHULDO com lactato, troponina, peptídeo natriurético (BNP) e se possível, um ecocardiograma. A suspeita de TEP agudo com DOWHUDomR KHPRGLQkPLFD H GLVIXQomR GH 9' p SUDWLFDPHQWH GLDJQyVWLFD GH 7(3 H DXWRUL]D WHUDSLD GH UHSHUIXVmR FRP trombolíticos.116HPSUHTXHSRVVtYHOWHQWDUFRQ¿UPDUFRPD

UHDOL]DomRGHDQJLR7&GHWyUD[

Estabilizar o paciente hemodinamicamente com cristaloides, mas não hidratar em demasia devido ao risco de diminuição ainda maior do débito cardíaco por dilatação do ventrículo direito,20 _{vasopressores, suporte de oxigênio para oximetria}

DFLPD GH  H SULRUL]DU VH SRVVtYHO D UHDOL]DomR GH DQJLR7&GHWyUD[SURWRFROR7(3SDUDWHQWDUFRQ¿UPDUR GLDJQyVWLFR 'REXWDPLQD SRGH DX[LOLDU QD IXQomR GR 9' Encaminhar pacientes instáveis para unidade de terapia intensiva.

+iXPDMDQHODSDUDWURPEyOLVHGHDWpGXDVVHPDQDVDSyVR início dos sintomas. Quanto mais precoce a administração do trombolítico, porém, maior a probabilidade de haver UHSHUIXVmR21

+HSDULQL]DomR SOHQD FRP KHSDULQD QmRIUDFLRQDGD SRGH VHU IHLWD FRQFRPLWDQWH DR DWLYDGRU WLVVXODU GR SODVPLQRJrQLR recombinante (rTPA), mas não deve ser usada em associação com estreptoquinase ou uroquinase.8

CIRURGIA

(P SDFLHQWHV FRP FRQWUDLQGLFDo}HV DEVROXWDV j WURPEyOLVH HQDTXHOHVHPTXHWURPEyOLVHIDOKRXHPPHOKRUDURHVWDGR hemodinâmico, embolectomia cirúrgica é a terapia de escolha. 6HHVWDQmRHVWLYHUGLVSRQtYHOLPHGLDWDPHQWHHPEROHFWRPLD SRUFDWHWHURXIUDJPHQWDomRGRWURPERSRGHVHUFRQVLGHUDGD HPERUD D VHJXUDQoD H H¿FiFLD GH WDLV LQWHUYHQo}HV QmR IRL devidamente documentada.8

$ PRUWDOLGDGH GRV SDFLHQWHV VXEPHWLGRV j HPEROHFWRPLD p elevada, principalmente pela gravidade daqueles que realizam tal procedimento.

FILTRO DE VEIA CAVA

$V LQGLFDo}HV GH ¿OWUR GH YHLD FDYD VmR SDFLHQWHV FRP contraindicação a anticoagulação plena, TEP de repetição em pacientes adequadamente anticoagulados, complicações graves por anticoagulação.17.

CONCLUSÕES

Devido ao quadro de embolia pulmonar poder apresentar-se GHGLIHUHQWHVIRUPDVFOtQLFDVFRPVLQDLVHVLQWRPDVPXLWDV YH]HV LQHVSHFt¿FRV TXH SRGHP FRQIXQGLUVH FRP RXWURV GLDJQyVWLFRV SRVVtYHLV D SDGURQL]DomR GD VXVSHLomR FOtQLFD H DERUGDJHP SDUD VH REWHU D FRQ¿UPDomR GLDJQyVWLFD EHP FRPRSDUDLQVWLWXLUWUDWDPHQWRDGHTXDGRpIXQGDPHQWDO 6XVSHLWDUGDSRVVLELOLGDGHGHHPEROLDSXOPRQDUHVWUDWL¿FDUHP SUREDELOLGDGHVSUpWHVWHVGLUHFLRQDUH[DPHVGHDFRUGRHDSyV VHREWHUFRQ¿UPDomRHVWUDWL¿FDUSHODJUDYLGDGHGRVSDFLHQWHV para instituir tratamento adequado, são etapas que aumentam o sucesso na condução destes pacientes, diminuindo as taxas GHPRUWDOLGDGH2PpGLFRGHYHHVWDUVHPSUHDWHQWRSDUDHVWH GLDJQyVWLFRDXPHQWDQGRDFKDQFHGHVREUHYLGD

e LPSRUWDQWH VDOLHQWDU WDPEpP SUR¿OD[LD SDUD HSLVyGLRV GH 7(9DOJRTXHQmRIRLRHVFRSRGHVWHWUDEDOKRPDVTXHQmR SRGHGHL[DUGHVHUFLWDGRYLVWRDIDFLOLGDGHFRPTXHSRGHVHU LQVWLWXtGRHHIHWLYLGDGHGHVXDSUiWLFD

2 SURWRFROR SURSRVWR YLVD D RWLPL]DomR GD VXVSHLomR H DERUGDJHPGHVWHVSDFLHQWHVFRPDo}HVHIHWLYDVHLQWHUOLJDGDV todas em conjunto para, harmonicamente, diminuir mortes potencialmente evitáveis neste hospital em que está sendo proposto.

REFERÊNCIAS

&DUVRQ-/.HOOH\0$'XII$:HJ-*)XONHUVRQ:-3DOHYVN\ +,HWDO7KHFOLQLFDOFRXUVHRISXOPRQDU\HPEROLVP1(QJO-0HG  6WHLQ3'%HHPDWK$0DWWD):HJ-*<XVHQ5'+DOHV&$HWDO &OLQLFDOFKDUDFWHULVWLFVRISDWLHQWVZLWKDFXWHSXOPRQDU\HPEROLVP GDWDIURP3,23(',,$P-0HG

 :KLWH 5+ 7KH HSLGHPLRORJ\ RI YHQRXV WKURPERHPEROLVP &LUFXODWLRQ6XSO,

 7HUUD)LOKR 0 0HQQD%DUUHWR 66 5RFKD $7 -RKQ $% -DUGLP & -DVLQRZRGROLQVN\ ' HW DO 5HFRPHQGDo}HV SDUD R manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 6XSO

5. Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli /HWDO$FFXUDF\RIFOLQLFDODVVHVVPHQWLQWKHGLDJQRVLVRISXOPRQDU\ HPEROLVP$P-5HVSLU&ULW&DUH0HG

6. Alvares F, Pádua AI, Terra J Filho. Tromboembolismo SXOPRQDU GLDJQyVWLFR H WUDWDPHQWR 0HGLFLQD 5LEHLUDR 3UHWR 

 0DUWLQV +6 6FDODEULQL$ 1HWR 9HODVFR ,7 %UDQGmR 5$ 1HWR (PHUJrQFLDVFOtQLFDVDERUGDJHPSUiWLFDHG6mR3DXOR0DQROH 2014.

 7RUELFNL $ 3HUULHU $ .RQVWDQWLQLGHV 6 $JQHOOL * *DOLq 1 3UXV]F]\N3HWDO*XLGHOLQHVRQWKHGLDJQRVLVDQGPDQDJHPHQWRI DFXWHSXOPRQDU\HPEROLVP(XU+HDUW- /HH/&6KDK.&OLQLFDOPDQLIHVWDWLRQRISXOPRQDU\HPEROLVP (PHUJ0HG&OLQ1RUWK$P

10. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 

Como citar: 0HQGRQoD$7/LPD1$3URWRFRORHPEROLDSXOPRQDUVXVSHLWDFOtQLFDHWUDWDPHQWR5HY0HG8)&VHWGH] +HVV201RYHOPDQDJHPHQWVWUDWHJ\IRUSDWLHQWVZLWKVXVSHFWHG SXOPRQDU\HPEROLVP(XU+HDUW- )HGXOOR3)7DSVRQ9)7KHHYDOXDWLRQRIVXVSHFWHGSXOPRQDU\ HPEROLVP1(QJO-0HG

 *LQVEHUJ -6 :HOOV 36 .HDURQ &$QGHUVRQ ' &URZWKHU 0 :HLW] -, HW DO 6HQVLWLYLW\ DQG VSHFL¿FLW\ RI D UDSLG ZKROHEORRd DVVD\ IRU 'GLPHU LQ WKH GLDJQRVLV RI SXOPRQDU\ HPEROLVP$QQ ,QWHUQ0HG

14. Righini M, Van Es J, Den Exter PL, Roy PM, Verschuren F, Ghuysen $HWDO$JHDGMXVWHG'GLPHUFXWRIIOHYHOVWRUXOHRXWSXOPRQDU\ HPEROLVPWKH$'-8673(VWXG\-DPD 4XLQQ'$)RJHO5%6PLWK&'/DSRVDWD07KRPSVRQ%7 -RKQVRQ60HWDO'GLPHUVLQWKHGLDJQRVLVRISXOPRQDU\HPEROLVP $P-5HVSLU&ULW&DUH0HG

 6HYLWW 6 *DOODJKHU 1 9HQRXV WKURPERVLV DQG SXOPRQDU\ embolism. A clinico-pathological study in injured and burned SDWLHQWV%U-6XUJ

.RQVWDQWLQLGHV67RUELFNL$$JQHOOL*'DQFKLQ1)LW]PDXULFH '*DOLq1HWDO(6&JXLGHOLQHVRQWKHGLDJQRVLVDQGPDQDJHPHQW RIDFXWHSXOPRQDU\HPEROLVP(XU+HDUW-

6WHLQ3')RZOHU6(*RRGPDQ/5*RWWVFKDON$+DOHV&$ +XOO 5' HW DO 0XOWLGHWHFWRU FRPSXWHG WRPRJUDSK\ IRU DFXWH SXOPRQDU\HPEROLVP1(QJO-0HG 19. Volpe GJ, Joaquim LF, Dias LB, Menezes MB, Moriguti JC. Tromboembolismo pulmonar. Medicina (Ribeirao Preto). 

*KLJQRQH0*LUOLQJ/3UHZLWW509ROXPHH[SDQVLRQYHUVXV QRUHSLQHSKULQHLQWUHDWPHQWRIDORZFDUGLDFRXWSXWFRPSOLFDWLQJDQ DFXWHLQFUHDVHLQULJKWYHQWULFXODUDIWHUORDGLQGRJV$QHVWKHVLRORJ\ 

 'DQLHOV /% 3DUNHU -$ 3DWHO 65 *URGVWHLQ ) *ROGKDEHU 6= 5HODWLRQ RI GXUDWLRQ RI V\PSWRPV ZLWK UHVSRQVH WR WKURPERO\WLF WKHUDS\LQSXOPRQDU\HPEROLVP$P-&DUGLRO