Arq. NeuroPsiquiatr. vol.38 número4

SINDROME DE LENNOX-GASTAUT COM INICIO TARDIO

I — F R E Q U E N C I A D E CASOS COM INICIO A N T E R I O R Ε U L T E R I O R AOS 6 ANOS D E I D A D E , F A T O R E S ETIOLOGICOS Ε N I V E L I N T E L E C T U A L

AMILTON ANTUNES BARREIRA * MICHEL PIERRE LISON **

ALFREDO LEBOREIRO FERNANDES***

A síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) se inicia, preferencialmente, entre

1 e 6 anos de idade. O estudo de casos com início após os 6 anos — síndrome

de Lennox-Gastaut de início tardio (SLGIT) — tem sido objeto de poucas

publicações.

*

'

. Com o presente trabalho objetivamos estudar: o número

de casos de SLGIT comparado ao da síndrome com início precoce em

publi-cações sobre o assunto; os intervalos de tempo entre a agressão encefálica

e o início da síndrome; os fatores etiológicos e o nível intelectual de pacientes

com SLGIT.

M A T E R I A L Ε MÉTODOS

1. Freqüência da SLOIT em relação à síndrome de Lennox-Gastaut com inicio

precoce — P a r a a comparação da freqüência da SLGIT em relação à síndrome com

inicio precoce — entre 1 e 6 anos ( S L G I P ) — não foram incluídas na revisão as casulsticas referidas na literatura: que não permitiram a determinação do número de pacientes com mais e menos de 6 anos de idade 5 , 1 4 , 1 9 , 2 3 , 2 7 , 3 5 , 3 6 , 3 7 , 3 8 ; ou as

selecio-nadas com base numa determinada faixa de idade de inicio 40j,4i ; as incluindo casos referidos em mais d e uma publicação 7,9,ΐ ΰ ,,2α ,32,36,37,38,43 e as em que foram  estudados aspectos específicos (por e x e m p l o : terapêuticos, genéticos e E E G ) 1 , 6 , 8 , 1 3 , 1 6 , 2 q , 2 1r2 5 , 2 8 , 2 9 , 3 0 , 3 3 , 4 1 , 4 2 , 4 4 , 4 5 ,  4 β , 4 8 , 5 1 , ΰ 3 . 

2. Aspectos clinicos — De 15 pacientes selecionados de um grupo de 66  c o m SLG  pudemos acompanhar 12. O início dos sintomas após o s 6 anos foi o critério utilizado para a seleção.

As iniciais, o sexo, a idade no final do seguimento, a idade de início da síndrome, a idade no inicio de seguimento e o tempo de seguimento estão indicados na tabela 1. A média de avaliações clinicas foi de 6 p o r ano variando de 3 (caso 1) a 8 (casos 5 e 7>.

Nos retornos revisamos a anamnese e o exame neurológico e em cada avaliação anotamos as características das crises epilépticas descritas p o r dois o u mais familiares e/ou p o r n ó s observadas. Registramos, ainda, a freqüência das crises e suas relações com o s critérios d e Tanner 62.

Oito pacientes (casos 1, 2, 3, 5, 7, 10, 11 e 12) foram internados para controle de crises rebeldes à terapêutica o u d e estados d e mal e para observação das mani-festações clinicas críticas e registros EEG. D o z e pacientes foram acompanhados p o i

mais d e 7 meses 11 p o r mais de 1 ano, 7 p o r mais d e 2 anos, 3 p o r mais de 3 e 2 p o r mais d e 5. A o final d o seguimento t o d o s o s pacientes estavam p ú b e r e s d e a c o r d o com os critérios de Tanner 52.

A terapêutica utilizada, em linhas gerais, esteve em concordância c o m o s esquemas propostos p o r Special! so e Special! & L i s o n e i . A p ó s o primeiro ano d e seguimento, via de regra, o esquema medicamentoso se manteve fixo.

T o d o s o s pacientes foram submetidos aos testes I N V 55 e W I S C 54 no último ano d e seguimento, c o m exceção d e A C M ( c a s o 2) q u e faleceu durante o sono, aos 13 anos e 5 meses d e idade.

R E S U L T A D O S

1. Freqüência da SLGIT em relação à SLGIP — Na tabela 2 estão indicadas as casuísticas com os respectivos números d e casos d e S L G I P e S L G I T .

A observação da tabela 2 nos permite verificar que em 6 das casuísticas estudadas o início após o s 6 anos corresponde a 14 a 20% d o total de casos. A s casuísticas de Niedermeyer 32, K o m a i 24 e Osawa e col.3» apresentam porcentagens para mais e as d e Doose e col.io, Schneider e col.40,47 e Cappela e col.,4, para menos se comparadas às demais.

Em 66 casos acompanhados no Ambulatório de Neurologia do Hospital das Clinicas de Ribeirão Preto pudemos identificar 15 com início após o s 6 anos de idade.

D o s 760 casos com idade de inicio determinado, reunidos na tabela 2, a S L G I T incide em 136 ou seja, 22% dos casos de SLG.

Quatro pacientes com S L G I T (casos 3, 7, 8 e 12) têm antecedentes de hipóxia peri-natal. Uma paciente (caso 10) apresenta diagnóstico clinico e histológico de neurofibromatose. Uma (caso 4) apresenta puberdade precoce. Um paciente (caso 2) apresentou ataxia apendicular a o exame neurológico. Os pacientes com hipóxia peri-natal tiverem o s seguintes intervalos entre esta e as primeiras manifestações da síndrome: caso 3, 10 anos e 6 meses; caso 7, 10 anos e 2 meses; caso 8, 17 anos e 2 meses e caso 12, mais de 9 anos.

Quatro pacientes (casos 2, 4, 5, e 12) têm familiares com epilepsia Cinco pacientes tiveram crises epilépticas (casos 2, 4, 6, 7 e 11) e nove apresentaram retardo psicomotor (casos 1 a 4 e 6 a 10) antes d o inicio da síndrome.

3. Nivel intelectual — D o s 11 pacientes (Tabela 4) que se submeteram ao W I S C , 10 apresentaram quociente intelectual ( Q I ) menor que 46 e um (caso 12) alcançou 84. Este c h e g o u a terminar o curso colegial nâo p o r ^ n d o continuar o s estudos pelo agravamento da síndrome epiléptica.

Oito d o s 11 pacientes submetidos ao teste I N V obtiveram percentual menor que que 10; dois, (casos 8 e 9) 20 e um (caso 12), 80.

Os totais de pontos obtidos pelos pacientes no I N V foram o s seguintes: um (caso

1), 0; d o i s (casos 4 e 6), menos de 10; cinco (casos 3, 5, 7, 10 e 11), mais de 10 o u 20.

Os três restantes conseguiram 26 (casos 8), 25 (caso 9) e 48 (caso 12).

COMENTÁRIOS

/ — Freqüência da SLGIT em relação à SLGIP — Em 255 dos casos

reu-nidos na tabela 2 a incidência da SLGIT variou de 14 a 20% indicando

pro-porção significativa de tais casos.

As incidências de 50% nas casuísticas de Niedermeyer

e Osawa e col.

,

respectivamente e de 72% na de Komai

, podem estar influenciadas por critérios

de seleção. Tais critérios, todavia, não são referidos nos textos das publicações

em questão. O mesmo raciocínio pode ser estendido para as casuísticas de

Schneider e col.

, Doose e col.

e Capella e col.

, que apresentam número

reduzido de casos com início tardio.

Mesmo não incluindo os casos com antecedentes de síndrome de West, o

achado de 23% de SLGIT- em nosso grupo de pacientes, está em concordância

com a maior parte dos autores relacionados na tabela 2. Os dados em pauta

demonstram ser significativos o número de casos de SLGIT nas diversas

casuísticas havendo proporção de 1 tardio para 5 precoces.

O significativo contingente de casos e o achado de algumas características

clínicas especiais no grupo

»

2. Fatores etiológicos — As epilepsias generalizadas secundárias

inespe-cíficas (síndromes de West e de Lennox-Gastaut, início precoce) são atribuídas

a lesões cerebrais difusas ou multifocals

. Distinguem-se formas "secundárias"

e "primárias" conforme a existência ou não de agressão cerebral com

mani-festações clínicas precedendo o início da síndrome. Tal distinção é importante

pela comprovação de melhor prognóstico quanto ao desenvolvimento psicomotor

e evolução da epilepsia em pacientes com a forma "primária". As formas

"secundárias" são devidas a agressões cerebrais, cuja ocorrência pode ser

remota ou próxima à incidência, das primeiras manifestações da síndrome

epiléptica generalizada. Os antecedentes remotos, em geral, são do período

neonatal. A etiologia pode ser atribuída, via de regra, a traumatismo obstétrico

com ou sem hipóxia e com ou sem alterações neuropsicomotoras no seguimento

até as primeiras manifestações

. Em número não desprezível de casos

observa-se retardo psicomotor desde o nascimento, causado por malformações congênitas,

eventualmente identificadas em vida, e distúrbios metabólicos

»8 7

.

Menos vezes,

afecções cerebrais precedem, por anos, a instalação da síndrome

»

.

Os antecedentes próximos incluem afecções infecciosas, pós-vacinais,

traumáticas e tumorals, e também processos febris agudos de etiologia

desco-nhecida, com ou sem seqüelas psíquicas ou motoras imediatas

Em relação à SLGIT as referências sobre etiologia e antecedentes são

escassas e contraditórias. Oiler Daurella e col.

referem "etiologia

desconhe-cida", exame neurológico inalterado e desenvolvimento normal até o início da

síndrome em 26 pacientes dos 7 aos 17 anos de idade.

Antecedentes de doenças do sistema nervoso central são referidos, no

entanto, em casuísticas mais recentes. Uma paciente de Sengoku e col.

,

intoxicada por arsênico aos 50 dias de idade, com subseqüente retardo do

desenvolvimento neuropsicomotor, começou a apresentar crises generalizadas aos

13 anos. Em 16 pacientes, Lipinski

encontrou 7 com evidências anamnésticas

e/ou clínicas de agressão cerebral difusa anterior não evolutiva causada por

vacinação, meningite ou meningencefalite, "paralisia cerebral" e "icterícia

pro-longada". O intervalo entre as lesões e as primeiras crises epilépticas chegou

até 14 anos.

Dos nossos quatro pacientes que sofreram hipóxia perinatal, três (casos

3, 7, e 8) evoluíram com retardo neuropsicomotor franco até o início da epilepsia

generalizada secundária, respectivamente, aos 10 anos e 6 meses, 10 anos e

2 meses e 17 anos e 2 meses. Outro (caso 12, início após os 9 anos) chegou

a concluir o curso colegial, tendo sido o de melhor desempenho nos testes de

nível intelectual.

Nove pacientes apresentaram retardo neuropsicomotor anterior ao início

da síndrome. Apenas um (caso 5) não apresentou antecedente de lesão cerebral

adquirida, embora tenha familiares com epilepsia.

e o início da epilepsia generalizada secundária pode ser quase tão extenso

quanto o encontrado por Earle, Baldwin & Penfield*

na epilepsia temporal.

A provável presença de lesões e disfunções encefálicas, não manifestas por

distúrbios motores, sensitivos e sensorials ou retardo do desenvolvimento

neuro-psíquico, foi sugerida pelos achados de Fényes e col.

*, ao detectarem maior

sensibilidade ÈEG à hiperpnéia em crianças com asfixia peri-natal.

Antecedentes hereditários de epilepsia são freqüentes na SLG, alcançando,

para Lennox & Davis 27,2% dos casos. Quatro de nossos pacientes têm

familiares com epilepsia. Destes, uma apresentou puberdade precoce e, um,

hipóxia peri-natal.

Em súmula, estende-se para a SLGIT a importância dos fatores

heredi-tários e relacionados a agressões cerebrais pregressas, amplamente destacadas

em publicações sobre a SLGIP. Constata-se a possibilidade de longo intervalo

entre a agressão cerebral e a incidência de SLGIT com ou sem alterações do

desenvolvimento psicomotor antes do início da síndrome.

3. Nível intelectual e exame neurológico — A SLGIT levaria a deficiências

intelectuais menos pronunciadas que a de inicio precoce no entender de Gastaut

e col.

e de Niedermeyer

. Oller Daurella

assinalou a possibilidade de

deteriorização mental progressiva. Em 1976 Sengoku

observou deficiência

mental muito intensa na SLGIT.

Nossa documentação não reforça a idéia de que quanto mais tarde o

início da síndrome melhor o prognóstico. A metade do nosso grupo de pacientes

é composta por deficientes mentais graves (casos 1, 3, 6, 8, 10 e 11). Um

único paciente (caso 12) pode ser classificado no padrão médio inferior de

inteligência pela WISC e com rendimento de 80% no INV.

Contrastando com a elevada freqüência de retardo mental, verificamos a

ausência de alterações ao exame neurológico em todos os pacientes com

exceção de um (caso 2). Neste paciente havia ataxia permanente, não se

podendo, no entanto, afastar a possibilidade da manifestação ser provocada,

pelo menos em parte, pela medicação. Nos pacientes com a síndrome se

iniciando na idade precoce, pelo contrário, a incidência de alterações

neuro-lógicas é elevada

»

. Tal fato sugere haver diferenças quanti e qualitativas

quanto às agressões cerebrais responsáveis pelas sindromes com início precoce

e tardio.

RESUMO

De um grupo de 66 pacientes com sindrome de Lennox Gastaut, 15

apresentaram as primeiras manifestações clinicas após os 6 anos de idade.

Desses, 12 foram acompanhados durante o período médio de 2 anos e 6 meses,

com avaliações neurológicas a intervalos de cerca de 2 meses. A revisão das

publicações pertinentes permitiu estabelecer que em 20% das casuisticas

dência de lesões neurológicas graves precedendo a instalação da síndrome por

vários anos.

As avaliações psicométricas evidenciaram intenso comprometimento do nível

intelectual em contraste com os dados da literatura sobre a síndrome de

Lennox-Gastaut de início tardio.

SUMMARY

Lennox-Gastaut syndrome of late onset: I — Frequency of cases which

started before ana after 6 years of age, etiological factors and intelectual level,

Of 66 patients with Lennox-Gastaut syndrome, 15 exhibited the first clinical

manirestations after 6 years of age. Twelve of these were followed for a

mean period of 2 years and 6 months, with neurological evaluations at about

2-month intervals. A review of the literature showed that, in 20% of the cases

studied, the Lennox-Gastaut syndrome begins after the 6

year of life. Clinical

evaluation allowed us to find out that our patients exhibited serious neurological

damage preceding by several years the onset of the syndrome. The

psycho-metric evaluation showed extensive involvement of the intellectual level, in

contrast with the data in the literature on late-onset Lennox-Gastaut syndrome.

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Departamento de Neuropeiquiatria e Psicologia Médica —- Faculdade de Medicina — Caixa Postal 301 — 14100 Ribeirão Preto, SP — Brasil.