UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ANELISE SABBAG
ATIVIDADE ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS MASSETER E TEMPORAL DE PORTADORES DE FISSURA LABIOPALATINA UNILATERAL: ANÁLISE
COMPARATIVA DE DOIS PROTOCOLOS CIRÚRGICOS
CAMPINAS 2018
ATIVIDADE ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS MASSETER E TEMPORAL DE PORTADORES DE FISSURA LABIOPALATINA UNILATERAL: ANÁLISE
COMPARATIVA DE DOIS PROTOCOLOS CIRÚRGICOS
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação, na Área de Interdisciplinaridade e Reabilitação.
ORIENTADOR(a): PROFa. DRa. MIRIAN HIDEKO NAGAE ESPINOSA
ESSE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA ANELISE SABBAG E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. MIRIAN HIDEKO NAGAE ESPINOSA
CAMPINAS 2018
ORIENTADOR: MIRIAN HIDEKO NAGAE ESPINOSA
MEMBROS:
1. PROFA. DRA. MIRIAN HIDEKO NAGAE ESPINOSA
2. PROFA. DRA. MARIA ELISABETE RODRIGUES FREIRE GASPARETTO
3. PROFA. DRA. ZELITA CALDEIRA FERREIRA GUEDES
Programa de Pós-Graduação em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Aos meus pais, que sempre juntos me fazem a cada dia uma pessoa melhor. A toda minha família, pelo amor incondicional.
Agradeço especialmente a Profa. Dra. Mirian Hideko Nagae Espinosa, por todo apoio e generosidade em compartilhar comigo seus conhecimentos e sua grande experiência nas áreas de pesquisa e clínica da fonoaudiologia.
A todos os pacientes e suas famílias que aceitaram prontamente participar deste estudo, colaborando enormemente para o desenvolvimento de novos raciocínios que poderão favorecer melhor compreensão das sequelas das fissuras labiopalatinas na vida de tantas outras pessoas.
A Dra. Vera Lucia Adami Raposo do Amaral, que sempre confiou em meu trabalho e, sem medir esforços, fez todo o possível para me apoiar durante esta jornada.
Ao Dr. Cassio Eduardo Raposo do Amaral que, além de um grande amigo, é para mim um modelo de ser humano, pesquisador, estudioso e que aos poucos se firmou como um dos principais pilares do Hospital SOBRAPAR e de minha carreira na Fonoaudiologia.
A toda equipe do Hospital SOBRAPAR, que entende verdadeiramente o espírito de trabalhar em conjunto.
Ao Dr. Rafael Denadai, que veio contribuir de forma decisiva para a conclusão deste estudo.
Ao Hospital SOBRAPAR, um verdadeiro oásis de trabalho e pesquisa, prestando sempre um serviço de excelência nos cuidados a uma população tão necessitada de recursos e de atenção especializada.
Introdução: A fissura labiopalatina é uma anomalia congênita craniofacial de
origem multifatorial que pode comprometer o desenvolvimento buco facial, e suas funções como deglutição, fala e mastigação. Com a ausência de junção entre as partes labiais e/ou palatinas, o complexo orofacial pode ser afetado de forma parcial ou total com envolvimento do ouvido, nariz e boca. Com isso cirurgias corretivas são preconizadas. A técnica utilizada, entretanto, dependerá do objetivo a ser alcançado: favorecer a fala ou o desenvolvimento maxilo mandibular. O resultado dos estudos, tem sido controverso. Na definição da técnica o comportamento do músculo masseter durante a mastigação pode ser um importante norteador no que se refere ao desenvolvimento maxilo mandibular por ser um músculo que está diretamente relacionado ao crescimento esquelético. Objetivo Geral: Comparar a função mastigatória dos músculos temporal e masseter após o reparo cirúrgico do palato com duas técnicas cirúrgicas distintas entre pacientes que apresentaram fissura unilateral completa à esquerda. Objetivo Específico: Comparar o comportamento dos músculos masseter e temporal (parte anterior) na mastigação habitual após o reparo cirúrgico do palato com duas técnicas distintas, sendo uma realizada em um único procedimento cirúrgico e a outra em duas etapas. Material e Método: Todos os pacientes apresentavam fissura unilateral completa à esquerda. Estudo prospectivo, quantitativo, transversal que revelou através de eletromiografia a ativação dos músculos masseter e porção anterior do músculo temporal o impacto de distintas palatoplastias na mastigação. A amostra foi constituída por 32 participantes com faixa etária entre 06 e 12 anos, gênero masculino e feminino. Os participantes foram subdivididos igualmente em dois grupos. O grupo 1 (T1) foi composto por participantes que foram submetidos a técnica cirúrgica para a correção de fissura palatina em uma só etapa e o Grupo 2 (T2) por participantes submetidos à técnica de correção cirúrgica em duas etapas, sendo a primeira para fechamento do palato posterior e a segunda etapa para fechamento do palato anterior. Resultado: Embora os dois grupos tenham sido tratados com técnicas cirúrgicas divergentes, não foram encontradas diferenças significativas entre as análises realizadas, revelando que em nenhuma das técnicas para reparação da anomalia os sujeitos sofreram prejuízo na ativação dos músculos da mastigação. Demonstramos pela primeira vez que não há diferenças significativas nas atividades eletromiográficas do músculo masseter e na porção anterior do músculo temporal em pacientes com fissura tratados cirurgicamente em um ou dois estágios.
Palavras chave: fenda labial, fenda palatina, eletromiografia, músculos
Introduction: The cleft lip and palate is a congenital craniofacial anomaly of multifactorial origin that can compromise the orofacial development and its functions, such as swallowing, speech and chewing. With the absence of junction between the lip and / or palate parts, the orofacial complex may be partially or completely affected, involving the ear, nose and mouth. Therefore, corrective surgeries are advocated. The technique used, however, will depend on the goal to be achieved: speech enhancement or mandibular maxillary development. The studies' results have been controversial. In the definition of the surgical technique, the behavior of the masseter muscle during mastication may be an important guideline regarding maxillary mandibular development as it is a muscle which is directly related to skeletal growth. General Objective: To compare the masticatory function of the temporal and masseter muscles after surgical repair of the palate by two distinct surgical techniques in patients presenting complete left unilateral transforamen cleft. Specific
Objective: To compare the behavior of the masseter and temporal (anterior part)
muscles in habitual mastication after surgical repair of the palate with two different techniques, one performed in a single surgical procedure and the other in two stages. All patients had complete left unilateral transforamen cleft. Material and Method: Prospective, quantitative, cross-sectional study on the impact of distinct palatoplasties on mastication in patients who presented left unilateral transforamen cleft. The sample consisted of 32 participants aged between 6 and 12 years, male and female. The participants were also subdivided into two groups. Group 1 (T1) was composed of participants who underwent surgical technique for the correction of cleft palate in a single stage and Group 2 (T2) by participants who were submitted to the technique of surgical correction in two stages, the first one for closure of the posterior palate and the second stage to close the anterior palate. Results: Although both
groups have undergone two different surgical techniques, no significant difference has been found among the performed analysis, which reveals that neither of the techniques used to repair the anomaly have caused the subjects any damage to the masticatory muscles activation. This is the first study ever to demonstrate that there is no significant difference in the electromyographic activities of the masseter and anterior portion of the temporal muscles of cleft palate patients surgically treated in one or two stages.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Classificação dos tipos de fissura labiopalatina. Spina et al. (1979) (22)(23) ... 24 Quadro 2 – Protocolo Cirúrgico de Mohler e Veau utilizado no Instituto de Cirurgia Plástica Craniofacial do Hospital SOBRAPAR para o tratamento de pacientes com fissura labiopalatina unilateral em um estágio. ... 52 Quadro 3– Protocolo Cirúrgico de Gotemborg utilizado no Instituto de Cirurgia Plástica Craniofacial do Hospital SOBRAPAR para o tratamento de pacientes com fissura labiopalatina unilateral em dois estágios. ... 52
Figura 1. Crescimento Facial ... 20
Figura 2. Fissura transforame unilateral esquerda (3) ... 23
Figura 3. Classificação das fissuras por Kernahan (A) e Millard (B)(20). ... 23
Figura 4. Classificação de Millard modificada por Smith (20) ... 24
Figura 5. Representação das fissuras labiopalatinas por Spina (21) (22). ... 25
Figura 6. Palato Anterior e Palato Posterior (33) ... 27
Figura 7. Vista inferior do palato anterior (33) ... 27
Figura 8. Músculos do palato posterior (33) (34) ... 28
Figura 9. Músculos do palato posterior (34) ... 28
Figura 10. Representação da separação entre cavidade oral e nasal durante a fala (33) ... 29
Figura 11. Representação da comunicação entre as cavidades oral e nasal durante a fala (33) (34) ... 29
Figura 12. Exposição do osso maxilar no reparo cirúrgico (40) ... 30
Figura 13. Fenda residual no rebordo alveolar (3) ... 31
Figura 14. Técnica de Veau aplicada no reparo cirúrgico em estágio único. Adaptado de Losken et. al. (42) ... 34
Figura 15. Técnica de Gotemborg aplicada no reparo em dois estágios cirúrgicos (52) ... 35
Figura 16. Reparo do palato anterior. Adaptado de Lijla et. al. (52) ... 35
Figura 19. Músculo temporal(74) ... 42
Figura 20. Músculo temporal : 1 Porção anterior; 2 Porção média e 3 Porção posterior (72) ... 42
Figura 21. Músculo Pterigoideo Medial (75) ... 43
Figura 22. Músculo Pterigoideo Medial ( vista inferior) (75) ... 43
Figura 23. Músculo Pterigoideo Lateral(72)... 44
Figura 24. Músculo Pterigoideo Lateral(72)... 44
Figura 25. Computador (A) e Condicionador de Sinal (B) ... 55
Figura 26. Placa Conversora de sinal ... 55
Figura 27. Módulo condicionador de sinais Myosystem I (DataHominis Ltda). ... 56
Figura 28. Pré-amplificador PA 1010-VA (Lynx Tecnologia Ltda). ... 56
Figura 29. Eletrodo passivo descartável (Medtrace®) ... 57
Figura 30. Eletrodo de referência ... 57
Figura 31. Sabonete líquido neutro da marca GRANADO® ... 58
Figura 32. adstringente facial (Johnson & Johnson®) ... 58
Figura 33. Posicionamento do voluntário e cadeira ... 58
Figura 34. Apoio de madeira embaixo dos pés ... 59
Figura 35. Eletrodo cortado para garantir a distância de 1cm inter-eletrodo. ... 59
Figura 36. Eletrodos posicionados nos músculos temporal (parte anterior), masseter e supra-hióodeos ... 60
Figura 38. Localização do eletrodo no músculo temporal (parte anterior). ... 61 Figura 39. Parafilm “M” rolo - Com 10,2cm (largura) x 38,1m (comprimento), Modelo 2520, Americam. ... 62 Figura 40. Representação Gráfica dos sinais eletromiográficos brutos dos músculos masseter, temporal (parte anterior) durante a mastigação habitual de Parafilm M. .. 63 Figura 41. Representação Gráfica dos sinais EMG brutos do músculo masseter esquerdo durante o repouso. ... 63 Figura 42. Representação Gráfica dos sinais EMG do músculo masseter esquerdo após a seleção do melhor ciclo e da aplicação do filtro passa alta de 20Hz e passa baixa de 500Hz. ... 63 Figura 43. Representação Gráfica do recorte do melhor sinal de 4 ciclos do músculo temporal (parte anterior) esquerdo durante a mastigação habitual de Parafilm M®. 64 Figura 44. Representação Gráfica do recorte do melhor sinal de 4 ciclos do músculo masseter esquerdo durante a mastigação habitual de Parafilm M®. ... 64 Figura 45. Representação gráfica da delimitação do ciclo mastigatório do sinal EMG bruto (μV) do músculo masseter esquerdo referente a um ciclo mastigatório. Início no período ativo (a) e término no início do período ativo (b) do ciclo seguinte ... 64 Figura 46. Representação gráfica da delimitação do período de inatividade do sinal EMG bruto (μV) do músculo masseter. Início no período inativo (b) e término no início do período inativo (c) do ciclo seguinte. ... 64 Figura 47. Representação gráfica de cada pico delimitado pela maior quantidade de sinal. ... 65 Figura 48. Frequência (porcentagem) de participantes de acordo com o gênero. .... 67 Figura 49. Frequência (porcentagem) de participantes de acordo com o gênero dentro de cada grupo. ... 68 Figura 50. Média (desvio padrão), limites de confiança da média (95%) e teste t de Student para comparação das médias da idade. ... 69
Figura 52. Média (desvio padrão), limites de confiança da média (95%) e teste F para comparação das médias de Simetria dos grupos em cada músculo. ... 71 Figura 53. Média (desvio padrão), limites de confiança da média (95%) e teste F para comparação das médias de média de RMS dos grupos em cada músculo. ... 71 Figura 54. Média (desvio padrão), limites de confiança da média (95%) e teste F para comparação das médias de Percentagem da Máxima Ativação dos grupos em cada músculo. ... 72 Figura 55. Média (desvio padrão), limites de confiança da média (95%) e teste F para comparação das médias de maior valor de RMS dos grupos em cada músculo ... 73 Figura 56. Média (desvio padrão), limites de confiança da média (95%) e teste F para comparação das médias da ativação relativa do masseter. ... 74
pacientes e teste de qui-quadrado para igualdade de proporção. ... 103 Tabela 2. Frequências (porcentagem) dos gêneros dos participantes em cada um dos grupos e teste de qui-quadrado para igualdade de proporções. ... 103 Tabela 3. Estatísticas básicas e teste t de Student para duas amostras independentes objetivando comparar as médias de idades dos grupos. ... 103 Tabela 4. Análise de variância dos valores de RMS baseada em modelo linear generalizado misto para dados oriundos de experimento com medidas repetidas e estatísticas básicas para comparação de médias dos grupos das variáveis básicas.
104
Tabela 5. Análise de variância baseada em modelo linear generalizado misto para dados oriundos de experimento com medidas repetidas e estatísticas básicas para comparação de médias dos grupos em relação às simetrias de masseter e temporal.
105
Tabela 6. Análise de variância baseada em modelo linear generalizado misto para dados oriundos de experimento com medidas repetidas e estatísticas básicas para comparação de médias dos grupos em relação às médias de ativação do masseter e temporal. 105
Tabela 7. Análise de variância baseada em modelo linear generalizado misto para dados oriundos de experimento com medidas repetidas e estatísticas básicas para comparação de médias dos grupos em relação às médias de percentagem da máxima ativação do masseter e temporal. ... 106 Tabela 8. Análise de variância baseada em modelo linear generalizado misto para dados oriundos de experimento com medidas repetidas e estatísticas básicas para comparação de médias dos grupos em relação ao maior valor de RMS do masseter e temporal. 106
Tabela 9. Análise de variância baseada em modelo linear generalizado misto para dados oriundos de experimento com medidas repetidas e estatísticas básicas para comparação de médias dos grupos em relação à ativação relativa do masseter. .. 107
EMG Eletromiografia
SENIAM Surface Electromyography for the Non-Invasive Assessment of Muscles RMS Root Means Square (média da raiz quadrada)
1. Introdução ... 18
2. Objetivos ... 21
2.1 Objetivo Geral ... 21
2.2 Objetivo Específico ... 21
3. Revisão da Literatura ... 22
3.1 Incidência, classificação e implicações ... 22
3.2 Cirurgia palatina primária ... 26
3.3 Protocolos cirúrgicos: Crescimento Facial e Fissura Labiopalatina... 32
3.4 Técnicas Cirúrgicas Aplicadas a este Estudo... 33
4. Crescimento Craniofacial ... 35
4.1 Crescimento e desenvolvimento do complexo orofacial ... 35
4.2 Fissuras labiopalatinas e crescimento maxilar ... 37
5. Alimentação ... 38
5.1 Mastigação ... 39
5.2 Músculos da Mastigação ... 41
5.3 Mastigação e Fissuras Labiopalatinas ... 45
6. Crescimento Facial ... 46
7. Eletromiografia ... 47
7.1 Eletromiografia e Mastigação ... 48
7.2 Eletromiografia e Fissura Labiopalatina ... 49
8. Material e Método ... 51
8.1 Aspectos Éticos do Estudo ... 51
8.2 Delineamento do estudo ... 51
8.3 Amostra ... 51
8.4 Critérios de inclusão ... 53
8.6.2 Anamnese (Anexo 5) ...54
8.7 Eletromiografia ... 54
8.7.1 Equipamentos e materiais ...54
8.7.2 Coleta do sinal eletromiográfico ...57
8.8 Análise estatística ... 65
9. Resultados ... 66
9.1 Primeira fase: análise descritiva dos dados ... 67
9.1.1 Gênero:...67
9.1.2 Idade ...68
9.2 Segunda fase: análise dos resultados da eletromiografia (grupos e músculos). ... 69
9.2.1 Variáveis básicas (RMS bruto) ...69
9.2.2 Simetria ...70
9.2.3 Média da ativação ...71
9.2.4 Percentagem da máxima ativação ...72
9.2.5 Máximo RMS ...73
9.2.6 Ativação relativa do masseter ...73
10. Discussão ... 74
11. Conclusão... 79
12. Referências Bibliográficas ... 80
1. Introdução
A fissura labiopalatina é uma anomalia craniofacial recorrente resultante de alterações ao longo do desenvolvimento embrionário que ocorre entre a quarta e décima segunda semana gestacional. Sua etiologia multifatorial pode envolver desordens cromossômicas, fatores ambientais, físicos e químicos (1). Com a ausência de junção entre as partes labiais e/ou palatinas, o complexo orofacial pode ser afetado de forma parcial ou total com envolvimento do ouvido, nariz e boca. Consequentemente, pode ocasionar comprometimentos auditivos, velofaríngeos, na deglutição, bem como no desenvolvimento do sistema estomatognático devido à estreita relação funcional dessas estruturas (2). Para evitar que tais danos ocorram, cirurgias de correção são preconizadas ainda na fase de crescimento da criança (3)(4).
Um recém-nascido com algum tipo de fissura facial exibe certas características. A deformidade labial unilateral apresenta deficiência de tecido e da completa formação das estruturas em ambos os lados da fenda. No lado medial, o lábio é curto e achatado e o vermelhão é estreito. Da mesma forma, no lado contralateral, a borda vermelha e a linha vermelha começam paralelamente uma à outra, mas convergem à medida que se aproximam da fenda. Semelhante aos tecidos sobrepostos, pode ser observada uma deficiência progressiva do músculo orbicular dos lábios. A interrupção deste músculo está associada à direção inadequada das fibras na base alar e columela. O assoalho nasal, o alvéolo e o palato também podem estar envolvidos. A ruptura do arco alveolar resulta em uma base esquelética deslocada e crescimento rompido em um lado da pré-maxila. A coluna nasal anterior e o septo se desviam para a direção do lado não fissurado, enquanto a base alar permanece presa a um segmento menor retroposicionado. A separação dos elementos da base nasal resulta em colapso das formas do arco que normalmente definem o nariz (5).
O tratamento cirúrgico tenta equilibrar este desenvolvimento aberrante, tanto por razões funcionais como estéticas. No entanto, não raramente, a cirurgia pode interferir no crescimento do terço médio da face devido à manipulação dos tecidos, em maior ou menor grau (6).
As idades de reparação cirúrgica dependem da saúde geral de cada criança, mas há consenso que a queiloplastia, ou seja, correção labial é realizada por volta
dos 3 meses de vida (5)(7). Por outro lado, o momento e a técnica cirúrgica aplicada na correção palatina estão condicionados ao objetivo a ser alcançado que divide-se entre favorecer a fala ou o crescimento adequado maxilo mandibular. Assim, existe uma grande variedade de protocolos terapêuticos em diferentes centros de tratamento de pacientes fissurados em todo o mundo, uma vez que existem diferenças de opiniões sobre o momento e a técnica cirúrgica ideais para que o reparo da fissura palatina alcance o desenvolvimento ótimo da fala e evite o crescimento maxilar anormal.
Nesse contexto, destacam-se dois protocolos terapêuticos divergentes, com momentos e técnicas cirúrgicas distintas: correção palatal em duas etapas cirúrgicas (palatos posterior e anterior são corrigidos em tempos distintos) ou em uma etapa cirúrgica (palatos posterior e anterior são corrigidos ao mesmo tempo).
Na correção palatal em duas etapas, a primeira e a segunda cirurgias são realizadas aos 6 meses e aos 3 anos, respectivamente. A principal vantagem dessa técnica é atenuar os efeitos deletérios de um reparo precoce do palato duro (crescimento maxilar retardado em consequência da quantidade de cicatrizes), enquanto a principal desvantagem é o comprometimento no desenvolvimento da fala, por manter a fissura do palato anterior após a fase inicial de aquisição da fala (3).
No reparo cirúrgico em uma única etapa, os resultados de fala têm sido
superiores, existindo, no entanto, um maior potencial de acarretar hipoplasia maxilar e/ou assimetria facial secundárias às cicatrizes palatinas (8)(9). Os estudos, no entanto, não são incontestáveis quanto as técnicas cirúrgicas no que tange a fala e o crescimento de face. Com isso, a investigação de outros fatores que possam ter uma relação direta com o crescimento maxilo mandibular podem fortalecer a eficácia do procedimento cirúrgico em dois tempos, em particular o comportamento dos músculos da mastigação masseter e temporal, responsáveis pela elevação e estabilidade mandibular, respectivamente. Estes músculos estão localizados anatomicamente em dois importantes sítios de crescimento, tuberosidade maxilar e lingual (10).
Figura 1. Crescimento Facial
A função mastigatória é um ato complexo, que pode sofrer influência de diferentes fatores, tais como o tipo de alimento a ser consumido, preferência alimentar, hábitos culturais, presença de doenças bucais, dor e idade (11).
Embora o conhecimento das alterações do sistema estomatognático dos pacientes com fissura labiopalatina seja extremamente relevante para reabilitação terapêutica global destes, poucos estudos tem efetivamente averiguado a função dos músculos mastigatórios nessa população (12)(13). Ademais, não foram encontradas investigações que tenham analisado a influência de protocolos terapêuticos distintos na função mastigatória de pacientes fissurados.
2. Objetivos
2.1 Objetivo Geral
Comparar a função mastigatória dos músculos temporal e masseter após o reparo cirúrgico do palato com duas técnicas cirúrgicas distintas entre pacientes que apresentaram fissura transforame unilateral completa à esquerda.
2.2 Objetivo Específico
Comparar o comportamento dos músculos masseter e temporal (parte anterior) na mastigação habitual entre pacientes submetidos a um e dois procedimentos cirúrgicos para a correção da fissura palatina.
3. Revisão da Literatura
3.1 Incidência, classificação e implicações
A fissura labiopalatina é uma malformação congênita frequente, que surge entre a quarta e a décima segunda semana de gestação, fase na qual é esperado que os processos faciais cresçam concomitantemente e estejam fundidos ao nascimento. Caso não ocorra esta fusão, a criança nascerá com fissura. Esta anomalia pode acometer uma ou várias estruturas do complexo orofacial, sendo elas apenas o lábio, apenas o palato ou ambas estruturas (1).
As fissuras labiopalatinas estão entre as anomalias craniofaciais congênitas mais frequentes. Podem ocorrer de forma isolada, como parte de outras anomalias congênitas ou de síndromes neurológicas (14). Indivíduos portadores de fissuras labiopalatinas unilaterais apresentam outras malformações congênitas em torno de 32,2% (15). A etiologia das fissuras orais não sindrômicas não foi ainda completamente compreendida, mas as mais fortes evidências sugerem que esses defeitos de nascimento sejam de origem multifatorial, combinando fatores causais genéticos e ambientais (16). A denominação da etiologia é chamada multifatorial por considerar fatores ambientais atuando sobre embriões geneticamente suscetíveis.
No período de 1970 a 1974, foi encontrada prevalência de 0,88 por mil nascidos vivos (4).Outros estudos demonstraram que, no Brasil, a maior ocorrência dentre todos os tipos de fissuras labiopalatinas foram as transforame incisivo (Figura 2). A respeito do lado da face acometido, o lado esquerdo foi o mais frequente e houve maior prevalência em meninos. As fendas palatinas isoladas foram encontradas em maior número em indivíduos do gênero feminino (14)(17).
O diagnóstico pré-natal é atualmente bastante frequente, pois exames de ultrassonografia permitem a visualização detalhada do feto. Assim, é possível antecipar informações sobre alimentação e planejamento de todo o tratamento antes do nascimento da criança (18)(19).
Figura 2. Fissura transforame unilateral esquerda (3)
Para descrever com precisão os tipos, localização exata e extensão destas deformidades, cirurgiões e demais profissionais das áreas correlacionadas necessitam um sistema de classificação que possibilite a utilização de mesma nomenclatura e padronize a documentação de dados.
A primeira classificação com bases embriológicas foi feita por Kernahan e Stark em 1958, que descreveram todos os tipos comuns de fissura labial, fissura labiopalatina unilateral completa e fissura palatina posterior isolada, em um sistema de classificação simbólico. Posteriormente, em 1971, Kernahan transformou sua classificação em uma classificação simbólica em forma de "Y" para descrever os tipos incomuns de deformidades da fissura (20). Em 1977, esta classificação foi modificada por Millard (Figura 3). Porém para compensar as falhas da classificação em 'Y', Smith et al. modificaram em 1998, fornecendo uma descrição mais detalhada das deformidades da fissura (Figura 4) (20)(21).
Figura 4. Classificação de Millard modificada por Smith (20)
Entre as classificações adotadas no Brasil, a Classificação de Spina (1979) tornou-se a mais utilizada, ajudando a resolver necessidades de nomeação e classificação dos profissionais que atuam na área e cujo ponto de referência é o forâmen incisivo (Quadro 1 Figura 5) (22).
Quadro 1. Classificação dos tipos de fissura labiopalatina. Spina et al. (1979) (22)(23)
Fissuras pré-forame incisivo: São as fissuras labiais unilateral, bilateral e mediana
Fissuras transforame incisivo: São as de maior gravidade, unilaterais ou bilaterais, atingindo lábio, arcada alveolar e todo
palato.
Fissuras pós-forame incisivo: São fissuras palatinas, em geral medianas, que podem situar-se apenas na úvula, ou nas demais
partes dos palatos duro e mole.
A Figura 5 (abaixo) demonstra as malformações labiopalatinas representadas da esquerda para direita e de cima para baixo nesta ordem: fissura pré-forame unilateral incompleta, fissura pré-forame bilateral incompleta, fissura pré-forame unilateral completa, fissura pré-forame completa bilateral, fissura transforame unilateral, fissura transforame bilateral, fissura forame completa e fissura pós-forame incompleta (22)(23).
Figura 5. Representação das fissuras labiopalatinas por Spina (21) (22).
O tipo e a extensão da fissura estão relacionados com as funções do complexo orofacial e outros sistemas que poderão ser comprometidos, como a audição, o balbucio, a fala, desenvolvimento dos dentes e da mandíbula, e também a aparência facial. Nos casos da fissura labiopalatina, a terapia de fala, diversas cirurgias ou outros procedimentos complexos podem ser necessários, assim como o tratamento ortodôntico (24).
Crianças que nascem com fissura palatina podem ter funções auditivas afetadas pela retenção de líquidos na orelha média mais frequentemente do que crianças que nascem sem fissuras palatinas, causada pelo mal funcionamento dos músculos levantador e tensor do véu palatino. Tal acúmulo pode causar, entre outras alterações, otites médias secretoras, resultando em alterações e/ou deficiência auditiva.
Além destes comprometimentos, as alterações morfológicas dos arcos dentários de portadores de fissura labiopalatina interferem desde o nascimento na fisiologia de todo o sistema estomatognático, trazendo prejuízos à amamentação, mastigação, deglutição, fonoarticulação, ressonância da voz e estética facial.
Para obter o tratamento ideal na correção destas anomalias, é fundamental a interação entre fonoaudiólogos, cirurgiões plásticos, ortodontistas e otorrinolaringologistas dentro das equipes (25)(26).
O portador de fissura requer a atenção de uma equipe multidisciplinar e interdisciplinar especializada e experiente para seu tratamento (27)(8)(28). Além disso, a fim de proporcionar pré-requisitos para o desenvolvimento ideal das estruturas e funções acometidas, a fissura deve ser corrigida cirurgicamente (1)(3). Porém, o momento da cirurgia para a correção da fissura palatina continua sendo alvo de debates ao longo de muitos anos (29).
O crescimento e desenvolvimento maxilar durante a primeira infância e a infância podem ser influenciados por alterações anatômicas, bem como pelo tipo e pelo momento da cirurgia, além da habilidade do cirurgião (30)(31). Após a cirurgia primária para correção da fissura palatina, o crescimento reduzido do terço médio da face, arcos dentários maxilares desabados e a presença de mordida cruzada são frequentemente relatados. Além disso, as dimensões do arco maxilar em crianças com fissura são significativamente menores do que em crianças não fissuradas da mesma idade (31).
A competência velofaríngea é sempre o objetivo primário das cirurgias do palato posterior, enquanto o crescimento facial normal e a dentição são os objetivos da reparação do palato anterior. As duas regiões estão tão inter-relacionadas e é preciso separá-las arbitrariamente para fins de discussão e análise de várias modalidades de tratamento (9).
Muitos fatores podem influenciar o resultado da palatoplastia. A manipulação ativa e passiva da anatomia do palato anterior; a influência de vários métodos de reparação cirúrgica e a influência do momento do reparo do palato posterior podem influenciar no resultado de fala e de crescimento da face (9)(32).
As alterações inerentes às fissuras e às cirurgias primárias realizadas em idade precoce influenciam no subsequente crescimento facial, pois a manipulação resultante dos tecidos acarreta principalmente em cicatrizes nos tecidos do lábio e palatos anterior e posterior, afetando o desenvolvimento normal dos arcos dentários (31)(32). Tal fato origina discussões e controvérsias sobre o melhor momento para a normatização dos protocolos de tratamento que reabilitem as crianças durante uma fase de intenso crescimento das estruturas orofaciais (27)(33)(30).
3.2 Cirurgia palatina primária
O palato é a uma estrutura constituída além de outros tecidos por ossos e músculos e separa o teto da cavidade oral do assoalho da cavidade nasal. É dividido em palato anterior (palato duro) e palato posterior (palato mole). Os dois terços da porção anterior são formados pelo processo palatino da maxila e pelo processo horizontal do osso palatino, recobertos por mucosa. O terço posterior do palato é
composto por mucosa e cinco músculos, os quais estão envolvidos diretamente em sua mobilidade e função (Figuras 6 e 7).
Figura 6. Palato Anterior e Palato Posterior (33)
Figura 7. Vista inferior do palato anterior (33)
Estes músculos são o levantador do véu palatino, tensor do véu palatino, palatoglosso, palatofaríngeo e o músculo da úvula (34)(35) (Figuras 8 e 9).
Figura 8. Músculos do palato posterior (33) (34)
Figura 9. Músculos do palato posterior (34)
Através de movimentos dinâmicos, a ação destes músculos resulta na separação entre a cavidade oral e a cavidade nasal agindo de forma decisiva durante a produção de sons orais e sons nasais (Figura 10). Este é um pré-requisito para que ocorra a produção normal da fala e o equilíbrio oro-nasal da ressonância da voz.
Figura 10. Representação da separação entre cavidade oral e nasal durante a fala (33)
A fala pode ser definida como o meio verbal de comunicar a linguagem. Os pré-requisitos para a fala ideal são a combinação entre voz, articulação, ressonância e fluência ocorrendo de forma harmônica e sincronizada (3)(35). As crianças nascidas com fissura palatina estão sujeitas a severos transtornos em todo este processo, principalmente no que diz respeito a articulação e ressonância. Estas podem ser prejudicadas devido a comunicação entre as cavidades oral e nasal.
Esta comunicação pode ser causada por insuficiência velofaríngea, que significa haver desproporção entre o comprimento do palato posterior e a parede posterior da faringe (Figura 11). O principal estigma do portador de fissura labiopalatina com comprometimento nestas funções é a ressonância hipernasal, escape de ar nasal audível e produção de consoantes orais com pressão fraca ou nasalizadas (3)(36)(35).
Figura 11. Representação da comunicação entre as cavidades oral e nasal durante a fala (33) (34)
Desta forma, os principais objetivos da cirurgia palatina são proporcionar comprimento e mobilidade ao palato posterior, obtendo assim competência velofaríngea, ausência de fístulas pós-operatórias e crescimento do terço médio da face adequado (37).
De acordo com a literatura, os benefícios do desenvolvimento da fala geralmente são maiores quando a correção do palato ocorre o mais cedo, antes da aquisição da fala, devido à reconstrução da anatomia intraoral (37)(38)(3)(39)(27). Por outro lado, o crescimento facial pode ser beneficiado se a correção do palato for tardia, devido à menor exposição e formação de cicatrizes no osso maxilar durante a cirurgia (38).
Independentemente do tempo de correção do palato, técnicas cirúrgicas que resultam em exposição do osso maxilar podem ter um impacto negativo sobre o crescimento facial (Figura 12) (9)(3)(40).
Figura 12. Exposição do osso maxilar no reparo cirúrgico (40)
Desde 1859, cirurgias para reparar a fissura labiopalatina são realizadas. Von Langenbeck desenvolveu a técnica para reparo palatino que é ainda usada nos dias de hoje. Neste procedimento, o palato é corrigido cirurgicamente através de retalhos mucoperiostais mediais. Atualmente, esta técnica é usada em conjunto com outras, como a técnica de Veau, visando proporcionar aumento do comprimento do véu palatino e assim melhorar a função muscular (9)(7) .
Com o objetivo de manter o crescimento do terço médio da face próximo ao dos indivíduos não fissurados, a palatoplastia em duas etapas foi desenvolvida por
Schweckendiek. A correção do palato posterior era realizada juntamente com a correção da fissura labial entre 3 a 6 meses de idade e o fechamento do palato anterior feito entre 12 a 15 anos de idade (41)(42).
Outros modificaram tanto a técnica quanto o tempo de cirurgia na abordagem de duas etapas. Rohrichet al. (1996) sugeriram a reparação em duas etapas com a correção do palato posterior precoce e a correção do palato anterior entre 15 e 18 meses de idade (43).
O tratamento cirúrgico do palato anterior e do palato posterior deve ser considerado separadamente porque a medida do sucesso é diferente para cada um.
A competência velofaríngea é o objetivo primário da cirurgia do palato posterior, enquanto o crescimento facial normal, a estética facial e a oclusão dentária são os objetivos da reparação do palato anterior (2)(9)(39)(20).
No Brasil, Centros especializados no atendimento a estes pacientes, atualmente realizam a cirurgia primária de lábio com correção simultânea das cartilagens nasais em torno de 3 a 6 meses de idade. O palato pode ser corrigido em um único momento, entre 10 e 24 meses de idade (Técnica de Veau), ou em duas etapas, com a cirurgia do palato posterior em torno de seis meses de idade, e do palato anterior entre 3 e 4 anos de idade (Técnica de Gotemborg). Entre 8 e 10 anos de idade, a fenda residual no rebordo alveolar é corrigida através de transplante de osso esponjoso retirado da crista ilíaca ou tíbia (Figura 13) (7).
3.3 Protocolos cirúrgicos: Crescimento Facial e Fissura
Labiopalatina
A fim de minimizar a restrição do crescimento maxilar e obter fala dentro de padrões convencionais, muitos protocolos cirúrgicos foram propostos ao longo dos anos para tratar pacientes com fissura labiopalatina (44).
O reparo do palato em um estágio foi amplamente realizado até que Gillies e Fry (1921) e Schweckendiek (1955), ao introduzirem o conceito de fechamento palatino em duas etapas, defenderam a separação cirúrgica do palato posterior e do anterior. Outros não incluíram esta separação na sua técnica. Posteriormente, outros cirurgiões perceberam que, para fins de fala, os músculos velares deveriam ser liberados da sua fixação da borda posterior das lâminas palatinas e então reorientados através da linha média (45).
Schweckendiek e Doz (1978) usaram a técnica de reparação do palato de dois estágios e observaram excelente crescimento facial em pacientes com fissura labiopalatina. Resultados semelhantes foram relatados por grupos em Zurique e em Gotemborg (46), conseguindo crescimento facial satisfatório, embora o tempo de reparação do palato anterior fosse diferente entre estes grupos (os pacientes tinham 12-14 anos de idade no grupo de Schweckendiek, 7 anos no grupo de Zurique e 9 anos no grupo de Gotemborg) (43).
Esta técnica de reparação foi amplamente utilizada nos Estados Unidos durante os anos 1970, mas perdeu a maior parte de seus adeptos após críticas de fonoaudiólogos em direção da influência da correção tardia do palato no comprometimento da fala dos pacientes (46)(44). O mesmo ocorreu no Chang Gung Craniofacial Center, localizado em Taipei, que desenvolveu este procedimento de reparação entre os anos de 1978 e 1982. Eles repararam o palato posterior em pacientes com 1 ano de idade e o palato anterior os 6 anos de idade. No entanto, esse protocolo de reconstrução intraoral tardia foi abandonado em 1982 devido à má articulação da fala (47) .
Quando se trata de reparar o palato em dois estágios, alguns cirurgiões consideram reparar o palato posterior inicialmente e o palato anterior com uma prótese de fala até que seja realizada a reparação cirúrgica, mais tardiamente (48). Poucos cirurgiões optam por corrigir o palato anterior antes que o palato posterior em decorrência do prejuízo no crescimento da face (46)(49).
Por outro lado, o reparo cirúrgico em uma só etapa, parece beneficiar a fala, mas, tais reparações primárias podem induzir a formação de tecido cicatricial na região cirúrgica, promovendo alterações dinâmicas e estáticas que, associadas à própria fissura, podem trazer consequências negativas para o crescimento e o desenvolvimento da maxila e de todo o complexo maxilofacial (50)(7).
Muitas vezes, essas alterações só poderão ser corrigidas por meio de procedimentos cirúrgicos secundários, como as cirurgias ortognáticas, após o final do crescimento ósseo (50)(51).
Apesar das diferentes técnicas e objetivos, alguns estudos não encontraram diferenças significativas nos resultados de fala relacionados à cirurgia em uma ou em duas etapas (40)(39)(36). Porém, não foram encontrados estudos que comparassem a atividade muscular mastigatória dentre as técnicas de reparação da fissura labiopalatina em um ou em dois estágios, objeto deste estudo.
3.4 Técnicas Cirúrgicas Aplicadas a este Estudo
De acordo a revisão de artigos sobre os resultados da fala após a cirurgia palatina primária em indivíduos com fissura labiopalatina unilateral, a técnica cirúrgica mais utilizada na correção em um estágio foi a palatoplastia de Veau (Figura 14). Nessa técnica, dois retalhos mucoperiostais unipediculados (um a direita e outro à esquerda) são confeccionados por meio de incisões medianas (do palato anterior até a úvula) e laterais (ao longo da borda lateral - próximo aos rebordos alveolares do palato anterior em toda sua extensão) e descolamento subperiosteal dos retalhos. Na sequência, procede-se a veloplastia intravelar (o músculo elevador do véu palatino é dissecado em uma direção posterior, deixando-o livre da borda posterior do palato anterior). A mucosa nasal também é dissecada radicalmente ao longo do palato anterior. O fechamento é iniciado pela síntese da mucosa nasal. Os músculos do palato posterior são suturados em uma posição posterior compatível com a anatomia normal. O procedimento é então finalizado com a síntese da mucosa nasal (40).
Figura 14. Técnica de Veau aplicada no reparo cirúrgico em estágio único. Adaptado de Losken et. al. (42)
Para a correção em dois estágios, a técnica de Gotemborg é a mais utilizada. Nesta abordagem particular, o palato posterior é corrigido antes do palato anterior (2)(40)(42).
No reparo do palato posterior, apenas mínimas áreas do vômer são expostas próximas a linha média. Para isso, as incisões são efetuadas na junção entre o palato anterior e o posterior, com a confecção de retalhos que serão unidos medialmente (42).
Procede-se também a veloplastia intravelar (o músculo elevador do véu palatino é dissecado em uma direção posterior, deixando-o livre da borda posterior do palato anterior). Ademais, um retalho subperiosteal elevado do vômer é rodado posteriormente e suturado na mucosa nasal (porção mais anterior do palato posterior). O fechamento é realizado em camadas: mucosa nasal, musculatura palatina e mucosa oral. No reparo do palato anterior, retalhos mucoperiostais (um a direita e outro a esquerda) são confeccionados por meio de incisões medianas (do palato anterior até o palato posterior tratado previamente) e laterais (próximas as bordas alveolares). Os retalhos são suturados na linha média e lateralmente, com o intuito de reduzir ao máximo a área de osso palatino desnudo (ou seja, sem revestimento com tecido mucoperiosteal) (52) (Figuras 15 e 16).
Figura 15. Técnica de Gotemborg aplicada no reparo em dois estágios cirúrgicos (52)
Figura 16. Reparo do palato anterior. Adaptado de Lijla et. al. (52)
4. Crescimento Craniofacial
4.1 Crescimento e desenvolvimento do complexo orofacial
A formação da cabeça humana inicia-se em torno dos 21 dias após a concepção. Em torno da quarta semana de vida embrionária é possível visualizar a proeminência nasal, a qual dará origem às fossas nasais e ao epitélio olfatório. As proeminências maxilares crescem adiante da proeminência nasal e se unem à proeminência frontonasal, formando o maxilar superior. A formação do lábio superior ocorre através da fusão do processo nasal médio e os processos maxilares laterais.
Em torno da sexta semana inicia-se a formação do palato primário, dando origem à pré-maxila, rebordo alveolar adjacente e parte interna do lábio superior (27)(28)(53)(54)
No início da sétima semana ocorre uma projeção dos processos maxilares no sentido vertical e para baixo, ao longo dos lados da língua. A partir da oitava semana na parte medial deste processo, a língua vai se elevando, à medida que ocorre a calcificação dos processos em direção anterior e posterior, formando o palato duro e separando a cavidade bucal da cavidade nasal. Entre a oitava e a nona semana, a parte mais posterior desta união não ocorre calcificação, formando o palato mole. As estruturas formadas neste período da vida darão condições para o desenvolvimento da musculatura orofacial, preparando e estimulando funções como mastigação, deglutição e mímica facial (27)(30)(54).
O recém-nascido livre de anomalias craniofaciais apresenta reflexos de sucção e deglutição desenvolvidos para iniciar o aleitamento materno, pois tem condições de executar os movimentos mandibulares de abertura, protrusão, retrusão e fechamento durante a ordenha. Estes fatores associados são importantes para o crescimento e desenvolvimento harmonioso do complexo maxilofacial (18).
Com o crescimento e a aproximação dos arcos mandibular e maxilar inicia-se a erupção dos incisivos inferiores que regularão a erupção dos incisivos superiores (4)(18). As características fundamentais para a oclusão decídua normal são: arco dentário superior maior que o inferior; dentes inclinados verticalmente e plano oclusal reto nos sentidos transversal e anteroposterior (18)(53). A dentição decídua estará completa em torno de dois anos e meio de idade (18).
A relação maxilo-mandibular dentária em conjunto com a harmonia funcional estabelecida pela dentição decídua e musculatura irão guiar o crescimento e desenvolvimento do complexo orofacial. Podem haver interferências nos arcos dentários tornando-os deficientes para acomodar todos os dentes, causando disfunções dentárias/funcionais, o que leva à instalação das más oclusões. As alterações oclusais mais comuns são as mordidas cruzadas que podem interferir no desenvolvimento das funções correlacionadas com o complexo orofacial (18).
4.2 Fissuras labiopalatinas e crescimento maxilar
Estando entre as anomalias craniofaciais de maior ocorrência, as fissuras labiopalatinas podem refletir em grande impacto na qualidade de vida do indivíduo (4). Além de fatores estéticos e sociais, as fissuras podem prejudicar o complexo orofacial como um todo.
Uma preocupação recorrente ao longo dos anos na busca por melhores resultados durante a aplicação de protocolos cirúrgicos para a correção da fissura labiopalatina é em relação à frequente insatisfação das equipes e dos pacientes quanto ao prejuízo e alteração do crescimento maxilar pós-operatório (45)(55).
O crescimento da maxila ocorre em ambas suturas e no revestimento periosteal (6).
Na dimensão anteroposterior, o crescimento ocorre na sutura palatina transversa. Da mesma forma, a sutura mediana palatal é responsável pelo crescimento da maxila na dimensão transversal. Dentro da maxila não existem suturas voltadas para o crescimento vertical. Em vez disso, o deslocamento vertical do osso maxilar ocorre em suturas que fazem fronteira com o lado superior do complexo ósseo (45).
Uma quantidade substancial do crescimento vertical do osso maxilar ocorre através da atividade periosteal (deriva cortical) nas suas superfícies exteriores. Isso significa que o lado inferior da maxila (palato e processo alveolar maxilar) é depositório, enquanto a superfície voltada para a cavidade nasal é reabsortiva. O mesmo processo de deriva cortical também contribui para o crescimento anteroposterior da maxila. Nesta dimensão, há uma deposição de osso maior que a superfície maxilar posterior (tuberosidades maxilares) para criar espaço para os dentes molares (45)(53).
A falta de fusão dos processos faciais provocam alterações nas estruturas afetadas, desde formas simples até formas mais complexas, atingindo a maxila, provocando a assimetria dos rebordos alveolares da maxila e achatamento da cartilagem nasal (56)(25)(46).
Os processos maxilares atingidos pela fissura apresentam distorções quanto ao tamanho e a forma. A maxila estará alterada desde antes do nascimento, assim como suas dimensões, resultando na divergência dos seus segmentos. O segmento
maior encontra-se fora da linha média, e o segmento menor, colapsado em diferentes graus (57)(58).
Estas alterações são acompanhadas de alterações na oclusão dos dentes adjacentes à fissura. Há uma tendência à mordida aberta no lado da fissurado da face, podendo influenciar na mastigação e gerar padrões compensatórios (18)(40).
Tem sido proposto que a mucosa que cobre o maxilar dentro da arcada dentária pode ser separada em três zonas com características diferentes (57)(53) . Primeiro, há a fibromucosa gengival fina que cobre o processo alveolar e em torno do corpo dos dentes. A fibromucosa do corpo da maxila contendo o feixe neurovascular é mais grossa e parcialmente coberta por rugas. O tecido cicatricial formando nesta parte do palato parece ser prejudicial para o crescimento, particularmente da arcada dentária em contraste com cicatrizes mais próximas da linha média. A fibromucosa que cobre as lâminas palatinas é fina e cicatrizes são menos prejudiciais para o crescimento normal da arcada dentária.
Assim, diferentes envolvimentos de todas estas estruturas maxilares na cirurgia poderiam explicar as variações nos resultados de crescimento em casos de fissura (46).
5. Alimentação
Dentre as preocupações que permeiam o acompanhamento longitudinal da criança portadora de fissura labiopalatina, a alimentação é uma preocupação frequente desde o nascimento. A ausência de pressão intraoral que a fissura causa devido a comunicação entre a cavidade oral e nasal pode influenciar enormemente as condições do bebê receber o aleitamento materno. Assim, este processo torna-se um capítulo delicado a ser abordado pelos profissionais junto a família logo nas primeiras horas após o nascimento do bebê.
A alimentação evolui de acordo com as diferentes etapas da vida do indivíduo com ou sem fissura por ser uma função aprendida. Sua maturação ocorre a partir de experiências de aprendizagem e sofre modificações ao longo da vida. As funções orofaciais, como a sucção, deglutição e respiração estão presentes desde o nascimento, e vão se modificando de acordo com o crescimento e desenvolvimento craniofacial (59).
O que se espera com a evolução das funções orofaciais é que as ações derivadas deste processo resultem adequadas. A função mastigatória está dentre estas e deve ser considerada como efetiva a partir da erupção dos primeiros molares, em torno de seis anos de idade (60).
5.1 Mastigação
O sistema estomatognático desempenha muitas funções fisiológicas, tais como mastigação, fala, sucção, deglutição. Durante funções motoras orofaciais vários músculos podem ser combinados de maneira particular de acordo com a tarefa a ser executada. Todas as funções orofaciais são importantes para a vida do indivíduo, porém, a mastigação pode ser considerada a mais importante do sistema estomatognático por ser a fase inicial do processo digestivo e envolver atividades neuromusculares (61).
A mastigação é um ato fisiológico que objetiva fragmentar o alimento em partículas menores, preparando-as para a deglutição e a digestão (62). A ruptura mecânica dos alimentos torna o processamento enzimático mais fácil no sistema digestivo uma vez que este mecanismo é influenciado pela maneira como os alimentos são mastigados (63).
Especialmente durante a mastigação, os músculos da língua, face e mandíbula devem atuar em coordenação para posicionar a comida entre os dentes, cortá-la e prepará-la para engolir (64). A oclusão dentária, o sistema neuromuscular, os mecanorreceptores periodontais e a dor são alguns modificadores em potenciais das funções orofaciais (65)(60).
A mastigação é didaticamente dividida em quatro etapas principais: I. Fase de preparação, envolvendo o transporte do bolo alimentar dento da cavidade oral e posicionamento do alimento; II. Fase de redução, onde os alimentos são triturados e moídos. Fase III. Pré-deglutição, corresponde ao tempo que o alimento leva para passar pela orofaringe; e Fase IV. deglutição, que é o tempo de trânsito do alimento pela faringe (60) .
A função mastigatória é um ato complexo e dos mais importantes do sistema nervoso central, por isso depende de um sistema integrado por músculos, ligamentos, estruturas ósseas e dentes.
Para que um indivíduo consiga mastigar, é necessário que a primeira dentição esteja inteiramente estabelecida. A organização coordenada da mastigação começa a ocorrer entre os 12 meses de idade, e continua a ser refinada durante o desenvolvimento, pois o organismo precisa de um tempo para exercer tal função (60)(63). Quando é adequada, fornece estímulo e função adequados ao desenvolvimento normal da maxila e da mandíbula (63). A literatura tem demonstrado que a fase da dentadura decídua, na população em geral, não apresenta alterações depois de estabelecidas ou, quando apresenta, não são consideradas significantes (62).
Os músculos envolvidos na mastigação realizam movimentos e posturas que aproximam e separam os dentes, assim como modulam a pressão exercida por estes contra os diferentes tipos de alimentos (66)(67).
Em um indivíduo com equilíbrio da musculatura orofacial e harmonia dento- esquelética, espera-se que a mastigação seja bilateral e alternada (62).
O padrão bilateral de mastigação consiste em alternar o lado de trabalho, ou seja, o alimento ora vai para a direita ora vai para a esquerda em números similares de vezes. Além disso, a mastigação bilateral alternada, livre de interferências oclusais e com maior número de contatos dentários durante os ciclos mastigatórios, mantém a aproximação dos maxilares (através de guia de caninos), condicionando o correto desenvolvimento da mandíbula e maxila (62).
Nissan et al, considerou que a preferência pelo lado mastigatório pode ser relacionada a um controle central, descartando a correlação com a oclusão, perdas dentárias ou gênero (68).
Vários fatores podem determinar o desempenho mastigatório, isto é a eficácia com a qual os alimentos são quebrados na boca. A área de superfície dos dentes, particularmente as áreas de contato entre dentes de oclusão, determina a área disponível para cortar alimentos durante cada ciclo de mastigação. A força dos músculos da mandíbula determina a quantidade de força disponível para cortar ou esmagar o alimento. Padrões de movimentos da mandíbula determinam a velocidade e a direção com que as superfícies de cisalhamento dos dentes se reúnem durante cada ciclo (69).
5.2 Músculos da Mastigação
Os músculos mastigatórios são o masseter, o temporal, pterigoideo medial e pterigoideo lateral. São importantes na elevação da mandíbula durante a ingestão de alimentos, nas expressões faciais, ingestão de saliva e movimentos articulatórios precisos ao falar (63)(70).
Os músculos que participam da elevação mandibular são masseter, temporal anterior e pterigoideo medial. Eles estabilizam a mandíbula e promovem o fechamento da boca durante a mastigação. O músculo pterigoideo lateral é o responsável pela protrusão da mandíbula.
O masseter possui fibras musculares que ao sofrerem contração projetam a mandíbula para cima promovendo o contato entre as arcadas dentárias. A eficiência da mastigação é garantida pela força exercida na contração desse músculo. Ele eleva a mandíbula e tem ação de fechar a boca (71).
Apresenta uma forma retangular, sendo um músculo forte e é constituído por duas partes: uma superficial (A), que mantém a oclusão, e outra profunda (B), que eleva a mandíbula (Figura 17 e Figura 18). A inervação do masseter provém do nervo trigêmeo e sua irrigação da arterial artéria maxilar (72).
Figura 17. Músculo masseter – Feixe superficial (A) e feixe profundo (B) (72)
Figura 18. Feixe superficial (A) mantém a oclusão e o feixe profundo (B) eleva a mandíbula (71)
O músculo temporal é o principal músculo na ação de posicionar e estabilizar a mandíbula quanto à elevação e considerado o músculo mais sensível às interferências oclusais (73). As primeiras descrições deste músculo, caracterizavam-no como uma
estrutura irregular, formada por partes profundas e superficiais anexado a um tendão intermediário. Posteriormente, estudos revelaram duas partes: uma mais superficial, ampla e em forma de leque, e outra, estreita e mais profunda, fixado à maior asa do esfenoide (74) (Figura 19) .
Em 1996, Ash & Ramfjord relatam que o músculo temporal tem 2 ou 3 componentes funcionais paralelos às fibras musculares, porém não são classificados como músculos separados. Suas fibras apresentam 3 sentidos: anterior (1), média (2) e posterior (3) (Figura 20). Sua inervação provêm dos nervos temporais (nervo trigêmeo), e sua vascularização das artérias temporais profundas posterior e anterior, ambas ramos da artéria maxilar (72).
Figura 19. Músculo temporal(74)
Figura 20. Músculo temporal : 1 Porção anterior; 2 Porção média e 3 Porção posterior (72)
O músculo pterigoideo medial também tem a função de levantar a mandíbula. Em posição paralela ao masseter e sendo sinergista deste, insere-se no ramo da mandíbula pela face interna do ângulo goníaco. A origem deste músculo se dá na
fossa pterigoidea. Possui forma retangular, como o masseter, mas de menor tamanho (Figuras 21 e 22 ) (75) .
As fibras do pterigoideo lateral estão em sentido horizontal e tem ligação com as articulações temporomandibulares. Por esta característica, executa movimentos mandibulares que os outros músculos não realizam. Possui 2 feixes, superior e inferior. O feixe superior se fixa na asa maior do esfenoide e o feixe inferior na superfície lateral do processo pterigoide (Figuras 23 e 24 )(75).
Figura 21. Músculo Pterigoideo Medial (75)
Figura 23. Músculo Pterigoideo Lateral(72)
Figura 24. Músculo Pterigoideo Lateral(72)
Os músculos da mandíbula são caracterizados por territórios de unidades motoras pequenas com especificidade de geração de força, que podem ser ativados de forma diferente dependendo da tarefa motora específica solicitada (76). Ligam a mandíbula (ponto móvel) ao crânio (ponto fixo) e atuam em conjunto. São inervados pela raiz motora do nervo trigêmeo (75).
Em geral, os músculos masseter e temporal funcionam em conjunto. O músculo temporal tem maior probabilidade de responder pelo equilíbrio mandibular e pelo controle da postura, enquanto que o masseter é usado para uma maior força de fechamento. A fisiologia dos músculos mastigatórios em portadores de fissuras labiopalatinas tem sido avaliada por meio de registros eletromiográficos como forma de diagnóstico de alterações funcionais (77)(78).
Estudos definem capacidade de mastigação como uma avaliação da função mastigatória, enquanto a eficiência mastigatória é definida como a capacidade de reduzir os alimentos mastigação (79).
Alguns fatores podem interferir potencialmente nos músculos da mastigação e assim na eficiência mastigatória. Entre estes, a perda e/ou a restauração dos dentes pós-caninos, número de unidades dentárias funcionais, força de mordida, dor, gravidade da má oclusão, sensibilidade táctil alterada, área de contato oclusal e função motora oral (80)(81)(82).
A área de superfície dos dentes, particularmente as áreas de contato entre os dentes de oclusão, determina a área disponível para cortar alimentos durante cada ciclo de mastigação (83)(69).
No entanto, diferenças no movimento da mandíbula e na força de mordida podem ter uma maior influência sobre a mastigação do que as áreas de contato oclusal. Indivíduos com dentes cariados e dolorosos poderão inconscientemente evitar o uso desses dentes durante a mastigação, reduzindo sua eficiência mastigatória (84)(69).
Pacientes com má oclusão dentária e esquelética teriam um mau desempenho mastigatório devido a menos contatos oclusais, como demonstrado por Tate e cols. (63). Isso sugere que as relações oclusais e vantagens mecânicas contribuem para a capacidade de mastigar (82).
É de consenso que a mastigação pode ser afetada por aspectos tais quais os citados acima, entretanto, há a hipótese de que a mastigação também pode ser influenciada pela ação dos músculos envolvidos e pelo padrão de crescimento facial (85)(86).
5.3 Mastigação e Fissuras Labiopalatinas
Deformidades dento-faciais, como as fissuras labiopalatinas, podem afetar aspectos funcionais do sistema estomatognático, dentre os quais a função mastigatória e os músculos envolvidos nesta função. Para a correção destas anomalias, procedimentos cirúrgicos devem ser realizados, no entanto, os riscos destes interferirem no crescimento da maxila, é uma discussão constante na definição dos protocolos (87). Para a reabilitação completa desses pacientes é preciso ter um profundo conhecimento do sistema estomatognático, pois a mastigação e a força de mordida estão relacionadas diretamente à oclusão, formato do arco e estrutura e formato maxilo-mandibular (88).
O tratamento ortodôntico é fundamental para a correção das deformidades dento-faciais, visando melhorar e restabelecer alterações oclusais e possíveis prejuízos da função mastigatória, assim como recuperar a estética e a autoestima dos sujeitos envolvidos (89). O fonoaudiólogo é um dos profissionais mais capacitados a tratar as alterações da motricidade oral relacionadas com a mastigação, sendo parte fundamental da equipe multidisciplinar no atendimento a estes sujeitos (77).
6. Crescimento Facial
Muitas são as causas das alterações no padrão de crescimento facial e ainda não há um consenso a respeito disto. O crescimento facial pós-natal é um fenômeno multifatorial complexo, que é influenciado por fatores genéticos e ambientais. Ocorre principalmente na infância e apresenta dois picos de crescimento, o primeiro entre 5 e 10 anos de idade (durante a mudança da dentição primária para a permanente) e o segundo entre 10 e 15 anos de idade (58).
O crescimento craniofacial é um processo dinâmico que visa alcançar o equilíbrio funcional e estrutural. O resultado do crescimento esquelético craniofacial não pode ser relacionado apenas aos fatores de intervenção externa, como cirurgias. Está relacionado também às ações de crescimento e contínuo remodelamento. Tais ações, são reguladas pelas funções orofaciais, entre as quais estão ações e crescimento dos músculos da mastigação, das vias aéreas, músculos faríngeos entre outros (67).
Adaptações musculares influenciam o desenvolvimento dento-esquelético para melhor integração deste sistema, aumentando a eficiência deste em termos de respiração, mastigação e deglutição e fala.
Além disso, a performance mastigatória melhora com a idade, devido a ser uma função aprendida, independente do gênero. Porém, a má oclusão pode afetar de forma negativa este processo, alterando-o (67).
Os fatores genéticos desempenham um papel significativo no padrão facial básico, visto a semelhança das crianças com seus pais tanto na estrutura facial quanto no desenvolvimento dos tecidos moles. No entanto, fatores "ambientais" também certamente influenciam o crescimento facial. Estes fatores podem variar desde
influências intercelulares até forças biomecânicas, forças físicas atuando sobre o osso, como resultado de intervenções cirúrgicas.
Como afirmado na lei de Wolff (1870), "as mudanças na função de um osso são acompanhadas por alterações em sua estrutura". O osso é um tecido que remodela e responde às tensões colocadas sobre ele (54).
Os mecanismos de controle genético e ambiental do crescimento e desenvolvimento facial pós-natal ainda não são completamente compreendidos. As três principais teorias do controle do crescimento facial pós-natal incluem a teoria da programação genética, a teoria do crescimento mediada pela cartilagem e a hipótese da matriz funcional. Mas nenhuma destas é totalmente satisfatória (53)(54).
O complexo craniofacial pode ser dividido em três regiões:
(1) o neurocranium, que é ainda dividido em calvária e basicranium; (2) o complexo nasomaxilar;
(3) a mandíbula.
Durante o crescimento facial de sujeitos que não apresentam problemas anátomo-funcionais como anomalias craniofaciais, fatores como respiração bucal, deglutição alterada, distúrbios de hábitos como os de sucção, a direção de crescimento do eixo facial muda muito pouco, fechando 1º a cada 5 anos ou na média 0,2º (90).
7. Eletromiografia
Existem diferentes formas para se avaliar as estruturas e funções do complexo orofacial. A eletromiografia é um destes recursos.
A eletromiografia é um exame de grande utilidade, pois permite ao avaliador obter informações objetivas sobre os padrões de disparo e recrutamento de um grupo muscular e o grau de controle motor que o sujeito avaliado pode exercer sobre o movimento requerido. É um exame não invasivo e um recurso importante para avaliação e diagnóstico complementar para os profissionais da saúde
A avaliação através da eletromiografia (EMG) ou biofeedback são utilizadas e indicadas em todas as situações nas quais se deseja verificar e reeducar um movimento muscular (91).
7.1 Eletromiografia e Mastigação
Com algumas exceções, os fatores que afetam a mastigação têm sido estudados um de cada vez, de forma fragmentada. Embora nem todas as variáveis potencialmente relevantes possam ser estudadas em qualquer investigação, conjuntos-chave de variáveis podem ser identificados e estudados (80)(82).
No que se refere às ferramentas de diagnóstico para avaliar a cinesiologia mandibular, a eletromiografia de superfície de (EMG) se mostra como um grande balizador de estudos de grupos musculares e representa uma técnica útil de diagnóstico para dentistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, neurologistas. Por ser um exame indolor, e de fácil acesso as diferentes áreas da saúde, pode auxiliar profissionais que necessitem parâmetros objetivos para avaliação clínica da atividade muscular, bem como para avaliar os resultados cirúrgicos e terapêuticos em curtos ou longos períodos de estudo.
A eletromiografia (EMG) também investiga as alterações musculares gerais, determina o início da ativação muscular e avalia a coordenação ou desequilíbrio dos diferentes músculos envolvidos em uma função.
Na fonoaudiologia, pode ser utilizado para avaliar importantes funções e resultados terapêuticos. É realizada com eletrodos de superfície para determinar a atividade elétrica da posição de repouso mandibular, a hiper ou hipoatividade de músculos, bem como para examinar a atividade dos músculos durante a mastigação, bruxismo e atividade parafuncional (66)(92).
Em seres humanos, a sequência de mastigação pode ser facilmente ilustrada usando a eletromiografia. Tais estudos têm avançado muito e contribuído no conhecimento sobre a fisiologia normal da mastigação (60). O exame de eletromiografia pode ser usado para registrar atividades estáticas (isométricas, de repouso, de aperto dos dentes) e dinâmicas (mastigação). Alguns tipos de tarefas utilizam o mesmo grupo de músculos, mas os movimentos rítmicos requerem um controle diferente das atividades musculares, onde a contração e a descontração
