4.1 Crescimento e desenvolvimento do complexo orofacial
A formação da cabeça humana inicia-se em torno dos 21 dias após a concepção. Em torno da quarta semana de vida embrionária é possível visualizar a proeminência nasal, a qual dará origem às fossas nasais e ao epitélio olfatório. As proeminências maxilares crescem adiante da proeminência nasal e se unem à proeminência frontonasal, formando o maxilar superior. A formação do lábio superior ocorre através da fusão do processo nasal médio e os processos maxilares laterais.
Em torno da sexta semana inicia-se a formação do palato primário, dando origem à pré-maxila, rebordo alveolar adjacente e parte interna do lábio superior (27)(28)(53)(54)
No início da sétima semana ocorre uma projeção dos processos maxilares no sentido vertical e para baixo, ao longo dos lados da língua. A partir da oitava semana na parte medial deste processo, a língua vai se elevando, à medida que ocorre a calcificação dos processos em direção anterior e posterior, formando o palato duro e separando a cavidade bucal da cavidade nasal. Entre a oitava e a nona semana, a parte mais posterior desta união não ocorre calcificação, formando o palato mole. As estruturas formadas neste período da vida darão condições para o desenvolvimento da musculatura orofacial, preparando e estimulando funções como mastigação, deglutição e mímica facial (27)(30)(54).
O recém-nascido livre de anomalias craniofaciais apresenta reflexos de sucção e deglutição desenvolvidos para iniciar o aleitamento materno, pois tem condições de executar os movimentos mandibulares de abertura, protrusão, retrusão e fechamento durante a ordenha. Estes fatores associados são importantes para o crescimento e desenvolvimento harmonioso do complexo maxilofacial (18).
Com o crescimento e a aproximação dos arcos mandibular e maxilar inicia-se a erupção dos incisivos inferiores que regularão a erupção dos incisivos superiores (4)(18). As características fundamentais para a oclusão decídua normal são: arco dentário superior maior que o inferior; dentes inclinados verticalmente e plano oclusal reto nos sentidos transversal e anteroposterior (18)(53). A dentição decídua estará completa em torno de dois anos e meio de idade (18).
A relação maxilo-mandibular dentária em conjunto com a harmonia funcional estabelecida pela dentição decídua e musculatura irão guiar o crescimento e desenvolvimento do complexo orofacial. Podem haver interferências nos arcos dentários tornando-os deficientes para acomodar todos os dentes, causando disfunções dentárias/funcionais, o que leva à instalação das más oclusões. As alterações oclusais mais comuns são as mordidas cruzadas que podem interferir no desenvolvimento das funções correlacionadas com o complexo orofacial (18).
4.2 Fissuras labiopalatinas e crescimento maxilar
Estando entre as anomalias craniofaciais de maior ocorrência, as fissuras labiopalatinas podem refletir em grande impacto na qualidade de vida do indivíduo (4). Além de fatores estéticos e sociais, as fissuras podem prejudicar o complexo orofacial como um todo.
Uma preocupação recorrente ao longo dos anos na busca por melhores resultados durante a aplicação de protocolos cirúrgicos para a correção da fissura labiopalatina é em relação à frequente insatisfação das equipes e dos pacientes quanto ao prejuízo e alteração do crescimento maxilar pós-operatório (45)(55).
O crescimento da maxila ocorre em ambas suturas e no revestimento periosteal (6).
Na dimensão anteroposterior, o crescimento ocorre na sutura palatina transversa. Da mesma forma, a sutura mediana palatal é responsável pelo crescimento da maxila na dimensão transversal. Dentro da maxila não existem suturas voltadas para o crescimento vertical. Em vez disso, o deslocamento vertical do osso maxilar ocorre em suturas que fazem fronteira com o lado superior do complexo ósseo (45).
Uma quantidade substancial do crescimento vertical do osso maxilar ocorre através da atividade periosteal (deriva cortical) nas suas superfícies exteriores. Isso significa que o lado inferior da maxila (palato e processo alveolar maxilar) é depositório, enquanto a superfície voltada para a cavidade nasal é reabsortiva. O mesmo processo de deriva cortical também contribui para o crescimento anteroposterior da maxila. Nesta dimensão, há uma deposição de osso maior que a superfície maxilar posterior (tuberosidades maxilares) para criar espaço para os dentes molares (45)(53).
A falta de fusão dos processos faciais provocam alterações nas estruturas afetadas, desde formas simples até formas mais complexas, atingindo a maxila, provocando a assimetria dos rebordos alveolares da maxila e achatamento da cartilagem nasal (56)(25)(46).
Os processos maxilares atingidos pela fissura apresentam distorções quanto ao tamanho e a forma. A maxila estará alterada desde antes do nascimento, assim como suas dimensões, resultando na divergência dos seus segmentos. O segmento
maior encontra-se fora da linha média, e o segmento menor, colapsado em diferentes graus (57)(58).
Estas alterações são acompanhadas de alterações na oclusão dos dentes adjacentes à fissura. Há uma tendência à mordida aberta no lado da fissurado da face, podendo influenciar na mastigação e gerar padrões compensatórios (18)(40).
Tem sido proposto que a mucosa que cobre o maxilar dentro da arcada dentária pode ser separada em três zonas com características diferentes (57)(53) . Primeiro, há a fibromucosa gengival fina que cobre o processo alveolar e em torno do corpo dos dentes. A fibromucosa do corpo da maxila contendo o feixe neurovascular é mais grossa e parcialmente coberta por rugas. O tecido cicatricial formando nesta parte do palato parece ser prejudicial para o crescimento, particularmente da arcada dentária em contraste com cicatrizes mais próximas da linha média. A fibromucosa que cobre as lâminas palatinas é fina e cicatrizes são menos prejudiciais para o crescimento normal da arcada dentária.
Assim, diferentes envolvimentos de todas estas estruturas maxilares na cirurgia poderiam explicar as variações nos resultados de crescimento em casos de fissura (46).