Ressonância magnética na avaliação
da plexopatia braquial pós-traumática
*ANA CECÍLIA BACELAR LIMEIRA1, GUILBERTO MINGUETTI2, RICARDO SEIXAS3
* Trabalho realizado no Cetac – Centro de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética SC Ltda. e Especialidade de Neurologia do De-partamento de Clínica Médica da UFPr, Curitiba, Paraná.
1. Médica Radiologista do Cetac, com especialização em CT e RM pelas Universidades de Nothinghan e Leicester, Reino Unido.
2. Professor Adjunto da Especialidade de Neurologia da UFPr; Neurorradio-logista do Cetac, PhD (Londres).
3. Neurofisiologista.
Endereço para correspondência: Dra. Ana Cecília Bacelar Limeira, Rua
Pa-dre Ildefonso, 105 – 80240-160 – Curitiba, PR, Brasil. Tel.: (41) 342-7513. Recebido em 10/7/00. Aprovado para publicação em 11/1/01.
Copyright RBO2001
the lesions is one of the most important prognostic factors, allowing for the most suitable treatment for each case. As a non-invasive method with multiplane ability and high soft tissue contrast and resolution, MRI has become the best
diagnostic tool currently available to evaluate the brachi-al plexus. This study shows the MRI images of posttraumat-ic brachial plexus injuries in eight patients after automo-bile and motorcycle accidents, correlating them with elec-tromyography and surgery.
Key words – Magnetic resonance imaging; brachial plexus; wounds; injuries
INTRODUÇÃO
Até há bem pouco tempo, o plexo braquial era conside-rado estrutura de difícil avaliação pelas técnicas radiológi-cas(1-3), por sua complexidade anatômica e obliqüidade do trajeto de seus componentes. O plexo braquial origina-se das raízes anteriores C5 a T1, com menor contribuição da raiz C4, as quais, após a emergência foraminal cervical, seguem inferiormente no espaço interescaleno para a axi-la, sendo os nervos superiores anteriorizados aos inferio-res devido à lordose cervical fisiológica. Na borda lateral do músculo escaleno anterior as raízes C5 e C6 unem-se para formar o tronco superior, a raiz C7 forma o tronco médio e as raízes C8 e T1 formam o tronco inferior. Cada tronco bifurca-se em divisões anterior e posterior na fossa supraclavicular. As divisões anteriores dos troncos supe-rior e médio formam o cordão lateral (com contribuição de C5, C6 e C7). As divisões anteriores do tronco inferior for-mam o cordão médio (C8 e T1) e o cordão posterior é deri-vado das divisões posteriores do três troncos, sendo, por-tanto, constituído de componentes de C5 a T1. Na região axilar, os cordões são nomeados em lateral, posterior e mediano, de acordo com a posição em relação à artéria axilar. Na margem lateral do músculo peitoral menor os nervos periféricos são formados(3-5) (ver representação grá-fica da anatomia do plexo braquial).
RESUMO
Acidentes automobilísticos e, particularmente, moto-ciclísticos, são as causas mais freqüentes das lesões trau-máticas por tração do plexo braquial. O diagnóstico acurado do grau e nível da lesão tem elevada importân-cia prognóstica e norteia o tratamento mais apropria-do para cada caso. O advento da ressonância magnéti-ca (RM) tem proporcionado avaliação não invasiva, multiplanar e com elevada resolução de contraste do plexo braquial, tendo sido recentemente apontada como método de escolha no diagnóstico das plexopatias bra-quiais. O objetivo deste estudo é demonstrar os acha-dos da RM em oito pacientes portadores de plexopatia braquial após acidente automobilístico e motociclísti-co, correlacionando-os com os achados de eletromiogra-fia e da cirurgia.
Unitermos – Ressonância magnética; plexo braquial; ferimentos;
traumatismos
ABSTRACT
MRI images of the posttraumatic braquial plexus injuries Brachial plexus injuries caused by traction are more fre-quently related to automobile and motorcycle accidents and the accurate diagnosis defining the degree and the level of
Até a década de 80, o diagnóstico das lesões pós-trau-máticas do plexo braquial era estabelecido predominante-mente através da mielografia convencional ou a mieloto-mografia computadorizada (mieloCT)(6). No início dos anos 90, estudos comparando TC, mielografia, mieloCT e resso-nância magnética (RM) apontaram a RM na avaliação das plexopatias pós-traumáticas como tendo especial valor, principalmente na identificação das alterações medulares associadas e na visualização do plexo braquial distal(4,7,8), com as seguintes vantagens em relação aos outros méto-dos: habilidade multiplanar possibilitando seguir o curso dos nervos, elevado contraste entre os vasos e demais es-truturas(4), ausência de artefatos ósseos dos ombros(3,7), eli-minação dos riscos de reação anafilática ao contraste(9) e ausência de exposição à radiação ionizante(10). A eletro-miografia, apesar de ser um exame inespecífico, pode ser útil na localização da lesão, demonstrando anormalidades na musculatura paravertebral nas lesões proximais e anor-malidades nos grupos musculares periféricos definindo o território dos nervos envolvidos(7,11,12).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram analisados retrospectivamente oito pacientes ad-mitidos para a realização da RM do plexo braquial com queixas de grave redução da força muscular, perda com-pleta da sensibilidade e dor em um dos membros superio-res em sete pacientes e sintomatologia bilateral em um pa-ciente. Dois pacientes sofreram acidente automobilístico e seis, acidente motociclístico, sendo todos do sexo mascu-lino e faixa etária entre 18 e 61 anos (seis deles entre 18 e 34 anos). Os exames de ressonância magnética foram rea-lizados em aparelho Philips Gyroscan 0.5T (seis pacien-tes) e em unidade Philips Gyroscan ACS NT 1.5T (dois pacientes). O intervalo de tempo entre o acidente e o exa-me de RM variou de nove dias a dois anos e seis meses. Foram utilizadas bobinas de superfície para avaliação uni-lateral do plexo sintomático, com seqüências complemen-tares para a coluna cervical. Em todos os pacientes foram obtidas imagens nos planos coronal, axial e sagital com seqüências spin echo (SE) convencionais e turbo spin echo (TSE) ponderadas em T1 e T2, com sincronização cardíaca
nos planos coronal e sagital. No plano axial foram utiliza-das seqüências gradiente echo (GE), fast field echo (FFE) ponderadas em T1 e T2 com pré-pulso de saturação regio-nal (REST). A espessura de corte foi de 2mm no plano axial e 5mm nos planos sagital e coronal. Eletromiografia foi realizada em seis dos oito pacientes e correlação cirúrgica foi possível em quatro dos oito.
RESULTADOS
A RM mostrou anormalidades em todos os plexos bra-quiais estudados, com correlação eletromiográfica em seis casos e cirúrgica em quatro casos dos oito pacientes exa-minados. A correlação entre RM, eletromiografia e cirurgia foi possível em dois casos (tabela 1).
Fig. 1 Caso 1: Imagem ponderada em T2 mostra pequenas pseudomeningoceles nos recessos laterais esquerdos dos espaços C5-C6, C6-C7, C7-T1 (setas).
Fig. 2 – Caso 1: Imagem ponderada em T1 mostra ausência da raiz C7
esquerda no recesso lateral e forâmen neural esquerdo com a presença de pseudomeningocele (setas).
Figs. 3 e 4 – Caso 2: Espessamento e contorno irregular das divisões e
cordões do plexo braquial direito nas imagens ponderadas em T1 e si-nal hiperintenso em T2 nos componentes do plexo braquial (setas).
Fig. 5 – Caso 3: Imagem ponderada em T2 mostra atrofia da
muscula-tura escalena direita com retração e irregularidade dos componentes do plexo braquial direito (setas).
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TABELA 1
Casuística, achados da RM e a correlação eletromiográfica e cirúrgica
Tipo da lesão Central (pré-gangliônica) Central e periférica (pré e pós-gangliônica) Periférica (pós-ganglionar) Central e periférica (pré e pós-gangliônica) Central e periférica (pré e pós-gangliônica) Central e periférica (pré e pós-gangliônica) Central e periférica (pré e ganglionar e pós-gangliônica direita) Periférica (pré-ganglionar) Casos 1 2 3 4 5 6 7 8 Idade/ sexo 18/M 34/M 61/M 29/M 38/M 19/M 23/M 28/M Tipo de acidente Motociclístico Automobilístico Automobilístico Motociclístico Motociclístico Motociclístico Motociclístico Motociclístico Lado E D D E D D E/D E Intervalo de tempo entre o acidente e RM/EM 4m 3m 2m – >1a – 4m 1m 2a6m 2a5m 14d 5d 9d 3s 9m 3e8m RM
Pseudomeningoceles nos espaços C5-C6, C6-C7 e C7-T1. Avulsões das raízes C6, C7 e C8 esquerdas. Medula cervical sem particularidades Avulsão da raiz C8 direita com pseu-domeningocele. Espessamento e ir-regularidade nos troncos, divisões e cordões do plexo direito. Edema e ruptura da musculatura escalena. Medula sem particularidades. Fratu-ras das apófises transversas direitas de C7 e T1
Ruptura do componente do plexo di-reito (descontinuidade e retração). Medula cervical sem particularidades. Ruptura dos músculos escalenos. Fra-tura da clavícula direita
Pseudomeningocele e avulsão da raiz direita no espaço T1-T2. Ruptura dos troncos do plexo. Possíveis neuro-mas. Medula cervical sem particula-ridades
Pseudomeningocele e avulsão de T11. Ruptura dos troncos do plexo. Ruptura parcial crônica dos m. esca-lenos. Medula cervical sem particu-laridades
Pseudomeningoceles em C6-C7, C7-T1 e C7-T1-T2 com avulsão C7, C8 e C7-T1 à direita. Lesão dos troncos do plexo. Edema na musculatura escalena Edema medular C4-C7. Espessamen-to e avulsão das raízes C4-C8 esquer-das. Espessamento na origem do tronco inferior direito
Avulsão das raízes C5, C6 e C7. Pe-quena pseudomeningocele no espa-ço C6-C7. Atrofia do músculo trapé-zio e musculatura do manguito rotador. Medula cervical sem particu-laridades
EM
Afecção radicular desnervató-ria no território das raízes C6-C7-C8 esquerdas
Não realizada
Não realizada
Completa desnervação dos três setores do plexo braquial
Neurocondução anormal com ausência de potenciais e pa-drão de contração motora au-sente no território C5 a T1 Neurocondução anormal com redução da amplitude dos po-tenciais e padrão de contração motora ausente no território C5 a T1
Neurocondução anormal. Au-sência de atividade eletromio-gráfica no território C5-C6-C7 e sinais de desnervação de C8 à esquerda e desinervação de C8 à direita
Desinervação no território de C5 a T1 com maior comprome-timento do tronco superior (C5-C6)
CIR
Neurólise C5, C6, C7 e C8 esquerdas
Avulsão de C8 direi-ta. Realizadas trans-posição de nervos e neurólise de C5 e C6
Neurólise e desner-vação para alívio da dor
Neurólise do plexo esquerdo. Fibrose do plexo. Não identifi-cados neuromas Não realizada Não realizada Não realizada Não realizada Fonte: Cetac
Figs. 6 e 7 – Caso 4: Imagens ponderadas em T1 e T2 mostrando massa
isointensa em topografia das divisões e cordões do plexo braquial es-querdo sugestivo de neuroma (setas). Achado cirúrgico evidenciou fi-brose.
Fig. 8 – Caso 5: Imagem ponderada em T1 mostra ruptura parcial da
musculatura escalena direita (setas). Ruptura crônica dos componentes do plexo não sendo identificados na fossa supraclavicular.
Fig. 9 – Caso 5: Imagem ponderada em T2 mostra pseudomeningocele
à direita no espaço T1-T2 (setas).
DISCUSSÃO
As desordens do plexo braquial são classificadas em le-sões traumáticas e não traumáticas(5,7,12). As lesões traumá-ticas representam aproximadamente 50% de todas as de-sordens dos plexos e o trauma pode produzir compressão, estiramento ou ruptura das raízes(12). As lesões do plexo braquial podem ocorrer em qualquer local, desde a origem das raízes até os nervos periféricos(11), sendo classificadas em relação à localização em centrais (espaço epidural e forâmen neural(7)), ou pré-gangliônicas, e periféricas (do forâmen neural até a axila(7)), ou pós-gangliônicas(13). Os acidentes motociclísticos são as causas mais comuns de lesão por tração do plexo braquial(17) e o tratamento destas lesões depende do seu nível e grau(13).
A distinção entre lesões proximais ou pré-ganglionares e distais ou pós-ganglionares é um dos mais importantes
elementos prognósticos, determinando diretamente qual o melhor procedimento cirúrgico a ser indicado(8). Estudos anteriores têm sugerido meios de identificar se a lesão é intradural (pré-ganglionar) ou periférica (pós-ganglionar)(8, 10,11,13,16,17).
A eletromiografia pode ajudar na localização da lesão, uma vez que a anormalidade nos músculos paravertebrais indica uma lesão proximal aos troncos do plexo e anorma-lidades nos músculos periféricos definem qual o território dos nervos periféricos envolvidos(5,12). Portanto, ela é útil na localização do nível da lesão e deve ser realizada antes da avaliação por imagem(11). Entretanto, ela não é suficien-temente confiável para diferenciar definitivamente se as lesões são pré ou pós-ganglionares, na maioria dos ca-sos(7,17).
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A mielografia convencional, apesar de até bem pouco tempo ter sido considerada por alguns autores como gold standard no diagnóstico das plexopatias pós-traumáticas(15), é um método invasivo. Além disso, tanto a mielografia con-vencional quanto a mielotomografia envolvem os riscos de reação ao contraste e exposição à radiação ionizante(10). A avaliação detalhada do plexo braquial é possível com a
RM pela habilidade multiplanar e elevada resolução, pro-porcionando melhor definição anatômica(5,11) sem a neces-sidade de administração do material de contraste intratecal como na mieloCT ou endovenoso como na tomografia con-vencional do plexo braquial(9).
Na RM, os nervos e a gordura perineural são facilmente identificados pelas suas diferenças em intensidade de
si-nal, o que proporciona um contraste intrínseco entre estas estruturas, bem como as relações do plexo com a artéria axilar permitem identificá-lo facilmente por este méto-do(1,5,7,12). Além disso, a RM oferece a vantagem adicional de visualizar os nervos distais aos forâmens vertebrais, sen-do atualmente considerasen-do o métosen-do de escolha na avalia-ção pré-operatória do plexo braquial(4,5,7,18). Os achados da
RM vão depender de a lesão ser aguda ou crônica(14).
Fig. 10 – Caso 6: Seqüência de supressão de gordura inversion reco-very (STIR) mostra edema na musculatura escalena com perda do
con-torno dos componentes dos troncos dos plexos (setas).
Fig. 11 – Caso 6: Imagem ponderada em T1 mostra espessamento dos
componentes do plexo braquial direito (setas).
Fig. 12 – Caso 6: Seqüência ponderada em T1 mostra ausência da raiz
C8 direita no forâmen neural (setas).
Fig. 13 – Caso 7: Seqüência TSE ponderada em T2 mostra edema medular de C4 a C7 (setas).
A RM pode identificar hematoma, edema, fibrose, ruptu-ra da musculaturuptu-ra escalena, pseudomeningocele, espessa-mento do plexo e distorção com a presença de massas indi-cando a formação de neuromas pós-traumáticos(7,9). Os ner-vos normais aparecem como estruturas lineares com sinal hipointenso (similar ao do músculo) circundado por gor-dura em todas as seqüências(4,7,14). A lesão é classificada como avulsão radicular na ausência do sinal hipointenso da raiz circundada pela gordura no interior no forâmen neu-ral(5,11,12), ou quando as raízes anteriores e posteriores são claramente identificadas destacadas da medula(13). As avul-sões radiculares ocorrem mais freqüentemente na junção cérvico-torácica (raízes C7 e C8) (15), podendo estar rela-cionadas a rupturas da dura com formação de pseudome-ningoceles. Pseudomeningoceles são dilatações císticas do saco tecal, que se estendem aos forâmens neurais e até a região paravertebral, podendo ocorrer com ou sem avulsão radicular associada(1,13).
As raízes nervosas podem apresentar sinal hiperintenso em T2, provavelmente representando edema radicular(5,12,18). Neuromas pós-amputação são identificados como espes-samento neural em imagens ponderadas em T1 e apresen-tam sinal hiperintenso em T2 e STIR, indicando edema ou resposta inflamatória(11), ou podem apresentar-se como mas-sas hiperintenmas-sas em T2(7) ou ainda massas isointensas aos nervos em imagens ponderadas em T1 e T2(8).
Estudos têm mostrado que a RM é equivalente em acurá-cia diagnóstica à mielografia convencional, sendo supe-rior no diagnóstico de avulsões radiculares das raízes C5 e C6(13), bem como tem demonstrado elevada sensibilidade, especificidade e acurácia em estudos comparativos com ci-rurgia(10) e potencial evocado peroperatório(9).
No presente trabalho, todos os casos apresentaram ple-xopatia pós-tração secundária a acidente automobilístico ou motociclístico e a RM teve um papel essencial no
diag-Figs. 14 e 15 – Caso 7: Seqüência TSE ponderada em T2 mostrando
espessamento e avulsão da raiz C7 esquerda. Imagem ponderada em T1 mostra avulsão da raiz C7 esquerda (setas).
Figs. 16 e 17 – Caso 8: Seqüências gradiente echo (FFE) ponderadas
em T1 e T2 mostrando ausência das raízes C5, C6 e C7 nos recessos laterais esquerdos com pequena pseudomeningocele no espaço C6-C7 esquerdo.
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nóstico das alterações estruturais do plexo, definindo o ní-vel das lesões e permitindo classificá-las em pré e pós-gan-glionares. Foi claramente demonstrado também através da
RM um amplo espectro de achados dependentes do tempo de evolução das lesões. Alterações medulares foram iden-tificadas em dois casos de lesão pré-ganglionar de evolu-ção recente e constituíram evidência indireta de lesão in-tradural. A visualização de avulsão radicular foi possível em quatro casos, sendo nestes claramente identificadas as raízes destacadas da medula cervical em associação com a presença de pseudomeningoceles.
O aspecto diagnóstico conflitante comparado com a ci-rurgia foi a diferenciação entre a presença de neuromas e a distorção do plexo causada por fibrose em um caso de le-são crônica do plexo braquial. Naquele caso, a RM mos-trou espessamento e distorção do plexo que sugeriram a possibilidade de neuromas pós-amputação e durante a ci-rurgia foi comprovado serem estas alterações causadas por fibrose. A literatura tem mostrado sobreposição de acha-dos no diagnóstico de neuromas pós-amputação e fibrose, uma vez que tem sido descrito que tanto a fibrose quanto os neuromas podem apresentar-se como distorção e espes-samento das raízes com características de sinais por vezes
similares, o que poderia dificultar uma diferenciação se-gura através do método.
O tratamento das lesões pós-traumáticas do plexo pode ser complicado na prática pela freqüência de lesões em mais de um nível com diferentes graus de gravidade, sendo es-sencial para o planejamento cirúrgico(13) definir a presença de lesão intradural. Enxertos malsucedidos dos nervos po-dem ser o resultado da não identificação de avulsão intra-dural completa ou incompleta(17). No presente, o método mais confiável na detecção de avulsão radicular é a explo-ração cirúrgica com registro de potenciais evocados para cada nervo(13).
CONCLUSÃO
A presente série de pacientes, apesar de limitada, confir-ma a tendência de outros estudos prévios que afirconfir-mam que, cada vez mais, a ressonância magnética deve ocupar posi-ção de destaque como método complementar não invasivo no diagnóstico das lesões pós-traumáticas do plexo bra-quial, permitindo excluir ou demonstrar a presença de le-são intradural orientando a conduta terapêutica mais apro-priada para cada caso.
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