R E P E R C U S S Ã O D O S I S T E M A N A C I O N A L D E S A Ú D E N O S M O D E L O S A S S I S T E N C I A I S *
Taka Oguisso * *
OGUISSO, T. Repercussão do Sistema Nacional de Saúde nos modelos assistenciais. Rev. Esc. Enf. USP, São Paulo, 74(2):147-164, 1980.
Estudo e análise do Sistema Nacional de Saúde, suas características e dimensões, mo-delos assistenciais vigentes no País, reflexões sobre as possibilidades de repercussão do pri-meiro sobre o segundo e, finalmente, o papel da enfermeira nesse contexto.
I N T R O D U Ç Ã O E H I S T Ó R I C O
O assunto, apesar de j á ter sido longa e amplamente discutido, p o d e ser con-siderado ainda, de grande atualidade, dadas as poucas modificações ocorridas n o setor. E m que pese a enorme expansão econômica brasileira ocorrida na década de 1 9 7 0 , é notória a precária condição d e saúde em que vive grande parte da nos-sa população. C o m o disse o Prof. Roberto Santos, "não são poucos os brasileiros, e m áreas rurais, cuja atual condição de saúde é a mesma de gerações passadas. Apesar de haver aumentado. . . a atenção atribuída à áera social, ainda é grande o seu atraso, para a população e m geral, quando confrontada c o m a dinamização de várias atividades d o setor e c o n ô m i c o " .
A existência de íntima inter-dependência entre saúde e economia sugere uma análise histórica desse processo para melhor compreensão da situação atual, que nada mais é d o que reflexo e conseqüência das opções passadas.
Essa análise, feita a seguir, foi baseada principalmente e m obras de B R A G A e L U Z , que fizeram meticuloso trabalho de pesquisa sobre a matéria.
O desenvolvimento capitalista n o Brasil teve início, neste século, c o m a ex-portação d e café. A dinâmica dessa economia exportadora fez c o m que a saúde tivesse tratamento voltado para o combate a endemias e para o saneamento de portos e núcleos urbanos mais importantes, tais c o m o R i o de Janeiro, São Paulo e Santos. Esses núcleos estavam ligados às atividades de comércio, financiamento, transportes e exportação cafeeira. A l é m disso, havia necessidade de se proporciona-rem boas condições sanitárias locais para as relações comerciais c o m o exterior e para atrair imigrantes, que constituiriam a m ã o de obra indispensável à forma-ção do mercado de trabalho capitalista.
Por essa razão, Rodrigues Alves, ao assumir a presidência e m 1 9 0 2 , deu início a obras de saneamento na Capital da República, visando o combate à febre amarela e malária. E m 1 9 0 4 , foi promulgada a lei de vacinação anti-variólica compulsória.
Essas medidas sanitárias foram tomadas para solução imediata de proble-mas agudos, porque poderiam comprometer o processo da economia cafeeira e ameaçar a população, dado o aspecto de calamidade e epidemia que poderiam assumir.
A acumulação capitalista cafeeira encontra grande prosperidade na década de 1 9 2 0 , quando também ocorre o surto de industrialização e urbanização, que passa a demandar melhores soluções para o problema da saúde e não apenas so-luções limitadas ao atendimento d o complexo de comércio exportador.
Carlos Chagas tem destacado papel nessa década, quando, ao criar o Depar-tamento Nacional de Saúde Pública, estabeleceu, c o m o atribuições federais: o sa-neamento rural e urbano; a propaganda sanitária; a higiene infantil, industrial e profissional; atividades de fiscalização; a saúde dos portos e o combate às ende-mias.
Anteriormente, c o m o refere B R A G A , "as unidades de Saúde Pública exis-tentes eram vinculadas aos governos estaduais e voltadas sobretudo para as capi-tais e principais cidades do interior".
A i n d a foi na década de 20 que ocorreu a criação das Caixas de Aposenta-doria e Pensões ( C A P s ) , pela Lei n.^ 4 6 8 2 / 2 3 , mais conhecida c o m o Lei Eloy Chaves, e que deu início ao seguro social n o Brasil. Antes dela só existia a lei para indenização de acidentes d o trabalho ( 1 9 1 9 ) nas companhias de transporte e construção e nas fábricas.
Essas C A P s previam: assistência médica curativa e fornecimento de medi-camentos; aposentadoria por tempo de serviço, velhice e invalidez; pensões para dependentes; auxílio pecuniário para funeral. Eram organizadas por empresas e do seu financiamento participavam a União, os empregadores e os empregados. Os ferroviários, ligados ao sistema de transportes, e os estivadores e marítimos, am-bos estreitamente vinculados ao complexo exportador, foram os primeiros a serem beneficiados pelo seguro social, aqueles e m 1923 e estes e m 1 9 2 6 . Os demais tra-balhadores só foram incluídos depois de 1 9 3 0 , quando a indústria passou a domi-nar o processo capitalista.
Na década de 30 instala-se n o País o período de getulismo, c o m elevado grau de autonomia. Coincide, pois, c o m a fase de acelerado processo de industrializa-ção e urbanizaindustrializa-ção, o que agrava as condições de vida e saúde da populaindustrializa-ção.
iÉ criado o Ministério da Educação e Saúde, e m 1 9 3 0 , c o m dois Departamen-tos Nacionais, o de Educação e o de Saúde.
Assim, a partir de 1930 surge a estrutura d o setor saúde que é dividida e m dois sub-setores: o de saúde pública e o d e medicina previdenciária. O primeiro predomina até meados de 1 9 6 0 ; o segundo começa a se ampliar a partir da década de 1950 e passa a predominar, e m termos de política estatal, a partir de 1 9 6 6 .
Essa alteração n o panorama d o setor saúde ocorre apesar dos graves proble-mas de saúde pública existentes na época, o que deixou, até hoje, uma herança de endemias ainda não solucionadas, apesar da política de ação campanhista d o Ministério da Saúde.
Durante o período de predominância d o sub-setor saúde pública ocorreram alguns fatos importantes tais c o m o : a fundação, e m 1 9 4 2 , d o Serviço Especial de Saúde Pública ( S E S P ) , a elaboração, em 1 9 4 8 , de diversos planos de saúde a partir d o Plano Salte e a separação d o antigo Ministério da Educação e Saúde e m dois Ministérios distintos. Essa separação, ocorrida e m 1 9 5 3 , acarretou, n o dizer de M . L U Z , u m "esvaziamento institucional d o setor saúde, enquanto setor estatal, e m proveito da E d u c a ç ã o " . Essa situação parece perdurar até hoje, pois, e m recente declaração publicada na imprensa e m São Paulo, o atual Ministro da Educação e Cultura, Eduardo Portela, diz que somente a Secretaria de Ensino de l . ° e 2.° graus, subordinada ao seu Ministério, é maior que todo o Ministério d a Saúde.
O SESP, criado e m convênio c o m o governo americano, durante a Segunda Guerra Mundial, teve grande atuação na prestação d e assistência médico-sanitária n o País, dando cobertura em áreas econômica e militarmente estratégicas, c o m o a da produção de borracha, na Amazônia.
Naquela ocasião, o Brasil necessitava intensificar a exploração de matérias primas indispensáveis ao esforço d e guerra das Nações Unidas, o que justificava plenamente a organização de u m Serviço Especial de Saúde Pública para a A m a -zônia, de onde se extraía a borracha. D e acordo c o m o convênio, ao SESP foram atribuídas, além das atividades de saneamento, profilaxia da malária e assistên-cia médico-sanitária às populações da Amazônia, também o preparo de profissio-nais para o trabalho de saúde pública, não só o aperfeiçoamento de médicos e en-genheiros sanitaristas, mas ainda, a formação de enfermeiras de saúde pública e o treinamento de outras categorias técnicas.
Posteriormente h o u v e ampliação do convênio e o SESP passou a operar n o Vale d o R i o D o c e , dando assistência aos trabalhadores na reconstrução da Estrada de Ferro VitóriaMinas, objetivando acelerar a exportação de minérios. T a m -bém o Estado de Goiás foi beneficiado pelo SESP que passou a assistir aos tra-balhadores que atuavam na extração de mica e cristal de rocha.
Outros Planos se sucederam ao Plano Salte, nesse período e mesmo após 1 9 6 5 , também c o m malogro, total o u parcial, devido a desconsideração das variá-veis sócio-econômicas. Assim foram: o Plano de Saúde da Comissão d o Vale d o São Francisco, de 1 9 4 8 , que construiu 43 hospitais; o Plano de Assistência M é -dica aos M u n i c í p i o s , d e 1 9 5 6 , que pretendia levar "assistência mé-dica, de forma simples e realista, sem entraves burocráticos, a todos os municípios brasileiros"; o Plano de Expansão Demográfica dos Médicos, de 1 9 6 5 , elaborado pela Associa-ção Médica Brasileira, que era uma réplica do Plano d o Ministério da Saúde, de 1 9 5 6 ; o Plano de Saúde do Estado d o Amazonas, e 1 9 6 8 , que importou 56 uni-dades médico-assistenciais pré-fabricadas, totalmente equipadas; o Plano Naciol nal de Saúde de Leonel Miranda, ( 1 9 6 8 ) , que favorecia a atenção médica d o setor privado, buscando universalizar a medicina assistencial e m detrimento dos servi-ços de saúde pública.
U m acontecimento mais importante do que todos esses planos de saúde foi provavelmente a convocação da I I I Conferência Nacional de Saúde, e m 1 9 6 3 , por esta ter definido c o m o deveriam ser os planos de saúde, isto é, "mostrando as ín-timas relações entre saúde e economia; definindo as necessidades da existência de u m a estrutura permanente de saúde", de nível de responsabilidade municipal, as-sistido tecnicamente pelos níveis estadual e federal, sem superdimensionamentos. Recomendava ampla utilização de pessoal de nível auxiliar e definia as funções das unidades locais de saúde, que poderiam ser desempenhadas sem a presença do m é d i c o .
E m 1 9 6 0 , quando a Previdência Social era composta por seis institutos, foi promulgada a Lei Orgânica da Previdência Social ( L O P S ) . Nessa ocasião, todos os institutos foram pressionados n o sentido de elevarem os gastos em assis-tência médica. A fixação do percetnual desse gasto n o total das despesas depen-dia da situação econômico-financeira d o instituto e da força da pressão sindical. Assim, houve expansão crescente da assistência médica, a partir de 1 9 6 0 , que levou alguns institutos a ultrapassarem os limites atuariais previstos. E m con-seqüência, começa a se esboçar uma séria crise financeira devido ao efeito cumu-lativo dos benefícios de aposentadoria e pensões e a desigualdade no crescimento entre a massa de contribuintes ativos e a de trabalhadores inativos. Ante a ine-xistência ou insuficiência de rendas d o patrimônio e capital, houve necessidade d e sucessivas elevações nas taxas de contribuição, que passaram de 3 % para 5 % , depois 6 % , 7 % e finalmente 8%. A solução adotada foi a fusão dos institutos e a criação d o Instituto Nacional de Previdência Social.
Antes de 1 9 6 4 , não havendo planejamento ordenado, os fatos se sucediam ao sabor das pressões e reivindicações dos usuários, segurados e trabalhadores em geral.
execução de planos nacionais de saúde, além de legislação sobre normas gerais de defesa e proteção da saúde.
Nessa época houve grande expansão das instituições médicas, c o m prolifera-ção d e escolas médicas, crescimento da demanda estudantil por vagas e por verbas para a prática hospitalar, expansão da rede hospitalar privada conveniada ou con-tratada c o m a Previdência Social e conseqüente redução da prática liberal a me-dicina nos grandes centros urbanos.
C o m o conseqüência, o início da década de 7 0 , é marcado por uma crise dos sistemas de saúde, que se vai agravando na proporção das necessidades não satis-feitas pelos modelos assistenciais existentes.
Somente a partir de 1 9 7 4 , e m face da necessidade de reciclagem d o modelo ou " m i l a g r e " e c o n ô m i c o , consubstanciada no II Plano Nacional de Desenvolvi-mento ( 1 9 7 5 - 7 9 ) , é que o Governo Federal passa a se preocupar efetivamente c o m o problema dos sistemas de saúde, reconhecendo a urgência de adequá-lo à responsabilidade de cumprir novos papéis e racionalizar as práticas existentes.
Concomitantemente, houve ainda a criação do Conselho de Desenvolvimento Social ( C D S ) , pela Lei n.° 6 . 1 1 8 / 7 4 , c o m competência para apreciar a Política Nacional de Saúde formulada pelo Ministério da Saúde, b e m c o m o os planos seto-riais dos Ministérios da Previdência e Assistência Social e de Educação e Cultu-ra, referentes à assistência médica, formação profissional médica e paramédica e fixação das diretrizes para sua execução.
Nesse clima surge, finalmente, a Lei n.° 6.229, de 17 de j u l h o de 1 9 7 5 , dispondo sobre a organização d o Sistema Nacional de Saúde. Para coroar a pro-mulgação dessa Lei é também convocada a V Conferência Nacional de Saúde, e m agosto de 1 9 7 5 , c u j o relatório final recomenda a regionalização dos serviços e a hierarquização e m níveis de complexidade crescente, c o m o processo eficaz para descentralizar a prestação de serviços básicos de saúde e racionalizar o uso da ca-pacidade instalada e os recursos humanos.
E m suma, a solução para a crise d o sistema de saúde seria a extensão à p o -pulação da assistência primária.
O S I S T E M A N A C I O N A L D E S A Ú D E
A s práticas de saúde na sociedade são realizadas através d e u m sistema for-mal e de outro inforfor-mal. O primeiro seria aquele desenvolvido, segundo Seixas, "graças a ações empírico-místicas, sem respaldo institucional-legal, c o m o por exem-p l o , a medicina de folk, o curandeirismo, e t c . " ; o segundo seria desenvolvido exem-por meio de "ações empírico-científicas e c o m respaldo institucional-legal".
cien-tífica, pois elas vicejam e m países onde esse problema não existe e entre nós persistem nas áreas urbanas".
O sistema empírico-científico também pode ser decomposto e m vários sub-sistemas, que classicamente se apresentam c o m o setores p ú b l i c o e privado. Entre a instituições públicas oficiais é da maior importância o Ministério da Previdên-cia e AssistênPrevidên-cia SoPrevidên-cial, pela magnitude de seus gastos c o m serviços de saúde, seja mediante prestação direta, seja através da c o m p r a , desses serviços, de tercei-ros (setor privado, entidades filantrópicas, e t c ) . Esse Ministério, de tão grande comprador, tornou-se comprador ú n i c o ( m o n o p s ô n i c o ) , configurando u m tipo de monopólio inverso.
Portanto, havia e há, n o Brasil, u m sistema de saúde, que não deve ser con-fundido c o m o "Sistema Nacional de Saúde", institucionalizado p o r força da Lei n.° 6 . 2 2 9 / 7 5 , c o m a intenção de provocar mudanças n o sistema de saúde existente. Considerando que sistema é o conjunto de partes mutuamente relacionadas por m e i o de comunicações e bloqueios para a realização de objetivos c o m u n s , a sua aplicação n o setor saúde, c o m o em qualquer outro, implica na existência de autoridade, poder de decisão e legitimidade d o poder, o que é conferido através do respectivo embasamento legal.
E m resumo, apenas para fixar a construção teórica de sistemas, pode-se dizer que todo sistema tem u m a finalidade e é constituído basicamente por in put, pro-cesso e out put. Este comunica-se c o m a entrada, in put, p o r uma alça ciberné-tica para retroalimentação d o sistema, que assim reinicia o processo.
O sistema de saúde, c o m o qualquer outro, está inserido e m sistemas maiores, dos quais ele é sub-sistema. P o d e m ser identificados pelo menos dois sistemas maiores, o meta-sistema, o u seja, a organização social, e o eco-sistema, ou o am-biente físico. 0 sistema de saúde funciona, e m relação a tais sistemas, em estado d e equilíbrio dinâmico, ajustando e reajustando seu desempenho de acordo com 0 fluxo de informações e c o m os ditames d o sistema maior e, concomitant emente, influindo n o seu comportamento.
A visão sistêmica da realidade permite observar os seus componentes e seus pontos de influência c o m o u m todo, possibilitando atuação e m u m ponto qualquer para corrigir, à distância, outros pontos que não sofreram interferência direta.
Essa interferência, via de regra, vinha sendo feita ao nível de processo, isto é, sobre o órgão produtor dos serviços d e saúde. A o sair d o processo, a população remanescente constitui-se e m alça cibernética, de controle, sobre o sistema. A in-terferência pode ser feita também ao nível de insumos da entrada, o u seja, sobre os setores: formador de recursos humanos para a saúde, produtor e distribuidor de medicamentos, alimentos e equipamentos; ou sobre o setor financeiro.
A política de saúde deve, pois, servir de base para a implantação de qualquer sistema d e saúde racional, ainda mais, e m caso c o m o o d o Brasil, onde esse siste-ma é pluri-institucional e os recursos encontram-se pulverizados.
0 fluxo de recursos financeiros constitui decisão d o meta-sistema e depende, não apenas d o produto total d o trabalho n o país, mas sobretudo da valorização social da saúde, em cuja função são estabelecidos os limites de gastos dos servi-ços na área da saúde.
A ideologia de racionalização e modernização adminitrativa que v e m mar-cando o setor saúde, na década atual, constitui suporte para as transformações então operadas.
Assim, as instituições de saúde transformam-se, ao longo d o tempo, adap-tando-se às alterações do ambiente e m q u e estão inseridas. A adoção do aborto e m certos países constitui exemplo desses ajustes d o sistema de saúde.
Quando coexistem uma multiplicidade de instituições de saúde, a tendência é que uma o u algumas delas tornem-se hegemônicas e passem a i m p o r seu modelo às demais. É o caso do Brasil onde, p o r direito, o Ministério da Saúde tem a hegemonia legal e a responsabilidade de formular a política nacional de saúde. E m contrapartida, existe a hegemonia de fato d o Ministério da Previdência e Assistência Social, cuja dotação orçamentária global é várias vezes superior à destinada ao Ministério da Saúde ( f o i de dezesseis vezes, e m 1 9 7 5 ) .
Na discussão da proposta sistêmica para reorganização sanitária d o país, é necessário ter c o m o ponto de partida as finalidades dos serviços de saúde. H o j e é pacificamente aceito que os determinantes básicos d o nível d e saúde de uma população estão situados fora d o âmbito de ação dos serviços de saúde, o que é facilmente comprovável, n o dizer de Campos, pela "estagnação no estado geral d e saúde da população brasileira, apesar de vultosos gastos e m saúde". Outro exemplo é o aumento da mortalidade infantil ocorrido na segunda metade da década de 6 0 , o que está claramente relacionado c o m a diminuição do salário real, conforme pesquisas realizadas.
Illich, em seu livro "Expropriação da Saúde", situa a ação médica c o m o a terceira causa determinante do estado global, sendo antecedido apenas pelo meio ou m o d o de vida e pelas atividades de saneamento.
É dentro desse panorama que deveria ser implantado o Sistema Nacional de Saúde.
A Lei n.° 6 . 2 2 9 / 7 5 , l o g o em seu art. l . ° , define e delimita os campos de ação de seus componentes, que além dos cinco Ministérios (Saúde, Previdência e Assistência Social, Educação e Cultura, Interior e T r a b a l h o ) inclui os Estados, Distrito Federal, Territórios e M u n i c í p i o s .
A regulamentação da l e i n.° 6 . 2 2 9 / 7 5 , deverá buscar uma solução para a crise dos sistemas de saúde nesta década e, ao mesmo tempo, traçar uma política setorial de saúde mais consentânea c o m a realidade.
Essa política será provavelmente baseada de acordo c o m a I V Reunião Especial de Ministros da Saúde das Américas, de setembro de 1 9 7 7 , na extensão de cobertura de serviços de saúde c o m as estratégias de assistência primária e participação da comunidade.
Desde essa ocasião, a tônica da assistência primária vem permeando todos os discursos institucionais de organizações internacionais dedicadas à saúde, c o m o a Organização Mundial de Saúde ( O M S ) , inclusive a Organização Panamericana de Saúde ( O P S ) e também o F u n d o das Nações Unidas para a Infância
( U N I C E F ) . E m setembro de 1978 foi convocada a Conferência Internacional sobre Assistência Primária de Saúde, em A l m a Ata, U R S S , cujo relatório publica a Declaração de A l m a Ata, exortando à urgente e eficaz ação nacional e interna-cional a fim de estimular e por e m prática a assistência primária de saúde no m u n d o inteiro, e particularmente nos países e m desenvolvimento.
Recentemente, quando da comemoração d o 90.° aniversário da Proclamação da República no Brasil, o novo Ministro da Saúde, W a l d y r Arcoverde, e m seu segundo pronunciamento oficial declarou: "Caminhamos para o estabelecimento de uma integração de atividades c o m a criação de uma rede básica de saúde, na qual se apoiará o Sistema Nacional de Saúde, estrutura que nos permitirá a de-mocratização do atendimento e a elevação dos níveis de saúde e m todo o territó-rio nacional".
Comentam os jornais desse dia, que parece ter sido dado o primeiro passo para a efetivação do Sistema Nacional de Saúde, c o m a aprovação, pelo Conselho de Desenvolvimento Social, da expansão por todo o território d o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento ( P I A S S ) ; esta expansão é con-siderada c o m o meta prioritária d o atual Governo, embora j á tenha sido esboçada e m alguns Estados d o Norte e Nordeste desde a administração passada.
Realmente, ver a Política Nacional de Saúde ser aprovada pelo Conselho de Desenvolvimento Social e ver o seu sistema ser regulamentado era e ainda é u m sonho acalentado nos últimos doze anos pelos seis Ministros que administraram a saúde do País, a partir de fevereiro de 1 9 6 7 , quando o Ministério da Saúde assumiu legalmente a competência de formulação e coordenação de u m a política para o setor, de acordo c o m o Decreto-lei 2 0 0 / 6 7 , da Reforma Administrativa.
Outro passo dado anteriormente foi a Portaria Interministerial n.°, 0 0 1 / 7 8 , de 26 de j u l h o de 1 9 7 8 , quando os Ministros da Saúde e o da Previdência e Assistência Social, tendo e m vista promover a implantação do Sistema Nacional d e Saúde, estabeleceram diretrizes para a execução dos Serviços Básicos de Saúde.
complexidade; que a tecnologia a ser utilizada será a mais simplificada possível. D e acordo ainda c o m essa Portaria, os Serviços Básicos seriam constituídos pelos níveis elementar e primário, sendo o primeiro atendido " p o r pessoal auxiliar de enfermagem, e m tempo integral, c o m formação mínima de três meses e sob
supervisão da Unidade de Saúde Pública de nível primário".
O nível primário poderia ser c o m o u sem internação. 0 atendimento pre-visto seria nas quatro especialidades básicas: médica, cirúrgica e materno-infantil.
Esse d o c u m e n t o , entretanto ,assinado em final de mandato dos dois minis-tros, não teve suficiente divulgação e nem estudos para sua operacionalização. Observa-se na área da enfermagem uma impropriedade, quando menciona "pes-soal auxiliar de enfermagem c o m formação mínima de três meses". Ou se trata da categoria "Auxiliar de E n f e r m a g e m " , cuja formação está regulamentada, por via supletiva o u regular ,mas não em três meses; o u se trata d e pessoal atendente que, n o I N A M P S , constitui a categoria "auxiliar operacional de serviços diversos".
Documento semelhante foi assinado n o dia 1 1 / 9 / 7 9 conjuntamente pslos Ministros da Saúde ( D r . Mario Augusto de Castro L i m a ) e da Previdência e Assistência Social ( D r . Jair de Oliveira Soares), consubstanciado n o Aviso-Cir-cular n.° 4 9 3 / G M - B s b , enviado a todos os Governadores de Estado e Territórios. Por esse documento, os Ministros solicitam a cada Govrenador a constituição de grupo de trabalho para elaboração d o Plano Integrado de Saúde do Estado, c o m a particpação de representantes locais dos dois Ministérios, Delegado Federal de Saúde e Superintendente d o I N A M P S , sob a coordenação da Secretaria Estadual de Saúde. Enfatizam o b i n ô m i o Saúde/Previdência Social, já dentro das dire-trizes d o I I I Plano Nacional de Desenvolvimento, especialmente n o que se refere à "regionalização de saúde, que deverá sofrer necessário processo de compatibi-lização, n o sentido de unificar os órgãos executivos locais dos Ministérios da Saúde e da Previdência e Assistência Social e da Secretaria Estadual de Saúde".
Talvez, agora, c o m a posse no Ministério da Saúde de u m ex-presidente do I N P S , aquela Portaria e esse Aviso-Circular venha a encontrar possibilidades de concretização. De qualquer forma, observa-se tendência histórica na fusão entre I N A M P S e Ministério da Saúde, tendo essa hipótese sido até admitida, conforme noticiário da imprensa.
extensão de cobertura, regionalização e hierarquização dos níveis de assistência à saúde.
OS M O D E L O S A S S I S T E N C I A I S
A pluri-institucionalização, que caracteriza a assistência à saúde n o Brasil, configura uma situação em que, segundo os Anais da V I Conferência Nacional de Saúde, de 1 9 7 7 , descreve que "chegaram a se enumerar, apenas n o âmbito federal, 71 entidades realizando atividades de saúde o u correlatas".
Partindo da clássica divisão d o sistema formal d e saúde e m setores público e privado, são encontradas em cada u m deles as mais diversas modalidades.
N o setor público existem as de nível federal, estadual e municipal e as de administração indireta, c o m o as autarquias subordinadas a cada u m dos níveis citados.
A o nível federal estão os dois Ministérios o da Saúde e o da Previdência Social; neste último destaca-se a autarquia vinculada, denominada Instituto Na-cional d e Assistência Médica da Previdência Social. N o Ministério da Saúde merece menção especial a Fundação Serviço Especial de Saúde Pública, que embora vinculada a esse Ministério, sempre foi dotado de grande flexibilidade técnica e administrativa e apresentava características especiais que a diferenciava de outros serviços de saúde.
A o nível estadual são encontradas basicamente as Secretarias Estaduais de Saúde, c o m seus Centros d e Saúde e Hospitais.
A o nível municipal existe correspondência dessas atividades c o m denomina-ções diversas: Secretaria da Higiene, da Saúde Municipal, da P r o m o ç ã o Social e Saúde, etc.
A l é m dessas, ainda existem os serviços de saúde das corporações militares, que também têm seus correpondentes aos níveis federal e estadual.
N o setor privado, também complexo, p o d e m ser encontradas entidades de fins sociais e filantrópicos, assim denominadas as que foram declaradas de uti-lidade pública, por decretos governamentais dos três níveis o u de u m deles; as cooperativas de prestação de serviços, as empresas de medicina de grupo e, final-mente, os consultórios particulares onde médicos, dentistas e outros profissionais exercem a clínica nos moldes tradicionais, isto é, mediante pagamento direto o u indireto pela clientela.
Entretanto, mesmo as entidades filantrópicas do tipo das Santas Casas e Hos-pitais d e Beneficência, passaram a receber, também, uma clientela paga, predo-minantemente previdenciária, embora continuassem usufruindo dos benefícios da "utilidade p ú b l i c a " .
interessado em baratear o custo da assistência médica através d o aumento numé-rico de médicos, sem qualquer preocupação c o m a qualidade. A conseqüência lógica foi o nivelamento por baixo, a comercialização da medicina assistencial através de empresas lucrativas e a diminuição proporcional d o rendimento dos médicos . . . o País passou a formar médicos e m número muito superior às suas necessidades, pretendendo dar assistência médica gratuita em padrões muito su-periores às suas possibilidades econômicas. C o m o resultado lógico, tem h o j e o Brasil grande número de médicos de baixa qualificação e grande número de pa-cientes mal assistidos".
Outra característica d o sistema produtor de serviços de saúde é a ausência de certos mecanismos normais n o mercado de bens e serviços ,tais c o m o a propa-ganda e a concorrência de preços; n o caso da saúde são mal vistos e, mesmo, expressamente condenados pelo Código de Ética. Entretanto, nos Estados Unidos, já houve recente permissão para que os médicos norte-americanos recoressem "à publicidade, caso pretendam aplicar sua clientela".
Ainda segundo Fuchs, essas práticas restritivas dificultam u m a avaliação econômica d o out put e do desempenho d o sistema produtor. A l é m disso, a prática da prestação de alguns serviços a indigentes constituiria uma demanda sem suporte financeiro. Mas, c o m o todo serviço tem u m custo, alguém estará pagando. H o j e , o serviço público avocou a si o pagamento de serviços prestados a essa parcela da população, denominada "carente" o u quarto extrato social, c o -berta atualmente pelo próprio I N A M P S , que incorporou os serviços médicos da Legião Brasileira de Assistência ( L B A ) . É o processo da universalização da Pre-vidência Social que, tendo estendido sua cobertura aos trabalhadores rurais, a partir da implantação d o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social
( S I N P A S ) , aoclheu também a população carente.
É interessante observar a evolução dos serviços de saúde nos Estados Unidos, país de economia capitalista dos mais ortodoxos. E m 1 9 6 4 , foi aprovado o
Me-dicare, u m programa estatal que assegura serviços de saúde gratuitos aos maiores
de 65 anos de idade ( 1 3 % da p o p u l a ç ã o ) ; e m seguida, 1 9 7 1 , foi aprovado outro programa, o " M e d i c a i d " (Medicalli I n d i g e n t ) em que o governo federal e esta-dos custeiam os serviços de saúde prestaesta-dos a indivíduos c o m renda familiar abaixo de US$ 3000 anuais: finalmente, está criando u m seguro estatal por em-presas particulares. C o m o se vê, m e s m o n u m país de alto nível de desenvolvi-mento, há tendência e m insereir os serviços de saúde n o universo dos serviços de interesse público.
N o Brasil, também j á h o u v e situação semelhante, n o caso do acidente d o trabalho, quando e m 1967 o I N P S assumiu toda a cobertura d o seguro, que era privado.
De acordo c o m dados oficiais, e m 1 9 7 6 , antes da criação do S I N P A S , apenas 7 , 4 % ( 7 . 6 6 7 . 0 0 0 ) dos habitantes n o território nacional estavam desamparados, fora dos sistemas sociais d e proteção à saúde.
Os serviços próprios são realizados por meio de 540 Postos de Assistência Médica e 39 hospitais.
Os Postos de Assistência Médica, em muitos casos funcionam apenas c o m o repassadores o u , segundo M e l l o , " c o m o instrumento de encaminhamento quase sistemático de pacientes para internação nas casas de saúde da rede contratada. É que inexiste impedimento legal do exercício d o cargo de médico do quadro do I N P S (atual I N A M P S ) simultaneamente c o m a situação de médico creden-ciado do mesmo I N P S (atual I N A M P S ) " .
Os hospitais próprios, de m o d o geral, são especializados, b e m equipados e voltados para o ensino e a pesquisa, daí o seu custo operacional relativamente elevado.
Os serviços contratados, segundo dados de 1 9 7 6 , citados por Mello, conta-vam c o m 1 5 . 2 6 1 médicos credenciados para atendimento ambulatorial e 1 6 5 . 9 7 7 leitos funcionando em 2.808 hospitais entre os privados, filantrópicos e de en-sino. Esse tipo de serviço é pago mediante apresentação de fatura individual por paciente (conta n o s o c o m i a l ) c o m discriminação da natureza das despesas efetuadas, desde serviços profissionais e diárias até medicamentos e material de curativos e exames complementares de diagnóstico e tratamento.
Os serviços em convênio compreendem diversas modalidades de relaciona-mento e remuneração, das quais se destacam as abaixo enumeradas.
a ) Convênios c o m empresas, firmados c o m cerca de 4 . 0 0 0 empresas em-p regadoras, geralmente de grande em-porte. Desse total, mais de 7 0 % estão locali-zadas n o Estado de São Paulo, dos quais 8 0 % na Grande São Paulo. E m razão desses convênios, é transferido do I N A M P S o encargo de toda a assistência mé-dico-hospitalar para os serviços das empresas empregadoras ou por elas contratadas. Entretanto, permanecem no I N A M P S a responsabilidade dos casos nas especia-lidades de tisiologia, psiquiatria, cirurgia cardíaca, alguns tipos de neurocirurgia, transplantes, implantes e outros riscos que, pelo valor do tratamento, são classi-ficados c o m o catastróficos. O I N A M P S reserva a si o direito de fiscalizar os padrões de atendimento e participa de seu custeio através da restituição, à em-presa empregadora, de u m valor fixo, mensal, por empregado, correspondente a 5 % do maior salário m í n i m o vigente n o País. Essas entidades médicas privadas, contratadas pelas empresas empregadoras para prestação d e assistência médica mediante recursos rstituídos pela Previdência Social, constituem e m geral os grupos médicos o u medicina de grupo, que estão organizadas dentro da lógica empresarial de finalidade lucrativa. Esta finalidade marca a tendência para redução de despesas e pode, muitas vezes, comprometer o tipo o u a quali-dade da assistência médica prestada.
A l é m da medicina de grupo que se relaciona c o m a Previdência Social de forma indireta, existem ainda as cooperativas médicas. Estas constituem, tam-bém, uma entidade privada de prestação de serviços de assistência médica que funciona c o m recursos obtidos j u n t o à Previdência Social, através de pagamento por unidades de serviço.
As cooperativas médicas funcionam tentando conciliar objetivos contradi-tórios: de u m lado buscam reduzir as despesas c o m o a medicina de g r u p o ; e de outro, cada cooperado pretende produzir cada vez mais unidades de serviço, que é afinal a sua remuneração.
b ) Convenio c o m Sindicatos; são restritos ao atendimeto ambulatorial, c o m pagamento de u m subsídio fixo mensal.
c ) Convenio c o m Universidades; instituídos e m outubro de 1 9 7 4 . Há con-tribuição mensal variável em função d o número de altas hospitalares, c u j o valor é atribuído de acordo c o m o tipo dessa alta; clínica, cirúrgica (discriminadas as intervenções e m grande, médio e de pequeno p o r t e ) , obstétrica (parto normal ou c i r ú r g i c o ) ; a esse subsídio é acrescentada uma parcela específica para atendi-mento ambulatorial. A respeito desse tipo de Convênio-padrão, a Comissão de Ensino M é d i c o manifestou-se dizendo que "os hospitais de ensino passaram a vivenciar de m o d o mais efetivo os problemas de necessidade de atenção médica da comunidade e, e m adição, passaram a perceber remuneração pela assistência prestada aos pacientes previdenciários. . . e que pode a Previdência Social ter a oportunidade de aplicar fórmulas mais adequadas de remuneração de serviços médicos, u m vez que esses convênios eliminam o método de pagamento por unidades de serviço, capaz de gerar distorções na intensidade de aplicação de me-didas de diagnóstico e de tratamento".
d ) Convênio c o m serviços oficiais, limitados ao atendimento em ambula-tório e aos casos de urgência, mediante pagamento de subsídio fixo mensal. Foi celebrado c o m governos estaduais e municipais. N o caso de necessidade de hos-pitalização, o paciente é encaminhado para internação e m uma casa de saúde da rede contratada.
e ) Acidentados d o trabalho. Essa clientela foi p o u c o valorizada na legisla-ção do S I N P A S . Ela está sujeita a uma legislalegisla-ção própria específica que lhe confere direito à percepção de benefícios e assistência médica de carácter aci-dentário. A grande diferença entre u m cliente acidentado e u m previdenciário consiste principalmente e m que o primeiro é sempre u m segurado, isto é, traba-lhador ativo q u e contribui para a Previdência Social. O segundo pode ser u m segurado o u seu dependente. Essa clientela é atendida quase e m sua totalidade pela rede contratada.
f ) Assistência Patronal. É aquela prestada aos funcionários da Previdência Social através de hospitais contratados, médicos e outros profissionais credenciados, c o m pagamentos por atos médicos e cirúrgicos, onde o servidor participa c o m u m a parcela.
E m São Paulo existe ainda a modalidade C I A M (Centro de Integração de Assistência M é d i c a ) , que tem personalidade jurídica, cuja direção é composta paritariamente por representantes da Secretaria de Saúde e d o I N A M P S . A l é m de poder contratar pessoal, especialmente de nível médio, pode permitir con-sultas médicas nos Centros de Saúde, da Secretaria de Saúde, recebendo o médico, através d o C I A M , o pagamento por ato m é d i c o .
gastos efetuados; 9 0 % e m assistência médica do ex-INPS destinaram-se à compra de serviços da rede privada e 8 0 % deste montante e m internações hospitalares. E m 1 9 7 8 , segundo a publicação " I N A M P S em dados", houve 7 . 7 8 1 . 1 8 8 inter-nações hospitalares, no Brasil, dos quais 89,8 nos contratados, 6 , 9 % nos con-vênios e apenas 3 , 3 % nos serviços próprios. Esses dados referem-se apenas à clientela urbana, pois houve 1 . 8 7 6 . 8 6 7 internações da clientela rural, atendidos através de serviços e m convênio ( Q u a d r o I ) .
QUADRO I
INAMPS — BRASIL — Total d e internações, 1978
CLIENTELA URBANA — 7.781.188
CLIENTELA RURAL — 1.876.867
9.658.055
CLIENTELA URBANA — Internações segundo tipo de serviço e porcentagem, 1978.
Serviços Internações %
Próprios 253.362 3,3
Contratados 6.986.084 89,8
Convênios 541.742 6,9
Total 7.781.188 100,0
Fonte: INAMPS E M DADOS — 1978
Na parte da assistência ambulatorial o quadro modifica-se u m p o u c o , pois, do total d e 1 5 0 . 6 4 4 . 3 7 5 atendimentos da clientela urbana, 3 8 , 3 % foram reali-zados e m serviços próprios, 3 2 , 6 % e m contratados e 2 9 , 1 % sob convênio.
QUADRO II
Movimento ambulatorial de consultas — Brasil — 1978 — INAMPS
Clientela urbana — total de consultas médico-odontológicas, segundo tipos de serviços, 1978
Serviços Cons. °/o Consulta °/o Total °/o
médica o d o n t o l ó g .
Próprios 53.720.018 41,3 3.965.089 19,2 57.685.107 38,3 Contrat. 41.487.008 31,9 7.685.178 37,3 49.487.008 32,6 Conven. 34.805.525 26,8 8.981.557 43,5 43.787.082 29,1
Total 130.012.551 100,0 20 631.824 100,0 150.644.375 100,0
Fonte: INAMPS E M DADOS — 1978
CLIENTELA RURAL — Total d e consultas médico-odontológicas atendidas nos convênios, 1978, Brasil.
Consultas médicas — 15.399.061 Consultas odontológicas — 8.378.281
Total — 23.777.342
P O S S I B I L I D A D E S D E R E P E R C U S S Ã O
Na verdalde, até hoje, pode-se dizer que ambos, isto é, o Sistema Nacional de Saúde e os modelos assistenciais vigentes coexistem pacificamente, sem inter-ferências significativas.
Todavia, existem muitas possibilidades de repercussão, o que será possível através da implantação de uma política de saúde que leve e m consideração a realidade brasileira c o m o u m todo. Deve caracterizar-se por u m a política d e mu-dança: mudança da situação de saúde; mudança q u e promova entrosamento insti-tucional e que elimine o desperdício de recursos, etc. Mas, não significa que o sistema político seja mudado o u deva ser m u d a d o .
A política de saúde deve abranger os problemas prioritários d o país e os re-cursos, assim entendidos os recursos físicos (equipamentos, insumo, estabeleci-mentos de s a ú d e ) ; os humanos ( q u e profissionais ou ocupacionais formar, c o m o formar e c o m o utilizar); os conhecimentos científicos e tecnológicos e os finan-ceiros.
De acordo c o m a estrutura nosológica, observa-se que 9 0 % dos proble-mas de saúde dependem de soluções simples. Sobre estes deveriam ser concentrados os esforços assistenciais. Mas, a realidade é que 9 2 % dos esfor-ços são aplicados sobre 1 0 % de problemas sofisticados (diálises, cirurgias cardía-cas, transplantes, implantes, e t c ) .
N o Brasil, os sistemas formador e utilizador de recursos humanos ainda não estão bem entrosados. Continua a haver formação de técnicos da área da saúde com ênfase n o aspecto eminentemente curativo, embora já se devesse saber que, curando o doente, não se está eliminando a doença. P o r outro lado, a estru-tura do sistema vigente de assistência médica previdenciária exerce grande papel nesse processo de formação, pois privilegia as especializações e os especialistas em detrimento do trabalho do generalista.
A respeito desse problema, u m passo foi dado recentemente pela Previdência Social, ao regulamentar o Parecer M E C n.° 5 . 2 4 1 , de 1.° de setembro de 1 9 7 8 , da Comissão Nacional de Residência M é d i c a . Nos termos desse Parecer, os pro-gramas de Residência Médica deverão ser oferecidos e m instituições de saúde c o m adoção da "residência por área, modalidade preferencial, c o m prioriade para a Clí-nica Médica, Cirurgia Geral, Pediatria, Obstetrícia, Ginecologia e Medicina Pre-ventiva o u S o c i a l " .
Para 1 9 8 0 , o I N A M P S , e m São P a u l o , oferece residência médica apenas para essa área preferencial.
ainda estanques, tais c o m o a docência, supervisão e prestação de serviços nos seus diversos níveis, e c o m isso forjar novos perfis profissionais neces-sários par a prática.
O desenvolvimento dos conhecimentos científicos e tecnológicos adequados constitui problema prioritário, pois dele depende a criação o u a implantação de novos modelos assistenciais. Daí a importância da construção de uma tecnologia setorial apropriada à realidade brasileira. Entende-se por tecnologia apropriada aquela explicitada, segundo Vieira, " e m termos dos conhecimentos científicos que as embasam; da simplicidade e do baixo custo de sua utilização e manutenção; do consumo de formas de energias alternativas e viáveis e m pequenas unidades rurais; da sua polivalencia; da possibilidade de sua administração por pessoal auxiliar, etc. Trata-se de fazer ao inverso o caminho que foi percorrido desde o século passado, que concentrou nos hospitais, de m o d o absoluto, a tecnologia da saúde. Naquela época ,o problema tratava de se concentrar ao m á x i m o para aplicar e m escala industrial; agora, pelo contrário, tem-se que desconcentrar ao m á x i m o para aplicação e m pequena escala".
O projeto d o I I I Plano Nacional de Desenvolvimento, 1 9 8 0 - 1 9 8 5 , no tocante às políticas setoriais, não prevê articulação entre Educação e Saúde. Neste último setor, estabelece as linhsa de atuação para o qüinqüênio, enfatizando o combate às endemias, o fortalecimento de atividades relacionadas c o m a medicina pre-ventiva, a descentralização das atividades para os níveis estaduais e municipais, na medida das possibilidades, e m busca da universalização da proteção social.
Enfim, a regulamentação da Lei n)0 1
6 . 2 2 9 / 7 5 , d o Sistema Nacional de Saú-de, cujas bases políticas foram delineadas na V I Conferência Nacional de SaúSaú-de, e m 1 9 7 7 , pressupõe uma implementação através da regionalização e hierarqui-zação das ações de saúde. T a m b é m a V I I Conferência Nacional de Saúde, a se realizar em Brasília, de 24 a 28 de março de 1 9 8 0 , terá por finalidade reunir profissionais e autoridades para o estudo e debate de temas relacionados c o m os principais objetivos d o Governo Federal no Setor Saúde, visando o aperfeiçoa-mento dos programas nacionais e a integração dos órgãos participantes d o Sistema Nacional de Saúde. Terá c o m o temario específico a expansão das ações de saúde, mediante serviços básicos, e a estrutura fundamental d o Sistema Nacional de Saúde, c o m a finalidade de elevar, social e economicamente, os níveis de vida da população d o país. E m resumo, a última Conferência Nacional teve, assim c o m o a próxima terá, c o m o denominador c o m u m a busca de uma fórmula d e imple-mentação da extensão de cobertura por m e i o de u m sistema de articulação inter-setorial, não só entre as instituições formadora e utilizadora, mas também entre os Ministérios da Saúde e da Previdência Social, e ainda entre os níveis estadual e municipal, na zona urbana e rural.
Sem essa integração, dificilmente será possível alcançar a meta para o ano 2 . 0 0 0 , proposta pela Organização Mundial de Saúde, c o m o u m desafio para to-das as nações, que é "Saúde para t o d o s " .
C O N S I D E R A Ç Õ E S F I N A I S
na execução dos cuidados primários de saúde, caminho viável para se chegar a u m nível aceitável de saúde geral em futuro previsível.
A revitalização d o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Sanea-mento ( P I A S S ) , considerado c o m o meta prioritária do atual Governo, cons-titui uma das alternativas para efetivar a regionalização e hierarquização das ações de saúde, a partir de u m a rede de pequenas unidades periféricas para exe-cução das ações básicas de saúde, preventivas e curativas.
0 custo crescente da assistência à saúde, c o m o fenômeno universal, e a experiência j á realizada em outros países e m desenvolvimento c o m a implantação
'de u m sistema de assistência primária para diminuição de custos e extensão de cobertura populacional, assim c o m o a Declaração de Alma-Ata, de setembro de 1 9 7 8 , c o m p r o v a m que a prestação desse tipo de assistência constitui u m dos recursos para consecução de u m nível de saúde aceitável para todos. Para isso, esse sistema deve funcionar c o m o porta de entrada, c o m livre trânsito da c u é n
-tela, que deve ser referida e contra-referida para todos os níveis de assistência, de acordo c o m critérios previamente estabelecidos, para não cair n u m sistema de saúde c o m duas faces: u m a para ricos e outra para pobres.
Essa estratégia da regionalização e hierarquização implica necessariamente na utilização de recursos humanos disponíveis de acordo c o m o nível de comple-xidade das ações. Será preciso formar equipes multiprofissionais para supervisão, treinamento, educação continuada e sobretudo para preparo de pessoal auxiliar de nível m é d i o e elementar para execução dos cuidados primários.
Nessa equipe multiprofissional, o papel da enfermeira será fundamental, considerando que a maioria do pessoal auxiliar é representada pela área da en-fermagem. Caberá à enfermeira, pois, preparar esses auxiliares, e m larga escala, para que eles possam disseminar os conhecimentos e ao mesmo tempo ser capa-zes de respeitar, valorizar e incorporar conceitos e práticas populares nas ações de proteção e recuperação de saúde. Surgiu, inclusive n u m dos relatórios dos grupos de trabalho d o I Simpósio Nacional sobre Política de Saúde, realizado e m Brasília, 1 9 7 9 , a recomendação que se possibilitasse o uso da flora e da homeo-patía, hoje uma especialidade médica reconhecida, na assistência médica.
Evidentemente, a operacionalização de uma reforma setorial de tal monta não será fácil, n e m poderá se efetivar a curto prazo, não só devido à própria situação conjuntural, política e sanitária, à multiplicidade de instituições de saú-de, mas, principalmente, porque os profissionais da saúsaú-de, não só médicos, mas também as enfermeiras, não estão preparados para essa forma de prestação de assistência. T o d o s somos produtos de u m tipo de formação que sempre esteve eminentemente voltado para a prática assistencial curativa, c o m base e m espe-cialidade. Poucos conseguiram libertar-se desta forma monopolizadora e isolacio-nista do conhecimento.
Contudo, para que ocorra a ocupação d o espaço social, político e econômico que está se abrindo ao setor saúde, é necessário envidar todos os esforços para adequar as práticas ao m o d e l o assistencial da extensão de cobertura.
corresponde a cada u m no seu respectivo campo de trabalho, seja este de assis-tência, de ensino o u de administração. E m cada u m desses campos há algo a fazer e m termos de assistência primária. Atualizar-se sobre o assunto é obrigação urgente e inadiável para todas as enfermeiras, para depois realizar pessoalmente atividades de supervisão, treinamento, orientação de pessoal nas unidades de saú-de, ambulatórios ou mesmo em hospitais; ou ainda, adaptar currículos e progra-mas de ensino dos cursos de graduação, de técnico e de auxiliar de enfermagem; ou simplesmente criar condições, facilitar o desempenho dessas atividades, valo-rizar ou incentivar a execução das ações de assistência primária.
É dessa forma que deveria ser respondido o grande desafio feito pelo Diretor Geral da Organização Mundial de Saúde, à pergunta " o m u n d o precisa de en-fermeiras?"
Sim, o m u n d o precisa de enfermeiras, porque estamos dispostas a prestar assistência) primária de saúde a pessoas, sejam sadias o u doentes; porque pre-tendemos assumir o papel que nos cabe de contribuir efetivamente para que a meta de "Saúde para t o d o s " no ano 2 . 0 0 0 seja realmente alcançado.
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