PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
O PÚBLICO
E O PRIVADO NA
SAÚDE
O processo de mudança da prestação de serviços de
saúde no Brasil num contexto histórico e comparativo
Propostas e reflexões para o futuro
ANTONIO CORDEIRO FILHO
Doutorado em Serviço Social
PUC
SÃO PAULO
2012
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
O PÚBLICO
E O PRIVADO NA
SAÚDE
O processo de mudança da prestação de serviços de
saúde no Brasil num contexto histórico e comparativo
Propostas e reflexões para o futuro
Tese apresentada à Banca Examinadora
da Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo, como exigência parcial à obtenção
do Título de Doutor em Serviço Social sob
a orientação da Professora Dra. Regina
Maria Giffoni Marsiglia.
São Paulo
2012
Banca Examinadora:
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Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a
reprodução, total ou parcial, desta tese, por processos de
fotocopiadoras ou eletrônicos.
Assinatura:
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São Paulo, Dezembro / 2011.
Agradecimentos e dedicatórias,
À minha esposa Vera, aos meus filhos Fábio, Rodrigo fico agradecido pela força espiritual fornecida para elaborar esta obra.
Aos meus netos, em ordem alfabética, Ana Laura, Gabriel, Mariana e Vinícius, todos de sobrenome “ Cordeiro “, que – eu por estar bem mais velho e com visão social muito mais abrangente - me abriram os olhos para o quanto devemos cuidar das nossas crianças deste imenso Brasil e o quanto é importante a atividade do Serviço Social.
Fica aqui mais uma contribuição do vovô para o futuro que será de vocês.
Um agradecimento muito especial àquele que sempre me apoiou e fez com que acreditasse que um dia ainda seria um Mestre Titulado e posteriormente Doutor: Prof.
Mestre e Doutor, Silvio Nececkaite Sant’Anna.
À Professora Dra. Aldaíza Sposati, nas primeiras orientações pela paciência que demonstrou em todas as nossas reuniões e posteriormente, a iluminação da Dra. Maria Regina Giffoni Marsiglia, no Núcleo de Saúde, na continuidade da Orientação, que com sua inteligência, idéias e sua visão plena da importância do Serviço Social no Brasil me mostrou o caminho que deveria seguir neste trabalho.
Agradeço pelo carinho e amizade que ambas têm por minha pessoa.
Dedico esta tese ao amigo inesquecível e quase irmão, Prof. Antonio Carlos Lopes Álvares, o qual, sempre terá a minha eterna amizade.
A palavra Saúde se origina do latim salute que significa “salvação, conservação da vida, cura, bem-estar”. A OMS – Organização Mundial de saúde definiu como um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência da doença ou enfermidade. 1
Os direitos de cidadania e particularmente os direitos sociais, são um parâmetro fundamental da vida civilizada e refletem conquistas importantes do movimento democrático e das lutas sociais dos séculos XIX e XX.
São provas cabais de que a humanidade tem sabido construir, ao lado da exacerbação do mercado, da competição, da violência, da exploração capitalista, formas mais dignas de convivência. Os direitos, porém, não são uma dádiva, nem uma concessão. Foram arrancados por lutas e operações políticas complexas. Além disso, também têm funcionado como um importante fator de reprodução social e de reposição da força de trabalho: não foram doações dos poderosos, mas um recurso com o qual os poderosos se adaptam às novas circunstâncias histórico-sociais, dobrando-se com isso, contraditoriamente, as exigências e pressões em favor de mais vida civilizada. (Nogueira, 2005).
Tais direitos adquiridos ao longo dos séculos, conforme se observa no presente trabalho, mostra que as pessoas não estão chegando próximos à terra do Shangri-lá conhecido, mas, perdido, todavia, mostra que a luta civilizatória deve acompanhar a modernidade tecnológica e a globalização. A fila caminha... (O autor desta tese - 2011)
VI
Glossário de siglas:
Abepss – Associação Brasileira de Ensino e Pesquisa de Serviço Social
ACS - Agentes Comunitários de Saúde
Aids - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AIH - Autorização para Internação Hospitalar
AIS – Ações Integradas de Saúde
Anas – Associação Nacional dos Assistentes Sociais
ANS/MS - Agência Nacional de Saúde Suplementar do Ministério da Saúde.
Anvisa/MS - Agência Nac. de Vigilância Sanitária do Min. da Saúde
Apac - Autorização para Procedimentos de Alta Complexidade e Alto Custo
Apassp – Associação Profissional de Assistentes Sociais de São Paulo
BCG - Bacilo de Calmette e Guérin (vacina contra a tuberculose)
Bemfam - Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil
BPA - Boletim de Produção Ambulatorial
CAP – Caixa de Aposentadoria e Pensão
CAT - Comunicação de Acidente do Trabalho
Cbas – Congresso Brasileiro de Assistentes Sociais
Cefor – Centro de Formação de Trabalhadores da Saúde
Ceneas – Comissão Executiva Nacional de Entidades Sindicais de Assistentes. Sociais
Cenepi/Funasa - Centro Nacional de Epidemiologia da Fundação Nacional de Saúde
Cepal – Comissão Econômica para a América Latina
CES – Conselho Estadual de Saúde
CF – Constituição Federal
CGPRH/SPS - Coordenação Geral de Políticas de Recursos Humanos da Secretaria de Políticas de Saúde
CIB – Comissão Inter-gestores bi-partite
CID-10 - Classificação Internacional de Doenças, 10a revisão. OMS, 1993.
CIH – Comunicação de Internação Compulsória
CIT – Comissão Inter-gestores Tri-partite
CLT – Consolidação das Leis do Trabalho
CMS – Conselho Municipal de Saúde
CMS – Conselho Municipal de Saúde
CN-DSTs/Aids/MS - Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids do Ministério da Saúde
CNS – Conselho Nacional de Saúde.
COMUDA – Conselho Municipal de Políticas de Drogas e Álcool
Conasems - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
CONASP – Conselho Consultivo de Administração de Saúde Previdenciária
Conass - Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde
CPO-D - Dentes Permanentes Cariados, Perdidos e Obturados aos 12 Anos de Idade
Cras - Conselho Regional de Assistentes Sociais
DATAPREV/MPAS - Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social.
DATASUS/MS - Departamento de Informática do SUS
DN - Declaração de Nascido Vivo
DO - Declaração de Óbito
DS – Distritos de Saúde
DST – Doença sexualmente transmissível
Enesso – Encontro Nacional de Ensino de Serviço Social
FAE – Fator de Apoio ao Estado
FAM – Fator de Apoio ao Município
FAS – Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social
Fideps – Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino de Pesquisa em Saúde
FNS – Fundo Nacional de Saúde
GED – Grupo Especial para a Descentralização
IAP – Instituto de Aposentadoria e Pensão
INAMPS – Instituto Nacional de Previdência Social
IVH – Índice de Valorização Hospitalar
IVISA – Indice de Valorização do Impacto em Vigilância Sanitária
LBA – Legião Brasileira de Assistência
LOAS – Lei orgânica da Assistência Social
LOS – Lei Orgânica da Saúde
MAS - Pesquisa de Assistência Médico Sanitária
MPAS – Ministério da Previdência e Assistência Social
MS – Ministério da Saúde
NOB – Norma Operacional Básica
ONU – Organização das Nações Unidas
PAB – Piso Assistencial Básico
PACs – Programa de Agente Comunitário de Saúde
PBVS – Piso Básico de Vigilância Sanitária
PEC – Proposta de Emenda Constitucional
PIB – Produto Interno Bruto
PPA – Plano de Pronta Ação
Pros – Programação e Orçamentação da Saúde
PSF – Programa de Saúde da Família
PSF/Qualis – Programa de Saúde da Família
RCA – Recursos para Cobertura Ambulatorial
SAI – sistema de informações Ambulatoriais
SDS – Secretaria de Desenvolvimento Social
SESP – Serviço especial de Saúde Pública
SIH – Sistema de Informação Hospitalar
SINPAS – Sistema Nacional de Previdência Social
Sisvan – Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
SNAS – Secretaria Nacional de Assistência & Saúde
SUDS – sistema unificado e Descentralizado de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
TFA – Teto Financeiro de Assistência
UMPS – União dos Movimentos Populares de Saúde
Palavras chave:
1)- Público e Privado no Direito; 2) História da atenção à saúde no Brasil; 3) SUS e Saúde Suplementar no Brasil; 4) Mudanças demográficas e saúde; 5) Compartilhamento público e privado.
Resumo
Cordeiro Filho, Antonio.
O Público e o Privado na Saúde:
“o processo de mudança da prestação de serviços de saúde no Brasil num contexto histórico e comparativo; propostas e reflexões para o futuro”.
Esta tese discute as relações entre o setor público e o setor privado de saúde no Brasil. O assunto é extenso, vem sendo discutido há várias décadas e as análises apontam para vários ângulos da questão.
O mercado de saúde suplementar no país é composto por mais de 45 milhões de beneficiários. Apesar do seu tamanho, o setor se desenvolveu à margem de um regramento oficial até 1998, com a promulgação das Leis 9.656/98 e 9.961/00.
Os agentes mais presentes nas discussões foram e vem sendo os prestadores privados de serviços na saúde. Houve alguns consensos quanto à Reforma do Estado, e na saúde, sobre o papel das agências reguladoras, no que se refere à efetividade dos contratos, pré-regulação e participação ou interferência do Judiciário no processo.
Os objetivos do trabalho foram:
a) discutir o que é conceituado como público e privado na área do direito;
b) as relações entre o sistema público e o setor privado no Brasil, desde a Colônia, até os dias atuais, após a implantação do SUS no país;
c) as implicações das mudanças demográficas para o sistema de saúde;
d) e apresentar uma proposta de compartilhamento futuro entre os setores público e o privado no sistema de saúde.
Metodologia:
recorreu-se a várias fontes e instrumentos: pesquisa bibliográfica, pesquisa documental, bancos de dados existentes, textos originários da área de história da medicina e da saúde no Brasil, artigos sobre as mudanças demográficas e sistemas de saúde em vários países e duas entrevistas com o responsável pela Associação Brasileira de Medicina de Grupo- ABRAMGE, e um ex-Diretor da Agencia Nacional de Saúde Suplementar- ANS.
Após a análise do material encontrado nas fontes pesquisadas, apresentou-se nas Considerações Finais, uma proposta de Compartilhamento futuro entre os dois setores no Brasil.
Abstract
Cordeiro Filho, Antonio.
The Public and the Private in Health:
"The process of changing the provision of health services in Brazil in a historical and comparative context; proposals and ideas for the future."
This thesis discusses the relationship between the public and private health segment in Brazil. The matter is extensive, has been discussed for several decades and the analyses pinpoint several views of the issue.
The supplementary health insurance market in the country is made up by more than 45 million beneficiaries. Despite its size, the segment grew at the edge of an official ruling until 1998, with the enactment of Law 9656/98 and 9961/00.
The ever present agents on these discussions have been the private providers of health services. The State Reform achieved a small degree of consensus, and so did health concerning the role of regulatory agencies regarding the effectiveness of agreements, pre-regulation and involvement or interference of the Judiciary in the process.
This work was intended to:
a) discuss what is regarded as public and as private according to the legal field;
b) the relationship between the public system and the private segment in Brazil, since the Colonial Period until today, after the introduction of the Single Health System (SUS) in the country;
c) the implications of demographic changes in the health system;
d) and present a proposal for future sharing between the public and private segments in the health system.
Methodology:
several sources and tools were used: bibliographic research, document research, existing databases, texts from the areas of history of medicine and health in Brazil, articles on demographic changes and health systems in several countries, and two interviews with the head of the Brazilian Association of Group Medicine (ABRAMGE) and a former Director of the National Agency of Supplemental Health (ANS).
After examining the material found in the sources researched, a proposal for future sharing between the two segments in Brazil was presented in the Final Considerations.
Indice
Introdução ...01
Capítulo 1 – O público e o privado no Direito ...08
O público e o privado na Saúde ...18
A Saúde Pública e a história...22
Doenças preocupantes / A febre amarela e assemelhadas ...23
O agregado do saber médico e as escolas ...25
Espaço do Terceiro Setor e cidadania – Orbitando entre o Público e o Privado ...26
Políticas públicas, ONG’s e PPA’s. ... 28
O aprendizado com a Igreja e a Universalização ...34
Capítulo 2 – Saúde no Brasil : da Colônia ao Pacto pela Saúde (2006)...36
Brasil – Monarquia e Saúde ...40
Criação das primeiras Escolas Superiores ...41
Desenvolvimento e aumento das Escolas Superiores ...43
A República e a Saúde ...47
As Caixas de Aposentadoria e Pensões – CAP’s ...53
O apoio da Igreja Católica; a Filantropia e outras Instituições ...65
O início das integrações Públicas, Privadas, ONG’s e PPA’s ...68
Novos e antigos dados comparativos ...79
O processo de unificação da Saúde Pública e a criação do SUS ...81
A descentralização do SUS ...84
O financiamento da Saúde e seus aspectos políticos e gerenciais / Fontes, fundos e procedimentos ...86
Receitas dos municípios / Próprias estabelecidas pela Constituição...91
XIV
Pactos / Saúde / 2006 – apresentação / Pacto pela vida – Exemplo...93
O Pacto em defesa do SUS e o Pacto de Gestão ...94
Capítulo 3 – Saúde Supletiva no Brasil: relações com a Saúde Pública...95
Marco Regulatório – Lei 9656/98 ...105
A criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ...105
Segmentos na Saúde Privada ...111
Comentários e Avaliações gerais ...123
Judicialização da Saúde ...125
Dados e reflexões ...129
A alta complexidade e as aproximações Público / Privada...145
Convergências complementares...150
Capítulo 4 – Mudanças demográficas: repercussões no setor saúde....151
A construção e estudo de indicadores ...152
Mudanças sociais e epidemiológicas no Brasil...153
Mensurações demográficas gerais ...153
Os idosos e a longevidade ...157
Tecnologias, genética e futuro – no caminho da Saúde Pública e Privada ...164
Controle das populações nos vários países e Saúde ...167
Controle no Brasil ...167
Home Care e a A Telemedicina ...169
Custos e riscos envolvidos ...171
Análise e prospecção ...171
A invalidez ...173
Capítulo 5 – Sistemas de Saúde no Mundo: custos da atenção à saúde...174
Doenças, epidemias nos séculos XVIII e XIX ...176
A criação da OMS – Organização Mundial de Saúde ...178
Novos rumos para a Saúde no Brasil e em outros países ...180
Gastos em Saúde ...181
Sistemas de Saúde em diferentes países – Austrália ...183
Nos EUA ...184
No Reino Unido ... 191
Na China ...193
No Canadá ... 194
No Chile ... 196
Em França ... 198
Na Alemanha ...199
No Japão ...202
Na Holanda...203
Visão no Brasil ...205
Cobrança do Estado para os planos de Saúde...207
O Direito do consumidor no estrangeiro ...208
Considerações finais – As propostas Compartilhamento entre o Público e o Privado ...211
O Compartilhamento na alta complexidade ...216
Outras propostas – o Capitation ...218
Poupança Saúde ou Previdência Saúde ...225
Padronização de Normas e Formulários ...226
Programas de Acreditação e Qualificação...227
Capitation odontológico ...228
Propostas para a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar ... 229
O Brasil e os modelos do futuro ...232
Anexo I – A Genética e a Declaração do Milênio ...234
Anexo II – Entrevista - Dr. Arlindo de Almeida (Presidente da ABRAMGE)...237
Anexo III – Entrevista com Dr. Fábio Fonseca – ex-Diretor da ANS ...252
Tabelas: Tabela I ONG’s brasileiras / relações / agências de Cooperação / País de Origem...30
Tabela II - Tipo de Agente financiador na composição da Receita das ONG’s...30
Tabela III – Quantidade de AIH’s por Estados ...88
Tabela IV – Grupos de interesse na Saúde ...103
Tabela V – Antes da Lei 9656/98 e após a Lei ...115
Tabela VI – Distribuição dos planos por segmento ...122
Tabela V – Distribuição de operadoras ...136
Tabela VI – Concentração de beneficiários ...138
Tabela VII – Operadoras registradas / Região ...147
Tabela VIII – Gasto anual per capita / Saúde ...181
Gráfico: Gráfico 1 – Fluxo Financeiro / SUS ...92
Bibliografia ...257
Webgrafia ...267
Introdução
As mudanças na área de saúde não param, na perspectiva de atender às necessidades, oferecer melhor acolhida e solução aos problemas da população. Afinal, “saúde não tem preço”, mas não se pode esquecer que ela “tem custo”. No Brasil também muitas foram as mudanças nas últimas décadas: várias delas contempladas nas Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, firmados entre os três níveis de governo em 2006.
A regionalização é diretriz do Sistema Único de Saúde e um eixo estruturante do Pacto de Gestão, devendo orientar a descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores no Brasil. Os principais instrumentos de planejamento da regionalização são o Plano Diretor de Regionalização – PDR –, o Plano Diretor de Investimento – PDI – e a Programação Pactuada e Integrada da Atenção à Saúde – PPI –, detalhados no corpo daquele documento. Constitui, portanto, um processo de aprimoramento do SUS.
Ele deverá expressar o desenho final do processo de identificação e reconhecimento das regiões de saúde, em suas diferentes formas, em cada estado e no Distrito Federal, objetivando a garantia do acesso, melhoria no atendimento e acolhimento, a promoção da eqüidade, a garantia da integralidade da atenção e o que é mais importante: a qualificação do processo de descentralização, a racionalização de gastos e otimização de recursos.1 Também em relação ao setor privado de saúde, o processo vem mudando, e nesse sentido, a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vem alterando processos, controles, cobertura de novos procedimentos, adequações de planos, e exigindo maior abrangência, acolhimento dos usuários e promoção da saúde no setor privado.
Como exemplo dessa dinâmica, a partir de 28 de julho de 2011 os milhões de usuários de planos de saúde do setor privado, podem trocar de operadora sem precisar cumprir novos prazos de carência. O prazo de 90 dias estabelecido pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar - para que as operadoras se adaptassem à nova regra terminou no mês de julho de 2011. Há também mais de 50 procedimentos médicos novos que deverão ser atendidos pelos planos de saúde individuais. Esses movimentos nos setores - público e privado - da saúde levam a entrelaçamentos que serão apresentados neste trabalho, e que podem apontar para futuros compartilhamentos, alguns dos quais até já estão existindo, mas por meio de processos ainda não visíveis a todos.
Na atividade pública de saúde essa dinâmica caminha também a passos largos. O SUS não pode ser invisível pela população, meios acadêmicos e outros conjuntos da sociedade. A revista inglesa The Lancet registrou para a comunidade internacional a experiência brasileira de construção de um sistema único e universalizado de saúde. Há diversos artigos de pesquisadores que analisam a situação epidemiológica do Brasil, ressaltando os avanços na saúde materno-infantil, os sucessos e desafios no combate às doenças infecciosas e crônicas, os impactos individuais e coletivos da
1
violência. O desafio da saúde brasileira é político, de articulação entre governos e sociedade e de revisão das relações que subordinam o público ao privado, alertam os pesquisadores ingleses. 2
Os projetos de pesquisa já envolvem analises e preocupações com as relações entre a saúde e o meio ambiente, como pode ser conformado pelos trabalhos apresentados no 5.º Congresso Brasileiro de Ciências Sociais e Humanas em Saúde (USP, abril de 2011). Os estudos realizados pelo capital sobre as áreas sociais, como é o caso da saúde, devem também conter uma visão humanista e social e seus resultados aplicados com o objetivo de proporcionar melhores condições de trabalho, higiene, saúde e segurança às pessoas que enfrentam diariamente jornadas de trabalho.
As obras da Usina de Jirau, em Rondônia, é um exemplo recente de como as mega empreiteiras brasileiras são capazes de submeter trabalhadores a condições indignas de vida e trabalho: alojamentos inadequados, falta de equipamentos de segurança, tempo para refeições, jornadas extenuantes sem pagamento de horas extras e agressões físicas, estão entre as irregularidades encontradas pelo Ministério Público. Isso também é problema de saúde a ser enfrentado. Tudo, socialmente, está entrelaçado. 3
Essas discussões ocorrem em muitos países. Um exemplo é do hospital privado australiano que irá compartilhar serviços com o setor público, tendo em vista reduzir as lacunas de atendimento na região de Queensland. É de certa forma um compartilhamento por regionalização. Outro hospital está em construção em Kawana, na Austrália, um hospital privado no qual haverá um compartilhamento do corpo clínico com hospitais públicos. A obra é estimada em 20 milhões de dólares australianos, cujo valor se aproxima de 33,5 milhões de reais e deverá estar terminado em 2014. A troca de profissionais irá reduzir a lacuna por serviços em Queensland, melhorará o atendimento e vem ao encontro das necessidades da crescente população idosa. Este é um exemplo de inovação e criatividade que passa por cima de convenções, ideologias e situações criadas, provando que a necessidade das partes interessadas é o que importa e que deve comandar as decisões políticas e administrativas.
A preocupação e discussão sobre a área de saúde é constante e vem de longe. A Administração em Saúde é um assunto muito discutido hoje no Brasil, e as bases de sua prática têm raízes nos Estados Unidos, na visão norte-americana de como os recursos para a saúde devem ser planejados e distribuídos, embora os americanos, na atualidade não possam ser espelho de saúde para a sua população. A primeira fase teve seu início em 1923, quando um pequeno número de médicos brasileiros voltou ao país após graduarem-se em saúde pública na renomada universidade norte-americana de John Hopkins.
Nesse mesmo ano, um grande congresso médico reuniu especialistas em saúde
pública de todo o país em Belo Horizonte. Nessa ocasião, os conceitos trazidos do exterior foram divulgados nacionalmente. Um dos principais conceitos divulgados foi o
do "health center", adotado e traduzido para a nossa realidade como o "Centro de Saúde", que dominou a saúde pública brasileira durante cinqüenta anos, a partir de então. Dentre os brasileiros ilustres que estudaram nessa universidade destacava-se o
médico Marcolino Candau4 um dos mentores da criação e o primeiro diretor-geral da
Organização Mundial da Saúde, cargo que ocupou durante 25 anos, até meados da década de 1970.
Mas até então médicos de várias especialidades dedicavam-se, de forma superficial e não especializada, ao trabalho administrativo, que muitas vezes era diretamente relacionado à prática médica, como por exemplo, os médicos coordenadores dos antigos Institutos de Aposentadoria e Pensões nos anos 30. O primeiro curso universitário para formação de administradores hospitalares foi criado nos Estados Unidos no ano de 1934, na Universidade de Chicago. Desde então, mais de duas centenas de cursos de graduação e pós-graduação surgiram nos Estados Unidos, movimento que se ampliou globalmente.
Por outro lado, na atualidade, existe uma preocupação dos médicos e de suas entidades representativas, como a Associação Médica Brasileira (AMB), em reavaliar constantemente os procedimentos e terapêuticas, substituindo-os por outros de maior eficácia e com menor possibilidade de efeitos adversos. Isso justifica a retirada da prática clínica de equipamentos obsoletos e a incorporação de outros mais modernos e eficientes. A AMB e o CFM trabalham num rol de procedimentos, batizado de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, com o objetivo de informar e disponibilizar para os cidadãos a integralidade da medicina moderna. A elaboração dessa lista segue parâmetros técnicos e científicos. São critérios como estes que norteiam decisões públicas que interferem na saúde da população.
Com base na minha experiência de muitos anos como profissional Atuário e Diretor de empresa do setor de prestação de serviços na saúde - operadora – detectamos as necessidades presentes e futuras dos setores abrangidos, quais sejam as operadoras ou empresas de assistência médica, e buscamos compreender o que pensam os gestores do setor privado sobre os vários aspectos da regulamentação da ANS atualmente em vigor.
Muitas foram as discussões a respeito e algumas delas foram apresentadas previamente aos gestores das empresas operadoras de assistência à saúde, o que enriqueceu o debate, sobre os seguintes aspectos:
4 Para evitar a falsa impressão de que o Brasil não contou com importantes figuras nas organizações relacionadas com
a) Possibilidades de assegurar ao beneficiário, cobertura integral e regular às
condições de acesso aos planos de saúde; como reagem os operadores relativamente
ao aumento do alcance da ANS em relação a sua interface de trabalho com a
população e o Ministério da Saúde; o que pensam as operadoras sobre a definição e o
controle das condições de ingresso, operação e saída das empresas e entidades que operam no mercado;
b) Verificação da validade e do funcionamento dos mecanismos legais de garantias assistenciais e financeiras, como as provisões obrigatórias, que assegurem a continuidade da prestação dos serviços de assistência à saúde contratados e os que poderão advir de novas contratações;
c) Transparência e garantia da integração do setor de saúde suplementar ao SUS de forma compartilhada e o ressarcimento de gastos gerados por beneficiários do sistema público que são portadores de planos de saúde;
d) O que pensam os operadores sobre o estabelecimento de mecanismos de controle e abuso de preços e a satisfação das necessidades do sistema de regulamentação, normatização e fiscalização do setor de saúde suplementar;
e) Posicionamento da ANS face aos problemas de prestação de serviços em saúde no geral e sua posição em relação a saúde das camadas de maior poder aquisitivo, e discussões sobre o duplo pagamento, ou seja, recolhimentos ao INSS e, ao mesmo tempo, pagamento de um plano ou seguro de saúde;
f) Alta complexidade, seus custos e suas implicações de impacto no sistema geral de assistência à saúde e verificação da perspectiva de aumento da quantidade de beneficiários, fazendo alterações no status quo;
g) Discussão das possibilidades de apresentar “fatores moderadores”, flexibilização de coberturas, na utilização de planos via empresas com o objetivo de reduzir preços finais;
h) Verificação das relações de compartilhamento entre o que acontece na saúde suplementar e o que acontece na saúde pública e análise do posicionamento da ANS em relação à prestação de serviços de saúde aos brasileiros;
i) Reflexão sobre o atual estágio da saúde suplementar e sobre os atores corporativos para que se possa tomar novas decisões de direcionamento e rediscussão das possibilidades de reduções consideráveis nos preços dos planos de saúde em vista de novas estratégias que possam ser adotadas, aumentando o mutualismo com planos empresariais coletivos - na forma do capitation - oferecidos para as micros, pequenas e médias empresas;
k) Modelos econométricos mais sofisticados para obtenção de precificações de planos, conforme histórico do usuário e tempo de exposição ao risco.
l) Questionamento sobre a necessidade ou não de um índice econômico somente para o setor de saúde com o objetivo de deixar claro aos consumidores os problemas gerados por aumento ou reajuste das mensalidades.
As Políticas de saúde, por sua vez, não podem passar apenas por negociações políticas nem merecer tratamento meramente econômico. Se não houver critérios técnico-científicos, não se consolidará um SUS integral e de qualidade. O processo de discussão entre o público e o privado e sua visão no Direito, com destaque para a saúde, é tema fundamental de discussão e debate nas políticas de saúde. Eles são identificados como relativos à bioética e suas formas de enxergá-los, de tratá-los, da saúde das pessoas e de como viver melhor. Pesquisar e refletir sobre essas relações públicas e privadas faz parte do processo de todas as sociedades. As mudanças demográficas, as aglomerações nas grandes cidades, o processo de saúde versus doença estão na pauta das discussões também.
A Constituição Federal de 1988 definiu claramente o conceito de saúde e estabeleceu o Sistema Único de Saúde – SUS - ampliando as ações que tiveram como meta a promoção e proteção social da saúde, equidade, maior visão sanitária e com isto, promover a justiça social. mas chegar até aí foi um caminho árduo, difícil.
Quanto ao setor privado na Saúde, a Constituição de 1988 também deixou claro que ele poderia conviver com o setor público. Juntos poderiam melhorar o quadro de saúde no Brasil. Vinte e cinco anos depois há ainda muitas arestas para serem aparadas, mas o eixo central está contemplado.
No Brasil, o aumento da população e consequentemente das famílias, por exemplo, foi uma necessidade contemplada pela NOB/96, mas as experiências começaram a desenvolver-se a partir de 1994, com objetivos de ampliar o que se denominava de Atenção Básica em Saúde. Destinaram-se mais recursos federais para implantação de equipes de um novo programa, que se denominou Programa de Saúde da Família.
Considerando-se as mudanças demográficas no país e seus reflexos na saúde, percebe-se que será necessário dar atenção ao envelhecimento, não só sobre os aspectos de saúde, mas também emprego, proteção, previdência, seguros, bens de consumo, qualidade de vida e hospitais especializados. Enfim, uma estrutura de saúde, pública e privada, bem diferente da atual, será necessária nos próximos 30 anos. A profissão de “cuidador”, com certeza, será bem vinda, e brevemente deverá contar até com sindicatos, piso mínimo e outros elementos vinculados a estrutura do trabalho de ocupações especializadas.
A longevidade é um fenômeno que está acontecendo há algumas décadas. É um
processo que se destaca em vários países. Nota-se, nos estudos de Demografia, que
a cada censo, opera-se uma taxa de mortalidade diferente e que está havendo óbitos
de análise. Um destes critérios é o que caracteriza a população em progressiva, estacionária e regressiva, cujas descrições mais completas fazem parte do capítulo 3 deste trabalho.
O índice de envelhecimento de uma população é apresentado como a relação entre o número de pessoas com mais de 60 anos ou mais e o de jovens, com menos de 20 anos. Segundo a ONU uma população está envelhecendo quando 7% de seus
habitantes passam de 65 anos.
De resto o que é permitido em termos de comparações entre o Brasil e outros países, aponta para novos ideários, políticas, controles, também fazem parte das considerações finais. Fica claro, todavia, que o assunto é inesgotável e em todos os países do mundo a Saúde, tanto pública, como privada são partes do processo de idealização que todos desejam, mas difíceis de atingir.
Os objetivos deste trabalho foram:
Geral: discutir o que é conceituado como público e privado; Específicos:
a) o que a história do setor saúde no mundo e no Brasil apontam sobre a questão; b) quais os desafios que se apresentam para o desenvolvimento do setor privado no país;
c) discutir a regulamentação que a Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS vem desenvolvendo em relação ao funcionamento do setor privado;
d) apresentar uma proposta para as relações entre esses setores no futuro.
Para tanto, desenvolveu-se a seguinte Metodologia:
a) pesquisa bibliográfica: discussões filosóficas originárias da área do Direito, a respeito do que é definido como Público e Privado e, suas análises na saúde e na sociedade;
b) acesso a bancos de dados e pesquisas qualitativas sobre o tema;
c) pesquisas sobre o crescimento populacional e envelhecimento da população, bem como de suas repercussões sobre o sistema de saúde, como referência complementar;
d) resgate histórico sobre a atenção à saúde no Brasil, desde o período Colonial até a definição do Pacto pela Vida, Saúde e SUS (2006), considerando as várias Constituições Federais do país até a Constituição de 1988;
e) referências sobre como outros países vêm enfrentando as consequências das mudanças demográficas da população e dos custos crescentes da atenção à saúde; f) duas entrevistas semi-estruturadas: uma com o Diretor da ABRAMGE – Associação Brasileira das Empresas de Medicina de Grupo, uma das modalidades de atenção à saúde do setor privado no país, e outra com um ex-Diretor da ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar.
No capítulo 1: abordagens e as discussões filosóficas sobre a questão do Público e do Privado na área do Direito.
implantação do Sistema Único de Saúde em 1988 e a aprovação do Pacto intergovernamental pela Vida, em defesa do SUS e pela gestão do sistema, em 2006.
No capítulo 3: concentram-se as discussões e informações sobre o Sistema Supletivo de Saúde no país, especialmente no que se refere aos processos de regulamentação de suas atividades pela ANS.
No capítulo 4: ressaltam-se as mudanças demográficas que estão ocorrendo no mundo e no país, especialmente com o envelhecimento da população, e as repercussões desses processos na atenção à saúde e nos custos financeiros do sistema de saúde.
No capítulo 5: apresentam-se os sistemas de saúde dos diversos países e como estão enfrentando as mudanças demográficas, epidemiológicas e os custos crescentes de assistência à saúde.
CAPÍTULO 1
O público e o privado no Direito
Qualquer que seja a reflexão ou discussão a mesma deve ser dirigida ao ser humano, centro natural de tudo que se objetiva. O foco deve ser em seu sentido mais amplo, considerando suas necessidades, alegrias, angústias e principalmente seus direitos. Numa breve abordagem histórica, vamos encontrar traços das declarações de direito nos forais e até em cartas de franquia da idade média. A opressão do absolutismo sempre foi mola mestra dessas declarações. Existem algumas como a Declaração do Estado de Virgínia em junho de 1776, todavia a mais conhecida é a dos Direitos do Cidadão de 1789, editada pela Revolução Francesa. 5 Os direitos fundamentais ou direitos dos homens são os direitos subjetivos dos indivíduos que vinculam e limitam o exercício do poder do Estado e dos particulares. O entendimento maior é o de direitos civis, políticos e de cidadania. Direito à vida, direito à privacidade, a integridade moral e cívica. Tais direitos são pressupostos elementares de uma vida humana livre, tendo por objetivo a autonomia das pessoas que é a liberdade face ao Estado para se ter uma vida digna.
Esses são os paradigmas institucionalmente garantidos e limitados no espaço temporal independentemente se isto ocorre em virtude da atuação de um poder privado ou do público. Os Direitos Fundamentais estão inseridos dentro daquilo que o Constitucionalismo denomina de princípios constitucionais fundamentais, que são os princípios que guardam os valores fundamentais da Ordem Jurídica. Bobbio (1987) diz que o problema da discussão e dialética dos Direitos Fundamentais teve sua solução atual na Declaração Universal dos Direitos do Homem, aprovada em Assembléia Geral das Nações Unidas em 10/12/1948, onde se lê a proclamação dos direitos pessoais dos indivíduos.
Numa parte o direito à vida, à liberdade e à segurança. Em outra parte encontram-se expostos os direitos do indivíduo em face das coletividades: direito à nacionalidade, direito de asilo para todo aquele perseguido com exceção de crime de direito comum, direito de livre circulação e de residência, tanto no interior como no exterior e finalmente o direito de propriedade. Mais à frente em outro grupo são expostas a liberdade pública e os direitos públicos: liberdade de pensamento, de consciência e religião, de opinião e de expressão, de reunião e de associação, princípio na direção dos negócios públicos e finalmente figuram os direitos econômicos e sociais: Direito ao trabalho, à sindicalização, ao repouso, à saúde e à educação.
5 Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão de 1789 – Os representantes do povo francês, constituídos em
assembléia nacional, considerando que a ignorância, o esquecimento ou o desprezo dos direitos do homem são as únicas causas das desgraças públicas e da corrupção dos governos, resolveram expor em declaração solene os Direitos naturais, inalienáveis e sagrados do Homem, a fim de que esta declaração, constantemente presente em todos os membros do corpo social, lhes lembre sem cessar os seus direitos e os seus deveres; a fim de que os atos do Poder legislativo e do Poder executivo, as instituições políticas sejam por isso mais respeitados; a fim de que as reclamações dos cidadãos, doravante fundadas em princípios simples e incontestáveis, se dirijam sempre à conservação da Constituição e à felicidade geral.
Havendo subordinação de alguma das partes seu poder de autodeterminação resta aniquilado, não havendo como se cogitar de aplicação do princípio da liberdade. (Guimarães 2006)
Como é que se poderia imaginar que qualquer pessoa teria sua dignidade garantida se não lhe fosse assegurada por Direito, decente qualidade de vida? Por isso o Direito é o principal objetivo – instrumento normativo – de concretização do discurso e das promessas políticas. O Direito serve à Política, mas o Direito é o limite da Política. 6 Se não lhe fosse garantida sadia qualidade de vida, como é que se poderia afirmar a dignidade? A dignidade humana é um valor já preenchido a priori, isto é, todo ser humano tem dignidade só pelo fato de já ser pessoa, pois como se diz, é difícil a fixação semântica do sentido de dignidade, mas isso não implica que ela possa ser violada.
Os direitos fundamentais nasceram para a defesa de uma esfera de liberdade dos particulares em face do Estado. Toda a teoria geral dos direitos fundamentais se construiu em torno deste paradigma. Entretanto, com o desenvolvimento da sociedade, esta, cada vez mais, passa a ter uma participação ativa no exercício do poder, antes adstrito ao Estado. Nessa esteira, passa a liberdade individual a ser ameaçada não só pela ingerência estatal, mas também pelos entes privados detentores de uma parcela deste poder.
A partir desta constatação, passaram a doutrina e a jurisprudência a se ver defrontadas com casos em que um ente particular invade a esfera de liberdade individual de outro, trazendo à baila a questão de se verificar até que ponto também os particulares estão vinculados aos direitos fundamentais de uns em relação aos outros. Casos há em que tal vinculação se demonstra mais cristalina, como a questão dos direitos dos trabalhadores, que a Constituição expressamente apresenta. Em outros casos, tal vinculação não se mostra tão clara, exigindo maiores reflexões para a sua configuração.7
Os direitos fundamentais constitucionais são tão importantes que Guimarães (2006), citando Paulo Bonavides,8 diz:
“Os direitos fundamentais são a bússola das Constituições e a pior das inconstitucionalidades não deriva, porém, da inconstitucionalidade formal, mas da inconstitucionalidade material, deveras contumaz nos países em desenvolvimento ou subdesenvolvimento, onde as estruturas constitucionais, habitualmente instáveis e movediças, são vulneráveis aos reflexos que os fatores econômicos, políticos e financeiros sobre elas projetam.”
A teoria dos deveres de proteção, de forma geral, reconduz os problemas da tutela dos direitos fundamentais às relações entre indivíduo e Estado, entre o Público e o
6 Idem 1
7 Dr. Luis Carlos Martins Alves Jr. Resumo de artigo na revista do site:
http://jus2.uol.com.br/doutrina/texto.asp?id=11853 ( acessado em 15/05/2009)
Privado e entre o Cidadão9 e o Privado. O Estado não tem apenas o dever de respeitar os direitos fundamentais dos cidadãos, mas tem o dever de fazer com que os outros cidadãos os respeitem, e quando não impede a lesão de um direito fundamental por um particular, na verdade, está a permiti-la, participando assim da violação. (Guimarães 2006).
Marshall, (1967) sociólogo britânico, que analisou o desenvolvimento da cidadania como desenvolvimento de direitos civis, seguidos dos direitos políticos nos séculos XVIII, XIX, introduziu o conceito de direitos sociais, sustentando que a cidadania só é plena se é dotada de todos os três tipos de direitos e esta condição está ligada à classe social. 10 Segundo o autor, a cidadania seria composta pelos direitos civis e políticos – direitos de primeira geração – e pelos direitos sociais, direitos de segunda geração.
Na segunda metade do nosso século, surgiram os chamados direitos de terceira geração. Trata-se dos direitos que têm como titular não o indivíduo, mas grupos humanos como o povo, a nação, coletividades étnicas ou a própria humanidade. 11
Numa ampliação do Direito, no Brasil, houve a inserção dos Direitos da Personalidade na “Carta Magna” de 1988 que consagra o instituto jurídico em que: os direitos da personalidade, devido ao seu caráter não patrimonial, têm por objeto bens integrantes da interioridade da pessoa, isto é, aquilo que é inato à pessoa e deve ser tutelado pelo Direito. Justamente por serem inerentes à pessoa, caracterizam-se tais direitos por serem absolutos. Os Direitos de personalidade constituem um ramo do Direito Privado que protege, na esfera jurídica, os objetos de Direito que pertencem à natureza humana, tais como a vida, a inteligência, a moral, a autoestima, a dignidade. Nessa mesma linha de raciocínio estão outros juristas, os quais defendem que a terminologia correta no Código Civil deveria ser Direito da humanidade e não Direitos da personalidade, já que o objeto desses direitos refere-se à humanidade, não ao indivíduo isolado. Devem ser acrescidos ainda os direitos atinentes ao próprio homem, em seus aspectos moral, intelectual e físico. 12
A análise não é muito simples. Quando se deseja posicionar o Direito em relação ao Público e ao Privado, principalmente sob o ponto de vista Constitucional entra-se em seara mais complexa. O processo de evolução é contínuo e já existem os Direitos de quarta geração. Esses direitos são identificados como relativos à bioética, dessa forma tentam impedir a destruição da vida e regular a criação de novas formas de vida em laboratório. Eles podem consistir no direito à autodeterminação, direito ao patrimônio comum da humanidade, direito a um ambiente saudável e sustentável, direito à paz e ao desenvolvimento. Necessário pesquisar e refletir sobre essas relações públicas e privadas.
9Sugere-se ler “
Citizenship and Social Class and Other Essays” – ensaio de 1950 de Thomas Humphrey Marshall –
sobre cidadania – Cambridge Cup.
10 Marshall e os direitos da cidadania – A cidadania tem assumido historicamente várias formas de função nos
diferentes contextos culturais. O conceito de cidadania, enquanto direito a ter direitos, tem se prestado a diversas interpretações. Entre elas, tornou-se clássica a concepção de T.H. Marshall, que, analisando o caso inglês e sem pretensão de universalidade, generalizou a noção de cidadania e de seus elementos constitutivos. (Marshal, 1967).
11Marshall, T.H. (1967) – Cidadania, Classe Social e Status. RJ – Zahar Editores.
O que é Público? O que é Privado? Ambos no contexto da Saúde, por exemplo – objeto deste trabalho. Qual a natureza do trabalho em Saúde? Pelas suas características deve ser somente Pública ou podem existir compartilhamentos? Há limite para a Saúde Privada? Até onde deve ir a Saúde Pública? Como essas relações econômicas e políticas na saúde aconteceram nos séculos passados?
Não há como desvencilhar esse novelo histórico sem pesquisar e desenvolver dados e retrospectivamente às sociedades ocidentais de várias épocas as quais vão desde o século XVII até o século XX e chegando à atualidade, com clareza de objetivo final, para que tenhamos uma visão ampla e dialética da formação do que é o público e do que é o privado.
Para se ter uma visão abrangente dos embates e discussões sobre o Público e o Privado é fundamental acompanhar a história dos Estados antes e depois das revoluções, desde o século XVII, com sentido democrático ou não, acontecidas no mundo, principalmente e retrospectivamente, na Europa.
A abordagem inicial deve privilegiar a história das instituições, atores, coadjuvantes e protagonistas. Na definição de Jepperson (1991)13 , instituições são sistemas de regras socialmente construídas e reproduzidas rotineiramente que operam como ambientes limitadores e são acompanhadas de eventos tidos como dados. É na perspectiva mais ampla das instituições como regras do jogo ou como limites que estruturam a interação humana que o conceito de instituição é incorporado à análise de políticas públicas e é dessa forma que foi considerado no estudo da política de assistência à saúde.14 Menecucci (2007).
É necessário conceituar e definir também o que é território público e território privado, pois ele é elemento de partida. Tal situação está ligada ao que é particular e ao que é coletivo. Duas instâncias distintas devem ser as opções para análise: o Estado e a sociedade civil, que de forma representativa, constituíram a efetiva aplicação do processamento jurídico. A sociedade civil poderá ser encarada como a instância das necessidades sociais em que a gênese aos antagonismos econômicos pode gerar conflitos que poderão acontecer em várias áreas. No caso específico, um desses conflitos é a Saúde.
O termo privado, em oposição a público, foi associado a idéia de mercado: lugar dos produtores privados, individuais, desprovidos da função ou da dimensão pública (estatal). Privado assume desse modo, um forte vínculo com a produção e circulação de mercadorias e serviços, como o espaço em que operam produtores e consumidores, individuais e ou coletivos, atuando em seus interesses mais imediatos e diretos. (Aciole 2006)
Romano (1979) aponta que existem três matizes na análise para as questões que envolvem a sociedade civil e o Estado. A marxista, a liberal e a foucaultiana.15
No caso, a marxista, diz Liguori (2009)16 que o tema da sociedade civil tornou-se o centro do debate cultural e político no âmbito da chamada revolução neoconservadora ou neoliberal. Opondo-se radicalmente à concepção do Estado enquanto sujeito ampliado, para usar uma expressão gramsciana, essa discussão sustenta uma supremacia da sociedade civil, significando tal supremacia uma forte reivindicação do não estatal, de sua maior atuação na vida econômica, no mercado, em contraposição ao Estado do bem-estar social.
O conceito de sociedade civil também foi fundamental para o processo de redefinição, antes de tudo cultural, por parte de uma determinada esquerda – que, por sua conta demonstrou a necessidade de abandonar o paradigma interpretativo ligado ao conceito de classe. Em suma, as concepções que se impõem majoritariamente dentro da esquerda são de matizes liberais e sinteticamente indicamos como sendo a supremacia da sociedade civil sobre o Estado; a superioridade do econômico sobre o político; do privado sobre o público; do mercado sobre a programação estatal e podemos dizer ainda, conjuntamente com Marx, do burguês sobre o cidadão.
Tais tendências triunfaram no ano de 1989, com a crise dos modelos hiperestatistas e autoritários do socialismo real e com os limites de gestão governamental apresentados pelos países social democratas do Welfare State sob o foco liberal. A cultura da política da direita tornou-se preponderante em forma e conteúdo, sobre a esquerda. Na verdade, para fugir do conceito de classe, a idéia de cidadania desde então se tornou central para essa determinada esquerda liberal. Na teoria do indivíduo – também entendido como ser humano – que faz parte de uma comunidade política nacional, proveniente do liberalismo clássico, o cidadão aparece fortificado enquanto portador dos direitos aparentemente iguais e inalienáveis.
Por outro lado, segundo Foucault,17 o Estado é algo imaginário. Não existe a macro-realidade, mas sim a fragmentação do poder localizado. A família, as instituições, agremiações e nos dias de hoje poderíamos citar as organizações não governamentais, empresas. Nos modelos mais próximos do neoliberal essas visões são um pouco atenuadas.
Na antiguidade, a separação entre o público e o privado nasce na sociedade grega e se manifesta sob o ponto de vista da privacidade. O cidadão grego pertencia a duas ordens de existência rigorosamente separadas: sua vida privada, própria do indivíduo, e a sua vida política, comum a todos. A esfera privada estava ligada a casa, tanto pelo nome quanto pela posse de bens de produção como terra. (Aciole – 2006).
15Michel Foucault critica o pensamento liberal, seguindo modelos do positivismo ou teorias produzidas por marxistas.
Ele afirma que o poder é fracionado. Depreende-se de seus textos que: existe uma fragmentação institucional e alguns seguidores dizem até que “o Estado não existe” – é um “ser imaginário”. (Romano – pág. 24)
Sugere-se ler também a Microfísica do Poder de Michel Foucault.
16Apud - originalmente em G. Petrônio & M.P. Musitelli – (orgs.), Marx e Gramsci: memória e attualitá (Roma) –
Manifesto libri – 2001 – PP.69-80 – tradução de Tatiana Fonseca Oliveira – acessado em 01/07/2009.
J. Habermas (1984) apresenta pensamento semelhante à Foucault (1994), no que se refere ao público como aquela instituição – estatal formada pela burguesia – e que – pressionando o Estado, promove políticas que sejam de interesse da sociedade civil – limitando assim, o Estado. A instituição estatal teria como contrapartida a chamada opinião pública, a qual se define pelo conjunto dos cidadãos burgueses que pressionam as decisões políticas por meio do diálogo na sociedade civil e nos parlamentos, o que resulta em limitar o Estado.
As propostas de Habermas (1984) ligam-se à universalização trazida pelo século XVIII e não por acaso um dos autores mais freqüentados por ele é Kant, sobretudo nas distinções entre o público e o privado, apresentadas pelo filósofo crítico. (Romano – 1979). A partir daí é que se consolidam duas forças: o mercado ou o capitalismo, e a imprensa. Romano, (1979), destaca que Habermas (1984), diz que o termo “público”, é um semeador de polissemias, com grande número de significados.
Há outros autores como, por exemplo, Dorner (1974)18 citado por Romano (1979) que modifica as proposições de Foucault (1994) e Habermas (1984). Ele torna o debate mais equilibrado. Os termos “recepção pública”, “opinião pública”, “renome público”, “prédio público ou estatal”, operam o sentido de comum, de interesse geral, coletivo. A idéia do coletivo, daquilo que é comum, nos remete, na Saúde, principalmente ao princípio de universalização do direito.
Recordemos que se, para os gregos, a função de legislar não pertencia à esfera pública, na sociedade moderna essa função não só não adquire tal caráter, como acaba por perdê-lo. A solução dada para a vida em comum nas sociedades capitalistas ocidentais passa pela separação entre a sociedade e os espaços institucionais que se vão corporificando em grandes estruturas. Assim os modernos parlamentos, embora adquiram ares de representação para a sociedade, na verdade, sequer parecem reais para a maioria dos cidadãos comuns. (Bobbio, 1987).19
Aciole (2006) complementa que a partir das idéias de coletivo, de pertencimento comum, e de opinião pública, podemos emprestar a uma coisa ou a um indivíduo uma força de significação, quando lhe ressaltamos uma atribuição de caráter público, ou de importância para o coletivo (Habermas, 1984). Essa significação dá lugar, força e valor intangível a bens, como a saúde, que adquire importância pública, coletiva, mas que não leva, necessariamente, à supremacia da saúde pública.
Ao empregarmos a palavra “público” em expressões como serviço público ou saúde pública ela se sobrepõe, quase que imediatamente, à idéia de pertencimento coletivo, que carrega significados implícitos. Correlato da idéia de que se é de todos não é de ninguém, em particular, todos indistintamente possam gozar da sensação de que a possuem, ou seja, a materialidade do pertencimento coletivo está também na privacidade do gozo e usufruto não só como sensação, mas como consumo de serviços e ações concretas que poderão ser compartilhadas por todos,
simultaneamente. Há vários exemplos. Estádio Municipal do Pacaembu, Hospital das Clínicas e outros.
Relativamente aos investimentos em infraestrutura podemos destacar a grande demanda existente para prover a sociedade de serviços como educação e saúde, por exemplo. Essas são algumas aberturas de licitações públicas em que o sistema privado de serviços aproveita - nem que sejam de forma parcial – para ajudar a resolver inúmeros problemas em áreas em que os governantes não têm como dar velocidade às demandas dos países. Isso acontece na Educação, na Saúde, na Infra Estrutura e muitas outras áreas, inclusive a da comunicação com as populações.
Conforme Aciole (2006), tal situação acontece no momento em que se encerra a etapa liberal do desenvolvimento do capitalismo, revelando seus principais defeitos: a sua incapacidade para proporcionar o pleno emprego, e a sua arbitrária e desigual distribuição de riqueza e das rendas. Nesta etapa, as formulações keynesianas revelam a compreensão de que o Estado deve cooperar com a iniciativa privada, embora jamais justifiquem um socialismo do Estado abrangendo a maior parte da vida econômica da nação. Para Keynes (1996)20, não é a propriedade dos meios de produção que convém ao Estado assumir. Suficiente é que seja capaz de determinar o montante agregado de recursos destinados a aumentar esses meios e a taxa básica de remuneração aos seus detentores e terá realizado o que lhe compete.
A Saúde – nosso objeto - é um bordado de tudo isso como uma teia complexa e talvez o mais evidente seja de urgência coletiva. São muitos os exemplos que acontecem e muitos serão os descritos que já se sucederam no passado. Sader (2000)21 afirma que:
“uma das características das transformações do campo teórico sob a hegemonia neoliberal foi a da centralidade do debate em torno do par Estatal-Privado. Como quer que sejam definidas as esferas públicas e privada, a diferenciação entre elas pode ser interpretada como refletindo o que pertence ao grupo enquanto tal, à coletividade, e o que pertence a seus membros individuais ou, de forma mais geral, entre a sociedade global e eventuais grupos como a família, por exemplo, ou ainda entre um poder central superior e poderes periféricos inferiores, que tenham relativa autonomia em relação àquele”.
Na saúde como questão de caráter social, com exigências de serviços, prestadores, profissionais, hospitais, empresas para diagnósticos envolvendo o mercado de bens e serviços para a coletividade, isso tudo tem um soar de Público e também de Privado.
Partindo de um pressuposto democrático, presumem-se os conceitos de Público e Privado, os quais não se limitam ao âmbito do Estado, mas incluem a cidadania.
20 Apud – Aciolle – Keynes J.M. – A teoria geral do emprego, do juro e da moeda. SP – Nova Cultural – 1996 – 352 pp.
(Coleção os Economistas).
Entende-se que a vida pública não é feita apenas de atos de governo, mas também da atividade cidadã.2223
Em todo caso, a participação cidadã não pode circunscrever-se apenas à expressão de interesses setoriais. A primeira pergunta que abre esse ponto assinala a condição de cidadania como algo que concerne diretamente à res pública. Apela, pois, aos sujeitos sociais, enquanto cidadãos, ocupados na promoção e defesa de interesses públicos. Experiências como a do “orçamento participativo” ou dos “comitês municipais de Saúde”, em vários municípios do Brasil, assim como múltiplas práticas em outros países, ilustram intervenções orgânicas nesse sentido. (Pereira, Grau – 1999).
É preciso saber onde a sociedade está nessa mistura de relações. Com a Internet, o cidadão torna-se mais ainda distante daquilo que ele poderia pensar como espaço público, pois há um novo elemento: o virtual. A confusão para o homem comum e distante de maiores elucidações acadêmicas torna-se ainda maior quando ele opera o computador para fazer uma série de atividades. Antes desse espaço virtual que nos acompanha atualmente a vida era aparentemente mais simples.
Normalmente as redes de televisão privadas são concessões do Público.24 E como ficam as privatizações nesse contexto de Público e Privado?
A colocação é de um conceito bem mais amplo, pois o que muitas pessoas desejam como objetivo é a diminuição do Estado, outras, aumentar, mas não se pode esquecer que, para diminuir o Estado é necessário desregular, que é o fato de mitigar a intervenção do próprio Estado. Deve-se desmonopolizar e se for o caso ou ainda, vender ações de empresa que pertence ao Estado ao setor conhecido como privado ou fazer algum tipo de concessão pública.
São várias as formas e inclusive a terceirização é uma delas. Foram necessidades liberais numa época em que se desejava diminuir o tamanho do Estado. Os princípios do liberalismo que tinham como objetivos proteger a igualdade de direitos foi incipiente para mitigar a desigualdade gerada. Daí as discussões em torno de privado, público, coletivo, privatização, interesse público, espaço público. São temas que estão presentes na atualidade. Restam ainda muitas discussões que envolvem outro tipo de relação entre Público e Privado. É a privatização daquilo que era estatal.
22 A associação de moradores que se mobiliza para arborizar as ruas do bairro cumpre uma função pública
perfeitamente adequada às suas dimensões e ao seu mandato institucional. Não apenas o governo, mas também pessoas que se aglutinam ao bem comum, organizações e iniciativas privadas, são funções públicas. Essas organizações não estão no governo agora e não levam normalmente suas idéias ao governo no futuro. Diferem, neste sentido, dos partidos políticos, cuja função consiste justamente em estabelecer veículos institucionais de passagem da sociedade para o governo e vice-versa.
23Imagens de ecologistas amarrados à árvore diante da serra elétrica, de mães expostas à sanha policial na Praça de
Maio, daquele estudante solitário que interrompe o rolar dos tanques numa Avenida de Pequim, da fragilidade de uma madre Teresa de Calcutá, de jovens fazendo a dança do protesto contra o racismo nos bairros pobres de Johannesburgo, do milionário que estipula uma vasta doação em seu testamento são emblemáticas entre o público e o privado. (Fernandes 1994).
24 As concessões de exploração das estradas com cobrança de pedágio são concedidas pelo Poder Público. No Brasil,
A palavra privatização é relativamente complicada para ter uma definição simplista. Ela está situada muito próxima das Ciências da Administração, perto das Ciências Políticas e de caráter econômico. Há um grande advogado argentino, de nome
Cassagne25 (2001) que faz uma definição até interessante com algumas observações.
Ele diz que:
“A chamada privatização era, até pouco tempo, uma daquelas palavras exóticas que os dicionários se omitiam de incluir até num certo momento da história. Apenas no início da década de 80 as novas edições de dicionários e léxicos da América do Norte, começaram a dar conta de uma definição que fosse satisfatória: popular e embaraçoso jargão com o objetivo de desintoxicar e desembaraçar o Estado de funções próprias do setor privado”.
Há outras definições e princípios, por exemplo, na subsidiariedade, no linguajar de
juristas famosos. O princípio da subsidiariedade, embora bem anterior à nova
concepção do Estado de Direito Democrático, assume num certo momento da história, importância fundamental na definição do papel do Estado. Ele foi formulado, em fins do século XIX e começo deste século passado, dentro da Doutrina Social da Igreja, principalmente pelas Encíclicas Rerum Novarum (1891), de Leão XIII, Quadragésimo Anno (1931), de Pio XI, Mater Et Magistra (1961), de João XXIII e, mais recentemente, a Centesimus Annus (1991), de João Paulo II. (Di Pietro – 1999).
As discussões sobre o princípio da subsidiariedade nos leva ao socialismo e ao liberalismo. O socialismo faz intervenções, via Estado, em todos os aspectos da vida social, enquanto que o liberalismo, ao contrário, faz com que o Estado intervenha o menos possível na vida das pessoas. O catolicismo – como contexto religioso – possui uma doutrina intermediária a respeito do assunto. Ele encoraja as sociedades que nascem da livre iniciativa e nesse aspecto aproxima-se mais do liberalismo fomentando associações, instituições e reuniões sociais para discussão de assuntos diversificados. 26
O Direito Público como normas, leis, controles, nasceu depois do Direito Privado. O Direito Público é decorrente da criação dos Estados no processo histórico. A expropriação ou desapropriação como utilidade pública é um modelo posterior – a partir do século XV - ao privado,27 por isso, muito antigo. Antes do final do século XIX, onde a política clássica tinha seu poder bem determinado e as classes sociais tinham no seu inconsciente uma atividade para o espaço de liberdade das pessoas, onde a
25É uma das figuras do Direito Público argentino. Foi eleito por uma revista inglesa em 2001 como um dos cem
advogados mais destacados do mundo.
26Porém, a doutrina católica reconhece o Estado com responsabilidades na vida social, principalmente como árbitro e
regulador, preenchendo os vazios deixados pela iniciativa privada. A iniciativa do Estado deve ser guiada pelo princípio da subsidiaridade. A socialização também oferece perigos. Uma intervenção sem exageros do Estado pode constituir-se de ameaças à liberdade e às iniciativas das pessoas ou de uma comunidade. Por isso a Igreja elaborou algo que é intermediário, ou seja, o princípio da subsidiaridade.
27 Nem por isso podemos entrar em qualquer rede de TV e fazer um discurso, negar o pagamento de pedágio, discutir
