• Nenhum resultado encontrado

SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA"

Copied!
7
0
0

Texto

(1)

SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA

A N Á L I S E D A S C O M P L I C A Ç Õ E S N E U R O L Ó G I C A S E M 44 C A S O S

MARZIA PUCCIONI * — ANA CRISTINA FAVORETO ** — CHARLES ANDRÉ * CARLOS A. PEIXOTO *** — SERGIO A. P. NOVIS ****

R E S U M O — D e 280 pacientes c o m a n t i c o r p o s a n t i - H I V , 44 a p r e s e n t a r a m m a n i f e s t a ç õ e s neuroló-g i c a s centrais. O q u a d r o n e u r o l ó neuroló-g i c o f o i a manifestação inicial d a A I D S e m 13,5% dos casos. D é f i c i t m o t o r , cefaléia, sinais m e n í n g e o s e a l t e r a ç õ e s d o c o m p o r t a m e n t o f o r a m as manifesta-ç õ e s m a i s freqüentes. A t o x o p l a s m o s e c e r e b r a l , as m e n i n g i t e s c r i p t o c ó c i c a e tuberculosa r e p r e s e n t a r a m 79,4% das c o m p l i c a ç õ e s o b s e r v a d a s . Os achados d o l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o nos pacientes c o m m e n i n g i t e e r a m e m g e r a l inespecíficos, e x c e t o p e l o i s o l a m e n t o do Cryptococcus neoformans n o e x a m e d i r e t o e / o u cultura. A t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a de crânio comu-¬ m e n t e r e v e l o u lesões hipodensas, g e r a l m e n t e múltiplas, s e m captação ou c o m captação a n e l a r de contraste, p r e d o m i n a n d o e m r e g i õ e s h e m i s f é r i c a s profundas. O t e m p o d e doença d o S N C foi i n f e r i o r a 6 meses e m 29 casos. O b s e r v o u - s e q u e 90,4% d o s pacientes e v o l u í r a m p a r a o ó b i t o e nenhum destes s o b r e v i v e u p o r m a i s d e 12 meses.

Acquired immunodeficiency syndrome: neurologic complications in 44 cases.

S U M M A R Y — W e studied t h e clinical r e c o r d s of 280 p a t i e n t s a d m i t t e d to o u r H o s p i t a l b e t w e e n 1985 a n d 1988, w i t h a p o s i t i v e E l i s a t e s t f o r H I V - r e l a t e d a n t i b o d i e s : 15.71% (44) of these patients e x h i b i t e d clinical a b n o r m a l i t i e s r e l a t e d t o disease of t h e C N S . I n 6 (13.6%) patients t h e n e u r o l o g i c a l c o m p l i c a t i o n w a s t h e f i r s t m a n i f e s t a t i o n o f H I V - i n f e c t i o n . P a t i e n t s w e r e m a i n l y m a l e h o m o s e x u a l s , in t h e 30-39 a g e r a n g e . F r e q u e n t chief complaints included hemiparesis, headache a n d b e h a v i o r disturbances. C e r e b r a l t o x o p l a s m o s i s w a s d i a g n o s e d in 18 instances. I t should b e c o n s i d e r e d the f i r s t d i a g n o s t i c p o s s i b i l i t y i n p a t i e n t s p r e s e n t i n g w i t h mass lesions. M e n i n g e a l i n f e c t i o n s w e r e p r e s e n t in 19 cases ( c r y p t o c o c c a l i n 13, t u b e r -culous in 4, H I V - r e l a t e d i n 2 ) . C S F f i n d i n g s i n these p a t i e n t s w e r e non specific, e x c e p t f o r d e m o n s t r a t i o n o f Cryptococcus neofarms on d i r e c t e x a m i n a t i o n of C S F o r culture studies.

C T scans f r e q u e n t l y d i s p l a y e d unique o r m u l t i p l e h y p o d e n s e lesions. T h e lesions e x h i b i t e d r i n g - e n h a n c e m e n t in 7 instances, a n d w e r e n o n - e n h a n c i n g i n 8 others. C o r t i c a l a n d subcortical a t r o p h y w i t h h y d r o c e p h a l u s e x - v a c u u m w e r e occasionaly found, a n d the C T scans w e r e n o r m a l in 8 instances. T i m e f r o m a p p e a r a n c e of the v a r i o u s n e u r o l o g i c a l complications t o death o r clinical resolution w a s a l m o s t a l w a y s s h o r t e r than 6 months. D e a t h w a s t h e m o s t frequent outcome, usually o c c u r r i n g w i t h i n 6 months. S u r v i v a l i n t h e m o s t o f these p a t i e n t s n e v e r reached t h e end of t h e first y e a r .

A Síndrome de Imunodeficiência A d q u i r i d a ( A I D S ) j á constitui a primeira grande pandemia da segunda metade do século X X . Primeiramente foi descrita em 1981 pelo Center for Disease Control ( C D C ) americano. Caracteriza-se pelo estado de imunodeficiência celular resultante da infecção pelo vírus da imunodeficiência hu-mana ( H I V ) , na qual se observa redução importante no número de linfócitos C D4

H o s p i t a l U n i v e r s i t á r i o C l e m e n t i n o F r a g a F i l h o d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o R i o d e J a n e i r o ( H U C F F - U F R J ) , S e r v i ç o d e N e u r o l o g i a e S e r v i ç o d e D o e n ç a s I n f e c c i o s a s e P a r a s i t á r i a s : * N e u r o l o g i s t a d o H U C F F - U F R J ; ** E x - R e s i d e n t e d o I N D C - U F R J ; ***" I n f e c t o l o g i s t a d o H U C F F - U F R J ; **** P r o f e s s o r T i t u l a r e Chefe d o S e r v i ç o d e N e u r o l o g i a d o H U C F F - U F R J . E s t e a r t i g o constitui p a r t e d o t r a b a l h o l a u r e a d o pela A c a d e m i a N a c i o n a l d e M e d i c i n a : P r ê m i o A n t o n i o Austregésilo-1988.

(2)

circulantes 6,14,16. A s manifestações neurológicas no curso da infecção pelo H I V podem ser decorrentes da ação do p r ó p r i o vírus, que apresenta propriedades neurotrópicas independente da imunodeficiência, da r e a ç ã o imune do hospedeiro à presença do vírus, de infecções oportunistas ou, ainda, do surgimento de processos neoplásicos 3,8.

O objetivo deste estudo é analisar a incidência de complicações neurológicas em pacientes soro-positivos para H I V , estudando de maneira detalhada seus aspectos clínicos, e p i d e m i o l ó g i c o s e tomográficos. A partir deste estudo pode-se avaliar a g r a v i d a d e do aparecimento do quadro neurológico no curso da A I D S .

M A T E R I A L B M É T O D O S

F o r a m r e v i s a d o s 280 p r o n t u á r i o s d e pacientes s o r o - p o s i t i v o s p a r a o H I V , i n t e r n a d o s n o H U C F F - U F R J , no p e r í o d o c o m p r e e n d i d o e n t r e j a n e i r o d e 1985 a j a n e i r o d e 1988. D e n t r e eles, 44 a p r e s e n t a v a m c o m p l i c a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s centrais. F o i e l a b o r a d o p r o t o c o l o p a r a estudo r e t r o s p e c t i v o desses casos, sendo analisados os s e g u i n t e s a s p e c t o s : idade, sexo, g r u p o de risco, m o r t a l i d a d e , t e m p o m é d i o d e doença no sistema n e r v o s o central ( S N C ) , classificação s e g u n d o o C D C na época d o a p a r e c i m e n t o d o q u a d r o n e u r o l ó g i c o , sinais e sintomas, alterações do l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o ( L C R ) e c o r r e l a ç ã o c l í n i c o - t o m o g r á f i c a . E s t e s dados f o r a m a r q u i v a d o s e m m i c r o c o m p u t a d o r c o m p a t í v e l a I B M X T e analisados e s t a t i s t i c a m e n t e p o r p r o g r a m a s p r e v i a m e n t e e s t a b e l e c i d o s . R E S U L T A D O S A incidência d e c o m p l i c a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s f o i 15,71% (44 c a s o s ) d e n t r e 280 p a c i e n t e * s o r o p o s i t i v o s p a r a H I V ( F i g . 1 ) . M u i t o s pacientes a p r e s e n t a v a m q u a d r o s n e u r o l ó g i c o s t r a n s i -t ó r i o s p o r d i s -t ú r b i o s m e -t a b ó l i c o s d e c o r r e n -t e s d e doenças sis-têmicas, como insuficiência renal, hepática o u pulmonar, e v o l u i n d o r a p i d a m e n t e p a r a o ó b i t o . E s t e s casos n ã o f o r a m incluídos no p r e s e n t e estudo.

E m relação à d i s t r i b u i ç ã o etária h o u v e p r e d o m i n â n c i a d o g r u p o e n t r e 30 e 39 anos, c o m 16 casos (36,6%) ( F i g . 2 ) . O principal g r u p o de risco f o i o d e homossexuais, com 25 casos (56,82%) e 7 pacientes n e g a v a m p e r t e n c e r a q u a l q u e r d o s g r u p o s conhecidos ( F i g . 2 ) . F o r a m r e g i s t r a d o s 41 casos no s e x o masculino e apenas t r ê s n o s e x o f e m i n i n o . E m duas destas pacientes, a infecção e r a d e c o r r e n t e de transfusão sanguínea, enquanto a outra p a c i e n t e era p a r c e i r a sexual de h e t e r o s s e x u a l i n f e c t a d o .

O t e m p o d e d o e n ç a d o S N C oscilou e n t r e 1 e 6 meses em 14 casos (31,82%) e f o i m e n o r q u e u m m ê s em o u t r o s 12 pacientes (27,27%). A m a i o r i a e v o l u i u para o ó b i t o (31 c a s o s ) enquanto 10 pacientes (22,7%) a p r e s e n t a r a m melhora. D o s t r ê s casos (6,82%c) q u e t i v e r a m cura d a manifestação n e u r o l ó g i c a , dois e r a m h o m o s s e x u a i s masculinos. U m teve. t o x o p l a s m o s e c e r e b r a l e respondeu f a v o r a v e l m e n t e ao esquema t e r a p ê u t i c o c o m sulfadiazina e p i r i m e t a m i n a ; o outro, c o m s í n d r o m e d e mononucleose infecciosa e m e n i n g i t e asséptica, t e v e r e g r e s s ã o espontânea do q u a d r o após a l g u n s dias. O t e r c e i r o caso tratava-se d e paciente feminina, parceira de h e t e r o s s e x u a l i n f e c t a d o , q u e d e s e n v o l v e u tuberculose p u l m o n a r e m e n í n g e a e v o -l u i n d o c o m d e s a p a r e c i m e n t o das a -l t e r a ç õ e s c-línicas e d o L C R após t e r a p i a c o m r i f a m p i c i n a , h i d r a z i d a e p i r a z i n a m i d a . A t é o m o m e n t o estes t r ê s pacientes se encontram assintomáticos no q u e concerne às c o m p l i c a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s . N a f i g u r a 3 é m o s t r a d o q u e a m a i o r i a d o s pacientes t e v e s o b r e v i d a i n f e r i o r a 6 meses (29 c a s o s ) e nenhum s o b r e v i v e u p o r m a i s d e 12 meses.

(3)

Com base na classificação e l a b o r a d a e m 1982 pelo C D C 4 a m e r i c a n o , f o r a m o b s e r v a d o s 5 pacientes (13,5%) assintomáticos até o a p a r e c i m e n t o do q u a d r o n e u r o l ó g i c o , 19 (51,35%) com a l t e r a ç õ e s p r é v i a s i n d i c a t i v a s de d e f e i t o da i m u n i d a d e celular como neoplasia ou infecção oportunista e 12 pacientes (42,43%) c o m d i s t ú r b i o s i m u n o l ó g i c o s m e n o r e s , c o r r e s p o n d e n d o ao c o m p l e x o r e l a c i o n a d o ao A I D S ( A R C ) . N a t a b e l a 1 é m o s t r a d a a i n c i d ê n c i a das diversas complicações n e u r o l ó g i c a s . A m a i s f r e q ü e n t e f o i a t o x o p l a s m o s e c e r e b r a l , o b s e r v a d a e m 18 casos (40,91%). O d i a g n ó s t i c o baseou-se na c o r r e l a ç ã o c l í n i c o - t o m o g r á f i c a e na resposta f a v o r á v e l a o esquema t e r a p ê u t i c o c o m sulfadiazina (1 g, V O , 6/6 h ) e p i r i m e t a m i n a (25 m g , V O ) . A m e n i n g i t e m a i s c o m u m f o i p o r Cryptococcus neorformans, t e n d o s i d o i s o l a d o o a g e n t e e t i o l ó g i c o n o L C R e / o u no sangue p e r i f é r i c o . N o s 5 casos d e e n c e f a l i t e , os pacientes e v o -l u í r a m p a r a o ó b i t o e o d i a g n o s t i c o não foi e s c -l a r e c i d o . F o r a m r e g i s t r a d o s d o i s casos (4,55%) de c o m p l e x o d e d e m ê n c i a da A I D S ( C D A ) , t e n d o s i d o u m d o s pacientes i n t e r n a d o inicial-m e n t e p o r t o x o p l a s inicial-m o s e c e r e b r a l coinicial-m b o a r e s p o s t a inicial-m e d i c a inicial-m e n t o s a , p o r é inicial-m , após a l g u n s inicial-meses, e v o l u i u c o m demência. A incidência d e sinais e s i n t o m a s d o S N C é m o s t r a d a na t a b e l a 2.

(4)

E m relação ao L C R constatou-se que n e m t o d o s os pacientes com m e n i n g i t e a p r e s e n t a v a m pleocitose, m e s m o nos casos em q u e o a g e n t e f o i i s o l a d o ( T a b e l a 3 ) . N o q u e concerne à t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a d e crânio ( T C ) , os achados e m 28 pacientes f o r a m classificados em 4 grupos, s e g u n d o os p a d r õ e s d e captação de contraste o b s e r v a d o s . Os 8 casos (27,59%) com T C inicial normal, f o r a m incluídos no G r u p o I . A s i m a g e n s o b s e r v a d a s nos 18 casos d o G r u p o I I eram de lesões hipodensas, p r e d o m i n a n d o no s u b g r u p o H A o p a d r ã o de r e f o r ç o ( e n h a n c e m e n t ) anelar, em lesões g e r a l m e n t e únicas, após a d m i n i s t r a ç ã o de contraste i o d a d o ; no s u b g r u p o I I B não havia r e f o r ç o p e l o contraste, c o m p r e d o m í n i o d e múltiplas lesões. O Grupo I I I a b r a n g e r i a pacientes c o m lesões hiperdensas, p o r é m não se r e g i s t r o u q u a l q u e r caso. A t r o f i a c e r e b r a l e / o u d i l a t a ç ã o v e n t r i c u l a r f o r a m incluídos n o Grupo I V ( T a b e l a 4 ) . A s análises da c o r r e l a ç ã o c l í n i c o t o m o g r á f i c a dos 28 pacientes estudados e a e v o l u ç ã o t o m o g r á -fica de 8 destes são m o s t r a d a s nas tabelas 5 e 6.

Complicações n e u r o l ó g i c a s Nv

%

T o x o p l a s m o s e c e r e b r a l 18 40,91 M e n i n g i t e criptocócica 13 29,55 Outras encefalopatías 5 11,36 M e n i n g i t e tuberculosa 4 9,09 M e n i n g i t e asséptica 2 4,55 C o m p l e x o d e m ê n c i a A I D S 2 4,55 L e u c o e n c e f . mult. p r o g r e s s . 1 2,27

Tabela 1 — Complicações neurológicas em i¡k pacientes com AIDS.

Sinais e sintomas No

%

D é f i c i t m o t o r 20 45,45 Cefaléia 19 43,18 Confusão m e n t a l 12 27,27 Sinais m e n í n g e o s 11 25,00 A l t e r a ç ã o n í v e l consciência 7 15,91 D i s t ú r b i o visual 6 13,64 C o n v u l s ã o 4 9,09 D i s t ú r b i o do c o m p o r t a m e n t o 4 9,09 D i s t ú r b i o da c o g n i ç ã o 4 9,09 D i s t ú r b i o da m e m ó r i a 3 6,82 A p a t i a 2 4,55 D i s t ú r b i o da c o o r d e n a ç ã o 2 4,55

Tabela 2 — Sinais e sintomas neurológicos em kk pacientes com AIDS.

A l t e r a ç õ e s L C R No

%

P l e o c i t o s e ( m o n o ) 12 70,59 H i p e r p r o t e i n o r r a q u i a 7 41,18 H i p o g l i c o r r a q u i a 1 5,88 E x a m e d i r e t o p o s i t i v o criptococo 8 47,06 Cultura p o s i t i v a c r i p t o c o c o 8 47,06 N o r m a l 5 29,41

(5)

Classificação da t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a de crânio N ? % Simples Com c o n t r a s t e Grupo I N o r m a l N o r m a l 8 Grupo I I H i p o d e n s a A — com r e f o r ç o 7 B — sem r e f o r ç o 11 G r u p o I I I H i p e r d e n s a H i p e r d e n s a 0 Grupo I V A t r o f i a cerebral e A t r o f i a c e r e b r a l e dilatação v e n t r i c u l a r d i l a t a ç ã o v e n t r i c u l a r 2

Tabela k — Aspectos tomo gráficos observados.

G r u p o I G r u p o H A G r u p o I I B Grupo I V T o x o p l a s m o s e c e r e b r a l 1 ( 3,45%) 7 (24,14%) 8 ( 27,59%) — C o m p l e x o d e m ê n c i a A I D S — — — 2 (20,68%) M e n i n g i t e t u b e r c u l o s a 2 ( 6,90%) — — — M e n i n g i t e c r i p t o c ó c i c a 4 (13,79%) — 2 ( 6,90%.) — M e n i n g i t e asséptica 1 ( 3,45%) •— —• — L e u c o e n c . m u l t . p r o g r e s s . — — 1 ( 3,45%) —

Tabela 5 — Correlação clíndco-tomo gráfica em 28 pacientes com AIDS.

D i a g n ó s t i c o n e u r o l ó g i c o T C inicial T C c o n t r o l e E v o l u ç ã o 1. T o x o p l a s m o s e I I A I V m e l h o r a clínica 2. T o x o p l a s m o s e I I A I m e l h o r a clínica 3. T o x o p l a s m o s e I I A I I A ó b i t o 4. T o x o p l a s m o s e I I A I I B m e l h o r a in. ó b i t o 5. L e u c o e n c . multif. p r o g r e s s . I I I B ó b i t o 6. C o m p l e x o demência A I D S I I V ó b i t o

7. M e n i n g i t e criptocócica I I m e l h o r a in. óbito 8. M e n i n g i t e t u b e r c u l o s a I I I A ó b i t o

Tabela 6 — Evolução tomográfica de 8 pacientes com AIDS.

C O M E N T Á R I O S

Em nosso estudo apenas 15,8% dos pacientes soro-positivos para H I V apre-sentavam complicações neurológicas e estas constituíram a manifestação inicial em

13,5% dos casos. U m estudo retrospectivo da Universidade da Califórnia mostrou que 3 9 % dos pacientes com A I D S ou A R C apresentavam sintomas referentes ao S N e, em pelo menos 10% de todos os casos analisados, estes eram a forma de

apresen-tação inicial da d o e n ç a8. A menor incidência registrada em nosso hospital se justifica,

pois muitos casos com quadros neurológicos transitórios por distúrbios metabólicos não foram incluídos na casuística. P o r outro lado, os pacientes analisados já encon-travam-se internados no momento da avaliação, de maneira que não se pode detectar precocemente as alterações neurológicas.

A distribuição etária predominante foi nos períodos entre 30 e 49 anos ( 6 0 % ) . Este dado tem grande importância para a economia de um país em desenvolvimento,

(6)

pois esta afecção atinge a população num período de maior produtividade

sócio--econômico-cultural. O principal grupo de risco foi o de homossexuais e bissexuais

masculinos ( 6 8 , 1 8 % ) , lembrando que em nosso meio a maior fonte de transmissão

da doença se dá pelo contato sexual. A taxa de mortalidade foi de 70,45% e 93,55%

destes pacientes tiveram sobrevida inferior a 6 meses, indicando a gravidade do

apare-cimento do quadro neurológico.

A toxoplasmose cerebral predominou entre as complicações neurológicas

obser-vadas, divergindo das publicações americanas em que o C D A constitui o diagnóstico

mais frequente. T a l v e z esta discrepância se justifique, pois a toxoplasmose cerebral

ocorre pela reativação de infecção endógena adquirida no passado. Em nosso meio,

a maior incidência de toxoplasmose do S N C reflete provavelmente a maior

preva-lência da infecção prévia pelo parasita. A partir de estudo americano, com base na

prevalência dos títulos séricos de imunoglobulinas para toxoplasmose inicialmente

ele-vadas, em população soro-positiva para H I V , pode-se prever que o risco de

desen-volver esta complicação chegava a atingir até 3 0 % dos indivíduos estudados u >

1 3

.

Algumas publicações mostraram que cerca de metade dos pacientes com C D A

apresentavam inicialmente distúrbios discretos da cognição, que eram muitas vezes

atribuídos a doenças sistêmicas ou psiquiátricas. Nesta fase, os testes

neuropsico-lógicos podiam identificar distúrbios motores finos e intelectuais não encontrados no

exame do estado mental ou neurológico de rotina. Além disso, já foi observada a

presença de atrofia cortical, evidenciada pela T C e / o u ressonância nuclear magnética,

precedendo a instalação do quadro clínico, sugerindo que o processo patológico que

causa demência requer algum tempo para ter expressão clínica 3,8,9n. Parece p r o

-vável, portanto, que a utilização rotineira dos testes psicológicos especializados e o

recurso precoce a métodos neurorradiológicos sofisticados poderiam elevar grandemente

o número de casos de C D A reconhecidos em nosso meio.

O diagnóstico de toxoplasmose cerebral deve-se basear na correlação

clínico-tomográfica e na resposta ao esquema terapêutico com sulfadiazina e pirimetamina H>13.

Quando após três semanas ocorre falha da terapia em induzir melhora clínica e / o u

tomográfica, a biópsia cerebral é então recomendada. Esta deve ser realizada na

tentativa de se fazer diagnóstico diferencial com outras lesões cerebrais focais, c o m o :

linfomas primários do S N C , sarcoma de Kaposi, granulomas por fungos ou

micobac-térias e abscessos por Candida albicans. A biópsia deve ser sempre indicada com

muita cautela, pelo potencial de morbidade em pacientes imunodeprimidos e pelos

inúmeros resultados falso-negativos para toxoplasmose e erros diagnósticos, como já

demonstrado em várias publicações 12,15,17-19.

Como as provas sorológicas comumente realizadas foram em geral negativas,

mesmo em vigência de infecção e como a maioria dos achados de L C R foram

inespecíficos, a T C foi o método de diagnóstico não invasivo mais útil. Os achados t o m o

-gráficos possivelmente refletiram a interação entre a resposta imune do hospedeiro,

o agente infectante e os vários graus de dano à barreira hêmato-encefálica, pois

a imagem determinada pelo mesmo organismo apresentou diferentes padrões. Em

alguns estudos tem sido demonstrado que um dos aspectos de interação agente

infec-cioso-hospedeiro é o padrão de captação anelar do contraste, o qual não representa

necessariamente a cápsula de um abcesso. Indica ele apenas que a infecção é

locali-zada e que alguns pacientes imunocomprometidos conseguem mobilizar suas defesas,

impedindo a p r o p a g a ç ã o do processo infeccioso. Portanto, nos indivíduos com A I D S ,

a resposta imune inadequada reflete-se no padrão tomográfico alterado 1.2,5,7.

R E F E R Ê N C I A S 1. B r u n B , B o e s e n F , G e r s t o f t J, N i e l s e n J O , P r e s t h o l m J — C e r e b r a l c o m p u t e d t o m o g r a p h y in m e n w i t h a c q u i r e d i m m u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e . A c t a R a d i o l D i a g n 27 : 385, 1986. 2. B u r s z t y n E M , L e e B C P , Bauman J — C T of a c q u i r e d i m m u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e . A m J N e u r o r a d i o l 5 : 711, 1984. 3. Carne C A , A d l e M W — N e u r o l o g i c a l m a n i f e s t a t i o n s of human i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s infection. B r M e d J 293 : 462, 1986. 4. Centers F o r D i s e a s e C o n t r o l — A c q u i r e d i m m u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e ( A I D S ) u p d a t e : U n i t e d States. M M W H 32 : 309, 1983.

(7)

5. E n s m a n n D R , Z a w a d k i B M , B r i t t R H — C T of central nervous s y s t e m infections in i m m u n o c o m p r o m i s e d p a t i e n t s . A m J R a d i o l 135 : 263, 1980. 6. G a l l o R C — T h e A I D S v i r u s . Scientific A m 256 : 38, 1987. 7. K e l l y M W , Z a w a d z k i B M — A c q u i r e d i m m u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e : n e u r o r a d i o l o g y f i n d i n g s . R a d i o l o g y 149 : 485, 1983. 8. M c A r t h u r CJ — N e u r o l o g i c m a n i f e s t a t i o n s of A I D S . M e d i c i n e 66:407, 1987. 9. N a v i a B A , C h o E S , P e t i t o C K , P r i c e R W — T h e A I D S d e m e n t i a c o m p l e x : I I . N e u r o -p a t h o l o g y . A n n N e u r o l 19 : 525, 1986. 10. N a v i a B A , J o r d a n B D , P r i c e R W — T h e A I D S d e m e n t i a c o m p l e x : I . Clinical features. A n n N e u r o l 19 : 517, 1986. 11. N a v i a B A , P e t i t o C K , G o l d J W M , Cho E S , J o r d a n B D , P r i c e R W — C e r e b r a l t o x o -plasmosis c o m p l i c a t i n g the a c q u i r e d i m m u n e d e f i c i e n c y s y n d r o m e : clinical and neuropa-¬ t h o l o g i c a l f i n d i n g s in 27 patients. A n n N e u r o l 19 : 224, 1986.

12. P i t c h e n i k A E , F i s c h l M A , W a l l s K W — E v a l u a t i o n of c e r e b r a l mass lesions in acquired i m m u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e . N E n g l J M e d 308 : 1055, 1983. 13. P u c c i o n i M , F a v o r e t o A C , P e i x o t o C A M , G o m e s V R , N o v i s S P — O f t a l m o p l e g i a p o r t o x o p l a s m o s e em pacientes c o m A I D S : r e l a t o d e caso e r e v i s ã o da l i t e r a t u r a . R e v B r a s N e u r o l 24 : 21, 1988. 14. S e l i g m a n n M , P i n c h i n g A J , R o s e n F S , F a h e y J L , K h a i t o v R M , K l a t z m a n n D , K o e n i g S, Luo N , N g u J, R i e t h m ü l l e r G, S p i r a F J — I m m u n o l o g y of human i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s i n f e c t i o n and a c q u i r e d i m m u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e . A n n I n t e r n M e d 107 : 234, 1987. 15. S n o w R B , L a v y n e M H — I n t r a c r a n i a l s p a c e o c c u p y i n g lesions in a c q u i r e d i m m u n o d e -f i c i e n c y s y n d r o m e p a t i e n t s . N e u r o s u r g e r y 16 : 148, 1985. 16. V e r g a r a T R C , C a r v a l h o J J F , O l i v e i r a C A B , G o n ç a l v e s A J R — M a n i f e s t a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s da s í n d r o m e d e i m u n o d e f i c i ê n c i a a d q u i r i d a . A r q B r a s M e d 60 : 173, 1986. 17. W h e l a n M A , H i l a i S K — C o m p u t e d t o m o g r a p h y : a g u i d e in t h e d i a g n o s i s and f o l l o w - u p of b r a i n abscess. R a d i o l o g y 135 : 663, 1980. 17. W h e l a n M A , K r i c h e f f L, H a n d l e r M , H o V , C r y s t a l K , Gopinathan G, L a u b e n s t e i n L — A c q u i r e d i m m u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e : c e r e b r a l c o m p u t e r t o m o g r a p h i c manifestations. R a d i o l o g y 149 : 477, 1983.

16. W h e l a n M A , Stern J, de N a p o l i S, R o b e r t A — T h e computed t o m o g r a p h i c spectrum of i n t r a c r a n i a l m y c o s i s : c o r r e l a t i o n w i t h h i s t o p a t h o l o g y . R a d i o l o g y 141 : 703, 1981.

Referências

Documentos relacionados

Em nota veiculada no jornal Valor Econômico no dia 22 de janeiro de 2015, sob o título “GS Inima engorda lista de ativos à venda no setor”, foi divulgado que a Aegea (I)

número de brotos (BR), das plantas submetidas a diferentes adubações de substrato e adubação foliar; 3aColeta 78 Tabela 15A Resumo da análise de variância para número. de folhas

Neste sentido, uma das maneiras que se apresenta tem sido a busca mais constante por atividades físicas em geral e, dentre as inúmeras possibilidades de prática, busca-se num

26- Para garantir a organização no ambiente de trabalho, é importante saber o local exato onde as coisas estão.

A opção por um centro virtual também se pautou no pressuposto de que os documentos e objetos não devem ser retirados das escolas, pois, deste modo, o GRUPEHME não

The present work aims at evaluating the thermo-oxida- tive stability of methyl and ethyl soybean biodiesels as a function of oxygen exposition time, aging test temperature,

Ressalvando, a essência do contato físico também com os outros, Davis (1991) defini “o contato físico especificamente como a sensação satisfatória do contato entre

Neste trabalho, estudamos a estratégia de Stackelberg para a equação da onda, con- siderando um equilíbrio de Nash multi-objetivo (não necessariamente cooperativa) para