O R I G I N A L N I ČL A N A K UDC: 616.24−006.6−033.2:616.71−073.916
U
č
estalost i distribucija metastaza u kostima otkrivenih metodom
scintigrafije koštanog sistema kod bolesnika sa karcinomom plu
ć
a
Incidence and imaging characteristics of skeletal metastases detected by bone
scintigraphy in lung cancer patients
Ljiljana Jauković, Boris Ajdinović, Zoran Janković, Sanja Dugonjić
Vojnomedicinska akademija, Institut za nuklearnu medicinu, Beograd
Apstrakt
Uvod/Cilj. Scintigrafija skeleta je standardna metoda nuklear-ne medicinuklear-ne koja se primenjuje u otkrivanju metastaza u kosti-ma kod bolesnika sa kosti-malignim tumorikosti-ma. Utvrđivanje postoja-nja sekundarnih depozita u koštanom sistemu je neophodno za izbor adekvatnog načina lečenja. Cilj rada bio je određivanje učestalosti prisustva metastaza u kostima kod bolesnika sa sus-pektnim ili dokazanim karcinomom pluća, metodom scintigra-fije kostiju Tc-99m obeleženim fosfonatima, te prikaz njihovih scintigrafskih karakteristika. Metode. Retrospektivno su anali-zirani nalazi 100 bolesnika sa karcinomom pluća (78 muškog i 22 ženskog pola) prosečne starosti 63,3 godine kojima je rađena scintigrafija kostiju u protekle tri godine (2003−2005). Scinti-grafski nalazi su podeljeni na kategorije: pozitivni, negativni i suspektni nalazi prema prisustvu metastaza u kostima. Rezul-tati. Incidencija pozitivnih nalaza je iznosila 57%, negativnih 32%, dok je scintigrafska slika suspektna na prisustvo depozita u kostima dobijena kod 11% bolesnika. Od 57 bolesnika sa de-pozitima u kostima u 51 slučaju scintigrafski su postojale multi-ple zone asimetrično pojačanog nakupljanja radiofarmaka, lo-kalizovane u rebrima u 72%, u kičmenom stubu u 54%, eks-tremitetima u 49%, kostima karlice u 37%, grudnoj kosti u 12%, lopatici u 9%, te kostima lobanje u 5% slučajeva. Solitar-na metastaska promeSolitar-na otkriveSolitar-na je kod šest bolesnika. Pro-mene su bile lokalizovane u kostima donjih ekstremiteta u tri slučaja, u humerusu, kostima karlice i grudnoj kosti u po jed-nom slučaju. Zaključak. Scintigrafija kostiju ima značajnu ulo-gu pri određivanju proširenosti bolesti i selekciji bolesnika za hiruško lečenje. S obzirom da je metastaska zahvaćenost kostiju ekstremiteta bila učestala, naša studija sugeriše da bi scintigrafija kostiju kod bolesnika sa karcinomom pluća standardno trebala da obuhvata i akviziciju nad kostima ekstremiteta.
Ključne reči:
pluća, neoplazme; neoplazme, metastaze; skelet; tehnecijum Tc 99m medronat; dijagnoza; radioizotopsko snimanje.
Abstract
Background/Aim. Detection of metastatic bone disease by skeletal scintigraphy is a classical application of nuclear medicine in cancer patients. Detection of bone metastases in patients with lung cancer is necessary for an appropriate treatment modality. The aim of this study was to report the frequency and imaging characteristics of bone metastases detected by bone scintigraphy (BS) using technetium-99m phosphonates in patients with lung cancer. Methods. We retrospectively analyzed a total of one hundred patients (78 males and 22 females), mean age of 63.3 years, with the di-agnosis of lung cancer, who underwent BS during a three-year-period (2003−2005). Scintiscans were classified as positive, negative and suspicious with regard to the presence of bone metastases. Results. The incidence of positive, negative and suspicious findings were 57%. 32% and 11%, respectively. Out of 57 patients with bone metastases, 51 had multiple asymmetric foci of increased tracer activity lo-calized in the ribs, spine, extremities, pelvis, sternum, scap-ula and skull in 72%, 54%, 49%, 37%, 12%, 9% and 5% of scans, respectively. BS revealed solitary metastases in 6 of the patients. The lesions were located in the lower limbs in three patients and in the upper limbs, pelvis and sternum in the remaining three patients. Conclusion. Bone scintigra-phy plays a significant role in staging and selecting of pa-tients for curative lung surgery. Due to the fact that meta-static involvment of the extremities was frequently shown, our study suggests that systematic inclusion of the limbs in BS acquisition should be obligatory.
Key words:
Uvod
Karcinom pluća je veoma česta maligna bolest i čini 12,3% od svih novootkrivenih slučajeva karcinoma. Smrtni ishod kod 280 000 muškaraca i 67 000 žena godišnje dovodi se u vezu sa karcinomom pluća, što ga čini vodećim uzro-kom smrtnosti od maligne bolesti u evropskoj populaciji sta-rijoj od 45 godina 1. Sa aspekta dijagnostike i izbora načina lečenja, pored verifikacije primarnog tumora neophodno je i određivanje proširenosti bolesti. Nesitnoćelijski karcinom pluća obuhvata različite histološke podtipove i čini oko 80% svih tumora pluća. Dominantni način lečenja podrazumeva adekvatnu hiruršku resekciju u ranom stadijumu bolesti, kada je isključena zahvaćenost medijastinumskih limfnih žlezda malignim procesom i prisustvo udaljenih metastaza. Scinti-grafija koštanog sistema je dugi niz godina najčešće korišć e-ni screening metod u otkrivanju metastaza u kostima 2. Zna-čaj scintigrafije kostiju nije umanjen ni uvođenjem u dijag-nostički postupak magnetne rezonancije (MR) i pozitronske emisione tomografije (PET) 3, 4. Postoje različiti stavovi o tome da li da se radi scintigrafija kostiju kod svih bolesnika koji su kandidati za operativno lečenje. American Thoracis Society (ATS) i European Respiratory Society (ERS) prepo-ručuju scintigrafiju kostiju samo kod bolesnika, kod kojih je prisutna simptomatologija zahvaćenosti koštanog sistema 5, 6, dok rezultati drugih studija navode da se bez nalaza scinti-grafije kostiju kod čak 14−22 % bolesnika izabere neprikla-dan način lečenja 7. Scintigrafijom kostiju se depoziti u kos-tima otkrivaju znatno pre nego što oni postanu radiografski uočljivi. Osetljivost pri otkrivanju metastaza u kostima pre-lazi 90%, dok specifičnost metode varira u širokom dijapa-zonu od 40−90% zavisno od autora i grupa bolesnika koji su obuhvaćeni ispitivanjem 8, 9. Komplementnom primenom ra-diografskih metoda kod bolesnika sa suspektnim scintigraf-skim nalazom, naročito kod onih sa solitarnom promenom suspektnom za depozit, povećava se specifičnost i tačnost otkrivanja metastaza u kostima.
Cilj ovog rada bio je retrospektivna analiza nalaza scin-tigrafije kostiju urađenih u trogodišnjem periodu (2003– 2005) u Institutu za nuklearnu medicinu Vojnomedicinske akademije (VMA), kod bolesnika sa karcinomom pluća. Analizom je obuhvaćena distribucija promena u scintigrafskim nalazima koje ukazuju na metastaze u kostima multiplog ili solitarnog tipa.
Metode
Ispitivanjem je obuhvaćeno 100 bolesnika, 78 muškara-ca i 22 žene, prosečne starosti 63,3 (32–81) godine kojima je urađena scintigrafija koštanog sistema zbog suspektnog ili dokazanog karcinoma pluća. Planarna scintigrafija skeleta urađena je tri sata nakon intravenskog davanja obeleživačke doze tehnecijumom (Tc)-99m obeleženog medronata (MDP) ili Tc-99m dikarboksipropandifosfonata (DPD) aktivnosti 740 MBq. Sekvencijali scintigrama rađeni su gama kamerom (Gamma – DIAGNOST-TOMO i Orbiter-Siemens) sa pripa-dajućim kolimatorom opšte namene za niske energije (LEGP), akvizicijom 600 000 impulsa po položaju.
Scinti-grafija celog tela dvoglavom gama kamerom (ADAC-Vertex V60) sa pripadajućim LEGP kolimatorom rađena je akvizi-cijom 1 500 000–2 500 000 impulsa po glavi kamere, što je odgovaralo hodu detektora od 15 cm u minuti. Scintigrafski nalazi su tumačeni na osnovu prisustva ili odsustva zona asimetrično pojačanog nakupljanja radiofarmaka koje uka-zuje na prisustvo sekundarnih depozita u koštanom sistemu, a u skladu sa publikovanim kriterijumima 10. Shodno tome, svi nalazi su podeljeni u kategorije: pozitivnih sa prisustvom metastaza, negativnih kao i kategoriju sumnjivih nalaza. Grupa pozitivnih nalaza obuhvatala je bolesnike sa solitar-nom metastatskom promesolitar-nom, kao i one sa multiplim pro-menama čija je distibucija analizirana po određenim lokali-zacijama (rebra, kičmeni stub, kosti ekstremiteta, kosti karli-ce, grudna kost, lopatica kao i kosti lobanje).
Rezultati
Od 100 analiziranih scintigrafskih nalaza, pozitivan nalaz koji ukazuje na postojanje sekundarnih depozita u ko-štanom sistemu dobijen je kod 57% ispitanika.
Negativan scintigrafski nalaz, odnosno nalaz kojim se isključuje postojanje sekundarnih depozita u koštanom sis-temu dobijen je kod 32% ispitanika. U ovu grupu su svrstani i nalazi koji su osim normalne distribucije pokazivali i poja-čano nakupljanje radioframaka koje je dovedeno u vezu sa pridruženim nemalignim stanjima (zapaljensko-degene-rativne promene zglobova, skorije povrede, prethodne opera-cije i sl). Sumnjiv scintigrafski nalaz kojim se prisustvo de-pozita (najčešće u rebrima, te kičmenom stubu) nije moglo sa sigurnošću ni isključiti, a ni potvrditi, dobijen je u 11% slu-čajeva i zahtevao je dodatnu primenu neke od radiografskih metoda (rendgenografija, kompjuterizovana tomografija − KT, MR), odnosno scintigrafsku kontrolu (inicijalni nalaz „superscana“) (tabela 1).
Tabela 1 Scintigrafski nalaz koštanog sistema kod 100 bolesnika
sa suspektnim ili dokazanim karcinomom pluća
Scintigrafski nalaz Broj bolesnika
Pozitivan 57
Suspektan 11
Negativan 32
Ukupno 100
Tabela 2 Distribucija promena u scintigrafskim nalazima koji ukazuju na prisustvo sekundarnih depozita
u koštanom sistemu
Tip scin-tigrafskog nalaza
Broj
boles-nika
Rebra Kičma Ekstremiteti Kosti karlice Grudna
kost Lopatice
Kosti lobanje
Multiple
promene 51
41 (72%)
31 (54%)
28 (49%)
21 (37%)
7 (12%)
5 (9%)
3 (5%) Solitarne
promene 6 – –
4 (7%)
1 (1,7%)
1
(1,7%) – –
Sl. 1 − Sekundarni depoziti (brojne zone asimetrično pojačanog nakupljnja radiofarmaka) u rebrima, kostima
karlice, oba femura i levoj lopatici na scintigrafskom nalazu koštanog sistema
Sl. 2 − Velika jasna zona asimetrično pojačanog nakupljanja radiofarmaka u dijafizi levog femura dobijena scintigrafijom koštanog sistema. Druge zone patološke akumulacije radiofarmaka
Diskusija
Scintigrafija skeleta je standardna metoda nuklearne medicine koja se koristi za otkrivanje metastaza u kostima bolesnika obolelih od maligne bolesti. Sekundarni depoziti u kostima su u našoj grupi ispitanika dijagnostikovani kod 57% bolesnika. Relativno visok postotak nalaza koji ukazuju na depozite u kostima mogao bi biti posledica nehomogeno-sti grupe ispitanika koja je obuhvatala sve bolesnike koji su u trogodišnjem periodu upućeni na scintigrafiju kostiju zbog suspektnog ili dokazanog karcinoma pluća, a bez njihovog klasifikovanja prema stadijumu bolesti. Naši rezultati su u skladu sa rezultatima Merricka i Merricka 11 koji navodi pre-valenciju depozita u kostima od 63% za adenokarcinome, 57% za nesitnoćeliojske karcinome i 50% za skvamozne plu-ćne karcinome. Scintigrafijom se otkriva pojačana osteobla-stna aktivnost koja je karakteristika većine depozita u kosti-ma. Promene se otkrivaju znatno pre nego što postaju radio-grafski vidljive, a što podrazumeva veličinu od bar jednog cm i uvećanje od 30% ili gubitak 50% minerala kostiju da bi se otkrile sklerotične ili litične lezije 12. Najčešće se metasta-ze u kostima scintigrafski prikazuju kao zone asimetrično pojačanog nakupljanja radiofarmaka vezane za reakciju kosti iznad ekspandirane metastatski izmenjene kostne srži „vruće zone“. Ovakav scintigrafski nalaz dobijen je kod 88% naših bolesnika sa depozitima u kostima. Fokalne promene su naj-češće bile prisutne u rebrima, kičmenom stubu, ekstremite-tima i kosekstremite-tima karlice, što je u skladu sa prevalencijom meta-staza u kostima detektovanim na osnovu PET studija 13. Re-đe, metastaze mogu biti predstavljene i „hladnim zonama“ što je karakteristika veoma agresivnih tumora, koji izuzetno brzo napreduju te nema dovoljno vremena za reakciju kosti. Zbog visoke osetljivosti, a niže specifičnosti metode, za pra-vilno tumačenje scintigrafskih nalaza moraju se imati i ana-mnestički podaci o eventualnim povredama, skorašnjim ope-racijama ili pridruženim reumatsko-degenerativnim stanjima. Korelacija scintigrafskih nalaza sa nalazima ostalih metoda medicinskog snimanja (radiografija, KT, MR) i kliničkim to-kom bolesti ukazuje da scintigrafija kostiju ima 81% osetlji-vosti, 78% specifičnosti, te nivo pozitivne i negativne vred-nosti od 34 odnosno 93% 14. Komparativne studije ukazuju da je u detekciji depozita u kostima scintigrafija kostiju oset-ljivija metoda, veće pozitivne prediktivne vrednosti od tre-nutno najsavremenije tehnike medicinskog slikanja bolesnika sa malignom bolešću − pozitronske emisione tomografije
F-18 dezoksiglukozom 15. Pozitronska emisiona tomografija prema scintigrafiji ima veću specifičnost (98% prema 61%), ali i dalje nešto nižu osetljivost, što favorizuje primenu scin-tigrafije kostiju čak i onda kada je PET dostupan 16, 17. Na-šom studijom prisustvo metastaza u kostima, isključeno je kod 32 od 100 bolesnika. Scintigrafski nalaz okvalifikovan je kao suspektan u 11 bolesnika, od kojih je njih sedam imalo promene u rebrima, tri u kičmenom stubu i jedan bolesnik suspektnu scintigrafsku promenu u butnoj kosti, te je dodatna radiološka dijagnostika bila neophodna. Naročito je za sus-pektne promene na pršljenskim telima kičmenog stuba, po-željno da se primenom MR potvrdi ili isključi prisustvo de-pozita u kostima. Dodatne SPECT studije takođe mogu biti korisne u evaluaciji solitarne lezije u toraksnom delu kičme 18.
Poseban klinički interes ima utvrđivanje prirode solitar-ne promesolitar-ne koja se uočava scintigrafski. Način metastazira-nja karcinoma pluća putem arterijskih embolusa daje mogu-ćnost nastanka metastaza i u distalnim delovima ekstremite-ta. Našim ispitivanjem solitarna promena koja je scintigrafski okarakterisana kao verovatni izolovani depozit, nađena je u šest slučajeva, od čega je kod četiri bolesnika promena bila lokalizovana u dugim kostima ekstremiteta. Uz podatke o tome da nema dijagnostički relevantne korelacije između bolova u kostima i prisustva depozita u kostima 7, nameće se potreba da scintigrafija koštanog sistema kod svih bolesnika sa karcinomom pluća obavezno obuhvati i duge kosti eks-tremiteta. Rezultati PET studija u stagingu bolesnika sa kar-cinomom pluća ukazuju da pregled „celog tela“, kojim se zbog zauzetosti i boljeg iskorišćenja mašina standardno obu-hvata nivo od baze lobanje do gornje trećine butne kosti, ot-vara mogućnost da udaljene metastaze ne budu otkrivene 19.
Zaključak
Scintigrafiju kostiju kao jednostavnu, dostupnu i veoma osetljivu metodu trebalo bi raditi u okviru staginga svih bo-lesnika sa karcinomom pluća kod kojih postoji indikacija za operaciju, nezavisno od prisustva bola u kostima. Zbog mo-gućnosti postojanja udaljenih metastaza scintigrafski pregled ne treba ograničiti na aksijalni skelet. Komplementarnom primenom radiografije, KT ili MR uvećava se tačnost pri ot-krivanju ili isključivanju prisustva sekundarnih depozita u koštanom sistemu, što utiče na odabir bolesnika kod kojih će operativno rešenje dati najbolje rezultate lečenja.
L I T E R A T U R A
1. Tyczynski JE, Bray F, Parkin DM. Lung cancer in Europe in 2000: epidemiology, prevention, and early detection. Lancet Oncol 2003; 4(1): 45−55.
2. Citrin DL, Bessent RG, Greig WR. A comparison of the sensitivity and accuracy of the 99TCm-phosphate bone scan and skeletal radiograph in the diagnosis of bone metastases. Clin Radiol 1977; 28(1): 107−17.
3. Ghanem N, Kelly T, Altehoefer C, Winterer J, Schafer O, Bley TA, et al. Whole-body MRI in comparison to skeletal scintigraphy for detection of skeletal metastases in patients with solid tumors. Radiologe 2004; 44(9): 864−73. (German)
4. Fogelman I, Cook G, Israel O, Van der Wall H. Positron emission tomography and bone metastases. Semin Nucl Med 2005; 35(2): 135−42.
5. Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997; 111(6): 1710−7.
6. Spiro SG, Porter JC. Lung cancer − where are we today? Current advances in staging and nonsurgical treatment. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(9): 1166−96.
non-small cell lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31(7): 964−8.
8. Thomas M, Gatzemeier U, Goerg R, Matthiessen W, Morr H, Schonfeld N, et al. Recommendations on the diagnosis of bronchial carcinoma. German Pneumology Society. Pneumologie 2000; 54(8): 361−71. (German)
9. Baum RP, Hellwig D, Mezzetti M. Position of nuclear medicine modalities in the diagnostic workup of cancer patients: lung cancer. Q J Nucl Med Mol Imaging 2004; 48(2): 119−42. 10.Krasnow AZ, Hellman RS, Timins ME, Collier BD, Anderson T,
Isitman AT. Diagnostic bone scanning in oncology. Semin Nucl Med 1997; 27(2): 107−41.
11.Merrick MV, Merrick JM. Bone scintigraphy in lung cancer: a reappraisal. Br J Radiol 1986; 59(708): 1185−94.
12.Van der Wall H. The evaluation of malignancy: metastatic bone disease. In: Murray IPC, Ell R, editors. Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment. Edinburgh: Churchill Livingston; 1998. p. 1169−84
13.Nakamoto Y, Osman M, Wahl RL. Prevalence and patterns of bone metastases detected with positron emission tomography using F-18 FDG. Clin Nucl Med 2003; 28(4): 302−7.
14.Gayed I, Vu T, Johnson M, Macapinlac H, Podoloff D. Comparison of bone and 2-deoxy-2-[18F]fluoro-D-glucose positron emission tomography in the evaluation of bony metastases in lung cancer. Mol Imaging Biol 2003; 5(1): 26−31.
15.Reed CE, Harpole DH, Posther KE, Woolson SL, Downey RJ, Meyers BF, et al. Results of the American College of Surgeons Oncology Group Z0050 trial: the utility of positron emission tomography in staging potentially operable non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126(6): 1943−51.
16.Bury T, Barreto A, Daenen F, Barthelemy N, Ghaye B, Rigo P. Fluorine-18 deoxyglucose positron emission tomography for the detection of bone metastases in patients with non-small cell lung cancer. Eur J Nucl Med 1998; 25(9): 1244−7. 17.Kao CH, Hsieh JF, Tsai SC, Ho YJ, Yen RF. Comparison and
discrepancy of 18F-2-deoxyglucose positron emission tomography and Tc-99m MDP bone scan to detect bone metastases. Anticancer Res 2000; 20(3B): 2189−92.
18.Kobayashi K, Okuyama C, Kubota T, Nakai T, Ushijima Y, Nishimura T. Do short-time SPECT images of bone scintigraphy improve the diagnostic value in the evaluation of solitary lesions in the thoracic spine in patients with extraskeletal malignancies? Ann Nucl Med 2005; 19(7): 557−66.
19.Gontier E, Vaylet F, Bonardel G, Mantzarides M, Salles Y, Guigay J, et al. 18-FDG positon emission tomography and distal metastasis from lung cancer. Rev Pneumol Clin 2005; 61(4 Pt 1): 248−57. (French)
