Universidade Federal da Bahia
Prontuário Orientado por Problemas e
Evidências (POPE)
O Contexto do SOAP
Antonio Alberto Lopes
*
2006
*
I
II-- INTRODUÇÃO ...1
-I IIIII-- CONCEITOS DE PROBLEMA E DE SUSPEITA DIAGNÓSTICA NO -POPE ...1
I IIIIIIII-- O PROBLEMA E A HIPÓTESE DE TRABALHO. ...4
-I IIVVV-- CLASSIFICAÇÃO DO PROBLEMA QUANTO À SITUAÇÃO EM -DETERMINADO MOMENTO ...4
Problema Ativo...4
Problema Resolvido e Problema Inativo...5
V VV-- USO DO POPE DURANTE O INTERNAMENTO HOSPITALAR...5
-Folha de Frente do POPE ...6
Observação Clínica Inicial ...6
Dados do Exame Clínico da Admissão ...6
Sumário dos Dados Básicos (Resumo dos Dados de Admissão) ...6
Lista de Problemas...6
Formulação Diagnóstica ...7
Planos ...7
Notas de Evolução – O Contexto do SOAP...7
Sumário de Alta / Hospitalização...8
V VVIII-- EXEMPLO DO USO DO POPE DURANTE O INTERNAMENTO -HOSPITALAR...8
V VVIIIIII-- USO DO POPE NO AMBULATÓRIO ... 16
-I
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Introdução
Na década de 1960, Lawrence Weed publicou um artigo que descreve um modelo de
prontuário que é atualmente adotado em diversos centros médicos de todo o mundo1. O
modelo de Weed se destaca pela objetividade, organização, maior facilidade de acesso às
informações para tomada de decisões e pela descrição sistemática das evidências e das razões
que apóiam as conclusões diagnósticas e o planejamento do que deve ser feito para prevenir
complicações e tratar/controlar os problemas dos pacientes.
O prontuário de Weed tem sido também considerado um importante instrumento para
o ensino de medicina, particularmente o ensino das disciplinas clínicas. A identificação de
problemas, a avaliação sistemática e o planejamento visando solucionar os problemas se
constituem em estímulos para levantamento de questões, seleção adequada de material
bibliográfico e planejamento de estratégias visando diagnóstico, tratamento ou prevenção2, 3.
Temos enfatizado o uso do modelo de prontuário de Weed no ensino médico com o objetivo
de estimular o desenvolvimento do raciocínio clinico e o espírito crítico no estudante de
medicina2. Ao ser estimulado a questionar e buscar respostas para as dúvidas o estudante
estará também adquirindo habilidades fundamentais para o auto-aprendizado e para a prática
da Medicina Baseada em Evidências4.
O termo originalmente utilizado por Weed para o seu modelo de prontuário foi
Prontuário Médico Orientado por Problemas (Problem-Oriented Medical Record). Temos
utilizado o termo Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE) para
destacar uma das características básicas deste modelo que é a ênfase nas evidências clínicas e
científicas.
Neste manual são descritos os itens que compõem o POPE. Adicionalmente, são
mostrados exemplos para ilustrar o uso do POPE em pacientes internados e ambulatoriais.
Começaremos descrevendo os conceitos de problema e suspeita diagnóstica pois o
entendimento dos significados destes dois termos é fundamental para o uso adequado do
POPE.
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Conceitos de Problema e de Suspeita Diagnóstica no POPE
O problema no POPE representa o nosso limite de certeza quanto ao diagnóstico, devendo
tomarmos decisoes terapeuticas e educacionais que contribuam efetivamente para a cura,
prevenção de efeitos adversos e o bem-estar do paciente1. Desta forma ao rotularmos o
problema como “insuficiência cardíaca”, por exemplo, temos certeza para afirmar que esta
síndrome clinica está presente. Por outro lado a suspeita diagnóstica é algo que ainda precisa
de comprovação para chegar ao status de problema. Cardiopatia isquêmica ainda não
comprovada, por exemplo, poderia representar a suspeita diagnostica para explicar o
problema insuficiência cardíaca em um paciente de 70 anos. Quando o problema já é o
diagnóstico final obviamente não existe suspeita diagnóstica para aquele problema.
Os problemas podem ser de diversos tipos, o que inclui distúrbios comportamentais
(ex., alcoolismo), distúrbios psicológicos ou psiquiátricos (ex., depressão, idéia de suicídio),
limitações impostas pela condição social (como morar distante do centro de tratamento,
morar sozinho, falta de condições para comprar medicamentos ou prisão em casa de
detenção) e presença de fatores de risco (ex., ausência de vacinação para gripe em idosos).
Ao elaborar uma lista de problemas é importante não esquecer das alergias a medicamentos,
alimentos e contrastes radiológicos. O Quadro 1 lista diferentes fontes de problemas que
podem fazer parte do POPE.
Quadro 1. Fontes de Problemas no Prontuário Orientado Por Problemas e Evidências
Fontes de Problemas Exemplos
Alteração Anatômica Hérnia Distúrbio Fisiológico Icterícia
Alergia Medicamentos, Alimentos, Contrastes Radiológicos Sintoma Dispnéia, Dor Abdominal
Sinal do Exame Físico Hepatomegalia Limitação Econômica Dificuldade Financeira
Desvantagem Social Alcoolismo, Distúrbios na Relação Matrimonial Alteração Psicológica Depressão
Incapacidade Física Amputação, Paralisia
Diagnóstico Especifico Infarto Agudo do Miocárdio, Hipertensao Arterial Alteração na Avaliação Complementar Nódulo Pulmonar, Elevação da creatinina sérica Fator de risco História familiar de infarto de câncer
Modificado de Rakel RE, 20025
No que se refere a síntese é importante verificar o que é mais relevante para evitar que a
lista de problemas seja representada por desnecessária longa lista de citações de achados
clínicos ou laboratoriais6. Para exemplificar o processo de definição de um problema no
contexto do POPE vamos imaginar um paciente de 60 anos normotenso, sem anemia e sem
historia de angina. O paciente apresenta dispnéia aos mínimos esforços, jugulares túrgidas,
bases pulmonares, hepatomegalia dolorosa, edema de membros inferiores. A avaliação
complementar revela redução acentuada da fração de ejeção de ventrículo esquerdo no
ecocardiograma, edema intersticial pulmonar no estudo radiológico do tórax, uréia plasmática
de 120 mg/dL e creatinina plasmática de 2,0 mg/dL. Se formos citar cada achado deste
paciente como representando um problema iríamos criar uma um lista desnecessariamente
longa. A análise destes dados permite concluir, no entanto, que o problema do paciente é a
síndrome clínica insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Miocardiopatia idiopática pode
ser vista como uma suspeita diagnóstica neste caso. Um outro problema é a insuficiência
renal que pode ser inclusive funcional, causada pela insuficiência cardíaca.
É importante lembrar que o problema representa o nosso limite de certeza. Desta
forma o que denominamos suspeita diagnóstica para um paciente pode ser problema para um
outro paciente. Também dependendo da certeza o que definimos como suspeita diagnóstica
em um dado momento pode ser denominado problema posteriormente. Vamos considerar o
caso de um outro paciente de 60 anos também com queixas de dispnéia com as mesmas
características da situação anterior, porém sem achados específicos para ICC. Nesta situação
é adequado definir o problema como dispnéia aos esforços e ICC como uma suspeita
diagnóstica para explicar o problema dispnéia. Embora dispnéia aos esforços seja um sintoma
freqüente em pacientes com insuficiência cardíaca, nem todos os doentes com esta queixa são
portadores desta síndrome clínica, ou seja, dispnéia aos esforços é um achado clínico sensível
mas não é específico para ICC. Para concluir se a ICC é a causa da dispnéia precisaremos de
informações complementares. ICC passará ao status de problema quando concluirmos que ela
é a causa da dispnéia.
É importante observar que uma síndrome, sintoma, sinal ou achado de exame
complementar pode ser incluído em uma lista de problemas mesmo que seja secundário a um
outro problema do paciente. Uma situação comum é representada por pacientes que tem
como problema insuficiência renal crônica (IRC) e que posteriormente desenvolvem
hipercalemia grave (ex., potássio de 7,5 mEq/l) como conseqüência da progressão da IRC.
Neste caso hipercalemia merece ser incluída na lista de problemas apesar de ser parte da IRC.
A decisão se justifica devido a necessidade de tratamento especifico da hipercalemia para
evitar parada cardíaca. Um outro exemplo é a presença de insuficiência renal em pacientes
que tem como problema insuficiência hepática ou insuficiência cardíaca. Embora a
insuficiência renal possa ser causada pela insuficiência hepática ou pela insuficiência
redução da filtração glomerular no portador de insuficiência hepática e necessidade de ajustes
de doses de medicamentos ou necessidade de terapêutica específica.
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O Problema e a Hipótese de Trabalho
.
O fato do problema não ser o diagnóstico final não significa que não devemos adotar
medidas visando o bem estar ou mesmo para salvar a vida do paciente. Vamos tomar como
exemplo um paciente de 68 anos, diabético, hipertenso cujo problema seja dor retro-esternal
constritiva de 3 horas de duração. Embora não tenhamos concluído que o diagnostico é
infarto do miocárdio a nossa conduta será dirigida para esta suspeita que se constitui,
portanto, na hipótese (ou suspeita diagnóstica) de trabalho.
Infarto do miocárdio é a hipótese (ou a suspeita diagnóstica) de trabalho neste caso
por mobilizar as nossas ações naquele momento especifico. Considerando a alta
probabilidade do diagnóstico de infarto do miocárdio e o risco de morte o paciente foi
imediatamente transferido para a unidade coronariana enquanto se solicitava as enzimas
cardíacas e o eletrocardiograma. O problema, no entanto, foi denominado inicialmente “dor
retro-esternal” considerando a inexistência de dados que permitissem concluir com certeza
que o diagnostico era infarto do miocárdio naquele momento. É importante observar, no
entanto, que quando os critérios para infarto do miocárdio forem preenchidos, este passa a ser
descrito como problema em lugar de probabilidade diagnóstica e o médico fica convencido
de que a sua conduta tomando por base a hipótese de trabalho estava correta desde o início. O
que ainda estiver na área probabilística não é denominado problema no contexto do
POPE.
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Classificação do Problema quanto à situação em determinado
momento
Quanto à situação em determinado momento o problema é classificado no POPE como
ativo, resolvido ou inativo.
Problema Ativo
No POPE problema ativo é o que necessita de atenção contínua do pessoal de saúde
envolvido com os cuidados ao paciente, ou que cause algum tipo de desconforto ao doente.
Miocárdio, este problema é considerado ativo. A mesma lógica se aplica em pacientes
recebendo tratamento para endocardite infecciosa, hipertensão maligna ou insuficiência renal.
É importante observar, no entanto, que certos problemas podem ser vistos como ativos
mesmo quando estão controlados clinicamente. Vamos tomar como exemplo um paciente
com diabetes melito tipo 2 sendo tratado com dieta e hipoglicemiante oral. O paciente é
normotenso e apresenta glicemia de jejum de 90 mg/dl, hemoglobina glicosilada em nível
indicativo de bom controle do paciente diabético, ausência de microalbuminuria e exame de
fundo de olho normal. Um paciente nesta situação continua a consultar regularmente o seu
médico, a utilizar medicamentos, fazer avaliações laboratoriais periódicas e ser orientado
para prevenir pé diabético. Desta forma, apesar do diabetes melito ser considerado um
problema controlado do ponto de vista metabólico, o problema é definido como ativo.
Problema Resolvido e Problema Inativo
O termo resolvido se aplica para problemas que foram realmente solucionados. Como
exemplo, um paciente jovem sem outros problemas de saúde com pneumonia considerada
curada após tratamento antimicrobiano e um período adequado de observação, o problema
inicialmente ativo evoluiu para resolvido. O termo inativo é utilizado para descrever
problemas com risco de recidiva ou complicação, mas que não causam incômodo ao paciente
e não requer vigilância contínua ou avaliação periódica.
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Uso do POPE Durante o Internamento Hospitalar
O Quadro 2 mostra os itens do POPE na seqüência em que aparecem no prontuário do
paciente internado.
Quadro 2. Itens do POPE no Prontuário do Paciente Internado
1. Folha de Frente do POPE 2. Observação Clínica Inicial
2.1. Dados do Exame Clínico da Admissão
2.2. Sumário de Dados Básicos
2.3 Formulação Diagnóstica
2.4 Lista de Problemas
2.5 Planos
2.5.1 Diagnóstico 2.5.2 Terapêutico 2.5.3 Educacional
3. Notas de Evolução, seguindo o contexto SOAP* 4. Sumário de Alta / Hospitalização
Folha de Frente do POPE
A Folha de Frente do POPE (FFP) é representada pela lista de problemas. Esta deve
ser atualizada sempre que necessário de forma a refletir a síntese do pensamento de quem
cuida do paciente em um determinado momento. A FFP será descrita em maiores detalhes
posteriormente.
Observação Clínica Inicial
A Observação Clínica Inicial (OCI) é a realizada no dia da admissão do paciente no
hospital. Compõem a OCI os dados do exame clínico da admissão, a lista inicial de
problemas, a formulação diagnóstica e os planos (diagnóstico, terapêutico e educacional).
Dados do Exame Clínico da Admissão
Os dados do Exame Clínico da Admissão podem ser descritos no POPE de forma
semelhante ao que é feito no prontuário tradicional.
Sumário dos Dados Básicos (Resumo dos Dados de Admissão)
Não se deve confundir o sumário dos dados básicos com a lista de problemas a ser mostrada
abaixo. O Sumário dos Dados Básicos é em verdade um Resumo do Caso, devendo conter
dados demográficos (idade, sexo, procedência), dados positivos e negativos relevantes,
exemplo, "ausência de febre" ou "sem alterações da consciência", caso o dado negativo traga
algum impacto para o diagnóstico do paciente. Quem ler ou ouvir alguém descrever o
sumário dos dados básicos deve ter uma boa visão do caso do paciente.
Lista de Problemas e Suspeitas Diagnósticas
No POPE é fundamental definir a lista de problemas. Conforme referido
anteriormente esta lista deve ser a mais sucinta possível levando em consideração a
relevância. A Lista de Problemas deve contemplar problemas de listas anteriores em caso de
pacientes que foram internados anteriormente ou que estavam sendo acompanhados em
ambulatório. Cada problema deve receber um número que não deve ser posteriormente
modificado. Desta forma se o problema Dor Abdominal apareceu quando já existiam 8
problemas listados, este problema deve receber o número 9, mesmo que seja o mais relevante
no momento da detecção. A manutenção do número facilita acompanhar a evolução do
problema ao longo do tempo mesmo quando o problema muda de nome, ex., o problema 9
após estabelecer este diagnóstico. Portanto o abscesso perinefrético não é um problema novo.
Ele é o mesmo problema 9 inicialmente denominado dor abdominal e que agora baseado em
evidências conclusivas para o diagnóstico passou a ser denominado abscesso perinefrético.
Na lista de problemas deve-se também referir a situação de cada problema (ativo ou
resolvido/inativo), e a data em que foi detectado pelo médico ou que foi notado pelo paciente.
As suspeitas diagnósticas são as possíveis causas dos problemas. Quando o problema
representa o diagnóstico final não existe suspeita diagnóstica para aquele problema. As
suspeitas diagnósticas da admissão ficam como um registro do pensamento em determinado
momento. As modificações nas suspeitas diagnósticas devem ser descritas e justificadas na
evolução diária e incluídas na folha de frente do prontuário.
Formulação Diagnóstica
O item formulação diagnóstica serve para justificar a nossa impressão sobre as
possíveis causas dos problemas. A abordagem deve ser global procurando-se integrar os
dados relevantes e os problemas identificados.
Planos
Os planos são orientados pelos problemas. No plano educacional deve ser mencionado
os esclarecimentos e as orientações que foram prestadas ao paciente e familiares ou
acompanhantes.
Notas de Evolução – O Contexto do SOAP
No POPE as notas de evolução são orientadas pelos problemas ativos do paciente e
seguem um contexto representado pela sigla SOAP. Cada letra da sigla SOAP se refere a um
dos quatro aspectos fundamentais das notas de evolução diária, ou seja os dados subjetivos
(S), os dados objetivos (O), a avaliação (A) e o planejamento (P). Os dados subjetivos (S)
compreendem as queixas dos pacientes e outras informações fornecidas pelos pacientes,
parentes ou acompanhantes. Os dados objetivos (O) incluem os achados de exame físico, os
achados de exames complementares e dados verificados em prontuários. Dados sobre
tratamentos em uso e alergias podem ser anotados tanto em dados subjetivos quanto
A avaliação (A) se refere às conclusões sobre a situação do paciente (melhorou, não
modificou ou agravou) e os pensamentos relativos ao diagnóstico após reanalisar os achados
subjetivos e objetivos. O planejamento (P) inclui os exames a serem solicitados visando o
diagnóstico, modificações no tratamento, e informações prestadas aos pacientes e familiares
visando orientação e educação.
Sumário de Alta / Hospitalização
O sumário de alta ou hospitalização tem o objetivo de facilitar o acompanhamento do
paciente e oferecer apoio para decisões quando o paciente retorna ao ambulatório ou é
novamente hospitalizado. O sumário de alta ou hospitalização deve permitir, numa breve
leitura, uma idéia da evolução dos problemas ativos mais relevantes e do que foi planejado. O
termo hospitalização serve para lembrar que o sumário deve ser feito mesmo para os
pacientes que faleceram durante o internamento.
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Exemplo do Uso do POPE Durante o Internamento Hospitalar
O caso utilizado como exemplo do uso do POPE em enfermaria é de um paciente
jovem, com febre prolongada, hepatoesplenomegalia e anemia que é internado para
esclarecimento do diagnóstico e tratamento. O Quadro 3 representa a Folha de Frente do
Prontuário (FFP) logo após a admissão hospitalar. Além dos problemas, são mostradas na
Folha de Frente do Prontuário as nossas suspeitas (ou possibilidades) diagnósticas para
explicar cada um dos problemas. A lista deve ser atualizada no caso de detecção de novos
problemas, modificação da situação de problemas (ex., ativo para resolvido), modificação na
ordem de probabilidade das possíveis causas dos problemas (i.e., suspeitas diagnósticas) ou
comprovação de um diagnóstico. O número correspondendo a um problema especifico,
independente de ter ou não mudado de nome (ex., o problema “febre prolongada” que passou
Quadro 3. Folha de Frente do Prontuário
Lista de Problemas e Suspeitas Diagnósticas
Nome do Paciente: XXXXX_____________________, No Prontuário:XXXXXXX
Data Nascimento: 20 /02/1978 , Sexo: [ x ]mas. [ ]fem.
PROBLEMA
Situação
Data da Suspeitas
No NOME Detecçã
o Ativo
Resolvido/
Inativo Diagnósticas Observações
•
1 FEBRE PROLONGADA Jan 2003 X •Salmonelose de
curso prolongado
2 HEPATOESPLENOMEGALIA 15/4/2003 X
•Calazar
3 ANEMIA (hematócrito 23%) 8/4/2003 X
Mesmas dos problemas 1 e 2 + Ancilostomíase
4 INSUFICIÊNCIA RENAL 8/4/2003 X Insuficiência renal
aguda, pré-renal
considerar nefrite intersticial
5 HÉRNIA UMBILICAL
(OPERADO) 1997 X
Os achados utilizados como base para a lista de problemas e possibilidades
diagnósticas que é mostrada na Folha de Frente do Prontuário (Quadro 3) são descritos em
maiores detalhes logo em seguida no item “Exame Clínico da Admissão”
Exame Clínico da Admissão
Data da Observação: 15/04/2003 Registro: :XXXXXX
Dados de Identificação: Nome do paciente, 25 anos, mas, mulato claro, procedente e natural
de Jequié, solteiro, lavrador.
Queixa Principal - Febre há 4 meses.
Informante - O paciente
Grau de informação - Regular
História da Doença Atual - Trabalhava normalmente e nada sentia quando, nos últimos 4
meses, começou a observar diariamente, nos finais de tarde, febre sem calafrios, que persistia
até o momento de dormir. Nos últimos 3 meses de doença tem notado perda gradual de peso e
desânimo. No início da doença continuou trabalhando na lavoura, porém nos últimos 2 meses
tem permanecido quase todo o dia no leito. Ficou usando remédios caseiros e hoje completam
45 dias que procurou um médico pela primeira vez quando começou a usar injeções de
vitaminas. Como não melhorou, procurou um outro médico há 10 dias, que solicitou exames
icterícia. Negou contato com portadores de doença febril ou doença pulmonar. Refere que
durante vários anos tomou banhos em um córrego perto da sua casa. Exames realizados em
08/04/2003: Leucograma - 6000, eosinófilos-2%, bastões- 8%, segmentados - 65%, linfócitos
-25%; hematócrito-27%; hemoglobina -8g/dl; uréia-87mg/dl; creatinina-3,5mg/dl; exame da
urina: proteína (++), 12 leucócitos por campo, 8 hemácias por campo.
Outros Antecedentes Médicos - Em 1997 foi submetido a uma cirurgia para correção de
hérnia umbilical.
Antecedentes Familiares - Pai morreu aos 50 anos subitamente. Mãe e seis irmãos vivos,
com aparente saúde. Informa, no entanto, que 4 irmãos morreram antes de completar um ano,
não sabendo informar a causa dos óbitos. O paciente é o filho mais novo.
História Social - Pai de 2 filhos, com 2 e 3 anos e o que ganha não é suficiente para
alimentá-los. A mulher é lavadeira. O paciente não possui plano privado de saúde.
Exame Físico - Diminuição de massa muscular e aspecto de doente crônico. Pulso com 90
bpm, rítmico; pressão arterial (PA)-100/70 mm Hg deitado e 85/60 mm Hg em pé,
temperatura axilar-37,8oC, peso-43 Kg, altura-1,50 m. Pele e mucosa - ausência de
sangramentos e de teleangiectasias, turgor diminuído, palidez (++), anictérico; linfonodos
cervicais medindo aproximadamente 0,6 cm, elásticos. Aparelho Circulatório- sopro
mesosistólico (++/VI) nos focos mitral e pulmonar. Aparelho Respiratório-normal.
Abdome-fígado palpável a 3 cm da reborda costal direita e 11 cm do apêndice xifóide, superfície lisa,
resistente, indolor com dimensão estimada de 13 cm ao nível da linha médio clavicular; baço
palpável a 5 cm da reborda costal direita, ausência de sinais clínicos de ascite; cicatriz em
torno do umbigo correspondendo à cirurgia já referida. Genitália-normal.
Extremidades-ausência de eritema e de baqueteamento. Exame Neurológico-lúcido, orientado, reflexos
normais, força muscular diminuída, ausência de asterixis.
Sumário dos Dados Básicos (Resumo dos Dados de Admissão)
Paciente de 25 anos, sexo masculino, procedente e natural de Jequié. Há 4 meses notou febre
diária sem calafrios e vem perdendo peso. Negou tosse e diarréia. Temperatura axilar 37,8oC,
pressão arterial de100/70mmHg(deitado) e 85/60mmHg(em pé). Presença de
hepatoesplenomegalia e ausência de icterícia, teleangiectasias, sinais clínicos de ascite e
6000/mm3, hemoglobina de 8g/dl, uréia-87mg/dl, creatinina – 3,5mg/dl, exame da urina com
proteína (++) 12 leucócitos/campo e 8 hemácias/campo.
Lista de Problemas e Suspeitas Diagnósticas no Momento da Admissão
Problemas Ativos Suspeitas Diagnósticas
1-Febre Prolongada (início: Jan 2003)
2-Hepato-esplenomegalia (detectada: 15/04/03)
•Salmonelose de Curso Prolongado •Calazar
3- Anemia, hematócrito de 23% (detectada em 08/04/03) •Anemia secundária a P1 e P2
4 - Insuficiência Renal (detecção em 08/04/03 •Insuficiência renal pré-renal
• Problema Resolvido / Inativo
5-Cirurgia para correção de hérnia umbilical em 1997
Formulação Diagnóstica (Avaliação)
Considerando que se trata de um paciente jovem, com febre de longa duração,
hepato-esplenomegalia, anemia, queda do estado geral e procedente de zona rural da Bahia, as
etiologias mais prováveis são: Enterobacteriose de Curso Prolongado (particularmente
Salmonelose) e Calazar. Aqui na Bahia esquistossomose é altamente prevalente e alem disso
é fator predisponente para enterobacteriose de curso prolongado, sendo plausível suspeitar
que esteja contribuindo de alguma forma para as manifestações clinicas do paciente. Outras
causas de febre com hepato-esplenomegalia particularmente linfoma deve ser lembrada
devendo ser investigada apenas se os dados laboratoriais iniciais como leucograma, proteínas
totais e frações, formol gel, mielograma, não forem compatíveis com Enterobacteriose de
Curso Prolongado e Calazar. A insuficiência renal pode ser aguda do tipo pré-renal (ou seja
funcional), secundária a hipovolemia. Esta possibilidade de funcional é apoiada pela queda da
pressão arterial ao se levantar, o que indica hipovolemia. No entanto, a possibilidade de
insuficiência renal por doença parenquimatosa não pode ser afastada, particularmente se
considerarmos que a creatinina encontra-se superior a 3,0 mg/dl. A presença de proteinúria,
hematúria e leucocitúria podem ter como etiologia nefrite intersticial bacteriana no curso de
bacteremia, não podendo afastar glomerulonefrite crônica associada à esquistossomose. A
Planos Iniciais
Plano Diagnóstico
Problemas 1 e 2 – Avaliar possibilidade de Salmonelose ou outra causa de Enterobacteriose de Curso Prolongado associada com esquistossomose e Calazar.
Problemas 3. Avaliar se a anemia pode ser totalmente explicada pela(a) doença(s) causadora(s) dos problemas 1 e 2.
Problemas 4. Avaliar a possibilidade de insuficiência pré-renal, procurando afastar necrose tubular aguda e nefrite intersticial por infecção.
Exames solicitados: Hemograma, proteínas totais e frações, hemoculturas para piogênicos e salmonela, formol-gel, reação de Widal, parasitológico de fezes (afastar S. mansoni e outras parasitoses incluindo A. duodenale, aplicável ao problema 3).
Para o problema 4 – sódio urinário, uréia, creatinina, sumário de urina, potássio, reserva alcalina, cálcio, fósforo. Solicitar também morfologia de hemácias, reticulócitos e exame parasitolótico de fezes (ancilostomíase). Ferro sérico e ferritina se os dados não forem consistentes com anemia secundaria a infecção. Considerar mielograma se os dados não forem consistentes com enterobacteriose de curso prolongado.
Plano Terapêutico
Problema 1 e 2 - Iniciar antibiótico (ciprofloxacina) e oxamniquina caso os dados laboratoriais corroborem o pensamento de salmonelose de curso prolongado associada a esquistossomose.
Problema 4 - Hidratação com soro fisiológico
Plano Educacional
Notas de Evolução
Data: 16/04/2003
Problemas 1 e 2 - Febre Prolongada e Hepatoesplenomegalia Problema 3 - Anemia
Problema 4 - Insuficiência Renal Problema 6 – Esquistossomose
S
Sente-se bem. Acha que não teve febre. Sem náuseas, vômitos ou diarréia. Um pouco de sede.O
Pulso-90bpm; PA-100/75mmHg(deitado) e 95/75mmHg(em pé).Temp. axilar-37,2oC; A.
Circulatório-sopro sistólico (++/VI) em focos mitral e tricúspide; A.Respiratório – normal Laboratório - Leucograma:7500 Bastões-7%;Seg-65%;Formol gel (gelificação em 30 min.); Proteínas Totais-8g/dl(Albumina-2,8 e Globulina-5,2).
Hematócrito - 28%, Hemoglobina - 8g/dl, Morfologia de hemácias: normocrômica, normocítica. Parasitológico de Fezes – ovos viáveis de S. mansoni.
Diurese nas últimas 12 horas - 860ml. Sódio urinário – 10 mEq/l, sedimento urinário – normal, uréia-100mg/dl, creatinina-2,8mg/ldl.
A
Dados compatíveis com: 1) salmonelose de curso prolongado, 2) anemia secundária a infecção, 3) insuficiência renal pré-renal. O parasitológico positivo para S. mansoni também reforça a suspeita de salmonelose de curso prolongado.P
Iniciar ciprofloxacina 1 g/dia.(Já colhemos material para hemocultura). Deverá utilizar oxamniquina.Notas de Evolução
Data: 23/04/2003
Problema 1,2- Salmonelose de curso prolongado Problema 4 - Insuficiência Renal Aguda
S
Sente-se muito bem e quer retornar para casa..O
Pulso-75bpm; PA-110/75 mm Hg, temperatura axilar-36,6oC (Observação de enfermagem - apirético durante as 24 horas). Hemocultura-Salmonela sp
Diurese nas 24 horas 1250 ml. Uréia-30 mg/dl, Creat-1,1 mg/dl. Já utilizou ciprofloxacina por sete dias
A
Confirmado o diagnóstico de salmonelose de curso prolongado. Três dias sem febre. Reversão da insuficiência renal com hidratação, dado consistente com o diagnóstico de insuficiência pré-renal devido a hipovolemia.P
Manter ciprofloxacina 1 g/dia (8odia)
Os dados das notas de evolução dos dias 16/04 e 23/04 mostram a necessidade de
atualização da lista de problemas, Em 16/04, foi detectada a presença de ovos de S. mansoni
número 6 pois o último problema descrito no prontuário foi o de número 5, hérnia inguinal.
Em 23/04 o problema 4, Insuficiência Renal, passou a ser denominado de Insuficiência
Renal Aguda. O problema recebeu esta denominação após se verificar a rápida recuperação
da função renal seguindo a hidratação venosa. A positividade da hemocultura para salmonela
e resposta do paciente ao tratamento permitiram também definir o problema como
Salmonelose de Curso Prolongado em lugar de Febre Prolongada.
Conforme mostrado nestes exemplos, as notas de evolução no formato SOAP
contemplam as informações relevantes que são descritas de forma sistemática e objetiva. Na
nossa experiência, e de acordo com dados publicados, os prontuários com notas de evolução
descritas neste formato contem uma maior riqueza de dados sem necessitar aumentar o
número de palavras5. Além do mais este modelo de notas de evolução possibilita um melhor
entendimento sobre as razões das condutas adotadas no dia-a-dia.
Nos exemplos que foram mostrados não foram listados todos os problemas do
paciente nas notas de evolução. Em verdade, desde que se mantenha a folha de frente do
POPE atualizada, não é necessário listar todos os problemas do pacientes nas notas de
evolução. Os problemas que merecem citação nas notas de evolução são aqueles
considerados mais relevantes em determinado momento, ou seja, problemas que merecem
citação em algum dos quatro itens do SOAP, particularmente nos itens avaliação (A) e plano
(P). Na nota de evolução do dia 23/04, por exemplo, foram feitos comentários apenas a dois
problemas, a salmonelose de curso prolongado e a insuficiência renal aguda. Em verdade,
depois que se concluiu que a causa da febre prolongada era uma septicemia por salmonela, o
problema salmonelose de curso prolongado passou a ser visto como o mais relevante, sendo
considerado o causador de diversos outros problemas ativos, conforme mostrado no Quadro
4. O problema Salmonelose de Curso Prolongado resulta da fusão dos problemas Febre
Prolongada e Hepatoesplenomegalia. É importante observar que apesar da fusão dos
problemas 1 e 2, Anemia permanece como número 3. Os demais problemas devem também
Quadro 4. Folha de Frente do POPE
Lista de Problemas e Suspeitas Diagnósticas
Nome do Paciente: XXXXX_____________________, No Prontuário:XXXXXXX
Data Nascimento: 20 /02/1978 , Sexo: [ x ]mas. [ ]fem.
PROBLEMA
Situação
Data da Suspeitas
No NOME detecção Ativo
Resolvido/
Inativo Diagnósticas Observações
•
1,2 SALMONELOSE DE CURSO
PROLONGADO Jan 2003 X
Problemas originais: 1) Febre Prolongada e 2) Hepatoesplenomegalia
3 ANEMIA (hematócrito 23%) 8/4/2003 X
Secundária ao
problema 1?
4 INSUFICIÊNCIA RENAL
AGUDA 8/4/2003 X
Insuficiência renal aguda funcional
Respondeu a expansão de volume
5 HÉRNIA UMBILICAL
(OPERADO) 8/4/2003 X
6 ESQUISTOSSOMOSE 1997 X
Sumário de Alta
O Quadro 5 mostra o que poderia ser o sumário de alta do paciente. Quando este
paciente retornar ao ambulatório a evolução deve continuar sendo orientada pelos problemas
e seguir o contexto do SOAP. A lista de problemas durante a evolução ambulatorial deverá
contemplar a que foi utilizada na enfermaria, com manutenção dos números definidos para
cada um dos seis problemas.
Quadro 5. Sumário de Alta
XXX, 25 anos, sexo masculino procedente de Jequié.
Data do internamento: 15/04/2003 Data da alta: 26/04/2003 Problemas Ativos neste Internamento
1,2 – Salmonelose de Curso Prolongado 3 – Anemia
4 – Insuficiência Renal Aguda 6 – Esquistossomose
S
Internou-se em 15/04/2003 com 4 meses de febre.O
Apresentava sinais de desidratação e hepato-esplenomegalia. Hemocultura – isolou Salmonela
sp. Exames laboratoriais dias antes do internamento: hematócrito-27% e hemoglobina-8g/dl,
Uréia-87mg/dl; Creatinina-3,5mg/dl; S.Urina-prot(++), 12 leucócitos por campo, 8 hemácias/
campo. Morfologia de hemácias – normocromia e normocitose. Exame de fezes – S.mansoni
A
Salmonelose de Curso prolongado(comprovado) em paciente com esquistossomose tratado com ciprofloxacina e oxamniquina.
Anemia secundária a doença básica(salmonelose de curso prolongado).
Com hidratação venosa, houve normalizacao dos níveis de uréia e creatinina. Impressão final: insuficiência renal aguda funcional.
V
V
V
I
I
I
I
I
I
-
-
-
Uso do POPE no Ambulatório
O POPE pode também contribuir para melhorar a qualidade da informação em
serviços ambulatoriais. Em verdade, no ambulatório a dispersão dos dados é ainda maior do
que na enfermaria. Quem trabalha em ambulatório conhece muito bem a dificuldade de
entender a situação de um paciente com prontuários volumosos e frequentemente
desorganizados. O uso do POPE usando uma sistemática semelhante a que exemplificamos
para a enfermaria melhora o acesso a informação relevante resultando em melhor da
qualidade do atendimento oferecido aos pacientes. Seguem dois exemplos sobre o uso do
POPE e do modelo SOAP no ambulatório.
Exemplo 1
Vamos usar como exemplo uma observação clínica de média complexidade para a nossa
discussão sobre o prontuário de ambulatório. Representaremos uma paciente de primeira
consulta.
Data: 18/04/2003
MP, 20 anos, sexo feminino, mulata clara, casada, dona de casa, natural e residente em Salvador.
Informante: A paciente
Grau de Informação: Bom
Queixa Principal: Dores articulares há 10 dias.
História da Doença Atual
Trabalhou normalmente até que há 10 dias começou a sentir dores em articulações
interfalengeanas proximais atingindo, 3 dias após, os tornozelos, os joelhos, os punhos e a
articulação escápulo-umeral direita, com discreto edema em todas as articulações envolvidas.
Quatro dias após o punho direito e tornozelo estavam mais intensamente edemaciados e
dolorosos em relação às outras articulações que mostravam diminuição dos sinais
inflamatórios. Teve febre sem calafrios nos 5 primeiros dias de doença. Referiu fluxo vaginal
amarelado acompanhada de prurido que apareceu 5 dias antes das dores articulares e que se
dor de garganta com febre aos 15 anos de idade. Não fez uso de medicamentos, incluindo
vacinas antes do presente problema.
Antecedentes Médicos-Nega alergia a medicamentos, incluindo penicilina que já usou pelo
menos 2 vezes para inflamação de garganta.
Antecedentes Familiares- Pais vivos com aparente saúde. Filha única. Nega problemas na
familia semelhantes ao seu.
História Social e da Personalidade- Casou aos 15 anos. Queixa-se de problemas de
relacionamento com o esposo que tem bebido muito atualmente e permanecido até uma
semana sem aparecer em casa.
Interrogatório Sintomático-Nada de importante.
Exame Físico-pulso-90 bpm; temp axilar-37,3oC; PA-120/80 mm Hg; Regular estado geral
Pele-Duas pústulas de aproximadamente 0,5 cm na palma da mão direita e uma na face
anterior do tórax. Mucosas-descoradas(+). A.Circulatório-normal, Aparelho
Respiratório-normal, Abdome-Normal, Exame Ginecológico.Dor discreta à mobilização do colo uterino
para a esquerda, secreção amarelada no dedo de luva. Extremidades- Dor à mobilização do
punho direito e tornozelo esquerdo. Aumento do volume e da temperatura em ambas as
articulações.
Lista de Problemas e Suspeitas Diagnósticas
Problemas Suspeitas Diagnósticas
1.Poliartrite - início: aproximadamente 30/03/2003’
Artrite gonocócica Afastar lupus eritematoso
2.Palidez de mucosas – detectada em 18/04/2003
Anemia secundária a doença de base Afastar anemia secundária a perdas sanguínea (menstruação, parasitose)
3.Fluxo vaginal amarelado – detectado em 18/04/2003
Cervicite gonocócica
Formulação Diagnóstica : O envolvimento poliarticular nesta paciente jovem seguido de
localização monoarticular e acompanhado de sinais de infecção ginecológica e pústulas
sugere fortemente a possibilidade de artrite gonocócica. Deve-se considerar, no entanto, a
possibilidade de outros agentes infecciosos, ex., S. aureus. Existe possibilidade de que a
devido ao quadro de infecção ou perda sanguínea (menstrual ou parasitose intestinal). A
presença de anemia associada ao quadro articular também indica a necessidade de considerar
a possibilidade de lupus eritematoso sistêmico
Plano Diagnóstico: Leucograma, hematócrito, hemoglobina, morfologia de hemácias,
reticulócitos, células LE, VDRL, FAN, Proteína C reativa, Sumário de Urina, Parasitológico
de Fezes, Gram e Cultura da Secreção Vaginal, Consulta a Ginecologia.
Plano Terapêutico:Internar em enfermaria de Clínica Médica e introduzir ceftriazona
(cefalosporina de terceira geração) 1 g IV/dia após colher material para hemocultura e cultura
da secreção vaginal.
Plano Educacional: Explicamos as razões do internamento.
Exemplo 2
Vamos utilizar o caso do mesmo paciente, portador de Salmonelose de Curso
Prolongado, que esteve internado na enfermaria, para demonstrar o acompanhamento
ambulatorial no contexto do POPE/SOAP. Os dados se referem ao dia do retorno do paciente
ao ambulatório.
Antes de atender o paciente, o estudante de Medicina, iniciante no Serviço, leu o
resumo de alta e a folha de frente do prontuário de enfermaria e ficou sabendo que o doente
teve alta com o diagnóstico de Salmonelose de Curso Prolongado. Ficou também sabendo
que a anemia precisava ser reavaliada. O estudante examinou o paciente e logo após discutiu
o caso com o seu preceptor. Seguem os dados anotados no prontuário pelo estudante.
Data: 02/05/2003
Problema 1,2 - Salmonelose de Curso Prolongado Problema 3 - Anemia
S
Sente-se bem. Diz que só veio à consulta porque a sua médica lhe disse que era muito importante, pois nem pode acreditar que esteve doente. Não faz uso de medicamentos.O
Pulso - 70bpm; PA-110/80mmHg(deitado e em pé). mucosas descoradas(+); Aparelho Circulatório-Normal; Abdome-Fígado 2 cm da reborda costal esquerda e 8 cm do apêndice xifóide, liso, resistente, indolor; Baço-1 cm abaixo da reborda costal esquerda.
Hemoblobina -10,5g/dl.
A
Encontra-se bem. Evolução esperada para Salmonelose de curso prolongado. Menor a dimensão de fígado e baço. Aumento dos níveis de hematócrito e hemoglobinaP
Plano Diagnóstico e Terapêutico -Apesar do Parasitológico de Fezes não ter revelado parasitos, consideramos o fato do doente nunca ter usado anti-helmíntico, com excessão do oxaniquine, e planejamos tratamento com mebendazole.
V
V
VI
I
II
I
II
I
I
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-
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Referências
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2. Lopes AA. Raciocínio clínico e tomada de decisões em medicina - um curso integrando
medicina interna e epidemiologia. Rev Bras Educ Med 1991;15:8-10.
3. Lopes AA. Medicina Baseada em Evidências: a arte de aplicar o conhecimento
científico na prática clínica. Rev Assoc Med Bras 2000;46(3):285-8.
4. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach
to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268(17):2420-5.
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practice. 6th ed. Philadelphia: W.B.Saunders; 2002: p 1587-602.
6. Bickley LS, Hoekelman RA. The patient's record. In: Bickley LS, Hoekelman RA, eds.
Bate's guide to physical examination and history taking. Philadelphia: Lippincoty
